Фармакотерапия сердечной дисфункции и прогноз при инфаркте миокарда

Анализ показателей СФ и ДФ обоих желудочков в общих группах ТЛТ и ГС (без подразделения на варианты НДН ЛЖ) выявил уменьшение поперечного размера ЛП (р = 0,049), продольного размера ПП (р = 0,045), а также площади ЛП (р = 0,043) и ПП (р = 0,037) у больных группы ТЛТ к 30-му дню ОИМ. Выявлено достоверное возрастание максимальной скорости кровотока на аорте (р = 0,012), а также тенденция к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,095) и ФВ ПЖ (р = 0,085) в эти же сроки.

Таблица 1. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков у больных групп ТЛТ и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ, стабильно сохранявшимся на 30-е сутки ОИМ

О позитивных изменениях в состоянии ДФ ЛЖ и ПЖ свидетельствовали возрастание максимальных скоростей кровотоков в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,002) и ПЖ (р = 0,035), также как и значений Е/А ТМК и Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ (соответственно р = 0,004 и р = 0,016). Установлено уменьшение ВИР ЛЖ (р = 0,038), а также тенденция к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ к 30-му дню ОИМ (р = 0,083).

Таким образом, выявленные изменения параметров центральной гемодинамики в общей группе ТЛТ имели сходную динамику с подгруппой больных со стабильным «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

Проведение корреляционного анализа в группе ТЛТ не выявило достоверных ассоциаций между проявлениями ОССН (T. Killip) и параметрами центральной гемодинамики на вторые сутки ОИМ. Наличие ОССН на 15-е сутки находилось в прямой сильной связи со средним значением СрДЛА, определенным на вторые (r = 0,770; p < 0,001) и 15-е сутки (r = 0,550; p = 0,001), максимальным размером ЛП на вторые сутки ОИМ (r = 0,159; p = 0,048), а также в отрицательной связи средней и слабой силы со средним значением времени ускорения кровотока в ЛА (r = -0,539; p = 0,001), а также ФВ ЛЖ (r = -0,155; p = 0,043) на вторые сутки ОИМ. Клинические проявления СН (NYHA-класс) к 30-му дню ОИМ были ассоциированы положительными связями средней силы со средними значениями поперечного размера ЛП на вторые (r = 0,430; p = 0,012), СрДЛА на вторые (r = 0,492; p = 0,004) и 15-е (r = 0,439; p = 0,011), максимальными скоростями в период позднего ДН ЛЖ (r = 0,366; p = 0,036) и ПЖ (r = 0,419; p = 0,021), а также максимальной скоростью в период раннего ДН ЛЖ (r = 0,424; p = 0,014), определенными на 30-е сутки ОИМ; обратными отрицательными связями средней силы со средним значением УО ЛЖ (r = -0,345; p = 0,049), а также временем ускорения кровотока в ЛА (r = -0,391; p = 0,024) на вторые сутки ОИМ.

Установлено, что развитие ОССН на вторые сутки ОИМ у больных ГС находилось в высокодостоверных прямых корреляционных связях средней силы с конечными объемами и размерами ЛЖ, определенными на вторые сутки ОИМ: КДО ЛЖ (r = 0,448; р = 0,001), КСО ЛЖ (r = 0,551; р < 0,001), КДР ЛЖ (r = 0,409; р = 0,003), КСР ЛЖ (r = 0,468; р < 0,001), а также в обратной отрицательной связи средней силы со средним значением ФВ ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = -0,381; р = 0,005). Выявлены обратные отрицательные связи средней силы между проявлениями ОССН на 15-й день ОИМ и средними значениями максимального размера ЛП (r = -0,294; р = 0,035), ФВ ЛЖ (r = -0,292; р = 0,036), максимальной скоростью (r = -0,363; р=0,008) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = -0,433; р = 0,001), а также максимальной скоростью в период позднего ДН ЛЖ (r = -0,286; р = 0,047), а также прямая связь средней силы со значением СрДЛА (r = 0,436; р = 0,001), определенными на вторые сутки ОИМ. Кроме того, выявлена обратная отрицательная связь средней силы со средними значениями продолжительности кровотока (r = -0,344, р = 0,013) и временем ускорения кровотока в ЛА (r = -0,279; р = 0,045) на 15-е сутки ОИМ. Развитие СН к 30-му дню ОИМ определялось положительными связями средней силы с величинами КДО ЛЖ на вторые (r = 0,309; р = 0,029) и 15-е сутки (r = 0,410; p = 0,003); КСО ЛЖ на вторые (r = 0,448; p = 0,001) и 15-е сутки (r = 0,445; p = 0,001); КДР ЛЖ (r = 0,355; p = 0,011) на 15-е сутки; КСР ЛЖ на 15-е (r = 0,383; p = 0,006) и 30-е сутки ОИМ (r = 0,321; p = 0,023), средним значением максимальной скорости кровотока в период позднего ДН ПЖ, определенной на 15-е сутки ОИМ (r = 0,394; p = 0,005). Установлены высокодостоверные отрицательные связи средней силы между СН и ФВ ЛЖ на вторые (r = -0,409; p = 0,003), 15-е (r = -0,477; p < 0,001) и 30-е сутки (r = -0,439; p = 0,001); продолжительностью кровотока в ЛА на вторые (r = -0,449; p = 0,001) и 15-е (r = -0,488; p < 0,001) и временем ускорения кровотока в ЛА на вторые (r = -0,344; p = 0,014) и 15-е сутки ОИМ (r = -0,406; p = 0,003).

Таким образом, результаты корреляционного анализа также продемонстрировали позитивное влияние ТЛТ на течение ОИМ значительно меньшим числом достоверных ассоциаций, чем в ГС.

Применение дискриминантного анализа позволило разработать прогностическую модель различных функциональных классов СН, ожидаемой при выписке:

СН I ФК = 1.985 х N1 + 0.728 х N2 + 25.159 х N3 + 59.796 х N4 + 2.247 х N5 + 1.073 х N6 + 0.955 х N7 - 123.07

СН II ФК = 2.75 хN1 + 0.735 х N2 + 12.663 х N3 + 71.31 х N4 + 2.579 х N5 + 1.274 х N6 + N7- 155.262

СН III ФК = 1.34 х N1 + 1.402 х N2 + 61.321 х N3 + 80.225 х N4 + 2.419 х N5 + 1.071 х N6 + 1.303 х N7 - 199.553, где

N1 - время от начала болевого синдрома до проведения ТЛТ (часы);

N2 - среднее давление в легочной артерии на вторые сутки ОИМ (мм.рт.ст.);

N3 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ПЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N4 - максимальная скорость кровотока в период позднего ДН ЛЖ на вторые сутки ОИМ (м/сек);

N5 - поперечный размер левого предсердия на вторые сутки ОИМ (мм);

N6 - частота сердечных сокращений в покое при ЭХОКГ-осмотре на вторые сутки ОИМ (удар/мин);

N7 - возраст больного (годы).

Модель дискриминантной функции показала высокие прогностические характеристики (I функция: Лямбда Уилкса 0,154, р < 0,001; II функция: Лямбда Уилкса 0,583, р = 0,017).

Принадлежность больного к I - II или III ФК СН определялась по максимальной величине одного из трех рассчитанных значений дискриминантной функции.

Состояние параметров центральной гемодинамики и особенности клинического течения острого периода инфаркта миокарда на фоне лечения каптоприлом

Изучение параметров центральной гемодинамики проводилось в ГЛК у больных с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ в соответствии с общепринятыми значениями Е/А ТМК.

Включение каптоприла в стандартную терапию ОИМ и сопоставление результатов трехкратной допплерографии с аналогичными в ГС показало, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ имело место статистически значимое уменьшение максимального (р = 0,026), поперечного (р = 0,047) размеров ЛП и площади ПП (р < 0,001), а также КСР ЛЖ (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ, что свидетельствовало об уменьшении гемодинамической нагрузки на оба предсердия и ЛЖ в ходе их раннего постинфарктного ремоделирования (таблица 2). Выявленное в ГЛК в эти же сроки возрастание максимальных скоростей трансаортального (р = 0,006) и транслегочного кровотоков (р < 0,001) в сочетании с увеличением значений ФВ ЛЖ (р = 0,043) и ФВ ПЖ (р = 0,014) свидетельствовало об оптимизации инотропной функции не только левого, но и компенсаторной гиперфункции ПЖ у этих больных при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика показателей, характеризующих ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК показала, что продолжительность диастолы ЛЖ и ПЖ была у них статистически значимо выше (р < 0,001), а ЧСС - меньше, чем у больных ГС (р = 0,043). Наряду с этим имело место увеличение максимальных скоростей ранне-диастолических кровотоков ЛЖ (р < 0,001) и ПЖ (р = 0,002), а также значений соотношений Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,014) у больных ГЛК. Установлено также уменьшение времени замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ у больных ГЛК в эти же сроки ОИМ при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС (р = 0,048).

Таблица 2. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ

Подобное состояние ДФ ЛЖ и ПЖ у больных ГЛК было обусловлено улучшением условий релаксации и наполнения в обе фазы диастолы ЛЖ, а также оптимизацией ранне-диастолического наполнения ПЖ к 30-му дню ОИМ. Учитывая, что у больных ГЛК с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ были выявлены синхронные, «однонаправленные» изменения в показателях левых и правых отделов сердца, можно считать, что процессы раннего постинфарктного ремоделирования желудочков у этих больных носят адаптивный характер, а такие параметры центральной гемодинамики, как максимальная скорость ранне-диастолических кровотоков ЛЖ и ПЖ, соотношение Е/А ТМК и Е/А ТТК, время замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ, величина ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, максимальный размер ЛП, а также максимальная скорости трансаортального и транслегочного кровотоков могут быть рассмотрены в качестве конкретных прогностических маркеров оптимизации СФ и ДФ сердца у больных ОИМ.

Выявленные позитивные изменения параметров центральной гемодинамики у больных ГЛК сопровождались снижением риска развития СН I - II ФК на 32 %, а III - IY ФК на 9 % в остром периоде инфаркта миокарда.

Оценка изменений гемодинамических параметров у больных ГЛК и ГС с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ выявила уменьшение площади ЛП (р = 0,006) и ПП (р < 0,001) наряду с возрастанием максимальной скорости кровотока в ЛА (р = 0,031) и уменьшением продолжительности систолы ПЖ (р = 0,011) у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ (таблица 3). Подобная динамика свидетельствовала не только об улучшении инотропной функции ПЖ, но и может рассматриваться в качестве маркера адаптивного ремоделирования обоих предсердий и ПЖ на фоне инфарцирования миокарда ЛЖ у больных ГЛК с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ.

Изучение параметров ДФ ЛЖ и ПЖ выявило увеличение продолжительности диастолы обоих желудочков к 30-му дню ОИМ при сопоставлении с аналогичными параметрами в ГС (р < 0,001). Установлено также уменьшение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р = 0,032), а также значения соотношения Е/А ТМК (р = 0,002) наряду с тенденцией к уменьшению времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,068) и статистически значимым возрастанием значения Е/А ТТК к 30-му дню ОИМ у больных ГЛК, которое при этом оставалось ниже значения 1,0 (р < 0,001), что свидетельствовало о сохранении у больных ГЛК с «псевдонормальным» типом ТМК «аномального» варианта НДН ПЖ на фоне терапии каптоприлом. Полученные результаты связаны с уменьшением жесткости ЛЖ, улучшением условий его наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы, а также с уменьшением явлений «псевдонормализации» ТМК наряду с улучшением инотропной функции ПЖ и ПП у больных ГЛК к 30-му дню ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Таблица 3. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС на 30-е сутки ОИМ у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ

Анализ изменений вариантов НДН ЛЖ у больных ГЛК и ГС выявил статистически значимое преобладание в ГЛК числа больных с «аномальным» вариантом, стабильно сохранявшимся на вторые, 15-е и 30-е сутки ОИМ (р = 0,005), а также уменьшение в этой же группе доли больных с трансформацией «аномального» в «псевдонормальный» вариант (р < 0,001; рисунок 11).

Рисунок 11. Динамика изменений вариантов диастолического наполнения ЛЖ у больных ГЛК и ГС на вторые, 15-е и 30-е сутки инфаркта миокарда

Примечание: А - «аномальный», П - «псевдонормальный».

Выявленной позитивной динамике в изменениях вариантов НДН ЛЖ в ГЛК соответствовали и клинические данные по частоте проявлений СН у больных групп сопоставления к 30-му дню ОИМ. Установлено преобладание больных в ГЛК с клиникой СН I ФК как в подгруппе с «аномальным» (р < 0,001), так и «псевдонормальным» вариантами (р = 0,048) в сочетании с уменьшением доли больных с СН II ФК в подгруппе с «аномальным» (р = 0,001) и тенденцией к уменьшению количества больных с СН II ФК в ГЛК с «псевдонормальным» вариантом при сопоставлении с ГС (р = 0,084).

Учитывая, что к 30-му дню ОИМ имели место существенные различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений СН I - II ФК (NYHA), были проанализированы клинические характеристики больных групп сопоставления, в результате чего установлена прямая связь между приемом каптоприла и возрастом (r = 0,335, p = 0,001).

Для исключения влияния показателя «возраст» на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием проявлений СН I - II ФК (NYHA) был проведен многофакторный анализ с использованием бинарной логистической регрессии, в котором в качестве зависимой использовалась дихотомическая переменная «наличие СН I - II ФК (NYHA) к 30-му дню ОИМ», а в качестве ковариаций введены переменные «лечение каптоприлом» и «возраст больных». Выявлено высокое качество созданной регрессионной модели (р < 0,001), при этом корректно было сгруппированно 81,7 % наблюдений. Переменная «возраст больных» не вошла в расчетную формулу модели (р = 0,138) и не влияла на ассоциацию между лечением каптоприлом и наличием у больных клиники СН I - II ФК (NYHA) к 30-му дню заболевания.

Проведение корреляционного анализа выявило в ГЛК положительные корреляционные связи средней силы между проявлениями ОССН (T. Killip-класс) на 15-е сутки ОИМ и рядом морфометрических показателей: максимальным размером ЛП ( r = 0,472; р = 0,015), КДР ЛЖ (r = 0,483; р = 0,012), КДО ЛЖ (r = 0,441; р = 0,004) и КСО ЛЖ (r = 0,495; р = 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ЛЖ, определенной также на 15-е сутки ОИМ (r = 0,520; р = 0,006). Наряду с этим обнаружены отрицательные связи между проявлениями СН к 30-му дню и значениями ФВ ЛЖ (r = -0,464; р = 0,004), УО ЛЖ (r = -0,718; р < 0,001), продолжительностью периодов раннего (r = -0,483; р = 0,012) и позднего (r = -0,470; р = 0,016) ДН ЛЖ, временем замедления кровотока в период раннего ДН ЛЖ (r = -0,771; р = 0,007) и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = -0,594; р = 0,032), также определенных на 30-е сутки ОИМ. Показано, что клинические проявления СН к 30-му дню были ассоциированы с продолжительностью кровотока на аорте (r = 0,509; р < 0,001) и максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = 0,520; р = 0,006), значения которых были оценены в эти же сроки ОИМ.

Проведение корреляционного анализа в ГС выявило высокодостоверную положительную связь средней силы между максимальным размером ЛП и явлениями ОССН (T. Killip-класс) на вторые сутки ОИМ (r = 0,491; p = 0,012), которая сохранялась и на 30-е сутки заболевания (r = 0,562; p = 0,023), что обусловлено не только дилатацией ЛП, но и увеличением давления в нем в течение острого периода заболевания. Установлены положительные связи средней силы между значениями КДО ЛЖ (r = 0,482; p = 0,031), а также КСО ЛЖ на вторые сутки ОИМ (r = 0,557; p = 0,005) и развитием ОССН в эти же сроки заболевания. Выявленная у больных ГС положительная корреляционная связь средней силы между значениями КДР ЛЖ (r = 0,425; p = 0,006) и КСО ЛЖ (r = 0,489; p = 0,012), зарегистрированными на вторые сутки, а также КДР ЛЖ на 15-е сутки ОИМ (r = 0,485; p = 0,001) и проявлениями ОССН в эти же сроки обусловлена нарушением СФ и ДФ ЛЖ на фоне прогрессирующего увеличения конечных размеров и объемов ЛЖ, при этом величина КДО ЛЖ находилась в прямой связи с развитием ОССН не только на вторые сутки (r = 0,441; p = 0,004), но и с клиникой СН к 30-му дню заболевания (r = 0,584; p = 0,011). Определена связь между КСР ЛЖ при первом (r = 0,480; p = 0,003), втором (r = 0,544; p = 0,005) и третьем осмотрах (r = 0,622; p = 0,023) и проявлениями СН соответственно на вторые, 15-е и 30-е сутки заболевания, а КСР ЛЖ на 15-е сутки имел прямую связь с проявлениями СН на 30-ый день ОИМ (r = 0,569; p = 0,004). Установлены отрицательные ассоциации между развитием ОССН на 15-е сутки ОИМ и продолжительностью периода раннего ДН ПЖ (r = -0,480; p = 0,030), максимальной скоростью кровотока в период позднего ДН ПЖ (r = -0,705; p = 0,003), определенных на 15-е сутки ОИМ, которые также определяли развитие СН и к 30-му дню ОИМ (соответственно r = -0,694; p = 0,002; r = -0,726; p = 0,007). Выявлены отрицательные корреляционные связи средней силы между СН на 30-е сутки ОИМ и величиной ФВ ЛЖ в эти же сроки (r = - 0,441; p = 0,004), а также продолжительностью кровотока на аорте (r = - 0,484; p < 0,001), продолжительностью раннего (r = -0,562; p=0,012) и позднего (r = -0,424; p = 0,016) периодов ДН ЛЖ, определенных на 15-е сутки заболевания.

Таким образом, результаты корреляционного анализа показали, что терапия каптоприлом позитивно влияла на уменьшение проявлений СН на протяжении госпитального периода ОИМ при отсутствии подобной динамики в ГС.

Динамика состояния систолической и диастолической функций левого и правого желудочков и особенности клинического течения отдаленного постинфарктного периода у больных групп лечения каптоприлом и сравнения с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами нарушения диастолического наполнения левого желудочка

В течение 30-ти месячного периода наблюдения в ГЛК умерло 17 пациентов из 93 (18,3 %), а в ГС - 23 из 89 (25,8 %) (р = 0,224).

Согласно дизайну и протоколу исследования, после проведенного контрольного ЭХОКГ-осмотра к концу 30-го месяца постинфарктного периода все выжившие пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от варианта НДН ЛЖ - «аномального» или «псевдонормального». Пациентов с «рестриктивным» вариантом НДН ЛЖ в ГЛК выявлено не было.

Проведение непрерывной фармакотерапии каптоприлом на протяжении 30-и месяцев постинфарктного периода у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ (n = 50) показало дальнейшее улучшение инотропной функции ЛЖ по сравнению с 30-м днем ОИМ, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,002), а также тенденции к возрастанию УО ЛЖ (р = 0,077) и ФВ ЛЖ (р = 0,079; таблица 4). Наряду с этим имела место и оптимизация ДФ ЛЖ, что подтверждалось статистически значимым уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,013), увеличением максимальной скорости кровотока (р = 0,036) и уменьшением продолжительности периода раннего ДН ЛЖ (р = 0,031), а также увеличением соотношения Е/А ТМК к 30-му месяцу (р < 0,001).

В эти же сроки у пациентов ГС (n = 47) имело место увеличение продольного размера ПП (р = 0,010), размера НПВ на выдохе (р = 0,002) и снижение коэффициента ее коллабирования на вдохе (р = 0,002; таблица 4).

Сопоставление параметров центральной гемодинамики между ГЛК и ГС у больных с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ к 30-му месяцу наблюдения выявило уменьшение продольных размеров ЛП (р = 0,049) и ПП (р < 0,001), площади ЛП (р = 0,049), КСР ЛЖ (р = 0,022), КСО ЛЖ (р = 0,028) наряду с увеличением УО ЛЖ (р = 0,002), ФВ ЛЖ (р = 0,019), максимальной скорости трансаортального кровотока (р = 0,005) у пациентов ГЛК (таблица 5). Анализ показателей ДФ обоих желудочков выявил увеличение продолжительности диастолы ЛЖ и ПЖ (соответственно р = 0,002 и р = 0,011) у пациентов ГЛК наряду с преобладанием значений соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) и Е/А ТТК (р = 0,021), а также максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), уменьшением ВИР ЛЖ (р = 0,002) и времени замедления кровотока в период раннего ДН ПЖ (р = 0,007).

Выявленные статистически значимые различия между группами сопоставления у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ свидетельствовали не только об улучшении сократительной способности миокарда обоих желудочков, но и дальнейшей оптимизации релаксации и условий наполнения ЛЖ, прежде всего, в период его ранней диастолы к 30-му месяцу наблюдения. Подгруппу с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ составили 26 пациентов ГЛК и 19 - ГС. Оценка изменений параметров центральной гемодинамики у пациентов ГЛК через 30 месяцев непрерывной терапии каптоприлом выявила достоверное увеличение площади ЛП (р = 0,014), уменьшение продолжительности периода позднего ДН ЛЖ (р = 0,008) по сравнению с

Таблица 4. Результаты сопоставления данных морфометрии левых и правых отделов сердца, основных параметров трансклапанных кровотоков у больных ГЛК и ГС с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ в остром (30-е сутки) и отдаленном постинфарктном периодах заболевания (30-й месяц)

Таблица 5. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода

30-м днем ОИМ. В эти же сроки в ГС отмечено увеличение в динамике площади ПП (р = 0,003) и времени ускорения трансаортального кровотока (р = 0,008).

Проведение сопоставления показателей между ГЛК и ГС на 30-й месяц установило статистически значимые различия в уменьшении площади ЛП (р = 0,007) и ПП (р = 0,011), максимального (р = 0,010) и продольного (р = 0,006) размеров ЛП и поперечного размера ПП (р = 0,046) у пациентов ГЛК в сочетании с возрастанием значений УО ЛЖ, ФВ ЛЖ (соответственно р < 0,001) и тенденцией к более высокой максимальной скорости транслегочного кровотока (р = 0,084) в эти же сроки. Анализ параметров ДФ обоих желудочков в ГЛК и ГС выявил снижение максимальной скорости кровотока в период раннего ДН ЛЖ (р < 0,001), а также соотношения Е/А ТМК (р < 0,001) наряду с увеличением продолжительности диастолы ПЖ (р = 0,042) и тенденцией к уменьшению продолжительности периода позднего ДН ПЖ (р = 0,096) у пациентов ГЛК при сопоставлении с таковыми в ГС (таблица 6).

Таблица 6. Результаты сопоставления морфометрии левых и правых отделов сердца, показателей трансклапанных кровотоков между ГЛК и ГС у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ на 30-й месяц постинфарктного периода

Таким образом, полученные результаты позволяют считать, что и у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ имело место увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ в сочетании с тенденцией к повышению инотропной функции ПЖ. Уменьшение размеров обоих предсердий к 30-му месяцу наблюдения обусловлено благоприятным характером позднего постинфарктного ремоделирования сердца и уменьшением гемодинамической нагрузки на ЛП и ПП. Несмотря на то, что «псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ является наименее благоприятным и рассматривается в качестве гемодинамического маркера возможного развития ХСН, было выявлено и определенное улучшение ДФ ЛЖ на фоне уменьшения его жесткости и улучшения наполнения не только в период ранней, но и поздней диастолы за счет увеличения систолы ЛП, ПП и уменьшения явлений «псевдонормализации» ТМК.

Выявленным позитивным изменениям в состоянии гемодинамических параметров у пациентов ГЛК соответствовали и клинические данные: установлено уменьшение числа случаев стабильной стенокардии напряжения (р = 0,026), преобладание доли пациентов с клиникой ХСН I ФК (р < 0,001) наряду с уменьшением их числа с проявлениями ХСН II ФК (р = 0,011), а также выявлена тенденция к снижению частоты ре-инфарктов (р = 0,082) у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ наряду с увеличением доли пациентов с проявлениями ХСН I ФК (р = 0,014) и снижением частоты повторных госпитализаций у пациентов «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ (р = 0,001) при сопоставлении с подобными когортами в ГС (рисунок 12).

Сопоставление осложнений клинического течения отдаленного постинфарктного периода между пациентами ГЛК с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ выявило тенденции к уменьшению числа ре-инфарктов (р = 0,082) и случаев смерти от ХСН (р = 0,085) в когорте с «аномальным» вариантом; подобный анализ в ГС показал статистически достоверное снижение числа ре-инфарктов (р = 0,040), частоты повторных госпитализаций (р = 0,004), случаев смерти от СН (р = 0,007), внезапной сердечной смерти (р = 0,004) и смерти от всех причин (р = 0,041) также у пациентов с «аномальным» вариантом НДН ЛЖ.

Представленные данные свидетельствует о нивелировании различий в клиническом течении постинфарктного периода в ГЛК между пациентами с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ, тогда как в ГС отмечена явная отрицательная динамика в качественном течении этого периода заболевания у пациентов с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ, что подтверждает «дезадаптивный» характер позднего постинфарктного ремоделирования сердца у пациентов ГС и несомненное позитивное влияние на эти же процессы постоянной фармакотерапии каптоприлом.

Рисунок 12. Различия между ГЛК и ГС по частоте проявлений ХСН, стабильной стенокардии напряжении и повторных госпитализаций у пациентов с «аномальным» и «псевдонормальным» вариантами НДН ЛЖ к 30-му месяцу постинфарктного периода

Примечание:

А - «Аномальный» вариант НДН ЛЖ; В - «Псевдонормальный» вариант НДН ЛЖ

Учитывая, что по данным тридцатимесячного наблюдения была установлена более низкая частота возникновения ре-инфарктов у пациентов общей группы ГЛК при сопоставлении с аналогичным показателем в ГС, был оценен вклад и ряда других клинических факторов в развитие ре-инфарктов в отдаленном постинфарктном периоде. Для проведения многофакторного анализа с помощью таблицы случайных чисел были отобраны по 20 пациентов из ГЛК и ГС. Проведение корреляционного анализа показало, что развитие ре-инфарктов было обратно связано с ростом и массой тела обследованных пациентов (r = -0,184; p = 0,006 и r = -0,136; p = 0,044, соответственно). В связи с этим данные показатели наряду с дихотомической переменной «прием каптоприла» были включены в бинарную логистическую регрессию как коварианты. В многофакторный анализ переменная «наличие ре-инфаркта» введена в качестве зависимой. Было установлено высокое качество созданной регрессионной модели (?І = 5,46; р = 0,019). Проведение многофакторного анализа показало, что с помощью данной регрессионной модели было корректно сгруппировано 80,0 % наблюдений. В уравнении модели бинарной логистической регрессии была включена только переменная «прием каптоприла» (р = 0,005), в то время как показатели роста и массы тела в нем не использовались (р > 0,05).

Таким образом, было установлено, что прием каптоприла существенно влиял на снижение частоты развития ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде независимо от действия других клинических факторов, ассоциированных с данным исходом.

ВЫВОДЫ

1. Тромболитическая терапия стрептокиназой обеспечивает эффективный тромболизис у 39,9 % больных, что подтверждается пиками активности кардиоспецифических ферментов, ЭКГ-динамикой сегмента ST через один час после введения препарата от 100 % до 38 % по сравнению с исходным уровнем, а также более благоприятным течением острого периода инфаркта миокарда, включающим снижение основных осложнений заболевания на 36,7 % и летальности - до 10,6 % по сравнению с группой больных, не получавших стрептокиназу.

1.1. Частота развития ОССН II - IV ФК (T. Killip) в остром периоде инфаркта миокарда прямо ассоциирована со значениями общей КФК и МВ-КФК (р < 0,001), а также различной качественной динамикой сегмента ST через один час после введения стрептокиназы (р < 0,05).

1.2. Кластер клинико-эхокардиографических параметров (возраст больного, частота сердечных сокращений и продолжительность болевого синдрома до начала тромболитической терапии, а также поперечный размер левого предсердия, среднее давление в легочной артерии и максимальные скорости кровотоков в период позднего диастолического наполнения левого и правого желудочков, определенные на вторые сутки инфаркта миокарда) существенно влияют на прогноз развития сердечной недостаточности к 30-му дню заболевания у больных группы тромболитической терапии.

1.3. Включение в стандартную комбинацию «стрептокиназа + аспирин» прямого антитромбина гирулога снижает показатель 48-часовой летальности (р = 0,048), частоту желудочковой экстрасистолии (р = 0,007), рецидивов инфаркта миокарда (р = 0,007), а также обеспечивает преобладание числа больных с проявлениями сердечной недостаточности I - II функционального класса (NYHA) к 30-му дню ОИМ (р < 0,001) при сопоставлении с аналогичными показателями в подгруппе лечения гепарином.

1.4. Комплекс клинико-функциональных факторов (значения кардиоспецифических ферментов через восемь и 16 часов после тромболитической терапии, общего холестерина сыворотки крови при поступлении больного в стационар и количество ЭКГ - отведений с патологическим зубцом Q) существенно влияют на трехлетний прогноз данного заболевания (Лямбда Уилкса = 0,465, р = 0,018).

2. Проведение тромболитической терапии стрептокиназой в остром периоде инфаркта миокарда способствует увеличению фракции выброса левого желудочка уже на вторые сутки (р = 0,024), уменьшает частоту «псевдонормального» (р = 0,017) и обеспечивает развитие «аномального» варианта нарушения диастолического наполнения левого желудочка у 89,3 % больных к 30-му дню (р = 0,006), что свидетельствует об улучшении состояния систолической и диастолической функций сердца у пролеченных больных.

3. Включение каптоприла в плановую терапию острого инфаркта миокарда оптимизирует клиническое течение заболевания и влияет на прогноз, достоверно уменьшая частоту развития сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда (р < 0,001).

3.1. Включение в стандартную терапию ОИМ каптоприла способствует уменьшению дилатации камер сердца, в том числе конечно-систолического размера левого желудочка на 5,7 % (р = 0,014), максимального - на 6,3 % (р = 0,026) и поперечного на 11,0 % (р = 0,047) размеров левого предсердия, площади правого предсердия - на 8,7 % (р<0,001), увеличению максимальных скоростей трансаортального - на 12,2 % (р = 0,006) и транслегочного - на 13,7 % (р < 0,001) кровотоков, увеличению фракции выброса левого - на 19,1 % (р = 0,043) и правого на 10,8 % (р = 0,014) желудочков, увеличивает соотношение пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,014) кровотоков у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением риска развития сердечной недостаточности I-II функционального класса на 32 %, а III - IY функционального класса - на 9 % к тридцатому дню инфаркта миокарда.

3.2. Лечение каптоприлом больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка статистически значимо уменьшает площадь левого (р = 0,006) и правого предсердий (р < 0,001), уменьшает соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р = 0,002), что сопровождается достоверным увеличением доли пациентов с проявлениями сердечной недостаточности I функционального класса (р = 0,014) к 30-му дню ОИМ.

4. Проведение тридцатимесячной терапии каптоприлом способствует дальнейшей оптимизации систолической и диастолической функций сердца и сопровождается статистически значимым уменьшением числа ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного периода (р = 0,005).

4.1. Тридцатимесячная терапия каптоприлом способствует уменьшению конечно-систолического объема (р = 0,028), увеличению ударного объема (р = 0,002), максимальной скорости трансаортального (р = 0,005) и транслегочного (р = 0,023) кровотоков наряду с увеличением соотношения пиковых скоростей трансмитрального (р < 0,001) и транстрикуспидального (р = 0,021) кровотоков и уменьшением времени замедления кровотока в период раннего диастолического наполнения правого желудочка (р = 0,007) у больных с «аномальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка, что сопровождается уменьшением доли больных со стабильной стенокардией напряжения (р = 0,026), хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р < 0,001) и хронической сердечной недостаточностью II функционального класса (р = 0,011).

4.2. У больных с «псевдонормальным» вариантом нарушения диастолического наполнения левого желудочка на фоне тридцатимесячной терапии каптоприлом сохраняется тенденция к уменьшению площади левого (р = 0,007) и правого (р = 0,011) предсердий, снижению значения соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока (р < 0,001), возрастает фракция выброса левого желудочка (р < 0,001), что сопряжено с увеличением доли больных с проявлениями хронической сердечной недостаточностью I функционального класса (р = 0,014) и уменьшением частоты повторных госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения (р = 0,001).

5. Разработанные математические модели оценки эффективности тромболизиса, прогноза сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, продолжительности предполагаемого койко-дня и трехлетней выживаемости больных группы тромболитической терапии, а также развития сердечной недостаточности в остром периоде и ре-инфарктов к 30-му месяцу постинфарктного у больных группы лечения каптоприлом имеют прикладное практическое значение.

Практические рекомендации

1. При проведении ЭХОКГ у больных острым инфарктом миокарда целесообразно определение основных параметров трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, а также проведение морфометрии обоих отделов сердца для оценки систолической и диастолической функций как левого, так и правого желудочков.

2. Необходимо определять следующие ЭХОКГ показатели, значимые для прогноза развития сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда, получивших в том числе тромболитическую терапию стрептокиназой и каптоприлом - время изоволюметрического расслабления левого желудочка, величину соотношения пиковых скоростей трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков, время замедления ранних диастолических кровотоков, максимальных скоростей трансаортального и транслегочного кровотоков, а также фракций выброса левого и правого желудочков.

3. Выявление в динамике увеличения времени замедления раннего диастолического кровотока левого желудочка более 240 - 280 мсек и ВИР ЛЖ более 105 мсек у больных с «аномальным» и уменьшение значения этих же показателей у больных с «псевдонормальным» вариантом НДН ЛЖ менее 150 мсек и 60 мсек соответственно следует рассматривать как маркеры ухудшения диастолической функции левого желудочка и нарастания сердечной недостаточности у больных острым инфарктом миокарда, получающих терапию стрептокиназой и каптоприлом.

4. При проведении тромболитической терапии необходима запись ЭКГ в динамике через один час после введения стрептокиназы, а также определение значений общей КФК и МВ-КФК через восемь, 16 и 24 часа после ТЛТ, что позволяет прогнозировать течение госпитального периода заболевания у больных с различной качественной динамикой сегмента и профилактировать соответствующей терапией осложнения острого инфаркта миокарда.

5. Рекомендуется использование математической модели, оценивающей эффективность проведенной тромболитической терапии, что позволяет уже на вторые сутки острого инфаркта миокарда выявлять больных с безуспешным тромболизисом, которым показаны либо повторная тромболитическая терапия с использованием актилизе или метализе, либо хирургическая реваскуляризация миокарда.

6. Рекомендуется внедрение в практику моделей прогноза сердечной недостаточности и предполагаемого койко-дня госпитализации больных группы тромболитической терапии стрептокиназой, что позволит своевременно выделять группу риска, определять необходимую программу лечения этих больных и более рационально использовать коечный фонд инфарктных отделений, что имеет прикладное значение в условиях работы лечебного учреждения в программе обязательного медицинского страхования.

7. Рекомендовано применение в практике работы врача-кардиолога стационарного и поликлинического этапов регрессионных моделей, прогнозирующих развитие сердечной недостаточности к 30-му дню инфаркта миокарда, а также ре-инфарктов в отдаленном тридцатимесячном постинфарктном периоде, у больных получающих терапию каптоприлом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярохно Н. Н. Инфаркт правого желудочка - распространенность, трудности диагностики, особенности клиники и лечения. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 1996. - № 3 - С. 108-112.

2. Ярохно Н. Н. Актуальные проблемы неотложных диабетических состояний в современных условиях. / Н. Н. Ярохно, Л. А. Руяткина, З. Г. Бондарева, Е. П. Сергеева // Клиническая медицина. - 1997. - № 9. - С. 56-60.

3. Ярохно Н. Н. Применение гемодиализата Актовегина у больных в остром периоде инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, А. А. Рифель, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. Н. Юров, Л. С. Михеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы VIII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 1998. - С. 265-266.

4. Ярохно Н. Н. Показатели центральной гемодинамики и характер осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда в зависимости от размеров левого и правого предсердий в динамике. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы VIII научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 1998. - С. 260-261.

5. Ярохно Н. Н. Состояние гемодинамики правых и левых отделов сердца у больных нижним инфарктом миокарда левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О.В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы IХ научно- практической конференции врачей - Новосибирск. - 1999. - С. 276-277.

6. Ярохно Н. Н. Актуальность преподавания аритмологии в структуре постдипломного образования врачей / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, С. В. Пономаренко // Проблемы непрерывного медицинского образования в переходный период: тезисы докладов Всeроссийской научно-методической конференции. - Новосибирск. - 1999. - С. 185.

7. Ярохно Н. Н. Гемодиализат Актовегин в комплексной терапии больных с нестабильной стенокардией. / Н. Н. Ярохно, М. А. Сумарокова, З. Г. Бондарева, Л. Д. Чеснокова, Л. П. Пинюгина, Н. И Чухлебова // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225-227.

8. Ярохно Н. Н. Сравнительная оценка значений легочной гипертензии в зависимости от стадии недостаточности кровообращения при нижних инфарктах миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, О. В. Ершова, Е. П. Сергеева // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225.

9. Ярохно Н. Н. Прогностическая значимость размеров правого предсердия в развитии осложнений острого периода нижнего инфаркта миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Т. П. Анмут, Г. Б. Терентьева, Е. П. Сергеева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы Х научно- практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2000. - С. 225.

10. Ярохно Н. Н. Нарушения трансмитрального кровотока у больных острым инфарктом миокарда как предиктор диастолической дисфункции левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, Л. Ю. Мосина // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 338-339.

11. Ярохно Н. Н. Оптимизация терапии острого инфаркта миокарда с помощью гемодиализата Актовегина. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХI научно-практической конференции врачей. - Новосибирск. - 2001. - С. 329-330.

12. Ярохно Н. Н. Клинико-электрокардиографические критерии дисфункции правого желудочка при острых инфарктах миокарда нижней стенки левого желудочка. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, Г. Б. Терентьева, А. А. Рифель, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев // Консилиум. - Новосибирск. - 2002. - № 3. - С. 27.

13. Ярохно Н. Н. Влияние терапии гемодиализатом Актовегином на основные показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда. / Н. Н. Ярохно, З. Г. Бондарева, А. А. Рифель, Г. Б. Терентьева, О. В. Морозова, А. В. Патрикеев, С. Н. Бескровный // Актуальные вопросы современной медицины: материалы ХII научно-практической конференции врачей. - Новосибирск....