Клинико-иммунологические и нейрогормональные механизмы развития ишемической дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности и возможности медикаментозной коррекции у больных, перенесших инфаркт миокарда и коронарное шунтирование

Использование иммуномодулятора полиоксидония (на фоне базовой антиангинальной, антигипертензивной и сахароснижающей терапии) у больных ИБС с СД и без такового сопровождалось увеличением стимулирующей активности Т-лимфоцитов крови, возрастанием иммунорегуляторного индекса (на 10%) по сравнению с исходно низким его уровнем. Препарат вызывал регресс дизиммуноглобулинемии (р<0,05-0,01), снижал содержания АТ к КЛ в гр. А - на 45,6%, в гр. В - на 26% (р<0,01). Наряду с этим произошло снижение содержания в крови провоспалительных цитокинов: ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-б в обеих группах (р<0,05-0,01); отсутствовали существенные изменения в крови уровня ИФ-б. Полиоксидоний в процессе 6-месячного проспективного наблюдения оказывал благоприятное влияние на клиническое течение ИБС, способствуя снижению частоты и тяжести СТН, уменьшая потребность в НТГ, повышая ТФН и КЖ, при хорошей индивидуальной переносимости. Он оказался эффективным иммунокорригирующим препаратом, без побочных эффектов, что позволило нам использовать его более широко в кардиологической практике для коррекции весьма частых иммунодефицитных состояний, в особенности у больных ИБС с СД II типа.

3. Оценка влияния на клиническую симптоматику сердечной недостаточности и иммунологические показатели крови 6-месячной терапии карведилолом в комбинации с иАПФ эналаприлом у больных, перенесших Q-образующий ИМ

Терапия карведилолом и иАПФ эналаприлом приведена 37 пациентам с ХСН II-IV ФК: из них 21 больной имел II ФК ХСН и ФВ>40%, стабильные показатели гемодинамики и средний возраст 52,7±3,1 года - гр. А; 16 пациентов - III ФК и ФВ < 40%, средний возраст, которых составил 53,7± 3,3 года - гр. В; 13 пациентам с IV ФК и с ФВ <30%, в возрасте от 46 до 62 лет (57±4,2 года), в дополнение к карведилолу и эналаприлу назначались сердечные гликозиды и диуретики в гр. С. У всех обследуемых имел место ранее перенесенный Q-образующий ИМ ЛЖ. Показатели ТФН по данным ВЭМ составили 68,5±3,4; 25,6±2,3; 7,1±0,3Вт при II, III, IV ФК ХСН соответственно. У всех пациентов по подгруппам КЖ было явно сниженным, по средним значениям составив 39,2±2,2; 53±3,3; 76±7,1 балла в гр. А, В и С.

Потребность в НТГ в среднем по группам составила: 5,6±0,6 таб./сут - в группе больных с ХСН II ФК; 4,2±1,2 таб./сут и 3,8±1,4 таб./сут - у больных с III и IV ФК СН, соответственно. Меньшая суточная потребность в НТГ и меньшее количество приступов СТН в сутки у пациентов с более тяжелым ФК ХСН, возможно, связаны со сниженной физической активностью, более низким КЖ и более глубокими ишемическими и атеросклеротическими изменениями миокарда на более поздних этапах прогрессирования ХСН, приводивших также к ингибированию рецепторного аппарата сердца. Значимое увеличение КДР и КСР ЛЖ и ПЖ имело место при снижении ФВ ЛЖ и нарастании тяжести ХСН. Так, в группе с ФВ менее 30% КДР ЛЖ был на 20,7% больше, чем у больных гр. А и на 17,1% - по сравнению с гр. В, где ФВ ЛЖ составляла менее 40%.

Через 6 месяцев лечения отмечено уменьшение ЧСС на 14,5% (p<0,05) в гр. А и на 19,2% (p<0,05) - гр. В (рис. 3). Показатели внутрисердечной гемодинамики (по данным ЭхоКГ) претерпевали позитивные изменения. Так, если КДР ПЖ и ЛЖ к концу 6-месячного проспективного наблюдения имел лишь тенденцию к уменьшению, то КСР ПЖ в гр. А редуцировал на 8,7% (p<0,05), а в гр. В - на 17,7% (р<0,01); КСР ЛЖ уменьшился в обеих группах соответственно на 7,8% и 17,5% (p<0,02). ФВ ЛЖ в группе В - увеличилась на 15% (с 30±2,7% до 34,5±3,7%). У всех пациентов комбинированная терапия оказывала хорошо выраженный положительный гемодинамический эффект. Этому соответствовало обратное развитие клинических проявлений коронарной недостаточности, выразившееся в уменьшении частоты и тяжести стенокардии на 41% и в уменьшении потребности в НТГ на 45% (p<0,01-0,001).

У больных гр. А при повторном исследовании содержания цитокинов в крови, выполненном через 6 мес на фоне комбинированной терапии, установлено, что улучшению клинической симптоматики СН, ЭхоКГ показателей, повышению физической толерантности и КЖ сопутствовала положительная динамика уровней ИЛ-1б , ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО-б. Наибольшие изменения претерпевал ИЛ-2: при его среднем уровне 64±2,6 пкг/мл он на 23,8% снижался (р<0,01) по отношению к исходному уровню, но при этом в два с лишним раза превышал таковой в группе доноров (табл. 5).

Уровни ИЛ-6 и ИФ-б в крови спустя 6 месяцев после курсовой терапии фактически нормализовались. Содержание ИЛ-1б и ФНО-б достоверно (р<0,05) снижалось соответственно на 12,5% и 16,7%, но по своим средним значениям (49,0±5,1 и 15,0±1,4 пкг/мл) через 6 месяцев терапии они существенно превышали уровень здоровых лиц.

У больных гр. В через 6 месяцев курсовой терапии отмечено снижение цитокиновой активации, проявившееся в наибольшем уменьшении (на 31%) уровня ФНО-б (с 29,0±2,3 пкг/мл до 20±2,5 пкг/мл; р<0,01), ИЛ-6 - на 25% (с 56,0±1,2 до 42,0±2,3 пкг/мл; р<0,01). Уровни других цитокинов крови (ИЛ-2, ИЛ-8 и ИФ-б) имели лишь тенденцию к этому. В гр. В спустя 6 месяцев после терапии уровни цитокинов сохранялись явно повышенными по сравнению со здоровыми лицами. При повторном исследовании, выполненном через 6 месяцев на фоне лечения, содержание иммуноглобулинов классов IgА, IgМ и IgG, Ауто-АТ к КЛ, ЦИК в крови значительных изменений не претерпело.

Таблица 5

Влияние 6-месячной терапии карведилолом и эналаприлом на показатели цитокинов у больных ИБС с ХСН II и III ФК (M±m)

Примечание: * - р<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001-достоверность в сравнении с группой доноров, ^ - p<0,05; ^^ - p<0,01 в сравнении с исходным состоянием.

Таким образом, установлено, что антиангинальные и положительные гемодинамические эффекты, достигнутые в результате 6-месячной терапии карведилолом в комбинации с эналаприлом способствовали снижению уровней провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов, содержанию Ауто-АТ к КЛ крови, но нормализация этого негативного для пациентов иммунного процесса отсутствовала.

4. Антигипертензивная эффективность и влияние на обратимую ишемию миокарда терапии б-адреноблокатором доксазозином в комбинации с в1-адреноблокатором атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка

В исследование вошло 30 мужчин со стабильной стенокардией и сохраненной глобальной систолической функцией ЛЖ (ФВ 58,5±1,9%), перенесших крупноочаговый ИМ средний возраст пациентов составил 55,1±1,8 года. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 6 (20%) из них, III ФК - у 24 (80%). У всех 30 (100%) больных ИБС фоновой патологией была артериальная гипертензия III стадии. Сердечная недостаточность II ФК (по NYHA) диагностирована у 26 (86,6%) больных, I ФК - у 4 (13,3%) пациентов. Желудочковая экстрасистолия II градации по классификации B.Lown была зарегистрирована в 5 (16,6%) случаях. У 2 пациентов (6,6%) основная патология сочеталась с сахарным диабетом легкой степени, у 12 (40%) - наблюдали нарушение толерантности к глюкозе, а у 10 больных обнаружена аденома предстательной железы.

Антиишемический и антиангинальный эффекты при приеме обоих препаратов выразились в уменьшении частоты и тяжести приступов стенокардии на 34,7% (р=0,0002), суточной потребности в НТГ- на 37,9% (р=0,0003), в приросте толерантности к физической нагрузке, как при проведении 6-минутного теста (отмечено увеличение дистанции ходьбы на 18,8%; р=0,0001), так и ВЭМ пробы - на 17,4%; улучшение качества жизни на 11,8%. Характер обратимой ишемии миокарда и степень ее выраженности оценивали посредством однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда. По результатам сцинтиграфии миокарда с 99mTc наблюдали тенденцию к уменьшению преходящих дефектов перфузии (ПДП) миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии, после курсовой терапии атенололом и доксазозином на 7,7%. В отдельных случаях имело место значительное уменьшение ПДП. Средние значения стабильных дефектов перфузии достоверно не менялись, что обусловлено наличием необратимых рубцовых изменений в миокарде.

При оценке показателей центральной гемодинамики сердца по данным ЭхоКГ после 4-недельной курсовой терапии доксазозином и атенололом не отмечено снижение ФВ ЛЖ (исходно составившей 58,5±1,9%), имелась лишь тенденция к их незначительному повышению до 60,2±2,4%, КДР существенно не изменялся, в то время как КСР достоверно снизился на 4,74% (р=0,001). Комбинация доксазозина с атенололом оказывала хороший гипотензивный эффект (рис. 4, 5).

Рис. 4. Влияние терапии доксазозином и атенололом на средние показатели АД в ночное время.

Рис.5. Влияние терапии доксазозином и атенололом на средние показатели АД в дневное время. Примечание: * - р<0,05;

За время лечения максимальные цифры САД снизились на 8,1% (р=0,0003); ДАД - на 5,5% (р=0,014). Значимое снижение среднесуточных показателей САД и ДАД наблюдали как в дневное, так и в ночное время. Очень хороший гипотензивный эффект установлен в 60% случаев, в 35% - хороший эффект и у 1 пациента (3,3%) - гипотензивный эффект отсутствовал (снижение ДАД<5мм рт. ст.). В результате 4-недельной курсовой комбинированной терапии УО увеличился на 15,1% (с 53,71,9 до 61,82,9 мл; р=0,003), МО на 16,7% (с 4,10,16 до 4,790,23 л/мин; р=0,01) и УИ - на 14,9% (с 29,01,1 до 33,31,6 мл/м2; р=0,001), что свидетельствовало об улучшении насосной функции сердца. На высоте пороговой физической нагрузки ср.САД под влиянием 4-недельной терапии доксазозином в дозе 7,4±0,9 мг/сут и атенололом в дозе 14,3±2,1 мг/сут составило 162,67,9 мм рт. ст., понизившись на 11,0% (р=0,0001) по сравнению с исходным уровнем. При этом ср.ДАД имело лишь тенденцию к уменьшению на 2,5% (с 92,63,7 до 90,35,2 мм рт. ст., р=0,420). Достоверно снизилось ОПСС на 12,8% (с 144983 до 1263131 дин/с/см-5; р=0,02).

Таким образом, позитивные изменения гемодинамических показателей указывали на положительную динамику клинических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Терапия доксазозином и атенололом оказывала благоприятное влияние на показатели липидного спектра: общий холестерин понизился на 4,4% (с 6,1±0,5 ммоль/л до 5,8±0,4 ммоль/л; р=0,001), триглицериды - на 18,8% (р=0,007). У 10 (33,3%) пациентов с сопутствующей патологией ДГПЖ отмечено явное уменьшение дизурических расстройств, проявившихся в улучшении мочеотделения и урежении частоты мочеиспусканий в ночное время.

Частота побочных эффектов комбинированной терапии была невысокой (10%), проявлялась головокружением, ощущением волнения, тревоги, которые проходили после уменьшения дозы доксазозина. Одному пациенту препарат был отменен из-за выраженного ощущения сердцебиения, а увеличение дозы атенолола приводило к нежелательной гипотонии. Таким образом, доксазозин остаётся эффективным и безопасным препаратом выбора для комбинированной терапии с БАБ у больных ИБС с постинфарктной ДФ ЛЖ и АГ, сопутствующей ДГПЖ и гиперхолестеринемией.

5. Перспективы использования в-адреноблокаторов нового поколения с дополнительными фармакодинамическими эффектами (небиволол, метопролол CR/XL) в «особых группах» больных с ХСН

5.1. Антиишемическая и гемодинамическая эффективность небиволола у больных с сахарным диабетом II типа

В исследование были включены 53 пациента с ИБС и СД II типа, рандомизированные в две группы. В гр. А вошли 32 больных, которым в течение 8 недель проводилась терапия небивололом в дозах 1,25 - 5 мг/сут (в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут). В гр. В - 21 пациент, получавшие однократно в сутки метопролол CR/XL в дозе 12,5 - 100 мг/сут (в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут) в течение 2 месяцев. Пациенты обеих групп достоверно не отличались друг от друга.

У больных гр. А (n=32) длительность ИБС составила в среднем 7,2±1,0 года, а СД - 3,2±0,9 года, 90,6% из них перенесли ИМ, у 17 (53,1%) - был передний ИМ, у 16 (50%) - задний, у 7 (21,9%) - повторный крупноочаговый ИМ. Клинические признаки коронарной недостаточности были выражены примерно в равной степени у пациентов обеих групп. Так, стенокардия напряжения I ФК отмечена у 1 (3,1%) пациента, II ФК - у 15 (46,9%), III ФК - у 16 (50%). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA диагностирована в 96,9% случаях, III ФК - у 1 (3,1%) больного. Нарушения ритма сердца (в частности ЖЭС I-III градаций по Lown-Wolf) имели место у 11 (34,4%) обследованных. Постинфарктные аневризмы ЛЖ после Q-ИМ развились у 7 (21,9%) пациентов. Среди факторов риска у 29 (90,6%) пациентов выявлены АГ I-II стадии, ожирение I-III степени (ИМТ - 30,1±0,9 кг/м2) и дислипопротеидемия с уровнем общего холестерина >5,2 ммоль/л, у 8 (25%) - курение.

В гр. В (n=21) стаж ИБС составил в среднем 6,0±0,8 года, стаж СД - 3,5±0,8 года. У 12 пациентов (57,1%) диагностировали перенесенный передний ИМ, у 6 (28,6%) - задний, еще у 6 (28,6%) - повторный ИМ. При этом стенокардию напряжения II ФК регистрировали в 5 (23,8%) случаях, III ФК - в 16 (76,2%). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA отмечена у 18 (85,7%) больных, при этом I ФК был у 1 (4,8%) и III ФК - у 2 (9,5%) пациентов. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 6 (28,6%) пациентов, у 18 (85,7%) - АГ и ожирение, еще у 4 (19%) - курение. Гиперхолестеринемию >5,2 ммоль/л наблюдали у 15 (71,4%).

Исследование показало, что в гр. А из 32 больных 8-недельная курсовая терапия небивололом обеспечивала хороший антиишемический эффект у 8 - в дозе 2,5 мг/сут, у 22 больных в дозе 5 мг/сут и в 2 случаях в дозе 1,25 мг/сут. Антиангинальный эффект препарата проявлялся уменьшением (р<0,001) частоты и тяжести стенокардии - на 67,4% (с 1,7±0,5 таб./сут до 0,6±0,2 таб./сут), снижением суточной потребности в НТГ - на 68,7% (с 1,4±0,5 эпизодов/сут до 0,5±0,2 эпизодов/сут). У всех больных регистрировали достоверное снижение (р<0,001) повышенного как САД, так и ДАД. У подавляющего большинства обследованных - 14 (63,6%) - антигипертензивный эффект достигался в течение 6-7 дней лечения, у 36,4% - спустя 7-11 дней. За время лечения цифры САД снизились на 22,7% (р=0,001) с 159,5±6,1 мм рт. ст. до 123,3±2,5 мм рт. ст., а ДАД на 18,4% (р=0,001) с 97,1±3,0 мм рт. ст. до 79,3±1,6 мм рт. ст.

Качество жизни по данным Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 25,3% (с 27,3±2,9 баллов до 20,4±2,7 баллов), при этом дистанция 6-минутной ходьбы также достоверно (р<0,001) возросла на 11,5% (с 301,9±14,9 м до 336,7±12 м). ЧСС уменьшилась (p<0,001) на 19% (с 79,1±3,0 уд./мин до 20,4±2,7 уд./мин).

После курсовой терапии небивололом по результатам ЭхоКГ отмечено достоверное (p<0,001) увеличение ФВ ЛЖ с 53,6±2,0% до 56,4±1,7%. При этом КСР уменьшился на 4,7% (с 40,3±1,7 мм до 40,3±1,7 мм), КДР - на 8% (с 54,8±1,5 мм до 50,4±1,5 мм), а показатели КДО и КСО достоверно снизились на 15,9% и 22,9% соответственно (табл. 6).

Таблица 6

Изменения гемодинамических показателей под влиянием курсовой терапии небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут (М±m)

Примечание. ФВ - фракция выброса, КСР - конечно-систолический размер, КДР - конечно-диастолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

По результатам сцинтиграфии миокарда с 199Тl отмечено уменьшение преходящих дефектов перфузии миокарда, обусловленных устранением участков обратимой ишемии после курсовой терапии небивололом на 38,3%. В отдельных случаях наблюдали значительное уменьшение ПДП. Средние значения стабильных дефектов перфузии достоверно не менялись.

Уровни общего холестерина, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и глюкозы в крови в течение 8-недельного проспективного наблюдения на фоне терапии небивололом существенно не изменялись. Вместе с тем, содержание ТГ в плазме крови достоверно (р<0,001) снизилось на 19,3% (с 2,5±0,2 до 2,0±0,1 ммоль/л).

Серьезных побочных эффектов в период курсовой терапии препаратом не зарегистрировано.

Таким образом, курсовая 8-недельная терапия небивололом обеспечивала позитивные антиишемические, гемодинамические и метаболические эффекты, которые сопровождались положительной динамикой клинических проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности при реабилитации больных, перенесших ИМ, ассоциированный СД II типа.

5.2. Антишемическая и гемодинамическая эффективность 2-месячной терапии в-адреноблокатором метопрололом CR/XL у больных ИБС в сочетании с СД II типа

Анализ динамики антиишемических, гемодинамических и метаболических показателей у больных гр. В, получавших 8-недельную курсовую терапию метопрололом сукцинатом с замедленным высвобождением, показал, что у 1 (4,8%) больного препарат был эффективен в дозе 12,5 мг/сут, у 6 (28,6%) - в дозе 25 мг/сут и у 8 (38,1%) - в дозе 50 мг/сут. В остальных случаях потребовалась более высокая доза препарата - 100 мг/сут (28,5%). Средняя эффективная доза составила 55,4±6,8 мг/сут при однократном приеме.

Через 8 недель у всех больных, получавших метопролол CR/XL, уменьшились недельная частота стенокардии на 45,1% (с 1,0±0,3 до 0,5±0,2; р=0,001) и потребность в НТГ - на 51,7% (с 1,0±0,3 таб./сут до 0,4±0,2 таб./сут). Качество жизни по результатам Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 22,8% (с 22,9±1,4 до 17,7±1,3 баллов) при статистически значимом (p<0,001) увеличении по данным 6-минутного теста ходьбы ТФН на 11,1% (с 313,7±8,9 м до 348,4±9,8 м).

Обеспечивая хороший антигипертензивный эффект, метопролол CR/XL, так же как и небиволол, снижал САД на 20,2% (с 150,3±3,6 мм рт ст. до 120±1,7 мм рт. ст), ДАД - на 19,5% (с 93,9±1,7 мм рт ст. до 75,6±1,4 мм рт. ст.) и ЧСС - на 13,5% (с 74,5±2 уд./мин до 64,5±0,9 уд./мин). ФВ ЛЖ существенно не изменялась, в то время как КДР достоверно уменьшился на 4,8%, с тенденцией к снижению КСР.

При сцинтиграфии миокарда с 199Тl после курсовой терапии метопрололом CR/XL уменьшилось число участков обратимой ишемии (p<0,05), на что указывало снижение преходящих дефектов перфузии миокарда на 26,7% (с 11,7±3% до 8,6±2,4%). Антигипертензивный эффект метопролола CR/XL достигался в течение первой недели курсовой терапии. Клиническое состояние у пациентов гр. В стало лучше, что привело к достоверному (р=0,01) увеличению физической толерантности на 26,8% (с 63,5±6,0 Вт до 80,6±5,2 Вт.). Уровни ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП и глюкозы в крови в течение 2-месячного проспективного наблюдения на фоне терапии этим препаратом существенно не изменялись.

Таким образом, 2-месячная курсовая терапия пролонгированным метопрололом сукцинатом в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут продемонстрировала хорошую гипотензивную, антиишемическую и гемодинамическую эффективность препарата. Частота побочных эффектов была невысокой (4,8%) и проявилась в основном брадикардией, которая исчезла при снижении дозы препарата.

При сравнительном анализе эффектов двух блокаторов, нами было установлено, что небиволол оказывал более выраженное антиишемическое и кардиопротективное действие, которое проявлялось уменьшением частоты стенокардии на 67,4% (у метопролола на 45,1%), снижением суточной потребности в НТГ на 68,7% по сравнению с метопрололом CR/XL - на 51,7%, а также регрессом ПДП миокарда, обусловленных уменьшением объемов гибернированного миокарда на 38,3%. Назначение небиволола в дозе 1,25-5 мг/сут и метопролола сукцината в дозе 12,5-100 мг/сут субъективно хорошо переносились больными ИБС с СД II типа. Физическая толерантность увеличилась на 40,8% (р<0,001) в группе небиволола и на 26,8% - в группе метопролола CR/XL, при этом в группе небиволола КЖ улучшилось на 25,3%, а дистанция 6-минутной ходьбы - на 11,5%. Это сопровождалось явным улучшением сократительной функции сердца, в связи с чем ФВ ЛЖ увеличилась на 5,1%. По нашим данным пациентам, перенесшим крупноочаговый ИМ с сопутствующим ИНСД, в процессе длительной профилактики ИБС предпочтительнее назначать небиволол, так как этот препарат не усугубляет прогрессирования диабетической дислипидемии, достоверно снижая на 19,3% уровень ТГ в крови.

5.3. Возможности коррекции коронарной недостаточности и рецидивов стенокардии после АКШ кардиоселективным в1-адреноблокатором небивололом у пациентов с инсулинорезистентностью и дислипидемией

В исследование были взяты 53 мужчин больных ИБС, ассоциированной с СД II типа после перенесенного КШ, которые дали информированное согласие на участие. Все обследованные - лица мужского пола в возрасте 43-70 лет (в среднем 56,7±1,3 года), у которых диагностирован ИНСД, из них у 75,5% - легкой степени и у 24,5% - средней степени тяжести. Коррекция гипергликемии осуществлялась диетой и сахароснижающими препаратами из группы сульфаниламидов или комбинацией с бигуанидами для достижения компенсации или субкомпенсации углеводного обмена. Давность хирургической реваскуляризации в среднем составила 4,9±2,3 лет. Больные были рандомизированы в 2 группы. Гр. А (n= 22) c синдром инсулинорезистентности, с гиперинсулинемией и повышенным индексом HOMA - 3,9±0,6 ус.ед.; гр. В (n=31) без синдрома инсулинорезистентности. Масса тела у всех пациентов была повышенной - от 73 до 130 кг, с распределением жировой ткани преимущественно по абдоминальному типу, средние показатели у больных обеих групп были сопоставимы. Всем пациентам назначали в-адреноблокатор - небиволол.

По результатам коронарографии у больных ИБС, ассоциированной с ИНСД чаще диагностировался многососудистый стенозирующий коронарный атеросклероз, а использование КШ обеспечивало надежную антиишемическую эффективность. У больных с ИНСД, перенесших КШ наблюдались характерные нарушения липидного спектра крови в виде гипертриглицеридемии - до 2,5±0,3 ммоль/л - в гр.А и 2,5±0,2 ммоль/л -в гр.В, гиперхолестеринемии (ОХС в гр.А составил 5,6±0,3 ммоль/л и 6,3±0,2 ммоль/л - в гр.В) и повышенного уровня ХС -ЛПНП - 4,1±0,2 ммоль/л и 3,7±0,3 ммоль/л соответственно, низкого ХС-ЛПВП -1,0±0,1 ммоль/л в обеих группах.

Таблица 7

Влияние небиволола на показатели липидного и углеводного обменов (М±m)

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

После курсовой 8-недельной терапии небивололом в гр.А показатели липидного спектра крови фактически не изменялись, а в гр. В уровень ТГ достоверно уменьшился на 22,3% (табл.7).

Назначение с целью вторичной антиишемической и антигипертензивной профилактики в1-адреноблокатора третьего поколения (с дополнительным NO-модулирующим влиянием) небиволола в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут эффективно контролировало средние значения САД и ДАД, не оказывал неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмены. У пациентов с синдромом инсулинорезистентности он способствовал снижению индекса HOMA на 11,9% и уровня ТГ - на 5,3%, тем самым, уменьшая риск развития диабетической атерогенной дислипидемии.

6. Сравнительная оценка антиишемической и гемодинамической эффективности терапии иАПФ эналаприлом и блокатором АТ1-рецепторов ирбесартаном в комбинации с диуретиком гидрохлоротиазидом у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с артериальной гипертензиейДля научно обоснованного решения поставленных задач нами обследовано 102 больных ИБС, с фоновой АГ (средний возраст - 51,11,5г), из них 96 пациентов перенесли крупноочаговый ИМ. Все больные рандомизированы на 2 группы (А и В), в которых в качестве 4-недельной терапии был назначен иАПФ эналаприл (60 пациентов) и блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II ирбесартан (42 больных). В случае недостаточного эффекта 4-недельной монотерапии 46 пациентам в гр. А с эналаприлом и 25 больным в гр. В с ирбесартаном дополнительно проводили 4-недельную комбинированную терапию диуретиком ГХТ.

Курсовая 4-недельная терапия эналаприлом в средней дозе 19,50,6 мг/сут привела к снижению частоты приступов СТН на 37,5% (p=0,031), уменьшению потребности в НТГ на 29,5% (p=0,036). При выполнении ВЭМ достоверно уменьшалось в покое ОПСС на 17% (p=0,041). Качество жизни достоверно (p=0,027) улучшилось на 21,8%. Эхо-КГ изменения параметров сердца носили позитивный характер. В B-режиме отмечена тенденция к уменьшению КДО, КСО, СДПЖ и увеличению ФВ ЛЖ.

У 7 пациентов (11,7%) на первую дозу эналаприла при курсовой 4-недельной терапии побочные эффекты проявились в виде гипотонической реакции. У 46 (76,7%) пациентов монотерапия эналаприлом оказалась недостаточной и им была проведена дополнительная комбинированная 4-недельная терапия эналаприлом в дозе 18,80,6 мг/сут и диуретиком ГХТ в дозе 14,40,4 мг/сут. Частота СТН при комбинированной терапии достоверно уменьшилась на 42,5% (p=0,019), потребность в НТГ - на 36,4% (p=0,022), ТФН значимо (p=0,025) увеличилась на 34,5%. Параметры центральной гемодинамики при ВЭМ в покое достоверно возрастали: УО на 16,1% (p=0,041), МО на 26,3% (p=0,036), СИ на 21% (p=0,034), УИ - на 31% (p=0,031); ОПСС достоверно уменьшилось на 18,4% (p=0,039). При пороговой нагрузке достоверно повышались: УО на 16% (p=0,038), МО - на 5,6% (p=0,046); ОПСС достоверно снизилось на 17,5% (p=0,044). Качество жизни улучшилось на 37,8% (p=0,031). По данным ЭхоКГ отмечалась тенденция к уменьшению КДО и КСО, а также увеличению ФВ ЛЖ в B-режиме (табл. 8).

После проведения 4-недельной курсовой монотерапии ирбесартаном в дозе 150 мг/сут частота СТН уменьшилась на 43,7% (p=0,021), потребность в НТГ - на 44,7% (p=0,018), ТФН возросла на 29% (p=0,028). При выполнении ВЭМ в покое увеличился МО на 19% (p=0,042), ОПСС уменьшилось на 14,1% (p=0,046). Фракция выброса ЛЖ в B-режиме имела тенденцию к увеличению на 2,5%. Качество жизни достоверно улучшилось на 13,7% (p=0,044).

Таким образом, курсовая 4-недельная монотерапия ирбесартаном в дозе 150 мг/сут сопровождалась положительными гемодинамическими изменениями у постинфарктных больных с дисфункцией ЛЖ. Побочные эффекты выявлены у одного пациента в виде сонливости на первый прием препарата, что потребовало снижения дозы вдвое в начале терапии, с последующим увеличением до 150 мг/сут.

У 25 (59,5%) пациентов монотерапия ирбесартаном оказалась недостаточной и была дополнена назначением диуретика ГХТ в дозе 13,40,4 мг/сут. Комбинированная 4-недельная терапия обеспечила достоверное уменьшение частоты СТН на 53,1% (p=0,014), снижение потребности в НТГ на 52,6% (p=0,017), увеличение ТФН на 62,4% (p=0,027). У 12 пациентов достоверно (p=0,001) исчезли эпизоды СТН, а у 14 пациентов (p=0,002) - потребность в НТГ. Параметры центральной гемодинамики при ВЭМ в покое достоверно изменялись: возросли УИ на 16% (p=0,042) и МО - на 21,4% (p=0,028); при этом ОПСС достоверно уменьшалось на 18,8% (p=0,021).

Таблица 8

ЭхоКГ показатели внутрисердечной гемодинамики в результате 4-недельной курсовой терапии эналаприлом и ирбесартаном у больных ИБС обеих групп (Mm)

В условиях пороговой ВЭМ-нагрузки достоверно увеличился УИ на 19,3% (p=0,037), ОПСС снизилось на 11% (p=0,048). По данным Эхо-КГ достоверных изменений КДО, КСО, СДПЖ, ФВ ЛЖ отмечено не было. Качество жизни улучшилось на 20,3% (p=0,035).

Результаты СМАД при комбинированной терапии на 8-неделе наблюдения оценены у 25 пациентов. Присоединение к блокатору АТ1-рецепторов ирбесартану ГХТ привело к нормализации среднесуточных САД и ДАД. Индекс времени (ИВ) гипертензии САД днем снизился на 64,2%, а ДАД - на 66,8%, достигнув нормы. Ночной ИВ САД имел лишь тенденцию к снижению, составив 71%. ИВ ДАД снизился на 81,6%, соответствуя нормальным значениям.

Таким образом, о выраженности антигипертензивной эффективности комбинации препаратов ирбесартана и ГХТ свидетельствовало уменьшение индекса времени гипертензии в период сна и бодрствования, при этом комбинированное лечение существенно снижало суточную нагрузку давлением. Среднесуточная вариабельность САД достигала нормы, снизившись на 20,5%. Вариабельность ДАД также достигала нормы, снизившись на 15,5%. Днем вариабельность САД снижалась на 19,6%, достигая нормы. Ночная вариабельность САД снижалась на 31,4%, а ДАД - на 27,6%. Степень ночного снижения САД исходно была пониженной - после дополнительной комбинированной 4-недельной терапии степень ночного снижения САД увеличилась на 50,2%, а ДАД - на 52,8%.

Распределение по типам суточного профиля артериальной гипертензии к концу 8-недельного периода наблюдения стало следующим: “dipper” стали 18 (72%); “non-dipper” - 7 (28%) больных; после лечения не зафиксированы “оver-dipper” и “night-peaker. ВУП САД нормализовалось, снизившись на 28,4%. ВУП ДАД имело тенденцию к снижению на 13,5%. СУП САД достоверно (p=0,042) снижалось на 21,4%, а СУП ДАД (p=0,020) - на 22,7%, достигая нормы.

Используя корреляционный анализ, проведена сравнительная клиническая оценка антиишемической и гемодинамической эффективности монотерапии эналаприлом и ибесартаном и их комбинации с ГХТ. Обнаружено, что курсовая 4-недельная монотерапия обеспечивала положительную динамику показателей суточной вариабельности АД и ОПСС как у пациентов получавших эналаприл, так и у больных, принимавших ирбесартан. Кроме того, при монотерапии ирбесартаном выявлена связь между вариабельностью САД и ТФН, что указывало на улучшение гемодинамического обеспечения организма пациентов и явное улучшение физической толерантности. При комбинированной терапии ирбесартаном с ГХТ функциональные взаимосвязи вариабельности САД и показателей пороговой гемодинамики были более выражеными. К концу лечения обнаружена взаимосвязь между вариабельностью УО и МО сердца. При терапии эналаприлом с ГХТ установить тесных корреляций между показателями СМАД и параметрами центральной гемодинамики нам не удалось. Вместе с тем обнаружена тесная корреляционная взаимосвязь между степенью ночного снижения АД и САД на пике пороговой ВЭМ-нагрузки (R=-0,55, p=0,019).

При проведении дополнительной 4-недельной комбинированной терапии ирбесартаном и ГХТ обнаружена более тесная функциональная связь между степенью ночного снижения АД и повышением ТФН, в отличие от комбинированной терапии эналаприлом и ГХТ.

У “dipper” при монотерапии ирбесартаном отмечено значимое снижение САД и ОПСС. При добавлении ГХТ произошло дальнейшее уменьшение ОПСС, СИ, при этом увеличились показатели УИ и ТФН. У “non-dipper” при монотерапии достоверно снижалось ДАД, увеличивалась ТФН. В комбинации с ГХТ отмечено достоверное снижение САД, ДАД, ЧСС, ОПСС и увеличение ТФН.

Следовательно, блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II ирбесартан может быть альтернативой для лечения пациентов с ишемической и постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с АГ. Ирбесартан проявил себя как высокоэффективный препарат с антиишемическим, гемодинамическим и антигипертензивным действием, и во всех эффектах он не уступал признанному всеми иАПФ эналаприлу, у отдельных же пациентов даже превосходя таковой.

Дополнительное назначение ГХТ пациентам, у которых не удавалось добиться нормализации АД при 4-недельном курсовом лечении (монотерапией эналаприлом или ирбесартаном), снижало САД и ДАД на 6-й неделе приема.

По результатам нашей работы, учитывая высокую эффективность обеих препаратов (эналаприла и ирбесартана), рациональным представляется более широкое использование нового класса препаратов - блокаторов АТ1-рецепторов для профилактики постинфарктного ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности, в специальной группе больных ИБС, ассоциированной с АГ.

7. Антиишемическая эффективность и влияние на перфузию миокарда ингибитора в-окисления свободных жирных кислот милдроната и триметазидина у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка

7.1. Сравнительная оценка антиишемической и гемодинамической эффективности терапии милдронатом и в комбинации с атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, ассоциированной с умеренной сердечной недостаточностью

В зависимости от уровня толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ пациенты (п=45) в среднем возрасте 53,0±1,6 лет, получавшие терапию милдронатом были разделены на 2 группы. В «функционально сильную» гр. А (п=22) вошли пациенты с умеренно выраженной коронарной недостаточностью и ТФН в пределах 50-100 Вт (в среднем 70,5±2,4 Вт). У 20 (90,9%) пациентов этому соответствовала стенокардия напряжения II ФК, ХСН II и III ФК по NYHA диагностирована в аналогичном соотношении. «Функционально слабую» гр. В (п=25) составили больные с физической толерантностью менее 50 Вт (в среднем 39,6 ± 2,5 Вт), со стенокардией напряжения III ФК, ассоциированной с ХСН II ФК по NYHA - у 17 (68%) и III ФК - у 8 (32%) больных.

Антиишемическая эффективность милдроната в результате 4-недельной терапии проявилась достоверным регрессом клинических симптомов коронарной и миокардиальной недостаточности в обеих группах. Так, в гр. А недельная частота и тяжесть стенокардии сократились (р<0,05) на 74,5%, в гр. В - на 71,3%; суточная потребность в НТГ уменьшилась в гр. А на 69,2% и в гр. В - на 65,3%. Этому сопутствовало увеличение физической толерантности по данным ВЭМ в гр. А - на 48,6% и в гр. В - на 106,6%, а по данным теста 6-минутной ходьбы - на 23,3% и 25,7% соответственно. При этом продолжительность ВЭМ нагрузки по группам увеличилась на 44,1% и на 111,7% (р<0,001), что сопутствовало улучшению (р<0,05) КЖ в гр. А на 25,7% и в гр. В - на 16,7%. Гемодинамические эффекты милдроната проявились увеличением УО, МО, СИ, УИ и снижением ОПСС и ДП (р<0,05). Результаты ЭХОКГ в динамике также свидетельствовали о явном улучшении насосной функции сердца: ФВ ЛЖ увеличилась в гр. А на 13,4% (с 55,9±2,5% до 63,4±1,5%;р<0,05), в гр.В - на 8,3% (с 57,7±1,2% до 62,5±1,6%; р<0,05). У пациентов обеих групп достоверно уменьшился КДО и КСО. Так, в гр. А - КДО уменьшился на 28,7%, КСО - на 35,2% , а в гр. В КДО уменьшился на 26,8% (р<0,001), КСО -- на 30,4% (р<0,05).

По данным ОЭКТ миокарда с 99mТс-МИБИ выявлено достоверное уменьшение ишемических дефектов перфузии при проведении аденозиновой пробы на терапии милдронатом. В гр. А дефект перфузии миокарда уменьшился с 21,12,2% до 16,21,4% (=23,3%; p0,05), в гр. В - с 26,92,5% до 20,11,8% (=53%). При этом дефекты перфузии в покое практически не изменялись, составив в гр. А 9,61,9% и в гр. В - 11,81,9% (табл. 9). Следовательно, уменьшение размеров ишемических дефектов перфузии миокарда на фоне курсовой терапии милдронатом были обусловлены уменьшением объемов гибернированного миокарда, которые в гр. А составили 6,61,6% (=36,3%; p0,05), а в гр. В - 8,32,2% (=42,9%). Явная положительная динамика показателей перфузии миокарда по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ свидетельствовала о прямом позитивном влиянии милдроната на аэробный метаболизм и микроциркуляцию в областях ишемизированного (гибернированного) миокарда.

Более выраженный характер изменений в гр. В соответствовал более значительной положительной динамике на фоне антиишемической кардиопротективной терапии милдронатом, что, по-видимому, объясняется большим объёмом гибернированного миокарда у пациентов в «функционально слабой» группе. Курсовая 4-недельная терапия милдронатом в большинстве случаев (68,8%) обеспечила переход пациентов в более легкий ФК ХСН.

Таблица 9

Динамика ишемических дефектов перфузии миокарда с 99mТс-МИБИ на фоне 4-недельной курсовой милдронатом у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (Mm)

Примечание: ** - р<0, 001; * - р<0,05.

На фоне комбинированной терапии милдронатом в суточной дозе 750мг с селективным 1-адреноблокатором атенололом в суточной дозе 25-50 мг у 20 больных ИБС с низкой физической толерантностью достоверно уменьшилась частота приступов СТН на 63,4% (с 3,00,7 до 1,10,5 эпизодов в неделю), по сравнению с достигнутой за время 4-недельной терапии милдронатом (р0,05). Потребность в НТГ сократилась на 54,8% (с 3,10,6 до 1,40,5 таб./нед; р0,05). КЖ улучшилось на 8,8% (с 38,72,9 до 35,32,7 баллов; р0,001). Физическая толерантность увеличилась по результатам ВЭМ с 81,74,9 Вт до 98,56,6 Вт (=17,1%, p0,05), по данным теста 6-минутной ходьбы дистанция возросла на 10% (с 485,220,5м до 538,822,0м; p0,05). Продолжительность нагрузки увеличилась на 18,7% (с 16,61,0 до 19,71,3 мин; p0,05).

Оценивая показатели гемодинамики на фоне 3-недельной комбинированной терапии милдронатом и атенололом отмечено достоверное снижение ЧСС, САД, АД ср., ДП и ОПСС по сравнению с исходом. Однако снижение этих показателей по сравнению с результатами 4-недельной терапии милдронатом было недостоверно. ЧСС достигло 63,51,2 уд./мин (=11,3%; p0,05), САД - 114,51,6 мм рт. ст. (=8,1%; p0,05), ДАД - 77,01,1 мм рт. ст. (=4,8%; p>0,05), АД ср. - 89,50,9 мм рт. ст. (=6,2%; p0,05), ДП - 73,21,7 ус.ед. (=17,1; p0,05). Показатели УО на фоне 4-недельной терапии милдронатом достоверно (p0,05) увеличились на 11,5% (с 59,95,2 до 65,35,2 мл), а УИ - на 13,8% (с 31,82,5 до 35,22,7 мл/м2). На фоне комбинированной терапии эти различия сглаживались, по-видимому, за счет адренергических влияний атенолола, хотя тенденция к их увеличению сохранялась. При наличии тенденции к увеличению МО, СИ, значимые различия выявлены не были. На фоне комбинированной терапии отмечено более значительное снижение ОПСС, чем во время терапии мидронатом (Д=17,9%; p<0,05; табл. 10).

Таблица 10

Оценка показателей центральной гемодинамики на фоне 3-недельной комбинированной терапии милдронатом и атенололом у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка (Mm)

Полученные данные свидетельствуют о потенцировании положительного эффекта терапии милдронатом, при его комбинации с атенололом. Выраженные антиишемические и кардиопротекторные эффекты применения милдроната у описанных групп больных проявились улучшением показателей физической толерантности, центральной и внутрисердечной гемодинамики, а также улучшением субъективной оценки болезни (с улучшением КЖ, уменьшением частоты эпизодов СТН и потребности в НТГ).

Таким образом, улучшение функции гибернированного миокарда под влиянием терапии антиишемическим кардиопротектором милдронатом позволяет рекомендовать его больным ИБС, ассоциированной с умеренной ХСН в комбинации с 1-адреноблокаторами (рис.6).

7.2. Антиишемическая эффективность триметазидина у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка, ассоциированной с умеренной ХСН

Пациенты мужского пола (n=47) в возрасте от 40 до 67 лет (средний возраст 52,91,1 лет), перенесшие инфаркт миокарда с манифестацией стенокардии напряжения ФК II-III по Канадской классификации и ХСН II-III ФК по NYHA, как и в предыдущем разделе, были рандомизированы на 2 группы в зависимости от уровня коронарной недостаточности и физической толерантности по данным ВЭМ - на гр. А (n=26) и гр. В (n=21).

На фоне терапии триметазидином в суточной дозе 60мг/сут у всех пациентов гр. А уменьшилась частота приступов СТН в неделю на 93,6% (р0,05); потребность в НТГ сократилась на 91,3% (р0,05). Физическая толерантность по результатам ВЭМ увеличилась на 48,7% (с 83,43,3 до 123,83,9Вт; р0,001), что увеличило продолжительность нагрузки на 46,5% (с 16,80,8 до 24,60,8мин; р0,001). По данным теста 6-минутной ходьбы ТФН также возросла на 22,8% (с 465,115,9 до 571,022,8 м; р0,001). Все это улучшило на 20,1% КЖ (р0,001). Такие показатели как ЧСС, САД, ДАД, АД ср. и ДП, а также УО, МО, СИ, УИ, ОПСС достоверно не изменялись. На пике ВЭМ нагрузки достоверно (p<0,05) увеличились САД, ДАД, АД ср., ЧСС, УО, МО, СИ, УИ и достоверно (p<0,05) снизилось ОПСС. По результатам ЭхоКГ удалось достигнуть статистически значимого улучшения насосной функции сердца: ФВ увеличилась с 53,6±0,9% до 57,6±1,2% (7,5%; p<0,01), КСО уменьшился на 17% (с 57,4±2,3 до 47,6±3,1 мл; p<0,05), КДО - на 14,6% (с 117,0±5,9 до 99,9±7,3 мл; p<0,05).

У пациентов гр.В на фоне 4-недельной курсовой терапии триметазидином в дозе 60 мг/сут уменьшилась частота приступов СТН с 9,51,8 до 2,80,8 (р0,001). Потребность в НТГ сократилась с 9,72,0 до 2,80,8 таб./нед (р0,001). Физическая толерантность по результатам ВЭМ возросла на 75,4% (с 37,62,3 до 66,04,3Вт; р0,001), продолжительность нагрузки увеличилась на 76,9% (с 7,60,5 до 13,50,9мин; р0,001). По данным теста 6-минутной ходьбы ТФН также возросла на 27,5% (с 399,525,8 до 509,521,8 м; р0,001). По результатам нашего исследования, у 27,6% обследованных больных 4-недельная терапия триметазидином в указанной дозе позволила уменьшить тяжесть сердечной недостаточности на один ФК (по NYHA; табл. 11).

Таблица 11

Динамика сердечной недостаточности на фоне 4-недельной курсовой терапии триметази-дином у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ

Примечание. В скобках указано количество % от общего числа пациентов в группе; ФК - функциональный класс; СН - сердечная недостаточность.

После 4-недельной курсовой терапии триметазидином произошли явные позитивные изменения перфузии миокарда ЛЖ. Ишемические дефекты перфузии миокарда при пробе с АТФ в гр. А уменьшились на 35,6%, составив 6,81,1%, в гр. В - на 37,8%, достигнув 6,71,1% (р0,05). Этому соответствовало повышение физической толерантности в гр. А на 48,7% (до 123,83,9 Вт), в гр. В - на 75,4% (до 662,3 Вт).

Таким образом, у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ и умеренной ХСН по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ на фоне эффективной терапии триметазидином, отмечалось уменьшение размеров дефектов перфузии миокарда, что свидетельствовало об обратимой ишемии миокарда ЛЖ в результате гибернирования его участков. Курсовая 4-недельная профилактическая терапия миокардиоцитопротектором триметазидином в дозе 60 мг/сут в обеих группах обеспечивала антиангинальный и антиишемический эффекты, которые проявлялись уменьшением частоты СТН на 93,6% и 70,3%, снижением потребности в НТГ на 91,3% и на 71,1%, повышением ТФН на 48,7% и на 75,4% и уменьшением преходящих дефектов перфузии по данным ОЭКТ с 99mТс-МИБИ. Все это, несомненно, отражалось на КЖ пациентов. Так, в гр. А КЖ улучшилось на 20,1%, в гр. В - на 14,7%.

Таблица 12

Динамика ишемических дефектов перфузии миокарда с 99mТс-МИБИ на фоне 4-недельной терапии триметазидином у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (Mm)

Примечание. ** - р< 0,001; * - р< 0,05.

Выводы

1. У больных ИБС с постинфарктной ДФ ЛЖ, ассоциированной с умеренной ХСН (II-III ФК) выявлено повышение уровней цитокинов крови: ИЛ-1б - на 60%, ИЛ-2 - на 280%, ИЛ-6 - на 180%, ИЛ-8 - на 180%, ФНО-б - на 78% в сравнении со здоровыми людьми. Степень выраженности цитокиновой гиперактивации и повышенных титров Ауто-АТ к КЛ до 180 МЕ/мл, отсутствующие у здоровых лиц, были пропорциональны тяжести клинических и гемодинамических проявлений ХСН. Полученные данные свидетельствуют о том, что активация системных и локальных цитокинов с нарастанием уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, продукции Ауто-АТ к КЛ играет важную роль в патогенезе ХСН у больных с ишемической дисфункцией сердца и является маркером прогрессирования заболевания.

2. У больных с умеренной ХСН с ФВ ЛЖ 50±5,5% полная б1-, в-адреноблокада карведилолом в индивидуально подобранной дозе (25 мг/сут) безопасна; обеспечивала антиишемический эффект, уменьшая частоту стенокардии на 49%, суточную потребность в НТГ - на 50%, повышая ТФН на 30% и улучшая КЖ на 23%. Профилактическая 6-месячная терапия ХСН снижала цитокиновую активацию (ФНО-б на 23,8%, ИЛ-2 - на 24%, ИЛ-6 - на 18%; р<0,01), но не достоверно влияла на экспрессию Ауто-АТ к КЛ.

3. Установлено, что у больных ИБС с тяжелой ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (19±3,1%) 6-месячная профилактическая терапия карведилолом в дозе 19,6±5,4 мг/сут в комбинации с иАПФ эналаприлом в дозе 10±2,5 мг/сут была безопасной и эффективной, обеспечивала регресс ишемического ремоделирования сердца в виде снижения КДО ЛЖ на 13% и ИММ ЛЖ - на 5%; антиишемический эффект с достоверным уменьшением частоты стенокардии - на 58% и суточной потребности в НТГ - на 37%; повышала ТФН на 57%, ФВ ЛЖ - на 18% и улучшала КЖ на 18%, при этом отмечено ингибирование цитокиновой активации (ИЛ-1б на 15,6%, ИЛ-2 - на 17,4%, ИЛ-6 - на 25%, ИЛ-8 - на 7%, и ФНО-б - на 31%).

4. Показано, что использование пролонгированного б-адреноблокатора нового поколения доксазозина в средней дозе 7,4±0,9 мг/сут в комбинации с селективным в1-адреноблокатором атенололом в средней дозе 14,3±2,1 мг/сут вызывает антиангинальный эффект, уменьшая частоту приступов стенокардии на 34,7%, суточную потребность в НТГ - на 37,9% и повышая ТФН на 17,4%. Этому сопутствует хороший антигипертензивный эффект у больных ИБС, ассоциированной с АГ II-III стадии, проявляющийся в снижении ср. САД на 6,6% и ср. ДАД - на 4,6%, без прогрессирования ХСН, с положительным влиянием на липидный обмен (снижение общего холестерина на 4,4% и триглицеридов - на 18,8%) и улучшением качества жизни на 11,8%. Данная терапия была эффективной и безопасной у пациентов с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

5. Установлено, что курсовая терапия иммунотропным препаратом нового поколения полиоксидонием в дозе 6 мг/сут при комплексной 12-месячной вторичной профилактике ХСН не вызывала негативных иммунных, коронарогенных, гемодинамических, инотропных или хронотропных эффектов. Клиническое использование препарата у больных ХСН с нарушениями в иммунной системе контролировало чрезмерную активацию как провоспалительных, так и иммуннорегуляторных цитокинов: ИЛ-1б - на 26-70%, ИЛ-2 - на 41-73%, ИЛ-6 - на 21-27%, ИЛ-8 - на 19-22%, ФНО-б - на 43-50%; ЦИК - в 1,4-1,5 раза и Ауто-АТ к КЛ - в 2-2,4 раза, что сопровождалось повышением ТФН на 139-148% и улучшением КЖ - на 25-45%.

6. Курсовая 8-недельная терапия кардиоселективными в1-адреноблокаторами нового поколения небивололом в средней дозе 3,9±0,3 мг/сут и метопрололом сукцинатом (CR/XL) с замедленным высвобождением в средней дозе 55,4±6,8 мг/сут у больных ИБС, ассоциированной с СД II типа, обеспечивала выраженные антиишемический и гемодинамический эффекты (р<0,01-0,001), снижая частоту и тяжесть стенокардии на 67,4% и 45,1% соответственно, уменьшая на 38,3% и 26,7% объем ишемических дефектов перфузии ЛЖ, повышая физическую толерантность на 40,8% и 26,8%. При этом эти препараты не оказывали негативного влияния на нарушенные липидный и углеводный обмены.

7. Курсовая 4-недельная монотерапия блокатором АТ1-рецепторов ирбесартаном в дозе 150 мг/сут улучшала клиническое течение ИБС у 40,5% больных с постинфарктной ди...