Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких

Через 1 месяц лечения в группе «Г» регистрировали отчетливую тенденцию к повышению толерантности к ФН, оцениваемой по дистанции 6-МШТ. Межгрупповая разница достигла достоверной значимости после завершения курса ФР (6 визит), и продолжала увеличиваться к 25-й неделе (9 визит) восстановительного лечения: 53,7±9,4 м и 70,4±10,2 м (р<0,05), соответственно, оставаясь существенной через 6 месяцев после ФР (66,4±9,5 м; р=0,04). Пройденная дистанция за период ФР (6-й визит, 92 день наблюдения) в группе «Г» увеличилась на 37,4%, в группе «В» - на 18,4%. Таким образом, ТБ повышал эффективность физической тренировки (рис. 6).

Результаты эргоспирометрического обследования, выполненного 14 больным из обеих групп до и после ФР и к концу 1 года наблюдения, указывали на формирование адаптации к ФН в обеих группах. В группе «Г» рост времени выносливости на 61% не сопровождался после курса ФР достоверным приростом потребления кислорода, минутного объема вентиляции (Vт) и частоты дыхания (ЧД). А в точке «изовремени» значения этих показателей уменьшались (р<0,05). В группе «В» прирост времени выносливости сопровождался увеличением VО₂ и V_E, но в точке «изовремени» показатель вентиляции был ниже исходного. Снижение ЧД и увеличение Vт достигали наибольшей величины (Д 4,5±0,3 дых/мин, Д 8,6±1,2%) у больных, которые использовали дыхание с ПОЭД перед тренировкой, кроме того, время достижения максимальной симптом-лимитированной нагрузки во время тестирования у них было короче на 3,2±1,5 мин (р>0,05), а величина нагрузки имела тенденцию к увеличению. Одышка, как причина прекращения нагрузки, у них встречалась в 1,2 раза реже, чем в общем массиве. Прирост Евд у 7 из 10 пациентов на завершающем этапе исследования составил 0,233±0,27 л (р=0,001), что достоверно превышало значение показателя в общем массиве.

Рисунок 6. Динамика дистанции 6-МШТ и насыщения кислородом артериальной крови по данным пульсоксиметрии в исследуемых группах больных на этапах наблюдения

К концу года наблюдения только у больных, включенных в пролонгированную программу ЛР, толерантность к ФН достоверно превышала исходный уровень, а характер изменений показателей указывал на переход к долговременному этапу адаптации к ФН. (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей при выполнении теста на удержание нагрузки субмаксимальной мощности у больных ХОБЛ через 1 год наблюдения.

Примечание. Тн - время удержания больным 75% W в тесте с постоянной физической нагрузкой; VO₂ - скорость потребления кислорода; V_E - минутный объем дыхания или вентиляция; V_T - дыхательный объем; ЧД - частота дыхания. * - различия достоверны по сравнению с исходными данными (р<0,05), † - различия достоверны между группами (р<0,05)

Резервные возможности дыхательной системы характеризовались умеренным снижением индекса одышки (ИО) до 90±5 у. е. и индекса дыхательного резерва (ИДР) до 79±6%. Между индексами и показателями ФВД были выявлены тесные значимые корреляционные связи: -0,43 <r <-58 (р<0,001). Установлена и проанализирована неоднородность адаптационного ответа и тренирующего эффекта в зависимости от уровня резервных возможностей дыхательной системы.

На всех этапах исследования в качестве объективного метода интегративного и оперативного контроля использовали ИРГТ. Результаты функциональной пробы с низкоинтенсивной ФН, оцениваемые этим методом, указывали на формирование оптимального уровня функционирования кардиореспираторной системы и переход к «долговременному» этапу адаптации. Использование ИРГТ давало возможность оценить адекватность взаимодействия дыхательной и респираторной систем при ФН, выявляло резервные возможности гемодинамической компенсации нарушений функции дыхания по результатам ПГО и КР, позволяло корректировать интенсивность нагрузки и / или вид ФР, и прогнозировать успех его применения. В результате РЛ в обеих группах больных ХОБЛ адекватным становился не только прирост показателей УИ, СИ и КР, но и ЧСС (на 13%; р<0,05) и КДИ (на 15% вместо 31%). У больных средней степени тяжести удовлетворительным или высоким РП после реабилитационного лечения отмечался меньший прирост показателей ИРГТ во время ФН при сохранении нормального характера ответной реакции. Средние значения ПНД и ЧД уменьшались на 13% (р=0,03) и на 14% (р=0,001), что указывало на снижение энергозатратности дыхания при ФН (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей ИРГТ у больных ХОБЛ группы «Г», до и после реабилитационного лечения

Примечание. ФНП - проба с низкоинтенсивной физической нагрузкой; до ФР - значения, регистрируемые на 29 день лечения; после ФР значения, регистрируемые на 92 день исследования; * - различия достоверны по сравнению с фоновыми данными (р<0,05), † - различия исследуемых показателей ответов на ФНП (M±m) достоверны при р?0,01 t-test, Wilcoxon matched pairs test

Оценка симптомов заболевания по модифицированной шкале в обеих группах больных в результате ЛР улучшилась: в группе «Г» с 8,3±1,5 баллов до 3,7±1,2 балла, в группе «В» с 7,9±1,5 баллов до 4,2±1,5 баллов (р<0,05). За время лечения КЖ, оцениваемое по РВСГ, улучшалось в обеих группах, но на всех этапах наблюдения было ниже (т.е. лучше) в группе, где больные сочетали прием ТБ и ЛР. Разница между группами «Г» и сравнения становилась статистически значимой к 9 визиту: -3,89±1,05 (р=0,02) и сохранялась до конца 1 года наблюдения -3,51±0,14 (р=0,04). Количество пациентов, достигших клинически значимого улучшения КЖ к концу 1 года исследования было больше в группе ТБ+ЛР (49%), чем в группе ЛР (27%) (р=0,001).

В проведенном исследовании количество пациентов, у которых возникло одно и более обострений (любой тяжести) в течение 1 года составило 44% (20 больных) в группе ТБ+ЛР и 66% (27 больных) в группе ЛР (р=0,01); число обострений на одного пациента за год 0,91±0,02 и 2,4±0,02 обостр/пац/год, соответственно (р=0,002). Анализ протоколов бюро МСЭ и анкетирования больных показал, что 7 больных (15%) группы «Г» и 3 пациента (7%) группы «В» возобновили трудовую деятельность. Это свидетельствует, что сочетание ТБ и ЛР приводит к сокращению числа обострений, по сравнению с группой ЛР на 22%, числа обострений на одного пациента в год - на 62% (р<0,05).

Таким образом, ЛР в обеих исследуемых группах больных инвалидов по ХОБЛ приводила к повышению толерантности к ФН, улучшению КЖ, уменьшению одышки. При сочетании ЛР с ТБ регистрировали более эффективный способ формирования адаптационных реакций на ФН, и как следствие, больший прирост дистанции 6-МШТ, времени выносливости и длительности сохранения результатов ФР. При использовании респираторной тренировки с ПОЭД больными, сочетавшими ЛР и ТБ, отмечали достоверное увеличение Евд. Это указывает на снижение легочной гиперинфляции, одним из механизмов которой является выраженное урежение ЧД. Пролонгированная программа ЛР способствовала усилению тренировочного эффекта основного курса ЛР и сохранению толерантности к ФН на достоверно более высоком уровне по сравнению с исходным уровнем.

Одной из основных причин, обуславливающих социальную недостаточность при ХОБЛ, является стойкое нарушение дыхательной функции различной степени. Единственным средством лечения ХДН, улучшающим выживаемость больных ХОБЛ, до сих пор остается кислородотерапия [Garecka D., 1997, Чучалин А.Г., 2005]. Однако, ее эффективность была доказана только у больных с выраженной гипоксемией. По собственным данным у 71% больных, трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами по ХОБЛ, диагностируется ХДН І степени. У большинства из них регистрируется умеренная гипоксемия в покое или при ФН (РаО₂>55 мм рт. ст.). Было выполнено исследование влияния альмитрина бисмесилата, признанного быть альтернативой кислородотерапии, на функциональное состояние 25 больных ХОБЛ ІІ-ІІІ стадии, осложненной дыхательной недостаточностью (ДН) І-ІІ (59,2±3,4 лет, ОФВ1 41,7±12,7% долж, РаО2 74,5±4,9). У 6 больных регистрировали умеренную гипоксемию (РаО2 67±3,7 мм рт. ст.) и легочную гипертензию І степени (СрДЛА 27,4±1,1 мм рт. ст.). Опыт применения альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сут в течение 3 месяцев демонстрировал повышение толерантности к ФН, выражавшееся достоверным приростом дистанции на 52,5±20,4 м (от 260,4±20,1 м до 312,9±21,4 м; р=0,001), уменьшением одышки при ФН по шкале Борга на фоне коррекции газового состава крови от 5,8±1,2 балла до 3,1±1,1 балла (р<0,05). Повышения СрДЛА и других побочных явлений зарегистрировано не было. Полученные результаты и относительная безопасность препарата позволили рассмотреть возможность сравнительного исследования эффективности его применения у больных тяжелой и среднетяжелой ХОБЛ при ФТ.

21 больным группы «Е» назначали ТБ 18 мкг/сут (1 год), альмитрин 1 мг/кг/сут (3 месяца), курс ЛР (8 недель); 17 пациентам группы сравнения «Х» - ТБ (18 мкг/сут) и ЛР (8 недель). Терапия, включавшая сочетание альмитрина, ТБ и ЛР приводила к большему на 90,5±25,4 м, чем в группе сравнения приросту дистанции после курса ЛР и на 44,5±10,2 м через 1 год, снижению выраженности десатурации по данным пульсоксиметрии в конце 6-МШТ и более длительному (Д 3±1 месяца) сохранению результатов ЛР, что подтверждало переход к «долговременному» этапу адаптации (р<0,05). Происходила оптимизация ответа кардиореспираторной системы на ФН, которая сопровождалась увеличением числа больных с нормальным типом реакции с 24 до 45%, укорочением периода восстановления на 37%. У 6 (27%) больных с исходными значениями РаО₂ менее 70 мм рт. ст регистрировали достоверное его повышение на 6,0±1,2 мм рт. ст, что указывало на тенденцию к улучшение оксигенации крови под действием альмитрина (р>0,05). Частота обострений за год в группе «Е» была на 25% ниже, чем в группе «Х». Улучшение клинической картины сопровождалось достоверным снижением одышки. Оценка одышки по ТИО после курса ЛР составляла 1,3±0,4 балла и была стабильной до конца 1 года наблюдения, превосходя аналогичный показатель группы сравнения на 0,67±0,4 балла. Общая оценка по модифицированной шкале симптомов по Paggiaro снижалась c 8,6±2,3 до 5,1±2,1 баллов. КЖ по ВАПЖ и РВСГ больных группы «Е» было выше, чем в группе сравнения. Число пациентов, достигших клинически значимого улучшения общего КЖ, составляло 54%, в группе сравнения - 43% (р=0,001). В процессе работы сравнивали эффективность шкал ВАПЖ и РВСГ. Отмечена высокая степень корреляции их оценок (72<r<86; p<0,0001) и большая чувствительность ВАПЖ у больных с ХДН.

Результаты выполненного исследования показали высокую эффективность восстановительного лечения комбинацией ТБ, альмитрина и ЛР у больных ХОБЛ, осложненной ДН І-ІІ степени. Критериями эффективности лечения явились повышение толерантности к ФН, облегчение одышки во время повседневной активности и при ФН, улучшение КЖ, сокращение числа обострений заболевания за год. Включение альмитрина в комплексное реабилитационное лечение больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией сопровождалось коррекцией газового состава артериальной крови, оптимизацией кардиореспираторного ответа на ФН, более длительному сохранению результатов ФР.

В настоящее время не решены вопросы возможности изменения ФАПЖ больных ХОБЛ под влиянием различных методов лечения, не определены оптимальные методы ее оценки [Pitta F., 2005]. В выполненной работе ФАПЖ оценивали у всех пациентов, включенных в исследование (n=244, средний возраст 56,9±6,4 лет, 88% мужчин) и 15 здоровых волонтеров, сходного возраста. Полученные результаты указывают на значительное снижение ФАПЖ больных ХОБЛ. В группе здоровых волонтеров среднее число шагов за день было 6320±1359 шаг/день (медиана 5610, IQR, 3254-8130 шаг/день), время ходьбы - 90±25 мин/день, пройденная дистанция 4930±1821 м/день. Все ходили более 30 минут в день. Больные ХОБЛ двигались значительно меньше - длительности ходьбы составляла в среднем 46±11 мин/день, при этом они совершали 3460±805 шагов в день (медиана 3220 шаг/день, IQR, 926-5406 шаг/день) и проходили 2190±383 м/день, что было достоверно ниже, чем в группе контроля (t=2,63; р=0,01). Время ходьбы занимало 7% дневного времени у больных ХОБЛ и 13% у здоровых лиц аналогичного возраста. Пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни (время ходьбы не более 60 мин/день), составляли 78% (190 больных) и распределялись по группам равномерно. Средняя дистанция 6-МШТ была 390±125 м.

При выявлении параметров функционального состояния больного ХОБЛ, взаимосвязанных с низким уровнем ФАПЖ, были отмечены дистанция 6-МШТ (при расстоянии до 400±49 м, r=0,64, р<0,05), PWC_SL (r = 0,41, р<0,05), DLCOsb (r=0,38, р<0,05), ОФВ₁(r=0,29, р<0,05), CCI (при средне-тяжелой 2,45 ± 0,12 балла и тяжелой - 3,08 ± 0,15 балла ХОБЛ - r = - 0,56 и r= - 0, 49, р<0,05), индекс BODE (r= - 0,49, р<0,05). В группе контроля длительность ходьбы и количество шаг/день коррелировали с ИМТ (r= - 0,42, р<0,05), PWC_SL (r - 39, р<0,05) и полом (r=-0,35; р<0,05). Таким образом, уровень ФАПЖ лучше отражали интегративные показатели, по сравнению с методиками, направленными на определение одного функционального параметра.

Было изучено влияние проводимого лечения (группы «А», «Б», «В1») на ФАПЖ больных ХОБЛ. Пациенты, принимавшие ТБ (группа «А»), через месяц лечения делали на 580±229 шаг/день больше, время ходьбы увеличилось на 7,4±2,5 мин/день, прирост дистанции в 6МШТ составил 52±17 м (р=0,05). В группах формотерола («Б») и контроля («В1») показатели ФАПЖ существенно не отличались от своих исходных значений. К концу 1 года показатели ФАПЖ в группе «А» достоверно превышали аналогичные параметры в группах сравнения.

ЛР оказывала значительное влияние на двигательную активность больных инвалидов по ХОБЛ. После 8-недельного курса ФР больные группы «В» стали двигаться быстрее, они делали на 820±345 шагов / день больше и проходили большую дистанция (на 558±276 м/день; р<0,05), но длительность ходьбы достоверно не изменялась. Пациенты, сочетавшие ТБ и ЛР (группа «Г»), после ЛР двигались дольше и быстрее, время ходьбы увеличилось на 10,6±3,5 мин (23%), число шагов на 985±120 шаг/день, пройденное расстояние на 670±110 м (р<0,05). Через 1 год наблюдения показатели ФАПЖ в группе «В» больных с ЛР существенно не отличались от исходных. У пациентов группы «Б» они превышали показатели до реабилитационного лечения и были сопоставимы с аналогичными параметрами группы «А». И только у больных, принимавших участие в пролонгированной программе ФР (группа «Г?»), ФАПЖ достоверно увеличивалась по сравнению с исходным уровнем и значениями показателей других групп (табл. 4).

Аналогичные тенденции изменения показателей ФАПЖ были отмечены в группах «Е» и «Х» с тяжелым течением заболевания и ХДН ІІ. Достоверные изменения исходных значений времени ходьбы, числа шагов и пройденного расстояния ассоциировались с изменением общей оценки симптомов по модифицированной шкале Paggiaro (1998) на 1,76±0,24 балла. В группах «Г» и «Г?» общая оценка симптомов у 85% выборки распределялась до лечения в интервале от 5 до 7 баллов, в конце 1 года наблюдения - от 3 до 5 баллов. Изменения показателей ФАПЖ коррелировали со временем, проводимым пациентом вне дома (r= -0,53, р<0,05) и оценкой КЖ по вопроснику ВАПЖ (r=0,61; р<0,05).

Таблица 4. Показатели физической активности в повседневной жизни через год наблюдения в исследуемых группах больных инвалидов по ХОБЛ.

Примечание. Разница достоверна: * - между группами «А» и «В1»; ** - между группой «А» и группами «Б», «В1»; ‡ - между группой «Г??» и группами «Г» и «В», † - между группами «Г» и «В», ¤ - по отношению к исходным значениям, р<0,05

Был выполнен расчет снижения показателей функционального состояния в общем массиве больных ХОБЛ за 1 год. Он указывал на опережающие темпы падения показателей ФАПЖ по сравнению с такими параметрами ФВД, как ОФВ1, Евд, DLCOsb и оценкой КЖ по РВСГ.

Низкий уровень ФАПЖ повышает риск возникновения обострений ХОБЛ и повторных госпитализаций [Pitta F., 2006]. Было сделано предположение, что методы лечения, улучшающие повседневную активность, уменьшают число обострений и госпитализаций. В течение года наблюдения 207 (85%) обследованных больных перенесли обострения ХОБЛ. У 37 (15%) пациентов обострений зарегистрировано не было, 25 из них участвовали в ЛР. Исходные клинико-функциональные характеристики в общем массиве больных, перенесших обострения и без них, достоверно отличались по ОФВ₁ % долж (Д 10±14% долж.; р=0,02), дистанции, пройденной в 6-МШТ (Д 71±14 м; р=0,01); оценке ВАПЖ (Д 0,5±0,1 баллов; р=0,03). Среди больных, перенесших обострение, малоподвижный образ жизни (время ходьбы менее 60 мин/день) вели 183 человека (88%), среди пациентов без обострений - 7 человек (20%). Значения ОФВ₁ менее 49% долж. имели 147 (71%) больных с обострениями. Среди больных, завершивших курс ЛР (n=126), пациенты с обострением ХОБЛ отличались отсутствием и / или низким ответом на реабилитационное лечение, статистически и клинически недостоверным. В общем массиве больных было зарегистрировано 2,7±1,2 обострений на пациента за год, из них средней тяжести и тяжелые - 2,01±1,3 обостр/пац/год, что согласуется с данными других исследователей [Carr S.J., 2007]. У больных, участвовавших в ЛР, они составляли 0,94±0,2 обостр/пац/год. Доля больных с обострениями средней и тяжелой степени была достоверно меньше среди завершивших курс ЛР (71% и 46%, соответственно). Отмечали достоверное снижение показателей ФАПЖ в общем массиве больных после обострений: числа шагов / день (Д1261±440 шаг/день; р=0,001) и времени ходьбы (Д14,8±12 мин/день; р=0,001). Уменьшались дистанция 6-МШТ (Д62,3±40,1 м; р=0,001) и время пребывания вне дома (Д0,49±0,2 часа / день; р=0,003). Этому соответствовало ухудшение оценок РВСГ: общей на 0,55±0,06 балла, по доменам «влияние» - на 0,63±0,04 балла и «активность» 0,57±0,04 балла. Выраженность снижения двигательной активности у больных, прошедших ЛР, была достоверно меньше. Число пациентов, ходивших менее 30 минут в день составляло 57% и 32%, соответственно.

Госпитализация потребовалась 26 (14%) больным ХОБЛ, перенесшим обострение. В последующем в течение года 7 из них умерли. Основными причинами смерти были интоксикация и острая дыхательная недостаточность при бронхопневмонии, ХДН, тромбоэмболия легочной артерии и легочно-сердечная недостаточность. От всех госпитализированных умершие больные отличались высоким индексом BODE (медиана 7 (IQR 6 - 8) у умерших больных и 4 (3 - 5) у госпитализированных пациентов ХОБЛ (р=0,001), индексом коморбидности CCI (медиана 3,85 (IQR, 4,96 - 3,17) и 2,21 (IQR 2,08 - 2,73; p<0,05) и низкими показателями ФАПЖ. Исходное значение длительности ходьбы составляло у умерших больных 17±8 мин/день, число шагов за день - 1071±389 шаг/день, у госпитализированных - 41±9 мин/день и 3075 шаг/день, соответственно (p<0,05). Через месяц после выписки показатели ФАПЖ больных, умерших в течение года, оставались достоверно ниже, чем у остальных больных, которым потребовалось стационарное лечение.

Таким образом, показатели ФАПЖ больных инвалидов по ХОБЛ значительно ниже аналогичных параметров здоровых пожилых людей и больных ХОБЛ без стойкой утраты трудоспособности. Применяемые методы лечения оказывают существенное влияние на двигательную активность больных ХОБЛ. Наиболее эффективным является сочетание ТБ и ЛР. Пролонгированные программы ЛР, выполняемые в домашних условиях, позволяют длительно сохранять высокий уровень ФАПЖ. Исходный уровень ФАПЖ влияет на частоту обострений больных ХОБЛ. Его низкие значения (время ходьбы менее 60 минут, число шагов менее 3000 за день), является фактором риска возникновения обострений и повторных госпитализаций.

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными последствиями [GOLD, 2006]. Частая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ, доказана крупными эпидемиологическими исследованиями [Rutten F.H., 2005]. Среди лидирующих, но нераспознанных причин смерти у больных ХОБЛ признаны ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность (СН) [Hansell A.L., 2003]. Пациенты с сочетанием ХОБЛ и ИБС составляли 28% (67 чел.) больных инвалидов по ХОБЛ, включенных в исследование, что согласуется с данными других ученых [Crisafulli E., 2008]. ХСН І-ІІ стадии, І-ІІІ ФК диагностировали у них в 71% случаев (48 чел.). В выполненном исследовании показано достоверное влияние коморбидности на РП, ФАПЖ и частоту обострений больных инвалидов по ХОБЛ. Поэтому следующим этапом работы стало изучение влияния ЛР на клинико-функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы у 21 больного ХОБЛ, в том числе с сочетанием ХОБЛ и ИБС (n=10), с использованием методов ЭхоДКГ и ИРГТ. Больные среднетяжелой ХОБЛ составляли 76% (16 чел.), с заболеванием тяжелой степени - 24% (5 чел.). ДН І диагностировали у 17 человек, ДН ІІ - у 4 больных. Выраженность ХСН оценивали по классификации ОССН (2002). ХСН І и ІІА стадии, І-ІІІ ФК регистрировали у 15 больных. Тяжесть состояния больных ХОБЛ с ХСН (по шкале R. Cody в модификации В.Ю. Мареева, 2000) соответствовала 3,5±0,1 баллам (у больных с ИБС - 7,1±0,3 балла). У 6 больных признаки ХСН выявляли только после проведения пробы Вальсальвы [Перлей В.Е., 2003].

При оценке функционального состояния кардиореспираторной системы методом ИРГТ показатели сопряжения внешнего дыхания и кровообращения и параметры центральной гемодинамики указывали на тенденцию к снижению сократительной функции миокарда, резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, затрудненный венозный возврат к правым отделам сердца, повышенную энергозатратность дыхания и снижение гемодинамической компенсации нарушений ФВД. Изменения были более выражены у больных с сочетанной патологией, по сравнению с пациентами без ИБС в анамнезе, что характеризовалось высокими значениями показателей КДИ (1,24±0,07 у. е. и 1,30±0,08 у. е.), ПНД (26,8±0,04 у. е. и 27,5±0,06 у. е.), ПГО (86±15% и 69±16%) и более низкими значениями показателей СИ (3,4±0,06 л/мин/м² ± 0,06 и 2,9±0,04 л/мин/м²), КР (115±7% и 98±5%). Это обусловило характер ответной реакции на ФН при проведении стандартной функциональной пробы. На ЭхоДКГ у больных с сочетанной патологией отмечали изменения конечно-систолических размеров и объемов левого желудочка (ЛЖ) (n=5). У этих же больных регистрировали незначительную систолическую дисфункцию (ФВЛЖ> 45-50%). У всех больных выявляли достоверное снижение функциональных резервов легочного русла в покое и / или при проведении пробы Вальсальвы. Оно выражалось значительным повышением конечнодиастолического размера правого желудочка (ПЖ), максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, 44,5±1,32 мм рт. ст.) и общего легочного сопротивления. Снижение соотношения пиков раннего и позднего наполнения ПЖ (0,89±0,02) указывало на нарушение диастолической функции ПЖ по І типу [Кузнецов А.А., 2008]. Средние значения СрДЛА в группе больных составляли 24,7±1,3 мм рт. ст.; РаО₂ 74,5±4,9 мм рт. ст.; CCI 2,64±0,17 балла; DLCOsb 54,6±11% долж; ФОЕ 146±21% долж.

16 больных ХОБЛ участвовали в 8-ми недельном курсе ЛР в сочетании с ТБ. 5 больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией (РаО₂ 67±3,2 мм рт. ст.) были включены в программу ЛР в комбинации с ТБ и альмитрином. В результате лечения отмечали существенное изменение показателей и характера ответной реакции на ФН. Доля больных с нормальной реакцией на ФН увеличилась на 22%, и уменьшилось число пациентов с парадоксальным достаточным и неадекватным недостаточным типом реакции. Все показателей ИРГТ имели отчетливую тенденцию к нормализации: КДИ снизился до 1,23±0,07 у. е., ПНД до 24,0±0,04 у. е., КР до 108±7%, ПГО повысился до 95±15% (р<0,05). Оптимизация ответной реакции при проведении функциональной нагрузочной пробы заключалась в снижении энергозатратности дыхания за счет уменьшения ЧД и ПНД (на 12,1±0,3% и 14,0±0,5%, соответственно), адекватного прироста УИ, СИ, ЧСС, и КДИ (на 9,4% вместо 21%; р<0,05). Тренирующий эффект ФР выражался увеличением исходных значений УИ на 12,8%, при уменьшении ЧСС на 9,7% (р=0,01). Аналогичную динамику показателей регистрировали у больных ХОБЛ (n=11), которым назначали ФТ по методу «свободного выбора нагрузки», что обеспечивало щадящий режим и высокую приверженность пациентов. Уменьшение одышки и проявлений ХСН у них сопровождалось формированием благоприятной гемодинамической реакции на ФН, которая характеризовалась достоверным увеличением УИ, уменьшении ЧСС и выраженном снижении ОПСС при проведении функциональной нагрузочной пробы, оцениваемой методом ИРГТ. Показатель двойного произведения, рассчитываемый в покое после курса ФТ, уменьшался по сравнению с исходными значениями на 15,5%, косвенно указывая на уменьшение потребления кислорода миокардом. Полученные результаты указывают на возможность достижения общей неспецифической адаптационной реакции тренировки под воздействием слабых раздражителей, а реакции активации под воздействием раздражителей «средней силы» [Гаркави Л.Х. и соавт., 1979]. Таким образом, у пожилых больных ХОБЛ достижение и поддержание оптимальных показателей функционального состояния происходило в результате ФТ низкой интенсивности. Регулярность занятий в этом случае становилась ведущим фактором [Дидур М.Д., 1998]. Формирование оптимального кардиореспираторного паттерна у больных ХОБЛ на фоне ЛР в сочетании с ТБ и альмитрином, ассоциировалось с отсутствием роста СрДЛА на ЭхоДКГ, достоверным увеличением РаО₂ на 6,0±1,2 мм рт. ст, DLCOsb на 10,8±0,9% и ФОЕ на 14,5±10,2%. Улучшение диастолической функции ПЖ в общей группе больных ХОБЛ, характеризовалась нормализацией (повышением) пика максимальной скорости раннего диастолического наполнения, и уменьшением пика максимальной скорости предсердного диастолического наполнения, что приводило к нормализации их соотношения (Е/А 1,03±0,04; р=0,001). Снижение СрДЛА в группе больных составило 9,4±1,1% (р=0,05). При изучении взаимосвязи параметров, выявляли достоверные корреляционные связи между индексом CCI и типом ответной реакцией на ФН (r=0,56; p<0,01), легочной гипертензией (r=0,50; p<0,01), диастолической функцией ПЖ (r= - 0,35; p<0,05), РаО₂ (r=0,43; r<0,01); между диастолической функцией ПЖ и РаО₂ (r=0,58; p<0,01) и DLCOsb (r=0,42; p<0,01). В результате проводимого лечения у больных с сочетанной патологией снизились CCI до 1,96±0,17 баллов и оценка ХСН по ШОКС - до 4,5±0,3 балла. Это соответствовало изменению ФК ХСН с ІІІ на ІІ у 5 больных, и со ІІ на І у 10 больных, что сопровождалось увеличением дистанции 6-МШТ и ФАПЖ.

Таким образом, для больных инвалидов по ХОБЛ характерно снижение функциональных резервов легочного русла, которое отражается значительным повышением КДР ПЖ, СДЛА, ОЛС, нарушением ДФ ПЖ. У больных ХОБЛ в сочетании с ИБС чаще встречаются изменения размеров, объемов и геометрии ПЖ. Это сочетается с более высоким ФК ХСН и патологической реакцией на ФН. ЛР в сочетании с ТБ, и дополненная альмитрином у больных с умеренной гипоксемией способствует оптимизации кардиореспираторного ответа на ФН, развитию тренирующего эффекта и приводит к достоверному улучшению функциональных параметров сердечно-сосудистой системы. Фармако-экономический анализ применяемых методов медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ был выполнен с использованием монетарных и немонетарных методов. Определена приоритетность и информативная важность влияния клинико-функциональных показателей на эффективность реабилитационного лечения. В качестве критериев эффективности выбирали параметры с установленными порогами клинической значимости: дистанция 6-МШТ, выраженность одышки по шкале MRC, общая оценка КЖ по РВСГ. Дополнением стали показатели ФАПЖ и оценка КЖ по ВАПЖ, пороги клинической значимости которых были определены по результатам собственного исследования: число шагов (Д 980±150 шаг/день) и время ходьбы (Д12,5±0,7 мин/день) за день, общая оценка КЖ по ВАПЖ (Д10±2%). Использование методов факторного анализа (главных компонентов) позволило выделить основные блоки показателей, влияющих на эффективность лечения: частота обострений средней и тяжелой степени, уровень одышки (по шкале MRC); дыхательный резерв и / или индекс одышки (методом эргоспирометрии), функциональная остаточная емкость в% к должной величине (методом спирографии); КР, ПГО, тип реакции на ФН (методом ИРГТ), наличие легочной гипертензии (методом ЭхоДКГ), W/кг (проба с возрастающей ФН на ВЭМ); РаО₂; индекс ССI, индекс BODE, РП. Доля влияния 14 главных компонентов из 57 анализируемых переменных, составляла 73,8%. Сравнительная оценка основных критериев подтвердила приоритетность комбинированного лечения, включающего ТБ и ЛР, при дифференцированном назначении средств ФР, по отношению к базисной лекарственной терапии. Этому соответствовала более высокая комплексная оценка эффективности, отражающая суммарную статистически значимую динамику параметров: 4,17 и 0,48 ед. (р<0,05). Выполнено прогнозирование эффективности ЛР больных инвалидов по ХОБЛ с использованием последовательной процедуры распознавания Вальда. Основными этапами были проведение корреляционного анализа 57 параметров, с расчетом ранговых коэффициентов корреляции Спирмена, выделение 14 из них с выявленными достоверными связями; кластеризация выборки с применением дивизивного варианта анализа по признаку внутригрупповой однородности; распределение показателей больных в соответствии с прогнозируемым состоянием; разделение признаков на диапазоны; определение частоты встречаемости признака в диапазоне; вычисление диагностических коэффициентов логарифмированием полученных частот и умножением результата на 10; определение информативности диапазона (J) по методу С. Кульбака (1987). Пример параметров в порядке убывания их информативной значимости представлен в таблице 5.

Предлагаемая модель прогноза успеха ЛР была апробирована на больных, включенных в программу ЛР (n=126). Число совпадений составило 79,3%.

Целесообразность применения комбинированных дифференцированных методов лечения доказывали анализом «затраты-эффективность». Были проанализированы прямые медицинские расходы на лечение больных ХОБЛ, инвалидов ІІІ группы тяжести. На основе расчетов методом «затраты-эффективность» выполнен анализ сравниваемых схем лечения с построением «дерева решений». За счет сокращения числа госпитализаций, обращений в поликлинику, вызовов неотложной помощи соотношение показателей «затраты-эффективность» у больных с базисным лечением и сочетанием базисного лечения с комплексным реабилитационным лечением составляло 2,6:1. Доказанные экономические преимущества комбинированного реабилитационного лечения ассоциировались с клинически и статистически достоверными улучшениями функционального и социально-психологического состояния и длительным (9 месяцев) сохранением достигнутых результатов.

Таблица 5. Параметры прогнозирования ограниченного успеха легочной реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ

Для сравнительной оценки различных методов проводимого лечения были также использованы немонетарные методы, примером которых может служить расчет показателя NNT (число больных, которых необходимо лечить). Он демонстрировал неоспоримые преимущества комбинированных методов для достижения клинически значимого повышения ФАПЖ, улучшения градации РП, возобновления трудовой деятельности, улучшение КЖ по каждому разделу РВСГ или ВАПЖ (рис. 7).

Рисунок 7. Величина показателя NNT для достижения клинически значимого улучшения физической активности в повседневной жизни при различных методах комплексного лечения больных инвалидов по ХОБЛ

Примечание. ЛР - легочная реабилитация; ЛР+ТБ - сочетание легочной реабилитации и приема тиотропия бромида, ЛР+ТБ+ПОЭД - сочетание легочной реабилитации, тиотропия бромида и респираторного тренинга положительным осцилляторным экспираторным давлением

Обеспечение эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ требует системного подхода к ее организации, предусматривающего взаимодействие стационарного, амбулаторно-поликлинического звеньев лечебно-профилактических учреждений и органов медико-социальной экспертизы. Поэтому была разработана клинико-организационная модель реабилитационного лечения больных инвалидов по ХОБЛ (рис. 8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8. Клинико-организационная модель реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ

Примечание. ФС - функциональное состояние; МСЭ - медико-социальная экспертиза; ЛР - легочная реабилитация

Таким образом, центральным звеном предлагаемой модели является дифференциация средств немедикаментозного лечения и их комбинации с лекарственными препаратами в зависимости от индивидуальных особенностей, клинического течения заболевания, сопутствующей внелегочной патологии, что нашло отражение в многофакторном алгоритме подбора индивидуальных схем лечения и прогнозирования их успеха. Оценка эффективности предложенной методологии организации реабилитации больных ХОБЛ по сравнению с традиционными подходами проводилась у пациентов с тяжелым течением заболевания путем расчета показателя соответствия (ч²) при альтернативном распределении, и показала достоверное влияние методологии (ч² =4,76; р<0,05) на показатели, определяющие ее эффективность. Предложенная модель организационной структуры реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ, основанная на использовании разработанных подходов ее оптимизации, может быть использована для решения актуальной проблемы практического здравоохранения снижения инвалидизации населения, посредством сокращения частоты обострений заболевания, восстановления и / или компенсации функциональной недостаточности кардиореспираторной системы больных, повышения их активности в повседневной жизни и качества жизни, связанного со здоровьем, выживаемости, уменьшения степени выраженности ограничений жизнедеятельности и, как следствие, снижения тяжести инвалидности.

Выводы

1. Высокий уровень инвалидизации со значительной долей больных трудоспособного возраста (21%), обладающих удовлетворительным и высоким реабилитационным потенциалом (62%), определяют клинико-организационную и реабилитационно-экономическую актуальность ХОБЛ. Сложности динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей больных инвалидов по ХОБЛ, выбора методов лечебно-восстановительного воздействия обуславливают необходимость приоритетного поиска оптимальных реабилитационных технологий, в том числе включающих сочетание с традиционной лекарственной терапией, эффективность которых достоверно и оперативно можно оценить методами фармако-экономического анализа.

2. К факторам, определяющим реабилитационный потенциал больных ХОБЛ, относятся степень дыхательной и гемодинамической недостаточности, тяжесть состояния, обусловленная основным и сопутствующими заболеваниями, частота обострений, тип реакции на физическую нагрузку, малоактивный образ жизни. Точное определение реабилитационного потенциала больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких способствует оптимизации организации процесса реабилитации, выбора средств лечебного воздействия. Реабилитационный потенциал влияет на прогноз эффективности и выбор методов реабилитационного лечения.

3. Выявлена экогенетическая зависимость уровня инвалидизации и частоты обострений заболевания инвалидов по ХОБЛ. Экологическое картирование районов крупного промышленного мегаполиса позволяет проводить своевременную профилактику обострений и прогрессирования хронической обструктивной болезни легких.

4. Достижение оптимизации процесса легочной реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких возможно при сочетании точной оценки реабилитационного потенциала, дифференцированного выбора программы легочной реабилитации, использовании алгоритма прогнозирования ее успеха, интегрированной профилактики обострений и прогрессирования заболевания и фармако-экономической оценки эффективности применяемых методов лечения.

5. Динамическую и итоговую оценку эффективности программы легочной реабилитации целесообразно проводить с выделением методов оперативного и интегративного контроля, оценивающих состояние ведущих звеньев адаптации к физической нагрузке, характер нарушения кардио-респираторного паттерна. Точность определение физической работоспособности больных ХОБЛ может быть повышена за счет включения в диагностический комплекс нагрузочного тестирования устройства для нормализации паттерна дыхания и пассивизации выдоха и устройства для повышения оперативного контроля методом интегральной реографии. Применение «Вопросника активности в повседневной жизни» указывает на возможность влияния легочной реабилитации на качество жизни больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

6. Особенностями функционального состояния больных трудоспособного возраста инвалидов в связи с ХОБЛ является низкий уровень физической активности в повседневной жизни (по сравнению со здоровыми людьми аналогичного возраста и больными ХОБЛ, не являющимися инвалидами). Установлены достоверные корреляционные связи показателей физической активности в повседневной жизни с интегративными характеристиками функционального состояния больных ХОБЛ, отражающими толерантность к физической нагрузке (дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой), тяжесть состояния (индекс тяжести состояния) и коморбидность (индекс коморбидности). Низкий уровень физической активности в повседневной жизни (время ходьбы менее 60 минут, число шагов менее 3000 за день) является сильным предиктором прогрессирования заболевания и возникновения его обострений.

7. Уровень физической активности в повседневной жизни инвалидов по ХОБЛ может повышаться в результате комплексного реабилитационного лечения. Наиболее эффективным является сочетание легочной реабилитации и длительного приема М-холинолитика продленного действия тиотропия бромида. Пролонгированные программы легочной реабилитации с использованием средств побуждения и контроля двигательной активности (мониторов движения) позволяют длительно сохранять высокий уровень физической активности в повседневной жизни. Сочетание методов объективной и субъективной оценки (мониторирование с помощью электронного шагомера, дневник самоконтроля пациента, вопросник качества жизни или повседневной активности) дают наиболее точную оценку физической активности в повседневной жизни.

8. Хроническая сердечная недостаточность у инвалидов по ХОБЛ диагностируется чаще, чем в общем массиве больных этим заболеванием. Для инвалидов ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью характерно снижение функциональных резервов легочного русла, которое отражается значительным повышением конечнодиастолического размера правого желудочка, максимального и среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления, нарушениями диастолической функции правого желудочка, выявляемых методом эходопплерокардиографии. У больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца на 28% чаще встречаются изменения размеров, объемов и геометрии правого желудочка. Это сочетается с более высоким функциональным классом хронической сердечной недостаточности, низкой толерантностью и патологической реакцией кардиореспираторной системы (по показателям интегральной реографии) на физическую нагрузку, низким уровнем физической активности в повседневной жизни. Комплексное реабилитационное лечение оптимизирует кардиореспираторный ответ на физическую нагрузку, способствует развитию тренирующего эффекта, улучшает функциональные параметры сердечно-сосудистой системы.

9. Сочетание легочной реабилитации и длительного приема М холинолитика продленного действия тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки повышает эффективность реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ. Оно приводит к достоверно более выраженным клиническим проявлениям - повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению одышки, улучшению показателей функции внешнего дыхания и качества жизни, снижению степени гиперинфляции, повышению активности в повседневной жизни, увеличивает длительность сохранения результатов лечения, снижает число обострений и госпитализаций и более низкому (в 2,6 раза) показателю «затраты-эффективность». Анализ эффективности легочной реабилитации целесообразно проводить с использованием совокупности показателей с установленными порогами клинической значимости и применением методов фармако-экономического анализа. Для показателей ФАПЖ он составляет 980±150 шагов в день или 12,5 минут ходьбы в день.

10. У больных ХОБЛ средне тяжелой и тяжелой степени с хронической дыхательной недостаточностью, гипоксемией в покое или при физической нагрузке целесообразно сочетание легочной реабилитации, длительного приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки. Основными критериями эффективности служили коррекция газового состава крови, снижение десатурации крови при физической нагрузке, увеличение дистанции в 6-минутном шаговом тесте, повышение уровня физической активности в повседневной жизни, нормализация типа реакции на физическую нагрузку, определяемую методом интегральной реографии, снижение выраженности диастолической дисфункции правого желудочка при эхокардиографии.

11. Изучение механизмов действия лечебных факторов физической реабилитации на адаптивную саморегуляцию с учетом состояния функциональных резервов организма инвалидов по ХОБЛ указывает, что назначение процедур дыхания с положительным осцилляторным экспираторным давлением перед выполнением физической нагрузки достоверно улучшает качество адаптации к субмаксимальной мышечной работе за счет оптимизации кардиореспираторного паттерна, усиливает эффект снижения легочной гиперинфляции при применении сочетания физической реабилитации и тиотропия бромида, посредством адекватного снижения частоты дыхания. Применение физических тренировок на велоэргометре по принципу «свободного выбора» интенсивности нагрузки у больных инвалидов тяжелой ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца приводит к повышению времени выносливости в тесте на удержание физической нагрузки субмаксимальной мощности и развитию эффекта тренированности на фоне более благоприятной гемодинамической реакции, характеризующейся достоверным увеличением ударного индекса при уменьшении частоты сердечных сокращений и снижении общего периферического сопротивления, и обеспечивает высокую приверженность пациентов к этому виду лечебного воздействия.

Программа легочной реабилитации, включающая лечебную гимнастику, адаптированную к видам повседневной деятельности, вызывающих наибольшее затруднение у пациента, способствует клинически и статистически достоверному повышению уровня физической активности в повседневной жизни.

Курсовое применение дозированных физических нагрузок циклического характера вызывает достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, качества жизни и физической активности в повседневной жизни за счет роста экономичности вентиляторных и гемодинамических реакций «срочной» адаптации в процессе мышечной работы у инвалидов по ХОБЛ.

12. К факторам, прогнозирующим эффективность реабилитационного лечения и определяемым при использовании последовательной процедуры распознавания Вальда, относятся показатели вентиляторного резерва: индекс одышки, резерв дыхания (метод эргоспирометрии); резерва кровообращения: коэффициент резерва, показатель гемодинамической обеспеченности, тип реакции на физическую нагрузку (метод интегральной реографии тела); уровень гиперинфляции (функциональная остаточная емкость в% к должной величине); уровень насыщения кислорода в артериальной крови; максимальная симптом-лимитированная нагрузка в тесте с возрастающей физической нагрузкой; интегральные показатели тяжести состояния и коморбидности, градация реабилитационного потенциала. Применение разработанной прогностической модели обеспечивает успех прогноза в 79,3% случаев.

13. Оценка методологии дифференцированного назначения средств легочной реабилитации в сочетании с лекарственными препаратами с учетом реабилитационного потенциала и клинико-функциональных особенностей больного, при использовании многофакторных алгоритмов подбора индивидуальных схем лечения и прогнозирования, доказала ее достоверное влияние на показатели определяющие эффективность реабилитационного лечения у инвалидов по ХОБЛ.

Практические рекомендации

1. В практике реабилитационного лечения инвалидов по ХОБЛ могут быть использованы сочетание 8-недельного курса легочной реабилитации и приема тиотропия бромида в дозе 18 мкг/сутки (длительностью до 1 года) и комбинация 8-недельного курса легочной реабилитации с приемом тиотропия бромида 18 мкг/сутки (длительностью до 1 год) и альмитрина бисмесилата в дозе 1 мг/кг/сутки (до 100 мг/сутки) длительностью 3 месяца (у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией в покое и при физической нагрузке).

2. Апробированный «Вопросник активности повседневной жизни» может применяться для оценки качества жизни и эффективности реабилитационного лечения больных инвалидов ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью.

3. Для более точной оценки специальной работоспособности больных ХОБЛ предложен диагностический комплекс, включающий устройство для нормализации паттерна дыхания (флаттер) и устройство для повышения эффективности оперативного контроля (реоанализатор).

4. Методика дыхания с ПОЭД, реализуемая через флаттер, рекомендуется для:

улучшения адаптации к физической нагрузке и повышения эффективности физических тренировок (непосредственно перед физической тренировкой в течение 5 минут;

улучшения механики кардиореспираторного паттерна: по 5 минут 4-5 раз в день в комплексе респираторной гимнастики;

улучшения дренажной функции бронхов (5 минут 2 раза в день в комплексе дренажной гимнастики).

5. У больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и ИБС, низкой толерантностью к физической нагрузке, рекомендовано проведение физических тренировок на велоэргометре по принципу «Свободного выбора» режима нагрузки, что обеспечивает развитие тренирующего эффекта и высокий уровень приверженности больных к этой методике. Число занятий 8-12 раз ежедневно или через день. Выполнение нагрузки прекращается самим больным (при отсутствии противопоказаний для более раннего прерывания занятия) по мере удовлетворения субъективной потребности в движении.

6. Схема профилактики обострений и повторных госпитализаций больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ с разработкой индивидуального плана ведения больного в соответствии с его реабилитационным потенциалом, программой обучения тактике поведения в период обострения, организацией регистрационной службы обеспечивающей необходимый контакт больного с врачом и патронажной медицинской сестрой, может быть использована в практическом здравоохранении.

7. Программы лечебной гимнастики, индивидуализированные по видам повседневной активности, способствуют повышению уровня физической активности в повседневной жизни, снижению частоты обострений заболевания, и уровня ограничения трудоспособности, рекомендованы в качестве компонента медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.

8. Выявленные в исследовании закономерности реабилитационного процесса и функциональных особенностей больных инвалидов по ХОБЛ, предложенные и апробированные клинико-организационные формы и методы фармако-экономической оценки эффективности могут быть использованы для подготовки врачей поликлиник и пульмонологов в системе последипломного образования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер // Тезисы докладов XIV Общероссийского форума «Здоровье России и биологическая обратная связь», - СПб, 2002. - С. 38-39.

2. Дидур М.Д., Марченко В.Н., Павлова Е.В., Меншутина М.А., Игнатьев В.А., Титова О.Н., Сухнева Л.В., Павлова Е.В. Динамика вегетативной регуляции в ходе дыхания через флаттер // Биологическая обратная связь. - 2002., №2 - С. 22.

3. Дидур М.Д., Трофимов В.И., Правосудов В.П., Титова О.Н. Организация реабилитации больных бронхиальной астмой с позиции теории управления // Учен. Записки Санкт-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И.П. Павлова - 2002. - Т. IХ, №4. - С. 68-71. (Рекомендован ВАК)