Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Halbert R.J., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Кокосов А.Н., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до 82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте - 21% [Илькович М.М. и соавт., 2007]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации. Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [ГлотовА.В., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и правильная оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Celli B.R., 2004]. Одной из главных задач легочной реабилитации (ЛР) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский А.С., 2006]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы ее объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Vanhees L., 2005; Pitta F., 2007].

Оптимизация бронхорасширяющей терапии приводит к улучшению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Rudolf M. и соавт., 2001; Roche N. и соавт., 2001]. Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W., 1989; Zielinski J., 2003; Martinez, 2006]. Единственным альтернативным кислородотерапии лекарственным средством, чья эффективность доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить агонист периферических хеморецепторов - альмитрин [Овчаренко С.И., 2006; Weitzenblum E., 1992; Gorecka.D., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДН І-ІІ степени отсутствуют.

Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижения за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Criner G.J., 1999; Bestall J.C., 2003].

Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Герасимов В.Б. и соавт., 2005].

Цель работы: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармако-экономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры инвалидности больных ХОБЛ трудоспособного возраста с оценкой их реабилитационного потенциала в крупном промышленном мегаполисе.

2. Установить возможность экогенеза обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ, проживающих в крупном промышленном мегаполисе.

3. Определить клинико-экономические эффективные пути медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

4. Оптимизировать систему методов объективного и субъективного контроля и оценки эффективности комплексного реабилитационного лечения.

5. Охарактеризовать физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста и оценить непосредственное и отдаленное влияние на нее комплексных методов реабилитационного лечения - М-холинолитика продленного действия и физической реабилитации; М-холинолитика продленного действия, агониста периферических рецепторов и физической реабилитации; физического и респираторного тренинга (дыхание с положительным осцилляторным давлением, физические тренировки со свободным выбором интенсивности нагрузки, пролонгированные программы легочной реабилитации).

6. Изучить воздействие дифференцированных программ реабилитации на функциональное состояние кардиореспираторной системы, показатели физической работоспособности и качество жизни пациентов ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.

7. Определить патогенетическую составляющую влияния сочетанных методов реабилитационного лечения, физического и респираторного тренинга на функциональное состояние больных ХОБЛ.

8. Выполнить фармако-экономический анализ альтернативных схем восстановительного лечения.

Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 гг.

Научная новизна работы.

Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации

Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2004-2006 гг.

Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих на выживаемость больных ХОБЛ: низкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ.

Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью.

Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных ХОБЛ.

Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клинико-экономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; алгоритм дифференцированного назначения различных методик легочной реабилитации; программы пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях.

Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики.

Разработана методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель №66930 от 10.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании: программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированного подбора средств физической реабилитации и / или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированной системой методов оперативного и интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, обоснованного результатами медико-экономического анализа выбора назначаемых методов лечения данного заболевания.

2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромид) и дополненное у больных с умеренной гипоксемией и дыхательной недостаточностью агонистом периферических хеморецепторов (альмитрин), достоверно изменяет в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни пациентов инвалидов по ХОБЛ.

3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины реабилитации» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003); на заседаниях научно-практического общества пульмонологов г. Санкт-Петербурга в 2004, 2005, 2006, 2007 гг.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 гг.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей Сакт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр «Физических методов лечения и спортивной медицины» и «Пульмонологии» ФПО и проблемных комиссий «Неврология, восстановительная медицина, спортивная медицина и физиотерапия» и «Патология органов дыхания» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических и реабилитационных отделений научно-исследовательского института пульмонологии и межклинического центра кафедры «Физических методов лечения и спортивной медицины» ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГУЗ «Городская клиническая больница №31» и СПб ГУЗ «Городская больница №32»; представлены в пособиях для врачей «Одышка с позиции доказательной медицины», «Острый бронхит с позиции доказательной медицины», «Вибротерапия в программах улучшения бронхиальной проходимости», утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, главах пособия для врачей «Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких»; использованы для лекций и практических занятий студентов 5 курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины, врачам-пульмонологам факультета последипломного образования ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Публикации. По диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы пособия для врачей, зарегистрирован патент на полезную модель.

Личный вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Диссертантом самостоятельно проводилось клиническое и функциональное обследование больных. Методики физического и респираторного тренинга осуществлялись под личным контролем соискателя. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет до 100%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель содержит 480 источника, в том числе 350 зарубежных авторов.

Содержание работы

обструктивный легкое реабилитация инвалид

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач за период 2000-2007 гг. по направлениям на медико-социальную экспертизу (МСЭ) и протоколам заседаний бюро №42 (пульмонологическое) МСЭ г. Санкт-Петербурга были проанализированы данные 1394 больных ХОБЛ, направленных для установления группы инвалидности. Были признаны инвалидами 1184 больных, из них 789 мужчин (67%) и 395 женщин (33%). Инвалидность І группы установлена 12 пациентам (1%), 829 человек признаны инвалидами ІІ группы (70%) и 343 больных - инвалидами ІІІ группы (29%). Доля больных трудоспособного возраста составила 355 человек (30%). Было выполнено скрининговое исследование у 290 больных трудоспособного возраста, признанных инвалидами по ХОБЛ, в том числе 244 пациентам проведено углубленное обследование. Средний возраст обследуемых больных - 57,4±6,9 лет, мужчины составляли - 88%. Активными курильщиками были 190 пациентов, индекс курения - 31,8±10,5. Преобладали больные с тяжелым и среднетяжелым течением ХОБЛ, низкой толерантностью к физической нагрузке (87%) (ФН). Основным критерием отбора явилось наличие верифицированного диагноза ХОБЛ, соответствующего критериям, рекомендуемым международной программой «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD, 2006), стойкая утрата трудоспособности и возраст женщин до 55 лет, а мужчин до 60 лет. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинического отделения, отделения астмы и ХОБЛ, лаборатории функциональной диагностики НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделений функциональной диагностики и клинических лабораторий СПб ГУЗ «Городская клиническая больница №31» и СПб ГУЗ «Городская больница №32», бюро медико-социальной экспертизы №42 г. Санкт-Петербурга.

Исследование проводили в 4 этапа. На первом этапе определяли цели и задачи, выбирали объект исследования, проводили ретроспективный анализ данных инвалидов в связи с ХОБЛ трудоспособного возраста по направлениям на МСЭ (ф. 088/у-97), актам освидетельствования в бюро МСЭ, книгам протоколов заседаний бюро МСЭ за период 2000-2007 гг. Изучали клинико-демографические характеристики, структуру, частоту, темпы роста первичной инвалидности по ХОБЛ. Устанавливали влияние экогенеза на частоту обострений и прогрессирование заболевания у инвалидов по ХОБЛ на основании анализа и сопоставления материалов, предоставленных ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г. Санкт-Петербурге», направлений на МСЭ и амбулаторно-поликлинических карт, отчетных форм №12, 106/у-98 по районам города. Разрабатывали доступную для применения в реальной клинической практике систему профилактики повторных госпитализаций инвалидов по ХОБЛ.

На втором этапе выполняли скрининговое обследование 290 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста, для определения РП и медицинских факторы, влияющих на него. Разрабатывали модель прогноза успеха реабилитационного лечения и систему интегрированной профилактики обострений ХОБЛ.

На третьем этапе проводили углубленное клинико-диагностическое и лабораторное обследование 244 инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста. Группы формировали в зависимости от поставленных задач. Выполняли сравнительное исследование эффективности длительного лечения больных среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ М-холинолитиком продленного действия (ПД) тиотропия бромидом (ТБ), в₂-агонистом ПД формотеролом и группы активного контроля, с целью оптимизации выбора препарата для сочетания с ЛР. Изучали влияние сочетания ЛР и длительного приема ТБ на основные показатели функционального состояния (ФС) больного и длительность сохранения результатов лечения. Определяли роль различных средств ФР в процессе реабилитационного лечения. У больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией изучали влияние альмитрина на толерантность к ФН и исследовали эффективность его сочетания с ЛР и ТБ в группах сравнения. Выявляли чувствительность «Вопросника активности повседневной жизни» к изменению КЖ у больных с ХДН под влиянием ЛР. В общем массиве больных исследовали ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ, и возможность ее изменения в зависимости от методов лечения. Оптимизировали систему объективной оценки ФАПЖ. Изучали влияние комбинированной ЛР у больных с ХСН на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы.

На четвертом этапе анализировали и проводили статистическую обработку информации полученной за период формирования и работы с массивом. Выполняли медико-экономический анализ стоимости комплексного реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ с использованием классических монетарных и немонетарных методов.

Скрининговое обследование больных включало данные экспресс диагностики по субъективным оценкам (анкетирование), клиническое объективное освидетельствование, физикальное и флюорографическое исследования, исследование функции внешнего дыхания (методом спирографии), кардиореспираторной системы (методом электрокардиографии и интегральной реографии тела), проведение пробы на обратимость бронхиальной обструкции, функциональных проб с ФН, балльную оценку клинических симптомов по модифицированной шкале Paggiaro, 1998.

Проводили сравнительное одногодичное исследование: в группе «А» (n=48) больные в течение 1 года принимали препарат Спирива (тиотропия бромид) в виде капсул с сухим порошком, доставляемый через ингалятор HandiHaller (Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany); в группе «Б» (n=30) назначали Форадил® (формотерол, Ф), представлявший капсулы с сухим порошком, через ингалятор Aerolizer (Novartis Pharmer AG, Basel, Switzeland). Группу активного контроля («В1») составили 15 больных, которым лечение проводили Я₂-агонистом короткого действия сальбутамолом, теофиллинами, ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) (в дозе ?10 мг/д преднизолона или его эквивалент). В группах «А» и «Б» применение ИГКС и теофиллинов было разрешено, если больной получал стабильную дозу этих препаратов в течение ?1 месяца до начала исследования. Сальбутамол использовали в режиме «по требованию» во всех группах больных.

Обследование больных было дополнено измерением статических и динамических легочных объемов. О толерантности к ФН судили по дистанции в тесте с 6 минутной ходьбой [Enright P.L., Sherill D.L., 1998]. В состоянии покоя и во время теста проводили пульсоксиметрию на аппарате Criticare systems, 504 plus (Корея) с определением насыщения артериальной крови кислородом (SрO₂). КЖ оценивали по «Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия» (РВСГ), одышку - по индексу исходной одышки (ИИО) и транзиторной одышки (ИТО). Частота обследования составляла 1 раз в 3 месяца.

При изучении эффективности сочетания ЛР и ТБ (группа «Г», n= 46) по сравнению с ЛР (группа «В», n=41) и определении роли различных средств физической реабилитации (ФР) (респираторного тренинга с ПОЭД, осуществляемым через флаттер Flatter^TM, Scandipharm), методики физической тренировки (ФТ) по методу свободного выбора нагрузки, ЛГ, адаптированной к видам повседневной деятельности, пролонгированной программе ЛР) в исследование включали функциональные пробы с ФН, выполняемые на велоэргометре (ВЭМ) с электрическим торможением Ergometer 900 ERG Medical System, 2002 с мониторирование ЭКГ на кардиокомплексе Fucuda cardiomax FX-3010 (тесты с возрастающей ФН и на удержание ФН субкритической мощности) (n=87). Учитывая недостатки метода нагрузочного тестирования при использовании у больных ХОБЛ, нами предложен комплекс диагностики специальной работоспособности, позволяющий повысить точность ее определения, за счет включения устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха, и устройства для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор Диамант-РКС). Эргоспирометрическое кардиопульмональное тестирование по стандартному протоколу проведено 14 больным [Кирюхина Л.Д., 2006].

Исследование эффективности альмитрина и его сочетания с ЛР и ТБ (группа «Е», n=21; группа сравнения «Х» без альмитрина, n= 17) у больных ХОБЛ с ХДН и гипоксемией предусматривало кроме перечисленных обследований оценку адекватности легочного газообмена по напряжению кислорода и углекислого газа в капиллярной крови на газоанализаторе «Stat profile 9 plus, Novo Biomedical, USA», и применения специального вопросника активности в повседневной жизни (ВАПЖ), представляющего русифицированную версию вопросника «Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire». Обследование проводили до и после ЛР, в последующем каждые 3 месяца до завершения, с ежемесячным оперативным контролем состояния.

Для изучения ФАПЖ инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста (n=244) использовали объективные и субъективные методы оценки. Проводили двухдневное мониторирование с помощью электронного шагомера Omron HJ-112-E (Япония) с регистрацией числа шагов, длительности ходьбы и пройденной за день дистанции, анализировали записи в дневниках самоконтроля, где пациенты отмечали время пребывания вне дома и симптомы заболевания, их выраженность и вопросники КЖ (РВСГ и ВАПЖ). Обследование проводили 1 раз в 3 месяца, в случае обострения - через месяц после события.

У больных ХОБЛ с ХСН (n=21) исследовали динамику параметров сердечно-сосудистой системы методом эходопплерокардиографии (ЭхоДКГ) на ультразвуковом анализаторе Hitachi 5500 EUB (Япония). Среднее давление в легочной артерии оценивали с помощью временнымх параметров систолического потока в легочной артерии. Определяли отношение времени ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка (ПЖ) ко времени выброса, затем по таблице вычисляли среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) (Kitabatake A., 1983). Стадии диастолической дисфункции устанавливали согласно нормативам в зависимости от возраста с учетом национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (Kohama A., 1990).

Обследование ФВД выполняли на аппарате «Диамант_РКС» (Россия) с регистрацией кривой «поток-объем» и последующей оценкой показателей: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), форсированную жизненную емкость легких выдоха (ФЖЕЛ), жизненную емкость легких вдоха (ЖЕЛ), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, пиковую объемную скорость выдоха, пробу на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом. При оценке степени нарушения бронхиальной проходимости использовали критерии, разработанные в НИИ пульмонологии (Клемент Р.Ф., 1987). Комплексную спирометрию с регистрацией статических и динамических объемов (общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема, функциональной остаточной емкости (ФОЕ), емкости вдоха (Евд)) проводили на аппарате МастерСкрин ПФТ (Erich Jaeger, Германия) с использованием классической методики Не-возвратного дыхания и выполнением спокойной спирометрии и дыхательного маневра РОвыд / Евд (Евд, ЖЕЛвд, ЖЕЛвыд, ДО, РОвыд, ОЕЛ, ФОЕ). Диффузионную способность легких (DLCOsb) определяли по методике «одиночного вдоха».

Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивали на реоанализаторе «Диамант-РКС» по методике ИРГТ с регистрацией параметров центральной гемодинамики (ударный индекс - УИ, сердечный индекс - СИ) и показателей, отражающих качество взаимосвязи гемодинамики и внешнего дыхания (коэффициент резерва - КР, показатель напряженности дыхания - ПНД, коэффициент дыхательных изменений ударного объема крови - КДИ, показатель гемодинамической обеспеченности - ПГО), по наличию преанакротической волны судили о наличии легочной гипертензии. Проводили стандартную функциональную нагрузочную пробу с оценкой результатов по динамике показателей ИРГТ, для выявления типа ответной реакции больного на ФН и степени его адаптации к ней (Волков Н.Ю., 1998).

В работе использованы интегративные расчетные показатели: для оценки тяжести состояния - индекс The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, exercise capacity index (BODE) или индекс тяжести состояния [Celli B.R., 2004], коморбидности - Charlson Comorbidity Index (CCI) [Charlson M.E., 1987; Hall W.H., 2004]. В качестве метода оперативной оценки одышки и усталости применяли визуальную аналоговую шкалу Борга [Borg G.A.V., 1982], шкалу выраженности одышки Medical Research Council Dyspnoea Scale (MRC).

Курс ЛР в течение 8 недель включал обучение пациента, респираторную и физическую тренировки, лечебную гимнастику, рекомендации по питанию, программу борьбы с курением. Занятия проводились по 1 часу 3 раза в неделю. Методика лечебной гимнастики (ЛГ) строилась с учетом широкого арсенала средств ЛФК (Кокосов А.Н., 1995). Больных ХОБЛ распределяли на группы в соответствии с разработанным алгоритмом. Метод физических тренировок с применением эргометров строился исходя из сложившихся в последние годы правил ФТ у больных с заболеваниями органов дыхания [Дидур М.Д., 1998; Celli B.R., 2000]. У больных со сниженной физической работоспособностью выделяли два этапа: развивающий (тренирующий) и поддерживающий (кондиционирующий) (Каганов Л.С., 1990). Точность дозирования ФТ достигалась за счет использования велоэргометров «Тунтури» (Финляндия), и аппаратных методов контроля ЧСС, ЧДД и ЭКГ. Во вводной части занятия больные выполняли 2-4 общетонизирующих и дыхательных упражнений, затем в течение 3-5 мин работали на ВЭМ с мощностью ФН 25-30% от индивидуальной пороговой нагрузки. В основной части ФТ (10-25 мин) больным задавалась ФН интервальным или постоянным методом. В зависимости от задач нагрузка выполнялась в положении сидя, с частотой педалирования 50-70 об/мин. Мощность, продолжительность и форма нагрузки определялись индивидуально с учетом задач функциональной группы. Заключительная часть (8-10 мин) состояла из дыхательных упражнений и упражнений на расслабление. Для больных тяжелой ХОБЛ, ХДН І-ІІ и признаками ХСН (n=10), особую значимость приобретали программы ФР, учитывающие функциональные резервы кардиореспираторной системы и мотивацию пациента во время их проведения. Им предлагали ФТ по методу «свободного выбора параметров нагрузки» [Чурсина Т.В., Молчанов А.В., 2008]. Мощность нагрузки изменяли по требованию самого больного, и прекращали ФТ по мере удовлетворения его субъективной потребности в движении, за исключением случаев появления объективных критериев. Индивидуализированную по видам активности в повседневной жизни ФР проводили 36 больным ХОБЛ [Sewell L., 2005]. По специализированному вопроснику, больной выбирал 5 важных для него и вызывающих наибольшее затруднение типов деятельности, оценивал удовлетворенность ими. В соответствии с этим целенаправленно подбирались физические упражнения (№10). Длительность выполнения каждого упражнения (от 30 сек до 2 мин) и частота повторов зависели от физических возможностей больного. Пролонгированная программа ФР проводилась по методике Griffiths T.L. (2000) и предусматривала после базового 8-ми недельного курса ЛР продолжение в течение 9 месяцев самостоятельных занятий, включающих ЛФК и тренировку ходьбой с использованием шагомера, как средства контроля и побуждения. Для повышения эффективности ФТ перед занятием назначали дыхание с ПОЭД через флаттер в течение 5 минут, а для улучшения кардиореспираторного паттерна дыхание через флаттер выполняли по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе с респираторной гимнастикой в течение 8-ми недель.

На четвертом этапе исследования также выполняли анализ экономической эффективности предлагаемых методов лечения с использованием анализа стоимости болезни, «затраты-эффективность». Осуществляли выбор совокупности критериев эффективности. Рассчитывали показатель «число больных, которое необходимо лечить» (Number needed to treat, NNT), чтобы добиться клинически значимого улучшения эффективности терапии.

В процессе статистической обработки полученных данных использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики, рассчитывались интенсивные и экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, двухвыборочный критерий Стьюдента, использовались корреляционный, факторный, кластерный регрессионный анализы. В каждой из сравниваемых групп выполнялась проверка нормальности распределения с помощью коэффициентов асимметрии, эксцесса, F-критерия Фишера. Статистический анализ проводился с использованием прикладных программ «Microsoft Excel XP, Statistica 5.5». Достоверность результатов определялась с помощью вычисления отношения шансов (OR), доверительных границ, вероятности ошибки (P).

Результаты и их обсуждение

В результате анализа данных официальной статистики были выявлены основные тенденции эпидемиологических показателей ХОБЛ в г. Санкт-Петербурге. Они характеризовались ростом распространенности, заболеваемости и инвалидности по причине ХОБЛ и тенденцией к стабилизации показателей смертности (рис. 1).

Рисунок 1. Показатели распространенности, заболеваемости, инвалидности и смертности по причине ХОБЛ в г. Санкт-Петербурге за период 2000-2007 гг.

Число впервые признанных инвалидами по ХОБЛ увеличилось за этот период на 108%, заболеваемость - на 84%. Доля инвалидов трудоспособного возраста, имея тенденцию к снижению (с 38% в 2000 г. до 21% в 2007 г.), остается достаточно большой. Сохраняется устойчивое соотношение мужчины: женщины 3,8:1. В ходе проведенного ретроспективного анализа было установлено, что среди больных ХОБЛ трудоспособного возраста преобладали мужчины, средний возраст 57,4±6,9 лет, 82% из них имели среднее или средне-специальное образование, активные курильщики. Индекс курения составлял 32±11 пачка/лет. Инвалидами ІІІ группы с рекомендациями продолжить трудовую деятельность с частичными ограничениями были признаны 220 человек (62%) (рис. 2).

Рисунок 2. Соотношение инвалидов в связи с ХОБЛ по группам тяжести в зависимости от возраста

Регулярное лечение получали 67% больных. Чаще использовались в2-агонисты короткого действия (78%), пролонгированные М-холинолитики и в2-агонисты назначались реже (49% и 23% случаев, соответственно). Комбинированные препараты (ИГКС и пролонгированные в2-агонисты) принимали 30% больных, ингаляционные кортикостероиды - 73% пациентов.

Ранжирование пациентов по стадии течения заболевания, числу обострений выявило неоднородность их распределения по районам города. Среднее число обострений в общем массиве больных составило 2,7±3,5 обострений / больной/год. На пять районов города приходились 53% пациентов, с числом обострений, превышающих этот показатель, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. Корреляционный анализ подтвердил наличие слабых, достоверных связей между высоким уровнем распространенности ХОБЛ среди населения этих районов (4,8±1,0 на 1000 населения) и инвалидностью (r=0,29; р<0,05). Учитывая, что примерно в половине случаев причиной обострения могут быть неинфекционные факторы, в том числе атмосферные поллютанты [Авдеев С.Н., 2007], было исследовано влияние на частоту обострений заболевания у инвалидов по ХОБЛ (после стандартизации по возрасту и статусу курения), среднегодового уровня загрязнения атмосферного воздуха (АВ), анализируемого по данным Центра гигиены и эпидемиологии СПб. При определении риска развития обострений заболевания и роста инвалидности использовали показатели: частота обострений у впервые признанных инвалидами (по амбулаторным картам), общее число инвалидов в районе на тысячу населении, и результаты ранжирования районов по уровню загрязнения АВ различными веществами и степени рисков их канцерогенного и неканцерогенного воздействия (по материалам отдела социально гигиенического мониторинга территориального управления Ростехнадзора по Северо-Западному региональному округу). Результаты показали, что проживание в районах, отнесенных к приоритетным по высокому суммарному острому неканцерогенному риску (Адмиралтейский, Центральный), суммарным хроническим неканцерогенным рискам (Петроградский), было ассоциировано с повышенным риском частых обострений ХОБЛ (OR=1,04; CI 1,03-1,14, OR=1,06; CI 1,04-1,12, (OR=1,02; CI 1,01-1,08). В ходе дисперсионного анализа выявили, что наибольшее влияние на частоту обострений оказывали уровень загрязненности АВ района взвешенными частицами (пыль), окислами азота, оксидом углерода, и бенз(а) пиреном (з²=56,7%; р<0,05), изучению которых в последние годы уделяется особое внимание, в связи с их избирательным воздействием на кардиореспираторную и иммунную системы [Биличенко Т.Н., 2006; WHO/HEI Workshop, 2002]. Выявленная взаимосвязь частоты обострений и числа больных инвалидов по ХОБЛ с аэрогенным загрязнением указывает на необходимость учета этого фактора в прогнозировании риска прогрессирования заболевания и повторных госпитализаций и возможного оперативного усиления пульмонологических служб соответствующих районов.

Скрининговое обследование 290 больных инвалидов по ХОБЛ, имело целью оценить их реабилитационный потенциал (РП) и факторы, влияющие на него. Определение РП, представляющего комплекс биологических и психологических характеристик человека, социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности, была обусловлено необходимостью адекватной организации реабилитационного процесса [Глотов А.В., 2008]. Для оценки РП, наряду с общепринятыми показателями, отражающими выраженность функциональных и органических нарушений кардиореспираторной системы, использовали интегральные: суммарную оценку симптомов, коморбидность по индексу CCI, КЖ по РВСГ, тип реакции к ФН по параметрам ИРГТ. По результатам обследования было выполнено ранжирование больных инвалидов по стадиям ХОБЛ, наличию ХДН, ХСН, состоянию коморбидности, толерантности к ФН, ограничению жизнедеятельности, социальной недостаточности. Было установлено, что 20% больных трудоспособного возраста имеют высокий РП, 56% - удовлетворительный, 24% - низкий. Наиболее устойчивое сочетание (в 72% случаев) при низком РП включало ХОБЛ ІІІ, ХДН І -ІІ, ХСН І-ІІ, наличие на рентгенограмме эмфиземы с элементами пневмофиброза, парадоксальную недостаточную, реже достаточную, реакцию на ФН по показателям ИРГТ, индекс CCI 2,7±0,4 балла, суммарную оценку симптомов 7,9±2,1 баллов, общую оценку КЖ по РВСГ 52,1±1,8 баллов. У всех больных с низким РП на ЭхоДКГ отмечали наличие диастолической дисфункции правого желудочка (ДД ПЖ) 1-2 типов, у 21% пациентов снижение фракции выброса и увеличение размеров левого желудочка, в 69% случаев - увеличение конечнодиастолических размеров и объемов ПЖ и его геометрии, 89% больных имели в анамнезе госпитализации в предшествующем году. Ограничение жизнедеятельности сопровождалось снижением способности к трудовой деятельности 2 степени и ограничением способности к самообслуживанию 1-2 степени, уровень социальной недостаточности соответствовала 2 степени. Для больных с удовлетворительным РП в 63% случаев было характерно следующее сочетание: ХОБЛ ІІ стадии, ХДН І, ХСН 0-1, индекс коморбидности 2,3±0,2 балла, общая оценка симптомов 5±3 баллов, общая оценка КЖ по РВСГ 45,3±1,7 баллов, признаки эмфиземы на рентгенограмме легких, нормальная (37%) или неадекватная достаточная (54%) реакции на ФН, ограничение трудоспособности и социальная недостаточность 1 степени, по данным ЭхоДКГ чаще выявляли диастолическую дисфункцию 1 типа (68%). Низкий РП соответствовал 70 больным, признанных инвалидами ІІ группы. Больные трудоспособного возраста ІІІ группы инвалидности имели удовлетворительный - 162 пациента или высокий - 58 больных уровень РП. Больных с низким РП отличал малоактивный образ жизни. В среднем 3,7±0,4 дня в неделю они проводили дома, больные с удовлетворительным РП - 1,5±1,2 дня в неделю (р=0,01). Таким образом, на формирование РП больных инвалидов по ХОБЛ оказывали влияние выраженность дыхательной и сердечной недостаточности, наличие тяжелых обострений в анамнезе, потребовавших госпитализации, сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз, тип реакции на ФН, малоактивный образ жизни.

У всех больных с низким и у 35% пациентов с удовлетворительным РП отмечали наличие в анамнезе госпитализаций по поводу обострения заболевания. О неоднократном стационарном лечении сообщили 18 из 31 больных с низким РП. Результаты собственного исследования согласуются с данными других авторов, которые указывают на негативное влияние тяжелых обострений на КЖ и прогноз заболевания [Casas A., 2006]. Выполненный по результатам анкетирования 147 больных анализ причин, приводящих к госпитализации, позволил отнести к наиболее частым - тяжесть течения ХОБЛ, наличие сопутствующих заболеваний, психо-эмоциональное состояние, скрытую социальную недостаточность, отсутствие знаний о правилах лечения ХОБЛ и тактике поведения во время обострения. Нами была предложена система профилактики повторных госпитализаций, состоящая из 4 основных компонентов (рис. 3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Основные компоненты профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ

Из 244 инвалидов, вошедших в одно-годичное проспективное исследование, госпитализация в связи с обострением заболевания потребовалась 26 больным. Инвалидами ІІ группы с низким РП были признаны 21 из них. После выписки 10-ять пациентов были включены в схему профилактики повторных госпитализаций. В течение года после стационарного лечения было повторно госпитализировано 14 больных, из них только 3-е наблюдались в соответствии с предложенной схемой профилактики. Но и у них показатели КЖ, оцениваемые по РВСГ были достоверно выше, чем у остальных госпитализированных больных (47±7 баллов и 57±7 баллов, соответственно). Таким образом, предлагаемая схема профилактики повторных госпитализаций может служить компонентом программы эффективной реабилитации больных ХОБЛ.

ЛР приобретает особое значение у больных инвалидов по ХОБЛ, так как позволяет повысить качество повседневной жизни, устранить физическую детренированность и преодолеть социальную изоляцию [Troosters T., 2005]. Однако, приверженность больных к ФТ, которые являются краеугольным камнем ЛР, из-за плохой переносимости ФН остается низкой [Bourbeau J., 2004]. Адекватная бронходилатационная терапия улучшает переносимость ФТ, но выбор фармакологических препаратов до сих пор остается нерешенным [Rudolf M., 2000; Roche N., 2001]. В одно-годичном открытом рандомизированном исследовании в группах сравнения была изучена эффективность ТБ у больных ХОБЛ трудоспособного возраста средней и тяжелой степени, признанных инвалидами ІІ-ІІІ группы (средний возраст 57±6 лет, ОФВ₁ 46±12% долж). В группе А (n = 48) пациенты получали ТБ 18 мкг в сутки, в группе Б (n = 30) - в₂-агонист продленного действия Ф 12 мкг 2 раза в сутки в течение 1 года, и 15 пациентов группы активного контроля (В1) - ингаляционные кортикостероиды и Я₂-агонисты короткого действия в том же режиме, что и перед исследованием. На всех этапах наблюдения ОФВ₁ у больных, принимавших ТБ, был выше исходного и значений аналогичного показателя в группах сравнения. Величина падения ОФВ₁ за год на фоне проводимого лечения составила в группе «А» 28±7 мл, в группе «Б» - 40±6 мл, и в группе контроля - 52±9 мл (рис. 4).

Рисунок 4. Изменения ОФВ₁ по сравнению с исходными значениями в течение 1 года в исследуемых группах

Примечание. * - различия статистически значимы при р<0,05; ** - при р<0,01

Существенное улучшение скоростных показателей у больных, принимавших ТБ, сопровождалось уменьшением выраженности легочной гиперинфляции. Через месяц лечения только у больных, принимавших ТБ, регистрировали статистически достоверное увеличение Евд на 10,5% (от 2,15±0,03 л до 2,28±0,02; р<0,01), ФОЕ уменьшалось на 5% (от 5,07±0,04 л до 4,82±0,04 л; р=0,04). Данные значения оставались неизменными до конца периода наблюдения. Полученные результаты согласовывались с ранее выполненными исследованиями других авторов, изучавших свойства ТБ за более короткие промежутки времени [Celli B., 2003; Maltais F., 2005].

Следствием улучшения функции внешнего дыхания, стало уменьшение выраженности одышки и улучшение КЖ. Общая оценка по ИТО и трем его составляющим (изменения функциональных нарушений, сложности деятельности, степени усилий) в группе ТБ во все дни тестирования были выше, чем в группах «Б» и «В1», что согласуется с данными ранее проведенных исследований [Vinckin W., 2002]. Число пациентов, отметивших клинически значимое улучшение одышки по суммарной оценке ИТО в конце года, было 38% в группе «А», 17% в группе «Б», 10% в группе «В1» (рис. 5).

Рисунок 5. Средние значения суммарной оценки индекса транзиторной одышки в исследуемых группах за 1 год наблюдения

Примечание. * - различия статистически значимы при р<0,05. ** - при р<0,01

Динамика толерантности к ФН, оцениваемой по дистанции 6-МШТ, характеризовалась статистически достоверным повышением значений в группах «А» и «Б» через месяц лечения (на 52±11 м и 48±12 м, соответственно; р<0,05). Но через 3 месяца лечения, у больных, принимавших формотерол и 6 месяцев - в группе ТБ отмечалось снижение показателей, и к концу 1 года они не отличались существенно от своих исходных данных.

Улучшение общего КЖ, регистрируемое через месяц лечения у пациентов группы «А», сохранялось к концу года (на ?4,2±1,1 балла; р=0,01). В группе «Б» суммарное значение КЖ по РВСГ, уменьшалось через 1 месяц лечения, но к завершению исследования достоверно не отличалось от исходного (?0,4±0,1; р>0,5). Количество пациентов с клинически значимым улучшением общего КЖ - 4 единицы к концу 1 года было больше в группе «А» по сравнению с группами «Б» и «В1» - 43%, 32% и 10%, соответственно.

Число пациентов с одним и более случаев обострения в течение года было меньше в группе «А» по сравнению с «Б» и «В1» - 46%, 53% и 56%, соответственно (разница была достоверной между группами «А» и «В1» 10±4%; р=0,001). Количество обострений средней тяжести и тяжелых на одного пациента в год было на 16% меньше в группе «А» по сравнению с группой «Б» и на 26% - с группой «В1» (1,48, 1,76 и 2,01 обостр./пац./год, соответственно). Таким образом, критериями эффективности длительного применения ТБ явились достоверное снижение падения ОФВ₁ за год, уменьшение уровня легочной гиперинфляции и одышки, снижение количества обострений, улучшение КЖ по сравнению с исходными значениями и показателями в группах контроля и Ф, что обусловило целесообразность его включения в программу МР инвалидов в связи с ХОБЛ.

Следующим этапом работы стало изучение в течение одного года эффективности комплексного лечения ТБ в сочетании с ЛР у больных инвалидов по ХОБЛ (n=87, средний возраст 58±7 лет). В результате рандомизации было сформировано две группы: группа «Г» (n=46), куда вошли больные, у которых 8-ми недельный курс ЛР был дополнен назначением ТБ в дозе 18 мкг один раз в сутки, и группа «В» (n=41) - без приема ТБ. Программа ЛР предусматривала обучение и побуждение пациентов к отказу от курения (6 групповых занятий), консультации по питанию, ФР (ЛГ, РТ и ФТ). Оценка функционального состояния, дифференцированное назначение средств ФР и двигательного режима осуществляли на основании разработанного алгоритма. Длительность занятий была не менее 30 минут 3 раза в неделю. После завершения ФР больные группы «Г» продолжали принимать ТБ еще 37 недель (15-й визит), с ежемесячным контролем состояния. 26 больных группы «Г» (группа «Г?») после основного курса ЛР были включены в пролонгированную программу ФР, выполняемую на дому 3 раза в неделю по 45 минут и 1 раз в неделю в реабилитационном отделении под наблюдением методиста. 10 больных перед ФТ выполняли 5 минутное дыхание с ПОЭД через флаттер и дополнительно осуществляли РТ дыханием с ПОЭД в дозировке по 5-7 минут пять и более раз в сутки. У 11 больных ЛГ включала упражнения, индивидуализированные по видам повседневной активности, вызывающих наибольшее затруднение [Sewell L., 2007]. В работе оценивалась роль этих методов в процессе ЛР.

Результаты исследования, проведенного в условиях, максимально приближенных к реальной клинической практике, демонстрировали эффективность и преимущества комбинации ЛР и ТБ у больных ХОБЛ средней и тяжелой степени, признанных инвалидами ІІ-ІІІ группы по данному заболеванию (табл. 1).

Таблица 1. Динамика функциональных параметров в исследуемых группах больных ХОБЛ на этапах наблюдения

Примечание. ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких; Евд - емкость вдоха; W - максимальная симптом-лимитированная нагрузка, переносимая больным в тесте с возрастающей ФН; Тн - время удержания больным 75% W в тесте с постоянной физической нагрузкой; ИТО - индекс транзиторной одышки; КЖ по РВСГ - качество жизни, оцениваемое по «Респираторному вопроснику госпиталя Святого Георгия»; * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05), † - различия достоверны между группами, (р<0,05)