Размещено на http://www.allbest.ru/

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА С ПОЗИЦИИ АНАЛИЗА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

НЕМЧЕНКО Евгений Владимирович

Москва 2008

Работа выполнена в отделе кардиохирургии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» МЗ и СР РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук Гордеев Михаил Леонидович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дземешкевич Сергей Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Лищук Александр Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Научно исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР РФ»

Защита состоится "21" ноября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.073.03 при ФГУ «Российский кардиологический научно производственный комплекс» МЗ и СР РФ по адресу: 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский кардиологический научно производственный комплекс» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан "__" _________________2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Галяутдинов Д.М.

ВВЕДЕНИЕ

Клапанные пороки составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца. По своей распространенности они уступают лишь ИБС и гипертонической болезни (Цукерман Г.И., 1995) и встречаются как в развивающихся странах, где по-прежнему высока заболеваемость ревматизмом, так и в странах Европы и США, где с увеличением продолжительности жизни возрастает удельный вес пороков сердца, связанных с атеросклерозом и дегенеративными изменениями соединительной ткани. В Российской Федерации в последние два десятилетия, так же отмечено изменение этиологической структуры пороков сердца за счет уменьшения доли больных с ревматическим поражением. Однако к уменьшению количества больных это не привело. Поражения клапанного аппарата сердца часто являются причиной ранней инвалидизации пациентов. Из всех клапанов сердца наиболее часто развивается поражение митрального клапана - МК (Дземешкевич С.Л. 2005). В настоящее время выбор метода коррекции порока (интервенционное вмешательство, клапанно-сохраняющая операция или протезирование) зависит от этиологии и степени патологических изменений клапана, исходного состояния больного, сопутствующей патологии, опыта и оснащения клиники. До недавнего времени в подавляющем большинстве выполнялось протезирование митрального клапана (ПМК), что вынуждало оперировать лишь пациентов с выраженной клиникой, у которых была оправдана имплантация протеза. В настоящее время из двух принципиально возможных методов хирургического лечения митральных пороков сердца (МП) большинство хирургов отдает предпочтение реконструктивным операциям, при которых в отличие от протезирования остается нерешенной проблема предсказуемости эффекта различных видов пластик при разных вариантах порока. Частота реопераций после пластики митрального клапана (ПлМК) при различной этиологии порока колеблется, что связано как с хирургически обусловленными факторами, так и с прогрессированием основного заболевания после реконструктивного вмешательства (Gillinov A.M., Cosgrove D.M., 1997). ПМК, с одной стороны, решает проблему рецидива митральной недостаточности (МН), с другой - определяет возникновение риска ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) с нарушением его функции. Сохранение подклапанных структур при коррекции МП благоприятно сказывается на биомеханике сокращения ЛЖ, улучшает отдаленные результаты операции. Применяются различные конструкции митральных протезов. В последние годы получили распространение биологические протезы, однако показания к их имплантации остаются ограниченными в связи с дегенерацией. Использование механических протезов (МПр) на современном уровне позволяет получить сравнительно низкую госпитальную летальность, однако послеоперационный период характеризуется протез-ассоциированными осложнениями (тромбоэмболиями, тромбозами). Кроме того, пациенты с МПр вынуждены пожизненно принимать антикоагулянтные препараты, что значимо снижает их качество жизни (КЖ).

Современный этап развития хирургии ППС характеризуется повышением уровня безопасности и результативности хирургического лечения болезней сердца, разработкой новых экономичных и эффективных технологий, расширением спектра корригируемой патологии и сокращением противопоказаний к выполнению операции. Совершенствование хирургической техники, инструментария, методик искусственного кровообращения (ИК) и защиты миокарда привели к значительному улучшению непосредственных результатов хирургического лечения МП. Вследствие этого в последние годы значительно расширился круг показаний для сочетанных операций, включающих не только устранение МП, но коррекцию дилатации камер сердца, вызванную основным заболеванием, проведение дополнительных вмешательств, направленных на устранение сопутствующих нарушений ритма. Непосредственные результаты хирургического лечения порока определяются как его этиологией, исходной тяжестью течения заболевания и выраженность изменений клапана, так и правильностью выбора метода и адекватностью коррекции. Основной целью хирургического вмешательства у больных с ППС является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, следовательно, и эффективность его целесообразно оценивать с этих позиций. На выживаемость и в отдаленном периоде оказывают влияние, как прогрессирование основного заболевания, так и осложнения связанные с коррекцией порока. Функциональный результат в отдаленном периоде определяется физиологичностью коррекции порока, функцией восстановленного клапана, развитием новых пороков сердца, адекватностью антикоагулянтной терапии. Огромное значение имеет сохранность сократительной функции миокарда. КЖ пациентов после коррекции прока определяется, как объективными факторами - наличие и выраженность сердечной недостаточности (СН), так и субъективными - психологическими факторами. Зачастую пациенты в отдаленные сроки после адекватной коррекции порока имеют низкие показатели психического здоровья и работоспособности на фоне пароксизмальных нарушений ритма.

В исследуемый период отмечено изменение клинических и демографических характеристик оперированных больных. Произошли серьезные изменения в структуре этиологии заболеваний МК, встречающихся в кардиохирургической практике, что повлекло за собой изменение хирургической тактики. Появились новые методики коррекции пороков, изменилась методика обеспечения операции, что позволило значительно расширить хирургические возможности. Изучение результатов хирургического лечения пациентов позволяет раскрыть закономерности послеоперационного течения заболевания, выявить причины, способствующие возникновению осложнений в отдаленном периоде связанных как с основным заболеванием, так и с методом коррекции порока и разработать алгоритмы выбора метода хирургического лечения обеспечивающего лучшие результаты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции пороков митрального клапана, обеспечивающий оптимальные гемодинамические и клинические результаты в отдаленном периоде, с учетом развития хирургической техники и возможностей обеспечения операций, а так же изменений этиологии и клиники заболевания в последние два десятилетия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру группы больных с некоронарогенным поражением МК, нуждающихся в хирургическом лечении, с учетом их этиологических, клинических, гемодинамических и морфологических характеристик.

2. На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов провести ревизию показаний к хирургической коррекции пороков МК с учетом развития хирургической техники и возможностей обеспечения операций, а так же изменений этиологии и клиники заболевания в последние два десятилетия.

3. Изучить технические особенности и непосредственные результаты хирургической коррекции МП в зависимости от этиологии и анатомических вариантов.

4. На основании анализа отдаленных результатов в сроки до 18 лет провести сравнительную оценку эффективности различных типов протезов МК. Разработать индивидуальные критерии выбора оптимального типа и размера митрального протеза.

5. Изучить результаты хирургического лечения больных с пороками МК и качество их жизни в отдаленном периоде в зависимости от исходного состояния пациента, этиологии и анатомических особенностей порока, наличия сопутствующей патологии, метода коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В группе больных, оперированных в НИИ кардиологии им.В.А. Алмазова в 1988-2006 гг. выявлены изменения в структуре этиологии МП, характеризующиеся уменьшением частоты ревматических пороков сердца и относительным увеличением количества пациентов с мезенхимальной дисплазией соединительной ткани.

Описаны особенности техники коррекции митрального порока при мезенхимальной дисплазии.

Рассчитана минимальная величина индекса геометрической площади митрального протеза, позволяющая прогнозировать высокий транспротезный градиент в отдаленном периоде после коррекции митрального порока. Разработаны критерии подбора адекватного размера и типа искусственного клапана с учетом ростовесовых показателей пациента.

Выявлены закономерности клинического состояния пациентов, приводящие к снижению качества жизни в отдаленном периоде после коррекции порока МК, разработаны рекомендации по хирургической технике, позволяющий их избежать.

Установлено влияние хирургической техники протезирования клапана, направленной на профилактику ремоделирования и сохранение сократительной способности миокарда левого желудочка, на качество жизни и выживаемость пациентов в отдаленном периоде.

Выявлены категории больных, имеющих повышенный риск развития рецидива порока МК и появления новых поражений клапанного аппарата сердца. митральный клапан некоронарогенный хирургический

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению различных анатомических вариантов МП различной этиологии, обеспечивающий оптимальные клинические и гемодинамические результаты в отдаленном периоде.

Обоснованы преимущества использования интраоперационной транспищеводной ЭХО КГ, позволяющей своевременно выявить и устранить хирургические ошибки.

На основании анализа интраоперационных данных, гемодинамических результатов и осложнений отдаленного периода определены особенности хирургической техники реконструктивных вмешательств, имплантации искусственного клапана и коррекции сопутствующих пороков сердца при различной этиологии МП.

На основании анализа отдаленных результатов определены показания и обоснован выбор метода коррекции сопутствующей недостаточности трикуспидального клапана, при различной этиологии митрального порока.

Определен оптимальный хирургический доступ, обеспечивающий наибольшие возможности визуализации митрального клапана.

На основании оценки отдаленных результатов хирургической коррекции МП обоснована целесообразность выполнения редукции полости левого предсердия при выраженной атриомегалии.

Разработаны рекомендации по отбору больных для протезирования митрального клапана с сохранением хордально-папиллярного аппарата.

Выявлены закономерности возникновения значимых изменений других клапанов сердца, определены рекомендации по наблюдению пациентов в отдаленном периоде после коррекции МП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наблюдаемое в последние два десятилетия уменьшение доли ревматизма и увеличение роли мезенхимальной дисплазии соединительной ткани в формировании пороков МК сердца требуют изменения лечебной тактики, ревизии показаний к хирургическому вмешательству и техники хирургической коррекции.

2. Основной задачей хирургической коррекции кроме радикального устранения МП и сопутствующей патологии сердца является сохранение сократительной способности миокарда за счет ранних вмешательств (до развития дистрофических изменений мышцы сердца) и максимально возможного сохранения анулопапиллярной непрерывности, что положительно отражается на качестве жизни и выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

3. Основной причиной летальных исходов и неудовлетворительных функциональных результатов коррекции МП в отдаленном периоде является прогрессирование СН. Ее динамика определяется степенью ремоделирования левого желудочка, снижением сократительной способности миокарда на фоне течения основного заболевания, развитием протеззависимых осложнений или рецидива порока после реконструктивных вмешательств, появлением новых клапанных пороков, развитием ИБС или инфекционного эндокардита оперированного сердца.

4. На показатели качества жизни пациентов после хирургической коррекции митрального порока в отдаленном периоде оказывают отрицательное влияние неадекватность коррекции порока, прогрессирование СН и легочной гипертензии, наличие атриомегалии, нарушений ритма, развитие недостаточности трикуспидального клапана.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО ВКЛАДА Автор самостоятельно выполнил 92 операции, участвовал в 112, организовал обследование больных в отдаленном периоде после коррекции порока и самостоятельно осмотрел 183 пациента, провел анкетирование и оценку качества жизни у 166 больных. Самостоятельно сформировал базу данных и провел статистическую обработку.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы представлены в виде докладов на 55-м Интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.), II (Санкт-Петербург 1993), III (Москва, 1996), IV (Москва, 1998), V (Новосибирск, 1999), VI (Москва, 2000), XX (Москва, 2004 г.), XXI (Москва, 2005 г.), XXII (Москва, 2006 г.), XXIII (Москва, 2007 г.) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, IV (Москва, 2000), IX (Москва, 2005), XXI (Москва, 2007) ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Всероссийской научно-практической конференции "Достижения и перспективы профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2005), VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на заседаниях секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделе кардиохирургии ФГУ «ФЦ СКЭ им. В.А. Алмазова” (Санкт-Петербург, ул. Акуратова, д. 12), отделения кардиохирургии ГМПБ №2 (Санкт-Петербург, Учебный переулок, д. 5), используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии СПбГУ (Санкт-Петербург, 21 Линия Васильевского острова, д. 37) и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (Санкт-Петербург, Кирочная д. 45).

ПУБЛИКАЦИИ Основные материалы и положения диссертации представлены в 48 печатных работах, в том числе 38 в изданиях, рекомендованных ВАК.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 304 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 131 рисунок и 126 таблиц. Список литературы включает 290 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ результатов хирургической коррекции МП всех больных, оперированных в отделе кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова 1988 по 2005 г. (с 2006 г. ФГУ «ФЦ СКЭ им. В.А. Алмазова») 756 больным выполнено 792 вмешательства на МК (33 больных оперированы дважды, а 3 - трижды). Исключены пациенты, перенесшие в дополнение к коррекции МП протезирование аортального или трикуспидального клапанов (ТК), резекцию аневризмы ЛЖ.

Сформирована база данных, отражающая исходное состояние больных и особенности всех этапов госпитального периода по 451 параметру. В нее вошли демографические и антропометрические показатели, анамнестические и клинические данные, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включая данные коронарографии, медикаментозная терапия, параметры, отражающие особенности операции, анестезии, ИК, течение послеоперационного периода и его осложнения. Отдаленные результаты (анкетирование, осмотр, ЭХО КГ) получены у всех доступных на момент исследования пациентов (49,7% от числа выписанных из стационара) в сроки от 1,5 до 196 мес. (56,8±47,0 мес., общий срок наблюдения 1885,9 пациенто-лет). Качество жизни пациентов в те же сроки оценено у 166 больных с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). Возрастной и половой состав, обследованных в отдаленном периоде пациентов, соответствовал таковому в общей группе, а соотношение этиологии несколько отличалось от исходного за счет уменьшения доли больных с ревматической этиологией порока (РП) и увеличения больных с мезенхимальной дисплазией (МД) МК.

Для анализа сформированы группы по этиологии процесса, гемодинамическому типу, виду хирургической коррекции МП. Данные об этиологии порока, подтверждены гистологическим исследованием фрагментов створок МК иссеченных во время операции у 691 больного с окрашиванием гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, по Ван Гизону, а так же конго красным с последующей поляризационной микроскопией (д.м.н. Митрофанова Л.Б.). По этиологии МП выделено 4 группы: 505 пациентов с РП, 109 с МД с преимущественным поражением МК, 58 - с первичным инфекционным эндокардитом (ИЭ), в 4-ю гр. вошли 19 больных с МП другой этиологии. Пациенты с вторичным ИЭ анализировались отдельно в группах больных с РП и МД МК. По гемодинамическому типу МП больные были разделены на 3 группы: с митральным стенозом (МС) -186, с комбинированным митральным пороком (КМП) - 305 и с МН - 254. По типу хирургической коррекции МП также выделены на 3 группы: в 1 гр. вошли 658 пациентов, перенесших ПМК, во 2 гр. 85 с ПлМК и в 3 гр.- 13 после открытой митральной комиссуротомии (ОМК). Изменение этиологии и хирургической техники коррекции МП на протяжении исследуемого периода потребовало выделения 4-х групп (1988-1990; 1991-1995; 1996-2000 и 2001-2005 гг.).

Применен вариантный и кластерный анализ, простая линейная корреляция и корреляция Спирмана. Достоверность данных оценена методами параметрической и непараметрической статистики (по t критерию Student и U-критерию Mann-Whitney). Статистическая обработка материалов, полученных в отдаленном периоде, проведена согласно рекомендациям L.H. Edmunds и R.E. Clark. Актуарные кривые выживаемости и свободы от осложнений построены по методу Kaplan-Meier без учета госпитальной летальности. Статистическое различие показателей определяли с помощью критерия Wilconson. Линеарные показатели представлены в % на 100 пациенто-лет (% 100/п-лет) по методу построения жизненных таблиц Catler-Ederer. Анализ проведен на компьютере IBM с использованием пакета программ Microsoft Office, Microsoft Access и Statistica 6,0 (StatSoft inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст больных на момент операции колебался от 13 до 74 (48,8±13,0) лет. В исследуемый период отмечено увеличение удельного веса пожилых пациентов, связанное с изменением этиологии МП и с расширением показаний к хирургическому вмешательству. В 46,8% был изолированный МП, в 53,2% сочетание МП и трикуспидального порока (ТП). У 26,1% больных, кроме МП и ТП, имелся гемодинамически умеренно значимый аортальный порок, не требовавший коррекции на момент операции. МС был у 27,3% больных, комбинированный МП - у 36,1%, недостаточность МК - у 36,4%. В исследуемый период частота встречаемости различных гемодинамических типов МП не менялась, несмотря на изменение этиологии поражения клапана. Относительное увеличение количества пациентов с МН неревматического генеза компенсировалось уменьшением количества больных с МН в группе больных с РП. Рост и площадь поверхности тела (BSA) были достоверно больше у пациентов с МН, а у пациентов с МС наименьшими. Значимая недостаточность ТК была у 27,2% больных с КМП, у 30,5% - с МН и у 42,2% - с МС, а сопутствующий аортальный порок - у 40,5%, 20,1% и 37,5% больных соответственно.

РП выявлен у 73% больных, МД МК - у 19%, первичный ИЭ - в 6% случаев. Другие заболевания, приведшие к необходимости хирургической коррекции МП, имели место у 2% больных. В 3-х случаях это был врожденный порок сердца, в 3-х - атеросклеротическое поражение МК и в 9 - фиброзные изменения, возникшие на фоне МН ишемического генеза. Отмечено относительное увеличение количества больных с МП, вызванным МД с 3 до 30%, и снижение доли больных с РП: в 1988-1995 гг. РП зарегистрирован у 89%, МД - у 7% больных, тогда как в 1996-2005 гг. этот показатель составил 67% и 20%. Частота встречаемости этиологии МП оценивалась по результатам гистологического исследования створок МК, иссеченных во время операции, однако с 1995 г. в группе больных с МД выполнено большое количество ПлМК, при которых иссечение створок производилось в 50% случаев. Поэтому в итоге доля больных с МД МК и значимость этого заболевания в генезе МН выше. Причиной МС и КМП являлся ревматизм в 96% и 91% соответственно. МН развилась на фоне МД в 54,8%, РП в 30,2%, первичного ИЭ в 12,6% случаев. Вторичный ИЭ на фоне МП другой этиологии выявлен у 16,9% пациентов с МН, у 1,6% больных с МС+МН и у 2,2% с МС. Пациенты с МД были старше больных с РП (51,3±12,6 и 49,1±11,0 лет p<0,05). Более молодой возраст на момент операции был в группе больных с первичным ИЭ (41,2±14,1 лет). В коррекции МП при МД и ИЭ чаще нуждались мужчины (63,3% и 57,5%), тогда как в группе больных РП преобладали женщины (68,7%).

ФК СН на момент операции в различные хронологические периоды существенно не различался (3,3±0,6). После 1995 г. удельный вес пациентов, с СН 4 и 2 ФК увеличился, в связи с расширением показаний для операции в группе больных с терминальной стадией порока и, напротив, с появлением тенденции к более ранним ПлМК у пациентов до развития тяжелых нарушений гемодинамики. Степень ЛГ в группе больных с РП в связи с преобладанием МС была выше, чем у пациентов с МД и ИЭ. Исходно более выраженные гемодинамические проявления МП (степень МН, размер и объем ЛЖ) были у пациентов МД и ИЭ. С учетом того, что степень дилатации ЛЖ рассматривается как один из существенных факторов риска оперативного лечения, эти больные оценивались как лица с более тяжелым исходным состоянием. Стенокардия на момент госпитализации была у 6,9% больных с РП, у 11,4% с МД МК, у 6,2% с ИЭ, в 8,4% при другой этиологией порока (ФК стенокардии - 2,52±0,66; 2,66±0,49%; 2,5±0,70 и 3,0 соответственно). 1988-1994 гг. стенокардия напряжения до операции выявлена у 5,1% пациентов, а в 1995-2005 г. на фоне увеличения среднего возраста пациентов и расширения показаний к хирургическому лечению МП, сочетающегося с ИБС - в 11,6% случаев. Инфаркт миокарда до операции перенес 21 больной. Коронарография произведена 274 (40,4%) больным. При этом значимые стенозы коронарных артерий выявлены в 13,1% случаев: у 13,7% больных с РП и 10,6% при МД. Хирургическое вмешательство по поводу МП ранее перенесли 110 (23,4%) больных с РП, 4 (3,4%) с МД, при ИЭ вмешательств на сердце в анамнезе не было (больные с ИЭ после ПМК и ПлМК в эту группу не включены). Катетерную баллонную вальвулопластику МК перенесли ранее 13 больных с РП (2,7%), закрытую митральную комиссуротомию - 110 (19,8%).

Таблица 1

Виды вмешательств, выполнявшихся в различные хронологические периоды

Тромбэктомия в сочетании с коррекцией порока МК выполнена в 11,9% случаев (при ПМК в 11,5%, при ПлМК в 3,5%, а при ОМК - в 21,4%). 63,2% оперированных имели умеренную, а 28,4% выраженную атриомегалию. В дополнении к перевязке или ушиванию ушка для коррекции объема ЛП 9 пациентам (3,4%) проводилась атриопластика. В 6 случаях избыточная ткань края атриотомического разреза иссекалась, а ЛП ушивалось кисетным швом. В 3-х случаях выполнена пластика предсердия типа "Мерседес" по методике С.Л. Дземешкевича.

Осложнения

У 539 (68,4%) больных на госпитальном этапе зарегистрированы осложнения, большая часть которых не носила жизнеугрожающий характер. После ПМК 68,4%, а после ПлМК 63,2% больных имели осложненное течение. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде был синдром малого сердечного выброса (СМВ). Для его лечения применялись внутривенные инфузии инотропных препаратов или их комбинация с вазодилататорами. В 12 случаях (1,5%) в ОРИТ использовали внутриаортальную баллонную контрапульсацию. После ПМК в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде СМВ развился у 37,5% больных и чаще встречался у больных с сочетанной патологией МК и коронарного русла. При вариантном анализе не выявлено связи между частотой развития СМВ и КДР ЛЖ, толщиной стенки и индексом массы миокарда (ИММ) ЛЖ. Отмечена связь с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ и дооперационным ФК СН. После ПлМК это осложнение зарегистрировано у 34,6% больных (чаще при наличии сочетанной патологией МК и коронарного русла). Не выявлено достоверной связи между частотой развития СМВ и КДР ЛЖ, толщиной стенки и ИММ ЛЖ. Систолический размер (КСР) ЛЖ у больных с СМВ был больше (p<0,05). Отмечена связь частоты СМВ с ФВ ЛЖ и дооперационным ФК СН. Частота развития СМВ в послеоперационном периоде зависела от типа ПлМК: при коррекции порока без анулопластики он отмечен у 17%, а при ее использовании - у 40% больных. Причем частота этого осложнения не зависела от типа анулопластики.

Среди нарушений ритма у 40,3% больных наблюдали брадиаритмии, требовавшие ВЭКС. В большинстве своем это была с брадиформа фибрилляции предсердий (ФП) и синус-арест. Атриовентрикулярная блокада 2 - 3 степени требовала ВЭКС в 12,7%. Продолжительность наружной стимуляции колебалась от 2 до 250 часов. У 28 больных (3,5%) на 7-12 сутки после коррекции МП потребовалась имплантация постоянного водителя ритма. В раннем послеоперационном периоде в 3,5% случаев зарегистрированы пароксизмы ФП или трепетания предсердий, потребовавшие кардиоверсии, а 2,4% пароксизмы желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, купированные дефибрилляцией.

Характер аритмических осложнений после ПМК проанализирован у 165 пациентов. Структуру этого осложнения составляли ФП, в том числе, пароксизмы тахисистолии. Постоянная форма ФП имелась у 14,3%, а пароксизмальная - у 20% больных из числа находившихся на синусовом ритме до ПМК. У 3,3% пациентов пароксизмы ФП купировались кардиоверсией. В 4,6% после ПМК были желудочковые нарушения ритма. ВЭКС по поводу брадиаритмии проводилась в постперфузионном и раннем послеоперационном периодах у 40,9% больных. Характер аритмий после ПлМК проанализирован у 70 пациентов. Структуру этого осложнения составляли пароксизмы ФП. Постоянная ФП развилась у 2,3%, а пароксизмальная - у 4,7% больных из числа имевших синусовый ритм до операции. Пароксизмы трепетания предсердий, требовавшие терапии, возникли у 9,2%. В 3,0% пароксизмы ФП купировались кардиоверсией. В 2,0% после ПлМК были желудочковые нарушения ритма. ВЭКС по поводу брадиаритмии после ПлМК проводилась у 27,5% больных. Аритмические осложнения встретились у 25% больных при выполнении ПлМК без использования анулопластики и в 46,6% при ее выполнении. При использовании жесткого кольца Carpentier аритмия развилась у 48,2% больных, а в группе пациентов, где использована шовная анулопластика или кольцо Cosgrove у 45,1%.

Среди осложнений со стороны дыхательной системы наблюдались пневмония (4,2%) и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (3,6%). Повторная интубация трахеи с пролонгированной ИВЛ, обусловленной дыхательной недостаточностью, применялась у 1,5% больных. При необходимости длительной ИВЛ на фоне дыхательной недостаточности и у больных с неврологическими осложнениями в 0,63% случаев производилась трахеостомия. После ПМК энцефалопатия без очаговой симптоматики отмечена в 7,1%, транзиторная ишемическая атака в 5,7%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в 5,7% случаев, а после ПлМК в 5,1%, 4,1% и 1% случаев соответственно.

Кровотечение, требовавшее повторного вмешательства, после ПМК было у 6,8% больных, нагноение послеоперационной раны у 3,4%, остеомиелит грудины 0,8%, а медиастинит у 2,8% больных. У 8 пациентов (1,2%) с ранее не зарегистрированной инфекцией после ПМК диагностирован ИЭ, полиорганная недостаточность была у 4,2% больных. Рестернотомия по поводу кровотечения после ПлМК потребовалась у 4,2% больных, нагноение послеоперационной раны было в 5,1%, остеомиелит грудины - в 1% случаев. У 3% пациентов после ПлМК на госпитальном этапе возник ИЭ. Полиорганная недостаточность была у 1 больного (1%). Периоперационный инфаркт миокарда после ПМК диагностирован у 0,9%, а после ПлМК - у 1% больных.

Летальность.

Госпитальная летальность при хирургической коррекции МП в 1988-2005 гг. составила в целом 8,6%. При первичном вмешательстве на МК она существенно не отличалась от общей, при повторном - достигала 10,3%. Структура летальности определялась острой сердечно-сосудистой недостаточностью ОСН (31,4%), неврологическими (20%) и инфекционными (17,1%) осложнениями. При ПМК чаще встречались ОСН и осложнения со стороны ЦНС. С накоплением опыта, внедрением новых методов обеспечения операций летальность значительно уменьшилась при изолированном ПМК и сочетанной коррекции пороков МК и ТК (в 2000-2005 гг. 1,7% и 5,8% соответственно). Более высокий уровень госпитальной летальности отмечен у больных с сочетанием ПМК и АКШ, что связано с увеличением доли пациентов с многососудистым поражением, низкой сократительной способностью миокарда, постинфарктным кардиосклерозом. Летальность при ПлМК связана с развитием ОСН. Она выше в группе больных с сочетанными вмешательствами. Сохранение подклапанных структур при ПМК и ПлМК - фактор уменьшающий риск развития ОСН в раннем послеоперационном периоде и способствующий уменьшению летальности после коррекции порока.

Наиболее частой причиной летального исхода после коррекции МС была ОСН, а при МН - осложнения со стороны ЦНС. При РП причиной смерти чаще была ОСН, при МД - неврологические, а при ИЭ - инфекционные осложнения. Не выявлено связи госпитальной летальности со степенью дилатации ЛЖ и ФВ. ФК СН до коррекции порока был достоверно выше у погибших больных (p<0,05).

Таблица 2

Причины госпитальной летальности