Управление региональной судебно-психиатрической экспертной службой на основе информационных технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Управление региональной судебно-психиатрической экспертной службой на основе информационных технологий

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

На правах рукописи

Санников Алексей Германович

Тюмень 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава). Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава Зарубина Татьяна Васильевна.

доктор медицинских наук, профессор Зав. кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения ГОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава Долгинцев Валерий Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гл. научный сотрудник отделения проблем социально значимых заболеваний ФГУ «ЦНИИОИЗ» Росздрава Киселёв Александр Сергеевич;

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Зав кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ГОУ ВПО «ММА им. Сеченова» Росздрава Кучеренко Владимир Захарович;

доктор медицинских наук Заместитель главного врача городской поликлиники № 180 УЗ СЗАО г. Москвы Бреусов Алексей Васильевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита состоится «___» ________ 2008 г. в 10-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.110.01. в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ» Росздрава по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11. Автореферат разослан «___» __________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Сошников Евгений Иванович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Система судебной психиатрии в России, в т.ч. и судебно-психиатрическая экспертная служба (СПЭС), в своём современном виде сложилась в 80-х годах 20 века, когда в её структуру из МВД были переданы психиатрические стационары специального типа [Т.Б. Дмитриева, 2001]. В судебно-следственной системе государства судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) выполняет функции независимой экспертной оценки вменяемости или дееспособности фигурантов по уголовным и гражданским делам, выступая одновременно в роли защитника прав психически больных [Г.В. Морозов, 1990; Т.Б. Дмитриева, 2001; H.W. Dunham, 1977; R. Slovenko, 1992].

Многоплановые реформы в Российской Федерации 1990-х и 2000-х годов кардинальным образом изменили правовую систему государства, обусловили новые формы социально-экономических взаимоотношений в обществе.

Нормативно-правовая база СПЭС в последние годы претерпела фундаментальные изменения, связанные с формированием нового уголовного, гражданского, процессуального законодательства и принятием закона №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001).

В последние годы в результате социально-экономических изменений в обществе и вследствие кризиса в здравоохранении возрастает количество и тяжесть общественно опасных действий (ООД), совершаемых психически больными лицами [М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; Г.В. Назаренко, 2001; J.C. Bonovitz, E.B. Guy, 1979; P.W. Corrigan et al., 2001, 2002].

Нагрузка на СПЭС постоянно увеличивается, как вследствие роста числа и тяжести уголовных преступлений, количества исков по гражданским делам, так и большего внимания соблюдению прав человека со стороны следственных органов [В.И. Долгинцев и соавт., 2000; E.V. Ludwig, 1991; J.D. Bloom, et al., 2000], что при неизменности технологий экспертной деятельности и управления СПЭС приводит к увеличению сроков следствия и задержке вынесения судебных решений.

Таким образом, возникает противоречие между структурно-функциональной организацией СПЭС и изменяющимися нормативно-правовыми и организационными условиями её функционирования.

Любые управленческие решения, в т.ч. и по развитию, реорганизации, оптимизации структуры и финансированию служб здравоохранения должны базироваться на данных всестороннего объективного анализа их деятельности, на демографических и социально-гигиенических показателях и результатах клинико-эпидемиологических исследований [А.Ф. Серенко, О.А. Александров, 1984; А.М. Вихерт и соавт., 1990; А.И. Макаров, 1995; В.Г. Кудрина, 1999]. Проведение клинико-эпидемиологических исследований обусловлено не только народнохозяйственной и организационно-практической важностью проблемы, но и большим теоретическим значением для решения недостаточно изученных вопросов организационной психиатрии [Г.Г. Платонов, 1997].

Современные информационные технологии (ИТ), разработка и внедрение которых обеспечивает высокий уровень клинико-эпидемиологических исследований, оптимизацию управления, интенсификацию деятельности, возможности эффективного контроля, прогнозирования, планирования развития и финансирования применительно ко всем отраслям народного хозяйства, находят широкое применение в здравоохранении [Ю.М. Комаров, 1988; А.В. Якобчук, 1991; В.М. Тавровский, 1997; С.Л. Петросян, 1998; Ф.Н. Кадыров, 2000; О.Е. Зекий, 2001; M. Blois, 1985; P. Burnard, 1993; M. Ruffin, 1996].

Разработка и внедрение ИТ-технологий в психиатрии, включая судебную, может обеспечить с одной стороны объективизацию принятия решений по модернизации службы, а с другой - обеспечить ей новые организационно-технологические преимущества.

На рынке медицинских информационных технологий отсутствуют программные продукты для судебной психиатрии, существующие подходы к комплексной информатизации и управлению СПЭС на её основе малоприменимы вследствие значительных организационно-правовых особенностей, что обусловливает актуальность разработки как новых теоретических подходов к информационно-ориентированному управлению региональной СПЭС, так и информационных систем комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы. В то же время необходимо объективно оценивать качество внедряемых информационных систем и эффективность их функционирования как на рабочем месте специалиста, так и в целом на учрежденческом и территориальном уровне [С.А. Гаспарян, 1988; Е.А. Финченко, 1996; В.К. Гасников, 2001, 2003; I.B. Park, 1998; B.P. Bergeron, 1999; S. Wilson, 2002].

Цель работы: Научное обоснование усовершенствования управления региональной судебно-психиатрической экспертной службой средствами информационных технологий, оценка медико-социальной и экономической эффективности разработки и внедрения автоматизированной системы комплексной информатизации службы.

Задачи исследования:

1. Исследовать деятельность региональной судебно-психиатрической экспертной службы на основе методологии системного анализа. Разработать концепцию комплексной информатизации службы. Наметить пути усовершенствования управления службой на основе информационных технологий.

2. Разработать информационное, алгоритмическое и программное обеспечение медицинской информационной системы индивидуального уровня судебно-психиатрической экспертной службы - автоматизированного рабочего места врача судебно-психиатрического эксперта, включая средства поддержки принятия решения.

3. Спроектировать медицинские информационные системы судебно-психиатрической экспертной службы учрежденческого и регионального уровня.

4. Обеспечить информационную поддержку принятия управленческих решений в региональной судебно-психиатрической экспертной службе.

5. Разработать систему оценки качества работы врача судебно-психиатрического эксперта и судебно-психиатрической экспертной комиссии.

6. Провести анализ деятельности Тюменской областной судебно-психиатрической экспертной службы за 1997-2006 гг. с использованием информационных систем.

7. Проанализировать медико-социальную и экономическую эффективность внедрения систем комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы.

Объект исследования.

Организация и функционирование региональной судебно-психиатрической экспертной службы, входящих в её состав экспертных учреждений, способы модернизации их деятельности средствами информационных технологий, медико-социальная и экономическая эффективность внедрения систем комплексной информатизации службы.

Предмет исследования.

Предметом исследования являются заключения амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической экспертизы, общим количеством 14632 шт., выданные различными судебно-психиатрическими экспертными учреждениями Тюменской области с 1997 по 2008 год, сгруппированные по источнику происхождения в годовые базы данных.

Научная новизна.

Впервые на основе системного анализа организации судебно-психиатрической экспертной службы в Российской Федерации и ее субъектах обеспечено проектирование и построение системы комплексной информатизации региональной СПЭС как элемента единого информационного пространства здравоохранения.

Впервые автоматизирована деятельность судебно-психиатрической экспертной службы субъекта РФ (Тюменской области), создан комплекс программных продуктов, обеспечивающих информатизацию деятельности врачей судебно-психиатрических экспертов, судебно-психиатрических экспертных учреждений (СПЭУ) и региональной СПЭС в целом.

Проанализирована медико-социальная и экономическая эффективность внедрения информационных компьютерных технологий в управление региональной СПЭС.

Изучена деятельность СПЭС в Тюменской области за 1997-2006 годы средствами информационных систем и обоснованы тенденции развития региональной судебной психиатрии. Впервые средствами ИТ-технологий оценена динамика основных контингентов подэкспертных за 10-летний период в условиях Тюменской области. Выявлено увеличение количества экспертиз по всем основным категориям подэкспертных, в частности подозреваемых и обвиняемых по уголовным делам, лиц, направленных на экспертизу для определения дее- и сделкоспособности по гражданским делам. Определены и проанализированы основные показатели деятельности амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической службы: количество экспертиз различных видов, характер вынесенных экспертных заключений, структура выставленных клинических диагнозов, рекомендованные принудительные меры медицинского характера для лиц, признанных невменяемыми.

Впервые разработана и реализована средствами информационных технологий система оценки качества труда врача судебно-психиатрического эксперта.

Научно-практическая значимость.

Внедрение системы комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы обеспечило повышение медико-социальной и экономической эффективности ее функционирования. Сократились: время ожидания амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы в среднем с 61 дней до 14, сроки подготовки «Заключения судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в 2,5-3 раза, время подготовки годового отчёта с 2-3 недель до 2-3 минут. Выросли показатели оснащённости службы компьютерной техникой до 44 на 100 медработников, что в 1,6 раза больше, чем в среднем по Тюменской области, увеличились доходы от оказания платных медицинских услуг.

Основные результаты работы используются в преподавании на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения, курсе медицинской информатики Тюменской государственной медицинской академии. Ряд разработанных в рамках выполнения диссертационного исследования программных продуктов включен в мультимедийный и традиционный практикумы по медицинской информатике, рекомендованные УМО вузов РФ по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебных пособий для студентов медицинских вузов.

Разработанная система комплексной информатизации СПЭУ внедрена в практическую деятельность Тюменской областной АСПЭК, Тюменской областной ССПЭК при Тюменской областной клинической психиатрической больнице, АСПЭК Ямало-Ненецкого автономного округа.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведение системного анализа судебно-психиатрической экспертной службы, её структуры и функций обеспечивает планирование комплексной информатизации региональной СПЭС, выделение основных направлений разработки и внедрения современных управленческих технологий на базе широкого использования компьютерной техники.

2. Информационно-технологическая реализация концепции комплексной информатизации региональной судебно-психиатрической экспертной службы с разработкой и внедрением ряда автоматизированных информационных систем, которые можно использовать как вместе, так и по отдельности, дает возможность поддержки деятельности сотрудников службы на индивидуальном (врачебном), учрежденческом и региональном уровнях.

3. Внедрение автоматизированных информационных систем для информатизации судебно-психиатрической экспертной службы региона предоставляет возможности для объективизации управления СПЭС, обеспечивает повышение медико-социальной и экономической эффективности данной специализированной службы.

4. Использование специализированных информационных систем обеспечивает всесторонний анализ итогов деятельности региональной СПЭС, позволяет учитывать объёмы экспертной деятельности в отношении видов экспертиз, основных категорий подэкспертных, изучать характер противоправных действий психически больных лиц, в т.ч. и с целью их профилактики.

5. Средства информационных технологий дают возможность осуществлять объективный учёт количественных и качественных показателей работы врачей судебно-психиатрических экспертов и судебно-психиатрических экспертных комиссий.

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на заседании Проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.

Материалы работы докладывались на международном симпозиуме “Медицина и охрана здоровья” (Тюмень, 1998, 2000-2002), региональной научно-практической конференции молодых учёных «Информатизация в медицинском ВУЗе» (Тюмень, 1999), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины-2000» (Беларусь, Минск, 2000), 2 Тихоокеанской международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2001), международной конференции «Современная психиатрия, психология и психосоматика глазами молодых учёных» (Украина, Днепропетровск, 2001), 4 международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике» (Москва, 2001), всероссийской научно-практической конференции «Информатизация процессов здравоохранения в региональном здравоохранении» (Ижевск, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения-2002» (Тюмень, 2002), VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2002), 1 Российском научном форуме «МедКомТех-2003» (Москва, 2003), IV всероссийском терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением» (Ижевск, 2006), межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения» (Тюмень, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы психического здоровья жителей Ямало-Ненецкого автономного округа» (Салехард, 2007), 3 международном форуме MedSoft-2007 «Медицинские информационные технологии» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в современном здравоохранении» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена» (Москва, 2007), II международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции, посвящённой 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ММА «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции «Информатизация здравоохранения - 2008» (Москва, 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 49 работ, включая 9 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, и монографию «Комплексная информатизация региональной судебно-психиатрической экспертизы».

Получено 11 свидетельств об официальной регистрации программ для ЭВМ и 21 свидетельство об официальной регистрации баз данных.

Программные продукты, разработанные в ходе исследования, отмечены призом Тюменского областного Совета ВОИР в конкурсе на лучшее техническое решение 2006 г.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав изложения полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, библиографии и приложений. Диссертация изложена на 331 странице машинописного текста, содержит 113 рисунков, 37 таблиц, 5 формул. В библиографии представлено 355 наименований работ отечественных (264) и иностранных (91) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

информатизация экспертный судебный психиатрия

Во введении раскрыта актуальность исследования, сформулирована цель и изложены задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о структуре диссертации, её апробации, публикациях по теме исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современное состояние и тенденции использования информационных технологий в здравоохранении, клинической и судебной психиатрии» представлен аналитический обзор научных публикаций по основным вопросам применения информационно-компьютерных средств в соответствии с основными направлениями реформирования здравоохранения Российской Федерации, базирующихся на современных организационных технологиях. Отмечается, что весь комплекс реформ может быть реализован с использованием различных информационно-компьютерных методов, что создаёт широкие предпосылки для информатизации всей системы здравоохранения, управления здравоохранением на федеральном и территориальном уровнях, отдельных его служб и ЛПУ.

В заключении главы делается вывод о том, что на сегодняшний день сформулировано теоретическое обоснование необходимости информатизации психиатрической и наркологической служб России, есть примеры реализации «Концепции создания автоматизированной информационной системы психиатрической и наркологической служб РФ» [А.А. Чуркин и соавт., 1995] в целях информатизации клинической психиатрии. В то же время, вопросы информатизации судебной психиатрии, в частности, судебно-психиатрической экспертной службы, имеющей ряд важных нормативно-правовых и организационных особенностей, остаются неизученными как с теоретических, так и с практических позиций.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлено описание материала, методов и этапов исследования. В качестве основного объекта изучения была выбрана региональная судебно-психиатрическая экспертная служба (на примере Тюменской области). Единицей исследования являлось «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» (ф. 100/у-03) - основной первичный документ судебно-психиатрической экспертной службы. В настоящем исследовании приводится итог изучения функционирования судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области за 1997-2006 годы на основе анализа генеральной совокупности заключений СПЭ (ф. 100/у) общим количеством 14632 (табл. 1).

Для изучения динамики показателей амбулаторного и стационарного звеньев судебно-психиатрической экспертной службы в Тюменской области заключения СПЭ (ф. 100/у) группировались в соответствующих годовых базах данных. Помимо официальной регистрации БД в Роспатенте объектов интеллектуальной собственности, в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 226 от 1996 года БД были зарегистрированы в НТЦ «Информрегистр» как государственные базы данных.

В качестве методологии исследования был выбран системный анализ как основной способ структуризации задачи, позволяющий провести полноценное проектирование информационных систем различного уровня и назначения для комплексной информатизации СПЭС.

Таблица 1. Общий объём и распределение экспертиз, проведенных судебно-психиатрической экспертной службой Тюменской области в 1997-2006 гг.

	Количество экспертиз
	Всего в году	в т.ч. амбулаторные	в т.ч. стационарные
1997	1044	998	46
1998	1114	1043	71
1999	1537	1470	67
2000	1394	1319	75
2001	1257	1178	79
2002	1275	1193	82
2003	1402	1327	75
2004	1839	1732	107
2005	1875	1770	105
2006	1895	1779	116
ИТОГО	14632	13809	823

В качестве основной технологии разработки программного обеспечения МИС было использовано объектно-ориентированное программирование, позволяющее разрабатывать специализированные прикладные приложения, функционирующие под управлением операционной системы персональных компьютеров и локальных сетей семейства Windows 9x/Me/NT/XP. Инструментальными средствами разработки комплекса информационных систем СПЭС выбраны СУБД Firebird (FB) и среда программирования Delphi 6.0 (Borland Int., USA). Firebird - мощная кроссплатформенная реляционная СУБД промышленного применения с архитектурой клиент-сервер, не предъявляющая высоких требований к аппаратному обеспечению. Она имеет ряд неоспоримых преимуществ, заключающихся в высокой надёжности и производительности при возможности нелицензируемого использования на территории России и СНГ [Х. Борри, 2006; А. Ковязин, С. Востриков, 2006].

Оценка медико-социальной эффективности внедрения МИТ в региональной СПЭС проводилась по:

1. Медицинским (производственным) показателям - общее количество проведённых экспертиз, динамика объёмов экспертной деятельности по основным контингентам исследуемых, доля комплексных экспертиз, экспертиза подростков, характер вынесенных экспертных решений, структура выявленных психических нарушений, рекомендуемые экспертами меры медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми и т.д.

2. Качеству ведения медицинской документации - параметры, характеризующие оформление текущей и учётно-отчётной документации, определялись на основании метода экспертной оценки. В качестве экспертов использовались заключения специалистов Тюменского областного ФОМС и ГНЦ судебной и социальной психиатрии им. В.П. Сербского.

3. Показателям экономии времени - сроки подготовки ф.100/у-03 «Заключение эксперта судебного психиатра (судебно-психиатрической экспертной комиссии» после проведения процедуры судебно-психиатрической экспертизы, анализ продолжительности ожидания экспертизы (величина очереди), затраты времени на ведение учётной документации (ф. 105/у-03 - «Журнал учёта проведённых судебно-психиатрических экспертиз»), время подготовки годового отчёта по ф. 38. Учёт данной группы показателей производился в ходе хронометрирования соответствующих функциональных обязанностей и ежемесячного учёта состояния очереди на экспертизу. Эффективность внедрения МИТ оценивалась в сравнении показателей 1997-2000 годов (когда существовала бумажная технология ведения учётно-отчётной документации) и 2001-2006 годов - периода после внедрения основных элементов АИС СПЭК в Тюменской области.

4. Дополнительным аналитическим возможностям для принятия управленческих решений - возможности более глубокого анализа параметров, не предусмотренных отчётной формой № 38, в частности по районам области (с выдачей результатов в картографической форме), средствами специальных программных средств АИС «СПЭК-аналитика» и ГИС «СПЭ» что позволяет оценить, в частности, состояние профилактики ООД среди психически больных на территории области.

5. Итогам оценки качества работы судебных психиатров и СПЭК - комплекс объективных параметров, характеризующих как нагрузку (общее количество экспертиз, экспертизы в качестве докладчика, экспертизы по различным категориям дел, участие в комплексных экспертизах и т.д.), так и качественные (доля окончательных решений, количество подэкспертных, направленных на стационарное обследование, структура экспертных решений, выставленные клинические диагнозы и т.д.) показатели работы экспертов-психиатров.

6. Итогам медико-социологического исследования мнения сотрудников СПЭС - МСИ проводилось методом сплошного анкетирования бесповторным способом [А.В. Решетников, 2000]. Единицей сбора данных являлась анкета специалиста, имеющего сертификат специалиста по специальности «судебная психиатрия», содержащая вопросы, оценивающие результативность внедрения АИС судебно-психиатрической экспертной службы. В исследовании анализировалось 28 анкет специалистов в области судебной психиатрии (сплошная выборка). Оценка анкет производилась по трем основным направлениям: 1) отношение специалистов к информатизации судебно-психиатрической службы; 2) эффекты внедрения АИС судебно-психиатрической экспертной службы; 3) влияние информатизации судебно-психиатрической экспертной службы на самореализацию специалиста.

Оценка экономической эффективности внедрения МИТ в региональной СПЭС проводилась по:

1. Анализу «Затраты-выгоды» (cost benefit analysis) - анализ расходов на создание информационной системы (покупка компьютерного оборудования и оргтехники, проектирование ЛВС и монтаж сетевого оборудования, система защиты информации, подготовка персонала, сопровождение системы) во взаимосвязи с экономией материальных и трудовых ресурсов, увеличением доходов от роста объёма и качества оказываемых услуг.

2. Изменению технической оснащённости СПЭС - количественные и качественные характеристики компьютерного и сетевого оборудования, другой оргтехники, применяемой для технизации экспертной деятельности. Увеличение количества и улучшение параметров технической оснащённости могут учитываться как улучшение материально-технической базы СПЭУ и СПЭС в целом.

3. Увеличению нематериальных активов (НМА) СПЭС - по методике, изложенной в правилах бухгалтерского учёта (ПБУ) 14/2000 и др. нормативными актами на основе независимой оценки интеллектуальной собственности в соответствии с законом «Об оценочной деятельности в РФ».

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных статистических пакетов Statistica for Windows 4.3 (StatSoft Inc., USA) и «Primer of Biostatistics, version 4.03» (MacGraw Hill, USA). В качестве методов оценки распределения измеряемых величин использовали критерий согласия Колмогорова и 2 (Пирсона). В исследованиях доверительный интервал принимался равным 95%, уровень значимости =0,05. Результаты обработки измерений представлены в виде М, где М - математическое ожидание, а - среднее квадратическое отклонение измеряемой величины. В случае соответствия изучаемого распределения нормальному или квазинормальному распределению по примененным критериям согласия для оценки достоверности различий в сравниваемых группах использовали методы параметрической статистики, позволяющие сравнить как достоверность различия математического ожидания (критерий Стьюдента для независимых выборок), так и достоверность различия дисперсий выборок (критерий Фишера-Снедекора), данные считали достоверно различными при р0,05. Применение ранговых (непараметрических) методов определения достоверности различий, в частности, U-критерия Манна-Уитни, производилось в тех случаях, когда при оценке распределения выявлялось его несоответствие нормальному или если провести исследование на нормальность распределения не представлялось возможным. Применение параметрических либо непараметрических критериев оценки достоверности различия исследуемых групп обозначены в примечаниях в каждом конкретном случае использования. При необходимости оценки достоверности различия долей в сравниваемых выборках использован z-критерий.

В третьей главе «Судебно-психиатрическая экспертная служба Тюменской области как сложная система и объект управления» излагаются итоги исследования СПЭС на основе системного анализа.

Судебно-психиатрическая экспертная служба отнесена нами к сложным реальным открытым системам с большим количеством многоуровневых межведомственных связей.

Судебно-психиатрическая экспертная служба РФ, являясь важнейшей частью судебно-психиатрической службы России, функционирует на основании Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуального законодательства (УПК РФ, ГПК РФ). СПЭС представлена совокупностью государственных судебно-психиатрических экспертных учреждений (СПЭУ) федерального подчинения и судебно-психиатрических экспертных подразделений психиатрических учреждений регионального уровня в субъектах РФ.

СПЭУ - это специализированные судебно-психиатрические экспертные подразделения, организуемые в структуре учреждений общепсихиатрического профиля - психиатрических больниц и ПНД (ст. 11 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»). Указанные подразделения могут быть как амбулаторными, так и стационарными, причём последние имеют две разновидности - стационарные отделения для лиц, не содержащихся под стражей («бесстражные» отделения), и отделения для лиц, находящихся под стражей («стражные» отделения) [Т.Б. Дмитриева, 2004].

В соответствии с Законом о государственной судебно-экспертной деятельности (ч.8 ст. 11) СПЭУ осуществляют работу, т.е. обслуживание ими органов предварительного расследования и судов по зонально-территориальному принципу. В российской судебной психиатрии нет принципа инстанционности - заключения экспертов любого уровня равноправны и в основу принимаемых решений ложатся на основании общих правил проверки и оценки доказательств, ни одно из которых не имеет «заранее установленной силы» (ч.2 ст.17 УПК РФ, ч.2 ст. 67 ГПК РФ).

В СПЭУ ведётся особая учётно-отчётная документация (в соответствии с приказом МЗ РФ № 401 от 12.08.2003 «Об утверждении отраслевой учётной и отчётной документации по судебно-психиатрической экспертизе»). Первичной медицинской документацией в СПЭУ, заполняемой по итогам проведения СПЭ, является ф. 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)». «Заключение судебно-психиатрического эксперта (экспертной комиссии)» оформляется по результатам проведения СПЭ, назначаемой по постановлению федеральных судов РФ, прокуратуры и следственных подразделений МВД РФ. На основании заключения эксперта (экспертной комиссии) суды принимают решение. Основные типы решения в уголовном судопроизводстве: 1) о вменяемости лица, прошедшего экспертизу; 2) о принудительных мерах медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми; в гражданском судопроизводстве - 3) о дееспособности лица; 4) о сделкоспособности лица и о признании недействительными сделок, совершённых недееспособным лицом.

Итоги проведённых в судебно-психиатрическом экспертном учреждении экспертиз регистрируются в учётном журнале (ф. 105/у-03) - «Журнал учёта проведённых судебно-психиатрических экспертиз», а по окончанию учётного периода (год) оформляется единственная отраслевая отчётная форма № 38 «Сведения о работе судебно-психиатрического экспертного отделения». Отчётная форма № 38 помимо регионального отчёта психиатрической службы отправляется в ГНЦ ССП как в научно-методический центр по судебной психиатрии. Особенности организации СПЭС в Тюменской области представлены на рис. 1.



Рис. 1. Структурно-функциональная схема СПЭС Тюменской области. Отражены основные внешние связи

В целом, организация СПЭС в Тюменской области соответствует требованиям, предъявляемым законодательством и ГНЦ ССП: имеются амбулаторные судебно-психиатрические экспертные учреждения (в рамках диспансерной службы ТОКПБ и в филиале ТОКПБ в г. Тобольске), стационарные экспертизы проводятся в «стражном» отделении № 14 при СИЗО и в экспертном отделении № 9 ТОКПБ. Учётно-отчётная документация СПЭУ в Тюменской области соответствует приказу МЗ РФ № 401 от 12.08.2003. Кардинальным отличием является одноканальное финансирование по законченному клиническому случаю, осуществляемое через систему ОМС. Данное отличие - следствие того, что с 2005 года Тюменская область является пилотным регионом по внедрению подушевого финансирования социальной сферы, в т.ч. и здравоохранения.

Решение вопросов модернизации СПЭС экстенсивным путём за счёт увеличения количества судебно-психиатрических экспертных учреждений и дополнительной подготовки экспертных кадров имеет ряд системных ограничений и не может быть всеобъемлющим. Интенсификация деятельности судебно-психиатрической экспертной службы не может происходить без разработки и внедрения современных технологий сбора, аналитической обработки данных и принятия управленческих решений, основанных на междисциплинарном подходе и широком применении средств вычислительной техники.

При формировании плана информатизации СПЭС как основы внедрения современных подходов модернизации управленческого цикла необходимо выделить основные направления, соответствующие основным функционалам судебно-психиатрической экспертной службы на уровне региона и основным её информационно-управленческим взаимодействиям (табл. 2).

Таблица 2

Основные функционалы и взаимодействия региональной СПЭС

Функционал	Взаимодействия	Способ информатизации
Повседневная деятельность	1) Принятие экспертных решений 2) Оформление ф. 100/у и ф. 105/у 3) Работа со следствием и судами	1) разработка средств для ППР 2) формирование АИС с функцией ведения БД, обеспечивающей оформление ф. 100/у, регистрацию данных для ф. 105/у 3) выдача твёрдой копии ф. 100/у следствию и судам
Отчётная деятельность	1) отчёт в ГНЦ ССП 2) региональный отчёт 3) отчёт в ФОМС*	1-2) АИС «Отчёт по ф. 38» 3) Формирование реестра проведённых СПЭ
Оценка качества работы экспертов	сбор данных и их обработка	формирование системы оценки качества и её автоматизация
Аналитическая деятельность	принятие управленческих решений на основе собранных и обработанных данных о состоянии управляемого объекта	1) АИС «Отчёт ф. 38» 2) АИС специальной обработки данных 3) ГИС - картографическое представление материала

* Примечание - отчёт в ФОМС - особенность организации СПЭС в Тюменской области, связанная с одноканальным финансированием здравоохранения через систему ОМС

Итогом системного анализа судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области, её организации и взаимодействий, явилось формирование плана информатизации региональной СПЭС, выделение основных направлений разработки и внедрения современных управленческих технологий, базирующихся на широком использовании компьютерной техники.

В четвертой главе «Информационно-технологические средства комплексной информатизации судебно-психиатрической экспертной службы Тюменской области» описаны результаты разработки информационно-компьютерных систем СПЭС, обеспечивающих комплексную информатизацию службы.

При практической реализации компьютерных систем комплексной информатизации СПЭС использовались следующие основополагающие подходы:

1. Основу АИС отдельного СПЭУ должен составлять первичный медицинский документ (заключение судебно-психиатрической экспертной комиссии - ф. 100/у), ведущийся в электронном формате с возможностью получения бумажной копии (АРМ специалиста).

2. Предусматривается однократное введение информации в базы данных ответственным лицом (врач-эксперт, медрегистратор) с последующим многократным извлечением в разных формах для различных целей - клинических, управленческих, учётно-отчётных и т.д.

3. Информация, внесенная в БД, обрабатывается специальными АИС (учёт по ф. 105, отчёт по ф. 38, оценка качества работы врачей и т.п.) с обязательной регламентацией прав доступа и использования.

4. Ядро набора медицинских информационных систем (включает АРМ специалистов + средства ППР + специализированные АИС) строится по блочно-модульной системе с возможностью изолированной модификации и замены блоков, интеграция блоков и модулей осуществляется на уровне данных.

5. Предусматриваются специальные аналитические возможности для поддержки принятия управленческого решения.

6. Комплекс систем функционирует в сетевом распределенном варианте.

7. Внешние связи комплекса программ осуществляются: а) переносом баз данных; б) на уровне структурированного пакета данных; в) в форме документа (Excel).

8. Единая МИС региональной СПЭС формируется интеграцией АИС СПЭУ на программно-сетевом уровне либо посредством телекоммуникаций.

Все программные продукты работают на ЭВМ под операционной системой Windows XP service pack 2, объем оперативной памяти - 256 Мб, процессор - Intel Pentium 4 CPU 3.00 GHz, 150 мб свободного места на жестком диске, необходима установка Microsoft Office.

Автоматизированная информационная система (АИС) «Судебно-психиатрическая экспертиза» в локальной (регистрационный номер Роспатента № 2006610860) и сетевой версии (№ 2007612741) предназначена для информатизации индивидуального уровня - АРМ специалиста (врача-эксперта, медрегистратора) (рис. 2). Обеспечивает регистрацию всех сведений о судебно-психиатрической экспертизе: ввод основных и дополнительных данных; вывод «Заключения…» (ф. 100/у-03) на печать, а также формирование базы данных для последующего составления «Журнала проведенных судебно-психиатрических экспертиз» (ф. 105/-03) и годового отчета по форме №38.



Рис. 2. Интерфейс АИС «Судебно-психиатрическая экспертиза»

База данных типа Firebird содержит ряд таблиц, главной из которых является таблица «Main» - в ней хранится основная информация о судебно-психиатрической экспертизе.

В АРМ судебного психиатра предусмотрены средства информационной поддержки принятия решения (ППР). В первую очередь врач-эксперт должен быть обеспечен полным комплексом нормативно-правовых документов, во вторую - необходимы средства ППР в ситуациях, когда сущность рассматриваемого дела выходит за рамки исключительно психиатрии. С этой целью в разработанных нами информационных комплексах используется ряд систем информационной ППР.

Автоматизированная информационная система «МКБ-10, класс F» (№ 2007614309) представляет собой электронную версию международной классификации болезней 10 редакции, класс 5(F) - наркология и психиатрия с клиническими стандартами, выполняет справочную функцию, обеспечивая кодирование/раскодирование диагноза по МКБ-10, в качестве клинических стандартов используются материалы приказов МЗ РФ и приложений к ним № 140 (28.04.1998) «Об утверждении стандартов (моделей, протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» и № 311 (6.08.1999) «Об утверждении руководства по клинической диагностике и лечению психических и поведенческих расстройств».

Информационно-поисковая система (ИПС) «Нормативно-справочная документация по судебной психиатрии» (№ 2007610289) содержит нормативные документы в области судебной психиатрии, федеральные законы, ведомственные приказы, инструктивные и методические письма ГНЦ судебной и социальной психиатрии им В.П. Сербского, научные статьи и прочие информационные источники. Программа оснащена поисковой системой, обеспечивающей нахождение документа по ключевому слову, названию, авторам (рис. 3).

Рис. 3. Внешний вид ИПС «Нормативно-справочная документация по судебной психиатрии», режим выбора

Автоматизированная информационная система «Наркология» (№ 2007610298) представляет собой электронный справочник, оперирующий базой данных «Клиническая наркология» (№ 2007620128) (рис. 4).

Фармакологический справочник (№2008613068) и обновляемая база «Современная фармакология» (№2008620255) используются в экспертной работе с целью учёта возможного воздействия лекарственных средств на психическое состояние подэкспертных в момент совершения правонарушения.

Отчётная деятельность СПЭУ оптимизируется средствами автоматизированной информационной системы «Отчёт СПЭК» и автоматизированной системы «Составление реестра результатов судебно-психиатрических экспертиз» (АС «Реестр»). АИС «Отчёт СПЭК» (№ 2006610858) предназначена для формирования годового отчета работы судебно-психиатрической экспертного учреждения по форме № 38 на основе ранее сформированной годовой базы данных СПЭУ (рис. 5).

Автоматизированная система «Составление реестра результатов судебно-психиатрических экспертиз» (АС «Реестр») (№ 2007614299) предназначена для автоматического составления реестра работы судебно-психиатрической экспертной комиссии (СПЭК) для отправления в Тюменский фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Отчёт формируется ежемесячно, по 25 число включительно. Формат отчёта в Excel'e разработан ТФОМС.



Рис. 4. Внешний вид АИС «Наркология», закладка "Оглавление"

Рис. 5. Основное окно АИС «Отчёт СПЭК»: 1 и 2 листы ф. 38 (Закладка «1,2»)

В рамках усовершенствования системы управления региональной СПЭС нами предложена система оценки качества работы врача судебно-психиатрического эксперта и комиссии экспертов, включающая набор количественных и качественных показателей. Помимо ряда традиционных параметров (общее количество проведённых экспертиз, в т.ч. в качестве докладчика, участие в комплексных экспертизах, участие в посмертных и заочных экспертизах, количество экспертиз по уголовным и гражданским делам; участие в экспертизах несовершеннолетних, характер экспертных заключений, структура выставленных диагнозов) нами введены дополнительные показатели.

Для оценки качества деятельности амбулаторных экспертных комиссий в целом предлагается использовать показатель «доля окончательных экспертных заключений - ДОК», рассчитываемый по формуле:

(1)

где Кобщ - общее количество экспертиз в комиссии в год, а Кстац - количество экспертиз с заключением «нуждается в стационарной экспертизе».

Показатель демонстрирует эффективность работы амбулаторной СПЭК чем выше доля окончательных решений, тем быстрее завершаются процессуальные действия в уголовном и гражданском делопроизводстве, сокращается нагрузка на стационарное звено системы СПЭ. Для оценки объема экспертной деятельности каждого врача СПЭК мы предлагаем показатель «доля экспертиз, проведенных в качестве докладчика - ДД»:

(2)

где КД - количество экспертиз, в которых врач выступал докладчиком.

Данный показатель может быть дополнен информацией о структуре деятельности эксперта - виды экспертиз (уголовное/гражданское дело, посмертная, заочная, комплексная), контингенты подэкспертных (подозреваемые и обвиняемые, свидетели и потерпевшие, подростки), характер вынесенных экспертных заключений, структура клинических диагнозов, выставленных экспертом и ряд других.

Для оценки качества работы эксперта предлагается показатель, аналогичный ДОК, «доля окончательных экспертных решений эксперта - ДОЭР»:

(3)

Автоматизированная система (АС) «Количественные и качественные показатели работы судебного психиатра» (№ 2007614307) предназначена для расчета и анализа основных показателей работы судебных психиатров и всех судебно-психиатрических комиссий Тюменской области за любой промежуток времени.

Поддержка принятия управленческих решений обеспечена автоматизированной информационной системой «СПЭК-аналитика» и геоинформационной системой «Судебно-психиатрическая экспертиза в Тюменской области». Автоматизированная информационная система «СПЭК-аналитика» (№ 2006610859) (рис. 6) предназначена для углублённого анализа итогов деятельности амбулаторных и стационарных судебно-психиатрических экспертных комиссий, а также региональной психиатрической службы региона через призму судебной психиатрии.



Рис. 6. Внешний вид АИС «СПЭК-аналитика»

АИС в автоматическом режиме позволяет анализировать данные по различным категориям подэкспертных (уголовные, гражданские дела, экспертиза свидетелей и потерпевших), выделять итоги экспертиз по различным половым и возрастным критериям. АИС «СПЭК-аналитика» позволяет производить автоматизированную оценку качества работы экспертной комиссии в целом и отдельных врачей-экспертов. Средствами АИС возможна оценка объемов и качества деятельности районных взрослой и подростковой психиатрических служб в части выявления и диспансеризации психически больных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, а также профилактики общественно опасных действий психически больных.

Картографическое отображение анализируемых данных по основным направлениям подготовки управленческих решений, в том числе в соответствии с административно-территориальным делением Тюменской области осуществляется в ГИС «Судебно-психиатрическая экспертиза в Тюменской области» (№ 2007614310) (рис. 7).

Использование материалов ГИС «Судебно-психиатрическая экспертиза в Тюменской области» в рамках СПЭС осуществляется по следующим направлениям: 1) анализ взаимодействия судебно-психиатрической экспертной службы с судами и органами следствия, прокуратуры; 2) состояние и организация профилактики общественно-опасных действий психически больных; 3) планирование мероприятий по развитию СПЭС - коррекция штатного расписания, организация повышения квалификации врачей судебно-психиатрических экспертов и т.д.

Рис. 7. Основное окно ГИС «Судебно-психиатрическая экспертиза в Тюменской области»

В целом комплекс взаимодействующих МИС СПЭС Тюменской области (регистрационный номер Роспатента № 2007614298) предназначен для информатизации судебно-психиатрической экспертной службы регионального уровня. В рамках комплекса индивидуальный уровень информатизации обеспечивается наличием АРМ специалиста, включающим АИС «Судебно-психиатрическая экспертиза» и средства ППР (МКБ-10 (F) с клиническими стандартами, ИПС «Нормативно-справочная документация по судебной психиатрии», справочники по наркологии и фармакологии). Учрежденческий уровень информатизации обеспечивается сетевой интеграцией АРМ (АИС «СПЭ-Network»), информационными системами для формирования отчётной документации и оценки качества труда экспертов и комиссий экспертов. На территориальном уровне средствами АИС «СПЭК-аналитика» и ГИС «СПЭ в Тюменской области» возможен анализ состояния службы и подготовка управленческих решений по её развитию. Таким образом, комплекс взаимодействующих МИС СПЭС Тюменской области обеспечивает автоматизацию всех основных функций судебно-психиатрических экспертных учреждений (СПЭУ), взаимодействие СПЭУ в рамках региональной СПЭС, а также с системой управления здравоохранения и судебно-следственной системой Российской Федерации.

Пятая глава «Анализ результатов деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в Тюменской области на основе информационных технологий» содержит описание итогов деятельности амбулаторного и стационарного звена СПЭС Тюменской области за 1997-2006 гг, полученных средствами внедренных информационных систем. Данный раздел исследования рассматривается как значительная часть оценки эффективности использования информационных систем в деятельности СПЭС, а именно, возможности анализа производственных медицинских показателей СПЭУ и службы в целом, необходимого для подготовки принятия управленческих решений.

Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, по сути, являясь первичным звеном судебно-психиатрической экспертной службы, несёт на себе основную нагрузку по освидетельствованию лиц, направленных на СПЭ. Общее количество проведённых за 1997-2006 годы экспертиз составило 13809.

Анализ данных по годам (рис. 8) демонстрирует явную тенденцию к росту количества экспертиз с последующей стабилизацией на весьма высоких значениях. По итогам анализа результатов деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в РФ за 2004-2006 годы Тюменская областная амбулаторная судебно-психиатрическая служба относится к наиболее крупным (свыше 1600 экспертиз в год).

Традиционно, большую часть нагрузки амбулаторных СПЭК составляют экспертизы по уголовным делам (табл. 3), но в последнее время обращает на себя внимание тенденция увеличение объёмов экспертной работы в гражданском судопроизводстве (рис. 9).

Рис. 8. Динамика общего количества амбулаторных СПЭ в Тюменской области за 1997-2006 гг.

В отношении наиболее распространённой категории дел, представляемых на экспертизу, - уголовных (11617 экспертиз за 10 лет), - чаще всего направляются для обследования и вынесения экспертного заключения о вменяемости инкриминируемого деяния подозреваемые, подследственные и подсудимые - 11240 экспертиз за 10 лет наблюдений.

Абсолютные цифры (377 экспертиз за 10 лет) и доли экспертиз по годам потерпевших и свидетелей на предмет возможности участия в судебно-следственных мероприятиях и способности давать показания незначительны.

Таблица 3. Динамика и соотношение амбулаторных экспертиз по уголовным и гражданским делам в Тюменской областной АСПЭК за 1997-2006 гг.

годы	Уголовные	Гражданские	Соотношение
1997	939	59	1:0,1
1998	965	78	1:0,1
1999	1350	120	1:0,1
2000	1158	161	1:0,1
2001	1037	141	1:0,1
2002	1046	147	1:0,1
2003	1142	185	1:0,2
2004	1393	339	1:0,2
2005	1362	408	1:0,3
2006	1225	554	1:0,4
Всего	11617	2192	1:0,2

Рис. 9. Динамика доли экспертиз по гражданским делам по результатам амбулаторной СПЭ в Тюменской области за 1997-2006 гг.

По данным Тюменской областной амбулаторной судебно-психиатрической экспертной комиссии подтверждается общероссийская тенденция увеличения количества комплексных, чаще всего психолого-психиатрических, экспертиз [Т.Б. Дмитриева, 2006]. В Тюменской области увеличиваются как абсолютное количество такого вида экспертной деятельности, так и доля комплексных экспертиз в общем объёме экспертной нагрузки (рис. 10).

...