Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

14.00.09 - «Педиатрия»

Романова Татьяна Алексеевна

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет Федерального агентства по образованию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Александр Геннадьевич Ильин

Доктор медицинских наук, профессор Лейла Сеймуровна Намазова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Ваганов

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Петрович Чичерин

Доктор медицинских наук, профессор Нина Алексеевна Коровина

Ведущая организация - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита состоится 9 декабря 2008 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан 2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В период масштабных социально-экономических реформ, происходящих в стране в последние десятилетия, сформировались серьёзные демографические проблемы. Снижается общая численность населения, сохраняется естественный отрицательный прирост населения (-4,8 на 1 000 населения), создается ситуация, когда численность поколения родившихся меньше численности своих родителей (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2003). По прогнозам к 2060 году число россиян может снизиться до 75 миллионов человек (С.Л. Акимова, 2001).

За период с 2002 по 2006 годы численность детского населения уменьшилась на 3,7 млн., причём, в основном, за счёт детей в возрасте 10-17 лет, то есть подросткового возраста (на 3,4 млн.). В этой ситуации сохранение жизни и здоровья каждого ребёнка становится первоочередной задачей государства и общества (А.А. Баранов, А.Г. Ильин, 2007).

В то же время, за последние годы динамика состояния здоровья детей приобрела устойчивые негативные тенденции. Уменьшается доля здоровых детей при рождении, наблюдается рост частоты детской инвалидности и числа больных с хроническими формами патологии (А.Г. Ильин, 2006).

Ежегодно возрастает уровень общей и первичной заболеваемости среди детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста. В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (Л.М. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.).

За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм заболеваний, что, в определённой мере, повлияло на рост инвалидности в данной возрастной группе: в 2006 году она составила 234,3 на 10 000 детей подросткового возраста, что на 17,4% выше, чем в детской популяции в целом (199,6 на 10 000 детей всех возрастов).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста в настоящее время уже привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе, что не могло не сказаться на демографической ситуации, трудовом и военном потенциале государства (А.А. Баранов, Т.В. Русова, Л.А. Жданова, 2003; А.А. Баранов, А.Г. Ильин, 2005 и др.).

Острота проблем, связанных с формированием здоровья детей на подростковом этапе развития, обусловлена и тем, что подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций (Л.А. Щеплягина с соавт., 2000; А.А. Баранов, 2003), так и с социальной точки зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002, 2005). Формирование здоровья ребёнка в этом возрасте происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (Л.А. Жданова с соавт., 2000 и др.). В период наиболее выраженного роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет в государстве и обществе определили формирование у современных подростков стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (А.В. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001; Е.Л. Вишневская с соавт., 2001 и др.).

В связи с изложенным, а также с целью реализации Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» и совершенствования медицинской помощи детям подросткового возраста вышел приказ Минздрава России № 154 от 05.05.1999 года «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

В настоящее время можно утверждать, что организация медицинской помощи детям старшего подросткового возраста в условиях детской поликлиники апробирована на практике и доказала свои несомненные преимущества (А.А. Баранов, Н.Н. Ваганов, 2000).

Обоснованы и разработаны структура, функции и штаты детской поликлиники, врачебного педиатрического участка, определены функции и критерии деятельности врача-педиатра участкового (А.Г. Ильин, 2005; С.Р. Конова, 2007 и др.), разработан и внедрён алгоритм наблюдения за ростом и развитием детей в течение первого года жизни.

При этом крайне недостаточное внимание уделяется организационным аспектам проведения работы по разноуровневой профилактике неинфекционных болезней, хотя профилактическое направление в педиатрии является приоритетным (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Г. Ильин, 2006). Ситуация усугубляется и тем, что в последние годы при планировании и реализации профилактических мероприятий среди детей подросткового возраста не учитывались современные особенности их состояния здоровья и весь комплекс факторов, влияющих на его формирование. Кроме того, снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении привели к свертыванию профилактической работы с подростками. Всё это не позволяло разработать и реализовать эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья (А.А. Баранов, 2005).

Современным российским законодательством значительная часть функций по управлению социальной сферой передана органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе по формированию и реализации программ и моделей работы в сфере здравоохранения. При этом до настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к организации и проведению профилактической работы, а также эффективные модели такой работы с детьми подросткового возраста на региональном уровне.

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению профилактической работы среди детей подросткового возраста на уровне субъекта Российской Федерации на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих региональные особенности состояния здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальную характеристику подросткового возраста в современных условиях.

Цель работы: изучить роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и разработать региональную модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ медико-демографической ситуации в Белгородской области за последние 15 лет.

2. Изучить динамику состояния здоровья детского населения в Белгородской области за период с 1992 по 2007 гг. и выявить особенности в состоянии здоровья на региональном уровне.

3. Дать сравнительную оценку физического развития и состояния здоровья детей подросткового возраста в зависимости от места проживания.

4. Провести анализ системы медицинского обеспечения детского населения Белгородской области.

5. Оценить степень влияния отдельных медико-социальных характеристик на формирование здоровья детей подросткового возраста и выделить ведущие факторы риска.

6. Обосновать и разработать концепцию совершенствования профилактической работы среди детей подросткового возраста в современных условиях.

7. Разработать новую организационную схему и модель оказания всех видов профилактической помощи детскому населению подросткового возраста на муниципальном и региональном уровнях.

Научная новизна.

Получены новые данные о пятнадцатилетней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10 - 17 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей данного возраста, проживающих в городской и сельской местности промышленно развитого региона России.

Впервые проанализированы региональные данные по инвалидности детей 10-14 и 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести её сравнительный анализ по причинам и главному нарушению в состоянии здоровья среди детей младшего и старшего подросткового возраста.

Проведён сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние здоровья (заболеваемость, физическое развитие), частоты медико-социальных факторов, оказывающих влияние на его формирование, среди детей подросткового возраста, проживающих в городской и сельской местности, а также среди коренных жителей и детей из семей мигрантов.

Проведён комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, характеризующих образ жизни и условия жизнедеятельности детей. Оценена эффективность действующей в настоящее время в сфере здравоохранения системы профилактической помощи детям подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья детей на подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов. здоровье подростковый социальный

Научно обоснована модель и алгоритм прогноза формирования нарушений состояния здоровья у детей на подростковом этапе развития. Определены приоритетные факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья (для уровня субъекта Российской Федерации).

Результаты проведённого анализа дали возможность определить, с учётом медико-социальных последствий ухудшения состояния здоровья, приоритетные направления работы по модернизации системы разноуровневой профилактики нарушений здоровья и развития среди детей подросткового возраста.

Обоснованы ведущие положения и разработана концепция совершенствования профилактической работы в современных условиях. Определены её цель, задачи, принципы, а также механизмы реализации.

Полученные современные данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности, смертности, о состоянии физического развития и особенностях формирования здоровья у детей на подростковом этапе развития позволили научно обосновать организационную схему первичной, вторичной и третичной разноуровневой профилактики среди подростков для субъектов Российской Федерации.

Практическая значимость.

Разработанные критерии прогноза позволили более эффективно решать задачи управления в сфере охраны здоровья детей подросткового возраста.

Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на региональном уровне (Управление здравоохранения и Управление образования Белгородской области) ряда организационных решений, результатом которых явилась разработка и принятие нормативных правовых документов, направленных не только на совершенствование системы оказания медицинской, в том числе профилактической помощи детям подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения и образования по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения и образования.

Научно обоснованы и разработаны базовая модель организации профилактической помощи детям подросткового возраста, цель и задачи её деятельности, спектр необходимых специалистов различной ведомственной принадлежности.

На основе полученных материалов о динамике состоянии здоровья, влиянии медико-биологических и социально-гигиенических факторов на его формирование у детей подросткового возраста разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, по организации профилактической работы с детьми подросткового возраста, оздоровления детей, коррекции нарушений здоровья и развития. Это позволило оформить и утвердить на региональном уровне 14 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для детских поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, педагогов и студентов медицинского факультета. Разработаны и внедрены в учебный процесс практические рекомендации, которые используются при преподавании по специальностям: «Педиатрия» (060103.65), «Лечебное дело» (060101.65), «Сестринское дело» (060109.65) на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при разработке следующих методических документов: методические рекомендации «Организационные мероприятия и оздоровительные технологии для детей по выполнению областной целевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых» на 2004-2010 гг., Белгород, 2004; методические рекомендации «Программа оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях Белгородской области», Белгород, 2005; методические рекомендации для врачей-кардиологов и врачей кабинетов функциональной диагностики: «Особенности ЭКГ-исследования и анализа электрокардиограмм у детей», Белгород, 2002; учебное пособие с грифом УМО «Профилактическая работа на педиатрическом участке», Белгород, 2006; учебное пособие для врачей и педагогов образовательных учреждений, участковых врачей-педиатров и студентов медицинского факультета БелГУ «Оздоровительные технологии в образовательных учреждениях Белгородской области», Белгород, 2008, учебная программа и программа промежуточной аттестации по дисциплине «Педиатрия»; учебная программа по поликлинической педиатрии, Белгород, 2002; пособие с грифом УМО «Преподавание педиатрии на лечебном факультете», Белгород, 2006. Все материалы изданы по решению Редакционно-издательского совета Белгородского государственного университета.

Полученные данные и результаты используются при подготовке врачей-педиатров, медсестёр с высшим сестринским образованием на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Украинской республиканской научно-практической конференции с международным участием: «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Феодосия, 2003); на научно-практической конференции: «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» - эффективное развитие первичного звена здравоохранения (Белгород, 2006), на ХI Конгрессе педиатров: «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на заседаниях Белгородского научного общества педиатров (2002-2007); областных конференциях школьных врачей (Белгород, 2000, 2002, 2005, 2006).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 70 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 308 источников отечественных и 70 - зарубежных авторов. Диссертационная работа изложена на 340 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 59 рисунков.

Содержание работы

Организация работы, объём наблюдений и методы исследования.

Для решения поставленных задач была разработана схема проведения исследования (табл. 1), в соответствии с которой была организована работа.

Основными предметами исследования являлись изучение отдельных демографических показателей, характеризующих динамику численности детского населения, показателей, отражающих состояние здоровья, условия и образ жизни, а также эффективность системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста в Белгородской области.

Таблица 1. Материалы и объём исследований

№ п/п	Наименование видов исследования, источники информации	Объём выполненных исследований
1.	Анализ демографической ситуации Белгородского региона (по материалам ежегодных статистических сборников)	За 1992-2007 годы
2.	Изучение динамики заболеваемости детского населения Белгородской области по данным официальной статистической отчётности (отчётные формы: № 12, 31 и ежегодные статистические сборники)	за 1992-2007 годы
3.	Анализ динамики уровня и структуры инвалидности и смертности среди детей подросткового возраста в Белгородской области (отчётная форма №19, ежегодные статистические сборники)	за 1992-2007 годы
4.	Анализ показателей, характеризующих деятельность и ресурсное обеспечение педиатрической службы Белгородской области (отчётные формы: № 12, 30, 31, учётные формы №112-у, 026-у и ежегодные статистические сборники)	за 1992-2007 годы
5.	Организация и проведение комплексного углублённого медицинского осмотра детей подросткового возраста - учащихся образовательных учреждений Белгородской обл. с анализом сведений, содержащихся в уч. ф. №112-у и 026-у: 1. г. Белгород в т.ч. - школьники - учащиеся медицинского колледжа 2. Белгородский район (школьники) 3. Чернянский район (школьники)	3878 чел. 3306 чел. 3256 чел. 50 чел 277 чел. 295 чел.
6.	Проведение социально-гигиенического обследования детей подросткового возраста по специально разработанной программе: в возрасте 10-14 лет в возрасте 15-17 лет	67 характе- ристик 3878 анкет 2804 анкеты 1074 анкеты
7.	Проведение исследования репродуктивного поведения девочек подросткового возраста по специально составленной программе	38 характе-ристик - 328 анкет
8.	Проведение и анализ результатов стандартного электрокардиографического скрининг-обследования детей в возрасте 10-17 лет	1458 детей
9.	Статистическая обработка полученных данных а анализ результатов комплексного медико-социального исследования	3878 чел.

При изучении динамики распространённости нарушений здоровья и развития, структуры патологии использованы два источника информации:

Ё результаты собственных научных исследований (2002-2007г.г.) по анализу уровня и структуры заболеваемости и физического развития в зависимости от возраста, пола, места проживания (город/село) и места рождения (коренной житель/из семьи мигрантов);

Ё результаты анализа динамики показателей распространённости нарушений здоровья и заболеваемости среди детей Белгородской области от 0 до 14 лет и 15-17 лет включительно (данные официальной статистической отчётности за 1992 - 2007 годы, отчётные формы № 12 и № 31).

Уровень и структура инвалидности и смертности, их динамика среди детей младшего и старшего подросткового возраста изучалась на основании данных официальных источников (форма областной статистической отчетности № 19 и информационных бюллетеней основных показателей педиатрической службы Белгородской области - выпуски 1990, 1996, 1997, 2002, 2003, 2004, 2006, 2007).

Изучение параметров, характеризующих условия и образ жизни детей подросткового возраста, включало в себя анализ стереотипов поведения, сопряжённого с риском для здоровья (курение, употребление алкоголя, репродуктивные установки и поведение, медицинская активность) и условия жизнедеятельности (условия семейного воспитания, уровень физической активности и психологические установки на её повышение, режим дня).

При решении данных проблем источником информации являлись данные собственных комплексных, учитывающих региональные особенности состояния здоровья, медико-социальных исследований (результаты опроса и осмотра детей, данные гигиенических исследований).

Анализ эффективности медицинского обеспечения детей подросткового возраста проводился по данным, полученным при анкетировании детей подросткового возраста, при сравнении результатов профилактических осмотров, проведённых врачами амбулаторно-поликлинических учреждений и выездной бригады врачей-специалистов детской областной больницы при непосредственном участии автора.

Из данных официальной статистической отчётности анализировались параметры, характеризующие охват детей младшего и старшего подросткового возраста плановыми профилактическими медицинскими осмотрами, охват диспансерным наблюдением, показатели, характеризующие обращаемость детей за амбулаторно-поликлинической помощью, её структуру, а также обеспеченность кадрами врачей-педиатров.

На основании всех полученных данных и с учётом имеющихся сведений в доступной литературе была разработана концепция совершенствования организации профилактической помощи детям подросткового возраста. Это, в свою очередь, позволило дать научное обоснование мероприятиям по структурному совершенствованию системы и разработать модель организации профилактической помощи детям данной возрастной группы на различных уровнях её оказания (муниципальном, региональном).

Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось на основе результатов обследования с 2002 по 2007 годы различных контингентов детей младшего (10 - 14 лет) и старшего (15 - 17 лет) подросткового возраста (школьники и учащиеся учреждения среднего профессионального образования, проживающие в г. Белгороде и Белгородской области).

Необходимая для получения достоверных результатов (по Белгородской области) численность подлежащих комплексному обследованию детей определялась по формуле:

где N - требуемое число наблюдений;

t - критерий достоверности (при P = 95%, t = 2);

P - показатель степени распространенности явления в среде, выраженный в процентах;

q = 100% - P;

- доверительный интервал (предельная ошибка - tm).

Определено, что репрезентативная выборка для получения достоверных результатов должна составлять не менее 325 детей в возрасте 10-17 лет.

Численность групп детей разного возраста, результаты комплексного обследования которых проанализированы в настоящей работе, представлена в табл. 2.

В общей сложности в разработку вошли данные комплексного медико-социального обследования 3878 школьников, что превысило численность определённой нами необходимой выборки более чем в 10 раз.

Таблица 2. Распределение обследованных детей в зависимости от возраста, места жительства и рождения

Возраст	Город n 3285	Село n 593
	Коренные жители n 2230	Мигранты n 1055	Коренные жители n 357	Мигранты n 236
	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д
10 - 14 лет	844	827	429	420	74	100	43	67
15 - 17 лет	244	315	70	136	47	136	54	72
ВСЕГО:	1088	1142	499	556	121	236	97	139

Проведён анализ сведений всех обследованных детей о росте, развитии, медицинском наблюдении и его результатах, содержащихся в форме №112-у («История развития ребёнка») и в форме №026-у_-2000 («Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений).

При проведении собственных исследований анализировались показатели, полученные при проведении профилактических осмотров детей. Исследования носили комплексный характер и включали опрос (на доврачебном этапе), содержащий жалобы и сведения о микросоциальных условиях и образе жизни, а также медицинский осмотр (включая применение лабораторных и инструментальных методов), что позволило получить сведения о физическом развитии, функциональном состоянии организма, наличии функциональных нарушений и хронических болезней. В исследовании учитывались только верифицированные диагнозы и заключения, вынесенные на профосмотрах.

Оценку физического развития проводили с использованием центильных таблиц. При этом индивидуальная оценка физического развития определялась уровнем признака по его положению в центильном ряду. Показатели, попавшие в 25-75 центили, оценивались как средние, в 10-25 - ниже средних, в 75-90 - выше средних, в 3-10 - низкие, в 90-97 - высокие.

Анализ параметров государственной областной статистики осуществлялся по данным, содержащимся в отчётных формах № 12, № 13, № 19, № 30, № 31, № 61, в ежегодных сборниках статистических материалов по деятельности педиатрической службы в Белгородской области, а также в сборниках «Смертность населения Белгородской области» за период с 1992 по 2007 годы.

Анализ данных официальной статистической отчётности проводился в расчёте на всё детское население в зависимости от возраста, пола, мест проживания (город/село) и рождения (коренные жители/дети из семей мигрантов). Численность детского населения в разные годы наблюдения, на которое проводился расчёт показателей, исходя из абсолютных величин, содержащихся в отчётных формах, представлена в табл. 3.

Таблица 3. Численность детского населения в Белгородской области в 1992-1997-2002-2007 годах

Возраст	Годы
	1992	1997	2002	2007
	М	Д	Всего	М	Д	Всего	М	Д	Всего	М	Д	Всего
10-14	43450	34602	78052	62153	60619	122772	54328	52416	106744	39308	37581	76889
15-17	23741	33353	57094	31899	30738	62637	38165	36792	74957	32655	31465	64120
10-17	67191	67955	135146	94052	91357	185409	92493	89208	181701	71963	69046	141009

Для анализа имеющихся параметров официальной статистической отчётности проводился расчёт относительных показателей, характеризующих распространённость (частоту) определённых признаков на 100 000, 10 000, и 1 000 детей соответствующего пола и возраста.

При оценке результатов собственных исследований и данных официальной статистической отчётности использован комплексный подход к анализу различных медико-социальных факторов, определяющих характер жизни детей подросткового возраста. При этом негативные образ и условия жизнедеятельности рассматривались как «факторы риска» формирования нарушений здоровья и развития детей подросткового возраста (Ю.Е. Вельтищев, 1994).

Статистическая обработка и анализ результатов исследования, в том числе по выявлению приоритетных факторов риска развития нарушений здоровья в подростковом возрасте, проводились с использованием персональных компьютеров и статистических пакетов программ STATISTICA for Windows (Release 5.1), StatSoft, Inc, 1997; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Excel 2000, Microsoft Corporation, 1999.

Автор являлся руководителем, ответственным исполнителем и исполнителем работ по соответствующим плановым научным исследованиям Белгородского государственного университета, результаты которых явились основой настоящей диссертационной работы.

Расчёт показателей, их статистическая обработка, анализ результатов и обобщение данных, в том числе официальных, проведены непосредственно автором.

Результаты работы.

Медико-демографическая ситуация.

При анализе медико-демографической ситуации установлено, что в Белгородской области за период с 1992 по 2007 год общий прирост населения составил 105, 7 тыс. человек (рост на 7%); в том числе городского - на 94,8 тыс. (рост на 9,5%), сельского - на 10,9 тыс. (рост на 2,1%). Доля городского населения увеличилась с 64,0% до 65,8%, а сельского - уменьшилось, с 36,0% до 35,9%. За период с 1992 по 2007 год численность детского населения в возрасте 0-17 уменьшилась на 62206 человек (-17,5%). При этом число детей в возрасте от 0 до 14 лет уменьшилось на 80641 (-27,1%), в то же время число подростков 15-17 лет возросло на 18435 человек (+24,4%).

Данные тенденции не соответствуют тем, которые отмечаются в целом по Российской Федерации. За последние 7 лет численность детского населения в стране снизилась на 6,6 млн. чел. (-19,1%), а детей подросткового возраста - на 5,4 млн. чел. (-27,4%). На наш взгляд такие различия, с учётом не увеличивающейся рождаемости, объясняются миграцией семей, имеющих детей, в том числе подросткового возраста, из других регионов Российской Федерации и ближнего зарубежья. Снижение числа детей младшего подросткового возраста ставит в ряд приоритетных задачу сохранения и укрепления здоровья этой возрастной группы населения. В основе решения данной задачи - совершенствование профилактической работы по предупреждению формирования нарушений здоровья и развития.

Динамика состояния здоровья детей подросткового возраста.

На основании анализа данных официальной статистической отчётности (рис. 1) установлено, что за период с 1992 года по 2007 год уровни общей и первичной заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (на 71,2% и 76,7% соответственно), так и среди 15-17-летних (на 89,6% и 70,6%).

0-14 лет 15-17 лет

Рисунок 1. Общая и первичная заболеваемость среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет, на 100 000 детей соответствующего возраста.

Опережающий рост первичной заболеваемости среди детей до 14 лет свидетельствует о неблагоприятной тенденции увеличения в будущем показателя общей заболеваемости среди детей подросткового возраста. Среди детей всех возрастов наиболее заметно (в 3-5 раз в группе детей до 14 лет и в 4,5-7 раз среди 15-17-летних) увеличилась общая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы. Кроме того, среди детей в возрасте до 14 лет в 2-3 раза возросла общая заболеваемость болезнями органов пищеварения и эндокринной системы.

По показателям первичной заболеваемости наиболее заметен рост частоты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и крови и кроветворных органов (среди детей до 14 лет в 4-5 раз, среди 15-17 лет - в 5 раз). Кроме того по группе детей до 14 лет первичная заболеваемость по патологии эндокринной системы увеличилась в 1,7 раза, по болезням системы кровообращения - в 6 раз, а среди детей 15-17 лет - по частоте беременности, родов и послеродового периода, болезней мочеполовой системы - в 5,3 раза. Опережающий рост отдельных классов болезней определил изменение их рангового распределения в общей структуре заболеваемости. Значительно возросла доля болезней системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) значительно повысилось ранговое место болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, глаза и его придаточного аппарата. Значительный рост частоты некоторых классов патологии обеспечивался увеличением распространённости отдельных групп болезней - анемий, патологии гастродуоденальной зоны, желчевыводящих путей, поллиноза, бронхиальной астмы, расстройств менструации и воспалительных гинекологических заболеваний. По отдельным классам и группам болезней рост заболеваемости опережает увеличение частоты патологии, что является прогностически неблагоприятным в отношении дальнейшего значительного увеличения распространённости соответствующих болезней.

Анализ отчётной формы № 31 (профилактические медицинские осмотры школьников) показал, что в течение анализируемого периода среди детей 10-14 лет постоянно возрастала частота слуховых, зрительных, речевых нарушений и сколиоза, а среди 15-17-летних - частота сколиоза. Установлено, что в процессе обучения от 10 к 17 годам резко возрастает частота сколиоза, нарушений остроты зрения и слуха, что, по всей вероятности, связано с несоответствием условий обучения гигиеничекским нормам.

При анализе результатов проведенного углублённого комплексного медицинского осмотра детей подросткового возраста установлено, что от общего количества обследованных только 28,9% оказались здоровыми (I группа здоровья). Дети, имеющие функциональные отклонения (II группа здоровья), составили 55,4% подростков, остальные 15,7 % детей - это дети с хроническими заболеваниями (III-IV группы здоровья). При этом число здоровых (I группа здоровья) среди детей младшего подросткового возраста было выше (29,7%), а в группе детей старшего подросткового возраста -значительно ниже (27,0%), что свидетельствует о том, что по мере взросления состояние здоровья детей ухудшается.

В группе здоровых детей преобладают мальчики это, в большей степени, характерно для детей, проживающих в сельской местности. Среди детей, проживающих в городе и сельских жителей, практически одинаковое число здоровых мальчиков и девочек, как среди коренных жителей, так и среди детей-«мигрантов» (рис. 2).

Город Село

Рисунок 2. Распределение детей подросткового возраста (10-17 лет) по группам здоровья в зависимости от пола и места проживания

Очевидно, что среди детей, имеющих функциональные нарушения, достоверно выше число проживающих в городе (среди мальчиков и девочек). В то же время, число детей с хроническими болезнями достоверно выше среди сельских жителей, чем среди проживающих в городе.

Удельный вес числа детей с хроническими болезнями (III-IV группы здоровья) в старшей подростковой группе (15-17 лет) больше, чем среди 10-14-летних, их число составляет 18,8% по сравнению с соответствующей по возрасту младшей группой (14,4%). Это свидетельствует о недостаточной эффективности проведения профилактической, оздоровительной и лечебной работы среди детей подросткового возраста (в лечебных и образовательных учреждениях), что способствует хронизации имеющихся нарушений к старшему подростковому возрасту.

Городские жители Сельские жители

Рисунок 3. Число детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) в зависимости от количества выявленных нарушений здоровья

Сравнительный анализ данных проведённого обследования показал, что среди больных детей младшего подросткового возраста, проживающих в городе, число лиц с одним заболеванием выше (79,9%), чем среди сельских жителей (75,3%). Число детей с двумя и тремя заболеваниями оказалось достоверно большим среди жителей сельской местности (рис. 3). Оно составило 24,7% против 20,1%% среди городских жителей.

При проведении оценки заболеваемости среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) выявлено, что число больных детей, имеющих одно заболевание, в городе составляет 74,6% против 73,2% среди сельских жителей. Два, три и более заболеваний - 25,4% у городских детей против 26,7% среди сельских жителей (рис. 4).

Городские жители Сельские жители

Рисунок 4. Число детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) в зависимости от количества выявленных нарушений здоровья

Эти различия, выявленные среди детей младшего и старшего подросткового возраста, а также среди проживающих в городе и сельской местности можно связать со значительной разницей в лечебно-диагностических возможностях учреждений здравоохранения и в более высокой эффективности медицинского обеспечения подростков в городе, по сравнению с сельской местностью, а также с различной эффективностью системы профилактики и медицинского наблюдения за подростками разного возраста.

В целом частота выявленных при обследовании нарушений здоровья и развития составила 1114,5 на 1 000 обследованных, она оказалась достоверно выше среди сельских жителей по сравнению с городскими (соответственно 1188,9 и 1099,8 на 1 000 детей возраста 10-17 лет, р<0,05).

В структуре выявленной при обследовании патологии среди городских детей первые три ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы, глаза и его придатков, органов дыхания (20,1%; 18,1% и 12,6% соответственно), среди сельских - болезни органов дыхания, эндокринной системы, органов пищеварения (15,4%; 14,9% и 14,8% соответственно) (рис. 5).

Рисунок 5. Структура выявленной патологии у детей 10-17 лет в зависимости от места проживания

В результате проведённого исследования установлено, что среди всех нарушений здоровья у детей подросткового возраста лишь 11,2% занимают хронические болезни. При этом доля хронической патологии среди выявленных нарушений у детей, проживающих в городе, составляет 27,3%, а среди детей из сельской местности - 11,6%.

По результатам обследования, в рамках которого достаточно широко проводились дополнительные консультации врачей-специалистов и инструментальное обследование показана целесообразность расширения протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста с включением, как обязательных, осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов гепатопанкреобилиарной системы.

В рамках исследования проведена оценка физического развития детей 10-17 лет. Оно анализировалось по массе и длине тела с использованием межвозрастных центильных шкал.

Установлено, что среди детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) нормальные (средние) показатели массы тела имеют 79,8% детей. Среди отклонений массы тела достоверно чаще встречается её дефицит (ниже среднего и низкая) - 14,0%, выше среднего и высокая - 6,2%, р<0,01).

В данной возрастной группе частота нормальной массы тела и различных вариантов её отклонений зависит от места проживания и пола. Среди городских жителей наличие средних показателей массы тела в несколько в большей степени характерно для девочек (80,6%), чем для мальчиков (78,5%). Среди детей, проживающих в сельской местности, отмечается обратное соотношение: нормальную массу тела чаще имеют мальчики (86,5%) по сравнению с девочками (75,9%).

Дефицит массы тела чаще встречается среди городских жителей (15,5%-среди мальчиков и 13,3%-среди девочек), чем среди сельских (2,9% и 13,1%, соответственно). Распространённость избыточной массы тела имеет обратное соотношение. Различий в частоте дефицита и избытка массы тела в зависимости от места рождения (дети из семей коренных жителей или «мигрантов») не выявлено.

Среди лиц старшего подросткового возраста (15-17 лет) средние показатели массы тела имеют 81,4% детей, ниже среднего и низкие - 11,3%, выше среднего и высокие - 7,3%.

Также как среди детей 10-14 лет у городских жителей в возрасте 15-17 лет нормальная масса тела несколько чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков (82,9% и 80,0%, соответственно). В то же время, в сельской местности частота средних показателей массы у мальчиков и девочек достоверных различий не имеет (81,8% и 81,0%).

Среди городских жителей отклонения массы тела от средних величин, как и у детей младшего подросткового возраста, больше в сторону дефицита (12,1% среди горожан, 10,4% среди сельских жителей), а среди сельских жителей - в сторону избытка (9,4% против 6,1% среди городских жителей).

В данной возрастной группе среди детей из семей «мигрантов» несколько чаще, чем среди коренных жителей встречается дефицит массы тела (12,2% и 11,5%), а среди коренных - её избыток (7,1% и 5,9%). Это, по всей видимости, обусловлено процессами снижения адаптации организма на подростковом этапе развития, связанными с переменой места жительства.

При анализе распределения обследованных детей в зависимости от длины тела установлено, что частота нормального (средние показатели) роста среди детей младшего (79,9%) и старшего (79,8%) подросткового возраста достоверных различий не имеет. При этом низкорослые несколько чаще встречаются среди 10-14-летних (12,8% против 11,9%), а высокорослые - среди 15-17-летних (8,3% против 7,3%).

В возрастной группе детей 10-14 лет, проживающих в городе, средние показатели длины тела чаще регистрируются среди девочек (81,7%) по сравнению с мальчиками (75,5%), а среди сельских жителей - у мальчиков (81,1% против 74,9% у девочек).

Низкие показатели роста чаще встречаются у городских жителей (15,8% среди мальчиков, 11,4% среди девочек), выше среднего и высокие показатели более распространены среди сельских жителей (у 14,5% мальчиков и у 18,6% девочек). Эта тенденция прослеживается у всех городских и сельских жителей, независимо от того, является ребёнок «мигрантом» или коренным жителем региона.

В возрастной группе детей 15-17 лет, проживающих в городе, как и среди подростков младшего возраста, средние ростовые показатели чаще встречаются у девочек (83,3%), чем у мальчиков (78,9%). Напротив, среди сельских жителей нормальные показатели чаще регистрируются у мальчиков (75,4%), чем у девочек (73,9%).

В отличие от возрастной группы 10-14 лет, среди 15-17-летних низкорослость и высокорослость с большей частотой встречается у сельских жителей по сравнению с городскими, причём это характерно как для мальчиков, так и для девочек. Частота низких и высоких показателей длины тела зависит от того, является ли ребёнок коренным жителем или «мигрантом». Среди городских жителей низкорослость недостоверно чаще регистрируется среди детей из семей «мигрантов» (12,1% против 11,4%), а высокорослость - среди коренных жителей (6,9% против 6,6%). В то же время, среди сельских жителей ниже средних и низкие показатели чаще встречаются среди коренных жителей (14,2% против 11,2%), а выше среднего и высокие - среди «мигрантов» (15,7% против 9,7%).

При анализе инвалидности установлено, что за период с 1996 года по 2007 год число детей-инвалидов подросткового возраста в Белгородской области увеличилось на 1000 детей и достигло в 2007 году 3771 человека. Показатель инвалидности составил 267,4 на 10 000 детей в возрасте 10-17 лет, значительно превысив уровень показателя в целом по России (2006г. - 199,6). В целом в Белгородской области, дети подросткового возраста (10-17 лет), признанные инвалидами, в 2007 году составили 2,7% от всего населения данного возраста.

Анализ динамики числа детей-инвалидов в различных возрастных и по полу группах показал, что за последние 5 лет (2002 - 2007 годы) произошло их уменьшение: среди детей в возрасте 10 - 14 лет число инвалидов снизилось на 948 чел. (-31,4%), среди 15-17-летних - на 452 чел. (-21,0%); число юношей-инвалидов 10 - 17 лет уменьшилось с 3053 человек до 2213 человек, а девушек с 2118 человек до 1558 человек.

В 2007 году среди общего числа детей-инвалидов подросткового возраста (10 - 17-лет) 58,7% составляют дети мужского пола и 41,3% - женского.

Структура причин формирования инвалидности у детей в зависимости от возраста представлена на рис.6.

Рисунок 6. Структура болезней, послуживших причиной инвалидности у детей подросткового возраста, %, 2007 г.

Среди детей подросткового возраста (10-17 лет) основными причинами инвалидности являются болезни нервной системы (30,3%), инфекционные и соматические болезни (20,8%), психические нарушения (19,9%) и врождённые аномалии (13,4%).

Структура причин инвалидности среди детей разного подросткового возраста несколько отличается. Среди 10-14-летних первые три ранговых места принадлежат болезням нервной системы (30,9%), инфекционным и соматическим болезням (20,7%), психическим расстройствам (18,7%). Среди детей 15-17 лет ведущими причинами формирования инвалидности являются болезни нервной системы (29,6%), психические расстройства (21,6%), инфекционные и соматические болезни (20,9%).

Структура причин инвалидности как в целом среди детей подросткового возраста, так и среди младших и старших подростков отличается от той, которая характерна для Российской Федерации в целом.

Изменения структуры причин инвалидности за последние 5 лет в основном согласуются с динамикой частоты отдельных классов и групп болезней, изменениями структуры патологии. За исключением болезней нервной системы и новообразований. Так, при снижении заболеваемости болезнями нервной системы отмечается рост инвалидности от данной патологии и наоборот, при росте заболеваемости новообразованиями отмечается снижение удельного веса инвалидности от данного класса болезней.

При анализе структуры причин инвалидности детей младшего подросткового возраста (по классам болезней) выявлено, что достоверно увеличилась доля болезней эндокринной системы (с 3,6% в 1996 г. до 6,1% в 2007 г.), глаза и его придаточного аппарата (с 4,2% в 1996 г. до 6,0% в 2007 г.). Снизился удельный вес новообразований (с 3,2% в 1996 г. до 2,9% в 2007 г.), травм, отравлений и других внешних причин (с 4,9% в 1996 г. до 2,5% в 2007 г.). Доля других классов болезней в структуре причин инвалидности за последние 11 лет практически не изменилась.

Среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) (в связи с изменением нормативной базы, анализ проводился за период с 2002 по 2007) отмечается рост инвалидности от болезней эндокринной системы (с 4,2% в 2002 г. до 6,1% в 2007 г.) при росте заболеваемости в популяции в 3,1 раза; болезней нервной системы (с 24,3% в 2002 г. до 29,6% в 2007 г.) при снижении общей заболеваемости в 1,7 раза. Кроме того, снизился удельный вес инвалидности за счёт новообразований (с 4,1% в 2002 г. до 2,9% в 2007 г.) при снижении общей заболеваемости в 2,4 раза. Доля других классов болезней в структуре причин инвалидности за последние 5 лет практически не изменилась. То есть, динамика частоты отдельных причин инвалидности в основном совпадает с изменениями уровня и структуры заболеваемости по соответствующим классам и группам болезней в белгородском регионе.

Главными нарушениями в состоянии здоровья детей-инвалидов, как младшего, так и старшего подросткового возраста являются: умственные (23,6%, РФ - 23,4%), двигательные (22,6%, РФ - 21,5%), висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания (19,1%. РФ - 24,4%), другие психологические нарушения (14,9%, РФ - 20,3%). Очевидны различия уровней показателей по главному нарушению на региональном и федеральном уровнях.

Проведён анализ динамики показателей, характеризующих смертность лиц в возрасте 10 - 14 и 15 - 19 лет (рис. 7).

Рисунок 7. Динамика смертности лиц в возрасте 10-14 и 15-19 лет (на 100 000 населения соответствующего возраста).

Установлено, что за период с 1990 по 2007 год показатель смертности в целом снизился в обеих возрастных группах; в возрастной группе 10-14 лет на 22,1%, в возрастной группе 15-19 лет на 24,7%.

В то же время, очевидно, что в отдельные годы происходило чередование снижения и повышения показателей. Это свидетельствует об отсутствии планомерной и эффективной работы всех заинтересованных структур, в том числе системы здравоохранения, по снижению смертности детей подросткового возраста.

В настоящее время ведущими причинами смертности среди 10-14-летних являются травмы и отравления (59,9%), злокачественные новообразования (16,1%), а среди 15-19-летних - внешние причины в целом (69,3%) и злокачественные новообразования (8,9%).

Оценена динамика смертности от различных причин за более чем 15-летний период. Произошло снижение показателя практически по всем классам и группам болезней. В то же время, настораживает повышение смертности детей 10-14 лет от травм и отравлений (19,0 на 100 тыс. 10-14-летних), болезней системы кровообращения (2,5 на 100 тыс. 10-14-летних), болезней органов пищеварения (0,2 на 100 тыс. 10-14-летних). Среди лиц в возрасте 15-19 лет возросла смертность от инфекционных и паразитарных болезней (0,8 на 100 тыс. соотв. возраста), болезней органов дыхания (2,5 на 100 тыс. соотв. возраста). Представленные данные свидетельствуют о росте смертности от предотвратимых и условно предотвратимых причин.

Таким образом, установлено, что за последние более, чем 15 лет сформировалась устойчивая динамика ухудшения состояния здоровья детей подросткового возраста, проявляющаяся в росте частоты нарушений здоровья и развития, первичной заболеваемости, ухудшении физического развития, увеличении инвалидности, сохранении высокого уровня смертности при её росте от управляемых причин.

Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей на подростковом этапе развития.

На основании анализа результатов комплексного медико-социального обследования, проведённого в рамках настоящей работы, получены характеристики условий и образа жизни детей подросткового возраста.

Установлено, что в полных семьях воспитываются только 75,9% детей, проживающих в городе и 86,4% сельских жителей. Большинство семей, проживающих в городе, имеют отдельные квартиры (76,2%) и только 49,2% семей, проживающих на селе, имеют собственные дома.

У детей - городских жителей, как правило (44,3%), и мать, и отец, имеют высшее образование, в то же время, у детей, проживающих в сельской местности, оба родителя наиболее часто (54,5%) имеют среднеспециальное образование. Среди детей, проживающих в городе, 81,9% оценивают уровень материального благополучия своей семьи как «средний» и 2,8% как «низкий». Данная оценка хуже, чем среди детей - сельских жителей, которые определили материальное благополучие семей на «среднем» уровне» в 87,7% случаев, а на «низком» - в 1,4% случаев.

Занимаются физкультурой в рамках предусмотренных программой 3-х уроков 90,3% детей - жителей города и 89,9% детей из сельской местности. В то же время, посещают занятия в спортивных секциях только 32,5% горожан и 30,2% жителей села. Это свидетельствует о достаточно низкой физической активности детей (67-70%).

Установлено, что 54,1% городских и 41,7% сельских детей имеют домашние компьютеры. При этом ежедневно работают на компьютере в течение 3-х часов и более 29,0% детей, проживающих в городе и 21,4% - на селе.

Более 3-х раз в сутки питаются 60,7% городских и 63,9% сельских детей. Это свидетельствует о том, что почти 40% детей, независимо от места проживания, питаются нерегулярно.

Высокая учебная нагрузка и неадекватный отдых являются важнейшими факторами формирования расстройств здоровья, особенно психосоматических. После занятий в школе испытывают повышенное утомление 46,1% детей, проживающих в городе, и 52,1% сельских детей. При этом достоверно чаще после занятий ощущают повышенное утомление и головную боль дети, имеющие хронические болезни (III-IV группы здоровья) В то же время, продолжительность сна не менее 8 часов отмечается только у 50,5% городских детей и у 41,6% сельских жителей.

По данным опроса регулярное употребление алкоголя отмечают почти 10% детей, проживающих в городе, и 17,3% сельских жителей. Регулярное курение отметили 7,8% горожан и 6,5% сельских детей. Эти данные значительно ниже тех, которые приводятся в научных исследованиях по другим регионам Российской Федерации.

...