Эколого-гигиеническая оценка здоровья детей и подростков Республики Карелия

Подобная картина наблюдается у обоих полов по показателю массы тела до 13-летнего возраста. Следует отметить, что окружность грудной клетки у мальчиков и девочек до 10 лет больше в южных районах республики, а у подростков с 12 лет в большинстве случаев окружность грудной клетки больше в северных районах.

При проведении анализа влияния поллютантов целлюлозно-бумажной промышленности на показатели физического развития, мы остановились на двух группах территорий, одна из которых однотипна по характеру антропогенного загрязнения, а другая -- экологически чистая, при этом исследуемые регионы располагаются в относительно одинаковых климатогеографических условиях. В первую группу, экологически напряженную, вошли Кондопожский и Питкярантский районы, во вторую, экологически благополучную -- Олонецкий и Пудожский. Все обследованные территории располагаются в южной части Республики Карелия.

Установлено, что имеется строгая закономерность влияния антропогенной нагрузки на важный показатель физического развития -- окружность грудной клетки. У девочек 5 и 9 лет и у мальчиков 5 и 8 лет окружность грудной клетки больше в районах с повышенной антропогенной нагрузкой. Однако уже у подростков с 10-ти лет: у девочек 10--14 лет, у девушек 16--17 лет, у мальчиков 10--11 лет, у юношей 13--17 лет окружность грудной клетки больше в экологически чистых районах. Данное наблюдение свидетельствует в пользу аргумента о качестве окружающей среды исследуемых территорий с точки зрения гигиенической оценки ее составляющей.

При индивидуальной оценке упитанности ребенка мы выявляли признаки астенизации и дисгармонизации развития. В различных половозрастных группах наблюдается критическая картина, при которой у 60--75 % детей и подростков имеется дефицит массы тела. Практически каждый второй подросток 15--18 лет имеют низкую упитанность.

При анализе результатов аллергологических тестов достоверно выявлено, что у финских детей положительная атопическая реакция на пыльцу березы в 14,4 % случаев и на шерсть кошек в 17,3 % случаев встречается чаще, чем у русских детей, составляя соответственно 4,7 % и 7,5 % у последних (корреляционный индекс Фишера, односторонний вариант, статистически значим для аллергена пыльцы березы р = 0,019 и для аллергена шерсти кошек р = 0,037). Объективные методы обследования показали, что атопические реакции у детей младшего школьного возраста (7--9 лет) г. Хельсинки достоверно чаще встречаются, чем у их ровесников в г. Петрозаводске, что мы связываем с различными факторами окружающей среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.

Выводы

1. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов последних десятилетий, а также рассмотренные в настоящей диссертационной работе проблемы, связанные с изучением качества здоровья детей и подростков, обоснованно демонстрируют наличие причинно-следственных связей в развитии преморбидных состояний, функциональных нарушений и патологии, ведущими звеньями которых являются гигиенические, медико-экологические и социально-экономические факторы. Результатом наших мониторинговых исследований качества окружающей среды в Республике Карелия явилось выделение четырёх экологически напряжённых, но по ряду показателей контрастных, опытных зон, находящихся под влиянием промышленных предприятий, а также прослеженных трансграничных переносов поллютантов. Исследования в этих зонах позволили сформулировать и реализовать адресные практические рекомендации.

2. Изучен и установлен комплекс региональных эколого-гигиенических факторов окружающей среды, оказывающих непосредственное влияние на здоровье детей и подростков. Ведущая роль этого воздействия на Севере принадлежит метеоклиматическим условиям, которые, несмотря на наблюдающееся потепление, характеризуются преобладанием пасмурной погоды и соответственно низким уровнем инсоляции в сочетании с осадками и высокой относительной влажностью, большой изменчивостью метеорологических параметров (в первую очередь температуры воздуха и атмосферного давления) в течение суток и последних десятилетий, а также возросшей в 1997-2006 гг. частотой и интенсивностью аномальных климатических явлений.

3. Уровень общей заболеваемости по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения Республики Карелия с 1998 по 2004 гг. увеличился на 26,6 % преимущественно за счет заболеваемости подростков. В структуре общей заболеваемости детского и подросткового населения преобладают болезни органов дыхания. Качество здоровья детей и подростков Республики Карелия на протяжении последних лет имеет тенденцию к ухудшению - по результатам наших исследований 76,8 % обследованных имеют функциональные нарушения органов и систем и хроническую патологию в 2005 г., в сравнении с 64,15 % - по результатам Всероссийской диспансеризации детей в Республике Карелия в 2002 г., что, как показали исследования, напрямую связано с гигиеническими, экологическими и социально-экономическими условиями. Снижение числа здоровых детей и подростков требует принятия направленных управленческих решений.

4. Накопленные за период наблюдения с 1988 по 2004 год в Республике Карелия данные мониторинга за хромосомными (278 случаев) и моногенными (300 случаев) заболеваниями, свидетельствуют о высокой заболеваемости, составляя в каждой из групп около 0,4 на 1000 населения. В среднем на территориях, по данным ВОЗ, регистрируется заболеваемость хромосомными заболеваниями около 0,5 ‰, моногенными - 1,0 ‰. Отличное от ВОЗовского соотношение этих видов патологии в Карелии мы связываем с недостаточно высоким уровнем диагностических возможностей, дефицитом специалистов- генетиков и низкой обращаемостью населения в центральные клиники. С наибольшей частотой выявляется патология в группах больных с клиническими проявлениями болезни Дауна: в Республике Карелия -- 139 случаев, в Санкт-Петербурге за этот же период наблюдений - 911 случаев, составляя в среднем за год от 0,83 до 1,59 ‰ на каждой территории. Полученные нами данные способствуют анализу группы риска по хромосомной патологии, повышению эффективности медико-генетического консультирования, одновременно расширяя аспекты мониторирования врожденных пороков развития.

5. Проведённый нами расчёт риска развития неканцерогенных эффектов показал тенденцию к уменьшению суммарных индексов опасности для здоровья детского и подросткового населения по мере уменьшения уровня загрязнения атмосферного воздуха диоксидом серы, оксидами азота, оксидом углерода, взвешенными веществами. Исследованиями достоверно установлены связи загрязнения экологически напряженных районов диоксидом серы и заболеваемостью атопическим дерматитом у детей (HRi_ср=966 729,2) и подростков (HRi_ср=371 783,6); диоксидом серы и заболеваемостью подростов 15-17 лет новообразованиями (HRi_ср=576 112,9); оксидами азота и взвешенными веществами и заболеваемостью бронхиальной астмой у детей (HRi_ср=998 457,1); оксидом углерода и заболеваемостью анемиями (HRi_ср=237 127), а также болезнями крови (HRi_ср=223 674,5) и заболеваниями эндокринной системы (HRi_ср=87 734,8) у подростков; оксидами азота и заболеваемостью врожденными аномалиями развития (HRi_ср=101 374,4). Отсюда, профилактика любой патологии должна базироваться на трёх основных подходах: мониторинге заболеваемости и её связи с поллютантами в окружающей среде, медико-генетическом консультировании и пренатальной диагностике.

6. Обосновано значение влияния различных факторов - географического положения территории, развития экономических связей, соотношения городского и сельского населения и его плотности, активности транспортного сообщения - на интенсивность эпидемического процесса ОРВИ, в том числе оценки риска посещения организованных коллективов для детей от 1 года до 6 лет. Так, например, показательна более высокая заболеваемость городского населения - 31332,1 0/₀₀₀₀, по сравнению с сельским - 28124,4 0/₀₀₀₀ в 1995-2002 гг. Нами установлено, что имеющиеся в арсенале современного практического здравоохранения противоэпидемические и профилактические мероприятия, позволяют добиться очевидного эффекта в ограниченных коллективах, но не оказывают существенного влияния на интенсивность эпидемического процесса ОРВИ на территории, при охвате вакцинацией против гриппа в анализируемые годы, не превышающей 10 % населения.

7. Исследованиями установлено, что по заболеваемости гепатитом А Республика Карелия относится к числу наиболее неблагополучных субъектов РФ. В 2001 г. (общая заболеваемость 195,1 на 100 тыс. нас.) республика занимала 12 место среди регионов, «лидирующих» по этому заболеванию, в 2002 г. - 9 место (183,6), в 2003 г. - 7 место (104,5). Наиболее пораженной группой до настоящего времени остаются дети 3--6 лет и в несколько меньшей степени -- 7--14 лет. При этом в 1992--2003 гг. среднемноголетние показатели заболеваемости детей, посещающих ДДУ, были достоверно выше, чем у детей, находившихся на домашнем воспитании: 358,9 + 32,0 и 222,1 + 33,9 на 100 тыс. нас., а заболеваемость школьников составила 281,0 + 14,8 на 100 тыс. нас., что объясняется наличием в эпидемических очагах значительного количества лиц с бессимптомными формами ГА. Более широкие границы и продолжительное существование эпидемических очагов в школах при меньшей частоте выявления лиц с безжелтушными формами ГА среди детей 7--14 лет, по сравнению с детьми из ДДУ и закрытых коллективов, свидетельствуют о том, что лабораторное обследование контактных является одним из основным элементов противоэпидемических мероприятий.

8. Обосновано применение методологии оценки уровня физического развития с учетом проживания в условиях города и сельской местности, климатогеографических и эколого-гигиенических условий при массовом эколого-гигиеническом обследовании - 28 448 детей и подростков - позволившее выделить селективность влияния определенного фактора на соматометрические показатели: длину и массу тела и окружность грудной клетки в различных половозрастных группах.

9. Проведенными исследованиями установлено, что во всех возрастных и половозрастных группах, наблюдаются негативные тенденции - астенизация и дисгармонизация развития, особенно за счет увеличения числа детей с дефицитом массы тела (до 60--75 %). Практически каждый второй подросток 15--18 лет имеет низкую упитанность.

10. С использованием критерия Фишера достоверно установлено, что дети, проживающие в экологически благоприятной зоне города, в 6 % случаев имеют положительные атопические реакции на ингаляционные аллергены и в 84 % - отрицательные. В экологически напряжённом по концентрации поллютантов районе атопические реакции отмечены соответственно в 11 % и 72 % случаев, что связано с аэрогенной нагрузкой. Исследованиями выявлено, что у детей г. Хельсинки положительная атопическая реакция на пыльцу березы в 14,4 % случаев и на шерсть кошек в 17,3 % случаев встречается чаще, чем у детей г. Петрозаводска, составляя соответственно 4,7 % и 7,5 % у последних. Проведенными исследованиями установлено, что генез атопических реакций связан с наследственной предрасположенностью, различными факторами окружающей среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.

11. Совокупность проведенных исследований сложилась в систему совершенствования и коррекции детского и подросткового здоровья, представленную в практических рекомендациях.

Практические рекомендации

1. Для улучшения методической основы комплексного обеспечения проведения работ по гигиенической оценке атмосферного воздуха необходимо проведение отбора проб не только в экологически напряженных районах, но и благополучных для контроля и надзора транслокационных переносов поллютантов. Кроме того, целесообразно введение дополнительных методик исследований атмосферного воздуха таких компонентов, как озон, мелкодисперсной фазы взвешенных веществ (РМ-10), тяжелых металлов (Cd, Pb и др.), а также методик пассивного отбора проб на загрязняющее компоненты.

2. Гигиеническая оценка сточных вод целлюлозно-бумажного комбината свидетельствует о том, что необходимым условием оборотного водоснабжения является создание раздельной системы очистки промышленных и хозяйственно-бытовых стоков. Все хозяйственно-бытовые сточные воды предприятия должны быть выделены в отдельный поток и иметь самостоятельную систему очистки.

3. Образующиеся на предприятиях по переработке древесины отходы производства в большинстве случаев являются вторичными сырьевыми ресурсами и могут быть широко использованы в народном хозяйстве. При решении вопросов управления отходами в целлюлозно-бумажной, гидролизной, лесохимической и деревообрабатывающей промышленности в первую очередь должны рассматриваться мероприятия по первичному сокращению отходов, затем по вторичному сокращению, повторному использованию и переработке оставшейся части отходов, и в самую последнюю очередь -- мероприятия по утилизации или захоронению тех отходов, возникновение которых не удалось избежать и которые не поддаются переработке во вторсырье.

4. При проведении социально-гигиенического мониторинга необходимо дальнейшее изучение влияния экологических условий на заболеваемость ОРВИ с обязательным учетом трансграничных переносов загрязняющих веществ. При формировании программ, направленных на снижение заболеваемости ОРВИ, на территориях Северо-Запада России значительное внимание следует уделять не только вакцинопрофилактике гриппа, но профилактическим и санитарно-гигиеническим мероприятиям.

5. Рекомендуем проводить исследование на антиген вируса гепатита А перед исследованием на анти-ВГА IgМ с точки зрения раннего выявления источников инфекции и купирования эпидемического очага гепатита А.

6. Для проведения аналогичных научных исследований рекомендуем использовать анализ показателей неканцерогенного риска для референтных концентраций HQ загрязняющих веществ и заболеваемостью. Это позволит выявлять связи, оказывающие влияние на наиболее критические системы детского и подросткового организма, и реализовывать соответствующие санитарно-гигиенические мероприятия с целью снижения опасности для здоровья.

7. При осмотре пациентов наряду с выявлением врожденных пороков развития и проведением антропометрии необходимо диагностировать микроаномалии развития, или врожденные морфогенетические варианты, являющиеся неспецифическими признаками эмбрионального дисморфогенеза.

8. Зависимость физического развития от генетических детерминант, этнических, социальных, географических, климатических, гигиенических, экологических факторов и уровня урбанизации требует регулярного обновления стандартов физического развития и состояния детей и подростков, т. е. не реже 1 раза в 10 лет.

9. С учетом климатогеографических условий и рациональных гигиенических позиций мы рекомендуем в некоторых северных территориях сдвигать начало школьных занятий на более позднее время, в связи со смещением биоритмальной активности большинства физиологических функций на вторую половину дня.

Профилактические и реабилитационные рекомендации, направленные на улучшение санитарно-гигиенической обстановки и качества здоровья детей и подростков Республики Карелия, должны включать реализацию следующих основных блоков:

1. Управленческие решения органов законодательной и исполнительной власти должны быть направлены на улучшение качества жизни детей и подростков, включающего, главным образом, социально-экономические, экологические и гигиенические меры.

2. Необходимо развивать комплексную систему мероприятий по снижению выбросов промышленных предприятий с введением современных высокотехнологических систем очистки и обезвреживания отходов производств.

3. Требуется обеспечить гигиеническую безопасность жилой среды, объединяющего пространства жилой комнаты, жилой квартиры, жилого этажа, жилого здания, жилого микрорайона (или квартала), а также здания и сооружения нежилого предназначения, пешеходные дороги, дороги для транспортных средств и рекреационные территории, особенно в условиях городов.

4. Необходимо укреплять службы родовспоможения и дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний с целью снижения детской инвалидности.

5. В эколого-гигиенических исследованиях, в составе которых проводятся рассмотренные в диссертации медицинские вмешательства, следует учитывать возможность возникновения аллергических реакций, что диктует необходимость предусматривать меры по снижению такого риска и разрабатывать и внедрять в широкую практику рекомендации по профилактике аллергических заболеваний.

6. В Республике Карелия требуется разработка комплексных мероприятий, направленных на первичную профилактику заболеваний сердечно-сосудистой системы, с учетом существенного влияния на человеческий организм региональных климатогеографических и биогеохимических условий.

7. Полученные результаты эколого-гигиенического исследования физического развития детей и подростков могут находить использование в практике специалистов лечебно-профилактических и образовательных учреждений. Выявленные исследованием закономерности изменений показателей физического развития, под влиянием различных социальных, гигиенических и экологических воздействий позволяют внести соответствующие рекомендации в программы воспитания, образования, питания и отдыха детей и подростков.

8. Дети и подростки, проживающие в условиях Республики Карелия, должны не менее 1--2 раз в год находиться на отдыхе в спортивных лагерях, профилакториях и получать санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных учреждениях средней полосы и южных районов России.

9. В программах развития административных территорий Республики Карелия следует полнее учитывать особенности региональных факторов -- качество среды, поллютанты промышленных производств -- в реализации направленных профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций:

Масюк, В. С. Состояние иммунной системы у детей в районе экологического неблагополучия / В. С. Масюк // Российский педиатрический журнал. - 2003. - № 4. - С. 52-55.

Катамнез атопических заболеваний у детей Республики Карелия (на примере г. Петрозаводска) / А. П. Щербо, В. С. Масюк, Т. Хаахтэла, Т. А. Карапетян // Российский семейный врач. - 2004. - Т. 8. - № 4. - С. 33-37.

Щербо, А. П. Влияние метеоклиматических условий Северо-Запада России на заболеваемость гепатитом А / А. П. Щербо, Л. В. Рубис, В. С. Масюк // Сибирь-Восток. - 2004. - № 12 (84). - С. 3-6.; Сибирь-Восток. - 2006. - № 4 (100). - С. 38-42.

Щербо, А. П. Случай анафилактической реакции в эколого-гигиеническом исследовании / А. П. Щербо, В. С. Масюк, А. И. Хейфец // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 1. - С. 31-33.

Щербо, А. П. Состояние иммунной системы у детей Республики Карелия в районе целлюлозного завода «Питкяранта» / А. П. Щербо, В. С. Масюк, В. А. Корзун // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11. - № 1. - С. 70-74.

Масюк, В. С. Влияние диссеминации грибов и их метаболитов в жилищной среде на здоровье населения (Обзор) / В. С. Масюк // Проблемы медицинской микологии. - 2005. - Т. 7. - № 1. - С. 14-18.

Масюк, В. С. Оценка состояния здоровья детей и подростков в Республике Карелия / В. С. Масюк // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - № 2. - Прил. 6. - С. 259-263.

Специфические методы лабораторной диагностики при организации противоэпидемических мероприятий в очагах гепатита А / А. П. Щербо, Л. В. Рубис, В. С. Масюк [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2005. - № 2 (41). - С. 63-67.

Атопические реакции у детей младшего школьного возраста в г. Петрозаводске и г. Хельсинки / В. С. Масюк, T. Haahtela, T. Klemola, L. von Hertzen // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2005. - № 6. - С. 29-30.

Использование методов медико-биологической статистики в эколого-гигиенической оценке здоровья детей и подростков / А. П. Щербо, В. П. Алферов, В. С. Масюк, И. М. Шабалина // Медицинский академический журнал. - 2005. - Т. 5. - № 3. - С. 104-112.