Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.47 - Гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений

Орешко Людмила Саварбековна

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барановский Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Рысс Евгений Симонович

Ведущее учреждение:

Государственное учреждение здравоохранения «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится «12» февраля 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Команденко М.С.

Размещено на http://www.allbest.ru//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта являются частой формой патологии среди взрослого населения. Целиакия (глютеновая энтеропатия) - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое значительно ухудшает качество жизни (КЖ) больных, приводит к инвалидизации, а при развитии некоторых онкологических осложнений является одной из причин смерти больных с гастроэнтерологической патологией (El-Serag H.B., Sonnerberg A., 1998; Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2002). Нередко целиакия является причиной невынашивания и неблагоприятных исходов беременности, что связано с нейроэндокринными и иммунологическими факторами.

Истинная распространенность целиакии недостаточно изучена, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики (Corazza G.R., 1997; Ivarsson A., 1999; Hovdenak N., 1999; Kolho K-L., 1999).

Многочисленные исследования последних лет посвящены клиническим проявлениям среди детского населения, в то время как патология среди взрослой популяции требует дальнейшего изучения. Недостаточно изучены социально-медицинские проблемы как по отношению детского, так и взрослого населения. Также отсутствуют единые подходы к организации оптимальной медицинской, реабилитационной и психологической помощи этим больным. В условиях глютеновой непереносимости остаются нерешенными вопросы общественного питания в условиях обучения школьного учреждения, высшего учебного заведения, армии.

Несмотря на определенный прогресс в изучении механизмов, участвующих в развитии целиакии, природа симптомов заболевания остается недостаточно ясной (Пасечников В.Д., 2003). Формируется точка зрения, согласно которой основной причиной клинических проявлений являются иммунные изменения с последующим развитием нарушения мембранного пищеварения и всасывания различной степени (Парфенов А.И., 2007; Ревнова М.О., 2005).

В этой связи представляет большой интерес отдельные сведения о провоцирующей роли латентного инфицирования слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori в развитии иммунных реакций организма больных целиакией. Активно обсуждается вопрос о возможной роли Helicobacter pylori в развитии атрофических процессов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1998; Ивашкин В.Т., 1997).

Общепризнано, что одной из предпосылок нарушения проницаемости кишечного барьера и развития пищевой аллергии является изменение микробного пейзажа кишечника (Копанев Ю.А., Алешкин В.А., 2002; Шендеров Б.А.). В связи с этим поиск путей коррекции измененного состава кишечной микрофлоры, равно как и изучение различных подходов к поддержанию микроэкологии кишечника в состоянии физиологического равновесия у больных целиакией, является актуальной медицинской задачей.

Изучение генетических основ предрасположенности к целиакии в последние годы связано с HLA системой человека, что привлекает большое внимание исследователей. При этом доказана важная ее роль в поддержании иммунологического гомеостаза организма человека, а также к предрасположенности к заболеваниям (Зарецкая Ю.М., 1983; Яздовский В.В., 1999). Было замечено носительство определенных HLA-антигенов у больных целиакией, с высокой вероятностью свидетельствующее о генетической принадлежности к заболеванию. Несмотря на очевидную практическую значимость, вопросы об ассоциациях аллелей HLA и содержания иммунокомпетентных клеток недостаточно освящены в литературе.

Одной из основных задач диагностики и лечения целиакии является как разработка и совершенствование доступных и эффективных методов выявления и коррекции метаболических нарушений в рамках программы комплексной терапии, так и профилактика прогрессирования заболевания и обеспечение снижение риска осложнений целиакии.

Вышеизложенное определяет актуальность проведенных научных исследований, которые позволяют с патогенетических позиций оценить причины рецидивирующего течения и прогрессирования заболевания, а также модифицировать терапевтическую тактику с учетом нарушений функциональной системы защиты с целенаправленной коррекцией звеньев, обеспечивающих сопротивляемость к действию повреждающих факторов.

Цель исследования - изучить особенности патогенеза и клинической картины у больных целиакией во взрослой популяции, разработать новые подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины у больных взрослой популяции с различными вариантами клинического течения целиакии с учетом сочетанных заболеваний и оценить диагностическую значимость основных симптомов и синдромов.

2. Выявить влияние желудочной секреции, интрагастральной протеолитической активности, хеликобактероза, микробиоценоза на формирование различных вариантов клинического течения.

3. Оценить клинико-диагностическую значимость гастродуоденоскопии, иммунологических и гистоморфологических методов диагностики целиакии. целиакия желудок слизистый микробиоценоз

4. Выяснить функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных клинических вариантах целиакии.

4. Установить особенности фенотипических и функциональных характеристик циркулирующего пула иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующих нейтрофилов у больных целиакией.

6. Проанализировать наличие и частоту выявления общих повторяющихся комбинаций иммуногенетических признаков в группах больных целиакией и охарактеризовать диагностическую значимость современных иммуногенетических методов исследования при целиакии, определить HLA DQ маркеры чувствительности и устойчивости к развитию заболевания.

7. Разработать адекватный комплекс диагностических критериев заболевания и унифицированную программу обследования, основанную на применении современных информативных методов алгоритмизации диагностического процесса.

8. Предложить и апробировать новые подходы к лечению и профилактике, в частности сочетание аглютеновой диеты и коррекции микробиоценоза. Оценить влияние лечебно-диагностических мероприятий на клиническое течение целиакии и качество жизни больных.

Научная новизна работы. Впервые изучены клинические и патогенетические особенности целиакии во взрослой популяции с выделением четырех основных клинических форм (клинически манифестной кишечной формы с преобладанием диареи; клинически манифестной кишечной формы с преобладанием запоров; атипичной формы с внекишечными проявлениями; бессимптомной формы).

Впервые показано функциональное состояние желудочной секреции и микробиоценоза в условиях дисрегенераторных процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Доказано, что у больных целиакией имеют место выраженные сочетанные нарушения в иммунной защите на системном уровне со стороны клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитарной активности с изменением реактивных свойств нейтрофилов и определена их диагностическая значимость при данной патологии.

Установлены морфофункциональные признаки нарушения целостности эпителиального защитного интестинального барьера, определяемые выраженностью и частотой дистрофических, атрофических, воспалительно-иммунных и местных протекционных изменений, которые зависят от распространенности, выраженности воспалительного процесса и патогенетически-обоснованной диетотерапии при целиакии.

Дано патогенетическое обоснование программы лечебно-профилактических мероприятий с коррекцией нарушений системы защиты организма и доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность использования в ней средств полимодального действия - нормофлоринов, способствующих регрессии патологического процесса.

Практическая значимость работы. Для использования дифференцированного подхода к лечению целиакии предложено выделять четыре клинические формы у больных взрослой популяции.

Усовершенствована диагностическая программа, позволяющая повысить достоверность диагностики и определить индивидуальный риск развития заболевания. Наиболее информативными критериями для диагностики являются высокий уровень ЦИК (>100 у.е.), НСТ-теста (>15%), снижение фагоцитарного индекса (<2,0%), наличие генов HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201.

Для повышения точности и упрощения методики диагностики целиакии разработан вероятностный диагностический метод на базе использования наиболее информативных признаков.

Обоснованы критерии эффективности проводимой терапии и прогноза течения целиакии по показателям морфофункционального состояния интестинального барьера, основанные на определении высоты ворсинок, глубины крипт, уровня его клеточной инфильтрации (межэпителиальными лимфоцитами, эозинофилами, нейтрофилами и количества бокаловидных клеток.

Разработана лечебно-профилактическая программа эффективного устранения патогенетических нарушений с использованием пробиотических средств целиакии с учетом коррекции клинического течения и микробиоценоза. Параметры иммунного статуса могут быть использованы как маркеры адекватности терапии на всех этапах медицинского наблюдения.

Личный вклад автора. Лично автором выбрана тема исследования, самостоятельно сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов обследования. Автор владеет всеми использованными неинвазивными методами, лично обследовал (доля участия более 80%) и наблюдал всех больных, анализировал и обобщал материал (доля участия - до 100%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патогенетические механизмы целиакии реализуется через патологические изменения гастродуоденальной слизистой оболочки, качественное и количественное соотношение которых составляет морфологическую основу формирования различных вариантов ее клинического течения.

2. Реализация механизма клинических проявлений целиакии осуществляется посредством изменения профиля кислотно-протеолитической активности, дискинезии билиарной системы, инфицированности хеликобактером и дисбиотических расстройств.

3. Использование комплекса иммунологических и иммуногенетических методик способствует повышению точности диагностики целиакии среди обследованных во взрослой популяции.

4. Установлены наиболее значимые положительные ассоциации целиакии с генами HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201, которые указывают на функциональную неустойчивость иммунной системы у больных и формируют клинический континуум заболевания.

5. Для повышения точности и упрощения методики диагностики целиакии разработан вероятностный диагностический метод на базе использования наиболее информативных критериев, выявленных в результате комплексного анализа лабораторных, инструментальных и морфологических данных у больных целиакией.

6. Принципы оптимизации лечебных и профилактических мероприятий, включающих рациональное сочетание патогенетически обоснованной диеты, эрадикации и пробиотической терапии, направлены на достижение стойкой ремиссии посредством обратного развития атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научных конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова: «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.); «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002 г.); «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.); «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005 г.); 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002»; 5-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; 3-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХ сессии ЦНИИГ (Москва, 2002 г.); 4-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХI сессии ЦНИИГ (Москва, 2003 г.); 5-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХII сессии ЦНИИГ (Москва, 2005 г.); 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003»; Санкт-Петербургской медицинской Ассамблеи «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2003 г., 2004 г.); 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004», 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005»; 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006»; 8-го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России и ХХХIII сессии ЦНИИГ (Москва, 2006 г.); 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2007», 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2008».

Внедрение. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности в ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Росздрава, ГОУВПО СПбГПА Росздрава, ГОУДПО СПбМАПО Росздрава.

Совокупность критериально-значимых показателей диагностики целиакии, разработанных в диссертационном исследовании, внедрена в лечебно-диагностический процесс больницы им. Петра Великого СПбГМА имени И.И. Мечникова, ГУЗ «Центр профпатологии», ГУЗ «Городская больница № 20».

Разработаны методические рекомендации «Клинико-морфологические критерии диагностики целиакии», утв. 18.12.2003 г.; методическое пособие для врачей «Целиакия взрослых: диагностика, лечение и профилактика», утв. 22.06.2006 г.; усовершенствованная медицинская технология «Критерии диагностики целиакии», утв. 17.03.2008 г.

По материалам диссертации получено два патента на изобретение: «Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией» (№ 2302242 от 10.07.2007 г.); «Способ диагностики целиакии» (№ 2333491 от 16.01.2008 г.). и 2 удостоверения на рационализаторское предложение «Использование активной биологической добавки “Нормофдорин Л и Б” в коррекции дисбиотических нарушений у больных целиакией» (№ 1740 от 13.03.2006 г.); «Определение циркулирующих иммунных комплексов в крови больных целиакией» (№ 1741 от 13.03.2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 58 научные работы, в том числе 9 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 7 глав собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 38 таблицами и 57 рисунками. Основной текст изложен на 290 страницах машинописного текста. Библиографический указатель включает 442 литературных источников (190 отечественных и 252 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов комплексного клинического, лабораторно-инструментального и психологического обследования 545 больных в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 31,3 года), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в период с 1999 по 2008 гг. с подозрением на целиакию.

По результатам комплексного обследования у 432 обследованных был установлен диагноз целиакии.

Группу сравнения составили 113 пациентов с диагнозом синдром раздраженного кишечника.

Все больные с диагнозом целиакия с учетом клинического полиморфизма были распределены на четыре группы.

В первую группу (45,1%) включены пациенты, у которых ведущими симптомами были диарея и диспепсические расстройства; вторую группу (30,6%) составили пациенты, которые длительное время страдали запорами; в третью группу (9,4%) вошли пациенты с внекишечными симптомами без кишечных расстройств (кожные заболевания, аллергические заболевания, эндокринные заболевания), к четвертой группе (14,9%) отнесены пациенты, не имевшие манифестацию болезни.

Для оценки клинико-генеалогического доказательства наследственной предрасположенности составлена группа из 94 практически здоровых лиц, обследованных в Медико-генетическом центре (контрольная группа).

Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Минздрава РФ №266 (19.06.2003).

Для обеспечения высокой степени надежности сбора медицинской информации обследование всех больных проводилось с использованием современного клинико-лабораторного комплекса по единой диагностической программе, принятой на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии, который включал в себя подробный анамнез, тщательный объективный осмотр и унифицированные методики, применяемые в клинической биохимии, микробиологии, иммунологии, эндоскопии, морфологии, лучевой диагностике. Всем больным выполнялись общеклинические анализы крови, мочи, а также копрограмма для оценки пищеварения и всасывания в кишечнике.

Эндоскопическое исследование пищевода желудка, двенадцатиперстной (ДПК) проводилось в отделении эндоскопии к.м.н. И.А. Лоевой по общепринятой методике с помощью эндоскопов фирмы «Olympus» модели GIF-Q-160. С целью верификации характера поражения выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки из трех её отделов: бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Для уточнения особенностей и выраженности структурных изменений слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки на кафедре патологической анатомии были выполнены гистологические, гистохимические и морфометрические исследования (к.м.н., доцент Е.Ю. Калинина). По классификации R. Whitehead (1990) и М. Маrsh (1995) определяли три степени выраженности хронического дуоденита (ХД) и четыре морфологические стадии целиакии. При гистологическом и морфометрическом исследовании нами изучен комплекс линейных и морфофункциональных показателей. При морфологическом исследовании признаки хронического дуоденита оценивали по двум классификациям.

Всем больным было проведено ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и щитовидной железы по общепринятой методике. Определялись размеры и структура печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, щитовидной железы.

В соответствии с поставленными задачами проводили оценку иммунного статуса по унифицированным тестам в соответствии с рекомендациями, разработанными Институтом иммунологии (1984 г.) и рекомендациями ВОЗ (1979 г.), включавшими методы оценки количественных и функциональных характеристик основных звеньев иммунной системы: клеточного и гуморального (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD16+, CD20+). Функциональную способность лимфоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (Артемова А.Г., 1973).

Функциональную активность оценивали по содержанию сывороточных иммуноглобулинов класса A, M, G определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G. et al. (1965), уровню в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), определяемых при помощи реакции с полиэтиленгликолем. О состоянии нейтрофильного фагоцитоза судили по функциональной активности нейтрофилов в тестах спонтанного и индуцированного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста) по методу М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1979).

Иммуногенетические исследования проводились на базе Медико-генетического центра Санкт-Петербурга и включали DQA1и DQB1 методом полимеразной цепной реакции с помощью тест-реагентов НПФ «ДНК-Технология» (Москва). В серии последовательных амплификаций с панелью сиквенс-специфических праймеров определяли 13 аллелей HLA-DRB1-гена, 11 алелей HLA-DQB1-гена и 8 HLADQA1-гена. Типирование каждого проводили в два этапа.

С целью дифференциально-диагностических позиций и контроля за соблюдением аглютеновой диеты при целиакии определяли уровень антиглиадиновых антител класса А, M и G непрямым твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА).

Повторное обследование проведено 102 пациентам на фоне соблюдения патогенетически обоснованной диеты продолжительностью от 6 до 36 месяцев, что соответствует рекомендациям Конгресса детских гастроэнтерологов (Авдеев В.Г., 2004; Таболин В.А., 2004).

Гистологическое, гистохимическое и морфометрическое исследования проведены на микроскопе Микмед-1. Морфометрическое исследование выполняли с помощью окуляр- и обьект-микрометров «Reichert», комбинированной окулярной стереометрической сетки, а также демонстрационной насадки к микроскопу «Ампливал» со стандартной масштабной сеткой по методике. Микрофотографирование гистологических препаратов выполняли цифровой фотокамерой Nikon.

Для оценки клинической эффективности модифицированной лечебной комплексной терапии с применением пробиотиков использовали оценку качества жизни (КЖ) с помощью опросника SF-36 (версия 1998 г.).

Все клинические, лабораторно-инструментальные показатели, результаты оценки КЖ, выявленные при обследовании больных, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием адекватных методов статистического анализа.

Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в дескрипторный словарь, который в расширенном варианте включал адаптированные к дескриптору жалобы больных, анамнестические данные, результаты объективного исследования, лабораторных, инструментальных исследований и другие интересующие данные.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), ошибки сpеднего значения (m) для признаков, имеющих нормальное распределение; а также частоты встречаемости - для качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих нормальное распределение, применяли однофакторный дисперсионный анализ и tкритерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин 2критерий Пирсона и точный метод Фишеpа. Для оценки динамики гистологических, морфометрических, иммунологических показателей на фоне безглютеновой диеты применялся парный критерий Стьюдента или парный критерий Вилкоксона. При визуализации данных динамического наблюдения по оси ординат наносилась величина %, равная отношению абсолютного изменения показателя за исследуемый период к исходному значению показателя, умноженному на 100%. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r  критерия Пирсона, rs  критерия Спиpмена и С - коэффициента взаимной сопряженности (основанного на статистике 2критерия Пирсона). Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм (Statistica for Windows V. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05.

Результаты исследования

1. Анализ клинических проявлений и сочетанной патологии у больных целиакией

Детальное изучение клинических проявлений целиакии среди обследованных показало, что у 85,1 % пациентов заболевание протекало с клинической манифестацией, у 14,9% течение было бессимптомным.

С целью выявления особенностей клинического течения субъективные расстройства были распределены на три группы: жалобы, обусловленные синдромом желудочной диспепсии, синдромом кишечной диспепсией; а также внекишечные проявления, обусловленные поражением других органов и систем организма.

Боли в эпигастральной области (60,4%), нарушение аппетита (12,2%), изжога (25,7%), отрыжка (40,5%), тошнота (9,4%), ощущение горечи во рту (32,1%) свидетельствовали о желудочной диспепсии и отражали важнейшие патогенетические звенья гастродуоденальной патологии. Выявленные симптомы, такие как диарея (38,2%), запоры (22,6%), неустойчивый стул (15,5%), вздутие (56,9%), урчание (54,2%), непереносимость молока (60,4%) характерны для кишечной диспепсии и указывали на морфофункциональное единство гастродуоденальной зоны и нисходящих отделов органов пищеварения.

Симптомы, обусловленные функциональными расстройствами нервной системы, проявляющиеся слабостью (60,9%), утомляемостью (71,9%), раздражительностью (37,4%), расстройством сна (28,5%), являлись проявлением хронической эндогенной интоксикации нарушенного метаболизма. Сухость кожи (51,7%), высыпания на коже (25,0%), ломкость ногтей (43,4%), выпадение волос (25,%), боли в костях (25,4%), боли в мышцах (28,1%) отражали степень выраженности мальабсорбции и метаболических нарушений минерального обмена и недостаточности всасывания микроэлементов.

Исходя из клинического полиморфизма, с целью дифференцированного подхода к лечению выделено 4 группы больных с учетом ведущей симптоматики.

В первую группу (45,1%) включены пациенты, у которых ведущими симптомами были диарея и диспепсические расстройства. У данных пациентов заболевание характеризовалось яркими классическими кишечными симптомами. Больных беспокоили упорные поносы, симптомы желудочной и кишечной диспепсии, сопровождающиеся дефицитом массы тела, метаболическими нарушениями, эмоциональной нестабильностью. Вторую группу (30,6%) составили пациенты с латентным течением, в клинической картине преобладали запоры с симптомами желудочной и кишечной диспепсией. В третью группу (9,4%) вошли пациенты с внекишечными симптомами без кишечных расстройств. Клиническими проявлениями явились бронхиальная астма, аутоиммунный тиреоидит, анемия, дерматит, остеопороз, пищевая аллергия, алопеция, аутоиммунный гепатит. Отсутствие кишечной симпоматики позволяло говорить об атипичной клинической форме целиакии взрослых. В четвертую группу (14,9%) включены пациенты, не имеющие манифестации заболевания. У них заболевание протекало бессимптомно, и лишь наличие родословной связи и генетическая предрасположенность по целиакии с последующим выполнением алгоритма диагностики позволили диагностировать бессимптомную форму целиакии. В эту группу вошли родители больных детей. Учитывая важное обстоятельство, что заболевание может протекать без клинической симптоматики, следует выделять бессимптомную форму целиакии взрослых.

Изучение возрастной структуры пациентов показало, что подавляющее большинство больных (30,1%) представлены возрастной группой от 20 до 29 лет. Больные возрастной группы до 20 лет составили 24,1%, доля возрастной группы 40-49 лет равна 14,4 %, наименьшую долю составили больные старшего возраста (50 лет и старше) - 10,2%. Варьирующий возраст больных целиакией свидетельствует о том, что болезнь может проявляться не обязательно в детском возрасте, но и в любом другом в соответствии с временными закономерностями экспрессии генов.

Характер клинической симптоматики среди больных целиакией зависел от возраста. Так, расстройства, обусловленные желудочной диспепсией, чаще встречались у больных молодого возраста (до 20 лет). В возрастных диапазонах от 20 до 49 лет течение заболевания характеризовалось расстройствами желудочной и кишечной диспепсии, частота которых не имела статистической разницы. У больных возрастной категории старше 50 лет преобладала симптоматика кишечной диспепсии. Астено-вегетативные нарушения достоверно чаще наблюдались в группах молодого и старшего возраста. Частота групповых отношений оцениваемых симптомов, распространенность их в обследованном контингенте увеличивается с возрастом, что свидетельствует о влиянии возраста на течение заболевания.

Изучение структуры гастроэнтерологической патологии показало, что частота хронического гастродуоденита у больных целиакией составила у 97,9% (рис. 1). Хронический гастродуоденит диагностирован у 73,9% больных целиакией в разных сочетанных поражениях, самостоятельно наблюдали в 24,0% случаев. При этом атрофический гастродуоденит выявлен у 85,7%, субатрофический гастродуоденит - 5,7%, у 8,6% хронический гастродуоденит протекал без атрофии. Дискинезия желчевыводящих путей среди больных целиакией установлена у 69,7%. Хронический панкреатит диагностирован у 19,4%, эрозивный бульбит - 34,0%.

Следует отметить, что в структуре сочетанной гастроэнтерологической патологии у больных целиакией дискинезию желчевыводящих путей наблюдали в разных сочетаниях в 69,8% случаев. Наиболее часто отмечали сочетание дискинезии желчевыводящих путей с хроническим гастродуоденитом (54,2%), с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью и хроническом гастритом (4,5%), с язвенной болезнью и хроническим гастритом (8,7%), небольшую долю составило изолированное течение дискинезии желчевыводящих путей (1,4%) (рис. 1).

Приведенные данные о гастроэнтерологической патологии у больных целиакией свидетельствуют о поражении других органов пищеварения, отражая патофизиологическое единство желудочно-кишечного тракта. Выраженность клинической симптоматики заболевания зависит от функционального состояния органов пищеварения, вовлеченных в патологический процесс, так как анатомическая и функциональная связь между пищеводом, желудком, желчным пузырем, поджелудочной железой и кишечником исключает возможность длительного изолированного течения болезней органов пищеварения.

Рис. 1. Структура основных сочетаний гастроэнтерологической патологии у обследованных (%).

ГЭРБ - гастроэзофагеальная болезнь; ХГ - хронический гастрит; ЯБ - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей.

Анализ клинической симптоматики внекишечных проявлений показал клиническую гетерогенность с вовлечением (участием) органов и систем: пищеварительной, эндокринной, скелетно-мышечной, дыхательной систем, органов кожи. Заболевание манифестировалось бронхиальной астмой (39,0%), аутоиммунным тиреоидитом (26,8%), анемией (14,6%), дерматитом (41,5%), остеопорозом (36%), пищевой аллергией (46,3%), аллопецией (2,4%) и криптогенным гепатитом (4,9%). При этом гистологические изменения ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и иммунологические особенности у больных с внекишечной симптоматикой носили однонаправленный характер. Из вышеизложенного следует, что целиакия является мультифакториальным заболеванием, клинические проявления которого весьма разнообразны по направленности и глубине изменений многих органов, что обусловлено взаимодействием генетической программы индивидуума, комбинацией аллелей и средовых факторов.

Анализ данных ультрасонографического исследования органов брюшной полости позволил констатировать, что у 89,3% больных целиакией наблюдалась патология желчевыводящих путей, в частности, деформация желчного пузыря - у 66,8%, дефект (наличие перегородки) желчного пузыря - у 40,4%, изменение эхогенности поджелудочной железы - у 21,3% и изменение эхогенности печени - у 3,1%. Изменение эхогенности щитовидной железы наблюдали у 26,8% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

2. Эндоскопические и морфологические признаки целиакии

Результаты эндоскопического обследования выявили как функциональные нарушения моторики, так и морфологические изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Функциональные нарушения, проявляющиеся в виде недостаточности кардии, явились наиболее частой патологией среди больных целиакией. Недостаточность кардии диагностирована более чем у половины больных (62 %). Удельный вес больных с кардиоэзофагальным рефлюксом был невысоким (13,2%).

Характерной эндоскопической особенностью у больных является наличие суб- и атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки ( 85,6%). Изучаемый эндоскопический признак следует считать патогномоничным, отражающим высокую вероятность заболевания и определяющим стратегию диагностических мероприятий.

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, выражающиеся гиперемией и отеком, увеличивались от проксимального к дистальному отделу (рис. 2).

Рис. 2. Динамика морфологических изменений слизистой оболочки

в различных отделах желудка.

Проявлением эвакуаторно-моторных нарушений гастродуоденальной зоны явилось наличие дуодено-гастрального рефлюкса, частота выявляемости которого составила 18,5%. При изучении возрастной зависимости на состояние слизистой оболочки дуоденальной зоны установлено, что атрофические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определялись у больных во всех возрастных группах.

Как видно из рис. 3, эндоскопическая картина атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не сопряжена с возрастом и опережает инволютивные процессы у больных целиакией.

Рис. 3. Возрастная динамика атрофических изменений слизистых оболочек у больных целиакией.

Морфологические изменения в виде эрозивных дефектов слизистой двенадцатиперстной кишки наблюдались у 35,6% больных целиакией. Выявление подобной эндоскопической картины у обследованных требует направленности дальнейших диагностических процедур клинициста на выявление целиакии, даже если она ранее и не была заподозрена.

Результаты гистологического исследования больных целиакией показали, что во всех возрастных группах наблюдается хронический дуоденит, степень выраженности которого имеет высокозначимые возрастные отличия (2 =117,5; p<<0,001; С=0,56) (рис. 4).

В соответствии с критериями классификации R. Whittehead хронический дуоденит у больных молодого возраста характеризовался более агрессивным течением с преобладанием 3-ей степени выраженности дуоденита, атрофией, эрозированием слизистой оболочки и диффузного фиброза, чем у лиц среднего и старшего возраста.

Больным средней возрастной категории присуще 1-я и 2-я степени выраженности течение хронического дуоденита. У больных старшего возраста отмечалось преобладание 2-й и 3-й степени выраженности с преобладанием атрофических изменений.

Рис. 4. Возрастная динамика степени выраженности хронического дуоденита у больных целиакией (по степени тяжести по Whitehead).

Сопоставление воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с клинической симптоматикой выявило высокозначимые корреляционные связи (2=99,4; р<<0,001; С=0,53), указывающие на важную роль в формировании клинического течения заболевания (рис. 5). Активность процесса отмечена у больных с клинической манифестацией, у больных с бессимптомной формой обострение хронического дуоденита диагностировано лишь у одной трети. При сопоставлении степени выраженности ХД у больных целиакией с клиническим течением обнаружено, что у больных с диарейным и с обстипационным синдромами преобладали 3-я и 2-я степени выраженности ХД в стадии обострения (47,7% и 45,5%). У больных с внекишечной симптоматикой диагностирован ХД 1-й и 2-й степени в стадии обострения с одинаковой частотой (43,9% и 43,9%). Среди пациентов с бессимптомным течением заболевания была отмечена максимальная доля больных с ХД 1-ой степени выраженности (65,5%).

Рис. 5. Распределение больных целиакией в зависимости от клинической симптоматики по степени дуоденита (по Whitehead).

У больных всех групп с различной степенью выраженностью ХД гистологические изменения сопровождались лимфоцитарной инфильтрацией покровного эпителия, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки в сочетании с диффузным фиброзом, атрофическими изменениями слизистой оболочки ДПК в виде уплощения энтероцитов, укорочением ворсинок и углублением крипт. Наряду с признаками воспаления, в слизистой оболочке наблюдались кровоизлияния, отек, полнокровие сосудов, деструктивные изменения в виде эрозий.

В соответствии с классификацией М. Маrsh, у больных наблюдались все стадии морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (рис. 6). Анализ возрастных различий в распределении больных целиакией по стадиям заболевания выявил следующие закономерности. Инфильтративная стадия с обильной инфильтрацией лимфоцитами эпителиального слоя слизистой отмечалась во всех возрастных группах, причем если в возрастной категории 40-49 лет встречалась у каждого 5-го больного (22,6%), то среди обследуемых старше 50 лет - лишь у каждого 9-го (11,4%), что свидетельствует о снижении активности иммунной системы организма у данной возрастной категории пациентов. Деструктивная стадия, характеризующаяся истончением СО кишки с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт, обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластинки и покровного эпителия, встречалась во всех возрастных группах с различной частотой, коррелируя с возрастом (С=0,26, р<0,01), достигая максимума среди больных старшей возрастной группы (63,6%), а минимума - в группе больных 40-49 лет (32,3%). Распределение частоты гиперпластической стадии также коррелировало с возрастом (С=0,21, р=0,05), но имело противоположную тенденцию, возрастая от 21,2% в младшей возрастной категории до максимального значения 40,3% в группе больных 40-49 лет, снижаясь в 2 раза в старшей возрастной категории до 20,5%, что указывала на повышение активности регенеративных процессов у лиц молодого возраста и снижении их у лиц старшего возраста.

Удельный вес больных с гипопластической стадией в группах невелик и отмечается в равных процентных отношениях среди больных разных возрастных групп.

Рис. 6. Распределение больных целиакией по стадиям заболевания в зависимости от возраста (по M. Marsh)

Сопоставление морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки показало, что качественные и количественные морфологические изменения слизистой оболочки обусловливают фенотипическую дисперсию клинических проявлений заболевания. Так, у больных целиакией с диарейным и обстипационным синдромами имеются сходные морфологические, возрастные и топографические особенности ХД с выраженностью 2-ой и 3-ей стадий и превалированием деструктивных и гиперпластических изменений. У больных с внекишечными проявлениями морфологические изменения носили инфильтративный и гиперпластический характер. Больным с бессимптомным течением заболевания присуще неагрессивное течение ХД 1-ой степени выраженности с преобладанием инфильтративной стадии заболевания (рис. 7).

Рис. 7. Структура больных с различной клинической симптоматики в зависимости от стадии заболевания (по M. Marsh).

С целью уточнения характера структурных изменений слизистой оболочки была выполнена прицельная биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки из трех её отделов: бульбарного, верхней горизонтальной ветви и нижней горизонтальной ветви с изучением комплекса линейных и морфофункциональных показателей.

Сравнительная оценка линейных параметров показала достоверные изменения во всех отделах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но наиболее выраженные изменения наблюдали в дистальном отделе. При сопоставлении больных целиакией с группой сравнения установлено, что морфологические изменения характеризовались снижением толщины слизистой оболочки (501,2±7,0 и 790,5±5,3, p<0,001) с резким укорочением ворсинок (312,7±164 и 518,6±6,7, p<0,001), увеличением их ширины (146,8±7,2 и 115,7±2,1, p<0,001) и удлинением крипт (227,3±5,4 и 120,2±4,8, p<0,001) с уменьшением соотношения ворсина/крипта (1,38±0,15 и 4,52±0,24, p<0,001). Однотипность и однонаправленность изменений ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки свидетельствуют об единых патогенетических механизмах в развитии заболевания, а увеличение ширины ворсинок и удлинение крипт может свидетельствовать о формировании компенсаторно-присобительных функций организма в условиях атрофии слизистой оболочки ДПК.

Заслуживает внимания возрастная динамика морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Показано, что с увеличением возраста происходит уменьшение толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок, соотношения ворсина/крипта в дистальном направлении как в группе больных целиакией, так и в группе сравнения. При этом выраженность атрофических процессов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которые опережали инволютивную перестройку, наблюдали у больных целиакией.

Морфофункциональные показатели у больных целиакией и группы сравнения значимо различались. В частности, у больных целиакией наблюдалось снижение высоты энтероцитов ворсинок (32,37±2,15 и 49,51±1,20, p<0,001), коэффициента ВЭВ/ВЭК (2,51±0,18 и 3,53±0,17, p<0,001), количества бокаловидных клеток (15,86±0,75 и 24,36±1,25, p<0,001). В фенотипе клеточного состава слизистой оболочки у больных целиакией выявлено появление фагоцитарного компонента (9,38±1,73). Последнее указывает на участие фагоцитов в процессе клеточного переваривания, а их скопление можно рассматривать как признак незавершенности фагоцитоза с одной стороны, формировании аутоиммунных реакциях с другой. Во всех топографических отделах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки наблюдалась выраженная инфильтрация внутриэпителиальными лимфоцитами (18,65±1,70; 21,12±1,45; 25,52±0,87; p<0,001), плазматическими (11,10±0,55; 12,95±0,43; 14,85±0,48, p<0,001) и нейтрофильными свободными клетками (11,74±0,46; 13,10±0,98; 14,86±0,12, p<0,001) с максимальным распределением в нижней горизонтальной ветви, что подтверждает активность иммунных реакций при данной патологии. Повышение количества плазматических клеток в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных целиакией является косвенным признаком последовательных событий антителозависимых клеточно-опосредованных цитотоксических реакций с последующим формированием иммунных комплексов, а появление макрофагов может свидетельствовать об аутоиммунном компоненте иммунновоспалительных реакций.

В группах больных, распределенных по клиническим симптомам, выявлен ряд изменений линейных и морфофункциональных показателей. У больных 1-й, 2-й и 3-й групп отмечено снижение толщины слизистой оболочки, высоты ворсинок (ВВ), увеличение их толщины, углубление крипт (ГК) и их расширение, уменьшение коэффициентов ВВ/ГК и высоты ВЭВ/ВЭК, увеличение количества ВЭЛ и снижение количества бокаловидных клеток в покровном эпителии. В 4-й группе показатели толщина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки была достоверно выше таковых показателей группы больных с клинической манифестацией и не отличались от группы сравнения

Изучение лечебного патоморфоза показало, что у больных на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты отмечена положительная динамика - снижение степени выраженности ХД, преобладание 1-й степени (75,4±12,1%) и гиперпластической стадии (41,7±14,4%) отсутствие признаков обострения, преобладание умеренного диффузного фиброза (66,1±12,8%). Изменение морфологических показателей (рис. 8) достоверно свидетельствует об уменьшении атрофических изменений и повышении регенеративных процессов. Положительная динамика лечебного патоморфоза подтверждена увеличением коэффициентов ВВ/ГК, ВЭВ/ВЭК.

Рис. 8. Динамика линейных и морфофункциональных показателей

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на фоне аглютеновой диеты

(изменение в % относительно исходного уровня).

3. Функциональные особенности органов пищеварения

Изучение кислотообразующей функции желудка обнаружило, что среди обследованных преобладали больные с гиперацидностью, доля которых была достоверно (р<0,001) выше доли больных с другими вариантами секреторной функции (54,4% ). У трети больных в каждой группе отмечалась нормальная секреция желудочного сока (29,0%). Доля больных со сниженной секреторной функцией не превышала 20%.

Этот факт, бесспорно, свидетельствует о преобладании кислотного профиля желудочной секреции, несмотря на атрофические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Можно полагать, что изменения ультраструктуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, развивающие при целиакии, не приводят к снижению функциональной активности секреторного аппарата слизистой желудка. Однако формирование деструктивно-воспалительных изменения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных целиакией не является кислотозависимым процессом, так как корелляционной взаимосвязи между возникновением эрозивных дефектов и уровнем кислотности не выявлено и деструктивно-воспалительные процессы наблюдались у больных целиакией с нормальной и сниженной секрецией соляной кислоты.

Весьма интересно то, что у больных целиакией с гиперацидностью показатели протеолитической активности в проксимальном отделе желудка были сниженными (рис. 9). У больных с нормохлоргидрией средние групповые значения протеолиза не опускались ниже нормы. При ахлоргидрии абсолютные значения протеолиза были существенно выше, чем у больных с гиперхлоргидрией и нормохлоргидрией. Показатели протеолитической активности в дистальном отделе желудка у больных целиакией с различной секреторной активностью изменялись в пределах физиологической нормы и не зависели от кислотности, что подтверждает преобладание триптазного компонента протеолиза.

Рис. 9. Распределение протеолитической активности у больных целиакией в зависимости от кислотности желудочного содержимого

(средние значения и 95% доверительный интервал) (ммоль/л экв. Нcl).

Результаты исследования выявили у 83,8% больных целиакией различную степень инфицирования хеликобактером. Так, у 20,8% больных определялась высокая степень инфицирования (+++); у 41,7% - умеренная степень (++); у 21,3% - легкая степень (+). Во всех возрастных группах преобладали больные со 2-й степенью инвазии. Доля больных с самым высоким уровнем обсемененности Нр была максимальной в старшей возрастной группе, составляя 27,6%. Напротив, в этой же возрастной группе доля больных с отрицательным хеликобактерным статусом была незначительной (6,9%). Эти изменения могут быть связаны с возрастной эволюцией иммунной системы организма.

Клинико-микробиологическим исследованием было установлено, что дисбиотические изменения выявлялись у 100% обследованных с целиакией. Согласно классификации дисбиоза кишечника по В.М. Бондаренко, Т.В. Мацулевич (2007), частота нарушений имела различную степень выраженности. У 13,5% больных диагностирована 4 степень, у 59% - 3 степень, у 19,5% - 2 степень, у 8% - 1 степень дисбиоза.

Количество бифидобактерий находились на уровне 104-105 кл./г (при норме 108-109 кл./г) (5,53, 4-5 lg КОЕ/г) у 90% больных, у 10% обследуемых в испражнениях до лечения не определялись бифидобактерии. Наблюдалось снижение бактероидов у 85% пациентов до уровня 106 кл./г (108-1012 кл./г) (6,4), в 15% случаев бактероиды не определялись. Лактобактерии ниже нормальных значений регистрировались у 86,7% пациентов (105-106 кл./г) (5,65), у 13,3% больных лактобактерии отсутствовали. Выраженные изменения наблюдались в качественном и количественном составе E.coli: Количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами снижено (105-106 кл./г) (3,2) в 40% случаев, у 50% пациентов не обнаруживалось. Только у 10% пациентов количество кишечной палочки соответствовало нормальным значениям (107 кл./г).

Общей особенностью изменений кишечного микробиоценоза у данной категории больных является дисрегуляция равновесности популяций, выражающаяся в уменьшении содержания анаэробных микроорганизмов (бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов), относящихся к симбионтной флоре. Содержание различных микроорганизмов в толстой кишке у больных с целиакией не имеет взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания.

Сходность в изменении анаэробной и аэробной популяции микрофлоры позволяет говорить об особой слизисто-ассоциированной, пограничной форме иммунного ответа, имеющего генетические основы индивидуальности микрофлоры пищеварительного тракта при целиакии.

Таким образом, исходя из принципов запрограммированного развития иммунореактивности в онтогенезе, можно предположить, что в механизмах формирования хеликобактериоза и микробиоценоза, в том числе индивидуально различной индигенной микрофлоры, лежат принципы генетической детерминированности, а именно HLA-ассоциированные специфические лиганд-рецепторные связи.

4. Иммуногенетические факторы и механизмы иммунореактивности

К настоящему времени вопросы о генетических факторах и механизмах предрасположенности к целиакии еще не нашли окончательного решения. В развитии целиакии несомненной является роль генов главного комплекса гистосовместимости. Для изучения значимости генетической предрасположенности проведен сравнительный анализ как отдельных аллельных вариантов генов HLA - DQA1, HLA - DQB1, так и их межлокусных сочетаний в генотипе больных (n = 107) и в группе сравнения (n = 95) с расчетом относительного риска (RR).

...