Система цитокинов и их рецепторов при хронических вирусных инфекциях: молекулярные механизмы дизрегуляции

Учитывая одну из ведущих ролей TNFб в пара- и аутокринной цитокиновой регуляции функциональной активности иммунокомпетентных клеток, изучение аспектов кооперации иммуноцитов при участии TNFб является перспективным с точки зрения выявления маркеров хронизации и разработки патогенетически обоснованной терапии хронических вирусных инфекций.

Проведенный нами иммуноферментный анализ содержания TNFб в супернатантах культур мононуклеарных лейкоцитов крови установил увеличение продукции исследуемого цитокина интактными иммунокомпетентными клетками, полученными у больных острым клещевым энцефалитом (рис. 2, 3).

Оценка продукции TNFб лейкоцитами крови при длительном течении флавивирусных инфекций выявила иные закономерности. Проведенный нами детальный анализ позволил констатировать факт угнетения базальной и индуцированной in vitro ФГА продукции TNFб мононуклеарами крови у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae (рис. 2, 3). Существует мнение, что гиперпродукция TNFб может являться одним из основных механизмов активации инфекционного процесса при переходе из латентного состояния в фазу клинических проявлений и свидетельствует о прогрессировании заболевания. Угнетение продукции TNFб в более поздних стадиях заболевания может быть связано с глубокой дизрегуляцией иммунного ответа [Хаитов Р.М., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Царегородцева Т.М., Серова Т.И., 2003; Gelderblom H.C. et al., 2007; Wang L. et al., 2007].

Известно, что хроническая инфекция, индуцированная HCV, может сопровождаться изменением продукции TNFб. Это, вероятно, обусловлено свойствами самих вирусов и реализацией их онкогенного потенциала [Ягода А.В. и соавт., 2000; Ивашкин В.Т. и соавт., 2000; 2001; 2003; Логинов А.С. и соавт., 2001; Маммаев С.Н. и соавт., 2002; Царегородцева Т.М., Серова Т.И., 2003]. Однако следует отметить, что данные литературы, касающиеся продукции TNFб при флавивирусных инфекциях, носят весьма противоречивый характер. Так, рядом авторов установлено, что либо мононуклеарные клетки у больных хроническим вирусным гепатитом С in vitro продуцируют меньшее количество TNFб, чем у здоровых людей [Cohen M.C., Cohen S., 1996], либо уровень TNFб мало изменяется по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе [Корочкина О.В. и соавт., 2003].

Кроме того, известно, что нативный TNFб находится в биологических жидкостях в форме тримера, что характерно для всех лигандов и рецепторов семейства TNF. Существуют данные о возможности аномального фолдинга TNFб, приводящего к формированию димерных молекул вместо тримерных. Такой белок стабилен в растворе лишь непродолжительное время и не способен к спонтанному переходу в истинно нативную конформацию [Суровцева Е.В. и соавт., 2005]. Однако для формирования комплексного представления об участии TNFб в механизмах хронизации вирусных инфекций и систематизации уже имеющихся в настоящее время данных литературы необходима комплексная оценка взаимодействия этого цитокина с рецепторным комплексом иммунокомпетентных клеток.

Известно, что растворимые рецепторы к TNFб являются важными регуляторами активности цитокина [Степанец О.В. и соавт., 2003; Алекперов Р.Т. и соавт., 2004; Wang M. et al., 2004]. Показано, что они могут как препятствовать связыванию TNFб с мембранными рецепторами и таким образом нарушать проведение сигнала, так и, выступая в роли переносчиков, защищать цитокин от разрушения протеазами, удлиняя время его пребывания в системном кровотоке [Itoh Y. et al., 1999; Barash J. et al., 2003; Chodorowska G. et al., 2003]. Установленное нами в ходе настоящего исследования достоверное увеличение средних величин базальной и индуцированной ФГА in vitro продукции мононуклеарными лейкоцитами sTNFR1 отмечалось у всех обследованных пациентов независимо от этиологического варианта инфекции и длительности антигенемии вируса.

Нами также обнаружено наличие отрицательных корреляционных связей между содержанием sTNFR1 и TNFб в супернатантах культуры мононуклеарных лейкоцитов как у больных хроническим вирусным гепатитом С (r=-0,593, p<0,05 и r=-0,613, p<0,05 в интактной и ФГА-стимулированных культурах клеток, соответственно), так и у пациентов с длительной антигенемией вируса клещевого энцефалита (r=-0,593, p<0,05 и r=-0,613, p<0,05 в интактной и ФГА-стимулированных культурах клеток, соответственно).

Исходя из полученных нами результатов, становится очевидным, что одним из возможных механизмов снижения уровня TNFб в культуральных жидкостях мононуклеарных лейкоцитов у пациентов с длительной HCV- и TBEV-инфекцией может быть возрастание содержания «ловушек» цитокина, в роли которых выступают растворимые формы рецептора [Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Анисимова Н.Ю. и соавт., 2003; Рязанцева Н.В. и соавт., 2005].

В настоящее время обсуждаются различные причины возрастания концентрации растворимых рецепторов цитокинов в биологических жидкостях. Согласно данным литературы, растворимые формы рецептора к TNFб могут быть результатом возрастания вирусиндуцированного шеддинга рецепторов с мембран клеток вследствие активации последних в процессе интернализации мембранассоциированных форм при связывании молекул TNFб, и, что особенно значимо, в результате деструктивных процессов в плазматической мембране (интенсификация перекисного окисления липидов и, как следствие, ? изменение упорядоченности и микровязкости липидного бислоя мембран, ведущие к модификации их структуры) [Владимиров Ю.А., Добрецов Г.Е., 1980; Cohen M.C., Cohen S., 1996; Геннис Р., 1997; Игнатьева Г.А., 1997; Фрейдлин И.С., 1998; 2001; Анисимова Н.Ю. и соавт., 2003; Новицкий В.В. и соавт., 2003]. При вирусных инфекциях происходят существенные изменения физико-химических свойств плазматических мембран иммунокомпетентных клеток [Мищенко В.А. и соавт., 1994; Панин Л.Е. и соавт., 2003; Рязанцева Н.В. и соавт., 2003; Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004; Токарева Н.В., 2004]. Среди возможных механизмов возрастания концентрации растворимых рецепторов цитокинов называют также оверэкспрессию альтернативно сплайсированных мРНК мононуклеарных лейкоцитов, диссоциацию комплексов цитокин-рецептор [Степанец О.В. и соавт., 2003].

Реализация биологической роли TNFб осуществляется посредством его связывания со специфическими высокоаффинными мембранными рецепторами [Cohen M.C., Cohen S., 1996; Анисимова Н.Ю. и соавт., 2003; Степанец О.В. и соавт., 2003]. Однако действие TNFб на клетку, опосредованное TNFR1, не однозначно. Во-первых, TNFб активирует транскрипционные факторы NF-kB и JNK, ведущие к индукции провоспалительных и иммуномодулирующих генов. Во-вторых, TNFR1 служит сенсором внеклеточных сигналов к апоптозу [Nagata S., 1997; Simpson K.J. et al., 1997; Ramadori G., Christ B., 1999; Herbein G., O'brien W.A., 2000; Пальцев М.А., 2004; Holtmann M.H., Neurath M.F., 2004; Schneider-Brachert W. et al., 2004].

Для нас представлялась интересной, наряду с определением методом иммуноферментного анализа уровня TNFб и растворимого рецептора к нему в супернатантах культур мононуклеарных лейкоцитов крови, оценка с использованием проточной лазерной цитометрии количества TNFR1-несущих лимфоцитов крови (рис. 2, 3). Следует отметить, что у обследованных здоровых доноров были выявлены корреляционные связи между продукцией растворимых рецепторов мононуклеарными лейкоцитами крови и содержанием TNFR1-несущих лимфоцитов (r=-0,86, p<0,05 и r=-0,54, p<0,05 в интактной клеточной культуре, так и при стимуляции ФГА, соответственно). У пациентов с острой формой клещевого энцефалита количество TNFR1+-лимфоцитов в культуре мононуклеарных лейкоцитов соответствовало таковому у здоровых людей. При этом у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом С, у пациентов с длительной антигенемией TBEV и больных хроническим клещевым энцефалитом отмечалось снижение числа клеток, презентирующих на мембране рецепторы к TNFб (рис. 2, 3).

Таким образом, нами был установлен выраженный дисбаланс продукции и рецепции TNFб мононуклеарными лейкоцитами крови у пациентов с длительной флавивирусной инфекцией. С одной стороны, угнетение продукции TNFб можно рассматривать как фактор дизрегуляции иммунного ответа, недостаточной противовирусной активности иммунитета, что негативно сказывается на течении заболевания. С другой стороны, ограничение продукции TNFб в условиях длительной вирусной персистенции может выступать в качестве адаптивной реакции системы иммунитета, направленной на предотвращение реализации проапоптотического потенциала клеток и развития необратимого повреждения тканей, обусловленного действием самого вирусного агента [Хаитов Р.М., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2003].

Особенности продукции IL12 мононуклеарными лейкоцитами крови у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae.. IL12 является ключевым иммунорегуляторным цитокином, который служит связующим звеном между неспецифической защитой и специфическим иммунным ответом [Фрейдлин И.С., 1999; Pitzurra L. et al., 2000; Plummeridge M.J. et al., 2000; Durali D. et al., 2003; Lund R.J. et al., 2004]. Этот интерлейкин обладает уникальной способностью регулировать баланс Th1 и Th2, является стимулятором продукции и синергистом действия IFNг [Фрейдлин И.С., 1999; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001, 2002; Sun P. et al., 2006].

Нами было установлено, что у пациентов с длительной антигенемией TBEV и у больных с HCV-инфекцией спонтанная продукция IL12 мононуклеарными лейкоцитами крови оставалась в пределах нормы (57,84(42,36-90,23) пг/мл, 54,42(46,15-68,32) пг/мл и 49,15(35,81-57,16) пг/мл у пациентов с TBEV-, HCV-инфекцией и здоровых доноров, соответственно). Однако секреция IL12, индуцированная в условиях эксперимента ФГА, оказалась ниже таковой у здоровых людей (205,88(164,71-327,59) пг/мл, 243,17(186,82-264,27) пг/мл и 386,84(300,53-442,75) пг/мл, у пациентов с TBEV-, HCV-инфекцией и здоровых доноров, соответственно). Высказывается предположение, что именно ингибирование эффектов IL12 является одним из ведущих механизмов поляризации баланса Th1/Th2-лимфоцитов [Sun P. et al., 2006; Chareonsirisuthigul T. et al., 2007; Zhou Y. et al., 2007]. Эффекты IL12 реализуются путем связывания его с IL12R [Szabo S. et al., 1997]. Известно, что IL4 и IFN оказывают модулирующее действие на экспрессию IL12R после активации Т-клеток. IL4 угнетает экспрессию IL12R, что ведет к блокированию эффектов соответствующего лиганда IL12, смещая, соответственно, направление реализации иммунного ответа в сторону Th2. кровь гепатит энцефалит инфекция

Таким образом, несмотря на то, что до сих пор остаются неясными точные молекулярные механизмы дефекта в системе IL12 и его рецепторов при длительной вирусной персистенции и отсутствуют данные о влиянии флавивирусов на внутриклеточные факторы трансдукции сигналов активации, не вызывает сомнения, что изменения в системе IL12 и его рецепторов играют существенную роль в нарушении межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток в условиях развития хронической вирусной инфекции. Имеется предположение, что смещение направления иммунного ответа в сторону Th2 при нормальной и сниженной продукции IL12 может быть обусловлено длительной стимуляцией иммунокомпетентных клеток IL4 (что и было выявлено в поведенных нами исследованиях) и ингибированием функциональной активности IL12R.

Особенности состояния системы IL2-IL2R мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae. В соответствии с общими закономерностями иммунопатогенеза персистентных вирусных инфекций важным условием эффективности механизмов защиты макроорганизма от инфекции является интенсивность иммунного ответа, определяемая функциональной активностью Т-лимфоцитов [Соринсон С.Н., 1996; Freeman A.G. et al., 2001]. Основной результат активации Т-клеток состоит в индукции экспрессии генов ростовых факторов и их рецепторов. IL2, являясь основным аутокринным ростовым фактором Т-лимфоцитов, обеспечивает их клональную экспансию при ответе на антиген [Мищенко В. А. и соавт, 1994; Симбирцев А.С., 1998, 2004; Eckels D.D. et al., 1999; Хаитов Р.М., 2001; Корочкина О.В. и соавт., 2003; Gomez I. et al., 2004].

При проведении оценки цитокинового статуса у пациентов с острой антигенемией TBEV нами было зарегистрировано увеличение, а у пациентов с длительной флавивирусной инфекцией, напротив, угнетение продукции IL2 мононуклеарными лейкоцитами крови в ФГА-стимулированных in vitro культурах клеток по сравнению с таковым у здоровых доноров (рис. 3). Стимуляция продукции IL2 в остром периоде заболевания соответствует классическим представлениям об активации противовирусного иммунитета в ответ на вирусную агрессию, однако механизмы подавления индуцированного синтеза IL2 при вирусных инфекциях остаются недостаточно изученными. По-видимому, имеет место не один, а несколько типов ингибирования [Сенников С.В. и соавт., 2003; Gomez I. et al., 2004]. Особенности действия, уровень продукции цитокина и его биологическая активность находятся под влиянием различных факторов: соотношения рецепторов - агонистов и антагонистов («ловушек»), связи с компонентами внеклеточного матрикса и белками плазмы, в частности с б2-макроглобулином, способствующим инактивации циркулирующего цитокина, величины рН, антиоксидантного потенциала клетки [Ивашкин В.Т. и соавт., 2003]. Имеются сведения, например, что белковые продукты HCV могут блокировать внутриклеточную передачу сигналов от рецепторов IFN и снижать секрецию IL2 и IFNг активированными Т-лимфоцитами, что также вызывает смещение баланса в пользу Th2, являясь частью стратегии выживания вируса [Jia H. et al., 2003; Kasprzak A. et al., 2004]. Известно, что мыши, дефицитные по IL2 и/или IL2R, обладают фатальными аутоиммунными осложнениями, а люди, цитокиновый статус которых характеризуется угнетением продукции IL2, отличаются повышенной восприимчивостью к инфектам вирусной и бактериальной природы [Sadlack B. et al., 1995; Sharfe et al., 1997; Lin J-X., Warren J.L., 2000; Ma A. et al., 2000; Nelson B.H., 2004].

В результате проведения цитофлуориметрического исследования рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток нами было установлено снижение у пациентов как с острой, так и с хронической флавивирусной инфекцией количества лимфоцитов, презентирующих мембранную молекулу рецептора к IL2, вне зависимости от содержания самого исследуемого цитокина в супернатантах культур мононуклеарных лейкоцитов крови (рис. 2, 3). При этом следует подчеркнуть, что у пациентов с длительной антигенемией TBEV было зафиксировано более низкое относительное количество IL2R-позитивных лимфоцитов (в 1,4 раза) в интактной культуре мононуклеаров, а также снижение продукции IL2 (в 1,4 раза) и абсолютного количества CD25-несущих лимфоцитов (в 2,3 раза) в условиях стимуляции in vitro культуры клеток ФГА.

Таким образом, еще в начале инфекционного процесса развивается дисбаланс продукции и рецепции IL2, усугубляющийся при длительной персистенции флавивирусов.

Известно, что связывание IL2R со своим лигандом после активации Т-лимфоцита может приводить к нескольким альтернативным исходам, включая пролиферацию, дифференцировку, стимуляцию функциональной активности и апоптоз. Согласно современным представлениям, CD4+CD25+-клетки (Tregs) способны поддерживать иммунологическую толерантность организма автономными механизмами межклеточной кооперации Т-лимфоцитов, ограничивая активную экспансию Т-лимфоцитов в экспериментах in vitro и подавляя действие аутореактивных Т-лимфоцитов в естественных условиях [Annacker O. et al., 2001; Surh C.D., Sprent J., 2002; Bach J.F., 2003; Симбирцев А.С., 2004; Nelson B.H., 2004; Boettler T., et al., 2005; Bolacchi F. et al., 2006]. In vivo после гомеостатической экспансии Tregs и выполнения ими специфической функции CD4+CD25+-лимфоциты теряют б-цепь IL2R и становятся нечувствительными к IL2.

В результате проведенных нами методом проточной лазерной цитофлуориметрии с использованием двойной метки исследований количества CD4+CD25+-Tregs крови было установлено, что в интактных культурах мононуклеарных клеток число CD4+CD25+-лимфоцитов увеличивалось у больных хроническим вирусным гепатитом С (55,63(50,47-59,83) % и 32,65(28,45-39,72) % у пациентов с HCV-инфекций и здоровых доноров, соответственно), а в ФГА-стимулированных in vitro - оказалось значительно ниже значений аналогичного показателя у здоровых людей (3,18(2,57-3,59) %) как у пациентов с хронической персистенцией HCV (9,15(7,20-9,64) %), так и с длительной антигенемией TBEV (6,53(5,02-7,28) %). Необходимо отметить, что количество CD4+CD25+-лимфоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С и у пациентов с длительной персистенцией вируса клещевого энцефалита имело положительную корреляцию с числом CD4+-клеток. Можно говорить о том, что флавивирусная инфекция способна приводить к экспансии CD4+CD25+-T-клеток, которые, с одной стороны, выполняют иммунорегуляторную роль, предотвращая развитие аутоиммунных процессов, с другой стороны, ? способны подавить ответ CD8+-лимфоцитов на вирусные антигены с последующей хронизацией инфекционного процесса. При этом T. Manigold et al. [2006], проведя оценку количества CD4+CD25+-лимфоцитов в крови у больных и в экспериментах in vitro, утверждают, что именно HCV индуцирует истощение клона CD4+CD25+-Tregs, способствуя тем самым длительной персистенции вируса, сопровождающейся явлениями аутоагрессии макроорганизма, что и подтверждается полученными нами результатами.

Имеются данные, что IL2 оказывает влияние не только на CD4+-Tregs, но и на CD8+-Tregs субпопуляции [Stephens L.A., Mason D., 2000; Graca L et al., 2002; Bach J.F., 2003; Jonuleit H., Schmitt E., 2003; Nelson B.H., 2004]. Нами было установлено, что у пациентов с длительной антигенемией TBEV количество CD8+CD25+-лимфоцитов не изменялось относительно аналогичного показателя у здоровых людей; у больных с HCV-инфекцией число CD8+CD25+-Tregs возрастало. Механизмы иммунорегулирующего действия CD8+CD25+-клеток до сих пор остаются малоизученными. Однако существует гипотеза, что именно возрастание численности клона CD8+CD25+-Tregs может приводить при длительной антигенной нагрузке к истощению CD4+CD25+ субпопуляции T-лимфоцитов [Suzuki H. et al., 1995; Leung D. et al., 2000].

Следует отметить, что среди механизмов клеточной защиты в противовирусном иммунитете ведущее место занимают CD8+-цитотоксические лимфоциты, основная функция которых направлена на эрадикацию возбудителя, что обусловлено, с одной стороны, их способностью непосредственно вызывать гибель инфицированных клеток, а, с другой, - способностью продуцировать противовирусные факторы. Активация эффекторных клеток с фенотипом CD8+ требует, помимо связывания антигена, комплексированного с МНС I класса, воздействия IL2, источником которого служат Th1-клетки и сами CD8+-лимфоциты [Хаитов Р.М., 2001]. Как показало проведенное нами исследование, содержание CD8+-лимфоцитов у пациентов с бессимптомной антигенемией TBEV было выше соответствующих показателей у здоровых доноров ((1,17±0,22)·109/л и (0,47±0,05) ·109/л, соответственно). Можно предположить, что выявленное нами снижение резервной способности мононуклеарных лейкоцитов крови продуцировать IL2 непосредственно связано с изменением пролиферации и дифференцировки цитотоксических лимфоцитов.

Особенности состояния системы IL4-IL4R мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae. Общеизвестно, что две основные группы лимфокинов, продуцируемых соответственно Th1- и Th2-лимфоцитами, оказывают положительное взаимное влияние. При этом, обладая выраженными контрвоспалительными свойствами, IL4 и IL10 стимулируют преимущественно гуморальное звено иммунитета, способствуя дифференцировке по Th2-пути иммунного ответа [Ярилин А.А., 1997; Фрейдлин И.С., 2001; Хаитов Р.М., 2001; Kim S.H. et al., 2006; Lund R.J. et al., 2007; Odaka M. et al., 2007].

Нами было установлено, что в условиях острой антигенемии TBEV как продукция мононуклеарными лейкоцитами IL4, так и количество лимфоцитов, несущих IL4R, соответствовали норме. При этом обращало на себя внимание значительное возрастание как конституциональной, так и индуцированной in vitro ФГА продукции иммунокомпетентными клетками крови IL4 у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae. При этом изменения количества лимфоцитов, несущих мембранную форму рецептора к IL4, у пациентов с длительной антигенемией TBEV и у HCV-инфицированных лиц имели одинаковую направленность, однако разный характер выраженности: у пациентов с длительной антигенемией TBEV относительная доля CD124+-лимфоцитов в интактных культурах клеток превышала их уровень у здоровых людей, тогда как у больных хроническим вирусным гепатитом С она увеличивалась как по сравнению с контролем, так и относительно пациентов с антигенемией TBEV. У больных хроническим клещевым энцефалитом количество лимфоцитов, несущих мембранный рецептор к IL4, также достоверно превышало их содержание у здоровых людей (рис. 2, 3).

Анализируя роль IL4 и его рецепторов в аутокринной и паракринной цитокиновой регуляции межклеточной кооперации иммуноцитов, необходимо отметить, что лиганд-рецепторная система IL4 в большинстве случаев выступает в качестве антагониста IFNг при воздействии на макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Прежде всего, IL4 ингибирует продукцию мононуклеарами провоспалительных цитокинов и хемокинов ? TNFб, IL1, IL12 (р40) и IP10, синтез которых индуцируется или стимулируется IFNг. Способность IL4 ингибировать IFNг-индуцируемые свойства может быть опосредована через супрессию транскрипции соответствующих генов. Параллельно IL4 ингибирует продукцию макрофагами супероксидных и нитроксидных радикалов и нарушает ответ макрофагов на действие отдельных субклассов иммуноглобулинов, изменяя экспрессию соответствующих рецепторов [Paludan S., 1998; Фрейдлин И.С., 2001]. Считается, что IL4 является основным фактором в определении дифференцировки стимулированных антигеном наивных CD4+-Т-клеток в Th2. Однако механизмы, которые способствуют гиперсекреции IL4 и увеличению числа лимфоцитов, презентирующих соответствующие рецепторы к нему, у людей с длительной персистенцией флавивирусов до сих пор остаются неизученными. Имеются сведения, что Т-лимфоциты, приобретающие в процессе дифференцировки способность продуцировать IL4, утрачивают при этом способность секретировать IL2 [Horuk R. et al., 1998]. Возможно, именно это обстоятельство предопределяет вирусиндуцированный дисбаланс Th1/Th2 путей иммунного ответа в сторону активации гуморального иммунитета, а выявленные нами изменения продукции и рецепции IL4 являются одним из ведущих факторов дизрегуляции коммуникаций в системе иммуноцитов, осложняющихся невозможностью макроорганизма элиминировать вирусы и, соответственно, развитием длительной персистенции последних. Однако это предположение носит гипотетический характер и требует дополнительного специального исследования.

Особенности состояния системы IL10-IL10R мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae. Основным синергистом IL4 в реализации негативной цитокиновой регуляции провоспалительных функций иммунокомпетентных клеток является IL10 [Фрейдлин И.С., 2001; Matsui T. et al., 2007].

Как показали результаты проведенных нами исследований, у пациентов с острой антигенемией вируса клещевого энцефалита абсолютное и относительное количество лимфоцитов, экспрессирующих IL10-R, содержание IL10 в супернатантах интактных и стимулированных in vitro ФГА культур мононуклеарных лейкоцитов не отличались от аналогичных показателей у здоровых людей. Оценка продукции и рецепции IL10 мононуклеарными лейкоцитами крови у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae показала, что как количество IL10-R+-лимфоцитов, так и концентрация лиганда в супернатантах культур ующаиоциты.дну из ключевых ролей в противовирусном иммунитете. ________мононуклеарных лейкоцитов возрастали относительно медианных значений соответствующих показателей у здоровых людей (рис. 2, 3).

Известно, что IL10 является физиологическим антагонистом и ингибитором синтеза цитокинов, опосредующих Th1-ответ. IL10 ингибирует продукцию мононуклеарными лейкоцитами большинства провоспалительных цитокинов, экспрессию рецепторов к TNFб и IL12 на NK-клетках. Ингибирование IL10 продукции IFNг Т-лимфоцитами связывают с супрессией презентации на мембране антигенпредставляющих клеток костимулирующих молекул В7 и синтеза макрофагами IL12. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать IL10, являющийся для них аутокринным ингибитором [Lester M. et al., 1995; Isomaki P. еt. al., 1998]. Как правило, мононуклеары продуцируют и секретируют последовательно провоспалительные цитокины, в том числе и IL12, а затем IL10, но с преобладанием IL12. Однако в некоторых случаях продукция IL10 может резко увеличиваться, что и было зарегистрировано нами при обследовании пациентов с длительной HCV-инфекцией. Установлено, что избыток IL10 ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронических форм инфекций [Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А., 1999; Sutterwala F., Mosser D., 1999; Фрейдлин И.С., 2001; Сенников С.В. и соавт., 2004; Chen R.F. et al., 2005; Aborsangaya K.B. et al., 2007; Blackburn S.D., Wherry E.J., 2007; De Maria A. et al., 2007; Rigopoulou E.I. et al., 2007; Swarup V. et al., 2007; Saito K. et al., 2008].

Таким образом, в результате реализации исследования нами были выявлены закономерности нарушения цитокинопосредованной коммуникации иммунокомпетентных клеток крови при персистенции двух различных представителей семейства Flaviviridae - вируса гепатита С и вируса клещевого энцефалита. Приведенный выше фактический материал убедительно свидетельствовует, что изменения продукции и рецепции основных иммунорегуляторных цитокинов как в случае длительной персистенции вируса гепатита С, так и в случае длительной антигенемии вируса клещевого энцефалита носят однонаправленный характер, однако, характеризуются различной степенью выраженности.

2. Клинико-иммунологические закономерности дисфункции системы цитокинов у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae

Анализ возможных причин различных исходов длительной персистенции вирусов в настоящее время сфокусирован главным образом на факторах возбудителя инфекции (генотип, вирусная нагрузка). Однако не менее важное влияние на течение заболевания оказывает, без сомнения, состояние системы иммунитета [Маянский А.Н., 1999; Абдурахманов Д. Т., 2001; Boot J.C.L. et al., 2001]. В связи с этим нами была предпринята оценка цитокинового статуса мононуклеарных лейкоцитов как основных участников реализации специфического иммунного ответа в зависимости от клинических особенностей течения клещевой нейроинфекции (клинические проявления цереброгенной астении на фоне длительной антигенемии TBEV или бессимптомное носительство), формы острого периода перенесенного заболевания (в анамнезе) в случае клещевого энцефалита, а также от степени активности, стадии хронизации вирусного гепатита в случае хронического вирусного гепатита С.

При выявлении клинико-иммунологических параллелей между продукцией и рецепцией цитокинов, с одной стороны, и клиническим проявлением течения инфекционного процесса, с другой стороны, у пациентов с длительной антигенемией вируса клещевого энцефалита была установлена однонаправленность изменений цитокиновой системы как у пациентов без клинической симптоматики, так и у пациентов с остаточными признаками нейроинфекции. Так, цитокиновый статус у пациентов с цереброгенной астенией на фоне перенесенного клещевого энцефалита с длительной антигенемией TBEV характеризовался выраженным дисбалансом продукции и рецепции основных иммунорегуляторных Th1/Th2 цитокинов (более глубокое угнетение продукции и рецепции TNFб, IL2, митоген-стимулированной продукции IL12 и, напротив, более выраженная активация системы IL4 и IL10, а также повышенное содержание растворимого рецептора к TNFб). Продукция и акцепция IFNг у пациентов с остаточными проявлениями клещевой нейроинфекции в сочетании с длительным носительством антигена TBEV соответствовала таковой у здоровых людей. Однако у пациентов с бессимптомной антигенемией вируса клещевого энцефалита нами было установлено увеличение как продукции IFNг мононуклеарными лейкоцитами крови в эксперименте in vitro, так и количества лимфоцитов, несущих молекулу CD119w, являющуюся цепью интерферонового рецептора. Вероятно, данный факт можно рассматривать как частичное сохранение компенсаторных механизмов макроорганизма по защите от вирусной агрессии.

Необходимо отметить, что у пациентов с длительной антигенемией вируса клещевого энцефалита как количество клеток, несущих цитокиновые рецепторы, так и концентрация соответствующих лигандов в супернатантах культур мононуклеаров не зависели от формы острого периода заболевания (лихорадочная, стертая и субклиническая формы острого периода).

Кроме того, нами была проведена сравнительная оценка цитокинпродуцирующей и рецепторпрезентирующей функции мононуклеарных лейкоцитов у пациентов с острой антигенемией TBEV и больных прогредиентной формой хронического клещевого энцефалита. Закономерными, на наш взгляд, являются выявленные у пациентов с острой формой носительства антигена вируса клещевого энцефалита изменения в системах таких цитокинов, как TNFб, IL2 и IFNг, являющиеся признаками активации системы иммунитета в ответ на внедрение вирусного агента. Однако нами не было обнаружено увеличения продукции IL12 - провоспалительного цитокина, выполняющего роль связующего звена в переключении неспецифического иммунного ответа на специфический и активации клеточного (Th1) звена иммунитета. Также не было выявлено ожидаемых положительных корреляционных связей между продукцией IL12 и IFNг - синергистов в реализации противовирусного иммунитета. Таким образом, еще на начальных стадиях формирования специфического иммунного ответа у пациентов с TBEV-инфекцией выявляются признаки дизрегуляции основных иммунорегуляторных Th1/Th2 цитокинов, которые, во-первых, могут модулировать механизмы реализации противовирусного иммунитета, нарушать эффективную элиминацию патогена и приводить к формированию длительной персистенции, во-вторых, усугубляя дисбаланс Th1/Th2, приводить к активации гуморального звена иммунитета и формированию признаков аутоагрессии. Изменения цитокинового статуса у больных хронической прогредиентной формой клещевого энцефалита имели одинаковую направленность и степень выраженности с таковыми у пациентов с остаточными симптомами клещевой нейроинфекции. По всей видимости, длительная персистенция TBEV приводит к дизрегуляции цитокинопосредованной кооперации иммуноцитов, степень выраженности которой в дальнейшем определяется индивидуальными особенностями макроорганизма.

Резюмируя представленные результаты исследования, необходимо также остановиться на особенностях цитокинопосредованной коммуникации лейкоцитов крови у больных хроническим вирусным гепатитом С. Как известно, под степенью активности гепатита понимают совокупность клинических данных, активности трансаминаз и результатов гистологического исследования биоптатов печени. Проведенная нами оценка цитокинового статуса лимфоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от степени активности, основываясь на определении полуколичественного гистологического индекса активности (индекс Knodell) (слабовыраженная и умеренная) позволила установить, что изменения носили однонаправленный характер.

Кроме того, у обследованных нами пациентов с длительной флавивирусной инфекцией уровень продукции и рецепции иммунокомпетентными клетками крови не определялись длительностью течения заболевания (до 1 года, от 1 до 3 лет и более 3 лет в случае длительной антигенемией вируса клещевого энцефалита; менее 5 лет и более 5 лет в случае хронической персистенции вируса гепатита С).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о выраженном дисбалансе продукции и рецепции основных иммунорегуляторных Th1/Th2 цитокинов как при продолжительной персистенции вируса гепатита С, так и при длительной антигенемии TBEV. Очевидно, что выявленные изменения, с одной стороны, являются следствием нарушения иммунологического равновесия, необходимого для адекватного реагирования макроорганизма на вирусную интервенцию. С другой стороны, принимая во внимание лимфотропные свойства TBEV и HCV, указанные нарушения могут выступать в качестве причины нарушения коммуникации иммунокомпетентных клеток посредством модуляции функциональной активности лимфоцитов на молекулярно-генетическом уровне (рис. 4).

3. Молекулярно-генетические механизмы изменения системы цитокинов у пациентов с длительной персистенцией возбудителей семейства Flaviviridae

Рассматривая проблему взаимоотношения вируса и организма человека посредством концентрации внимания на роли в этом процессе цитокинопосредованной коммуникации иммунокомпетентных клеток, мы затронули лишь одну сторону вопроса: все рассмотренные выше изменения продукции цитокина рассматривались с точки зрения ответной реакции организма на вторжение патогена. Но возможна и другая ситуация, когда неполноценный противовирусный иммунный ответ может быть генетически детерминирован. В связи с этим в последние годы в центре внимания исследователей все чаще оказываются генетические факторы, определяющие характер взаимодействия возбудителя и макроорганизма и, соответственно, исход инфекционного заболевания. С одной стороны, особенности формирования и течения хронической инфекции обусловлены генетической гетерогенностью самого патогена (вирулентность, контагиозность, лекарственная устойчивость и др.), а, с другой, - определяются иммуногенетическими особенностями организма.

В настоящее время не установлены генетические маркеры, позволяющие достоверно прогнозировать характер течения инфекционного процесса, а также вероятность развития осложнений. Изучение механизмов, определяющих связь генотипа макроорганизма и клинических особенностей инфекционных заболеваний, является приоритетным направлением молекулярной медицины. Предпосылкой к изучению данной проблемы стало также утверждение, что, согласно мультифакторной модели, заболевание развивается только у тех субъектов, чей комбинированный груз генетических и средовых факторов превысит определенный пороговый уровень [Пузырев В.В. и соавт., 2002].

Известно, что нормальное функционирование иммунной системы строится на генетически детерминированном балансе Th1 и Th2 лимфоцитов [McClain C.J. et al., 1999; Симбирцев А.С., 2001; Хаитов Р.М., 2001]. Исследования аллельного полиморфизма генов в целом и отдельных аллелей генов, ассоциированных с повышенной либо сниженной продукцией соответствующего цитокина, весьма актуальны при изучении функционирования цитокиновой сети в условиях вирусной агрессии. С помощью такого подхода можно понять межиндивидуальные различия в реагировании иммунной системы на стимулы [Nebert D.W., 1997; Баранов В.С., 2000; 2004; Бархаш А.В. и соавт., 2005]. Показано существование аллелей генов многих цитокинов и рецепторов к ним, а также доказана связь аллельных вариантов генов цитокинов с тяжестью и продолжительностью заболеваний. Помимо роли цитокинов в патогенезе и клинических проявлениях заболеваний, установлено, что структурные особенности белковых продуктов полиморфных генов цитокинов ведут к различному качеству иммунного ответа и, соответственно, к различным особенностям течения и вариантам исхода болезни [Ben-Ari Z. et al., 2003; Ракова И.Г., Коненков В.И., 2004].

Установлено, что полиморфные варианты промотора гена TNFA обеспечивают различную предрасположенность к персистенции вирусов [Wilson A.G. et al., 1993; Аrias A.I. et al., 1997; Brinkman B.M. et al., 1997; Hohler T. et al., 1998; Louis E. et al., 1998; Fernandez-Arquero M. et al., 1999; Смольникова М.В. и соавт., 2004]. Известно, что точечная замена G>А в позиции -308 промотора влияет на экспрессию гена TNFA и, следовательно, на уровень его белкового продукта. Для нас представлялось интересным проанализировать распределение аллелей гена TNFА в данном полиморфном локусе, которое помогло бы сделать вывод о предрасположенности либо резистентности организма к хроническому течению вирусного гепатита С и развитию длительной антигенемии вируса клещевого энцефалита.

Анализ полиморфизма промоторного региона гена TNFA в участке G-308A у здоровых лиц европеоидного происхождения, проживающих на территории Западной Сибири, больных хроническим вирусным гепатитом С и пациентов с длительной антигенемией TBEV того же этнического состава, показал, что распределение генотипов TNFA в контрольной группе соответствовало таковому у европеоидов других стран, где генотип G/G занимает доминантное положение [Fernandez-Arquero M. et al., 1999; Rosen H. et al., 2002; Goyal А. et al., 2004; Mangia A. et al., 2004]. Так, анализ распределения аллельных вариантов гена TNFA у пациентов с длительной антигенемией TBEV позволил зарегистрировать доминирование гомозиготного варианта G/G (68%) над гетерозиготными G/А (22%) и А/А (8%) (рис. 5). При этом значения критерия отношения шансов были существенно меньше единицы (OR=0,26), что является вероятным свидетельством протективного характера генотипа G/G в отношении длительной антигенемии TBEV. У больных вирусным гепатитом С, несмотря на то, что имелась тенденция к увеличению частоты генотипа G/А (20 против 8 %), разница в распределении частот генотипов между группами не достигла критерия достоверности (рис. 5).

Роль TNFб в патогенезе вирусных инфекций связывают с изменением его продукции мононуклеарными лейкоцитами [Hohler T. et al., 1998]. Имеются данные, что транзиция -308 G/A сопровождается повышением секреции TNFб почти в 2 раза [Wilson A.G. et al., 1997; Hohler T. et al., 1998]. Однако проведенное нами исследование подобной закономерности не выявило: в частности, не зависимо от генотипа содержание TNFб в супернатантах культур мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae оставалось сниженным.

Представляют интерес результаты анализа распределения частот аллельных вариантов полиморфизма Т-330G гена IL2: среди пациентов с длительной персистенцией HCV нами зарегистрировано доминирование гетерозиготного варианта T/G (59%) над гомозиготным T/T (36%) (рис. 5). При этом у HCV-инфицированных лиц частота генотипа Т/Т оказалась достоверно ниже (ч2=8,71; р<0,01), а варианта Т/G, напротив, выше (ч2=8,08; р<0,01), чем у здоровых индивидов. Учитывая значения критерия отношения шансов (OR=3,48), мы предположили, что степень риска дальнейшего прогрессирования и неблагоприятного исхода хронического вирусного гепатита С положительно ассоциирована с гетерозиготным T/G генотипом. В связи с тем, что замена нуклеотида локализована в промоторной области гена IL2, мы предположили, что ее фенотипический эффект может заключаться в изменении экспрессии гена и, следовательно, уровня его белкового продукта. Однако у больных хроническим вирусным гепатитом С и пациентов с TBEV-антигенемией ? носителей разных генотипов полиморфного участка Т-330G гена IL2 ? уровень спонтанной и стимулированной продукции IL2 статистически значимо не различался.

Оценка распределения генотипов гена IL12p40 ? одного из ключевых цитокинов активации неспецифического и специфического звеньев иммунореактивности и, в частности, Th1-лимфоцитов, ? у пациентов с длительной антигенемией TBEV позволила определить, что частота гомозиготного варианта C/C (27%) оказалась выше (ч2=11,02; р<0,001), чем аналогичные показатели у здоровых людей (2%) (рис. 5). Зная значения критерия отношения шансов (ОR=17,41), можно говорить о том, что гомозиготный вариант С/С промоторного варианта A-1188C гена IL12p40 выступает в качестве предиктора длительной антигенемии TBEV в организме.

Сопоставление результатов распределения генотипов промоторного региона A-1188C гена IL12p40 с уровнем секреции соответствующего цитокина показало, что у пациентов с длительной антигенемией TBEV выявлялся схожий уровень продукции IL12 у носителей разных генотипов полиморфного локуса A-1188C гена IL12p40.

Склонность к хроническому затяжному течению вирусных инфекций может быть связана с аллельным вариантом C-590T гена IL4. Рядом авторов была показана ассоциация генотипа T/T промоторного региона C-590T гена IL4 с гиперпродукцией цитокина при инфекции, определяющая быстрое прогрессирование заболевания [Смольникова М.В., 2002; Пузырев В.П., 2002]. Среди пациентов с длительной флавивирусной инфекцией и здоровых людей статистически значимых различий в распределении генотипов промоторного региона C-590T гена IL4 обнаружено не было (рис. 5). Анализ ассоциированности генотипа клеток, продуцирующих IL4, и содержания IL4 в супернатантах культур мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae показал, что генотип Т/Т чаще выявляется среди индивидов с высоким уровнем продукции цитокина. Однако статистически значимой зависимости продукции этого контрвоспалительного цитокина от генотипа промоторного региона C-590T гена IL4 установлено не было.

Анализ полиморфизма промоторного региона Q-576R гена IL4RA576 показал, что среди пациентов с длительной персистенцией флавивирусов достоверные различия по сравнению со здоровыми людьми отсутствовали (рис. 5). Однако предпринятая нами попытка оценить распределение генотипов и аллелей гена IL4RA576 среди пациентов с длительной антигенемией вируса клещевого энцефалита в зависимости от клинических проявлений нейроинфекции позволила установить статистически значимое (ч2=6,92; р<0,01) преобладание частоты гетерозиготного варианта Q/R (69%, ОR=3,05) над гомозиготным вариантом Q/Q (20%) промоторного региона Q-576R гена IL4RA576 у пациентов с остаточными проявлениями клещевой нейроинфекции.

Оценка распределения генотипов гена IL4RA50 у пациентов с длительной персистенцией вирусов семейства Flaviviridae позволила определить, что частота гетерозиготного варианта Val/Ile (61%) гена IL4RA50 оказалась статистически значимо выше (ч2=4,61; р<0,05), а гомозиготного Ile/Ile (30%) - ниже (ч2=4,95; р<0,05), чем аналогичные показатели у здоровых людей. Основываясь на значениях критерия отношения шансов, можно предположить, что генотип Ile/Ile является протективным фактором в условиях длительной антигенемии TBEV (ОR=0,39), а увеличение частоты гетерозиготного варианта Val/Ile (ОR=1,03) указывает на его положительную ассоциацию с длительной персистенцией TBEV в организме.

По данным литературы, иммуногенетическим фактором резистентности к развитию хронического вирусного гепатита С является генотип А/А гена IL10 в точке аллельного полиморфизма C-592A [Yee L.J. et al., 2001; Смольникова М.В. и соавт., 2002; Knapp S. et al., 2003]. Среди больных хроническим вирусным гепатитом С нами было выявлено преобладание варианта С/А полиморфного региона гена IL10 в участке С-592A (96%), положительно связанного с риском дальнейшего прогрессирования и неблагоприятного исхода инфекции (ОR=8,74) (рис. 5). Обращало на себя внимание отсутствие среди HCV-инфицированных лиц с гомозиготным генотипом по аллелю С. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов с длительной антигенемией TBEV была показана инверсия в частоте распределения генотипов и аллелей промоторного региона гена IL10 в участке C-592А по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц: генотип С/С превышал частоту вариантов С/А и А/А (рис. 5). Следует также отметить, что OR оказался равным 5,15, что свидетельствовало в пользу ассоциации генотипа С/С участка C-592А гена IL10 с длительной персистенцией TBEV.

Современные исследователи склонны считать, что феномен гиперпродукции IL4 и IL10, регистрируемый при длительной персистенции вирусов, а также другой патологии (например, атопическом дерматите), может быть обусловлен не одним аллельным вариантом гена, а комплексом генов, от которых зависит уровень продукции цитокинов Th1- и Th2-типа [Mosmann T.R., Sad S., 1996; Kraslova I. et al., 2003].

Итак, поскольку нормальное функционирование иммунной системы возможно лишь путем поддержания определенного баланса продукции и акцепции цитокинов, чрезвычайно важным является определение всех факторов, влияющих на изменение гомеостаза цитокиновой сети [Arai K. et al., 1991; Коненков В.И. и соавт., 2006]. Полиморфизм генов цитокинов, вероятно, является существенным фактором предрасположенности (резистентности) к инфицированию вирусами и к последующей персистенции (элиминации) инфекта в макроорганизме (рис. 6). В то же время пока не ясно, какие мутации и каких именно генов имеют решающее значение. По-видимому, большую роль играют не столько отдельные аллели генов, сколько их сочетания. В связи с этим перспективным направлением иммуногенетических исследований при персистентных вирусных инфекциях является изучение роли сочетаний аллелей генов при оценке подверженности к инфицированию и длительному пребыванию вируса в организме с учетом этнических особенностей пациентов.

Таким образом, использование современных молекулярно-биологических методов исследования позволяет значительно расширить возможности изучения патогенеза персистентных инфекций. По мнению современных исследователей, ключом к разгадке феномена персистенции вирусов в организме человека служит генетически детерминированная иммунореактивность системы крови, баланс влияний Th1- и Th2-путей иммунитета. Результаты настоящего исследования с убедительностью продемонстрировали, что предиктором развития длительной персистенции возбудителей семейства Flaviviridae являются нарушения генетически детерминированных молекулярных механизмов регуляции системы цитокинов в кооперации иммуннокомпетентных клеток. Длительная персистенция вирусов семейства Flaviviridae (на модели длительной антигенемии вируса клещевого энцефалита и хронического вирусного гепатита С) сопровождается дисбалансом продукции основных про- и противовоспалительных цитокинов (IL2, IL4, IL10 и TNFб), количеством лимфоцитов, презентирующих комплиментарные им рецепторы (IL2R, IL4R, IL10R и TNFR1). Существенным фактором предрасположенности (резистентности) к длительной флавивирусной инфекции является полиморфизм генов цитокинов (C-592A гена IL10, Ile-50Val гена IL4RA50, G-308A гена TNFA, A-1188C гена IL12p40, T-330G гена IL2). Резюмируя представленный выше фактический материал, следует отметить общую направленность и характер изменений показателей иммунофенотипического и цитокинового статуса мононуклеарных лейкоцитов крови у пациентов с длительной персистенцией Flaviviridae-вирусов.

В целом, представленные данные отвечают лишь на отдельные вопросы проблемы дизрегуляции иммунного ответа при инфицировании макроорганизма вирусами семейства Flaviviridae и открывают новые перспективы изучения молекулярных и клеточных механизмов модификации продукции и рецепции цитокинов, а также трансдукции полученных от них сигналов активации при длительной персистенции вирусов с целью прогноза темпа прогрессирования хронической инфекции, а также для создания персонализированных профилактических и терапевтических средств поддержания защитных сил инфицированного организма.

ВЫВОДЫ

1. Механизмы развития хронического носительства вирусов семейства Flaviviridae (хронический вирусный гепатит, длительная антигенемия вируса клещевого энцефалита) сопряжены с типовым дисбалансом цитокинопосредованного взаимодействия иммунокомпетентных клеток крови.

2. Нарушения системы IL2 при длительной персистенции вирусов семейства Flaviviridae (хронический вирусный гепатит, длительная антигенемия вируса клещевого энцефалита) проявляются снижением индуцированной ФГА in vitro продукции цитокина, абсолютного и относительного количества CD25+лимфоцитов, что приводит к угнетению Th1-пути иммунного ответа.

3. Активация продукции и рецепции IL4 мононуклеарными лейкоцитами крови является одним из факторов, способствующих поляризации иммунного ответа в направлении Th2 при хроническом вирусном гепатите и длительной антигенемии вируса клещевого энцефалита.

4. Дисбаланс системы TNFб и его рецепторов, проявляющийся в снижении продукции мононуклеарными лейкоцитами крови цитокина и презентации комплиментарного ему мембраносвязанного рецептора при одновременном повышении продукции растворимых форм рецептора, является звеном патогенеза угнетения антигенспецифического иммунного ответа при длительной персистенции вирусов семейства Flaviviridae.

5. Иммуногенетическим фактором, обладающим протективным эффектом в отношении длительной персистенции вирусов гепатита С среди лиц европеоидной популяции, проживающих на территории Западной Сибири, являются генотип C/C промоторного региона C-592A гена IL10 и генотип Ile/Ile промоторного региона Ile-50Val гена IL4RA50; в отношении длительной антигенемии вируса клещевого энцефалита ? генотипы G/G промоторного региона G-308A гена TNFA и А/А промоторного региона A-1188C гена IL12p40, генотип Ile/Ile промоторного региона Ile-50Val гена IL4R.

6. Механизмы развития неэффективного противовирусного иммунного ответа при хроническом вирусном гепатите С ассоциированы с Т/G генотипом промоторного региона -330G гена IL2 и С/А генотипом - -592A гена IL10; клещевом энцефалите ? с C/C генотипом промоторного региона A-1188C гена IL12p40, Val/Ile генотипом промоторного региона Ile-50Val гена IL4R, Q/R генотипом промоторного региона Q-576R гена IL4R, C/С генотипом промоторного региона C-592A гена IL10.