Дизритмии у детей (распространенность, клинико-функциональная и метаболическая характеристика, особенности мониторинга)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Дизритмии у детей (распространенность, клинико-функциональная и метаболическая характеристика, особенности мониторинга)

Иванова Ольга Валентиновна

Москва, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Виноградов Анатолий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Неудахин Евгений Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Макаров Леонид Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится 28 ноября 2008 года на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 при ФКНЦ ДГОИ по адресу: Москва, 117997, Ленинский проспект, дом 117, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Автореферат разослан «…»…………. 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов.

1. Актуальность проблемы

Ритмическая деятельность является основой функционирования систем организма, ибо сопровождает как физиологические, так и патологические процессы. Сердечно-сосудистая система (ССС) является маркером здоровья и адаптационных возможностей, а оценка ее функции, в частности, ритма сердца (РС), - одним из ведущих методов изучения целостного организма (Р.М. Баевский, 1979, 2002).

Сердечный ритм возникает как эволюционно отработанный механизм, является общебиологической характеристикой всего живого и рассматривается в качестве универсальной оперативной реакции целостного организма в ответ на любое воздействие (О.И. Жаринов, 1992; Л.М. Макаров, 1998; Л.А. Кравцова, М.А. Школьникова, 2002).

Последние десятилетия знаменуются активным интересом к проблеме патологии РС. Исследованиями М.А. Школьниковой (1995, 1999), Л.М. Макарова (1998, 2000), А.В Адрианова (2005) в последние десятилетия обосновано выделение аритмологии в самостоятельную специальность как во взрослой, так и в педиатрической врачебной практике. Активно разрабатываются проблемы диагностики аритмий с привлечением современных технологий, изучаются клинические особенности, прогностическое значение, определяются вопросы тактики и разнообразные подходы к лечению аритмий (М.В. Курносова, 1993; О.В. Горлицкая, 2002; Г.Г. Осокина, 2003; О.М. Хузина, 2005; Е.Б. Полякова, 2007; М.Ю. Галактионова, 2007).

В настоящее время очевидным представляется смещение акцентов интереса исследователей в сторону нарушений РС и проводимости, являющихся самостоятельными заболеваниями. В то же время остаются достаточно неопределенными критерии «физиологичности» вариантов РС у детей, в связи с чем вполне объяснимы многочисленные противоречия в тактике ведения пациентов с аритмиями, вплоть до случаев ятрогении. До настоящего времени не решен вопрос о целесообразности коррекции различных вариантов РС.

Недостаточно изученными являются также вопросы распространенности как клинически значимых аритмий, так и вариантов номотопного (синусового) РС. Необходимость выделения декретированных групп риска, планирования диспансерных и коррекционных мероприятий обуславливает насущный интерес к проблемам региональных и экологических особенностей распространенности аритмий, учет которых необходим для разработки региональных стандартов параметров ССС. Требуют более пристального изучения особенности метаболизма, определяющие характер хронотропной функции сердца у детей.

В настоящее время возникла настоятельная необходимость расширения методических приемов оценки состояния здоровья, выявления возможных предикторов патологических и предпатологических состояний и уточнения уровня здоровья (А.С. Голубев, 2005; Н.Л. Черная, И.В. Иванова, 2007). Практическая реализация подобного подхода невозможна без решения ряда проблем, возникающих при использовании существующих методов оценки здоровья.

Цель работы:

Выявить клинико-функциональные и метаболические особенности вариантов сердечного ритма в постнатальном онтогенезе у детей с различным уровнем здоровья для совершенствования медицинского обеспечения на этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность вариантов сердечного ритма в детском возрасте на этапах постнатального онтогенеза

2. Выявить клинико-функциональные особенности различных вариантов синусового ритма у детей

3. Охарактеризовать особенности энергетического и минерального обмена у подростков с различными вариантами дизритмий

4. Разработать организационные и методические подходы к медицинскому обеспечению детей с дизритмиями.

Научная новизна исследования

Впервые доказана необходимость выделения понятия «дизритмия» в спектре характеристик уровня здоровья, более объективно характеризующего функциональное состояние сердечно-сосудистой системы на этапах постнатального онтогенеза.

Разработан коэффициент дизритмии - объективный критерий функционального состояния сердечно-сосудистой системы, отражающий интегрально как уровень функционирования организма в целом, так и диапазон адаптационно-приспособительных реакций отдельного индивидуума.

Показано, что метаболические показатели более точно, нежели параметры функционального состояния, характеризуют различия детей 2 и 3 групп здоровья, что подтверждает необходимость привлечения метаболических критериев для диагностики уровня здоровья.

Уточнена роль брадикардии, которая индицирует не только переход сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом на иной уровень функционирования, но и отражает формирование здоровья в неблагоприятных условиях.

Обоснована необходимость выделения детей с брадикардией в группу риска по формированию аритмий и хронической патологии, что обусловливает необходимость проведения мониторинга на этапах постнатального онтогенеза.

Практическая значимость исследования

Важным для практического здравоохранения является современное представление о дизритмиях, позволяющее совершенствовать диагностику здоровья, а также исключить необоснованное расширение группы аритмий во избежание необоснованного вмешательства с целью коррекции непатологических, обусловленных индивидуальными особенностями функционирования организма ребенка, вариантов сердечного ритма.

Использование коэффициента дизритмии в практической деятельности детских кардиоревматологов, аритмологов, врачей функциональной диагностики и педиатров поликлиник и стационаров уточняет и объективизирует оценку уровня здоровья детей на этапах постнатального онтогенеза.

Обоснована целесообразность дополнения разработанного коэффициента дизритмии к существующим в настоящее время критериям оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (АД, ЧСС) в разделе «Функциональное состояние организма».

Показана эффективность этапного (последовательного, непрерывного) подхода к коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различными уровнем здоровья и возможность оптимизации хронотропной функции сердца препаратами ноотропного, антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия, а также использования коэффициента дизритмии в качестве критерия эффективности оздоровительных, коррекционных и лечебных мероприятий у детей с различным уровнем здоровья на этапах постнатального онтогенеза.

Обоснована целесообразность расширения функции аритмологического центра (помимо диспансеризации пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости) мониторингом с целью улучшения диагностики здоровья. Показана необходимость организации диспансерного наблюдения за пациентами с синусовой брадикардией на базе аритмологического центра как группы детей, угрожаемых по формированию хронической патологии.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья и педиатрии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА и ГОУ ВПО Смоленская ГМА, в практику детских лечебно-профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.

По материалам исследования издано пособие для врачей «Диагностические стандарты показателей физиологического состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем у подростков», разработанное в рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения», подпрограммы «Здоровье населения России» (руководитель - академик РАМН А.Г. Чучалин), пункт «Тверская региональная программа» (руководитель - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Б.Н. Давыдов).

Материалы исследования представлены в 7 информационных письмах, использующихся в практической работе детских лечебно-профилактических учреждений г. Твери и Тверской области.

По материалам диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 15 - в рецензируемых отечественных журналах. Материалы работы представлены в 1 учебном пособии, 1 пособии для врачей и 1 руководстве для врачей.

Научные положения, выносимые на защиту

Особенности хронотропной функции сердца в детском возрасте представлены широким спектром вариантов сердечного ритма - от физиологических (дизритмий) до патологических (аритмий), в том числе и жизнеугрожающих.

Дизритмии у детей являются отдельной категорией изменений хронотропной функции сердца, отражающей особенности развертывания индивидуальной генетической программы на этапах постнатального онтогенеза и находящейся под моделирующим влиянием биологических и социально-средовых факторов.

Дизритмии имеют собственную характеристику в виде трех вариантов: нормокардического, тахикардического и брадикардического и различной выраженности дисперсии сердечного ритма.

Коэффициент дизритмии, характеризующий одновременно уровень функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, а также индивидуальный спектр адаптационно-приспособительных реакций, обеспечивающий оптимальный уровень здоровья, расширяет возможности диагностики уровня здоровья.

Клинико-функциональные и метаболические параллели свидетельствуют об объективности коэффициента дизритмии как дополнительного критерия, характеризующего здоровье и позволяющего как контролировать развитие ребенка на этапах постнатального онтогенеза, так и оценивать эффективность лечебных и коррекционно-реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение энергетического обеспечения как ведущего звена оптимизации функционального состояния организма.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2002» (29-31 мая 2002), научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ П и ДХ (Москва, 2001), 9 съезде педиатров России (Москва, 19-22 февраля 2001), 5 международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Информатизация учебного процесса, научных и клинических исследований» (Тверь, 2005), 1 Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), 7-й Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» и І Российско-Шведском симпозиуме «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 14-15 сентября 2006); 9 конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2-м конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Суздаль, 14-15 мая 2008).

Материалы диссертации доложены на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология - 2000» (Москва, 1-3 июня 2000), городской конференции «Совершенствование взаимодействия специалистов и педагогов специальных (коррекционных) школ-интернатов по оказанию комплексной помощи детям с задержкой нервно-психического развития» (Тверь, 26 апреля 2005), научно-практической конференции, посвященной 70-летию ТГМА (5 декабря 2006); Республиканской конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России» (Тверь, 25-26 октября 2007); Тверской региональной конференции врачей-педиатров, посвященной 50-летию кафедры детских болезней ТГМА (21 марта 2008).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, семи глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 601 источник литературы, из них 456 - на русском языке и 145 - на иностранных. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 52 рисунками; содержит 6 приложений.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 1999 по 2007 год на базе Тверского детского аритмологического центра проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 2269 детей в возрасте от 1 дня до 18 лет, проживающих в г. Твери и Тверской области. Реализация поставленных задач потребовала этапного исследования.

1 этап включал проведение широкого скринингового электрокардиографического (ЭКГ) обследования 2230 детей и подростков г.Твери и Тверской области с целью выявления частоты вариантов РС и основных закономерностей их распределения в зависимости от возрастно-половых характеристик.

Для оценки полученных данных ЭКГ-скрининга использовались общепринятые критерии (М.К. Осколкова, 1988; М.К. Осколкова, О.О. Куприянова, 2001; Л.М. Макаров, 2002). Результаты исследования верифицировались согласно классификации нарушений РС и проводимости, разработанной этими же авторами, с учетом модификации, предложенной Ю.М. Белозеровым и А.Ф. Виноградовым (1990).

На 2 этапе исследования для выявления особенностей хронотропной функции сердца у детей различного возраста, пола и уровня здоровья методом направленной выборки была сформирована группа обследуемых, составившая 1800 человек, с синусовым ритмом различной частоты и вариабельности, что обозначено в данном исследовании как варианты дизритмии.

Определение уровня здоровья с оценкой факторов, определяющих здоровье, и критериев, характеризующих его уровень, проводилось согласно приказов МЗ РФ №60 от 14.03.1995 и №621 от 30.12.2003.

На 3 этапе исследования для изучения клинико-функциональных характеристик и особенностей метаболизма проведено разделение 952-х детей 2 и 3 групп здоровья на группы обследования в зависимости от показателей частоты синусового ритма. На основании перцентильного распределения частоты сердечных сокращений (ЧСС), полученного при анализе данных скринингового исследования, выделено 160 детей с брадикардическим вариантом дизритмии (частота синусового ритма ниже 10 перцентиля распределения), 184 детей с тахикардическим вариантом дизритмии (ЧСС выше 90 центиля распределения) и 608 детей с нормокардическим вариантом дизритмии (значения ЧСС, соответствующие 25-75 перцентилям распределения).

Клинико-функциональное обследование включало клинический осмотр, калиперометрию, электрокардиографию (в том числе и с нагрузочными и лекарственными пробами), кардиоинтервалографию, холтеровское мониторирование ЭКГ, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию, эхокардиографию в М- и В-режимах для изучения морфометрических параметров сердца и внутрисердечной гемодинамики. Верификацию кардиальных микроаномалий развития проводили согласно рекомендациям Ю.М. Белозерова (1993). Анализ внешних малых аномалий развития (МАР) проводился с учетом классификации О.М. Гофмана (1988).

Биохимическое исследование включало определение лактата, калия, натрия, магния, кальция и хлоридов в конденсате дыхательного аэрозоля с использованием методики, предложенной Г.И. Сидоренко (1981), при помощи наборов стандартных реактивов фирмы «Олвекс». При изучении метаболических характеристик в качестве дополнительных групп сравнения было обследовано 39 пациентов с гетеротопными нарушениями РС.

4 этап исследования включал разработку оптимальных мер совершенствования медицинского обеспечения детей с дизритмиями, предусматривающих расширение функций аритмологического центра, разработку принципов мониторинга детей с прогностически неблагоприятными вариантами дизритмии, усовершенствование системы контроля эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий у детей с неврологической и хронической соматической патологией.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики на ПК типа Pentium-4 с применением современных пакетов компьютерных программ Excel 7.0 и «Statgrafics» с пакетом расширения «Statistica Toolbox» и включала следующие методы: определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и критерию Колмогорова; для определения корреляционной связи между показателями использовались критерии Пирсона и Спирмена; проверка статистических гипотез для одномерных выборок осуществлялась двумя методами - параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона). Уровень значимости определялся при р<0,05.

Оценка показателей ЧСС по данным ЭКГ-скрининга проводилась методом центильных рядов с расчетом центильных полей по формуле Е.В. Гублера (1978). На основе данной методики разработаны центильные таблицы распределения ЧСС и основных интервалов кардиограммы у детей различного возраста.

Результаты исследования и их обсуждение

Дебютом работы послужило одномоментное скрининговое ЭКГ-обследование 2230 детей Тверского региона, результаты которого свидетельствовали о широкой распространенности различных вариантов РС, дифференцированных на патологические (аритмии) и непатологические формы (дизритмии). Как аритмии классифицировались гетеротопные нарушения РС, нарушения проведения импульса возбуждения, сочетанные нарушения образования и проведения импульса (комбинированные аритмии). Под дизритмиями подразумевались различные варианты номотопного ритма, обусловленные индивидуальными особенностями формирования возбуждения (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовый ритм возрастной частоты, синусовая аритмия).

Варианты синусового ритма, условно обозначенные как дизритмии, встречались у обследованных детей чаще, чем патологические варианты ритмической деятельности сердца или аритмии - соответственно, 1800 (80,71%) и 430 (19,28%) детей (р<0,01). Данная закономерность характерна как для общей когорты обследованных, так и для отдельных возрастных групп детей. С возрастом число детей с различными вариантами синусового ритма уменьшалось (от 96,20% у новорожденных до 65,21% у подростков 13-15 лет, р<0,001) за счет увеличения числа пациентов с аритмиями (рис.1).

Рисунок 1. Частота выявления нормальных и патологических вариантов сердечного ритма на этапах постнатального онтогенеза, %

Примечание: достоверность различий по отношению к предшествующей возрастной группе: * - р<0.05, **- р <0,01, ***- р <0,001

Однако на всех этапах постнатального онтогенеза в структуре вариантов РС четко выражено превалирование дизритмии, в связи с чем представляется спорным как традиционное включение вариантов номотопного ритма в классификацию нарушений ритмической деятельности сердца, так и обоснованность взглядов на дизритмию во всем ее полиморфизме как на патологическое явление.

Преобладание дизритмии в общей структуре вариантов РС характерно как для мальчиков, так и для девочек и сохраняется на всех этапах постнатального онтогенеза. Однако процентное соотношение патологических и непатологических вариантов РС претерпевает существенную динамику и имеет гендерные особенности. Так, в дошкольном возрасте преобладание патологических вариантов РС в большей степени выражено у девочек, чем у мальчиков: у новорожденных девочек аритмии регистрируются в 2,3 раза чаще, чем у мальчиков (р<0,01), у младенцев - в 2,6 раз чаще (р<0,001), у детей первых трех лет жизни - в 1,7 раза чаще (р>0,05), у дошкольников - в 1, 2 раза чаще (р>0,05), и полностью нивелируется во всех возрастных группах старше 7 лет. Полученные данные свидетельствуют о гетерохронии созревания как основных морфологических структур сердца, в частности, его проводящей системы, что согласуется с мнением М.М. Хомич (2006), так и механизмов регуляции деятельности ССС, на что указывает Е.В. Дмитриева (2004). Выявленные особенности обусловливают необходимость учета гендерных различий при выработке представлений о норме и патологии хронотропной функции сердца у детей.

Структура номотопных вариантов РС - дизритмий - представлена ритмом возрастной частоты, а также ускоренными и замедленными ритмами Частота различных вариантов синусового ритма существенно варьировала в зависимости от возраста обследованных детей, что соответствует представлениям о дифференцированных механизмах регуляции РС на различных этапах постнатального онтогенеза. Синусовый ритм возрастной частоты был выявлен у большинства обследованных детей, независимо от возраста. Наиболее часто возрастная частота РС регистрировалась у дошкольников и младших школьников (соответственно 86,11% и 84,81%). Ускоренные и замедленные номотопные ритмы регистрировались у детей достаточно часто, варьируя в общей структуре дизритмий в различные возрастные периоды от 13,89% до 49,09% (рис. 2).

Более частая регистрация ускоренных и замедленных вариантов синусового ритма свойственна для детей раннего возраста (у новорожденных - 34,65%, у грудных детей - 49,09%, у детей 1-3-х лет - 42,86%) и у подростков (в начальном периоде пубертата - в возрасте 10-12 лет - 40,68% и по завершении пубертатного периода - в возрасте 16-18 лет - 37,63%), что характеризует указанные возрастные периоды как наименее стабильные по функции ритмовождения, отражает напряженность адаптационно-приспособительных реакций и позволяет рассматривать данные этапы онтогенеза в качестве критических, рисковых по возникновению отклонений функционального состояния ССС у детей.

Рисунок 2. Частота выявления вариантов синусового ритма у обследованных детей различного возраста, %.

Исследование показало, что дизритмиям свойственны и определенные гендерные особенности. Более частое выявление номотопного ритма возрастной частоты у девочек по сравнению с мальчиками (соответственно, 70,05% и 60,34%, р<0,001), по-видимому, является отражением более стабильного и экономичного функционирования женского организма, особенно на ранних этапах индивидуального развития.

Брадикардия более свойственна мальчикам по сравнению с девочками как в целом среди обследованных детей (соответственно, 7,68% и 4,26%, р<0,001), так и в отдельных возрастных группах, что отражает, по-видимому, наличие иного, чем у девочек, уровня функционирования как ССС, так и целостного организма. Особенно выражено преобладание брадикардии у мальчиков в возрасте 10-12 лет, то есть в период дебюта пубертата.

Следовательно, широкий полиморфизм как патологических, так и физиологических вариантов РС находится под моделирующим влиянием пола и возраста, что представляется существенным как отражение интеграции всей системной деятельности детского организма, меняющейся в зависимости от возрастно-половых характеристик.

Число пациентов с жестким, ригидным ритмом составляет в общей когорте обследованных 26,43%, варьируя от 6,25% в младшем школьном возрасте до 51,83% у новорожденных. Высокая представленность абсолютно ригидного ритма у новорожденных объясняется физиологическими особенностями хронотропной функции сердца и определяет сравнительно небольшие потенциальные возможности и адаптационные способности ССС ребенка в период новорожденности.

Для большинства детей (за исключением новорожденных), независимо от базисной ЧСС, является характерной определенная степень выраженности синусовой аритмии, что свидетельствует о вариабельности РС как универсальной форме функционирования ССС, обеспечивающей широкий диапазон адаптационно-приспособительных реакций на всех этапах постнатального онтогенеза.

Таким образом, широкая распространенность вариантов синусового ритма подвергает сомнению целесообразность оценки синусовой аритмии, тахикардии и брадикардии исключительно с позиций нарушений РС. Также не вполне обоснованным является объединение аритмии в рамках единого классификационного раздела наряду с тахикардией и брадикардией, так как дисперсия ритма той или иной степени выраженности, согласно полученным в настоящем исследовании результатам, является характерной для номотопного ритма любой частоты. Дизритмии должны быть классифицированы с учетом двух отдельных классификационных признаков: ЧСС, характеризующей уровень функционирования ССС и всего организма в целом, и вариабельности или дисперсии ритма, отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций. Изложенное выше позволяет предложить измененную и дополненную классификацию вариантов РС, представленную в приложении 1.

Установление общих закономерностей физиологического ритмовождения явилось предметом изучения на втором этапе исследования.

При обследовании 1800 детей и подростков с номотопными дизритмиями установлено снижение частоты РС на последовательных этапах онтогенеза - начиная с периода новорожденности до завершения пубертатного периода (16-18 лет). При этом усредненные параметры ЧСС в выделенных последовательных возрастных группах достоверно различались между собой (все р<0,01). Данная закономерность отражает переход функционирования водителя РС на более экономный уровень с большими резервными возможностями, что обусловлено фазно-тетаническим режимом сократительной деятельности скелетных мышц, обуславливающим появление и усиление парасимпатического тонуса.

Анализ возрастных изменений свидетельствует о неодинаковых темпах снижения ЧСС на различных этапах онтогенеза (рис. 3). Наиболее интенсивное уменьшение средней ЧСС происходит на ранних этапах развития ребенка (до 4-6 лет). Так, в течение первого года жизни происходит урежение ЧСС на 9,44% по отношению к значениям, характерным для новорожденных, в течение первых трех лет жизни - на 13,03% по отношению к показателям грудных детей, на протяжении периода с 4-х до 6 лет - на 15,81% по отношению к значениям детей ясельного возраста.

Нарастание требований к антигравитационному компоненту деятельности организма вообще и сердца в частности (компенсация гидростатических сдвигов, энергетическое обеспечение вертикальной позы и вертикальной составляющей перемещения собственного тела), характерное для данного возрастного периода, оказывает тренирующее воздействие и может вызвать адаптационные перестройки в деятельности сердца, одним из которых является урежение ЧСС. По достижению ребенком школьного возраста происходит относительная «стабилизация» темпов снижения частоты РС. Наименьшие темпы снижения частоты сердечного ритма и относительная стагнация ЧСС характерны для подросткового возраста: 13-15 и 16-18 лет (соответственно, 5,23% и 5,28% по отношению к предшествующему возрастному периоду).

Рисунок 3. Сопоставление средней ЧСС (Ме, уд/мин) у обследованных детей и темпов снижения средней частоты сердечного ритма (% по отношению к ЧСС в предыдущем возрастном периоде)

Проведенные исследования позволили установить, что частота РС моделируется не только возрастом, но и полом детей. Изучение гендерных особенностей хронотропной функции сердца показало, что наиболее существенно различаются показатели средней ЧСС в группе новорожденных мальчиков и девочек (соответственно, 144,8±2,0 и 159,3±1,5 ударов в минуту, р<0,001). По-видимому, это обусловлено более выраженной активацией симпатического отдела регуляции ССС, обеспечивающей высокие компенсаторные возможности организма девочек в условиях постнатальной адаптации. Новорожденные мужского пола, в отличие от девочек, хуже переносят родовой стресс, поэтому для выживших мальчиков характерна более глубокая «следовая реакция». В связи с этим более низкая частота РС у новорожденных мужского пола может быть оценена как адаптационно-приспособительный механизм, направленный на сохранение энергии и жизни, в ответ на более глубокую фазу угнетения.

Также достоверно отличаются средние показатели ЧСС мальчиков и девочек во всех возрастных группах старше 10 лет (все р<0,05). Формирование гендерных паттернов в период вступления ребенка в пубертат указывает на различие функциональных возможностей ССС у мальчиков и девочек, которые наиболее интенсивно манифестируют том этапе онтогенеза, когда ослабляются адаптивные возможности организма к неблагоприятным средовым воздействиям. Более высокая ЧСС у девушек является отражением гормональной регуляции РС и свидетельствует о том, что свойственные женскому организму особенности функционирования ССС достигаются за счет большего напряжения регуляторных механизмов.

Анализ результатов проведенного исследования позволил выявить ограниченную возможность использования традиционных параметров ЧСС для диагностики уровня здоровья детей на этапах постнатального онтогенеза (табл.1).

Так, у детей дошкольного возраста четко просматривается взаимосвязь между уровнем здоровья и ЧСС. Более высокие показатели средней частоты РС у детей с более низким уровнем здоровья являются, по нашему мнению, отражением онтогенетически закрепленного механизма неспецифического ответа на патологические воздействия в виде активации симпато-адреналовой системы, манифестирующей тахикардией, и свидетельствуют о переходе на принципиально иной уровень функционирования ССС и всего организма в целом при снижении уровня здоровья у детей раннего возраста.

Таблица 1. Показатели средней ЧСС у детей различного уровня здоровья, M±m (уд./мин)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
	1	2	3
1-12 месяцев	148,3±2,3	150,2±2,3	156,7±2,2	р2-3<0,05; р1-3<0,001
1-3 года	107,9±3,1	115,5±3,2	138,1±3,2	р2-3<0,001; р1-3<0,001
4-6 лет	97,2±3,0	104,4±3,2	114,0±2,5	р2-3<0,01; р1-3<0,001
7-9 лет	89,7±1,7	95,2±2,6	96,3±3,2
10-12 лет	86,7±1,0	88,5±3,3	85,7±2,3
13-15 лет	78,4±1,6	82,4±2,2	83,2±2,0
16-18 лет	-	77,0±3,3	76,4±3,8

У школьников и подростков сопряженности частоты РС и уровня здоровья не выявлено, что свидетельствует о задействовании на последующих этапах онтогенеза иных, более дифференцированных и сложных, специфических адаптационно-приспособительных реакций.

Анализ средних значений показал различную выраженность дисперсии РС на этапах постнатального онтогенеза у детей с различными характеристиками здоровья. Для обследованных второй группы здоровья, не зависимо от возраста, характерны более высокие показатели дисперсии РС по сравнению с таковыми у абсолютно здоровых детей (табл. 2).

Выявленные особенности являются отражением воздействия на здоровых детей меньшего числа факторов риска различного характера, что не требует широкого диапазона адаптационно-приспособительных реакций. Наличие морфо-функциональных отклонений в состоянии здоровья обусловливает необходимость привлечения более широкого спектра разнообразных механизмов реагирования на постоянно изменяющиеся условия окружающей среды, что и формирует более высокие значения дисперсии синусового ритма у детей второй группы здоровья

Таблица 2. Средние показатели дисперсии ЧСС у обследованных детей в зависимости от возраста и уровня здоровья, М±m (уд. /мин)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
	1	2	3
1-12 месяцев	13,61±2,04	19,52±1,89	9,14±2,23	р1-2<0,01; р2-3<0,001
1-3 года	10,92±1,88	18,88±1,43	5,94±1,21	р1-2<0,001; р1-3<0,01; р2-3<0,001
4-6 лет	7,51±3,07	18,02±1,73	13,41±2,57	р1-2<0,001
7-9 лет	5,12±1,76	17,21±1,44	13,36±2,64	р1-2<0,001; р1-3<0,001
10-12 лет	5,33±2,33	20,60±1,88	15,81±2,22	р1-2<0,001; р1-3<0,001
13-15 лет	4,42±2,14	16,69±1,62	13,44±1,53	р1-2<0,001; р1-3<0,001
16-18 лет	-	13,25±1,35	10,57±0,87

Более низкие показатели дисперсии ритма у пациентов 3 группы здоровья обусловлены истощением адаптационно-приспособительных реакций и характеризуют переход на более экономный уровень энергообеспечения организма в условиях хронической патологии.

Учитывая несостоятельность линейных показателей РС для оценки уровня здоровья детей, предложено оценивать хронотропную функцию сердца при помощи интегрального показателя - коэффициента дизритмии, представляющего собой отношение дисперсии ритма к средней ЧСС:

Коэффициент дизритмии одновременно является отражением как уровня функционирования систем организма, что определяется частотой РС, так и лабильности (диапазона) адаптационно-приспособительных возможностей, что характеризуется дисперсией ритма.

Наличие достоверных различий интегрального показателя - коэффициента дизритмии - в группах детей с различным уровнем здоровья (табл.3) позволяет рассматривать его в качестве объективной характеристики уровня здоровья на этапах постнатального онтогенеза и рекомендовать к использованию для комплексной оценки уровня индивидуального здоровья в разделе «критерии, характеризующие здоровье», подразделе - «Функциональное состояние организма».

Таблица 3. Средние значения коэффициента дизритмии у обследованных детей, M±m (%)

Возрастная группа	Группа здоровья	р
	I	II	III
1-12 месяцев	9,18±1,5	12,98±1,3	5,81±0,9	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,001
1-3 года	10,12±1,6	16,35±1,4	4,30±0,8	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,001
4-6 лет	7,72±1,4	17,24±2,3	11,75±1,3	р1-2<0,001; р1-3<0,01; р2-3<0,05
7-9 лет	5,64±1,0	18,08±1,4	13,87±1,5	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,05
10-12 лет	6,15±1,3	23,28±1,8	18,45±1,4	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,01
13-15 лет	5,61±1,1	20,25±1,4	16,15±1,3	р1-2<0,001; р1-3<0,001; р2-3<0,01
16-18 лет	-	17,21±1,1	13,84±1,2	р2-3<0,05

Проведенное исследование показало, что данный интегральный показатель может быть применен в качестве маркера гендерных различий у новорожденных, независимо от степени доношенности и зрелости, для оценки степени адаптации ребенка в раннем неонатальном периоде, в качестве критерия морфо-функциональной зрелости новорожденных, при оценке эффективности лечебных мероприятий у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

Выявленный полиморфизм изменений хронотропной функции сердца на этапах постнатального онтогенеза обусловил необходимость дать клинико-функциональную и метаболическую характеристику вариантам номотопной дизритмии, что явилось содержанием третьего этапа исследования. На основе метода центильных рядов были разработаны таблицы длительности основных интервалов электрокардиограммы, принятые в качестве региональных стандартов (приложение 2-3). В соответствии с традиционным интервальным делением были определены основные группы обследования: группа А - с частотой РС, соответствующей 10 центилю и ниже (брадикардический вариант дизритмии), группа В - с частотой ритма, соответствующей 90 центилю и выше (тахикардический вариант дизритмии), и группы С - сравнения, соответствующей распределению в пределах 25-75 центиля. Клинико-функциональные и метаболические особенности различных вариантов дизритмии изучались у детей второй группы здоровья и сопоставлялись с результатами обследования пациентов 3 группы здоровья.

Изучение факторов, определяющих здоровье у детей с различными вариантами дизритмии, свидетельствовало о том, что для детей с тахи- и брадикардическими вариантами дизритмии, не зависимо от уровня здоровья, была характерна более высокая суммарная отягощенность генеалогического анамнеза по сравнению с детьми с возрастной частотой РС.

Анализ данных биологического анамнеза свидетельствует о частой регистрации патологического течения беременности у матерей детей второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии. Такие факторы осложненного антенатального периода, как угроза прерывания беременности, анемия беременных и токсикозы первой половины беременности регистрировались у матерей детей с брадикардическим вариантом дизритмии относительно чаще, чем у матерей детей с тахикардическим вариантом и возрастной частотой РС. Однако наиболее значимым оказалось наличие токсикозов 1 половины беременности (соответственно в группах с бради-, тахи- и нормокардическим вариантами дизритмии - 22,8%, 20,6% и 10,1%, р1-2<0,001 и р1-3<0,01).

Для большинства детей с тахи- и нормокардическим вариантами дизритмии было характерным физиологическое течение интранатального периода (соответственно, 64,7% и 63,9%), в то время как у обследованных с брадикардическим вариантом дизритмии неосложненное течение родов отмечалось только в 45,0% случаев (оба р<0,001). При этом для матерей пациентов с брадикардическим вариантом дизритмии более характерным было быстрое или затяжное течение родов, а также пролонгированный безводный период и роды со стимуляцией.

Выше перечисленные особенности течения интранатального периода оказывают определенное влияние на формирование дизритмии, и прежде всего, ее брадикардического варианта, ибо наличие факторов, осложняющих физиологическую родовую деятельность, может приводить к быстрому истощению компенсаторно-адаптационных реакций и способствовать угнетению функции автоматизма синусового узла (СУ). Кроме того, гипоксия, перенесенная в родах, может приводить к усилению процессов липопероксидации в миокарде и транслокации ионов кальция, что является одной из причин развития нарушений РС.

Индивидуальный анализ показателей массы тела при рождении показал, что детей с брадикардическим вариантом дизритмии чаще, чем в группах сравнения, встречались новорожденные с низкой массой тела (менее 2,5 кг) - соответственно, 15,9%, 12,6% и 10,2%. Более высокая частота маловесных новорожденных в группе детей с замедленным синусовым ритмом подчеркивает сопряженность факторов риска формирования брадикардии и патологических вариантов РС.

Анализ влияния социально-средовых факторов на частоту формирования у детей различных вариантов дизритмии показал, что в семьях детей с брадикардическим вариантом дизритмии чаще отмечались случаи злоупотребления алкоголем отцом. Курение родителей, как обоих, так и одного из них, а также профессиональные вредности, связанные с химическим производством. оказывали влияние на частоту формирования как брадикардического, так и тахикардического вариантов дизритмии их потомства.

Таким образом, анализ факторов, определяющих здоровье у детей с брадикардическим вариантом дизритмии, показал широкий спектр особенностей генеалогического и биологического анамнеза. Наиболее значимыми факторами являются отягощенность семейного анамнеза по соматической патологии, нарушениям РС и функции ВНС, неблагополучное течение анте- и интранатального периодов жизни ребенка, отягощенность акушерского анамнеза матерей, малая масса тела при рождении ребенка. Очевидно, генеалогическая отягощенность анамнеза является предрасполагающим фактором для развития указанного варианта дизритмии, в то время как биологические факторы можно рассматривать в качестве триггерных, запускающих механизм функционирования дизритмии.

Тахикардический вариант дизритмии чаще отмечается у пациентов с превалированием влияний социально-средовых факторов в виде неполной семьи, неудовлетворительных бытовых условий, вредных привычек родителей, а также у детей, обучающихся в специализированных учебных заведениях.

При оценке критериев, определяющих здоровье у обследованных детей, выявлены особенности показателей физического развития (ФР), ассоциирующиеся с дифференцированными вариантами дизритмии. Проведенное исследование показало, что среди обследованных с тахикардическим вариантом дизритмии достоверно более часто встречались дети с макросоматическим соматотипом, в то время как дисгармоничное ФР было более характерным для мальчиков и девочек с брадикардическим вариантом дизритмии. Следовательно, указанные интегральные характеристики ФР могут быть расценены как достаточно характерный признак детей с замедленными и ускоренными номотопными ритмами сердца.

Анализ данных калиперометрии у детей второй группы здоровья свидетельствует об умеренной корреляции ЧСС с толщиной кожно-жировых складок, отражающих феномен полового диморфизма, характерной для детей, начиная с 7-9-летнего возраста. Это свидетельствует о том, что морфо-функциональные связи между особенностями топографии подкожного жира и частотой РС устанавливаются значительно раньше, чем манифестируют объективные проявления подростковости, в том числе и особенности функции ритмовождения. Необходимо отметить, что у детей третьей группы здоровья корреляционные связи между толщиной кожно-жировых складок, присущих определенному полу, не выявлены. Данный феномен свидетельствует, по нашему мнению, об утрате у пациентов с хронической патологией морфо-функциональных связей, что обусловлено, по-видимому, становлением иного гомеостаза и неадекватным функциональным обеспечением системной деятельности.

Допплерэхокардиографическое исследование сердца выявило ряд особенностей, характерных для детей в зависимости от варианта дизритмии. Показано, что отдельные МАР сердца могут рассматриваться в качестве маркеров вариантов дизритмий. Так, при брадикардическом варианте дизритмии чаще обнаруживаются аномалии папиллярных мышц и погранично узкий корень аорты, в то время как для тахикардического варианта дизритмии характерно более частое выявление пролапса митрального клапана, дополнительных хорд и повышенной трабекулярности левого желудочка, аномалий правого предсердия. Кроме того, для тахикардического варианта дизритмии характерно превышение порогового уровня кардиальной стигматизации, что создает условия для формирования гиперкинетического типа кровообращения с повышением сократительной и насосной функции сердца.

У детей с вариантами синусового ритма не отмечено достоверных различий выраженности внешней стигматизации. Однако среди обследованных пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии достоверно более часто выявлялись дети с высоким (запороговым) числом внешних МАР.

Изучение динамики хронотропной функции сердца в течение учебного года у подростков с различными вариантами синусового ритма, обучающихся в общеобразовательных школах, продемонстрировало полиморфизм адаптационно-приспособительных реакций, обусловленный как исходным уровнем здоровья, так и вариантом дизритмии.

Среди подростков второй группы здоровья труднее адаптируются к учебному процессу дети с брадикардическим вариантом дизритмии, у которых наблюдается истощение адаптивных реакций к концу учебного года, о чем свидетельствует снижение значений ИН до 59,83 ±28,6 усл. ед. При этом на фоне урежения РС, свидетельствующего о переходе на более низкий, экономный уровень функционирования ССС, происходит централизация ритма, проявляющаяся уменьшением значений вариационного размаха с 0,32±0,07 до 0,22±0,03 с, что характеризует нивелирование диапазона адаптационно-приспособительных реакций.

В третьей группе здоровья наименее благоприятная реакция на учебную нагрузку отмечена у пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии, что проявлялось в снижении ЧСС и отражало переход на более низкий уровень функционирования ССС, обусловленный утомлением. Наряду с этим на протяжении учебного года отмечалось увеличение ригидности РС, что подтверждалось снижением значений АМо в течение года практически в 1,5 раза (соответственно. 45,1±3,57 и 30,8±2,30, р<0,01).

Отмеченные выше дифференцированные изменения хронотропной функции сердца являются следствием утомления, развивающегося на протяжении учебного года, и характеризуют адаптационную перестройку системы управления сердечным ритмом на фоне учебной нагрузки. Последнее позволяет рассматривать образовательный процесс в качестве естественной нагрузочной пробы и подтверждает мнение Р.М. Баевского (1979) и М.М. Безруких (1984) о переходе РС на иной уровень функционирования при выполнении нагрузочных проб. Следует также отметить, что выявленные особенности, по нашему мнению, свидетельствуют о необходимости психолого-педагогической коррекции организации обучения подростков и могут служить обоснованием для ее проведения.

Анализ результатов различных функциональных физических тестов у детей школьного возраста позволяет говорить о существовании двух типов реакций РС с противоположными изменениями его параметров. Один тип реакции состоит в усилении модулирующих влияний на РС и характеризуется снижением его частоты, увеличением абсолютной дисперсии сердечного ритма и падением ИН. По такому типу реагируют дети с тахикардическим вариантом дизритмии. Противоположный тип реакции сопровождается ростом ЧСС, сопровождающимся централизацией ритма и тенденцией к увеличению ИН за счет подавления модуляторов, определяющих вариабельность РС.

Сопоставление результатов настоящего исследования с фундаментальными исследованиями физиологов позволяют рассматривать выделенные типы реакций с противоположными изменениями параметров РС как выражение двух типов рефлексов: ориентировочного и оборонительного, находящихся в реципрокных отношениях.

Изучение кардиоморфометрических и гемодинамических параметров сердца у пациентов с различными вариантами дизритмии иллюстрировало тесную взаимосвязь морфологических и функциональных характеристик единого организма ребенка и подтвердило высказанное на предыдущих этапах исследования предположение о формировании у пациентов с тахикардическим вариантом дизритмии гиперкинетического типа кровообращения.

Клинико-функциональная характеристика дизритмии потребовала верификации биохимическими методами исследования. В результате выявлены паттерны параметров химического гомеостаза, определяющие не только состояние здоровья, но и базисный уровень автоматизма СУ, а также выраженность дисперсии РС.

Для подростков как второй, так и третьей групп здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии характерным являлось нарушение энергетического обмена в клетке, заключавшееся в сдвиге соотношения катаболических и анаболических реакций в сторону преобладания последних, нарастании цитодетергентных процессов и гипоксии и изменении проницаемости клеточных мембран. Выраженные метаболические изменения манифестировали наиболее высоким уровнем лактата в адсорбате выдыхаемого воздуха (90,125±1,255 мкмоль/л - у детей 2 группы здоровья и 92,910±1,126 мкмоль/л - у детей 3 группы здоровья), выявленным у подростков с брадикардитическим вариантом дизритмии (рис.4).



Рисунок 4. Сравнительная оценка уровня лактата у детей с различными типами дизритмии в зависимости от группы здоровья, мкмоль/л (М)

Примечание: при сравнении с показателями предыдущей группы:

** - достоверность различий, соответствующая р<0,01;

*** - достоверность различий, соответствующая р<0,001

Повышение уровня лактата ассоциируется, согласно результатам исследований А.Б. Барашковой (2004), со снижением уровня здоровья, ибо свидетельствует о нарушениях энергообеспечения клетки, что в дальнейшем может быть реализовано в дисфункцию как отдельных органов, так и организма в целом. Основным патогенетическим механизмом энергодефицита является гипоксия, в условиях которой клетка переходит на анаэробный путь распада углеводов, во многом менее эффективный в энергетическом отношении, чем аэробное окисление. Полученные результаты позволили нам рассматривать изменение хронотропной функции сердца по типу брадиардического варианта дизритмии в качестве маркера ухудшения состояния здоровья и рекомендовать диспансерное наблюдение детей 2 группы здоровья с брадикардией как угрожаемых по формированию хронической соматической патологии.

Уровень лактата реципрокно соотносился с выраженностью дисперсии РС. Так, у школьников (как второй, так и третьей групп здоровья) с относительно ригидным ритмом уровень лактата оказался достоверно более высоким, чем у подростков с высоким показателем коэффициента дизритмии (соответственно, 56,711±1,791 и 67,595±1,685 мкмоль/л и 62,065±1,852 и 71,805±1,029 мкмоль/л, оба р<0,01). Выявленная закономерность подтверждает представление о «нефизиологичности» ригидного ритма.

Результаты исследования показали, что для школьников второй группы здоровья с синусовым ритмом возрастной частоты характерен наиболее высокий уровень внеклеточного магния (0,456±0,133 мкг/л), что подтверждает его роль в сохранении нормального потенциала покоя.

Выявленное у подростков второй группы здоровья с тахи- и брадикардическим вариантами дизритмии снижение содержания экстрацеллюлярного магния (соответственно, 0,298±0,098 и 0,100±0,003 мкг/л) свидетельствует о напряженности метаболических реакций.

Наименьший уровень магния у школьников с брадикардией свидетельствует о формировании более высокого трансмембранного потенциала покоя, что создает предпосылки для компенсаторной активизации эктопических очагов и формирования заместительных сокращений и ритмов. Это является метаболической основой для трансформации брадикардии в патологические варианты РС - аритмии, что подтверждено результатами ранее проведенных клинических исследований Т.А. Чернышевой (1992) и Е.Б. Поляковой (2007)

Разнонаправленность изменений уровня лактата и магния у школьников второй группы здоровья в зависимости от характера дизритмии характеризовалась тесной обратной корреляционной связью (r=-0,978). Полученные нами данные отражали реципрокные взаимоотношения между напряженностью энергетического обмена и степенью «востребованности» магния в метаболизме, основанные на представлении об участии данного катиона в окислительном фосфорилировании в митохондриях, включении в качестве ко-фактора различных ферментов, большая часть которых утилизирует АТФ и его необходимости для осуществления как аэробного, так и анаэробного гликолиза.

Результаты исследования показали взаимосвязь уровня магния и кальция не только с базисным уровнем функционирования СУ (вариантом дизритмии), но и с выраженностью дисперсии РС. Для школьников с выраженной дисперсией ритма был характерен более высокий, чем для детей с относительно ригидным ритмом, уровень магния (соответственно, 0,559±0,075 и 0,353±0,068 мкг/л, р<0,05) и однонаправленная тенденция к содержанию кальция (соответственно, 0,070±0,011 и 0,044±0,009 ммоль/л, р>0,05).

...