Особенности патологии пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких

УЗИ было выполнено в 88% случаев. Камни в желчном пузыре установлены у всех, отключение желчного пузыря - в 4-х. Отмечено увеличение концентрации АСТ и АЛТ. Привлекает внимание статистически достоверное увеличение уровня фибриногена в крови. Терапевтическая коррекция применялась лишь у 1/3 больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем - 5, что подтверждало, что хронический калькулезный холецистит - заболева-ние, не имеющее патогенетической связи с БА.

Частота хронического панкреатита составила 9,4%, или 18,8% из всех больных с патологией ПС при астме. Его сочетанность с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (69%), гастритом (23%), язвенной болезнью (21,5%). Изолированный вариант панкреатита отмечен лишь в 7,7%. Преобладали мужчины в возрасте до 70 лет. Продолжительность процесса достигала 20 лет. Панкреатит в 96,9% случаев предшествовал развитию БА. Положительный аллергологический анамнез имелся лишь в 12,3%. Временная связь обострений панкреатита с обострением БА наблюдалась в 10,8% случаев. Больные обследовались в 92% случаев в стадии обострения панкреатита.

Несмотря на длительное, как правило, течение панкреатита, анамнестических данных об обследовании и лечении больных по этому поводу было немного. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. В большинстве случаев боль в верхней половине живота была единственной жалобой больных. Нередким был и диспептический синдром. При УЗИ установлено увеличение размеров железы - в 10%, уплотнение ее - в 60%, то и другое - в 30%. Гиперамилаземия наблюдалась редко. Наблюдалась тенденция к гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии и гипергликемии.

Терапевтическая коррекция применялась у 40% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70%. Это контрастировало с положительной динамикой БА, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с астмой (-2 - 5 баллов) составил 70%. Альтернативная группа была немногочисленной.

Для группы больных БА, отягощенной более сложным комплексом заболеваний ПС, оказались характерными некоторые особенности: преобладание тяжелых форм БА; более высокий (по сравнению с аналогичными группами больных, имевших изолированную патологию ЖКТ и ГБС) уровень обследованности больных и частоты госпитализаций по поводу сопутствующих процессов; увеличение частоты жалоб полиорганного характера, частоты и тяжести обострений до степени развития ситуации взаимного отягощения; большая частота и выраженность гиперферментемии; отсутствие синхронности и даже направленности в течении процессов (по срокам их формирования относительно астмы, по длительности течения, по временной связи обострений с обострениями БА, по характеру патогенетической связи).

Все это свидетельствовало о диссоциированном участии различных процессов в ПС и, вместе с тем, об их относительной взаимообусловленности в формировании и течении ситуации взаимного отягощения с БА. Это свидетельствовало и о различном характере их отношений с БА. Диссоциация была характерна и для оценки патогенетической связи БА и сопутствующих заболеваний: для патологии ЖКТ такая связь была несколько более характерной, для патологии ГБС, напротив, оказалась несвойственной. Все это предполагает необходимость в дифференцированной диагностической и терапевтической тактике при том или ином сочетании патологии.

Патология ПС при хронической обструктивной болезни легких.

Обследование 672 больных ХОБЛ различной степени тяжести, проведенное в динамике, позволило выявить патологические изменения ПС у 356 из них, или в 53,0%, среди них мужчины составили 76,7%, женщины 23,3% (в неотягощенной группе 83% и 17%). Основной контингент с ХОБЛ пришелся, как среди мужчин, так и среди женщин, на возраст от 40 до 70 лет и старше (в сумме - 91,8%, тогда как до 40 лет их насчитывалось всего 8,2%).

В сравнительной группе - без патологии ПС - это соотношение было близким. Преобладание мужчин, как среди больных с сочетанной, так и с не сочетанной ХОБЛ, подтверждает не только значение возраста больных, но и такого фактора риска, как длительное курение. Чем значительнее был возраст больных, тем чаще наблюдалось у них сочетание основного заболевания с заболеваниями ПС (соответственно в 15,5% у больных в возрасте до 40 лет и в 71,4% в возрасте старше 70 лет, р<0,001). Частота патологии не зависела от степени тяжести ХОБЛ, однако увеличивалась при увеличении продолжительности основного заболевания. Частота основных заболеваний ПС при ХОБЛ приведена - в табл.6.

Таблица 6. Частота основных видов патологии ПС при ХОБЛ

Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел.), с патологией только ГБС (129 чел.) и с сочетанными формами патологии (184 чел).

Таким образом, основу группы больных ХОБЛ, отягощенной патологией ПС, составили мужчины, лица старше 60 лет, с длительностью легочного заболевания более 12 лет, средне-тяжелого и тяжелого течения, с длительным стажем курения. На долю этих больных пришлось более 40%. Альтернативная группа (женщины и мужчины моложе 40 лет, с непродолжительным (до 10 лет) легким или средне-тяжелым течением, не получающие ГКС, лица с небольшим стажем курения) не превышала 10%.

Выше уже приводились данные о влиянии длительности ХОБЛ, пола и возраста больных заболевания на частоту патологии ПС и ее конкретных форм. Указанные влияния могут рассматриваться в качестве факторов риска. Есть факторы риска самой ХОБЛ и факторы, традиционные для формирования патологии ПС. Среди легочных факторов риска развития патологии ЖКТ и ГБС наиболее значимыми являлись, эндогенная интоксикация, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, длительность курения, применение пероральных лекарственных средств.

Патология ПС у больных ХОБЛ отличается многообразием и, несомненно, различной степенью связи с патологией легких - временной и, тем более, патогенетической: от тесной, причинно-следственной, связи до ее отсутствия. Нами предложены и использованы следующие критерии степени патогенетической связи патологии ПС и ХОБЛ:

1. Развитие патологии ЖКТ и ГБС позже возникновения ХОБЛ или на ее фоне + 3 балла, «позже» необязательно означает, что «в связи», но предполагает такую вероятность;

2. Четкая (повторяющаяся во времени) связь активных проявлений патологии ПС с обострением ХОБЛ + 2 балла;

3. Несоответствие незначительного участия традиционных факторов риска патологии органов пищеварения значительному влиянию факторов риска развития собственно легочного заболевания и его обострения + 1 балл;

4. Обратимый, характер течения обострения патологических процессов в ПС, соответствующий динамике обострения ХОБЛ + 1 балл;

5. Соответствие остроты течения воспалительного, эрозивно-язвенного, гемор-рагического, рефлюксного процессов в ПС степени выраженности обострения ХОБЛ + 2 балла;

6. Интенсивный характер курения + 1 балл;

7. Отрицательный характер бронходилятационного теста + 1 балл;

8. Полицитемия + 1 балл.

Об отсутствии патогенетической связи исследуемой патологии с ХОБЛ свидетельствовали альтернативные признаки:

1. Заведомо предшествующий характер патологии ПС -3 балла;

2. Несовпадение во времени обострений патологии ПС и обострений ХОБЛ -2 балла;

3. Выраженность (и сочетанность) традиционных факторов риска ПС при отсутствии значительного участия факторов риска ХОБЛ - 1 балл;

4. Отсутствие остроты течения заболеваний органов пищеварения при обострении ХОБЛ - 1 балл;

5. Положительный характер бронходилятационного теста - 1 балл;

6. Отсутствие интенсивного курения (в анамнезе) - 1 балл;

7. Несоответствие тяжести течения ХОБЛ более значительной выраженности заболеваний ЖКТ и ГБС - 2 балла.

8. Отсутствие полицитемии - 1 балл.

Предложенные критерии положительного (подтверждение патогенетической связи с ХОБЛ) и отрицательного характера (отсутствие патогенетического единства) не одинаковы по значимости. Полярный характер выбора классификационного решения позволил с относительной надежностью констатировать две альтернативные группы изменений: изменения ЖКТ и ГБС, патогенетически связанные с ХОБЛ, и изменения, не имеющие с ней патогенетической связи, прежде всего предшествующие и сопутствующие ей, а также интеркуррентные. К числу патологических изменений с весьма вероятной патогенетической связью с ХОБЛ по типу ее осложнений в результате гипоксических, стрессорных, интоксикационных и других патогенных влияний нами были отнесены случаи с ГЭРБ, симптоматические язвы и эрозии желудка и ДПК, в части случаев хронический гастрит.

Клинико-анамнестическая манифестность патологии ПС являлась обычным условием соответствующего углубленного и эффективного обследования больных. Распределение больных с сочетанной ХОБЛ по выраженности нарушений ФВД четко соответствовало степени тяжести основного заболевания. Характер нарушений свидетельствовал о преимущественно обструктивных изменениях на уровне мелких бронхов. Изменениям, особенно при ХОБЛ III и IV ст., был свойственен необратимый или малообратимый характер. Бронходилятационный тест оказался положительным лишь у 12 из 80 больных ХОБЛ без патологии ПС (15%) и у 24 из 81 в сочетанных случаях ХОБЛ (29%).

Исследование Ра02 в артериализированной крови в периоде обострения ХОБЛ, а также показателей, характеризующих КОС, в группе больных с патологией ПС выявило изменения, закономерно отражавшие нарастание ДН по мере утяжеления течения основного заболевания. При ХОБЛ IV ст. они приобретали максимальную выраженность: РаО 2 составило 54,5мм рт.ст. (в норме 78,4 + 1,2), рН 7,1 (норма 7,41+ 0,06), РаСО 2 59,3 мм рт. ст. (норма 41,3 + 1,1, р <0,01) На фоне гипоксемии в большинстве случаев развивался метаболический ацидоз. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали о выраженности общевоспалительного процесса у значительной части больных, особенно в группе, сочетанной с заболеваниями ПС. Очевидно и то, что частота его проявлений в периоде обострения увеличивалась по мере нарастания тяжести заболеваний. Особенно характерно это было для частоты лейкоцитоза, высоких показателей ЛИИ, фибриногена и С-РБ. Частота случаев полицитемии составила в целом 13,7 %, тогда как анемия наблюдалась в 7,0%. Нарушения обменных процессов и в периоде обострения, и в стадии ремиссии были отмечены достаточно часто (гипергликемия, гиперхолестеринемия). Однако, четкой зависимости в нарастании частоты изменений по мере утяжеления течения ХОБЛ установлено не было. Частота повышения уровней Ig А, М и G незначительно и незакономерно отличалась при различных степенях тяжести ХОБЛ. Показатели ЦИК в группах с сочетанной и не сочетанной ХОБЛ увеличивались по мере утяжеления заболевания. Что касается частоты повышения концентрации Ig Е, то можно было констатировать ее высокий уровень при всех степенях тяжести заболевания, в т.ч. в ремиссии, однако существенно меньший, чем при БА. Этот показатель сочетался с частотой эозинофилии мокроты.

Частота ГЭРБ при ХОБЛ составила 3,0% (20 из 672 чел.). Признаки ГЭРБ были подтверждены инструментально в 96%. Среди эндоскопических проявлений в 32,5% наблюдался катаральный эзофагит, в 40,5% - эрозивный. ГЭРБ в большинстве случаев сочеталась с хроническим гастритом (87%). В 21,7% отмечено сочетание патологии пищевода с язвенной болезнью желудка и ДПК. В 4,3% наряду с ГЭРБ у больных был установлен дуодено-гастральный рефлюкс. Легочно-сердечная недостаточность была отмечена лишь в тяжелых случаях - в 21% (чаще, чем при БА). Аллергический фон в отличие от астмы отсутствовал. Среди больных отмечено преобладание мужчин (73,9%). 56,5% их составили больные в возрасте до 70 лет.

Распределение больных по срокам формирования у них ГЭРБ относительно сроков возникновения самой ХОБЛ свидетельствует, что чем тяжелее и длительнее было заболевание легких, тем чаще ГЭРБ развивалась уже на фоне основного заболевания (в целом - в 52,2%). Давность ГЭРБ в среднем составляла 8 лет. Анамнестические сведения, как правило, были скупыми. Клиническая симптоматика ГЭРБ была типичной. Обострение ее в 26,1% по времени совпадало с периодами обострения ХОБЛ. В выраженных случаях жалобы носили более упорный характер. Применение средств терапевтической коррекции ГЭРБ сводилось к назначению больным диеты, анисекреторных средств, прокинетиков. Устанавливались более строгие схемы применения ГКС. В ходе лечения была отмечена четкая положительная динамика ХОБЛ и проявлений ГЭРБ, однако чаще последние, стихая, сохранялись и в периоде начинающейся ремиссии, в том числе и в случаях применения мер коррекции.

Весьма сложным оказалось распределение больных в соответствии с клинико-патогенетической группировкой. Больные с высокой степенью связи изменений составили 63%. Это относилось к случаям ГЭРБ, разившейся на фоне ХОБЛ, обострения которых сочетались во времени. Несколько менее четкий характер положительной патогенетической связи (+2 - +4 баллов) имелся еще у 15 - 20% больных. Альтернативная по характеру связи группа больных составила 15%. Сопоставление «полярных» групп больных (тех, у кого отмечена динамика в течении ГЭРБ, и тех, у кого такой динамики не было) показало, что если для первых были характерны: а) высокий патогенетический балл, б) применение средств коррекции, г) возможность обратимости процесса за время лечения в стационаре, то для второй, инертной по течению группы, по этим тестам были низкие показатели.

По данным клинико-эндоскопических исследований частота хронического гастрита составила 22,3% (150 из 672). Как изолированный вид патологии он был отмечен у 24 больных (14,4% от всех случаев гастрита при ХОБЛ).

Таблица 7. Частота сочетаний хронического гастрита с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

Соотношение мужчин и женщин в группе анализа было таким же, как и во всей группе: 75,3 и 24,7% .Частота заболевания нарастала с возрастом больных, но тем не менее, 42% из них были моложе 70 лет. Среди обследованных преобладали больные с длительностью гастрита от 5 до 25 лет. Больные обследовались в стадии обострения в 114 случаях (76%) и в ремиссии - в 36 случаях (24%). Распределение больных по срокам формирования гастрита (до или после возникновения самой ХОБЛ) свидетельствовало о существенном преобладании группы с его возникновением до развития легочного заболевания (в 80,7%). Среди факторов риска гастрита было влияние длительного курения, воспалительной, иногда гнойной интоксикации, а также воздействие длительного перорального приема медикаментов (лечение ХОБЛ проводилось в 90%, а гастрита в 44%), в том числе ГКС. В процессе непосредственного наблюдения удалось установить временную связь обострения гастрита и ХОБЛ в 20,5% случаев.

Жалобы больных имели в основном типичный характер. Их предъявляли до 43% больных. Клиника обострения проявлялась умеренным болевым синдромом. В половине случаев обострение было малосимптомным или даже бессимптомным. Наряду с болью наблюдались и диспептические явления. Симптомы гастрита нередко сочетались с признаками патологии желчных путей и кишечника. Приоритетное значение приобретало эндоскопическое исследование, выполненное в 79%. Поверхностный гастрит характеризовался традиционной картиной. Атрофический (субатрофический) гастрит характеризовался сглаженностью рельефа и истончением слизистой оболочки очагового или диффузного характера. Наблюдались эрозивные формы, а также смешанный гастрит. Гастробиопсия (13 случаев) выявляли характерную перестройку тканей и другие изменения. В 46,1%, (реже, чем при БА) при исследовании выявлен НР. Примерно в половине случаев УЗИ брюшной полости выявляло признаки сопутствующих калькулезного или бескаменного холецистита и панкреатита. При колоноскопии и ирригоскопии в 11% случаев определялись признаки СРК и других изменений кишечника.

Чем длительнее был пероральный прием лекарств, тем эффективнее шло купиро-вание ХОБЛ и тем большим оказывалось побочное влиияние на состояние слизистой оболочки желудка. Почти половине больных гастритом, получавших перорально системные ГКС, корригирующая терапия не назначалась. Применение средств терапевтической коррекции патологии желудка использовалось в целом в 44% случаев, или в половине случаев с обострением гастрита. Тактика коррекции была обычной. Однако, в большинстве случаев, обострение гастрита не имело тенденции к регрессии и лечение продолжалось на амбулаторном этапе.

Больные с высокой степенью патогенетической связи изменений в желудке с ХОБЛ (+ 5 и более баллов) при легких вариантах заболевания составили 30%, при тяжелых - 20,3%. Это относилось к случаям гастрита с обострениями, синхронными обострениям основного заболевания, и в ряде случаев возникшими вследствие длительного перорального приема ГКС. Менее четкий характер положительной связи (+2 - +4 балла) был свойственен еще 10-15% больных. Таким образом, более 40% случаев хронического гастрита у больных ХОБЛ, обнаруживало определенную степень патогенетической связи.

Сравнение с характером течения хронического гастрита у больных гастроэнтерологического отделения позволило оттенить некоторые особенности. Первая из них - меньшая степень сочетанности с другими заболеваниями ПС, вторая - малосимптомность. При этом нужно учесть неполноту и меньшую динамичность обследования у легочных больных. Более комплексным и результативным было и лечение гастрита при одинаковых сроках: клинико-эндоскопическая ремиссия достигалась втрое чаще, чем у легочных больных.

Частота язвенной болезни желудка и ДПК у больных ХОБЛ составила в целом 11% (74 из 672). Язвенная болезнь желудка имелась у 24 больных (3,6% от общего числа больных ХОБЛ), язвенная болезнь ДПК - у 45 чел. (6,7%), у 3-х больных язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (0,45%). В 71% случаев выявлено обострение ЯБ. В 14 случаях язвенная болезнь являлась изолированным поражением (19%), в остальных случаях она сочеталась (табл. 8).

Таблица 8. Частота сочетаний ЯБ с другими заболеваниями ПС у больных ХОБЛ, %

Среди больных явно преобладали мужчины (80,8%). 54,8% были в возрасте моложе 70 лет. Длительность течения заболевания превышала 5 лет. Формирование ЯБ до развития БА отмечено в 89,1% случаев. Частота внелегочных форм аллергии составила 8,2%. Пациенты, у которых обострения ХОБЛ сочетались во времени с обострением ЯБ, встречались в 38,8%. Симптоматика выраженных форм обострения ЯБ желудка и ДПК была достаточно типичной, однако малосимптомное и бессимптомное течение заболевания преобладало. Выраженное обострение характеризовалось болевым и диспептическим синдромами. Язвы верхнего отдела желудка были редкими и протекали атипично. Пилорические язвы протекали более тяжело (приступообразность болей, рвота). При сочетании обострения ЯБ с обострением ХОБЛ состояние больных заметно ухудшалось. Для сочетанного течения ХОБЛ классическая сезонность ЯБ не была характерной.

При эндоскопии в 17,8% случаев язвы желудка и ДПК сочетались с множествен-ными острыми эрозиями, в 1 случае установлены признаки кровотечения. В 26,0% наблюдалась только рубцовая деформация луковицы. В 24 случаях была выполнена гастробиопия. В 83,9% выявлен НР. В 70% случаев биохимические исследования у больных ЯБ не имели отклонений от нормы. Обнаруживалось лишь некоторое повышение в крови АЛТ и АСТ, а также концентрации холестерина и триглицеридов.

Терапевтическая коррекция обострений ЯБ была применена лишь в 50,7% случаев и, как правило, тогда, когда больные предъявляли соответствующие жалобы. Если купирование обострения ХОБЛ наблюдалось к моменту выписки больных во всех случаях, то положительная эндоскопическая динамика ЯБ лишь в 10%.

Явное преобладание случаев ЯБ, развившейся до ХОБЛ (более 89%), низкий % сочетания по времени обострения ЯБ и легочного обострения (38,8) свидетельствовали в целом об отсутствии патогенетической зависимости ЯБ от основного заболевания в большинстве случаев. Высокая степень такой зависимости была лишь у 21% больных. Приведенный анализ свидетельствует о неоднородности групп больных ХОБЛ с ЯБ по характеру патогенетической общности этих заболеваний и, следовательно, о необходимости дифференцированного отношения к их диагностике и лечению.

Классический характер терапии обострений ЯБ у больных, находившихся в гастроэнтерологическом отделении, существенно отличался от тех неполных мер коррекции, которые назначались в группе легочных больных. В связи с этим представляется естественной и разница в достигаемой эффективности лечения. В гастроэнтерологическом отделении процент достижения ремиссии составлял 94, в легочном отделении - 10. Все это свидетельствовало о существенных различиях в организации лечения ЯБ в этих стационарах.

У 38 больных ХОБЛ отмечено развитие симптоматических гастродуоденальных язв (5,6% от всех больных или 10,4% от больных с сочетанной ХОБЛ). Им часто сопутствовала ГЭРБ. В противоположность ЯБ, в этой группе больных 51,4% были моложе 70 лет. В 90% появление язв и эрозий представляло острый процесс. В 44% случаев их развитие происходило на фоне обострения ХОБЛ. Клинические проявления чаще имели стертый характер, хотя эндоскопическая картина была типичной. Терапевтическая коррекция назначалась 61% больных с выявленной патологией, однако устранение язв и эрозий произошло лишь в половине случаев. Патогенетический балл в рассматриваемой группе был высоким (более +5) практически во всех случаях. Это свидетельствовало о неизменно высокой степени патогенетической связи данной патологии с ХОБЛ, что существенно отличало ее от хронической язвенной болезни.

Частота патологических заболеваний кишечника по данным клинических и клинико-инструментальных исследований у больных ХОБЛ составила 8,8% (59чел.), или 16,6% от всех случаев сочетанной ХОБЛ. Патология кишечника была представлена синдромом раздраженного кишечника во всех его проявлениях, полиппозом, дивертикулезом толстой кишки. Эта группа заболеваний отличалась высоким уровнем сочетанности с патологией других органов ПС, что характерно и для соответствующих больных в гастроэнтерологическом отделении.

Мужчин было 79%. Лиц до 70 лет -37,7%. Отмечена длительность патологии от 5 до 25 лет. С учетом анамнеза можно было констатировать, что у основной массы больных патология кишечника была первичной по отношению к астме. Клиника СРК была типичной. Колоноскопия выполнялась в 64,2% случаев. В большинстве наблюдений слизистая оболочка выглядела чаще неизмененной, иногда отечной, гиперемированной, реже наблюдался субатрофический характер процесса, тонус кишки был снижен или повышен. При ирригоскопии выявлялось увеличение количества гаустр, признаки нарушения тонуса. ЭФГДС в 80% случаях констатировала признаки хронического гастрита, реже дуоденита, в отдельных случаях ГЭРБ, рубцовой деформации ДПК. Терапевтическая коррекция патологии кишечника осуществлялась у 43,4% больных.

Среди больных преобладали те, изменения у которых не имели патогенетической связи с ХОБЛ. Лица с числом баллов -5 - -2 составили 65%, противоположная тенденция (+2 - +% баллов) была отмечена в 35%. У 70% больных с той или иной патологией кишечника в ходе обострения ХОБЛ сохранялась ремиссия.

Общая численность случаев патологии печени при ХОБЛ, в том числе в сочетании с другими заболеваниями, по нашим наблюдениям, равнялась 16,1% (108 чел. из 672), а их удельный вес среди больных с патологией ПС - 29,6%. Хронический гепатит имелся у 22 больных (3,3% от 672 больных), стеатоз печени - у 86 (12,8%). Преобладали мужчины (80,0%). Больные старше 70 лет составили 75 %. У 42% больных процесс в печени был продолжительностью более 5 лет, причем до развития ХОБЛ наблюдался у 90%. Документальные сведения о результатах предшествующего обследования и лечения по поводу заболеваний печени имелись у 40% больных. Случаи совпадения во времени обострения хронического гепатита с обострением ХОБЛ наблюдались не чаще, чем в 10%. Внелегочные формы аллергии отмечены всего у 7% больных.

Специфические жалобы предъявляли не более 20% больных. Умеренное увеличение печени определялось у 5 больных. УЗИ гораздо чаще в 80% - определяло увеличение размеров органа, усиление сосудистого рисунка, увеличение эхогенности, диффузные изменения обменного характера, признаки гепатоза. Повышение АСТ отмечено в 18% определений, АЛТ - в 22%. Показатели функциональных проб печени, судя по средним данным, были изменены незначительно, за исключением концентрации холестерина. Гиперхолестеринемия была отмечена у 34 % больных. Отсутствие патогенетической зависимости изменений в печени от ХОБЛ (-2- 4 балла) было характерно для 80% случаев. Клиническое течение (как и в сравнительной группе) отличалось малосимптомностью и, вместе с тем, отчетливыми изменениями при УЗИ. Комплексность и эффективность терапии гепатита, обычные в практике гастроэнтерологического отделения, у больных ХОБЛ не достигались.

Заболевания желчного пузыря, как и при БА, были представлены двумя группами: 1) бескаменным холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей и 2) желчно-каменной болезнью (калькулезный холецистит). Частота бескаменного холецистита при ХОБЛ составила 23,7% (50 из 672 больных), или 7,4% от всех случаев патологии ПС. Холецистит сочетался с другими формами патологии ПС (табл. 9) .

Таблица 9. Частота сочетаний бескаменного холецистита с патологией других органов ПС у больных ХОБЛ,%

Наблюдалось заметное преобладание женщин и некоторое преобладание больных старше70 лет. 75% больных имели длительность заболевания в 5-15 лет. Более чем в 90% случаев констатировалось развитие патологии желчного пузыря до развития ХОБЛ. Анамнестические сведения о холецистите были скудными. Совпадение во времени обострений холецистита и ХОБЛ отмечено у 9,9% больных. Жалобы больных были типичными для холецистита, однако таких больных было не более 50,0%. Весьма скудной была и объективная симптоматика. УЗИ было выполнено у 66% больных. Выявлялись утолщение и уплотнение стенок, деформация желчного пузыря. Случаи гиперферментемии не превышали 15-22%.. То же относилось и к повышению уровня билирубина, глюкозы и фибриногена.

Применение средств коррекции использовалось лишь в 33%. Тем не менее, у значительной части больных явления обострения бескаменного холецистита удавалось снять к моменту выписки. Средний балл патогенетической связи с ХОБЛ в исследованной группе составил - 2. О приоритете случаев, не имевших патогенетической связи с БА, свидетельствовали явное преобладание ситуаций, когда холецистит развивался до ХОБЛ (в 92,6%), редкость совместного обострения холецистита и ХОБЛ (10%), редкость обострений холецистита в период госпитализации (17%). Но определенную роль обострения ХОБЛ в обострении холецистита (увеличение медикаментозной нагрузки) исключить нельзя. У всех больных с бескаменным холециститом, находившихся в гастроэнтерологическом отделении (16 чел.) имелись и другие поражения ПС. (У больных ХОБЛ это наблюдалось в 90% случаев). Лечение холецистита в условиях гастроэнтерологического отделения было более комплексным и более эффективным.

Частота калькулезного холецистита при ХОБЛ составила 18,0% (121 из 672 больных), или 33,4% от всех случаев патологии ПС, существенно превышая частоту бескаменного холецистита. Соотношение с частотой бескаменного холецистита выглядело как 50: 121(1 к 2,42). ЖКБ нередко сочеталась с хроническим панкреатитом (48,8 %), гастритом (35,0%), СРК (10,0 %). То же можно было отметить и в отношении больных гастроэнтерологического отделения. Помимо больных с собственно калькулезным процессом в желчном пузыре, наблюдались больные с постхолецистэктомическим синдромом, составлявшие 4,7%. В стадии обострения обследовались 50 чел. из 67. Среди больных, как и при бескаменном холецистите, преобладали женщины, в возрасте более 70 лет. Длительность процесса достигала 15 и более лет, причем в 92,9% случаев развитие холецистита опережало возникновение ХОБЛ. Полнота анамнеза заметно отличалась в лучшую сторону по сравнению с бескаменным вариантом. Симптоматика калькулезного холецистита была типична. УЗИ было выполнено в 66%. Камни в желчном пузыре установлены во всех случаях.

Терапевтическая коррекция применялась лишь у 33% больных. Какой-либо динамики в течении холецистита (в отличие от его бескаменного варианта) в период лечения не наблюдалось. «Патогенетический балл» превысил в среднем - 5, что подтверждало, что калькулезный холецистит - заболевание, не имеющее патогенетической связи с ХОБЛ.

Частота хронического панкреатита составила 7,9%, или 14,8% из всех больных с патологией ПС при ХОБЛ (53 из 356 чел.). Сочетанность панкреатита с другими поражениями ПС оказалась частой, особенно с хроническим холециститом (75%), гастритом (50,0%), язвенной болезнью (12,5%). Изолированный вариант панкреатита имелся лишь в 5,4%. Преобладали мужчины в возрасте старше 70 лет. Продолжительность процесса достигала 5 - 20 лет. Панкреатит в 80,0% случаев предшествовал развитию ХОБЛ. Временная связь обострений панкреатита с обострением в течении ХОБЛ была редкой - 16,1%. Аллергологический анамнез был отмечен всего лишь в 3,6. Симптоматика панкреатита относительно четко выявлялась лишь в половине наблюдений. При УЗИ установлено увеличение размеров железы - в 10%, уплотнение ее - в 60%, то и другое - в 30%. Наблюдалась тенденция к гиперхолестеринемии, гиперфибриногенемии и гипогликемии.

Терапевтическая коррекция применялась у 55% больных. Купирование обострения отмечено лишь в 20% случаев, тогда как в гастроэнтерологическом стационаре эффект достигался в 70% случаев. Это контрастировало с положительной динамикой в течении основного заболевания, отмеченной у всех больных. Удельный вес больных с отсутствием патогенетической связи панкреатита с ХОБЛ(-2 - 5 баллов) составил 70%.

У более чем 190 больных ХОБЛ наблюдалось сочетание различных форм патологии ПС, включавших одновременно заболевания и ЖКТ, и ГБС. Первые были представлены хроническим гастритом или язвенной болезнью ДПК, а патология ГБС - холециститом, хроническим панкреатитом, реже - гепатитом.

Хронический гастрит в сочетании с патологией печени наблюдался в 28 случаях (гепатит, стеатоз печени). В 14 случаях ХОБЛ имела легкое и средне-тяжелое течение, в 14 - тяжелое, гормонозависимое. Обе составляющих единого процесса имели примерно одинаковую продолжительность и распределение больных по срокам формирования относительно ХОБЛ, для обоих заболеваний было характерно предваряющее развитие. Для данной группы больных в связи с сочетанностью и, следовательно, как правило, большей тяжестью патологии ПС была характерна большая полнота анамнестических данных, в частности о возможных факторах. Совпадение во времени обострения патологического процесса в ПС и обострения ХОБЛ было весьма характерным для гепатита и менее характерным для гастрита. Частота жалоб увеличивалась, но их характер оставался типичным. В анализируемой группе чаще определялась гиперферментемия, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия и фибриногенемия. Несмотря на сравнительно большую выраженность клинической картины сочетанной патологии, терапевтическая коррекция последней в условиях пульмонологического стационара осуществлялась весьма редко и односторонне. Возможно в связи с этим положительная динамика в состоянии заболеваний желудка и печени в ходе лечения ХОБЛ достигалась редко. Суждение о степени патогенетической связи в рассматриваемой группе больных было затруднительно. Тем не менее, оказалось, что в целом для этой группы был характерен отрицательный вариант связи, несмотря на противоречивость влияний.

Сочетание хронического гастрита с бескаменным холециститом и панкреатитом наблюдалось, как правило, у больных с тяжелой формой ХОБЛ. Продолжительность обоих процессов составляла в большинстве случаев 10-20 лет. Соотношение больных по срокам развития компонентов сочетанной патологии было одинаково: в 80-83% они предшествовали ей. Обострение гастрита совпадало с обострением ХОБЛ в 20,5%, холецистита - в 10%, панкреатита - в 16%. Субъективная и объективная картина в каждом случае сочетания несколько отличались. Несмотря на применение средств терапевтической коррекции (у 40% больных это было сделано) положительная динамика была достигнута всего лишь в 15%. Распределение больных (и конкретных заболеваний) по характеру и степени патогенетической связи с ХОБЛ свидетельствовало о преобладании ее отрицательных вариантов.

Для сочетания хронического гастрита и калькулезного холецистита было характерно явное преобладание больных с заболеваниями, возникшими до ХОБЛ. Эта группа сочетанных процессов, как и предыдущие, характеризовалась более высокой полнотой анамнестических данных. Временная связь гастрита с обострением ХОБЛ отмечена в 20%, а обострения ЖКБ с обострением ХОБЛ - несколько реже - в 10%. Эти случаи характеризовались типичными жалобами. ФЭГДС подтверждала клинические данные о хроническом гастрите и дуодените. УЗИ в 100% выявляло присутствие камней в желчном пузыре. Терапевтическая коррекция указанной патологии ПС осуществлялась у 40 % больных. Положительная динамика в ее течении была редкой. Положительная патогенетическая связь с ХОБЛ не превышала 15% ..

Сочетание заболеваний кишечника и патологии печени наблюдалось в нескольких случаях, как правило, у лиц старше 70 лет, при большой длительности заболеваний, почти всегда превышавшей длительность ХОБЛ. Типичная симптоматика обычно подтверждалась УЗИ, ирригоскопией и колоноскопией. Коррекция сопутствующих заболеваний проводилась редко и без эффекта. Патогенетическая связь с заболеванием легких была нехарактерной.

Группа больных ХОБЛ с более сложным сочетанием заболеваний ПС, включавшем одновременно 4 - 6 нозологических форм, насчитывала 13 чел. (4,5% больных). Возраст обследованных всегда превышал 70 лет. Большинство относилось к тяжелой и крайне-тяжелой формам ХОБЛ. Соотношение по времени со сроками развития ХОБЛ сопутствующих компонентов было примерно одинаковым: и патология ЖКТ, и патология ГБС чаще предшествовали возникновению заболевания легких. Сочетание полиорганной патологии усугубляло состояние больных и сказывалось на формировании структуры жалоб и клинической картины в каждом конкретном случае, свидетельствуя о возникновении ситуации взаимного отягощения. Инструментальное и лабораторное обследование больных становилось более полным. Терапевтическая коррекция назначалась особенно по поводу ведущего компонента патологии, но ее эффективность была невысокой. Суждение о патогенетических взаимоотношениях исследуемых процессов оказалось весьма трудным. И все же удельный вес альтернативных групп составил соответственно 10% с положительной связью и 65% - с отсутствием таковой.

Общность и особенности патологии ПС при БА и ХОБЛ.

Структурные характеристики БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией ПС (табл. 10), свидетельствуют об особенностях этих заболеваний, но в целом предполагают как основную тенденцию - представление об их общности.

Таблица 10. Сопоставление общих и общеклинических показателей при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

* разница в показателях между БА и ХОБЛ статистически достоверна

Особенности несомненны: более старший возраст больных ХОБЛ в сопоставлении с БА, редкость алергологического анамнеза, свидетельства необратимости бронхиальной обструкции в подавляющем большинстве случаев, меньшая частота эозинофилии мокроты и крови, а также более чем вдвое больший удельный вес курящих и вдвое меньший процент применения системных ГКС. К этому следует добавить применение при ХОБЛ в стадии обострения антибиотиков. Особенности, повторяющие хорошо известные этиологические и патогенетические отличия астмы и ХОБЛ, лишь подтверждаются нами на достаточно большом материале. Представляет интерес сопоставление данных лабораторных исследований.

Таблица 11. Результаты сопоставления выраженности лабораторных нарушений при БА и ХОБЛ, не сочетанных с патологией пищеварительной системы

* разница между показателями при БА и ХОБЛ статистически достоверна

Определенной общностью отличаются характер и частота осложнений БА и ХОБЛ, их фоновой и сопутствующей патологии (табл. 12).

Таблица 12. Частота осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний при БА и ХОБЛ

*Разница между БА и ХОБЛ статистически достоверна (р < 0,01- 0,0001)

Сопоставление структурных характеристик БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС (табл. 13), подтверждает уже отмеченное ранее влияние БА и ХОБЛ на разницу в ряде показателей вследствие особенностей возраста, частоты аллергического процесса, обратимости обструкции. Отягощенность БА и ХОБЛ патологией ПС в основном не изменяет указанной доминанты и проявляется лишь изменениями отдельных сравниваемых параметров, свидетельствующими об их более глубоком вовлечении в патологические процессы. Исключение составляет частота фактора курения, закономерно большая при ХОБЛ, чем при астме, причем независимо от присоединения патологии ПС.

Таблица 13 Сопоставление общих и общеклинических показателей при БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищеварительной системы (%)

*разница показателей при БА и ХОБЛ статистически достоверна (р<0,01- 0,00001)

Интерес представляет сопоставление частоты основных форм патологии ПС при БА и ХОБЛ (табл. 14)

Таблица 14. Частота основных видов патологии ПС при БА и ХОБЛ

* разница в показателях при БА и ХОБЛ статистически достоверна

Очевидно отсутствие существенных отличий сравниваемых показателей при БА и ХОБЛ. Это свидетельствует о доминанте общности патологии ПС при таких, казалось бы, различных заболеваниях. Возможно, что более частое развитие стеатоза печени и патологии кишечника при ХОБЛ в сравнении с БА связано с влиянием значительной разницы в возрасте этих больных (средний возраст больных БА составил 63,3 года, а больных ХОБЛ - 73,3 года).

Отмеченное преобладание общности патологии ПС при БА и ХОБЛ подтверждает и анализ характера их клинико-патогенетических взаимоотношений (табл. 15) в соответствии с изложенными выше критериями такой оценки.

Таблица 15. Сопоставление показателей клинико-патогенетической группировки патологии ПС при БА и ХОБЛ

Как видно, первые 8 показателей нашей группировки и при БА, и при ХОБЛ свидетельствуют о положительном характере патогенетической связи патологии ПС с основными заболеваниями. Сумма баллов по этим 8 показателям при БА составила 1023, при ХОБЛ- 1229. Из общего количества баллов (3408 и 4173 соответственно) это составило 30,0% при астме и 29,4% при ХОБЛ. Соответственно на вторую группу из 8 показателей, свидетельствовавших об отсутствии патогенетической связи патологии ПС с БА и ХОБЛ, пришлось 70,0% и 70,6%. Несмотря на различие в контингенте сопоставляемых групп, альтернативный характер положительных и отрицательных характеристик уравнивал условия оценки тесноты патогенетической связи заболеваний ПС с БА и ХОБЛ и позволял установить преобладание больных с отсутствием или слабой выраженностью такой связи.

Программу сопоставления различных параметров патологии ПС при БА и ХОБЛ завершают результаты анализа общности и отличий лабораторных нарушений.

Таблица 16. Результаты сопоставления выраженности лабораторных нарушений при БА и ХОБЛ, сочетанны...