Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложнений

При анализе HLA-антигенов у больных целиакией установлено, что аллелями, носительство которых достоверно повышено при изучаемой нозологии, являются HLA DQА1*0201,*0301, *0501; DQВ1*0201,*0302. При этом частота встречаемости аллелей DQА1*0201 составила 34,3%; DQА1*0301 - 48,6%; DQА1*0501 - 71,2%. Анализ распределения аллелей, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что для DQА1*0103 частота составила 8,5%, *0401 - 1,1%, DQB1 *0401 - 1,4%, *502 - 1,7 %, что свидетельствует о их протективном значении в развитии целиакии. Выраженные различия в распределении аллелей среди обследованных указывают на то, что в развитии целиакии имеет значение носительство HLA DQА1*0201, (RR = 1,41 [1,13; 1,71]), *0301 (RR = 1,91 [1,55; 2,35]), *0501 (RR = 1,85 [1,39; 2,47]); DQВ1 *0201 (RR = 2,03 [1,56; 2,64]), *0302 (RR = 2,05 [1,71; 2,45]) (рис. 10).

Рис. 10. Распределение частоты аллелей у обследованных.

Высокий риск развития заболевания был присущ носителям с разными сочетаниями аллелей DQА1*0201, *0301, *0501 (RR = 2,31 [1,76; 3,03]) и DQВ1*0201,*0302 (RR = 1,64 [1,36; 1,98]). Сочетание патологических аллелей DQА1 *0501 DQВ1*0201 ассоциировано с гаплотипом молекулы DQ2; DQА1 *0301, DQB1*0302, представлено молекулой DQ8, при этом гаплотип DQ2 встречался у 56% больных, гаплотип DQ8 - у 46%, что не вызывает сомнений в высоком риске наследственной предрасположенностью к целиакии. При сравнении частот аллелей и их сочетаний выделена часть из них, частота которых была понижена (р<0,05) в группе контроля, что (при RR > 1) позволило выделить их в качестве HLA-маркеров целиакии (табл. 4).

Таблица 1

Наиболее значимые ассоциации при целиакии с HLA-специфичностями

II класса (%)

Установлена положительная ассоциация целиакии с генами HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201, кроме того, имеется положительная ассоциация локусных сочетаний DQА1 *0501 DQВ1*0201 и DQА1 *0301, DQB1*0302, что позволяет считать генетической основой различных клинических проявлений целиакии. Наличие множественных аллелей формирует клинический континуум с многообразием форм - от субклинических до тяжелых.

Таким образом, целиакия ассоциирована с наличием гена HLA DQ и его локусных сочетаний с аллелями, контролирующего синтез белков, что указывает на высокую значимость генетической детерминированности заболевания и является его диагностическими маркерами.

К функциям антигенов системы HLA относят участие в контроле иммунного ответа, распознавании антигенов, регуляции взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Нарушение этих функций приводит к развитию ряда заболеваний, в том числе целиакии.

В связи с этим, полученные в рамках изучения патогенеза целиакии результаты исследования иммунного гомеостаза подтверждают участие иммуновоспалительных механизмов в патогенезе целиакии. При этом нарушения регуляции иммунной системы у больных целиакией в большей степени связаны с изменением показателей фагоцитарной активности и гуморального звена, в меньшей степени - с показателями клеточного звена.

При оценке фагоцитарной активности отмечалось достоверное снижение нейтрофилов у больных целиакией (р <0,001), фагоцитарного числа (48,30±1,13 и 72,8±0,72, p<0,001) и фагоцитарного индекса (3,340,10 и 6,300,12, р <0,001) при сравнении с таковыми показателями группы сравнения (рис. 11).

Однако поглотительная функциональная активность фагоцитирующих клеток периферической крови у больных целиакией была повышенной, о чем свидетельствует достоверное увеличение НСТ-теста по сравнению с этим показателем группы контроля (р < 0,001) (рис. 11). Обнаруженные различия в показателях НСТ-теста свидетельствуют о принципиальном отличии в микробицидной активности нейтрофилов у больных целиакией. Установлена обратная корреляционная связь между фагоцитарной активностью и НСТ-тестом (r = -0,31, p<0,05), свидетельствующая об увеличении инициирующей возможности фагоцитов продуцировать активные формы кислорода для нормального процесса фагоцитоза, что позволяет предположить о компенсаторных механизмах клеточного переваривания - с одной стороны с одной стороны и значительного образования активных форм кислорода нейтрофилами - с другой. Являясь защитной реакцией, активация кислородзависимых механизмов клетки представляет опасность для окружающих тканей. Если учесть, что событие происходит на слизистой оболочки тонкой кишки, то интенсификация перекисных процессов, связанных с воздействием высоких концентраций кислорода, является одним из патогенетических факторов в повреждении энтероцитов, нарушении структуры микроворсинок и развитии атрофии слизистой оболочки.

При изучении гуморального иммунитета нами установлено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулина М при всех изученных клинических вариантах целиакии. У 100 % пациентов наблюдали повышение уровня ЦИК (104,53±2,21, р < 0,01), что свидетельствовало об увеличении антигенемии и аутоиммунных нарушениях. Уровень иммуноглобулина М оказался повышенным у 86,5% пациентов, составив 2,11±0,04 г/л (р<0,001) (рис. 12). Повышение типично для раннего иммунного ответа и отражает поступление «новых» антигенов в кровоток и первичную стимуляцию клонов лимфоцитов, способных продуцировать антитела.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 11. Распределение показателей фагоцитарной активности у обследованных.

Сниженные уровни иммуноглобулина А в сыворотке крови выявлены у 36,5% больных (1,02±0,05; р<0,01), что свидетельствует о нарушении местного иммунитета.

Изучение показателей клеточного звена иммунитета выявило функциональную нестабильность иммунологических показателей.

Количественные показатели характеризовались разнонаправленныеми сдвигами. У большинства больных (85,1%) установлен высокозначимый (p<0,001) тренд в сторону пониженных значений CD3+. Снижение уровня CD3+ наблюдалось как абсолютного (0,85±0,02), так и относительного содержания (56,84±0,45) (р<0,001) (рис. 13), что можно расценивать как проявление вторичного иммунодефицита, развивающегося при длительно текущем процессе и отчасти, миграции клеток в органы-субстраты, что подтверждается увеличением содержания внутриэпителиальных лимфоцитов собственной пластинки слизистой оболочки ДПК.

Отмечалось изменение количественных показателей CD4+ клеток. При этом относительные показатели соответствовали нормальным значениям, в то же время абсолютное содержание было пониженным у 79,4% пациентов (0,62±0,02) (р<0,001). Снижение абсолютного содержания отмечено и в субпопуляции CD 8+ клеток (0,49±0,02), ответственных за контроль над активированными клонами аутореактивных лимфоцитов. Относительные показатели были сниженными у 24,3% больных, а абсолютные значения - у 54,1 % больных.

Рис. 13. Распределение иммунокомпетентных клеток у обследованных.

О направленности нарушений иммунорегуляторных процессов свидетельствует изменение отношения CD4+/CD8+ (1,89±0,07). Дисбаланс субпопуляций с преимущественным снижением CD8+ клеток выявлен в 40,5% случаев. В 20,0% случаев отмечены низкие показатели индекса с преимущественным снижением CD4+ клеток. Относительные и абсолютные значения СD20+ у больных целиакией не отличалось от значений группы сравнения.

Функциональная активность лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА была достоверно снижена у 75,7% больных целиакией по сравнению с показателями группы сравнения (1,69±0,04 и 3,11±0,06) (р<0,001). Индекс миграции у 83,9% больных достоверно превышал таковых показателей группы сравнения (р<0,01), что указывало на снижение функциональной активности лимфоцитов, вырабатывающих фактор угнетения миграции клеток.

Таким образом, вариации иммунных нарушений как в сфере гуморального и фагоцитарного, так и в клеточного звеньев иммунной системы, подтверждают единую патогенетическую связь и участие в механизмах формирования данного заболевания,

Повышение концентрации ЦИК, снижение фагоцитарной активности являются наиболее патогенетически значимы для развития иммунокомплексного механизма. Если считать, что антигены II класса присутствуют на поверхности В-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов и макрофагов, то важнейшей функцией HLA-системы является обеспечение взаимодействия между Т-лимфоцитами и макрофагами в процессе иммунного ответа.

5. Вероятностный алгоритм диагностического процесса

Учитывая диагностические трудности, нами был разработан алгоритм, позволяющий с высокой степенью вероятности проводить диагностику целиакии. Для решения задачи классификации больных по качественному показателю «диагноз» на два класса («целиакия», «без целиакии»), а также для ранжирования показателей по степени их влияния на этот показатель был применен один из методов многомерного статистического анализа - дискриминантный анализ. Включение показателей в дискриминантное уравнение, моделирующее процесс диагностики, и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. В результате проведенного анализа была сформирована система из 8-ми признаков: СО - толщина слизистой оболочки (мкм); ГК - глубина крипт (мкм); ЦИК - значение циркулирующих иммунокомплексов (ед.); СД3% - значение СД3 (%); ИИ - значение иммунорегуляторного индекса, равное СД4/СД8; ФЧ - фагоцитарное число (%), ФИ - фагоцитарный индекс (ед.), НСТ - значение НСТ-теста (%). Наиболее значимыми из них оказались признаки НСТ (F = 60,5, p << 0,001); СО (F = 41,6, p << 0,001); ФЧ (F = 34,2, p << 0,001), ЦИК (F = 31,9, p << 0,001). С учетом рассчитанных значений коэффициентов дискриминантная функция F имеет вид:

F = 0,024ЧЦИК - 0,003ЧСО + 0,014ЧГК - 0,098ЧСД3% +

+ 1,155ЧИИ - 0,078ЧФЧ - 0,324ЧФИ + 0,102ЧНСТ + 5,751 (1)

Координаты центроидов классов EI и EII (т.е. среднее значение дискриминантной функции в каждом классе) и Fпорог. (середина отрезка, соединяющего центроиды классов) приведены на рис. 14.

Рис. 14. Координаты центроидов и Fпорог.

В соответствии с разработанной методикой процедура диагностики для каждого нового больного заключается в вычислении значения дискриминантной функции для этого больного в соответствии с выражением (1) с последующим сравнением полученного значения

Fбольного с пороговым значением Fпорог. Если Fбольного > Fпорог., то наиболее вероятный диагноз больного - целиакия, в противном случае с высокой степенью вероятности этот диагноз можно исключить.

Результаты тестирования 164 больных (113 - с отсутствием целиакии, 51 - с целиакией) с помощью построенной дискриминантной функции (1) позволили оценить чувствительность (98,6%), специфичность (100%) и диагностическую точность (99,5%) метода.

6. Оптимизация лечения больных целиакией

Изучение эффективности терапии больных с использованием биологически активной добавки было проведено у 98 наблюдаемых пациентов. В основную группу (n=52) вошли больные, получавшие комплексную симптоматическую терапию и препараты синбиотического ряда - нормофлорины Лакто и Бифидо. Группу сравнения (n=46) составили пациенты, получавшие комплексную симптоматическую терапию без коррекции дисбиоза.

В двух сравниваемых группах наблюдалась достоверная регрессия основных клинических проявлений целиакии. Так, к окончанию курса лечения отмечалось снижение симптомов желудочной диспепсии (р<0,05). Эффективной оказалось комплексная терапия в купированиии метеоризма и урчания, нормализации консистенции стула. У больных целиакией, дополнительно получавших нормофлорины, достоверно раньше регрессировали основные клинические симптомы заболевания (рис. 15). Отмечалась положительная динамика показателей иммунологического исследования крови у больных, выражающаяся снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточного иммуноглобулина IgM, активности кислородзависимых механизмов нейтрофилов, что свидетельствовало о нормализации активности иммунного процесса (рис. 16).

Рис. 15. Динамика клинической симптоматики у больных целиакией

в зависимости от характера проводимого лечения (изменение в % относительно исходного уровня).

Рис. 16. Динамика показателя иммунограммы до и после проведенного лечения Нормофлорином Лакто и Нормофлорином Бифидо (изменение в % относительно исходного уровня).

Результаты оценки КЖ по опроснику SF-36 у пациентов с целиакией, показали, что гастроэнтерологическая патология оказывает значительное воздействие на важнейшие функции организма, вызывая ухудшение общего и ментального здоровья, ролевого физического, эмоционального и социального функционирования, жизнеспособности и восприятия боли. У пациентов на фоне лечения препаратов синбиотического ряда показатели характеризовались более высокими уровнями (рис. 17). Отмечается положительная динамика показателей качества жизни, характеризующие физический компонент здоровья - повысились показатели, характеризующие ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, показатели общего состояния здоровья; улучшились показатели, характеризующие психологический компонент здоровья - повысились показатели жизненной активности и социального функционирования, психического здоровья.

Рис. 17. Динамика качества жизни у больных целиакией до и после лечения (баллы).

Таким образом, дополнительное применение синбиотических препаратов в терапии целиакии оказалось весьма эффективным в целях купирования клинических проявлений заболевания, регрессии симптомов кишечной диспепсии, нормализации консистенции стула.

Эффективность использования препаратов синбиотического ряда направлена на восстановление не только эндоэкологии, но и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета и функциональной стабильности эффекторных резервов.

Полученные в нашей работе интегральные данные об особенностях гистоморфологической картины слизистой оболочки ДПК и иммунной системы на этапе развернутых клинических проявлений гастроэнтерологических и органоспецифических заболеваний позволили выявить общие механизмы поддержания аутоиммунного процесса, ассоциированные с генетической предрасположенностью и оценить их роль в развитии целиакии.

ВЫВОДЫ

1. Патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны оказывают влияние на формирование клинических вариантов целиакии с преобладанием диареи, констипации, внекишечной симптоматики и бессимптомного течения и составляют морфологическую основу патогенетических механизмов заболевания.

2. Клиническая гетерогенность целиакии характеризовалась развитием гастроэнтерологической патологии: хронического гастродуоденита (97,9%), дискинезии желчевыводящих путей (69,7%), эрозивного бульбита (34,%).

3. Морфологические изменения сопровождаются ультраструктурными нарушениями ворсинок, крипт, инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами.

4. Стадии морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, отражающие строение слизистой оболочки, имели значимую корреляцию с клиническими проявлениями у больных целиакией и формировали фенотипическую дисперсию клинических симптомов.

5. Сходство морфологических, возрастных и топографических особенностей хронического дуоденита 2-й и 3-й степени выраженности с превалированием гиперпластических и деструктивных изменений наблюдается у больных целиакией с диарейным и обстипационным синдромами. У больных с внекишечными проявлениями морфологические изменения носили инфильтративный и гиперпластический характер. Для бессимптомной целиакии характерно неагрессивное течение хронического дуоденита 1-й степени выраженности с преобладанием инфильтративной стадии и отсутствием деструктивных и эрозивных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

6. Положительные ассоциации с генами HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201 и гаплотипами DQА1 *0501 DQВ1*0201 и DQА1 * 0301, DQB1*0302 определяют клинический континуум заболевания и являются маркерами целиакии.

7. Функциональная нестабильность иммунной системы у больных целиакией характеризуется снижением количественных характеристик CD4+, их функциональной активности и нарушением процессов фагоцитоза. Реализация иммунокомплексного механизма повреждения органов-мишеней осуществляется посредством повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса М и активации кислородзависимого механизма фагоцитоза.

8. Использование морфологических, иммунологических и иммуногенетических показателей, в частности, сочетания значений НСТ-теста, толщины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, глубины крипт ворсинок, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, уровня циркулирующих иммунных комплексов, количества CD3+-клеток и CD4+/ CD8+ повышает точность и упрощает процедуру диагностики целиакии.

9. Рациональное сочетание патогенетически обоснованной диеты, эрадикации и пробиотической терапии способствует достижению стойкой ремиссии и обратному развитию атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для использования дифференцированного подхода к лечению целиакии предложено выделение четырех клинических форм у больных взрослой популяции.

2. У пациентов с отягощенной наследственностью и наличием ассоциативных заболеваний (бронхиальная астма, дерматит Дюринга, анемии, тиреоидит) необходимо проводить комплексное обследование, включающее иммунологическое и иммуногенетическое исследование.

3. Усовершенствована диагностическая программа, позволяющая повысить достоверность диагностики и определить индивидуальный риск развития заболевания. Наиболее информативными критериями для диагностики являются высокий уровень ЦИК (>100 у.е.), НСТ-теста (>15%), снижение фагоцитарного индекса (<2,0%), HLA-DQА1*0501 и HLA-DQВ1*0201.

4. Для выявления целиакии у пациентов с бессимптомным и атипичным течением целесообразно использовать разработанный диагностический алгоритм.

5. Для оценки эффективности терапии (аглютеновой диеты) при целиакии рекомендуется определять уровень циркулирующих комплексов.

6. При проведении симптоматической терапии больным целесообрано назначение пробиотической терапии (нормофлорин лакто- и бифидо ) для коррекции микробиоценоза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Орешко Л.С. Клинико-морфологический анализ проявлений терапевтического патоморфоза целиакии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : материалы науч.-практич. конф. - СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 117.

Орешко Л.С. Особенности клинических проявлений глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : материалы науч.-практич. конф. - СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 17.

Орешко Л.С. Клинические маски глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, И.В. Чиковани // Гастроэнтерология. - 2002. - № 2-3. - 2002. - С. 144.

Орешко Л.С. Клинические формы глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология. - 2002. - № 2-3. - С. 93.

Орешко Л.С. Диагностическое значение иммунного статуса больных глютеновой энтеропатией / Л.С. Орешко, И.И. Матвеева, Л.Б. Гойковая, Ю.А. Фоминых, И.В. Чиковани, И.А. Лоева // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4, № 2. - С. 208-209.

Орешко Л.С. Диагностические аспекты глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - №4. - 2002. - С. 22-25.

Орешко Л.С. Целиакия взрослых. Диагностическая тактика / Л.С. Орешко // Гастробюллетень. - №4. - 2003. - С. 20-22.

Орешко Л.С. Характер изменений кишечного биоценоза у больных разного профиля / А.Г. Бойцов, В.П. Иванов, Е.Ю. Нилова, Л.С. Орешко, И.В. Чиковани // Проблемы инфекций в клинической медицине : материалы науч. конф. и VIII съезда итало-российского общества по инфекционным болезням. - М., 2003. - С. 136-137.

Орешко Л.С. Патогенетическая терапия глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Клиническое питание. - № 1. - 2004. - С. 10-11.

Орешко Л.С. Системные проявления глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология. - 2004. - №1. - С. 25.

Орешко Л.С. Клинико-эндоскопическое исследование при глютеновой энтеропатии / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых, И.И. Матвеева, И.А. Лоевая // Экспериментальное и клиническая гастроэнтероогия: тез. докл. к IV Съезду НОГР. - М., 2004. - №1. - С. 27.

Орешко Л.С. Поражение кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, О.Н. Смирнова // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: материалы научн.-практич. конф. - СПб., 2004. - С. 271-272

Орешко Л.С. Иммуногенетические критерии в патогенезе целиакии / Л.С. Орешко // Врач - Провизор - Пациент : материалы II Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. - 2004. - С. 64-65.

Орешко Л.С. Динамическое клинико-морфологическое наблюдение больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний: материалы научн.-практич. конф. - СПб., 2004. - С. 117-118.

Орешко Л.С. Клинико-морфологическое исследование вариантов атипичной формы целиакии взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых // Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели ; Рос. журн. гастроэнтеролоии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - № 23. - С. 52.

Орешко Л.С. Патогенетическая терапия глютеновой энтеропатии у взрослых / Л.С. Орешко // Клиническое питание. - 2004. - № 1. - С. 10-11.

Орешко Л.С. Проблемы идентификации злаков, не токсичных при целиакии / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, Н.В. Алпатьева, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников, И.Г. Лоскунов // Клиническое питание. - 2004. - № 2. - С. 55-61.

Орешко Л.С. Морфологические критерии и патогенетическая терапия больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина, Ю.А. Фоминых // Врач - Провизор - Пациент : материалы II Санкт-Петербургской мед. ассамблеи. - 2004. - С. 64.

Орешко Л.С. Коррекция химического состава рациона для лиц, страдающих целиакией /Н.А. Леонтьева, Л.С. Орешко, А.А. Смоленцова, Н.В. Барсукова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. - С. 79.

Орешко Л.С. Голозерные формы овса как возможное сырье для питания больных /Н.В. Гаврилюк, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильникоя // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2004». - СПб., 2004. - № 2-3. - С. 30.

Орешко Л.С. Эффективность патогенетической терапии больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.Ю. Калинина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : материалы 6-го науч. Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2004». - СПб., 2004. - № 2-3. - С. 57.

Орешко Л.С. Структура патологии кожи у больных целиакией / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Человек и его здоровье - 2005 : материалы науч.-практич. конф. - СПб., 2005. - С. 264-265.

Орешко Л.С. Проламины и целиакия /Н.В. Алпатьева, И.П. Гаврилюк, И.Г. Лоскутов, Л.С. Орешко, Н.А. Леонтьева, В.Н. Красильников // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - СПб., 2005. - № 1-2. - С. 15.

Орешко Л.С. Микробиоценоз у больных целиакией взрослых Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2005». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 102.

Орешко Л.С. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки при разных формах целиакии / Л.С. Орешко // Человек и его здоровье - 2005: материалы науч.-практич. конф. - СПб., 2005. - С. 111.

Орешко Л.С. Частота и клинические особенности кожной патологии при целиакии / Л.С. Орешко, И.О. Смирнова, О.Н. Смирнова, Ю.Н. Котова // Актуальные проблемы дерматовенерологии. Контроль и профилактика инфекций, передаваемых половым путем : материалы 40-ой науч.-практич. конф. дерматовенерологов и врачей смежных специальностей Санкт-Петербурга. - СПб., 2005. - С. 31-32.

Орешко Л.С. Оптимизация лечения пробиотиками больных целиакией / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых // Клиническое питание. - 2005. - № 1. - С. 25-29.

Орешко Л.С. Клинико-морфологические критерии диагностики целики: методические рекомендации / Л.С. Орешко, И.В. Чиковани, Е.Ю. Калинина - СПб.: СПбГМА, 2005. - 15 с.

Орешко Л.С. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента: методические рекомендации, утв. 14.04.2005 / Л.С. Орешко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Ю.В. Можелис. - СПб.: СПбГМА, 2005. - 15 с.

Орешко Л.С. Морфологические и морфометрические особенности хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп / В.П. Новикова, Л.С. Орешко, М.Ю. Комиссарова, Е.А. Калинина, О.Ю. Хочинская // Тезисы юбилейной конференции, посвященной 80-летию педиатрической академии. - СПб.: ГПМА, 2005. - С. 38.

Орешко Л.С. Целиакия взрослых: диагностика, лечение профилактика: методическое пособие для врачей, утв. 22.06.2006 / Л.С. Орешко, Е.Б. Авалуева, О.Н. Смирнова, Т.Н. Жигалова. - СПб.: СПбГМА, 2006. - 32 с.

Орешко Л.С. Актуальность и информативность иммунодиагностики целиакии / Л.С. Орешко, Л.Б. Гайковая, Ю.А. Фоминых, Н.А. Боганькова // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 232.

Орешко Л.С. Перспективы совершенствования серологической диагностики целиакии и индивидуализации диеты / Л.С. Орешко, И.П. Гаврилюк, В.Н. Красильников, Н.В. Алпатьева, Н.В. Вохмянина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 30.

Орешко Л.С. Безглютеновые пряники как продукт питания при целиакии / Л.С. Орешко, В.Н. Красильников, Н.В. Барсукова, Е.И. Ткаченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 76.

Орешко Л.С. Коррекция различных степеней дисбиоза синбиотиком «Нормофлорин Лакто» и «Нормофлорин Бифидо» у больных глютеновой энтеропатией взрослых / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 112.

Орешко Л.С. Сравнительная оценка уровня депрессии у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 112.

Орешко Л.С. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 113.

Орешко Л.С. Особенности иммунного статуса у больных различными формами целиакии / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 112.

Oreshko L.S. Oats for gluten-free diets // JUFoST 13 Wold Congress of Fod Science and Technology. - 2006. - P. 74-77.

Орешко Л.С. Современные подходы и перспективы в лечении целиакии / Л.С. Орешко, Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.А. Фоминых, Л.И. Шапошникова, Л.Р. Королева // Фарминдекс ПРАКТИК. - 2006. - Вып. 9. - С. 44-48.

Орешко Л.С. Особенности психологического статуса больных целиакией взрослых / Л.С. Орешко, С.Л. Соловьева, Ю.А. Фоминых // Психосоматическая медицина - 2006 : сб. тез. Междунар. конгресса. - 2006. - С. 176-177.

Орешко Л.С. Генетически детерминированные пищевые идиосинкразии // Питание, микробиоценоз интеллект человека: Руководство для врачей / под ред. Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенского. - СПб.: СпецЛит, 2006. - С. 88-117.

Орешко Л.С. Сочетанная патология органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - №4. - С. 100-104.

Орешко Л.С. Целиакия: клинико-иммунологические параллели / Л.С. Орешко // Вестник Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 3. - С. 119-122.

Орешко Л.С. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и костной ткани у больных целиакией / Л.С. Орешко, К.А. Савельева, С.М Котова, Н.А. Карлова // Медико-социальные и экономические проблемы: материалы научно-практической конференции с международным участием. - Пермь, 2006. - С. 137-139.

Орешко Л.С. Формирование сочетанной патологии органов пищеварения у больных целиакией / Л.С. Орешко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 8-го научн. Славяно-Балтийского Форума «Санкт-Петербург - Гастро 2006». - СПб., 2007. - № 1-2. - С. 112.

Орешко Л.С. Целесообразность пробиотикотерапии у больных целиакией / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга : материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006». - СПб., 2006. - № 1-2. - С. 113

Орешко Л.С. Клинико-патогенетические аспекты дисбиоза кишечника при целиакии / Л.С. Орешко // Дисбиоз кишечника: Руководство по диагностике и лечению / под ред. проф. Е.И. Ткаченко, проф. А.Н. Суворова.- СПб.: СпецЛит, 2007. - С. 148-156.

Орешко Л.С. Роль главного комплекса гистосовместимости при целиакии / Л.С. Орешко // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - Вып. 4, сер. 11. - С. 53-56.

Орешко Л.С. Неустойчивый стул у детей / Л.С. Орешко, М.О. Ревнова // Детская гастроэнтерология - СПб., 2007. - №4. - С. 36-41.

Орешко Л.С. Способ коррекции нарушений психоэмоционального статуса у больных целиакией: авторское свидетельство №. 2302242 / Л.С. Орешко, Ю.А. Фоминых, Е.Б. Авалуева. - 2007. - Бюл. № 17. - 3 с.

Орешко Л.С. Психологические особенности у больных целиакией и их коррекция / Л.С. Орешко // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - Вып. 3, серия 11. - С. 46-50.

Орешко Л.С. Влияние клинического течения на психологические характеристики и качества жизни у больных целиакией // Рос. журн. гастроэнтеролоии, гепатологии, колопроктологии». - 2008. - № 23. - С. 52.

Размещено на Allbest.ru