Роль цитопротективной терапии в лечении больных стабильной стенокардией напряжения при проведении реваскуляризации миокарда

Таблица 10. Аритмии сердца до и после КШ на фоне лечения цитопротекторами

3. Сократимость миокарда

Одной из задач нашего исследования являлось оценить влияние препаратов, обладающих метаболическим механизмом действия, милдроната и триметазидина, на общую и локальную сократимость миокарда до проведения реваскуляризации миокарда, а также в послеоперационном периоде. Известно, что при ИБС длительное неадекватное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к снижению сократительной функции миокарда, восстанавливающейся после восстановления кровотока в миокарде и/или снижении его потребности в кислороде, т.е. развитию феномена гибернирующего миокарда [Rahimtoola S.H. 1989]. В биохимическом отношении гибернибующий миокард является гипометаболическим состоянием для сохранения энергии, так как жизнеспособность кардиомиоцитов сохраняется благодаря механизмам регулирования их метаболической активности. «Золотым стандартом» воздействия на дисфункцию миокарда, обусловленную гибернацией, является реваскуляризация. При наличии жизнеспособного миокарда даже у пациентов с тяжелым поражением функции ЛЖ и симптомами сердечной недостаточности хирургическая реваскуляризация может быть более эффективной, чем медикаментозное лечение [Ramos C.L. 1992, Colombo A. 1995]. Показано, что восстановление коронарного кровотока приводит не только к восстановлению локальной кинетики сегментов со спящим миокардом, но также к возрастанию общей фракции выброса ЛЖ, уменьшению выраженности симптомов сердечной недостаточности, улучшению выживаемости больных и повышению качества их жизни [Глезер М.Г. и соавт 2001, Маколкин В.И. и соавт. 2004].

Нами было получено улучшение локальной сократимости миокарда уже на фоне лечения кардиопротекторами перед проведением реваскуляризации по сравнению с контрольной группой.

Так, в группе пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) на фоне лечения до операции уменьшился на 3,5% в группе пациентов, принимающих милдронат, и на 6,2% в группе пациентов, принимающих триметазидин по сравнению с уменьшением ИНЛС в контрольной группе лишь на 0,54% (p>0,05). После проведения коронарного шунтирования в группах пациентов, принимающих милдронат и триметазидин, отмечалось достоверное (p<0,05) уменьшение ИНЛС еще на 14,5% и 10,2% от исходных значений.

Рис. № 1 Изменение показателей локальной сократимости миокарда в процентном отношении (% изменения) у больных стабильной стенокардией до и после проведения КШ на фоне лечения милдронатом и триметазидином

У пациентов, которым планировались ТЛБАП и стентирование коронарных артерий, отмечается достоверное уменьшение показателя ИНЛС на фоне применения цитопротекторов по сравнению с контрольной группой еще до проведения реваскуляризации. Значение ИНЛС до проведения ТЛБАП и стентирования коронарных артерий в группе больных, принимавших милдронат, уменьшилось на 14,4% (p<0,05), в группе больных, принимавших триметазидин на 12,7% (p<0,05), в то время как в контрольной группе этот показатель уменьшился на 2,3% (p>0,05) (рисунок №39). После восстановления перфузии миокарда ИНЛС продолжает уменьшаться как на фоне терапии кардиопротекторами, так и на фоне стандартной терапии, где достоверное улучшение локальной сократимости происходит только после хирургической реваскуляризации миокарда (p<0,001).

Рис. №2. Изменение показателей локальной сократимости миокарда в процентном отношении (%изменения) у больных стабильной стенокардией до и после проведения ЧКВ на фоне лечения милдронатом и триметазидином

Считается, что наиболее точным прогностическим критерием улучшения общей сократимости миокарда ЛЖ после проведения коронарного шунтирования является количество реваскуляризованных жизнеспособных сегментов миокарда, улучшение локальной сократимости миокарда. Данная закономерность была подтверждена полученными в нашем исследовании данными.

В группах пациентов, получавших кардиопротекторы, еще до проведения операции коронарного шунтирования отмечено увеличение показателя фракции выброса (ФВ) на 7% в группе пациентов, получающих милдронат, и на 5,7% в группе пациентов, получающих триметазидин (p>0,05) (рисунок №41). В контрольной группе ФВ увеличилась лишь на 1,5% (p>0,05). После проведения коронарного шунтирования ФВ выросла еще на 5,2% в группе милдроната и на 2,5% в группе триметазидина, причем данное увеличение ФВ явилось достоверным по сравнению с исходным (p<0,05). В контрольной группе достоверного увеличения ФВ после операции не произошло.

Рис. № 3. Изменение показателей общей сократимости миокарда в процентном отношении (%изменения) у больных стабильной стенокардией до и после проведения КШ на фоне лечения милдронатом и триметазидином

В группе больных, которым в качестве реваскуляризации выбраны ТЛБАП и стентирование коронарных артерий, отмечается достоверное улучшение фракции выброса (ФВ) как в группе больных, получавших милдронат - на 10,8%, так и в группе больных, получавших триметазидин - на 9,9% (p<0,001), в то время как после хирургической реваскуляризации миокарда отмечается тенденция к ее увеличению в как группе триметазидина, так и в группе милдроната (p>0,05) (рисунок №3). В группе пациентов, получавших стандартную терапию, отмечается лишь незначительный прирост фракции выброса на 2,96% (p>0,05), в то время как после проведения баллонной ангиопластики ФВ достоверно улучшается (р<0,05).

Что касается сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) - %ДS, то до ТЛБАП отмечается достоверное повышение этого показателя в группах больных, получавших кардиопротекторы (p<0,01), в то время как в контрольной группе этот показатель несколько увеличился. Однако после проведения реваскуляризации миокарда отмечается достоверное повышение сократительной способности миокарда во всех трех группах (рисунок №4).

Рис. №4. Изменение показателей общей сократимости миокарда в процентном отношении (%изменения) у больных стабильной стенокардией до и после проведения ЧКВ на фоне лечения милдронатом и триметазидином

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при добавлении препаратов цитопротекторного действия (триметазидин, милдронат) к традиционной терапии гемодинамическими препаратами больных ИБС с дисфункцией ЛЖ, обусловленной «гибернирующим» миокардом, отмечается достоверное повышение показателей общей и локальной сократимости, что обусловлено в свою очередь частично восстановленной сократимостью «гибернирующего» миокарда. После проведения проведения ТЛБАП и стентирования коронарных артерий эти показатели достоверно улучшаются во всех трех группах, а после после проведения коронарного шунтирования - только в группах больных, получающих дополнительно цитопротекторы. Причем повышение показателей общей сократимости миокарда, вероятнее всего, связано с улучшением локальной сократимости миокарда.

Полученные нами результаты согласуются с данными, имеющимися в литературе о положительном эффекте триметазидина [Бузиашвили Ю.И. и соавт. 1999] и милдроната [Калвиньш И.Я. 2002] на инотропную функцию миокарда в условиях ишемической дисфункции, что проявляется в улучшении как локальной, так и общей сократимости миокарда ЛЖ. После проведения хирургической реваскуляризации миокарда методом ТЛБАП и стентирования коронарных артерий показатели общей и локальной сократимости достоверно улучшаются только в группе, получавшей стандартную терапию препаратами гемодинамического действия. Поэтому можно говорить о том, что эффективность комбинированной терапии, включающую в себя препараты гемодинамического и цитопротективного действия, сопоставима с эффективностью реваскуляризации миокарда, хотя и уступает последней [Маколкин В.И. и соавт. 2001]. В то же время в группе больных, подвергшихся коронарному шунтированию, достоверное улучшение общей и локальной сократимости миокарда произошло только после операции, несмотря на тенденцию к улучшению данных показателей еще до операции. Вероятно, такое отличие в динамике показателей у пациентов данной группы связано с более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий (наличие поражение трех и более коронарных артерий) по сравнению с больными в группе ТЛБАП и более выраженной хронической коронарной недостаточностью, приведшей к нарушению сократительной способности сердца.

Появление «оглушенного миокарда» во время восстановления кровотока по коронарным артериям в ходе реваскуляризации, а также интраоперационная ишемия миокарда способствуют развитию постоперационной дисфункции миокарда ЛЖ, характеризующейся снижением сократимости миокарда и появлением новых участков гипокинеза [Astein C.S. 1999].

Нами было показано, что и после проведения коронарного шунтирования, и после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий на фоне улучшения локальной сократимости миокарда у пациентов всех трех групп исследования отмечено появление новых участков гипокинеза по данным эхокардиографии. Причем количество таких пациентов являлось достоверно более низким в группах больных, получающих в предоперационном и послеоперационном периоде милдронат и триметазидин.

Рис. №5. Появление новых участков гипокинеза миокарда у больных стабильной стенокардией после проведения реваскуляризации миокарда по данным эхокардиографии на фоне лечения милдронатом и триметазидином

Так, появление новых участков гипокинеза выявлено у 4 (10,%) больных в группе милдроната (p<0,05) и у 6 (14,6%) больных в группе триметазидина по сравнению с 17 (45%) пациентами в контрольной группе после проведения коронарного шунтирования (рисунок №5).

В группе пациентов после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий, на фоне лечения милдронатом появление новых участков гипокинеза было выявлено у 4 пациентов (10,2%), в группе пациентов, получавших триметазиди - у 2 больных (6,06%), по сравнению с группой больных, получавших стандартную терапию, где новые участки гипокинеза выявлены у 15 больных (46,8%).

Основными факторами реперфузионного повреждения и связанной с ним дисфункции миокарда являются резкий сдвиг метаболизма миокарда в сторону окисления СЖК, повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне, а также активация свободно-радикальных процессов при данных состояниях [Bolli R 1989, Lopaschuk G.D. 2000]. Влияние милдроната и триметазидина на ограничение нарушений локальной сократимости миокарда после операций мы связываем с механизмом их действия, основанном на ограничении бета-окисления жирных кислот и активировании более приемлемого в условиях ишемии и реперфузии процесса выработки энергии, окисления глюкозы [Cargoni A 1999], а также выявленном в нашей работе влиянии данных препаратов на уменьшение процессов ПОЛ на фоне увеличения защитных антиоксидантных систем в крови пациентов в первые сутки после коронарного шунтирования и ТЛБАП и стентирования коронарных артерий. В нашем исследовании в контрольной группе больных, подвергшихся коронарному шунтированию, через 6 часов после операции отмечается угнетение активности антиоксидантных ферментов, о чем свидетельствует снижение показателей СОД и ГП (p>0,05), и достоверное увеличение содержания МДА (p<0,05) (рисунок № 6). После снижения СОД к 6 часам после операции отмечено некоторое повышение значения СОД к концу первых суток после операции (p>0,05) как проявление процессов, направленных на уменьшение ПОЛ, однако не произошло достоверного снижения МДА, показатель которого через 24 часа после операции являлся выше предполагаемых значений у здоровых лиц и был достоверно увеличен по сравнению со значением МДА до коронарного шунтирования (p<0,05). К концу первых суток после операции также не происходит увеличения активности ГП.

Рис. № 6. Динамика показателей малонового диальдегида (МДА), супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) в процентном отношении (% изменения) у больных стабильной стенокардией в первые сутки после коронарного шунтирования

Нами было выявлено, что при добавлении триметазидина к базовой терапии стенокардии напряжения за 3 недели до проведения коронарного шунтирования увеличение содержания МДА к 6 часам после операции сопровождалось одновременным достоверным повышением СОД по сравнению с исходным значением и с соответствующим показателем в контрольной группе, а также ГП, что впоследствии привело к достоверному снижению уровня вторичного продукта ПОЛ - МДА - к концу первых суток после операции, показатель которого являлся достоверно ниже соответствующего значения в контрольной группе. Показатели СОД и ГП к 24 часам также возвращались к исходному уровню. Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении процессов липопероксидации к концу первых суток после операции на фоне значительной активации защитных антиоксидантных ферментов к 6 часам после проведения коронарного шунтирования на фоне применения триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования. Выявленная динамика антиоксидантных ферментов сходна с закономерностями, наблюдающимися у здоровых лиц, и является защитным адаптивным механизмом, направленным на стабилизацию процессов ПОЛ.

В нашем исследовании в группе пациентов, получающих в предоперационном периоде коронарного шунтирования милдронат на фоне базовой терапии, в первые сутки послеоперационного периода наблюдалась динамика ГП, отличающаяся от таковой в контрольной группе и у пациентов, получающих в предоперационном периоде триметазидин. Так, в группе милдроната показатель ГП увеличился с высокой степенью достоверности по сравнению с исходным значением к 6 часам (p<0,01) и 24 часам (p<0,001) после операции, значение которого к концу первых суток являлось достоверно выше соответствующего показателя в группе контроля (p<0,05). Изменение показателя СОД в группе милдроната сходно с динамикой СОД в группе пациентов, получающих триметазидин, и противоположно изменению в группе контроля: значение СОД в данной группе достоверно увеличилось к 6 часам (p<0,05) с последующим снижением до уровня, близкому к исходному (p>0,05). Выраженная активация антиоксидантных ферментов - СОД к 6 часам после коронарного шунтирования и, в большей степени, ГП на протяжении первых суток послеоперационного периода, способствовала снижению уровня МДА в крови пациентов, получающих в предоперационном периоде милдронат, к 6 и 24 часам после операции по сравнению с исходными значениями (p>0,05).

В нашем исследовании показано антиоксидантное действие милдроната и триметазидина в условиях ишемии и реперфузии во время проведения коронарного шунтирования при их применении в предоперационном периоде. Механизм антиоксидантного действия связан с активацией защитных антиоксидантных ферментов СОД и ГП, наиболее выраженной у пациентов, получающих милдронат, причем увеличение активности ГП являлось наибольшим по группам пациентов, получающих кардиопротекторы в предоперационном периоде.

У пациентов, подвергшихся ТЛАП и стентированию коронарных артерий, наблюдается иная динамика показателей ПОЛ и защитных антиоксидантных ферментов, чем у пациентов, которым в качестве реваскуляризации было выбрано проведение коронарного шунтирования.

В контрольной группе пациентов, подвергшихся ТЛАП, отмечается достоверное снижение МДА уже на фоне терапии (p<0,01), сопровождающееся достоверным повышением активности ГП (p<0,01) и увеличением активности СОД. Вероятнее всего, это связано с применением больными лекарственных препаратов, назначаемых для лечения стабильной стенокардии (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины). Однако после ТЛБАП у больных в контрольной группе не удается избежать активации процессов ПОЛ, что отражает достоверное увеличение значения МДА (p<0,001) через 24 часа после баллонной ангиопластики и стентирования. Значение СОД также достоверно увеличиваются к концу первых суток после ТЛБАП (p<0,01), что соответствует в описанной ранее литературе прямой корреляционной связи между состоянием продуктов ПОЛ и защитных антиоксидантных систем при ишемии миокарда. Учитывая отсутствие достоверных данных, указывающих на то, что произошла также активация ГП (p>0,05) у больных, получавших стандартную терапию ИБС, можно сделать вывод, что только увеличение активности СОД недостаточно для уменьшения процессов ПОЛ, т.к. ГП является одним из наиболее активных антиоксидантных ферментов. Недостаточная активация защитных ферментов привела к увеличению содержанию продукта ПОЛ - МДА - после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

В группе больных, подвергшихся ТЛАП и получавших триметазидин в качестве цитопротекторной терапии, на фоне лечения отмечается достоверное снижение МДА (p<0,001), за счет активации СОД и ГП. Повышение уровня антиоксидантных ферментов на фоне терапии триметазидином достоверно (p<0,001). Однако после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий не удается избежать активации ПОЛ, что выражается в повышении уровня МДА (p<0,01). Но одновременно с этим сохраняется увеличение показателей СОД и ГП по сравнению с данными перед реваскуляризацией. При этом в данной группе больных, получавших триметазидин, отмечается наиболее высокий показатель ГП через 24 часа после баллонной ангиопластики и стентирования, в свою очередь ГП, являясь ферментом третьей линии защиты, является более мощным антиоксидантом по сравнению с СОД.

Таким образом можно говорить о том, что триметазидин оказывает непрямой антиоксидантный эффект за счет активации защитных ферментов и снижения активности ПОЛ.

В нашем исследовании в группе больных, которым была проведена ТЛБАП и стентирование коронарных артерий, получавших милдронат, уже на фоне лечения данным препаратом наблюдается достоверное снижение в крови содержания продукта ПОЛ - МДА - (p<0,001) в результате активации защитных антиоксидантных ферментов ГП и СОД, уровень которых достоверно увеличивается (p<0,001). Через 24 часа после проведения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, так же как и в группе больных, получавших триметазидин, происходит увеличение МДА (p<0,01), однако его показатель остается более низким по сравнению с исходным.

Рис. № 7. Динамика показателей малонового диальдегида (МДА), супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) в процентном отношении (% изменения) у больных стабильной стенокардией до и после проведения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий

Активность антиоксидантных ферментов ГП и СОД продолжает повышаться после проведения ТЛБАП по сравнению со значениями до реваскуляризации миокарда. Полученные данные позволяют судить о том, что милдронат способен уменьшать процессы ПОЛ у больных стабильной стенокардией, а также после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий за счет активации антиоксидантных ферментов СОД и ГП. В условиях ишемии миокарда активность данных ферментов повышается.

Полученные нами данные говорят о том что, и триметазидин, и милдронат, являясь ингибиторами бета-окисления жирных кислот в ишемизированных кардиомиоцитах, влияют на ключевое звено метаболизма в условиях хронической коронарной недостаточности. Об этом свидетельствует выявленное нами снижение процессов липопероксидации за счет активации защитных антиоксидантных механизмов у больных стабильной стенокардией еще до проведения реваскуляризации миокарда. Так как в процессе коронарного шунтирования, ТЛБАП и стентирования коронарных артерий неизбежно возникает интраоперационная ишемия миокарда, это, в свою очередь, способствует активизации свободнорадикальных процессов в кардиомиоцитах и проявляется прямой корреляционной связью между состоянием продуктов ПОЛ и защитных антиоксидантных систем в условиях ишемии [Ланкин В.З. и соавт. 2000].

В нашем исследовании показано антиоксидантное действие милдроната и триметазидина в условиях ишемии и реперфузии во время проведения и коронарного шунтирования и ТЛБАП коронарных артерий при их применении в предоперационном периоде.

Механизм антиоксидантного действия связан с активацией защитных антиоксидантных ферментов СОД и ГП, содержание которых в крови увеличивается в первые сутки после реваскуляризации. У пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию, на фоне лечения кардиопротекторами всплеск активности антиоксидантных ферментов наблюдался через 6 часов после операции, что в конечном итоге привело к уменьшению процессов липопероксидации к концу первых суток, выражающееся в снижении значения МДА в крови. В группе пациентов, которым была проведена ТЛБАП и стентирование коронарных артерий, показатели СОД и ГП оставались достоверно высокими через 24 часа после операции, способствуя тем самым уменьшению свободно-радикальных процессов к концу первых суток после операции.

Увеличение показателя ГП, обладающей наиболее мощным действием среди всех ферментов антиоксидантной защиты, являлось наибольшим в группах пациентов, которые получали кардиопротекторы в предоперационном периоде. Причем, у пациентов, подвергшихся ТЛАП, значение ГП отмечалось наиболее высоким на фоне лечения триметазидином, в то время как у пациентов после проведения коронарного шунтирования активность ГП являлся наибольшей на фоне лечения милдронатом.

В литературе имеется немало данных о том, что повышение содержания свободных жирных кислот и активация ПОЛ являются сильными аритмогенными факторами у больных ИБС [Меерсон Ф.З. и соавт. 1984]. Нами была прослежена закономерность активации процессов ПОЛ на фоне снижения защитных антиоксидантных ферментов в первые сутки после коронарного шунтирования и ТЛБАП у больных контрольной группы и увеличения количества желудочковых экстрасистол, частоты мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии по сравнению с дооперационными показателями в отличие от динамики аритмий после операции у пациентов, получающих кардиопротекторы в предоперационном периоде, у которых отмечено уменьшение свободно-радикальных процессов на фоне активации защитных антиоксидантных систем.Интраоперационное повреждение миокарда, возникающие при проведении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, ассоциировано с повышением уровня МВ-фракции кардиоспецифического фермента креатинфосфокиназы (КФК) [Jesse E.A. 1998]. Ранее были проведены работы, в которых проводилась оценка реперфузии во время реваскуляризации и повреждения миокарда по уровню и времени возрастания МВ-КФК в крови [Owen A 1995]. Показано, что ранний пик и более высокий уровень увеличенного значения МВ-КФК наблюдается при успешной реперфузии, что связано с эффектом «вымывания» КФК-МВ из миокарда. В нашем исследовании получено достоверное увеличение кардиоспецифического энзима в первые сутки после коронарного шунтирования, что свидетельствует о повреждении миокарда во время операции (рисунок № 8).

миокард шунтирование кровообращение предуктал

Исходные показатели МВ-КФК до начала коронарного шунтирования достоверно не отличались среди трех групп пациентов (p>0,05). У пациентов контрольной группы отмечается увеличение уровня МВ-КФК в крови к 6 часам после проведения коронарного шунтирования, показатель которого к концу первых суток после операции продолжал увеличиваться и явился достоверно более высоким по сравнению с показателем через 6 часов (p<0,05), что свидетельствует о продолжающемся повреждении миокарда в течение первых суток после операции. В группах пациентов, получающих на фоне стандартной терапии стабильной стенокардии в предоперационном периоде кардиопротекторы милдронат и триметазидин, получена отличная динамика от группы контроля. В группе кардиопротекторов уровень МВ-КФК увеличивается к 6 часам после операции (p<0,01). Однако к концу первых суток значение МВ-КФК в группе триметазидина повышается незначительно, оставаясь практически не отличимым от предыдущего показателя (p>0,05), а в группе милдроната снижается к 24 часам после операции по сравнению со значением, полученным через 6 часов после проведения коронарного шунтирования (p>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что применение кардиопротекторов милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствуют ограничению ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, связанного с операцией.

Оценивая влияние кардиопротекторов милдроната и триметазидина на вышеперечисленные показатели, мы пришли к заключению, что хотя данные препараты имеют различные точки приложения при воздействии на уменьшение окисления жирных кислот (ингибирование триметазидином последнего фермента в цепи бета-окисления жирных кислот - «длинноцепочечной» 3-кето-ацил-КоА-тиолазы и уменьшения переноса жирных кислот в митохондрии за счет ограничения биосинтеза их переносчика карнитина с помощью милдроната), оба они способствуют оптимизации метаболизма миокарда и антиоксидантных процессов у больных стабильной стенокардией, подвергшихся коронарному шунтированию и баллонной ангиопластике и стентированию коронарных артерий. У данных пациентов оба препарата способны улучшать общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка, уменьшать свободно-радикальные процессы на фоне активирования защитных антиоксидантных механизмов, улучшать клиническое течение заболевания, а также способствовать ограничению ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего во время проведения операций реваскуляризации.

Отсутствие достоверных различий в конечных точках внутри групп исследования легко объяснимо. Это связано с тем, что проводимое нами лечение было направлено именно на оптимизацию непосредственных результатов реваскуляризации миокарда. Сравнение же результатов ТЛБАП и коронарного шунтирования в нашем случае не вполне этично, так как критерием включения пациентов в группу ТЛАБП являлось наличие «сложных» стенозов, в то время как в группу АКШ отбирались пациенты имеющие вполне благоприятный прогноз (нормальная или умеренно сниженная фракция выброса левого желудочка, отсутствие аневризмы левого желудочка, тяжелой сопутствующей патологии и т.д.)

Результаты электронной микроскопии миокарда левого желудочка заставляют нас сделать предположение о том, что основную роль в повреждении кардиомиоцитов играет именно реперфузия возникающая после снятия зажимов с аорты, а не ишемия миокарда вовремя кардиоплегии. Такой вывод мы делаем на основании того, что в нашем исследовании мы не получили убедительных данных о повреждении кардиомиоцитов при взятии биопсийного материала до начала кардиоплегии и перед снятием зажимов с аорты, то есть именно в момент отсутствия кровотока в коронарном русле. В то же время имеющиеся в литературе данные [Milei J. 1999] о повреждении кардиомиоцитов при проведении коронарного шунтирования основываются на взятии биопсийного материала через 10-20 минут после снятия зажимов с аорты, то есть после наступления реперфузии. Снижение содержании гликогена и увеличение количества липидных включений в 1 и 2 группах исследования объяснена нами тем, что и милдронат и триметазидин перестраивают работу кардиомиоцита таким образом, что в качестве энергетического субстрата начинает использоваться гликоген.

Результаты исследования обосновывают возможность использования милдроната и триметазидина у пациентов стабильной стенокардией до и после проведения коронарного шунтирования и баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью уменьшения риска развития ишемических осложнений данных операций и улучшения клинического течения послеоперационного периода.

Выводы

1. На фоне лечения цитопротекотрами в предоперационном периоде коронарного шунтирования выявлено отсутсвие признаков ишемии миокарда на фоне лечения триметазидином по данным СМЭКГ, а также отсутствие признаков ишемии миокарда в послеоперационном периоде как в группе получавших милдронат, так и в группе получавших триметазидин.

2. На фоне применения милдроната и триметазидина в предоперационном и послеоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения отмечено уменьшение числа желудочковых нарушений ритма на фоне лечения до проведения реваскуляризации, а также уменьшение эпизодов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии после реваскуляризации по сравнению с контрольной группой.

3. На фоне применения милдроната и триметазидина в предоперационном и послеоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения отмечено уменьшение количества пациентов, у которых при физической нагрузке возникали симптомы сердечной недостаточности. Достоверного увеличения толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочной пробы после реваскуляризации не получено.

4. На фоне лечения милдронатом в предоперационном и послеоперационном периоде коронарного шунтирования отмечалось улучшение общей и локальной сократимости миокарда, что сопровождалось увеличением фракции выброса на 7% и уменьшением ИНЛС на 3,5% на фоне лечения до проведения операции и достоверным увеличением фракции выброса на 5,2% и уменьшением ИНЛС на 11% по сравнению с исходными показателями после реваскуляризации. При применении триметазидина в предоперационном и послеоперационном периоде отмечалось увеличение фракции выброса на 5,7% и уменьшение ИНЛС на 6,2% на фоне лечения до проведения операции, достоверное увеличение ФВ на 2,47% и уменьшение ИНЛС на 8,4% по сравнению с исходными значениями после коронарного шунтирования

5. Применение кардиопротекторов милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствует снижению содержания продуктов свободно-радикального окисления в крови пациентов, что связано с активацией защитных антиоксидантных ферментов СОД и ГП. Более выраженная активация антиоксидантных ферментов отмечается при использовании милдроната.

Использование кардиопротекторов милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствует ограничению активности уровня МВ-КФК в крови пациентов в первые сутки после операции и уменьшению степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего вовремя реваскуляризации.

6. Морфологические изменения в кардиомиоцитах при проведении коронарного шунтирования с использованием искусственного кровообращения, описанные в литературе, как результат ишемии и реперфузии возникающей при реваскуляризации, на наш взгляд в большей степени вызваны реперфузией миокарда после реваскуляризации.

7. На фоне терапии милдронатом и триметазидином до проведения ТЛБАП отмечается достоверное уменьшение приступов стенокардии на 42,8% и 56,2% соответственно, отсутствие признаков ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ. Также на фоне приема триметазидина и милдроната отмечается уменьшение явлений сердечной недостаточности до проведения баллонной ангиопластики. После реваскляризации количество пациентов с наличием симптомов сердечной недостаточности уменьшается.

8. У больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано проведение ТЛБАП и стентирования коронарных артерий, на фоне приема триметазидина и милдроната зарегистрировано уменьшение желудочковых нарушений ритма сердца. В первые сутки после реваскуляризации желудочковые нарушения ритма чаще встречались в контрольной группе больных, в то время как в группах больных, получавших кардиопротекторы отмечается снижение желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма сердца.

9. После проведения ТЛБАП и стентирования коронарных артерий происходит достоверное увеличение мощности переносимой нагрузки и общего времени непрерывной нагрузки во всех трех группах больных.

10. При назначении кардиопротекторов уже до проведения ТЛБАП отмечается улучшение показателей общей и локальной сократимости, что выражается в достоверном увеличении фракции выброса на 10,8% и 9,9% и сократительной способности миокарда ЛЖ на 17,3% и 12,7%, достоверным уменьшением индекса нарушения локальной сократимости на 14,2% и 12,7% на фоне приема милдроната и триметазидина соответственно. В контрольной группе достоверное улучшение этих показателей наблюдается только после проведения реваскуляризации миокарда.

11. У больных стабильной стенокардией II-III ФК применение триметазидина и милдроната до проведения баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий способствует снижению процессов перекисного окисления липидов, что связано с достоверным увеличением активности защитных антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы как на фоне терапии кардиопротекторами, так и в первые сутки после ТЛБАП, и снижением уровня малонового диальдегида на фоне терапии кардиопротекторами и незначительным повышением его уровня в первые сутки после ТЛБАП по сравнению с контрольной группой.

Практические рекомендации

1. Миокардиальный цитопротектор милдронат целесообразно включать в состав комплексного лечения больных стабильной стенокардией, подвергшимся проведению коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Препарат следует назначать в суточной дозе 750 мг в течение трех дней, затем 750 мг в сутки два раза в неделю за 12-15 дней до проведения операции и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде.

2. Миокардиальный цитопротектор триметазидин (предуктал-МВ) целесообразно включать в состав комплексного лечения больных стабильной стенокардией, подвергшихся проведению коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Препарат следует назначать в суточной дозе 70 мг за 10-15 дней до проведения операции и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде.

3. Миокардиальные цитопротекторы триметазидин и милдронат целесообразно включать в состав комплексного лечения больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым планируется проводение баллонной ангиопластики и стентирование коронарных артерий, с целью уменьшения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, улучшения общей и локальной сократимости миокарда во время проведения и после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

4. Больным стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано проведение баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, за 10-15 дней до проведения реваскуляризации и после выполнения процедуры следует назначать триметазидин в суточной дозе 70 мг.

5. Больным стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано проведение баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, за 10-15 дней до проведения реваскуляризации и после выполнения процедуры следует назначать милдронат в суточной дозе 750 мг в течение трех дней, затем 750 мг в сутки два раза в неделю.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи:

1. Васляева С.Н., Люсов В.А., Годеев И.Г., Волов Н.А. Сравнение антиангинальной и антиишемической эффективности цитопротектора, нитратов и В-блокаторов при монотерапии и при комбинированном приеме у больных стенокардией напряжения с эпизодами безболевой ишемии миокарда//Российский кардиологический журнал - 2004.-№3.-С.50-55

2. Васляева С.Н, Люсов В.А., Цыганкова О.В., Гордеев И.Г., Волов Н.А. Безболевая ишемия миокарда: патогенетические и патофизиологические механизмы. Традиционные и метаболические аспекты терапии//Российский кардиологический журнал - 2004.-№4.-С.74-84

3. Волов Н.А., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А. Влияние кардиопротекторов милдроната и триметазидина на актиавность МВ КФК у пациентов стабильной стенокардией после проведения коронарного шунтирования//Российский кардиологический журнал - 2004.-№6.-С.78-79

4. Волов Н.А., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А. Лебедева А.Ю. Состояние ПОЛ и защитных антиоксидантных систем после проведения коронарного шунтирования на фоне лечения кардиопротекторами//Российский кардиологический журнал - 2005.-№1.-С.45-50

5. Волов Н.А., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А. Оценка влияния миокардиальных цитопротекторов на процессы перекисного окисления липидов у больных стабильной стенокардией до и после проведения хирургической реваскуляризации миокарда//Российский кардиологический журнал - 2005.-№3.-С.41-48

6. Гордеев И.Г., Волов Н.А., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Бекчиу Е.А Изменение показателей сократимости миокарда ЛЖ у пациентов ИБС, перенесших ТЛАП//Международный журнал интервенционной кардиоангиогии - 2005.-№7.-С.61

7. Люсов В.А., Гордеев И.Г., Волов Н.А., Ильина Е.Е., Бекчиу Е.А Нарушения сердечного ритма в первые сутки после ангиопластики и стентирования коронарных артерий//Международный журнал интервенционной кардиоангиогии - 2005.-№7.-С.51-52

8. Волов Н.А., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А Роль кардиальной цитопротекции в коррекции ишемической дисфункции миокарда ЛЖ у пациентов стабильной стенокардией напряжения, перенесших ТЛАП и стентирование коронарных артерий//Российский кардиологический журнал - 2006.-№1.-С.41-43

9. Гордеев И.Г., Бекчиу Е.А., Ильина Е.Е. Роль миокардиальной цитопротекции в коррекции ишемических и реперфузионных повреждений миокарда у больных стабильной стенокардией перенесших ТЛАП и стентирование коронарных артерий//Российский кардиологический журнал - 2006.-№4.-С.102-106

10. Бекчиу Е.А., Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Клыков Л.Л Динамика ИНЛС миокарда ЛЖ у пациентов подвергшихся ТЛАП коронарных артерий на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал МВ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006.-№5.-С.99

11. Люсов В.А., Бекчиу Е.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Клыков Л.Л Динамика ФВ ЛЖ у пациентов подвергшихся КШ на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал МВ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006.-№5.-С.99

12. Бекчиу Е.А., Люсов В.А., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Клыков Л.Л Изменение ФК СН у пациентов подвергшихся КШ на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал МВ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006.-№5.-С.100

13. Лебедева А.Ю., Бекчиу Е.А., Люсов В.А., Гордеев И.Г., Клыков Л.Л Динамика ФВ ЛЖ у пациентов подвергшихся ТЛАП коронарных артерий на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал МВ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006.-№6.-С.100

14. Гордеев И.Г., Лебедева А.Ю., Бекчиу Е.А., Люсов В.А., Клыков Л.Л Изменение ФК СН у пациентов подвергшихся ТЛАП коронарных артерий на фоне лечения цитопротекторами милдронат и предуктал МВ//Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006.-№6.-С.101

15. Гордеев И.Г., Люсов В.А., Ильина Е.Е., Баяндин Н.Л., Кузничевский Ф.В. Нарушения сократимости миокарда ЛЖ у больных после КШ. Методы ее коррекции//Кардиология - 2007.-№2.-С.22-24

16. Федулаев Ю.Н., Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Гордеев И.Г., Щелкунова И.Г. О взамосвязи дисперсии интервала QT, продолжительности ишемии миокарда и степени выраженности коронарного атеросклероза у больных ИБС//Российский кардиологический журнал - 2007.-№5.-С.29-33

Тезисы:

1. Люсов В.А. Гордеев И.Г., Ильина Е.Е., Волов Н.А. Корреляция между суммарным поражением коронарного русла и индексом болевой и БИМ у больных стенокардией напряжения III-IV ФК//Тезисы 6 Российского научного форума «Ключ к диагностике и лечению заболеваний сердца».-М.-2004.-С127

2. Люсов В.А. Гордеев И.Г., Ильина Е.Е., Волов Н.А. Влияние препарата милдронат на показатели перекисного окисления липидов в крови пациентов, перенесших коронарное шунтирование//Тезисы 6 Российского научного форума «Ключ к диагностике и лечению заболеваний сердца».-М.-2004.-С127

3. Гордеев И.Г., Люсов В.А. Ильина Е.Е., Волов Н.А. Влияние препаратов милдронат и триметазидин на уровень кардиоспецифических ферментов в крови пациентов, перенесших коронарное шунтирование//Тезисы 6 Российского научного форума «Ключ к диагностике и лечению заболеваний сердца».-М.-2004.-С129

4. Гордеев И.Г., Люсов В.А. Ильина Е.Е., Волов Н.А. Динамика уровня кардиоспецифических ферментов на фоне терапии цитопротекторами у больных, перенесших коронарное шунтирование//Тезисы 6 Российского научного форума «Ключ к диагностике и лечению заболеваний сердца».-М.-2004.-С130

5. Люсов В.А. Гордеев И.Г., Ильина Е.Е., Волов Н.А., Федулаев Ю.Н. Динамика показателей перекисного окисления липидов на фоне терапии милдронатом у больных, перенесших коронарное шунтирование//Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.-2004.-С175

6. Федулаев Ю.Н., Федулаева А.И., Люсов В.А. Гордеев И.Г., Волов Н.А., Щелкунова И.Г. Индексы болевой и безболевой ишемии миокарда и их взаимосвязь с поражением коронарного русла у больных стенокардией напряжения III-IV функциональных классов//Тезисы 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М.-2004.-С378

7. Павлович Е.Р., Гордеев И.Г., Баяндин Н.Л., Кузничевский Ф.В., Писцова Т.В., Федосеева В.А., Люсов В.А. Ультраструктурные находки в биопсиях миокарда ЛЖ у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при операционных вмешательствах. Возможные артефакты взятия материала через всю стенку органа//Тезисы 3 Конференции РАЕ «Современные медицинские технологии».-Хорватия.-2006.-С135

8. Павлович Е.Р., Гордеев И.Г., Баяндин Н.Л., Кузничевский Ф.В., Люсов В.А. Ультраструктурные находки в биопсиях миокарда ЛЖ у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при АКШ с использованием кардиоплегических растворов//Тезисы Электронной конференции РАЕ «Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека».-М.-2006.

Размещено на Allbest.ru