Фармакотерапия сердечной дисфункции и прогноз при инфаркте миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фармакотерапия сердечной дисфункции и прогноз при инфаркте миокарда

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярохно Наталья Николаевна

Новосибирск - 2008



Работа выполнена на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Бондарева Зоя Геннадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шабалин Алексей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Малютина София Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Томск)

Зашита состоится «___»______________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственный медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «___»_______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Дробышева В.П.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальным направлением современной кардиологии является изучение систолической и диастолической функций сердца при инфаркте миокарда. Современная концепция патогенеза сердечной недостаточности рассматривает систолическую дисфункцию наряду с гипертрофией миокарда, изменением геометрии и объема левого желудочка, а также его диастолической дисфункции как составляющие в совокупности сущность постинфарктного ремоделирования сердца [Pfeffer M. A., Braunwald E. 1985, 1990]. Cнижение контрактильной способности миокарда в большинстве случаев сопровождается хотя бы минимальными нарушениями диастолической функции левого желудочка, а в ряде случаев диастолическая дисфункция сердца может даже опережать развитие систолической дисфункции левого желудочка и, более того, изолированно приводить к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности [Brutsaert D. L., Sys S. U, 1996;]. Нарастающий интерес к изучению диастолической функции левого желудочка в формировании сердечной недостаточности обусловлен тем фактом, что, по мнению ведущих исследователей в этой области, диастолические показатели отражают функциональное состояние миокарда и его резерв точнее систолических и могут быть использованы как надежные гемодинамические параметры для оценки эффективности лечебных мероприятий и качества жизни больного с ОИМ [Алехин М. Н. и соавт., 2000; Беленков Ю. Н. и соавт., 2006]. Именно нарушения диастолической функции левого желудочка рассматриваются в качестве главного предиктора неблагоприятного исхода первичного инфаркта миокарда [Poulsen S. H. et al., 2001].

На сегодняшний день накоплен определенный материал, посвященный изучению нарушений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Барбараш О. Л. и соавт., 2000; Вечерский Г. А. и соавт., 2000; Кудрявцева И. А. и соавт., 2000; Vasan R. S. et al., 1995]. В то же время, известно значительно меньшее число исследований, посвященных более детальному анализу состояния систолической и диастолической функций сердца в условиях различных режимов терапии этого заболевания [Благодар В. Н. и соавт., 2003; Васюк Ю. А., 2003; Князькова И. И. и соавт., 2001; Cordioli E. et al., 1994; Mшller J. E. et al., 2003].

Проблема диагностики, лечения и прогнозирования сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, остается одной из наиболее актуальных в кардиологии, так как именно это осложнение острого инфаркта миокарда определяет дальнейшее качество жизни пациента.

Однако, несмотря на более чем двадцатипятилетний опыт использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, вопрос о влиянии этого класса препаратов на показатели центральной гемодинамики в остром и, тем более, отдаленном периодах заболевания, остается мало изученным [Агеев Ф. Т. и соавт., 2002].

Немногочисленными остаются исследования по детальному изучению трансклапанных потоков, что позволяет максимально рано диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левых отделов сердца в остром периоде заболевания.

Работы, посвященные изучению состояния правых отделов сердца, вообще единичны и не дают полного представления о динамике параметров транстрикуспидального кровотока в остром периоде инфаркта миокарда у больных с различными вариантами нарушений диастолической функции левого желудочка [Жаринов О. И. и соавт., 2000].

В литературе имеются разрозненные сведения об информативности спектров трансмитрального и, особенно, транстрикуспидального кровотоков, как в условиях острого периода инфаркта миокарда после проведения тромболитической терапии, так и на фоне дальнейшей терапии острого и отдаленного периодов заболевания ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

Весьма немногочисленны и разрозненны исследования, отражающие процессы позднего постинфарктного ремоделирования как левых, так и, особенно, правых отделов сердца. Попытка ответить на эти вопросы и определила цель данного исследования.

Цель исследования: изучить влияние тромболитической терапии стрептокиназой и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла на сердечную дисфункцию и прогноз при инфаркте миокарда.

Задачи исследования: каптоприл систолический сердце инфаркт

Оценить эффективность тромболитической терапии стрептокиназой и различных режимов антитромботической терапии на клиническое течение, летальность и выживаемость в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда.

Исследовать состояние параметров центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолической функции левого желудочка у больных группы тромболитической терапии.

Проанализировать влияние каптоприла на состояние систолической и диастолической функций сердца у больных с различными вариантами нарушений диастолического наполнения левого желудочка, а также частоту сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда.

Определить особенности позднего постинфарктного ремоделирования сердца у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом и ее влияние на частоту ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде.

Разработать математические модели прогноза острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда на фоне фармакотерапии дисфункции сердца.

Научная новизна. Впервые установлено, что тромболитическая терапия стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда позволяет оптимизировать диастолическую и систолическую функции сердца и сохранить более чем у половины больных «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения не только левого, но и правого желудочков, при наличии «псевдонормального» только в каждом пятом случае и отсутствии «рестриктивного» варианта трансмитрального кровотока у пролеченных больных.

Впервые выявлено, что тяжесть острой сердечно-сосудистой недостаточности прямо ассоциирована с комплексом гемодинамических параметров (размеры левого предсердия, давление в легочной артерии, скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, определенных на вторые сутки заболевания), что позволяет рассматривать их в качестве маркеров развития декомпенсации кровообращения.

Впервые показано, что включение в стандартную схему тромболитической терапии «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина достоверно снижает частоту развития кардиогенного шока II-III ст., общее число реперфузионных осложнений, а также показателя 48-часовой летальности наряду с уменьшением проявлений сердечной недостаточности III-IV функционального класса (NYHA) к 30-му дню наряду со снижением числа рецидивов инфаркта миокарда в эти же сроки, а также в отдаленном периоде заболевания.

Впервые сформирован кластер клинико-функциональных маркеров течения острого периода инфаркта миокарда (значения кардиоспецифических ферментов через 8 и 16 часов после введения стрептокиназы, общий холестерин сыворотки крови при поступлении в стационар, количество ЭКГ-отведений с регистрацией патологического зубца Q), который находится в прямой связи с трехлетней выживаемостью больных.

Впервые продемонстрировано статистически значимое преобладание «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка наряду с тенденцией к снижению доли больных с «псевдонормальным» и отсутствием «рестриктивного» вариантов, что сохраняет «адаптивный» характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшает частоту развития сердечной недостаточности у больных группы тромболитической терапии к 30-му дню инфаркта миокарда.

Впервые выявлены синхронные, однонаправленные изменения ранне-диастолического периода правого и левого желудочков у больных с «аномальным» вариантом, которые сохранялись и в отдаленном постинфарктном периоде, в то время как у больных с «псевдонормальным» вариантом имело место уменьшение площади левого и правого предсердий и оптимизация инотропной функции обоих желудочков в остром и отдаленном периодах заболевания.

Впервые установлено, что фармакотерапия каптоприлом острого периода инфаркта миокарда напрямую сопряжена с достоверным преобладанием числа больных с клиникой сердечной недостаточности I функционального класса наряду с уменьшением доли больных с симптоматикой сердечной недостаточности II функционального класса (NYHA) к 30-му дню заболевания по сравнению с когортой больных, не получавших терапию данным препаратом.

Впервые показано, что непрерывная 30-месячная фармакотерапия каптоприлом существенно уменьшает частоту возникновения ре-инфарктов и повторных госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности в отдаленном постинфарктном периоде.

Впервые разработаны математические модели, прогнозирующие течение острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда: эффективности проведенной тромболитической терапии, расчетного койко-дня госпитализации, развития различных функциональных классов сердечной недостаточности в остром периоде инфаркта миокарда и трехлетней выживаемости больных, получивших тромболитическую терапию стрептокиназой, а также регрессионные модели развития сердечной недостаточности к 30-му дню и ре-инфарктов - к 30-му месяцу постинфарктного периода у больных группы лечения каптоприлом.

Практическая значимость работы. Предложенные модели оценки эффективности тромболитической терапии, прогноза конкретных классов сердечной недостаточности, расчетного койко-дня госпитализации и отдаленной трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии позволяют максимально рано выявлять группу риска с неэффективной реперфузией и осложнениями острого периода инфаркта миокарда, своевременно корригировать терапию, а также оценивать ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Включение в стандартную терапию острого инфаркта миокарда каптоприла способствует развитию адаптивного варианта раннего постинфарктного ремоделирования сердца и напрямую сопряжено с уменьшением проявлений сердечной недостаточности II функционального класса к 30-му дню заболевания. Проведение непрерывной 30-месячной терапии каптоприлом позволяет уменьшить частоту ре-инфарктов и количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, что принципиально влияет на качество жизни больных и позволяет рассматривать каптоприл в качестве одного из наиболее реальных компонентов «разгрузочной» терапии больных, перенесших острый инфаркт миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современная фармакотерапия острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда, включающая применение тромболитика стрептокиназы и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла, корригирует сердечную дисфункцию при инфаркте миокарда и улучшает прогноз заболевания.

2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в первые шесть часов острого инфаркта миокарда оптимизирует систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка при одновременном уменьшении числа больных с «псевдонормальным» и отсутствии больных с «рестриктивным» вариантами трансмитрального кровотока.

3. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что оказывает положительное влияние на течение госпитального периода инфаркта миокарда и вдвое уменьшает частоту случаев нарушений сердечного ритма и проводимости, в шесть раз - число случаев ранней постинфарктной стенокардии, при этом наличие сердечной недостаточности I функционального класса зафиксировано у 64 %, II - у 22 %, III - у 14 % больных к 30-му дню заболевания.

4. Включение в стандартную схему антитромботической терапии «стрептокиназа + ацетилсалициловая кислота» прямого антитромбина гирулога вместо гепарина позволяет в 2,2 раза уменьшить показатель 48-часовой летальности, в 3,6 раза снижает летальность от кардиогенного шока II-III ст., в 2,6 - уменьшает частоту желудочковой экстрасистолии, в 3,4 - ре-инфарктов и сопряжено с развитием клиники сердечной недостаточности I функционального класса у 77 % и II - у 12 % больных к 30-му дню заболевания.

5. Включение в стандартную терапию острого периода инфаркта миокарда ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла оказывает позитивное влияние на характер раннего постинфарктного ремоделирования сердца и сопровождается увеличением доли больных, стабильно сохраняющих «аномальный» вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка до 65,6 %, что прямо сопряжено с уменьшением выраженности проявления сердечной недостаточности у этих больных, при уменьшении доли стабильно сохраняющих «псевдонормальный» вариант до 12,9 %.

Тридцатимесячная терапия каптоприлом напрямую сопряжена со снижением частоты развития ре-инфарктов, способствует достоверному снижению частоты стабильной стенокардии и сердечной недостаточности I-II функционального класса у пациентов с «аномальным» вариантом, а также увеличивает долю больных с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса и уменьшает частоту повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения у пациентов с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка.

6. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать течение инфаркта миокарда при различных режимах фармакотерапии сердечной дисфункции в остром и отдаленном периодах заболевания.

Апробация работы. Материалы работы доложены на: совместном заседании кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей и кафедры госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета, международном симпозиуме «Valiant: итоги, перспективы» (г. Москва, 2003), Российских научно-практических конференциях «Современные достижения кардиологии» (г. Томск, 2003), «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Красноярск, 2004), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2005), городских научно-практических конференциях врачей (г. Новосибирск, 2000-2008), заседаниях кардиологического общества г. Новосибирска (2004-2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (г. Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов работы. Материалы исследования используются в лекционном курсе кафедры неотложной терапии и врача общей практики факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в практику работы медицинских учреждений г. Новосибирска: кардиореанимационного и инфарктных отделений Городской клинической больницы № 34, Городской клинической больницы № 1, инфарктных отделений больницы скорой медицинской помощи № 2 и Городской клинической больницы № 25, а также Медсанчасти № 168 и ЦКБ СО РАН.

По материалам работы автором получен патент на изобретение, зарегистрированный в Бюро изобретений Российской Федерации за № 2273450 от 26 июня 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ, из них 9 статей - в ведущих рецензируемых научных журналах, в иностранной печати - одна.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, заключения. Материал изложен на 407-ми страницах машинописного текста, содержит 117 таблиц и 30 рисунков, список литературы включает 157 отечественных и 226 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Набор клинического материала, курация больных, организация функционального и лабораторного обследования, анализ, интерпретация полученных данных, а также первичная статистическая обработка результатов проведены автором самостоятельно.

Исследование выполнено на кафедре неотложной терапии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе кардиореанимационного и кардиологических отделений Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НГМУ и МУЗ ГКБ № 34.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии (гепарин-гирулог) на клиническое течение, ЭКГ-динамику и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных острым инфарктом миокарда

Дизайн исследования. Изучение влияния ТЛТ на клиническое течение ОИМ и процессы раннего постинфарктного ремоделирования сердца проведено в рамках международного, открытого, рандомизированного, многоцентрового исследования HERO - 2 (Hirulog Early Repefusion Occlusion - 2) с 1999 по 2001 годы.

В исследование включены 294 больных с Q-позитивным острым инфарктом миокарда (ОИМ) давностью не более шести часов от момента развития болевого синдрома до поступления в стационар, из которых группу ТЛТ составили 221, а ГС - 73 больных. В качестве тромболитического агента была использована стрептокиназа фирмы «Hoechst» (Германия) в разовой дозе 1 500 000 ЕД, а в качестве антитромботической терапии одна подгруппа больных группы ТЛТ получала нефракционированный гепарин (n = 110), а другая - гирулог (n = 111). Рандомизация больных проводилась круглосуточно по специальной международной связи в Leuven Coordinating Center. Перед рандомизацией все больные подписывали информированное согласие.

Критерии включения и исключения в исследовании соответствовали общепринятым рекомендациям ЕSС и АСС/АНА (1999) по введению тромболитических препаратов больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Характеристика обследованных больных. В исследование включены 213 мужчин (72,4 %) и 81 женщина (27,6 %) в возрасте от 34-х до 92-х лет; средний возраст составил 58,3 ± 2,2 лет (M ± m).

Для получения корректных результатов в каждые декадные возрастные подгруппы было включено сопоставимое количество больных. Группы ТЛТ и ГС были сопоставимы также по полу, возрасту, глубине, локализации инфаркта миокарда и его осложнениям на момент поступления в стационар.

Изучение параметров центральной гемодинамики методом ЭХОКГ было проведено у 148 больных: 75 группы ТЛТ и 73 - ГС.

Для оценки влияния ТЛТ на клинику и выживаемость в отдаленном постинфарктном периоде пациенты обеих групп через три года были обследованы в динамике согласно дизайну и протоколу исследования, в том числе с определением функционального класса тяжести стенокардии напряжения, а также ХСН - по тесту шестиминутной ходьбы.

Влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и характер постинфарктного ремоделирования сердца в остром и отдаленном (30-месячном) периодах инфаркта миокарда

Дизайн исследования. Оценка влияния фармакотерапии каптоприлом на клиническое течение и процессы постинфарктного ремоделирования сердца была проведена у больных с различными вариантами НДН ЛЖ в остром и отдаленном периодах инфаркта миокарда у больных ГЛК и ГС.

Критерии включения: наличие первичного, острого Q-позитивного ОИМ давностью не более 24-х часов от развития болевого синдрома на момент поступления в стационар, верифицированного типичной клинической картиной, стандартной ЭКГ-динамикой и диагностической гиперферментемией (КФК и МВ-КФК) у больных, не получавших ИАПФ до развития настоящего ОИМ; больные с постинфарктным кардиосклерозом, получавшие непрерывную 30-месячную терапию каптоприлом после перенесенного острого инфаркта миокарда.



Рисунок 1. Дизайн исследования влияния тромболитической терапии стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии (гепарин - гирулог) на клиническое течение, варианты ЭКГ - динамики, процессы раннего постинфарктного ремоделирования и трехлетнюю выживаемость больных острым инфарктом миокарда



Рисунок 2. Дизайн исследования влияния терапии каптоприлом на клиническое течение и постинфарктное ремоделирование сердца на протяжении острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда

Критерии исключения: общепринятые для терапии ИАПФ; наличие АГ III ст.; пороков сердца и ХСН III - IV ФК (NYHA) любой этиологии; ожирения III ст. и эндокринной патологии; хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы.

Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

Характеристика обследованных больных. В исследование включено 182 больных, из них 127 мужчин (69,8 %) и 55 женщин (30,2 %); средний возраст был равен 59,4 ± 4,3 лет, при этом ГЛК составили 93, а ГС - 89 больных.

В ГЛК вошли 65 мужчин (69,9 %) и 28 женщин (30,1 %), средний возраст составил 61,8 ± 1,2 лет, из которых у 63-х больных была выявлена передняя локализация ОИМ (67,7 %), у 28-ми - нижне-задняя (30,1 %), а у двух больных (2,2 %) имело место циркулярное поражение миокарда ЛЖ; у 33-х больных (35,5 %) инфаркт миокарда был трансмуральным, а у 60-ти - крупноочаговым (64,5 %).

ГС составили 59 мужчин (66,3 %) и 30 женщин (33,7 %), средний возраст которых составил 59,9 ± 1,4 лет, при этом у 54-х больных ГС был верифицирован крупноочаговый (60,7 %), у 35-ти - трансмуральный ОИМ (39,3 %); у 61-го выявлено поражение передней стенки ЛЖ (68,5 %), у 25-ти - нижне-задняя локализация (28,1 %), а у трех - циркулярный ОИМ (3,4 %).

Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, а также давности, локализации, глубине и осложнениям ОИМ на момент рандомизации больных.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхокардиография. Для оценки параметров гемодинамики проводили М-, В- и допплерэхокардиографию в импульсном режиме на аппарате «Dornier - 4800» (Германия) в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (1980 г.).

Исследование в М-режиме проводили по традиционной методике (В. В. Зарецкий и соавт., 1979). М-эхограмму полости ЛЖ на уровне дистального конца створок митрального клапана оценивали под контролем двухкамерной эхокардиографии и использовали для определения размеров камер сердца, толщины и амплитуды стенок ЛЖ.

Четырехкамерное изображение по данным двухмерной эхокардиографии использовали для подсчета линейных и обьемных показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда ЛЖ.

Проводили традиционную интерпретацию нарушений сокращения миокарда: акинез, гипокинез, дискинез - парадоксальное движение к центру полости желудочка в диастолу и, наоборот, - в систолу (В. В. Зарецкий и соавт., 1979; Н. Feigenbaum, 1981).

В настоящей работе были оценены следующие показатели деятельности сердца: КСР и КДР ЛЖ, максимальный, продольный, поперечный размеры и площадь ЛП и ПП. КСО, КДО, УО и ФВ ЛЖ определяли по формуле L. E. Teichols et al. (1976).

Исследование нижней полой вены осуществляли в субкостальной позиции длинной оси, диаметр этого сосуда при спокойном дыхании и на вдохе.

Обязательными условиями допплеровского исследования ДФ ЛЖ являлось наличие у больного синусового ритма с ЧСС не более 90 ударов в минуту, а также отсутствие стеноза или выраженной недостаточности клапанов.

С помощью метода импульсно-волновой допплеровской ЭХОКГ измеряли кровоток в выносящих трактах ЛЖ и ПЖ через митральное и трикуспидальное отверстия для оценки параметров диастолического наполнения желудочков сердца.

Были изучены параметры трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков: ВИР ЛЖ, продолжительность диастолы периодов раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, максимальные скорости в период раннего и позднего ДН ЛЖ и ПЖ, время замедления в период раннего ДН ЛЖ и ПЖ, а также соотношение пиковых скоростей обоих кровотоков (Е/А ТМК и Е/А ТТК).

На основании значения соотношения коэффициентов пиковых скоростей (Е/А) трансмитрального кровотока выделяли следующие варианты диастолической дисфункции ЛЖ:

«Аномальный», при котором величина Е/A составляла менее 1,0;

«Псевдонормальный», при котором значения Е/A находились в диапазоне от 1,0 до 1,6;

«Рестриктивный», при котором коэффициент Е/A спектрограммы составляли 2,0 и более.

Допплерограмма трансаортального и транслегочного потоков включала оценку продолжительности систолы левого и правого желудочков, времени ускорения и максимальной скорости соответствующих кровотоков.

Расчет среднего давления в легочной артерии производили с учетом соотношения времени ускорения кровотока в легочной артерии и продолжительности систолического кровотока через этот сосуд (Kitabatake, 1983).

Электрокардиография. Запись ЭКГ в динамике проводилась на одноканальном аппарате в условиях кардиореанимационного отделения, а затем в кардиологическом отделении - на аппарате «KENZ - ECG - 601» (Япония). Одновременно со стандартными отведениями записывали отведения по Слопаку (Sp I - Sp IV). Запись правых крайних грудных отведений V3R - V4R проводили по стандартной методике (В. Н. Орлов, 1984).

Биохимические исследования. Определение активности общей креатинфосфокиназы (КФК) проводилось по NAC-активации (IFCC), а МВ-фракции КФК - по методу иммуноингибирования с последующим измерением активности по NAC-активации. Обе методики выполнялись на автоанализаторе «Cobas Integra 400 plus» с использованием реагентов «Rosh Diagnostics» (Германия, Швейцария). Определение АЧТВ проводилось дважды: через 12 и 24 часа от начала тромболитической терапии и введения антитромбинов. Данное исследование осуществлялось автоматически с помощью коагулометра СА - 50 («Sysmex», Япония) реагентами «Dade Behring» (Германия).

Статистическая обработка данных. Полученные данные обработаны методами вариационной статистики (Н. А. Плохинский, 1970; Г. Ф. Лакин, 1980).

Результаты исследования показателей центральной гемодинамики в трех осмотрах обработаны с использованием методов дисперсионного, корреляционного анализов, а также параметрического метода оценки достоверности полученных результатов. Статистический анализ проводился с применением пакетов статистических программ STATISTICA for WINDOWS, версия 6.0 и SPSS for WINDOWS, версия 11.5. Были использованы следующие методы: нормальность распределения оценивалась при помощи сравнения мер центральной тенденции, d-критерия Колмогорова - Смирнова, критерия Лиллиефорса, а при объеме выборки менее 50-ти наблюдений проводился также тест Шапиро - Уилкса. Для выявления различий между средними величинами применялись варианты однофакторного дисперсионного анализа с фиксированными эффектами: F-критерий Фишера для случая более чем двух групп. Значимость различий при сравнении двух групп и более оценивали по t-критерию Стьюдента, а также непараметрическим критериям знаков и критерию Вилкоксона. Для множественного сравнения применялся критерий Ньюмена - Кейлса. В случае номинальных показателей применялся критерий ?^? Пирсона с использованием поправки Бонферрони при множественных сравнениях. Для выявления взаимодействия факторов между собой использовался двухфакторный дисперсионный анализ (Wilk's lambda). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез составил менее 0,05 (p < 0,05).

Для анализа прогностических факторов, влияющих на выживаемость после перенесенного ОИМ, применялся метод кумулятивной пропорциональной выживаемости Kaplan - Meier. На основании использования данного метода - «анализа дожития» - строились кривые дожития для каждой из градаций анализируемого прогностического фактора и определялась достоверность его фактора.

Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию и непараметрическому критерию Спирмена.

Собственно моделирование классификационных и прогностических клинических моделей проводилось с использованием вычислительных процедур бинарной и множественной регрессий, а также дискриминантного анализа. Рисунки сделаны на основе анализируемой базы данных с помощью приложений MICROSOFT EXCEL и STATISTICA.

Автор выражает искреннюю благодарность И. М. Митрофанову, старшему научному сотруднику Государственного учреждения «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» (г. Новосибирск) за помощь в совместной математической обработке материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние фармакотерапии тромболитиком стрептокиназой в сочетании с различными режимами антитромботической терапии гепарином и гирулогом на клиническое течение и прогностические аспекты острого и отдаленного периодов инфаркта миокарда

Проведение фармакотерапии ОИМ стрептокиназой и оценка полученных результатов в группах сопоставления продемонстрировали качественные изменения течения реперфузионного периода у больных группы ТЛТ: увеличение частоты ЖЭС II-III ст. (B. Lown; р = 0,043), уменьшение числа повторных status anginosus (р = 0,033) и случаев ОЛЖН (р = 0,048), что связано с более успешной реперфузией ИСА и улучшением инотропной функции ЛЖ по отношению к аналогичным показателям в ГС.

Проведение ТЛТ стрептокиназой позитивно влияло на течение и госпитального периода ОИМ: установлено, что на протяжении 30-ти дней уменьшалось количество случаев ФЖ (р = 0,018), ПЖТ (р = 0,001), ПФП (р = 0,004), НПР (р = 0,008), РПИС (р < 0,001), синдрома Дресслера (р = 0,045) и тромбоэмболических осложнений (р = 0,003), а также частоты проявлений СН I и IV ФК (NYHA) (соответственно p < 0,001 и p = 0,001) при отсутствии подобной динамики в ГС.

Изучение показателей 24-часовой и 30-дневной летальности статистически значимых различий между группами сопоставления не выявило (р > 0,05). В то же время, по данным инфарктной службы Городской клинической больницы № 34 г. Новосибирска, на фоне постоянной фармакотерапии стрептокиназой была выявлена тенденция к снижению показателей 30-дневной летальности с 13,2 % до 10,6 % (р = 0,073) за период с 1999 по 2007 годы по сравнению с когортой больных, не получавших ТЛТ, летальность в которой составляла соответственно 23,4 % - 22,8 % (р = 0,385).

Анализ структуры летальности и ряда клинико-лабораторных показателей в группе ТЛТ показал, что группу больных с фатальными событиями составили больные старше 68-ми лет (р < 0,001), ростом менее 164 см (р = 0,004), имевшие значения суточной КФК более 2331,05 ± 92,25 (р = 0,014) и МВ КФК - свыше 204,02 ± 11,13 (р = 0,007), а также тахикардию более 86 ударов в одну минуту в покое в течение первых трех дней ОИМ (р = 0,005).

Корреляционный анализ выявил достоверные связи между показателем госпитальной летальности и глубиной поражения миокарда (r = 0,355; р < 0,001), тяжестью ОССН при поступлении (r = 0,436; р < 0,001) и в динамике после ТЛТ (r = 0,368; p < 0,001), а также наличием ангинозных болей в период реперфузии (r = 0,459; р = 0,013) и рецидивов ОИМ (r = 0,165; p = 0,010).

Оценка динамики КФК и МВ-КФК в группах сопоставления продемонстрировала высокие уровни обоих КСФ (р < 0,001), а также больший процент больных с их восьмичасовыми пиками в группе ТЛТ (р < 0,001), что свидетельствует о более быстром развитии эффекта «вымывания» ферментов у больных группы ТЛТ.

Анализ динамических изменений сегмента ST, как одного из маркеров состоявшейся реперфузии, показал, что исходный уровень его подъема в группах ТЛТ и ГС существенно не различался (р = 0,752). Через один час после введения стрептокиназы выявлено преобладающее снижение сегмента ST, также как и его суммарная динамика в группе ТЛТ (р < 0,001).

Изучение особенностей клинического течения ОИМ у больных группы ТЛТ выявило статистически значимые отличия между подгруппами больных с различной качественной динамикой сегмента ST (р < 0,05), при этом отсутствие летальных исходов, проявлений ОССН II-IV ФК и минимальные значения обоих КСФ имели место у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (достижение изолинии), тогда как наибольшая частота указанных осложнений и максимальные значения общей КФК и МВ-КФК были отмечены у больных с повторным, «парадоксальным» подъемом сегмента ST после введения стрептокиназы (р < 0,001). Были выявлены также статистически значимые отличия в частоте развития ОССН II-IV ФК (T. Killip) через один час после ТЛТ между подгруппами с различной качественной динамикой сегмента ST: № 1 и № 2 (р = 0,039); № 1 и № 3 (р = 0,017); № 1 и № 4 (р = 0,003); № 1 и № 5 (р = 0,002), представленные на рисунке 3.

Установлен ряд статистически значимых различий в значениях МВ-КФК и общей КФК между группами с различной качественной динамикой сегмента ST, что также подтверждает различную степень реперфузии ИСА и эффективность ТЛТ у пролеченных больных (pисунки 4, 5).

Выявлены также статистически значимые межгрупповые отличия и в ряде параметров центральной гемодинамики уже на вторые сутки после ТЛТ: значения ВИР ЛЖ были достоверно ниже, а величина УО ЛЖ - достоверно выше у больных со 100 %-ной динамикой сегмента ST (подгруппа № 1) по отношению к подгруппам № 3, № 4, № 5 (р < 0,001).



Рисунок 3. Частота развития острой сердечно-сосудистой недостаточности II-IV функциональных классов (Т. Killip) у больных острым инфарктом миокарда с различной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (%)

Рисунок 4. Показатели общей креатинфосфокиназы (МЕ/л) между подгруппами больных с различной динамикой сегмента ST через восемь, 16 и 24 часа после введения стрептокиназы



Рисунок 5. Показатели МВ-КФК (МЕ/л) в подгруппах больных с различной динамикой сегмента ST через восемь и 16 часов после введения стрептокиназы

На основании математической обработки особенностей клинико-функционального течения ОИМ с использованием дискриминантного анализа была разработана классификационная модель состоявшейся реперфузии.

Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными успешными и неэффективными результатами ТЛТ (л Уилкса = 0,484, р = 0,013) и корректно сгруппировала 86,7 % введенных в дискриминантный анализ больных из обучающей группы.

Успешность реперфузии рассчитывается по следующей формуле дискриминантной функции:

k = 0,001031 х N₁ - 0,000196 х N₂ - 0,002321 х N₃ + 0,003272 х N₄ - 0,021769 x N₅ + 0,0003797 x N₆ + 0,168713 x N₇ - 1,422035, где:

N₁ - значения общей КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N₂ - значения общей КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N₃ - значения МВ-КФК через восемь часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N₄ - значения МВ-КФК через 16 часов после проведения ТЛТ (МЕ/л);

N₅ - значения ФВ ЛЖ при первом ЭХОКГ-осмотре больного на вторые сутки ОИМ (%);

N₆ - значения пульса в момент первого ЭХОКГ-осмотра (ЧСС - ударов в минуту);

N₇ - динамика сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (мм).

Реперфузия может считаться успешной при значениях коэффициента k ? -0,164, тогда как большие значения данного показателя свидетельствуют о неэффективной реперфузии. Частота эффективной реперфузии в нашем исследовании составила 48,9 % по динамическим изменениям уровней обоих КСФ и 39,9 % - по данным динамики сегмента ST после введения стрептокиназы.

Оценка дальнейшей динамики сегмента ST и сроков формирования конечной части желудочкового комплекса выявили статистически значимое уменьшение сроков возвращения сегмента ST на изолинию и появление отрицательной фазы зубца Т у больных группы ТЛТ при сопоставлении с аналогичной динамикой в ГС (р = 0,003).

Результаты корреляционного анализа между показателями «динамика сегмента ST», «количество отведений с зубцом Q» на ЭКГ и клинико-функциональными показателями в группе ТЛТ выявили статистически сильную и среднюю связь, ассоциированные с распространенностью зон некроза в миокарде ЛЖ и конкретными осложнениями ОИМ.

Развитие ре-инфарктов имело положительную связь средней силы с появлением зубца Q в V₃R (r = 0,374, р = 0,042). Выявлены прямые корреляционные связи между уровнями восьмичасовой КФК и появлением зубца Q в отведениях V₂ и V₄ (r = 0,376, р < 0,001 и r = 0,356, р < 0,001 соответственно), 16-часовой суммарной КФК и наличием зубца Q в V₄ (r = 0,319; р < 0,001), МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V₂ (r = 0,333; р < 0,001) и V₄ (r = 0,345; р < 0,001); восьмичасовой МВ-КФК и поражением всей передней стенки ЛЖ (r = 0,620; р < 0,001); 16-часовой МВ-КФК и наличием зубца Q в отведениях V₂ (r = 0,302; р < 0,001) и V₄ (r = 0,333; р < 0,001).

Установлены также сильные корреляционные связи между развитием ПФП, ритмом А-В узла, ускоренным идиовентрикулярным ритмом в период реперфузии и поражением ПЖ: наличием зубца Q в отведениях V₃R - V₄R (соответственно r = 0,592; р < 0,001; r = 0,704; р < 0,001).

Проведение статистического анализа с использованием критериев Стьюдента и Ньюмена-Кейлса показало наличие связей между динамикой сегмента ST и клиникой ОССН I - IV ФК (T. Killip; р < 0,001), динамикой уровней обоих КСФ (р < 0,05), а также госпитальной летальностью (р = 0,04 по t-критерию).

Обработка результатов ТЛТ методом регрессионного анализа позволила разработать прогностическую модель продолжительности срока госпитализации, имеющую важное прикладное значение для рационального использования кардиологического коечного фонда в условиях работы больниц по программе обязательного медицинского страхования.

В регрессионный анализ, проведенный на обучающей выборке, состоявшей из 14-ти случайно отобранных больных, была включена в качестве зависимой переменная «длительность госпитализации», а как независимые переменные - «общая КФК через 24 часа после ТЛТ», «элевация сегмента ST через один час после введения стрептокиназы» и «время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ» на вторые сутки ОИМ. Установлено, что регрессионная модель достаточно адекватно описывает связи зависимой и независимых переменных (F = 5,026, р = 0,022).

Расчет прогностической модели проводится по следующей формуле:

К/д = 60.406 - 0.247 х ВУКПРДН ЛЖ - 0.61 х 1Ч-ST - 0.002 х КФК-24Ч, где:

ВУКПРДН ЛЖ - время ускорения кровотока в период раннего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (мсек);

1Ч-ST - динамика снижения сегмента ST (мм) через один час после введения стрептокиназы (мм);

КФК-24Ч - общая креатинфосфокиназа через 24 часа после ТЛТ (МЕ/л);

Анализ клинических особенностей течения ОИМ в подгруппах изучаемых антитромбинов гепарин - гирулог группы ТЛТ выявило достоверное уменьшение частоты ЖЭС (р = 0,021), КШ II - III ст. (р = 0,018), развития повторных status anginosus на фоне и после ТЛТ (р = 0,037), а также снижение общего числа реперфузионных осложнений в подгруппе гирулога при сопоставлении с подгруппой гепарина (р = 0,004) наряду со снижением числа ре-инфарктов (р = 0,048) и доли больных СН II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания (р < 0,001). Оценка показателей летальности выявила ее статистически значимое снижение к 48 часам ОИМ в подгруппе гирулога (р = 0,048; рисунок 6).

Анализ динамики уровней КФК и МВ-КФК выявил статистически значимые отличия между подгруппами антитромбинов гепарин - гирулог по их значениям через восемь, 24 часа и более после ТЛТ (рисунок 7).



Рисунок 6. Показатели ранней госпитальной летальности в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин - гирулог

Рисунок 7. Распределение больных в зависимости от пиков активности общей и МВ-фракции креатинфосфокиназы после тромболитической терапии стрептокиназой в подгруппах сопоставления изучаемых антитромбинов гепарин -гирулог (%)



Изучение показателей АЧТВ выявило статистически значимые различия в его значениях через 12, 24 часа, а также максимальных после ТЛТ (р < 0,001) наряду с увеличением числа больных с 12-часовыми пиками АЧТВ в подгруппе, получавших гирулог (р = 0,008). Достоверных различий в частоте геморрагических осложнений между подгруппами сопоставляемых антитромбинов не выявлено (р = 0,221). Представленные данные позволяют считать, что применение гирулога в качестве антитромбина после проведения ТЛТ обеспечивает развитие более стойкого и, что особенно важно, более прогнозируемого, чем в подгруппе лечения гепарином, антикоагулянтного эффекта при отсутствии увеличения риска «больших» и «малых» кровотечений.

Оценка клинических особенностей течения отдаленного трехлетнего периода наблюдения в группе ТЛТ выявила достоверные различия между первым и третьим годами наблюдения по отсутствию у больных стенокардии напряжения (р_1-3 < 0,001); нарушений ритма сердца и проводимости (р_1-3 = 0,013); ре-инфарктов (р_1-3 < 0,001) и частоты ХСН III ФК (р_1-3 = 0,005) в пользу первого года наряду с увеличением числа больных с клиникой ХСН II ФК (р_1-3 = 0,046) к третьему году наблюдения.

Анализ выживаемости по методу Каплана-Мейера с различием между группами по критерию Хи-квадрат и поправкой Бонферрони выявил статистически достоверные связи между этим показателем и характером поражения миокарда (р = 0,03), наличием status anginosus при реперфузионном синдроме (р = 0,02), ОССН (T. Killip) к 15-му дню ОИМ (р < 0,001), СН (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р = 0,036), а также ЖЭС (р < 0,001), СВЭ (р = 0,004) и рецидивами ОИМ (р = 0,04), также как и наличием зубца Q на ЭКГ в отведениях V₅ (р = 0,005) и V₆ (р = 0,01) в течение госпитального периода заболевания.

Анализ частоты развития ре-инфарктов в отдаленном трехлетнем периоде наблюдения выявил статистически значимое различие в пользу больных, получивших в остром периоде заболевания терапию антитромбином гирулогом (р = 0,013), что соответствует аналогичной тенденции, имевшей место и в остром периоде заболевания (р = 0,048).

На основании оценки клинической картины отдаленного трехлетнего периода после ТЛТ c помощью дискриминантного анализа была разработана прогностическая модель трехлетней выживаемости больных. Дискриминантная функция статистически значимо разделяла больных с реальными исходами, зафиксированными при трехлетнем наблюдении (л Уилкса = 0,465, р = 0,018).

0,001007 х КФК-16Ч - 0,002102 х КФК-8Ч + 0,019730 х МВ-КФК-8Ч - 0,019327 х МВ-КФК-16Ч + 0,816383 х ОХС - 0,132748 х N ПАТ Q - 2,460508, где:

КФК-8Ч - общая КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

КФК-16Ч - общая КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ-КФК-8Ч - МВ-КФК через восемь часов после ТЛТ (МЕ/л);

МВ-КФК-16Ч - МВ-КФК через 16 часов после ТЛТ (МЕ/л);

ОХС - общий холестерин сыворотки крови при поступлении больного в стационар (моль/л);

N-ПАТ-Q - количество ЭКГ - отведений с патологическим зубцом Q.

При значении дискриминантной функции не менее (-0,794) прогнозируется выживание пациента; при значениях менее (-0,794) - смертельный исход.

Состояние систолической и диастолической функций левого и правого желудочков у больных в остром периоде инфаркта миокарда на фоне терапии стрептокиназой

При первом ЭХОКГ-осмотре на вторые сутки ОИМ больные групп ТЛТ и ГС были разделена на две подгруппы: с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общеприятыми значениями коэффициента соотношения пиковых скорой Е/А ТМК.

Фармакотерапия тромболитиком стрептокиназой выявила ряд статистически значимых позитивных различий в параметрах центральной гемодинамики как у больных с «аномальным», так и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ уже на вторые сутки ОИМ по отношению к ГС (рисунок 8).

А	В
С	D

Рисунок 8. Различия в средних значениях ряда гемодинамических показателей ЛЖ и ПЖ между группами ТЛТ и ГС у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ и ПЖ на вторые сутки острого инфаркта миокарда.

Примечание:

А - фракция выброса ЛЖ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ В - время изоволюметрического расслабления ЛЖ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

С - соотношение значения пиковых скоростей Е/А ТМК у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

D - продолжительность периода позднего диастолического наполнения ПЖ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ в группах сопоставления в динамике показал, что в группе ТЛТ уменьшалась не только «мозаичность» изменений вариантов НДН ЛЖ, но и увеличилась доля больных с «аномальным» до 89,3 % (р = 0,006) наряду с уменьшением числа больных с «псевдонормальным» (р = 0,017) к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Установлено также, что у больных группы ТЛТ с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место преобладание числа больных с этим типом ТМК (р = 0,003) наряду с уменьшением доли больных с динамикой типов «аномальный» - «аномальный» - «псевдонормальный» (р = 0,003) и тенденцией к уменьшению количества больных с динамикой «аномальный» - «псевдонормальный» - «псевдонормальный» (р = 0,057) соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ при сопоставлении с ГС.

Продемонстрировано статистически значимое уменьшение в группе ТЛТ доли больных с исходно «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на протяжении госпитального периода ОИМ (р = 0,007) наряду с возрастанием числа больных с динамикой типов «псевдонормальный» - «аномальный» - «аномальный» (р = 0,001) в эти же сроки заболевания при отсутствии подобной динамики в ГС.

Больных с «рестриктивным» типом ТМК в группе ТЛТ выявлено не было, тогда как в ГС к 30-му дню ОИМ он имел место у двух больных (2,73 %).

В общей группе ТЛТ (без подразделения на варианты НДН ЛЖ) при сопоставлении с ГС также имело место статистически достоверное преобладание больных с динамикой типов НДН ЛЖ «псевдонормальный» - «аномальный» - «аномальный» (р < 0,001) в сочетании с отсутствием больных с «псевдонормальным» вариантом, стабильно сохранявшимся со второго до 30-го дня ОИМ (р < 0,001).

Выявленной благоприятной динамике вариантов НДН ЛЖ в группе ТЛТ соответствовала тенденция к увеличению количества больных с проявлениями ОССН I ФК (Т. Killip - класс) на вторые сутки ОИМ (р = 0,079), которая к 15-му дню заболевания имела уже достоверный характер (р < 0,001). В эти же сроки ОИМ имело место уменьшение доли больных с клиникой СН II ФК (р = 0,006) при отсутствии больных с СН III ФК (р = 0,042). К 30-му дню ОИМ сохранялось преобладание числа больных с СН I ФК в группе ТЛТ при отсутствии подобной динамики в ГС (р = 0,048; рисунки 9, 10).



Рисунок 9. Динамика изменений вариантов НДН ЛЖ в группах ТЛТ и ГС на вторые, пятнадцатые и тридцатые

сутки острого инфаркта миокарда у больных с различными исходными вариантами нарушения диастолического наполнения ЛЖ



Примечание:

А - «аномальный вариант нарушения диастолического наполнения левого желудочка

П - «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ

I - в общих группах ТЛТ и ГС без подразделения на варианты НДН ЛЖ

II - исходно «аномальный» вариант НДН ЛЖ

III - исходно «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ



Рисунок 10. Процентное соотношение больных с различными функциональными классами сердечной недостаточности в группах ТЛТ и ГС на вторые, пятнадцатые и тридцатые сутки острого инфаркта миокарда

Примечание:

А - на вторые сутки ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность (T. Killip-класс)

В - на пятнадцатые сутки СН - сердечная недостаточность (NYHA-класс)

С - на тридцатые сутки ФК - функциональный класс

Учитывая, что в группе ТЛТ наиболее многочисленной оказалась подгруппа больных с исходно «аномальным» вариантом НДН ЛЖ - 54 из 75 (72,0 %), и при этом 40 из них стабильно сохраняли его на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (74,1 %), у них была проведена оценка изменений параметров центральной гемодинамики и сопоставление с аналогичной когортой в ГС.

Установлено, что к 15-му дню у больных группы ТЛТ имело место статистически значимое уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,047) при одновременном возрастании УО ЛЖ (р = 0,039), преобладании максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,037), а также максимальной скорости в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,033) и соотношения Е/А ТМК (р < 0,001).

К 30-му дню ОИМ сохранялось уменьшение максимального размера ЛП (р = 0,048), КСО ЛЖ (р = 0,014) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,003), возрастанием максимальных скоростей трансаортального (р = 0,001) и транслегочного (р = 0,003) кровотоков. Подобная динамика могла свидетельствовать об улучшении СФ обоих желудочков у больных группы ТЛТ (таблица 1).

Существенным представляются синхронные, однонаправленные изменения ДФ ЛЖ и ПЖ в период их ранней диастолы, характеризующиеся достоверным возрастанием средних значений максимальных скоростей ТМК и ТТК к 15-му (соответственно р = 0,033 и р = 0,045) и 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,037), уменьшением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ (р = 0,016) и увеличением в динамике Е/А ТМК и Е/А ТТК (соответственно р < 0,001 и р < 0,001). Время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ уменьшалось (р = 0,029), также как и ВИР ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,048). Наряду с этим отмечено статистически достоверное уменьшение СрДЛА (р = 0,047), а также увеличение коэффициента коллабирования нижней полой вены на вдохе у больных группы ТЛТ (р = 0,017) при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (таблица 1). Подобное состояние ДФ обоих желудочков сочеталось с несомненным улучшением процессов релаксации и оптимизации наполнения ЛЖ не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет усиления систолы ЛП и уменьшения СрДЛА, что свидетельствовало о более благоприятном характере процессов раннего постинфарктного ремоделирования сердца у больных группы ТЛТ, несмотря на сохраняющееся НДН ЛЖ по «аномальному» типу.

...