Рис. А Рис. Б

Рис. 6 Актуарная свобода от тромбоза митрального протеза (А) и парапротезной фистулы (Б) в отдаленном периоде после ПМК

Парапротезная фистула после ПМК диагностирована в 3% случаев. По нашим данным риск развития этого осложнения максимален в течение первого года после операции. В сроки до 5 лет не выявлено различий в частоте развития этого осложнения в группе больных оперированных по поводу МД и РП, а в поздние сроки у больных ревматизмом оно встречается чаще (рис. 6 Б). Достоверной зависимости частоты развития этого осложнения от типа механического протеза не выявлено. Однако некоторые модели протезов, такие как "Карбоникс" и "ЭМИКС" характеризовались большим риском несостоятельности швов (таб. 6). При сохранении подклапанных структур не было зарегистрировано случаев формирования параклапанной фистулы, однако малые сроки наблюдения в этой группе больных (1,5-2 года) не позволяют делать какие-либо определенные выводы.

Механическая деструкция протеза, приведшая к смерти пациента, была зарегистрирована в одном случае через 1 год после ПМК. Осложнение было вызвано поломкой возле шарнирного механизма и выпадением одной из створок искусственного клапана "МЕДИНЖ-1".

В России ИЭ клапанного протеза встречается у 3-4% пациентов в течение 1 года после операции и у 0,5-1% на каждый следующий год (Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., 2004). Мы зарегистрировали ИЭ в отдаленном периоде у 2,8% больных (0,53% на 100/п-лет). Риск развития этого осложнения после ПМК при РП был выше, чем после коррекции МД МК (0,53% и 0,36% на 100/п-лет соответственно). Частота ИЭ в группе больных после ПМК была вдвое выше по сравнению с группой перенесшей ПлМК. ИЭ оперированного сердца являлся одним из самых прогностически неблагоприятных осложнений отдаленного периода. Единственным эффективным методом санации очага инфекции является повторное хирургическое вмешательство.

Сохранение или появление ФП в отдаленном периоде после коррекции МП существенно ухудшает результаты операции в отдаленные сроки, усугубляя СН, ЛГ, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 2003) и сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от других факторов. У 30,2% больных в отдаленном периоде после радикальной коррекции МП сохранялся синусовый ритм (СР), у 12,9% регистрировались пароксизмы ФП, а у 56,7% - постоянная форма ФП. В группе больных, до коррекции порока находившихся на СР, в 35% случаев в отдаленном периоде зарегистрировано развитие постоянной формы ФП. Восстановление СР отмечено только у 9,2% больных, находившихся на постоянной ФП, а группе больных с пароксизмальной формой ФП - у 27%. В отдаленном периоде после ПлМК по сравнению с ПМК отмечена вдвое большая доля больных с СР. Значимой связи частоты развития ФП с этиологией и гемодинамическим типом порока не отмечено. Брадикардия, развившаяся на фоне атриовентрикулярной блокады или бради-формы ФП, сопровождалась в отдаленном периоде усугублением СН, повышением давления в ЛА, значительным снижением КЖ пациентов. Имплантация ЭКС в сроки от 1,5 до 105 месяцев выполнена 3,5% больных с РП и 2,3% с МД. В хирургической коррекции брадикардии больные после ПМК нуждались в 3,3%, а после ПлМК 1,9% случаев.

Рис. А Рис. Б

Рис. 7 А Актуарная свобода от реоперации Б. Причины реопераций в отдаленном периоде

В отдаленном периоде перенесли повторное вмешательство 31 больной (4,1% от всех оперированных и 8,6% от обследованных в отдаленном периоде). Свободу от реопераций через 5, 10 и 15 лет имели 95,8%, 90,5% и 84% обследованных больных. После ПлМК по сравнению с ПМК на протяжении первых 5 лет частота реопераций была выше, что особенно показательно при оценке актуарной свободы от реоперации с учетом госпитального периода. В более поздние сроки этих различий не наблюдалось (рис. 7 А). После ОМК потребность в повторной коррекции порока была значительно выше. Наиболее частой причиной реоперации после ПМК были тромбоз протеза, паравальвулярная фистула и ИЭ, а после ПлМК - МН. В 42% рецидив МН после реконструктивных вмешательств развился на фоне ИЭ. После ОМК во всех случаях требовалась коррекция рестеноза МК. Вновь возникший порок ТК явился причиной реоперации у 4 больных. Более частые рецидив МН после ПлМК и тромбоз протеза после ПМК, приводившие к повторному вмешательству, зарегистрированы в первые 3 года после операции. В сроки более 5 лет повторные вмешательства выполнялись по поводу вновь возникших пороков других клапанов и рестеноза МК. Среди больных с протезом МК чаще выполнялось репротезирование клапана. Парапротезная фистула была ушита в 4 случаях. После ПлМК в большинстве случаев выполнялось ПМК и только у 33% пациентов - повторная ПлМК.

Сравнение КЖ пациентов в отдаленном периоде по опроснику MOS SF-36 со среднепопуляционными показателями для жителей РФ выявило сниженние показателей, характеризующих физические и психологические компоненты здоровья. КЖ пациентов в отдаленном периоде после коррекции РП было достоверно ниже, чем у больных с МД. Больные, оперированные по поводу МС и КМП, не имели статистически значимых различий, тогда как пациенты после коррекции МН демонстрировали более высокие показатели физического и психического здоровья. КЖ пациентов после реконструктивных вмешательств на МК было достоверно выше, чем в группе пациентов, перенесших ПМК по шкалам ФА, РФ, ОЗ, Ж. При ПМК с сохранением подклапанных структур, по сравнению с группой оперированных по традиционной методике, КЖ было достоверно выше только по шкале Б. При оценке методом линейной регрессии выявлена статистически значимая умеренная положительная корреляция КЖ с размером митрального протеза по шкалам РФ и Б. При наличии СР показатели по шкалам ФА и ОЗ были статистически значимо выше, чем при наличии ФП. При сравнении данных показателей у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами ФП получены значительные различия. В группе больных с постоянной формой ФП уровень ФА, Б, Ж, СА, РЭ были значительно ниже, чем при пароксизмальной ФП. При оценке КЖ не получено достоверных различий ни по одной из шкал у пациентов, имеющих в отдаленном периоде после операции СР и пароксизмальную форму ФП. При оценке зависимости КЖ от степени трикуспидальной и аортальной недостаточности, градиента на АК, КДО ЛЖ и ФВ в отдаленном периоде методом простой регрессии достоверных различий ни по одной из шкал SF-36 не выявлено. Обнаружена выраженная отрицательная корреляция по шкале ОЗ со степенью ЛГ в отдаленном периоде (r=-0,55 p=0,01). Отрицательная корреляция показателей КЖ и размеров ЛП выявлена по шкалам ФА, РФ, ОЗ, Ж, СА, РЭ (p<0,05). При оценке влияния дооперационного состояния на качество жизни пациента в отдаленном периоде после коррекции МП статистически значимой зависимости от исходной степени ЛГ, ФВ, КДР и КДО ЛЖ, размера ПЖ, индекса массы миокарда и размера предсердий не выявлено. Больные со II ФК СН до операции в отличие от пациентов, находившихся в III-IV ФК, в отдаленном периоде имели статистически достоверно большие показатели по шкалам РФ, Б и РЭ. При оценке влияния особенностей течения послеоперационного периода на показатели КЖ больных в отдаленном периоде, не выявлено корреляции с продолжительностью ИВЛ, длительностью лечения в реанимационном отделении, дозами и продолжительностью терапии инотропными препаратами в раннем послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Недооценка гемодинамической значимости МП на фоне удовлетворительного самочувствия, нежелание пациента подвергаться хирургическому вмешательству при наличии показаний, приводят к быстрому развитию тяжелой СН и ЛГ и значимым нарушениям функции ЛЖ. Больные, оперированные в этой стадии заболевания, имеют больший риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Показатели КЖ в отдаленном периоде после коррекции порока на этой стадии заболевания также оказываются сниженными. Активная тактика, предполагающая более раннюю коррекцию порока, до развития значимой СН и ЛГ, в 90-е годы ограничивалась высокой летальностью. Низкий процент ПлМК, выполнявшихся в этот период, несовершенство механических и редкое использование биологических протезов, неадекватный менеджмент пациентов сопровождались большим числом тромбоэмболических и протеззависимых осложнений в отдаленном периоде после коррекции порока. Это служило веским аргументом кардиологам и хирургам стремящимся уберечь пациента от хирургического вмешательства до развития СН, ЛГ и выраженных гемодинамических изменений камер сердца. Расширению показаний к хирургической коррекции МП способствовали увеличение безопасности ИК, защиты миокарда и уровней реанимационного и анестезиологического пособия, что позволило выполнять сложные реконструктивные вмешательства с низкой госпитальной летальностью. Наши данные показали, что на качество жизни в отдаленном периоде влияют атриомегалия, нарушения ритма, резидуальная недостаточность трикуспидального клапана. А на непосредственные результаты коррекции митрального порока сердца при современном развитии кардиохирургии зависят от исходной тяжести больных и сопутствующей патологии, а не от сложности самого вмешательства. Таким образом, для обеспечения хороших функциональных результатов на современном этапе целесообразно проводить не только коррекцию самого порока сердца, но выполнять вмешательства направленные на профилактику тех осложнений, которые могут развиться в отдаленном периоде после операции. Такие вмешательства как пластика атриопластика, изоляция легочных вен, надежная анулопластика трикуспидального клапана (даже при умеренной его недостаточности) не будут иметь большого влияния на госпитальную летальность и продолжительность лечения в реанимационном отделении, но обеспечат лучший функциональный результат и более высокое качество жизни в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Изменение этиологии некоронарогенных митральных пороков сердца среди оперированных больных в последние 20 лет, характеризуются уменьшением частоты ревматических пороков и относительным увеличением с 3% до 30% числа больных с мезенхимальной дисплазией соединительной ткани. Это сопровождается снижением доли больных со стенозом и комбинированным поражением митрального клапана и увеличением количества пациентов с его недостаточностью.

2. Исходное состояние пациентов с митральной недостаточностью, развившейся вследствие мезенхимальной дисплазии, на момент госпитализации для хирургического лечения, по сравнению с пациентами с другой этиологией порока характеризуется более выраженной дилатацией левого желудочка при сходной клинической симптоматике сердечной недостаточности.

3. При современных методах обеспечения кардиохирургических вмешательств непосредственные результаты коррекции митрального порока зависят от тяжести исходного состояния пациента, степени нарушения сократительной способности миокарда, сопутствующей сердечной и экстракардиальной патологии, а не от способа и объема хирургического вмешательства.

4. Основной задачей хирургической коррекции наряду с радикальным устранением митрального порока является максимально возможное сохранение сократительной способности миокарда, что положительно отражается на качестве жизни и выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

5. Сохранению сократительной способности миокарда способствует выполнение ранних вмешательств (до развития дистрофических изменений мышцы сердца), выполнение реконструктивных вмешательств и максимально возможное сохранения анулопапиллярной непрерывности при протезировании МК.

6. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане, характеризуются низкой летальностью на госпитальном этапе и в отдаленном периоде. Наиболее устойчивые положительные результаты вне зависимости от типа пластики демонстрируют больные с митральной недостаточностью, развившейся на фоне мезенхимальной дисплазии соединительной ткани.

7. Характерные патологические изменения митрального клапана при мезенхимальной дисплазии определяют особенности хирургической техники имплантации искусственного клапана сердца. Пациенты с мезенхимальной дисплазией, переносящие протезирование митрального клапана, по сравнению с пациентами с другой этиологией митральной недостаточности, являются наиболее благоприятной группой для сохранения подклапанных структур.

8. Имплантация в митральную позицию механического протеза с индексом геометрической площади менее 2,3 см²/м² сопровождается высоким трансмитральным градиентом и снижением качества жизни пациентов в отдаленном периоде после коррекции порока.

9. Расширенный 2-х предсердный доступ по Guiradon обеспечивает наибольшие возможности визуализации МК, позволяет сократить продолжительность ишемии миокарда при выполнении сложных вмешательств, корригировать порок трикуспидального клапана и атриомегалию. Выполнение этого доступа не сопровождается увеличением количества брадиаритмий после коррекции порока.

10. Среди причин летальных исходов в отдаленном периоде после коррекции митрального порока превалируют прогрессирующая сердечная недостаточность и тромбоэмболические осложнения. Динамика СН определяется степенью ремоделирования левого желудочка, снижением сократительной способности миокарда на фоне прогрессирования основного заболевания, развитием протеззависимых осложнений или рецидива порока после реконструктивных вмешательств, появлением новых клапанных пороков, развитием ИБС или инфекционного эндокардита оперированного сердца.

11. На показатели качества жизни после коррекции митрального порока оказывают отрицательное влияние высокий ФК СН до операции, неадекватность коррекции порока, прогрессирование сердечной недостаточности и легочной гипертензии, наличие атриомегалии и нарушений ритма, рецидив недостаточности трикуспидального клапана в отдаленном периоде. Статистически значимой зависимости показателей качества жизни от исходных степени легочной гипертензии, объемов камер сердца и тяжести течения послеоперационного периода не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с гемодинамически значимой митральной недостаточностью, развившейся вследствие мезенхимальной дисплазии, во избежание развития выраженной дилатации левого желудочка требуют более раннего оперативного лечения по сравнению с больными с другой этиологией порока.

2. При выборе метода коррекции митрального порока следует отдавать предпочтение реконструктивным вмешательствам, характеризующимся низкой летальностью на госпитальном этапе и в отдаленном периоде. Наиболее перспективно выполнение пластики клапана при митральной недостаточности, развившейся в результате мезенхимальной дисплазии соединительной ткани или ИБС.

3. При протезировании митрального клапана подклапанные структуры должны сохраняться во всех случаях, когда это возможно. Использование этой техники ограничивают выраженный кальциноз и инфекционный процесс, распространяющиеся на подклапанные структуры.

4. При имплантации искусственного клапана сердца в митральную позицию у пациентов с интраоперационными признаками мезенхимальной дисплазии необходимо использовать больший размер имплантируемого протеза и большее количество швов. При прошивании фиброзного кольца нужно избегать излишних тракций, гофрирования на оплетке протеза, а при резком его истончении включать в шов прилежащие к фиброзному кольцу участки стенки левого предсердия.

5. При имплантации искусственных клапанов в митральную позицию следует учитывать индекс геометрической площади протеза. Величина этого показателя менее 2,3 см2/м2 позволяет прогнозировать высокий транспротезный градиент. Оптимальным при ожидаемом «малом» индексе геометрической площади является использование экстраанулярных, гемодинамически улучшенных или биологических протезов.

6. При сочетанных вмешательствах на митральном и трикуспидальном клапанах, а так же при сложных реконструктивных вмешательствах целесообразно использовать расширенный 2-х предсердный доступ по Guiradon.

7. Интраоперационное использование транспищеводной ЭХОКГ позволяет более точно оценить патоморфологию порока и выявить неадекватность коррекции, что позволяет своевременно (на операционном столе) устранить такие ошибки как дисфункция протеза или резидуальная митральная недостаточность до развития осложнений.

8. При выраженной атриомегалии целесообразно выполнять редукцию полости левого предсердия, что уменьшит риск тромбоэмболических осложнений и улучшит качество жизни пациентов в отдаленном периоде после коррекции митрального порока.

9. При планировании объема вмешательства необходимо расширять показания к анулопластике трикуспидального клапана при пограничных значениях его недостаточности сопровождающихся дилатацией фиброзного кольца, что в дальнейшем позволит избежать прогрессирования порока.

10. При коррекции относительной недостаточности трикуспидального клапана, особенно в группе больных МД, целесообразно использовать анулопластику на опорном кольце или шовную пластику по методике Batista.

11. Пациенты после коррекции митрального порока сердца должны подвергаться частому (не менее 1 раза в год) ЭХО КГ контролю на протяжении всей жизни для своевременного выявления возможных протеззависимых осложнений, рецидива митрального и появлений новых пороков, и определения показаний к повторному хирургическому вмешательству.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шнейдер Ю.А., Жорин С.П., Толкачев В.В., Немченко Е.В. Первый опыт шовной митральной пластики по Nagy. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2001. Т.2, №6. С.33.

2. Смородина О.С., Александров Н.Ю., Немченко Е.В., Шнейдер Ю.А. Оценка субклинических нарушений высших корковыхфункций после операции с искусственным кровообращением методом вызванных потенциалов P-300. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2003. Т.4, №6. С. 134.

3. Шнейдер Ю.А., Немченко Е.В., Красноперов П.В., Толкачев В.В., Жорин С.П. Хирургическое лечение электродного сепсиса. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2003. Т.4, №6. С. 58.

4. Елисеев Л.Е, Омельченко М.Ю., Немченко Е.В, Исаков С.В, Сухова И.В. Отдаленные результаты пластических операций на митральном клапане. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2004. Т.5, №5. С. 54.

5. Елисеев Л.Е, Исаков С.В., Немченко Е.В., Омельченко М.Ю. Динамика сердечной недостаточности у пациентов, перенесших реконструкцию митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2004. Т.5, №11. С. 78.

6. Исаков С.В., Немченко Е.В., И.С. Курапеев, Павлыш Е.Ф. Хирургическое лечение митральных пороков у пациентов с большим размером левого желудочка. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2004. Т.5, №11. С. 30.

7. Павлов А.В., Немченко Е.В., Пахоменко Е.Н., Лебедева В.К. Методы оценки эффективности тромболитической терапии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. // Анналы аритмологии. 2005. №2. С. 64.

8. Елисеев Л.Е, Немченко Е.В, Исаков С.В., Павлов А.В., Гордеев М.Л. Отдаленные результаты реконструкций митрального клапана: сравнение с митральным протезированием. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 23.

9. Елисеев Л.Е, Немченко Е.В., Исаков С.В., Павлов А.В., Гордеев М.Л. Непосредственные результаты реконструкций митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 27.

10. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., и др. Непосредственные результаты митрального протезирования у пациентов с недостаточностью митрального клапана при мезенхимальной дисплазии. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 28.

11. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., и др. Отдаленные результаты митрального протезирования у пациентов с недостаточностью митрального клапана при мезенхимальной дисплазии. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 23.

12. Митрофанова Л. Б., Карев В. Е., Исаков С.В., Немченко Е.В. О возможной роли герпетической инфекции в генезе мезенхимальной дисплазии клапанов сердца. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 29.

13. Немченко Е.В., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Новиков В.К., Гордеев М.Л. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана в последние 2 десятилетия. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 35.

14. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Павлов А.В., Гордеев М.Л. Первый опыт протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №3. С. 24.

15. Исаков С.В., Немченко Е.В., Л.Е. Елисеев, Гордеев М.Л. Трансформация сердечного ритма после хирургической коррекции приобретенных пороков митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 43.

16. Немченко Е.В., Павлыш Е.Ф., Бондаренко Б.Б. Динамика развития сердечной недостаточности в отдаленные сроки после хирургической коррекции митрального порока сердца. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 47.

17. Немченко Е.В., Степанов С.С., Елисеев Л.Е., Исаков С.В., Гордеев М.Л. Влияние фибрилляции предсердий на качество жизни пациентов в отдаленном периоде после протезирования митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 47.

18. Немченко Е.В., Степанов С.С., Елисеев Л.Е. Сравнение качества жизни пациентов в отдаленном периоде после различных типов коррекции митрального порока сердца. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 47.

19. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Новиков В.К. Насколько выражена связь индекса площади отверстия протеза митрального клапана с послеоперационным пиковым градиентом давления. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2005. Т.6, №5. С. 267.

20. Гордеев М.Л., Немченко Е.В., Исаков С.В. Радикальная хирургическая коррекция аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии (синдрома Blant-White-Garland) в сочетании с недостаточностью митрального клапана у взрослого. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. №4. С. 68-70.

21. Немченко Е. В., Митрофанова Л.Б., Павлов А.В., Цинзерлинг В.А. Опыт хирургического лечения эндокардита митрального клапана вирусной этиологии. // Вестнк Хирургии. 2005. Т.164, №5. С. 99-101.

22. Немченко Е.В., Исаков С.В., Степанов С.С. Влияние легочной гипертензии на течение отдаленного послеоперационного периода после хирургической коррекции пороков митрального клапана. // Артериальная гипертензия. 2005. Т.11, № 4. С. 271-274.

23. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., Гордеев М.Л. Протезирование митрального клапана при мезенхимальной дисплазии: анатомо-морфологические аспекты и технические особенности. // Вестник хирургии им. Грекова. 2006. Т.165, №4. С. 14-19.

24. Немченко Е.В., Исаков С.В., Митрофанова Л.Б., Гордеев М.Л. Результаты хирургической коррекции пороков митрального клапана при мезенхимальной дисплазии в сравнении с пороками другой этиологии. // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. 2006. Т.13, №3. С. 42-45.

25. Немченко Е.В., Исаков С.В., Карпенко М.А., Земцовский Э.В. Оценка опасности развития новых пороков сердца после успешного хирургического вмешательства на митральном клапане у пациентов с мезенхимальной дисплазией. // Российский семейный врач. 2006. Т.10, №2. С. 21-24.

26. Митрофанов Н.Н., Митрофанова Л.Б.. Карлова Н.А.. Борода Ю.И., Немченко Е.В. Дегенерация межпозвонковых дисков и вирусная инфекция. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2006. Т.7, №1. С. 70 - 76.

27. Немченко Е.В., Степанов С.С., Новиков В.К. Десятилетний опыт использования отечественного искусственного клапана сердца «МЕДИНЖ» при митральном протезировании. // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2006. Сер. 11. Вып. 2. С. 86-95.

28. Елисеев Л.Е, Немченко Е.В., Исаков С.В., Сухова И.В, Гордеев М.Л. Реконструктивные оперции на митральном клапане: анализ непосредственных результатов. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 174.

29. Немченко Е.В., Исаков С.В., Степанов С.С., Осадчий А.М. Влияние легочной гипертензии на качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургической коррекции митрального порока сердца. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 173.

30. Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., Исаков С.В., Елисеев Л.Е. Отдаленные результаты хирургической коррерции митрального порока сердца при дисплазии соединительной ткани и ревматизме. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 174.

31. Немченко Е.В., Осадчий А.М., Осадчий А.М., Исаков С.В. Влияние объема левого желудочка на непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции митрального порока. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 173.

32. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Елисеев Л.Е. Протезирование митрального клапана с сохранением анулопапиллярной непрерывности. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 174.

33. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Новиков В.К. Прогнозирование величины пикового градиента давления с помощью индекса геометрической площади протеза митрального клапана. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 173.

34. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Новиков В.К. Прогностические возможности системы EUROSCORE в оценке риска хирургического лечения митрального порока в РФ. // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 172.

35. Немченко Е.В., Степанов С.С., Исаков С.В., Новиков В.К. 10-летний опыт использования отечественного искусственного клапана «МЕДИНЖ» (непосредственные и отдаленные результаты). // Вестник аритмологии. 2006. Приложение А. С. 171.

36. Осадчий А.А., Немченко Е.В., Новиков В.К. Фибрилляция предсердий у пациентов с пороком митрального клапана в зависимости от размера левого предсердия. // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2007. Серия 11. №2. С. 63-69.

37. Гурщенков А.В., Сухова И.В., Новиков В.К., Немченко Е.В., Наймушин А.В., Баканов А.Ю., Худоногова С.В., Гордеев М.Л. Опыт хирургической коррекции атриомегалии у больных с митральным пороком сердца. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2007. Т.8, №3. С. 20.

38. Елисеев Л.Е., Немченко Е.В., Исаков С.В., Сухова И.В., Гордеев М.Л Сравнение различных методик реконструкции митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". 2007. Т.8, №6. С. 22.

39. Зорин А.Б., Павлов А.В., Немченко Е.В., Борисов А.И. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. // РМЖ "Aqua Vitae". 1998. №1. С. 28-30.

40. Смородина О.С., Онищенко Е.Ф., Александров Н.Ю., Немченко Е.В. Транскраниальная доплерография у больных с протезированными клапанами сердца. // Актуальные вопросы эхокардиографии: Сб. научн. Тр. СПб., 2002. С. 53-54.

41. Шнейдер Ю.А., Жорин С.П., Толкачев В.В., Немченко Е.В. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана у больных с ИБС. // Серцево-судина хiрургiя. Щорiчник наукових праць Асоцiацii серцево-судинних хiрургiв Украiни. Випуск 11 Киiв 2003 с. 375-377.

42. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., Гордеев М.Л. Эволюция изменений клапнного аппарата сердца после успешной хирургической коррекциии митральной недостаточности при мезенхимальной дисплазии. // Кардиология СНГ. 2005. Т.3, №2. С. 147-154.

43. Исаков С.В., Немченко Е.В., Митрофанова Л.Б., Гордеев М.Л. Трикуспидальная регургитация как причина развития тяжелой сердечной недостаточности у пациентов с мезенхимальной дисплазией в отдаленные сроки после митрального протезирования. // Кардиология СНГ. 2006. Т.4, №1. С. 156-158.

44. Eliseev L.E., Nemchenko E.V., Isakov S.V., Sukhova I.V., Gordeev M.L. Comparison of repair techniques for mitral valve prolapse. // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:1 P. 159.

45. Isakov S.V., Nemchenko E.V., Mitrofanova L.B., Gordeev M.L., Eliseev L.E. Development of aortic and tricuspid valve dysfunction in patients with myxomatous disease after mitral valve surgery. // Interact CardioVasc. Thorac. Surg. 2006;5:1 P. 158-159.

46. Nemchenko E.V., Isakov S.V., Stepanov S.S., Eliseev L.E., Osadchiy A.M. How is the patient's quality of life influenced by pulmonary hypertension in long terms after mitral valve surgery? // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:1 P. 158.

47. Nemchenko E.V., Stepanov S.S., Isakov S.V., Novikov V.K., Eliseev L.E. 10-year experience of russian Medeng mitral heart valve prosthesis (early and late results). // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:1 P. 159.

48. Nemchenko E.V., Stepanov S.S., Isakov S.V., Novikov V.K., Eliseev L.E. Is the vitral prosthetic valve area index a predictor of peak transmitral gradient after valve replacement? // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:1P. 158.

Размещено на Allbest.ru