Дизритмии у детей (распространенность, клинико-функциональная и метаболическая характеристика, особенности мониторинга)

Результаты проведенного исследования показали однонаправленность изменений показателей магния и калия у детей второй группы здоровья с различным характером дизритмии. Полученные данные объясняются сопряженностью метаболизма магния и калия, основанной на представлении об участии калия в обмене макроэргических фосфатов. Кроме того, гипомагниемия может приводить к развитию гипокалиемии; при этом повышается трансмембранный потенциал покоя, нарушаются процессы деполяризации, реполяризации и передачи активного потенциала, снижается возбудимость клетки. Это замедляет проводимость электрического импульса и способствует развитию аритмий у пациентов с брадикардией.

Следовательно, проведенные исследования показали, что вариантам дизритмии у детей второй группы здоровья свойственна индивидульная метаболическая характеристика. При этом наиболее изменены показатели липидного и минерального обмена у школьников с брадикардическим вариантом дизритмии. Полученные данные подтвердили клиническое представление о брадикардии как факторе риска формирования нарушений РС, в том числе и жизнеопасных, а также явились основанием для рекомендаций по выделению детей второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии в группу риска по формированию хронической патологии.

Исследование особенностей метаболизма показало, что дизритмия, как и любое функциональное отклонение, по своей сути является вторичным, так как ему предшествуют изменения химических показателей гомеостаза с переходом количественных изменений в качественные. Метаболические изменения, инициированные гипоксией как основным механизмом «старения» клетки, являются одними из значимых звеньев в сано- и патогенезе особенностей функции автоматизма, что полностью согласуется с результатами фундментальных исследований В.И. Покровского (2004).

Определяющая роль нарушений химического гомеостаза обосновывает модификацию общего подхода к лечебным и коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различным уровнем здоровья и измененными характеристиками хронотропной функции сердца. Полученные результаты ставят перед исследователями вопрос о целесообразности коррекции РС, ибо у детей первой и второй групп здоровья сердечный ритм играет в большей степени индикационную, нежели прогностическую роль. Анализ клинико-функциональных и метаболических характеристик у детей второй группы здоровья позволил выделить брадикардический вариант дизритмии как неблагоприятный, ассоциирующийся со снижением уровня здоровья. В связи с этим возникает необходимость изменения подходов к диспансеризации детей второй группы здоровья с измененным, а именно замедленным синусовым ритмом, выделяя группу риска как по переходу в третью группу здоровья, так и по формированию аритмии.

Коррекция при неблагоприятных вариантах синусового ритма должна предусматривать воздействие не на сам ритм, а на различные механизмы, управляющие ритмом, преимущественно верхних этажей регуляции. Следовательно, оптимальный подход к лечебным и коррекционно-оздоровительным мероприятиям у детей с различным уровнем здоровья должен быть представлен как этапное, последовательное воздействие прежде всего на химический гомеостаз, затем - на функциональное состояние и в последнюю очередь - на клинические проявления.

В рамках проведенного исследования на базе регионального аритмологического центра (приложение 4) изучена эффективность применения нейропептидов, мембраностабилизаторов, антиоксидантов и ноотропоподобных препаратов в составе комплексной терапии неврологической и соматической патологии у детей различного возраста. При воздействии на уровне первого этапа отмечается более выраженный и длительный эффект, что позволяет рекомендовать включение препаратов, оптимизирующих энергетический обмен, в традиционные схемы лечения детей на различных этапах постнатального онтогенеза.

В ходе работы полностью подтверждено представление о ритмической деятельности ССС как индикаторе уровня здоровья. Мониторинг постнатального онтогенеза должен проводится с использованием объективных методов контроля развития и эффективности коррекционно-оздоровительных мероприятий. В связи с этим, в рамках программы развития аритмологической службы, предусматривающей в том числе и внедрение новых медицинских технологий, проведено изучение возможности применения коэффициента дизритмии в качестве критерия эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий. На фоне комплексной терапии с применением препаратов, нивелирующих нарушения энергетического обмена, отмечалась и оптимизация хронотропной функции сердца, что проявлялось в достижении значений коэффициента дизритмии, сопоставимых с полученными при обследовании здоровых детей или пациентов с хронической патологией вне обострения. Тем самым обоснована целесообразность применения в качестве одного из объективных критериев эффективности коррекции и оздоровления интегрального показателя хронотропной функции сердца - коэффициента дизритмии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что выделение дизритмий в отдельную, самостоятельно значимую категорию вариантов РС является логическим шагом в изучении вопросов физиологии и патологии детского возраста. По нашему мнению, дизритмию следует рассматривать как онтогенетически обусловленный механизм функционирования ССС и всего организма в целом, эволюционно детерминированную схему развертывания индивидуальной генетической программы. Дизритмии выступают проявлением единства и борьбы противоположностей: частоты РС, обеспечивающей оптимальный уровень функционирования организма, и вариабельности номотопного ритма, отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций ребенка.

Следствием изменения представлений о сущности дизритмии явились и новые подходы к медицинскому обеспечению детей с вариантами синусового ритма. Они предусматривают использование интегральных характеристик хронотропной функции сердца в качестве критериев состояния здоровья, коррекция которого должна опираться на высшие этажи управления функциями и отвечать задачам оздоровления детей в виде этапного подхода, в основе которого лежит оптимизация метаболических нарушений.

Выводы

1. Хронотропная функция сердца у детей на этапах постнатального онтогенеза характеризуется широким спектром вариантов сердечного ритма - от физиологических (дизритмий) до патологических (аритмий), в том числе и жизнеугрожающих, что обуславливает дифференцированную тактику ведения на различных этапах оказания медицинской помощи. Высокая частота вариантов синусового ритма (дизритмий), сохраняющаяся на всех этапах постнатального развития и составляющая 80,72% в общей когорте обследованных, обусловливает отношении к дизритмии как к универсальному, онтогенетически закрепленному, неспецифическому механизму формирования ответной реакции на воздействие различных повреждающих факторов. Дизритмии являются одним из компонентов развития ребенка, развертывания его индивидуальной генетической программы и маркером здоровья.

2. Дизритмиям свойственна собственная классификационная характеристика в виде частоты сердечных сокращений и степени выраженности дисперсии ритма. Коэффициент дизритмии как интегральный показатель функции автоматизма, отражающий одновременно уровень функционирования сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом, а также индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций, более полно и точно отражает природу явления и может рассматриваться в качестве одного из критериев функционального состояния, определяющих уровень здоровья детей.

3. Частота выявления дизритмий находится под моделирующим влиянием возраста и пола детей. Ранний возраст (до 3-х лет) и пубертатный период характеризуются наименее стабильными характеристиками номотопного ритмовождения, что отражает напряженность адаптационно-приспособительных реакций и позволяет рассматривать данные этапы онтогенеза в качестве критических по возникновению отклонений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Гендерные различия хронотропной функции сердца, наиболее выраженные у новорожденных и подростков, отражают различный уровень функционирования ССС и всего организма мальчиков и девочек в критические периоды онтогенеза, что обусловлено различными адаптационными возможностями у детей в зависимости от пола.

4. Формирование хронотропной функции сердца на этапах постнатального онтогенеза характеризуется обратной зависимостью частоты сердечного ритма от возраста и гетерохронностью темпов снижения частоты сердечных сокращений со стабилизацией их у школьников и выраженным замедлением - в период пубертатного развития.

5. Характер и степень выраженности дизритмии зависит от факторов, определяющих здоровье: для детей с брадикардическим вариантом дизритмии характерна отягощенность генеалогического и биологического анамнеза, для детей с тахикардическим вариантом - отягощенность социально-средового анамнеза.

6. Дизритмии у детей ассоциируются с ухудшенными показателями здоровья в виде особенностей физического развития и функционального состояния. В качестве маркеров вариантов дизритмий могут быть использованы интегральные показатели физического развития, такие как дисгармоничность физического развития, свойственная детям с брадикардическим вариантом и макросоматический соматотип, характерный для обследованных с тахикардическим вариантом дизритмии.

7. Корреляционные связи между частотой сердечного ритма и толщиной кожно-жировых складок, отражающих феномен полового диморфизма, характерны для детей второй группы здоровья и наиболее выражены в период дебюта пубертата. Морфо-функциональные связи между особенностями топографии подкожного жира и частотой сердечного ритма устанавливаются у здоровых детей значительно раньше, чем манифестируют объективные проявления подростковости, отражая определяющую роль метаболических и функциональных характеристик в формировании клинических проявлений. Формирование хронической патологии характеризуется утратой морфо-функциональных связей, что обусловлено становлением иного гомеостаза и неадекватным функциональным обеспечением системной деятельности.

8. Метаболическая характеристика различных вариантов дизритмии отражает общие закономерности защитно-адаптационных процессов и проявляется в разнонаправленности и различной степени выраженности изменений в зависимости от исходного уровня здоровья, характера дизритмий и степени дисперсии ритма. Метаболические изменения, инициированные гипоксией, являются одним из значимых звеньев в сано- и патогенезе особенностей функции автоматизма.

9. Брадикардический вариант дизритмии характеризуется нарушением энергообеспечения клетки в виде повышения уровня лактата и сдвигом соотношения катаболических и анаболических реакций в сторону последних, что свидетельствует о выраженности гипоксических изменений и позволяет рассматривать данный вариант дизритмии в качестве маркера снижения уровня здоровья. Мониторинг детей с брадикардическим вариантом дизритмии осуществляется аритмологическим центром и предопределяет необходимость оптимизации хронотропной функции сердца у детей группы риска за счет коррекции верхних этажей управления.

Практические рекомендации

1. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированных аритмологических центров целесообразно использовать классификацию дизритмий с выделением дифференцированных вариантов: брадикардического (при ЧСС ниже 10-го центиля возрастного распределения), тахикардического (при ЧСС выше 90-го центиля возрастного распределения) и нормокардического (при ЧСС от 25 до 75 центиля возрастного распределения).

2. В практической деятельности врачей первичного звена здравоохранения целесообразно использовать интегральный показатель хронотропной функции сердца - коэффициент дизритмии - в качестве дополнительного критерия уровня здоровья.

3. Врачам-неонатологам родильных домов и отделений второго этапа выхаживания новорожденных рекомендуется использовать коэффициент дизритмии для оценки степени морфо-функциональной зрелости недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, а также в качестве критерия постнатальной адаптации новорожденных детей и эффективности лечебных мероприятий в раннем неонатальном периоде.

4. Врачам стационарного звена целесообразно использовать коэффициент дизритмии в качестве критерия эффективности лечебных и коррекционно-оздоровительных мероприятий у пациентов с хронической соматической патологией.

5. Медицинское обеспечение детей с дизритмиями оптимально в условиях аритмологического центра. Врачам специализированных аритмологических центров рекомендуется выделение детей и подростков второй группы здоровья с брадикардическим вариантом дизритмии в отдельную диспансерную группу риска по формированию хронической патологии.

6. Дети второй группы здоровья с синусовой брадикардией должны наблюдаться врачом-аритмологом не реже одного раза в 6 месяцев до завершения подросткового периода. При выявлении измененных характеристик хронотропной функции сердца (частоты сердечного ритма, дисперсии ритма, коэффициента дизритмии) показано дополнительное обследование врачом-педиатром для исключения хронической соматической патологии.

7. Пациентам 3 группы здоровья с хроническими заболеваниями внутренних органов на этапе реабилитации целесообразно включение в схему коррекционно-оздоровительных мероприятий препаратов, улучшающих энергетическое обеспечение функционального состояния организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова О.В., Абдул Маджид Аль Мавазини Нарушения ритма сердца у детей: методические аспекты преподавания // Сборник «Актуальные вопросы оптимизации учебного процесса».- Тверь, 1998.- С.115-117

2. Виноградов А.Ф., Гнусаев С.Ф., Брянцева В.М., Иванова О.В., Мазепов А.К., Ермакова И.Н., Хохлова Ю.А. Диагностические стандарты показателей физиологического состояния респираторной и сердечно-сосудистой систем у подростков (пособие для врачей).- Тверь, 1999.- 60 с.

3. Виноградов И.В., Полежаева И.Б., Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Особенности функционального состояния детей с отягощенным анамнезом по ИБС // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 72

4. Корнюшо Е.М., Иванова О.В., Быкадорова О.Б., Аксенова Н.В., Терехова О.В. Особенности диагностики и лечения хронической непароксизмальной тахикардии у новорожденных // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 92

5. Кулакова Н.И., Федерякина О.Б., Иванова О.В. Эхокардиографические параметры у доношенных детей с задержкой внутриутробного развития в позднем неонатальном периоде // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 97

6. Абдул Маджид Аль Мавазини, Иванова О.В. Распространенность и структура нарушений ритма сердца и проводимости у детей // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 107

7. Устинова О.К., Иванова О.В., Апенченко Ю.С., Быкадорова О.Б. Обоснование применения методов кардиоинтервалографии и суточного мониторирования ЭКГ в диагностике вегетативных дисфункций при хронических гастродуоденитах у детей // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 126

8. Виноградов И.В., Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Клинико-функциональная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у детей, родители которых умерли внезапно // Материалы конгресса «Детская кардиология-2000».- Вестник аритмологии.- 2000.- №18.- С. 72

9. Мазепов А.К., Иванова О.В., Королюк Е.Г., Фатчихин А.Ю., Жуков С.В. О стандартизации основных электрографических показателей у подростков // Сборник «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей».- Тверь, 2000.- Выпуск 2.- С. 58-59

10. Виноградов А.Ф., Иванова О.В., Самошкина Л.К. Принципы организации аритмологической службы в Тверском регионе // Сборник «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей».- Тверь, 2000.- Выпуск 2.- С. 14-18

11. Беляев В.В., Березовский И.В., Брянцев В.И., Брянцева В.М., Виноградов А.Ф., Волков В.С., Гнусаев С.Ф., Ермакова И.Н., Жмакин И.А., Иванова О.В. и др. Здоровье подростков призывного возраста (руководство для врачей) под ред. проф. Б.Н. Давыдова.- Тверь: «Губернская медицина», 2000.- 210 с.

12. Светлов В.В., Румянцева Г.Н., Иванова О.В. Результаты кардиоинтервалографии и электрокардиографии у детей с варикоцеле // Материалы научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ П и ДХ.- Сборник «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей».- Москва, 2001.- С.75

13. Иванова О.В., Светлов В.В. Внешние и кардиальные микроаномалии развития у детей с варикоцеле // Сборник «Актуальные проблемы клинической медицины».- Тверь, 2001.- С.42-44

14. Абдул Маджид Аль Мавазини, Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Нейрофизиологические особенности у подростков с аритмиями // Материалы 9 съезда педиатров России.- Москва, 2001.- С.38

15. Иванова О.В., Полежаева И.Б., Корнюшо Е.М., Мазепов А.К. Разработка стандартов электрокардиографических показателей у детей подросткового возраста // Сборник «Профилактическая медицина XXІ века: проблемы, вопросы, решения».- Тверь, 2002.- С. 23-24

16. Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф., Виноградов А.Ф., Иванов Д.А., Иванова О.В. Роль малых аномалий развития сердца при нарушениях сердечного ритма у детей // Материалы 5 международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца - Вестник аритмологии. - 2002.- №25.- С. 360

17. Румянцева Г.Н., Иванова О.В., Светлов В.В. Варикоцеле как проявление дисплазии соединительной ткани // Анналы хирургии.- 2003.- №3.- С.67-89

18. Румянцева Г.Н., Кушнир С.М, Карташев В.Н., Мурга В.В., Медведев А.А., Масленникова Л.В., Кривошеина Е.Л., Иванова О.В., Антонова Л.К., Кулакова Н.И., Белов Ю.Н. Критические состояния у детей (учебное пособие).- Тверь, 2004.- 158 с.

19. Виноградов А.Ф., Мазепов А.К., Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Использование стандартов отдельных электрокардиографических показателей для профилактики ургентных состояний у детей // Материалы научно-практической конференции «Информатизация учебного процесса, научных и клинических исследований».- Тверь, 2005.-С.110-111

20. Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Иванова О.В., Карташев В.Н. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой и сердечно-сосудистой систем у детей с крипторхизмом // Детская хирургия.- 2005.- №6.- С. 43-46

21. Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Частота сердечного ритма у детей с различным уровнем здоровья // Материалы 1-го Всероссийского съезда аритмологов.- Москва, 2005.- С.507

22. Иванова О.В., Корнюшо Е.М. Особенности функции ритмовождения по данным ЭКГ покоя у детей с анамнезом по внезапной смерти в семье // Материалы 7-й Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования».- Вестник аритмологии.- 2006.- №В.- С. 23

23. Юсуфов А.А., Иванова О.В. Проявления дисплазии соединительной ткани сердца у детей с крипторхизмом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», І Российско-Шведского симпозиума «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний».- Кардиология СНГ.- 2006.- том ІV, №1.- С.231

24. Копцева А.В., Иванова О.В. Особенности ультразвуковой диагностики соединительно-тканных дисплазий сердца у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», І Российско-Шведского симпозиума «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний».- Кардиология СНГ.- 2006.- том ІV, №1.- С.164

25. Светлов В.В., Иванова О.В. Малые аномалии развития у детей с варикоцеле // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», І Российско-Шведского симпозиума «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний».- Кардиология СНГ.- 2006.- том ІV, №1.- С.212

26. Иванова О.В. Проявления соединительно-тканной кардиальной дисплазии у детей с экстрасистолией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», І Российско-Шведского симпозиума «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний».- Кардиология СНГ.- 2006.- том ІV, №1.- С.153-154

27. Копцева А.В., Иванова О.В. Состояние гемодинамики в неонатальном периоде у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Сборник «Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения».- Тверь: РИЦ ТГМА, 2006.- С.159-163

28. Копцева А.В., Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Характеристика функции сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Вестник новых медицинских технологий.- 2007.- т.XV, №3.- С.213-214

29. Герасимова О.Н., Иванова О.В. Распространенность и причины формирования нарушений ритма сердца у детей и подростков // Сборник «Тверская педиатрия: союз науки и практики.- Тверь: ООО «Фактор», 2007.- С. 26-31

30. Иванова О.В., Булойчик В.Д., Устинова О.К. Оптимизация показателей хронотропной функции сердца у подростков с хроническим гастродуоденитом на фоне комплексной терапии с применением ноотропного препарата «Семакс» // Сборник «Тверская педиатрия: союз науки и практики.- Тверь: ООО «Фактор», 2007.- С. 45-49

31. Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Общие подходы к проблеме управления сердечным ритмом // Сборник «Тверская педиатрия: союз науки и практики.- Тверь: ООО «Фактор», 2007.- С. 49-51

32. Иванова О.В., Усова О.В. Региональные стандарты показателей хронотропной функции сердца у детей // Сборник «Тверская педиатрия: союз науки и практики.- Тверь: ООО «Фактор», 2007.- С. 51-54

33. Копцева А.В., Иванова О.В. Использование параметров сердечного ритма для оценки результатов комплексной терапии с задержкой внутриутробного развития // Сборник «Тверская педиатрия: союз науки и практики.- Тверь: ООО «Фактор», 2007.- С. 58-61

34. Иванова О.В. Коэффициент дизритмии - объективный критерий функционального состояния сердечно-сосудистой системы при оценке уровня здоровья детей // Верхневолжский медицинский журнал.- 2008.- т.6, вып.1.- С.33-37

35. Иванова О.В., Алексеева Ю.А. Характеристика энергетического обмена у подростков с наджелудочковой экстрасистолией // Материалы 9 Конгресса РОХМиНЭ и 2 Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология».- Функциональная диагностика.- 2008.- №2.- С.66

36. Иванова О.В., Копцева А.В. Особенности показателей электрокардиограммы у недоношенных детей с различной степенью зрелости // Материалы 9 Конгресса РОХМиНЭ и 2 Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология».- Функциональная диагностика.- 2008.- №2.- С.66

37. Копцева А.В., Иванова О.В. Показатели электрокардиограммы у недоношенных детей с различными формами морфо-функциональной незрелости // Материалы 9 Конгресса РОХМиНЭ и 2 Российского Конгресса «Клиническая электрокардиология».- Функциональная диагностика.- 2008.- №2.- С.71

38. Копцева А.В., Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Особенности постнатальной адаптации и совершенствование реабилитации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Верхневолжский медицинский журнал.- 2008.- т.6, вып.2.- С.41-45

39. Иванова О.В., Виноградов А.Ф., Алексеева Ю.А. Взаимосвязь частоты синусового ритма и показателей энергетического и минерального обмена у подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008.- №3.- С.26-30

40. Копцева А.В., Иванова О.В., Виноградов А.Ф. Особенности постнатальной адаптации и совершенствование реабилитации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2008.- №3.- С. 16-22

41. Виноградов А.Ф., Иванова О.В., Королюк Е.Г. Показатели стандартной электрокардиограммы у детей Тверской области по данным скринингового исследования // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- №3.- С. 31-33

42. Иванова О.В., Копцева А.В. Применение показателей кардиоритмограммы для оценки здоровья недоношенных новорожденных // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- №3.- С. 33-35

Приложение 1

Классификация вариантов сердечного ритма

Приложение 2

Центильное распределение основных интервалов электрокардиограммы (с) и показателей ЧСС (уд./мин) у детей дошкольного возраста

Приложение 3

Центильное распределение основных интервалов электрокардиограммы (с) и показателей ЧСС (уд./мин)у детей школьного возраста

сердечный медицинский дизритмия онтогенез

Приложение 4

Структура аритмологической службы

Размещено на Allbest.ru