Управление качеством медицинской помощи в кожно-венерологических учреждениях на основании рационального планирования ресурсного обеспечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Управление качеством медицинской помощи в кожно-венерологических учреждениях на основании рационального планирования ресурсного обеспечения и оптимизации профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов

14.00.11 - кожные и венерические болезни

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Зильберберг Наталья Владимировна

Москва, 2008



Работа выполнена в научном клиническом и научно-организационном отделах ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Кунгуров

доктор медицинских наук, профессор Руслан Альбертович Хальфин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Алексей Алексеевич Кубанов

доктор медицинских наук, Юрий Сергеевич Бутовпрофессор

доктор медицинских наук, Владимир Олегович Щепин профессор

Ведущее научное учреждение: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «___»________ 2008 года в __ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.115.01 при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» (107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

Автореферат разослан «___» ____________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета:

кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Модернизация системы здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение доступной и качественной медицинской помощи для широких слоев населения (Медведев Д.А., 2007). Среди первоочередных тактических задач развития здравоохранения Минздравсоцразвития определены: улучшение системы управления отраслью - повышение качества прогнозирования и эффективности планирования ресурсов здравоохранения, внедрение механизмов бюджетирования, ориентированного на результат, современных методов финансового менеджмента; создание системы управления качеством медицинской помощи - переход на принципы финансирования медицинской помощи по объему и качеству ее оказания; повышение мотивации медицинских работников к качественному труду, внедрение систем оплаты труда, увязанных с качеством и результатами труда. При этом главной целью преобразований в здравоохранении должно быть обеспечение такого объема и качества медицинских услуг, которые соответствовали бы потребностям населения (Голикова Т.А. 2007), обусловливающее необходимость анализа динамики, частоты и структуры случаев госпитализации, позволяющих определить уровень потребности населения в стационарном, наиболее ресурсоемком, этапе оказания специализированной медицинской помощи.

Современное состояние отрасли характеризуется низкой эффективностью использования имеющегося материального и кадрового потенциала медицинских учреждений, медленными темпами структурных преобразований и внедрения оптимальной модели оплаты труда, отсутствием понимания необходимости внедрения стандартов и индикаторов качества и управления медицинской помощи (Хальфин Р.А., 2007, Щепин В.О., 2006, Какорина Е.П., 2007).

Совершенствование управления в здравоохранении в целом и в конкретном кожно-венерологическом учреждении, является важнейшим фактором улучшения качества и доступности специализированной медицинской помощи, рационального использования финансов, материально-технических и человеческих ресурсов (Кунгуров Н.В., 2008). Научной основой принятия управленческих решений должны стать исследования с привлечением клинической эпидемиологии, экономического анализа, психологии и других областей научного познания (Кубанова А.А., 2005; Кубанов А.А., Иванова М.А., 2007). На современном этапе в соответствии с федеральными законами 128-ФЗ, 131-ФЗ, 258-ФЗ, Постановлением Правительства РФ № 30 и № 32 от 22.01.2007г., утверждающих «Положение о лицензировании медицинской деятельности» и «Положение о лицензировании технического обслуживания медицинской техники» изменились структура и управление специализированными медицинскими учреждениями, принципы финансирования, лицензионные требования и условия. Нормативно-правовыми документами расширены полномочия руководителей КВУ РФ в сфере реструктуризации учреждений и совершенствования ресурсного обеспечения, в том числе рационального использования фонда заработной платы, изменения норм нагрузки работы врачей, но остаются не разработанными механизмы их практической реализации при оказании специализированной помощи больным дерматозами. Для внедрения эффективной системы управления качеством медицинской помощи, необходима разработка методологии организации данного процесса с учетом индикаторов качества, взаимосвязи кадрового, материально-технического и финансового обеспечения выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами.

Цель исследования - разработка эффективной системы управления качеством специализированной медицинской помощи на основании оптимизации материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов, обеспечивающей повышение медико-социальной и экономической результативности деятельности кожно-венерологических учреждений.

Задачи исследования:

1. Определить основные составляющие ресурсоемкости стационарного этапа специализированной помощи больным дерматозами на основании анализа случаев госпитализации в кожно-венерологическое учреждение 5 квалификационного уровня за период с 1999г. по 2007г. с оценкой нозологической структуры дерматозов, степени тяжести клинических форм, социально-демографических характеристик больных.

2. Разработать и внедрить в практическую деятельность информационно-аналитическую систему персонифицированного учета и определения стоимости простых и комплексных медицинских услуг дерматовенерологического профиля в условиях стационара.

3. Разработать методологию и принципы рационального планирования и управления ресурсами в кожно-венерологическом учреждении на основании стандартизированного учета и анализа спектра, объема и стоимости оказанных медицинских услуг и назначенных лекарственных средств в расчете на законченный случай лечения.

4. Изучить состояние кадрового потенциала КВУ Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан, проанализировать социально-демографические и квалификационные характеристики профессиональной группы врачей дерматовенерологов, структурно-функциональные, организационные и социально-гигиенические аспекты условий их труда, мотивационные предпочтения, степень удовлетворенности профессиональной деятельностью и причины ее снижающие.

5. Разработать принципы и практические механизмы внедрения комплексной системы мотивации профессиональной деятельности врачей государственных кожно-венерологических учреждений с учетом приоритетности материальных и моральных стимулов и научно обоснованных изменений норм нагрузки при работе врача в условиях стационара с целью повышения их удовлетворенности и эффективности труда. дерматовенерологический учет медицинский стационар

6. На основании анализа медицинских, социальных и экономических индикаторов качества работы КВУ различных субъектов Российской Федерации разработать комплексную систему объективной оценки эффективности деятельности кожно-венерологических учреждений при различных принципах организации и финансирования. Оценить степень удовлетворенности пациентов качеством специализированной стационарной медицинской помощи за период 2005-2007 гг.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ динамики и структуры случаев госпитализации больных дерматозами подтверждает возрастание удельного веса госпитальнозависимых форм хронических дерматозов, тяжелых и осложненных форм, отягощенных сопутствующей патологией и сохраняющуюся востребованность стационарного этапа оказания специализированной медицинской помощи, значительная ресурсоемкость которого обусловливает необходимость контроля и управления процессом планирования и расходования ресурсов.

2. Необходимым условием эффективного управления ресурсами кожно-венерологических учреждений является внедрение единой информационной системы управленческого учета как инструмента для анализа, научного обоснования и расчета стоимости законченного случая лечения на основании сплошного учета финансовых, материально-технических и кадровых затрат в рамках выполнения стандарта оказания медицинской помощи больным дерматозами.

3. Отсутствие в государственных кожно-венерологических учреждениях действующей системы мотивации профессиональной деятельности врачей и несоответствие действующих нормативов работы дерматовенерологов на стационарном этапе оказания специализированной помощи реальным потребностям врача и пациента, снижает ее качество, диктует необходимость разработки комплекса мер стимулирующего характера с учетом демотивирующих и мотивирующих факторов, в том числе пересмотра системы нормирования труда врачей.

4. Для объективизации оценки качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в кожно-венерологических учреждениях различного организационного уровня необходим мониторинг и анализ единых критериев медицинской, социальной и экономической результативности - индикаторов качества.

Научная новизна исследования.: Получены новые данные о частоте и нозологической структуре случаев ежегодной госпитализации больных дерматозами в кожно-венерологическое учреждение 5 квалификационного уровня за девятилетний период, с анализом динамики клинико-анамнестических и социально-демографических показателей, определяющих уровень ресурсоемкости стационарного этапа оказания дерматовенерологической помощи.

Впервые разработан принцип планирования ресурсного обеспечения стационарного этапа специализированной помощи больным дерматозами, научная новизна которого заключается в персонифицированном учете всех необходимых составляющих затрат на оказание клинико-лабораторных услуг в рамках выполнения стандартов.

Определены параметры формирования базы данных фактически оказанных медицинских услугах (нормативные показатели, электронные справочники диагностического и лекарственного обеспечения, модули настраиваемых отчетов). Разработанная программа для ЭВМ «Расчет и планирование объемов прямых материальных и трудовых затрат на оказание медицинских услуг больным дерматозами» зарегистрирована в государственном Реестре программ для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации № 2008613975, от 20.08.2008).

Впервые на основании комплексного исследования в кожно-венерологических учреждениях девяти субъектов РФ получены новые данные о приоритетности мотивирующих факторов для врачей дерматовенерологов в зависимости от их должностного статуса, возраста, пола, материального положения, степени удовлетворенности профессиональной деятельностью, позволяющие сформулировать основные проблемы в кадровой политике на современном этапе. По результатам анализа кадрового потенциала кожно-венерологических учреждений, социально-демографических, квалификационных характеристик врачей, условий и напряженности их труда, разработаны принципы создания комплексной системы стимулирования труда врачей, учитывающие мотивирующие и демотивирующие факторы, особенности профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов, ценностные ориентаций в процессе труда, степень значимости материальных и моральных стимулов.

Получены приоритетные данные по результатам стандартизированных экспертно-хронометражных исследований деятельности врача дерматовенеролога на госпитальном этапе.

Определены оптимальные средние временные затраты врача, зависящие от квалификационного уровня КВУ, уровня сложности курации больных. Научно обоснована необходимость изменения норм нагрузки при работе врача дерматовенеролога в условиях стационара как элемента улучшения условий труда врачей в рамках мотивационной политики. Получены новые данные об удовлетворенности пациентов качеством специализированной помощи на стационарном этапе и организацией лечебно-диагностического процесса, о структуре причин, снижающих уровень удовлетворенности больных от контакта с медицинской средой. Впервые разработана система объективной оценки эффективности работы кожно-венерологических учреждений, новизна которой заключается в расчете интегрального показателя на основании комплексного использования различных групп индикаторов качества: медицинских, социальных и экономических, оценивающих как структуру, так и процесс, и результат оказания медицинской помощи (заявка на патент «Способ оценки эффективности деятельности кожно-венерологического учреждения», приоритетная справка № 2008125823/14 от 24.06.2008 г.).

Практическая значимость

Использование методологии расчета стоимости стандартов оказания медицинской помощи больным дерматозами в объеме одного законченного случая лечения (с учетом полного возмещения затрат) позволили повести анализ объема трудозатрат врачей дерматовенерологов, врачей-лаборантов, среднего медицинского персонала, затрат на расходные материалы и лекарственные средства, научно обоснованно оценить экономическую эффективность от внедрения новых лечебных и диагностических технологий.

Объективный анализ и планирование структуры, качества и стоимости лечебно-диагностического процесса, с помощью единой системы управленческого учета, а также результаты хронометражных исследований, позволили научно обоснованно реструктуризировать коечный фонд, повысить эффективность и доступность специализированной медицинской помощи больным дерматозами, явились основой для корректировки взаиморасчетов с территориальными Фондами обязательного медицинского страхования с учетом реальной стоимости законченного случая лечения.

По результатам хронометражных исследований разработаны предложения проекта приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала кожно-венерологических учреждений и кожно-венерологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений».

Внедрение разработанной комплексной системы стимулирования профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов в работу КВУ способствовало повышению мотивации медицинских работников, эффективности труда, позволило повысить конкурентоспособность государственных КВУ и качество специализированной медицинской помощи в регионах. Внедрение разработанного способа оценки эффективности деятельности КВУ позволило контролировать и оперативно управлять качеством лечебно-диагностического процесса.

Основные результаты и положения диссертации использованы руководителями КВУ в практической работе по совершенствованию системы управления медицинским персоналом для обеспечения высокого уровня их мотивации и повышения эффективности использования трудовых, материально-технических и финансовых ресурсов, а также при обучении и повышении квалификации руководителей.

Внедрение в практику. Разработанные принципы и методы управления качеством структурных, процессуальных и результативных аспектов специализированной медицинской помощи больным дерматозами и ИППП внедрены приказами главных специалистов в практическую работу Свердловского, Челябинского, Самарского, Иркутского, Красноярского областных и краевых кожно-венерологических диспансеров, Хабаровского краевого кожно-венерологического диспансера (Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края № 222 от 23.05.08) и Кемеровского областного кожно-венерологического диспансера (Приказ Департамента Охраны здоровья населения Кемеровской области № 473 от 28.04.08). Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедрах кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии и Омской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Челябинской государственной медицинской академии, а также ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий» на курсах повышения квалификации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004),

- VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2004),

- межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период» (Екатеринбург, 2005),

- IХ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006),

- VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, 2006),

- межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007),

- втором Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007),

- Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» (Екатеринбург, 2007)

- окружном совещании руководителей кожно-венерологических учреждений Уральского Федерального округа «Состояние заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи дерматовенерологической службы на современном этапе» (Тюмень, 2008),

- окружном совещании руководителей кожно-венерологических учреждений Дальневосточного Федерального округа «Состояние заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи дерматовенерологической службы на современном этапе» (Хабаровск, 2008)

- межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008)

- Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008)

Результаты исследования вошли в 4 монографии - «Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней» (2005 г.); «Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (2007 г.); «Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции» (2008); «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008г.); пособие для врачей «Оптимизация стационарного этапа оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами и ИППП с учетом показателей ресурсоемкости законченного случая лечения»; методические рекомендации «Индикаторы качества госпитального этапа дерматовенерологической помощи».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, количественные данные представлены в 136 таблицах. Указатель литературы включает 494 работы, из них 314 отечественных и 180 зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения цели работы и решения поставленных задач использованы методы: эпидемиологический (клинико-эпидемиологический, статистический, аналитический), социологический (методы заочного анкетирования и ситуационного анализа, анкетно-статистический), хронометрический, экспертный, математический. В разделе работы, посвященном изучению частоты случаев госпитализации в кожно-венерологическое учреждение проведен ретроспективный анализ за период 1999-2007 гг. с оценкой нозологической структуры дерматозов, степени тяжести клинических форм, спектра сопутствующей патологии, показателей эффективности лечебно-диагностического процесса и обоснованности госпитализации. Материалами для исследования явились данные государственной статистической отчетной документации (форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма №14 «Сведения о деятельности стационара»), учетных статистических форм - медицинской карты стационарного больного и карты выбывшего из стационара (статистические учетные формы № 033 и № 066-У). Единицей учета являлся случай госпитализации. Клинико-анамнестические, демографические и социально-экономические характеристики контингентов больных, изучались по материалам 2720 оригинальных «Стандартизованных карт больного», общее число анализируемых признаков по каждому случаю госпитализации составило 46. Материалами для разработки принципов расчета стоимости выполнения стандартов оказания специализированной помощи больным дерматозами явились данные 2159 историй болезней пациентов, госпитализированных в дерматологическое отделение ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий». Для текущего учета фактически оказанных медицинских услуг и лекарственных средств, мониторирования их спектра и объема были разработаны и внедрены в практическую деятельность отделений клиники УрНИИДВиИ «Реестр оказанных медицинских услуг» с кодами простых и сложных медицинских услуг в соответствии с Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении, «Реестр назначенных лекарственных препаратов», заполняемые на каждый случай госпитализации. Анализу подлежали данные расчета стоимости стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным наиболее часто встречающимися нозологиями. Исследования проводились в соответствии с «Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг», утвержденной Министерством здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук 10.11.1999г. №№ 01-23/4-10, 01-02/41 и в соответствии с Главой VII «Методики расчета затрат на медицинские услуги» из «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении». При расчетах использовались «Методические указания по совершенствованию оплаты медицинских услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», утвержденные Приказом Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук N 70/14 "О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения" от 28.02.2000г. Комплексный анализ составляющих стоимости фактически оказанных медицинских услуг (простых, сложных и комплексных), проводился по данным 358 историй болезней пациентов с различными формами псориаза, находившихся на стационарном лечении в УрНИИДВиИ.

В 2007-2008 гг. проведено исследование, посвященное углубленному анализу условий труда и мотивационных предпочтений специалистов, работающих в кожно-венерологических учреждениях различного квалификационного уровня и кафедр кожных и венерических болезней государственных образовательных учреждений высшего профессионального образования на территории Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан. Теоретической и методологической основой изучения структуры мотивов трудовой деятельности врачей послужили классические процессуальные теории мотивации А. Маслоу, Ф. Герцберга, Портера-Лоулера. Исследование проводилось по оригинальной анкете (разработанной в УрНИИДВиИ совместно с кафедрой социологии УрГУ), включающей следующие разделы: социально-демографические, квалификационные характеристики врачей дерматовенерологов, врачей-лаборантов, сотрудников кафедр кожных и венерических болезней; ценностные ориентиры врачей в процессе труда; степень удовлетворенности профессиональной деятельностью; мотивационные предпочтения врачей дерматовенерологов; условия труда, его напряженность; социально-экономические аспекты. Выборочная совокупность составила 647 анкет специалистов.

Материалами для экспертно-хронометражных исследования на базе дерматологических отделений УрНИИДВиИ и Челябинского ОКВД № 3 явился лист хронометражных замеров (для госпитального этапа) с указанием текущего и затраченного времени, разработанный в соответствии с «Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения», изложенной в Приложении 9 к Приказу Минздравмедпрома РФ от 31.05.96 г. № 222. При оценке результатов использовались методы поэлементного структурирования, хронометража и анализа деятельности врача в стационаре при работе с больными на этапе поступления, курации и выписки (Шипова В.М., 2000; Иванова М.А.2006). Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию определялись как средняя арифметическая величина по всем замерам. Общее количество исследований в работе составило 214.

Материалами для разработки способа оценки эффективности деятельности КВУ явились данные анализа 23 индикаторов качества (10 медицинских, 4 социальных и 9 экономических) в разрезе КВУ 22 субъектов Российской Федерации. В рамках ситуационного анализа (Miller и соавт., 1997) проведена оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и от контакта с медицинским учреждением в целом. Изучение мнения проводилось на основании результатов анонимного анкетирования больных, госпитализированных в дерматологическое отделение института за 2005-2007 гг. (2732 стандартизированных анкет пациента).

Сравнительный анализ статистических и анкетных данных проведен с использованием программного средства - «VORTEX, 7.0», для линейного и многомерного анализа качественных признаков прикладных социологических исследований (Уральский государственный университет, 2006). Использовались методы одномерного распределения и оценки основных, отличительных и существенных (влияющих) черт анализируемых подгрупп, а также двухмерный анализ признаков. Величина предельной ошибки репрезентативности для относительных величин определялась по формуле для случайной выборки (при значении поправочного коэффициента для расчета ошибки k = 0,001):

,

где n - объем выборочной совокупности, N - объем генеральной совокупности, p - доля значения в выборочной совокупности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа (Гланц С., 1999). Определялась доля встречаемости признака и стандартная ошибка доли. Для изучения качественных признаков использовался непараметрический критерий ч². Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t - критерия Стьюдента (Р_t). Для исследования связи признаков использовались коэффициенты корреляции Пирсона, Крамера, Гамма. Различия считались достоверными, если Р_t не превышало критического уровня 0,05 (Р_t ? 0,05). Для оценки зависимости показателей от времени использовался коэффициент ранговой корреляции Kendall (tau-b). Статистические параметры вычислялись с применением стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения уровня потребности населения в стационарном, наиболее ресурсоемком, этапе оказания специализированной медицинской помощи, и соответствующих объема и спектра медицинских услуг, проведен анализ случаев госпитализации за 1999-2007 гг., что в структуре случаев госпитализации на долю больных дерматозами приходилось от 59,5% до 74,7 % и 65,3 - 74,1 % койкодней. Среднее количество койкодней при лечении пациентов в дерматологическом отделении уменьшилось с 31,4 в 1999 г. до 17,3 в 2007 г. Низкие темпы снижения данного показателя характерны для больных артропатическими формами псориаза (до 19,7 койкодней), пузырными дерматозами (до 21,1 койкодня) и лимфомами (до 19,4 койкодней), что обусловлено госпитализацией пациентов тяжелыми формами заболевания, сложными в диагностическом плане и резистентными к терапии. Удельный вес больных всеми формами псориаза возрос с 19,8 % до 37,1 %, доля койкодней, обусловленных этой нозологией увеличилась с 21,9 % до 42,3 %. В структуре госпитализаций 16,7 % составляли больные экземой, 13,4 % - больные атопическим дерматитом (рис. 1).

За девятилетний период выявлено преобладание и увеличение числа случаев госпитализации больных хроническими дерматозами, неуклонный рост удельного веса больных псориазом (в том числе эртиродермией, артропатическим псориазом), заболеваниями аллергического и атопического генеза. Выявлено утяжеление течения дерматозов, в том числе обусловленное высокой коморбидностью. У 51,6 % больных дерматозами выявлены сопутствующие заболевания органов и систем организма, при этом у 25,9 % пациентов встречалась патология желудочно-кишечного тракта, у 5,7 % больных регистрировались заболевания бронхо-легочной системы, у 11,0 % патология сердечно-сосудистой системы. Среди больных дерматозами 4,6 % имели инвалидность второй и третьей группы по кожным заболеваниям (табл. 1).

Рис. 1. Изменение структуры случаев госпитализации больных дерматозами за 1999-2007 гг..

Таблица 1. Структура инвалидности у больных с различными дерматозами, абс. /р±S_р

Диагноз	Исследуемый признак: наличие инвалидности, абс., р±Sр
	первая группа	вторая группа	третья группа	нет	Всего:
	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр
Атопический дерматит	1	0,3±0,1	6	1,9±0,1	11	3,4±0,2	303	94,4±0,3	321	100,0±0,0
Псориаз	5	0,5±0,1	39	3,5±0,1	39	3,5±0,1	1026	92,5±0,1	1109	100,0±0,0
Лимфома кожи	0	0,0±0,0	2	25,0±3,5	0	0,0±0,0	6	75,0±3,5	8	100,0±0,0
Пузырчатка	0	0,0±0,0	3	8,8±1,0	4	11,8±1,1	27	79,4±1,4	34	100,0±0,0
Склеродермия очаговая	0	0,0±0,0	0	0,0±0,0	1	3,0±0,6	32	97,0±0,6	33	100,0±0,0
Красная волчанка	0	0,0±0,0	0	0,0±0,0	1	50,0±1,5	1	50,0±1,5	2	100,0±0,0
Ихтиоз	0	0,0±0,0	0	0,0±0,0	1	14,3±3,1	6	85,7±3,1	7	100,0±0,0
Врожденный буллезный эпидермолиз	0	0,0±0,0	1	100,0±0,0	0	0,0±0,0	0	0,0±0,0	1	100,0±0,0
Другие дерматозы	1	0,1±0,0	5	0,4±0,1	2	0,2±0,1	1197	99,3±0,6	1205	100,0±0,0
Всего:	7	0,3±0,0	56	2,1±0,1	59	2,2±0,1	2598	95,4±0,1	2720	100,0±0,0

Наибольшее число лиц, имеющих инвалидность, отмечается среди больных псориазом - 7,5 % и атопическим дерматитом - 5,6 %. Выявлено возрастание доли госпитализированных пациентов молодого возраста (18 - 29 лет) с 32,3 % в 2005г. до 38,5 % в 2007г. (Р_t* = 0,006) (* Р_t - здесь и далее: статистическая значимость различий по критерию Стьюдента). В среднем за весь период пациенты 18 - 49 лет составляли 69,2 %, что свидетельствует о значительном преобладании среди больных дерматозами лиц активного, трудоспособного возраста. Подавляющее большинство пациентов (76,0 %) страдали заболеваниями кожи более 1 года, что свидетельствует о хронизации кожного процесса, у 60,9 % больных длительность заболевания превышала 5 лет. Установлено увеличение в 1,5 раза доли больных с давностью заболевания менее полугода (Р_t = 0,001). В структуре случаев госпитализации впервые лечились 83,1 % пациентов, а 12,4 % находились в стационаре повторно, 4,5 % больных госпитализировались в стационар три и более раза. Выявлено уменьшение количества повторных госпитализаций с 15,2 % до 12,0 % (Р_t < 0,035) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика кратности госпитализации больных дерматозами, абс./р±S_р

Данная госпитализация в стационар	2005	2006	2007	Всего:
	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр	абс.	р±Sр
Первая	714	##75,3±0,3	839	##87,9±0,2	707	##86,4±0,2	2260	83,1±0,1#
Повторная	144	##15,2±0,2	96	##10,1±0,2	98	##12,0±0,2	338	12,4±0,1#
3 и более раз	90	##9,5±0,2	19	##1,9±0,1	13	##1,6±0,1	122	4,5±0,1#
Всего:	948	100,0±0,0	954	100,0±0,0	818	100,0±0,0	2720	100,0±0,0

· Критерий Хи-квадрат: 102,768, вероятность ошибки: 0,10%

· Р_t## < 0,035 - статистическая значимость межгрупповых различий

· Р_t## < 0,0001 - статистическая значимость внутригрупповых различий

Доля случаев госпитализации детей, больных дерматозами за 2005-2007 гг. составляла 22,8 % от всех госпитализированных пациентов клиники. В нозологической структуре атопический дерматит составлял 23,8 %, пациенты с псориазом - 16,2 %, больные экземой - 15,3 %. Начало заболевания в грудном возрасте происходило у 24,1 % детей, в раннем детском возрасте - у 36,5 %, а также в пубертатном периоде - 27,4 %. У 42,9 % пациентов течение заболевания отягощалось наличием сопутствующей патологии, что в 1,4 раза выше показателя 2003 г. Инвалидность по кожным заболеваниям имели 7,4 % детей, что в 1,7 раза больше, чем в 2003 году. Наибольший удельный вес в структуре детей, имеющих инвалидность, составляли больные АД - 51,4 % и больные врожденным ихтиозом - 21,6 %.

Таким образом, в структуре госпитализированных больных преобладали лица занятые общественно полезным трудом - 69,2±0,2 %, и временная нетрудоспособность, обусловленная тяжелым течением дерматозов и необходимостью пребывания в стационаре, косвенно влияют на формирование экономического ущерба от этой группы заболеваний, что доказывает востребованность и целесообразность сохранения госпитального этапа лечения больных тяжелыми формами дерматозов.

В связи с необходимостью оптимизации контроля расходования и рационального планирования ресурсного обеспечения стационарного этапа на основании Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Минзравсоцразвития (12.07.2004 г.), разработана и внедрена «Номенклатура медицинских услуг, оказываемых в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» - реестр простых и сложных медицинских услуг с указанием расчетных условных единиц трудозатрат (УЕТ) для врачей и среднего медицинского персонала. Номенклатура отражает уровень доступности специализированной медицинской помощи больным дерматозами и ИППП, представлена следующими разделами: консультации и приемы врачей, посещения в рамках курса лечения; манипуляции врачебные и медсестринские; физиотерапевтические методы; ультразвуковые и лабораторные исследования. Разработана и внедрена программа персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющая проводить мониторинг и анализ спектра и объема лечебно-диагностических услуг на госпитальном этапе лечения, и на этом основании формировать оценку расходов на лечение одного пациента. На рисунке 2 приведены этапы определения стоимости стандарта обследования и лечения больного распространенной формой атопического дерматита, осложненной пиодермией.

Рис. 2. Этапы определения стоимости стандарта обследования и лечения



В соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной МЗ РФ и РАМН 10.11.99г., № 01-23/4-10, 01-02/41 в ценах бюджетного финансирования, в соответствии с которой:

где Пр - прямые расходы ЛПУ за анализируемый период времени;

Нр - накладные расходы ЛПУ за тот же период времени;

Фр.вр. и Фр.ср.- фонд рабочего времени врачей и ср. медперсонала

Кэф. - нормативный коэффициент использования рабочего времени

tвр. и tср. -время, затрачиваемое врачами и ср.медперсоналом

Расчет затрат на койко-день производился с учетом начислений на заработную плату, расходов на оплату труда, медикаменты, питание, износ оборудования и мягкого инвентаря, а также косвенных расходов.

Скд = З + Нз + (М + П) + А + ?Ск

Nкд

З - расходы на оплату труда

Нз - начисления на заработную плату

(М + П) - расходы на медикаменты, питание

А - амортизационные расходы

Ск - косвенные расходы

Nкд - количество койко-дней

Внедрение программы в практическую деятельность повышает прозрачность деятельности всех подразделений КВУ, является инструментом расчета стоимость диагностических и лечебных технологий в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и фактической стоимости законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложненности процесса, возраста пациента. По результатам анализа медицинских услуг (врачебных и медсестринских, простых, сложных и комплексных), оказанных больным различными формами псориаза (в выборку вошли пациенты с вульгарным псориазом, генерализованным пустулезным псориазом, каплевидным псориазом, артропатическим псориазом, псориатической эритродермией), находившихся на стационарном лечении в УрНИИДВиИ. Число больных в выборке составило 358. Средний возраст пациентов в выборке - 36,2±0,4 лет. У 99,4 % больных в процессе лечения было достигнуто клиническое улучшение (достоверное снижение выраженности клинической симптоматики и нормализация (улучшение) показателей лабораторного обследования), поэтому данные случаи госпитализации расценены как законченные случаи лечения. Общее количество койко-дней, проведенных больными различными формами псориаза в стационаре, достигало 8 684, при этом средняя длительность пребывания больного в клинике составляла 24,3±0,12 койкодня. Суммарное количество медицинских услуг, оказанных больным данной выборки составило 40 050, а общее количество УЕТ - 58 333,3. Анализ суммарных затрат на лечение больных псориазом вульгарным (легкой и умеренной тяжести) и псориазом артропатическим (тяжелое течение процесса) выявил увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при артропатических формах в 1,3 раза не только за счет увеличения длительности госпитального этапа лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг (149,4 ± 0,01 и 206,4 ± 0,03 соответственно) (табл. 3).



Таблица 3. Средние затраты на лечение и обследование больных различными формами псориаза

Нозологии	Среднее количество койкодней	Стоимость койкодней (руб.)	Среднее количество УЕТ	Стоимость оказанных услуг (руб.)	Средняя стоимость законченного случая лечения (руб.)
Псориаз вульгарный	25,6 ± 0,02	6682,1	149,4 ± 0,01	2211,1	8893,2
Псориаз артропатический	32,1 ± 0,05	8378,7	206,4 ± 0,03	3054,7	11433,4

Для возможности автоматического расчета стоимости всех затрат на расходные материалы с учетом нормативов их использования при оказании всего спектра лабораторных и физиотерапевтических простых и сложных услуг, создан электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат по результатам сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг (на лабораторные и физиотерапевтические услуги). Программа персонифицированного сплошного учета медицинских услуг и лекарственных средств, электронная версия Номенклатуры, электронный модуль по расчету финансовых затрат на выполнение в полном объеме стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным дерматозами, электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат на лабораторные и физиотерапевтические услуги, электронный справочник лекарственных средств, тест-систем и расходных материалов, внедрены в деятельность УрНИИДВиИ на постоянной основе, интегрированы в единую информационную систему управленческого учета в институте (рис. 4), которая позволяет учитывать и рассчитывать прямые материальные затраты на оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара (свидетельство о государственной регистрации № 2008613975, от 20.08.2008).



Рис. 4. Схема учета (расчета) прямых материальных затрат на выполнение стандарта оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара

При планировании ресурсного обеспечения стационарного этапа в объеме полного выполнения стандартов необходимо учитывать трудозатраты врачей дерматологов, врачей-лаборантов, среднего медицинского персонала (в дерматологическом отделении и лабораториях) в УЕТ, суммарную стоимость лекарственного обеспечения, необходимого на курс лечения больного, суммарную стоимость расходных материалов, используемых лабораториях и физиотерапевтическом отделении, а также стоимость затрат на койкодень, износа оборудования, косвенных расходов за расчетный период. В связи с этим было разработано приложение к программе персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющее учитывать все составляющие стандарта оказания медицинской помощи по различным моделям пациентов.

Анализ количества медицинских услуг, соответствующих обязательному объему клинической и лабораторной диагностики, проводился с учетом частоты предоставления услуги и среднего количества услуг на случай госпитализации. Расчет составляющих стандарта оказания стационарной медицинской помощи больным распространенной формой атопического дерматита в стадии обострения в пересчете на количество пациентов с данной патологией (269), госпитализированных за 2006 г, показал, что общее количество оказываемых медицинских услуг на 1 случай госпитализации больного распространенной формой АД (помимо медицинских услуг, входящих в стоимость койко-дня) составило 87,0; на 269 случаев госпитализации - 23 403 медицинских услуг, которым соответствовало 8086,1 УЕТ врачей и 24505,9 УЕТ среднего медицинского персонала. Общая стоимость тест-систем и расходного материала, необходимых для проведения лабораторного обследования составила 105487,28 руб.

Расчет затрат на медикаменты (из перечня лекарственных средств обязательного ассортимента) проводился с учетом: частоты назначения препаратов, дозы лекарственного средства на один прием, кратности приема или введения препарата, дневной дозы препарата, средней длительности курса лечения данным лекарственным средством, эквивалентной курсовой дозы (ЭКД), количество препарата, необходимое на общее число больных пролеченных по данному стандарту, стоимости лекарственного препарата в системе складского учета. Общая стоимость медикаментов обязательного лекарственного ассортимента необходимых для лечения 269 больных распространенной (неосложненной) формой АД составила 465214,47 руб. Подобный расчет проведен по всем наиболее часто встречаемым нозологическим формам, которые составили 84,1 % от всех госпитализированных больных дерматозами и обусловливают 84,4 % всех койкодней дерматологического отделения. На рисунке 5 представлена схема этапов расчета затрат на оказание всего спектра медицинских услуг лечебного учреждения в ценах бюджетного финансирования.

Рис. 5. Принципиальная схема этапов расчета затрат на оказание всего спектра медицинских услуг лечебного учреждения в ценах бюджетного финансирования

В сводном отчете по расчету затрат на выполнение стандартов медицинской помощи больным дерматозами приведены данные об общем количестве плановых койкодней, необходимых для реализации полного объема стандартов оказания медицинской помощи, для 2159 пациентов перечисленными ранее нозологиями этот показатель составил 40943 койкодня. Общие трудозатраты врачей клиники и лабораторий на оказание медицинской помощи 2159 пациентам в объеме стандарта составили 80404,7 УЕТ, суммарные трудозатраты среднего медицинского персонала составили 227639,1 УЕТ. Принцип формирования сводного отчета расходов на выполнение в полном объеме стандартов по лечебному учреждению основан на сплошном учете материальных затрат и трудозатрат врачей и медицинского персонала по всем составляющих стандартов по всем функциональным подразделениям КВУ.

Рис. 6. Схема формирования годовых бюджетов заработной платы медицинского персонала и лекарственных средств и расходных материалов

В связи с необходимостью учитывать категорию исполнителя медицинских услуг разработаны электронные справочники по штатному расписанию и койкам стационарных отделений. Сводный отчет по необходимым штатным нормативам в целях выполнения государственного задания (по стандартам) содержит реестр медицинских должностей (врачи дерматовенерологи, врачи-лаборанты, средний медицинский персонал). Разработанный подход обеспечивает научное обоснование формирования годового бюджета заработной платы учреждения (с учетом реестра необходимых трудозатрат в разрезе подразделений и должностей) и годового бюджета лекарственных средств и расходных материалов (рис. 6).

Проведенные расчеты по планированию годового бюджета медицинского обеспечения работ позволили научно обосновать рациональное управление и планирование ресурсным (материально-техническим, кадровым и финансовым) обеспечение объемов медицинской помощи больным дерматозами, необходимых для повышения медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности КВУ.

В рамках решения задачи повышения мотивации врачей государственных КВУ к качественному труду, проведен анализ кадрового потенциала, условий труда и мотивационных предпочтений специалистов, работающих в КВУ различного квалификационного уровня на территории Свердловской, Курганской, Мурманской, Челябинской, Оренбургской, Пермской, Иркутской, Читинской областей, Республики Башкортостан. Всего было изучено мнение 647 специалистов дерматовенерологов, из них 18,1 % составили руководители (главные врачи, их заместители и зав.отделениями), практические врачи дерматовенерологи -59,6 %, врачи-лаборанты, работающие в КВУ - 9,4 %, клинические ординаторы и интерны по специальности «Дерматовенерология» - 9,9 %, профессора кафедр - 1,5 %, доценты и ассистенты кафедр - 1,5 % . По возрастному составу выделено пять групп: 31-40 лет - 27,5 %, 24-30 лет - 21,8 %, 41-50 лет - 21,8 %, 51-60 лет - 19,3 %, удельный вес респондентов в возрасте старше 60 лет составлял 9,6 %. Более 38 % специалистов проработали в здравоохранении более 20 лет. Удельный вес врачей, имеющих квалификационную категорию составлял 58,5 %, специалистов с высшей и первой категориями было 51,1 %; 257 врачей были без категории, в их структуре 42,3 % имели стаж работы по специальности более 5 лет.

Оценка профессиональных знаний показала, что 43,9 % врачей считают недостаточным свой уровень знаний по теоретическим вопросам дерматовенерологии, по вопросам организации здравоохранения и медицинской психологии 59,7 % и 48,1 % соответственно. Среди медицинских специальностей и разделов, по которым респонденты хотели бы повысить уровень знаний: ИППП и урология - 30,0%, генодерматозы - 19,2 %, косметология - 14,5 %, иммунология - 9,4 %, дерматоонкология -8,9 %, лабораторная диагностика - 8,7 %, микология - 8,2 %, медицинская психология - 7,9 %, общественное здоровье, экономика здравоохранения, право - 4,9 %. Таким образом, в комплексной системе мотивации необходимо использовать такой механизм, как дополнительное тематическое обучение за счет КВУ (не только на циклах повышения квалификации врачей).

Наиболее важным для принятия управленческих решений является работа в подгруппах с низким уровнем удовлетворенности своей работой. Удельный вес опрошенных, неудовлетворенных и только частично удовлетворенных своей работой, значителен во всех подгруппах респондентов, занимающих различные должности и варьирует от 57,8 % до 20,0 %, при этом среди практикующих врачей и клинических ординаторов он был достоверно выше, чем среди руководителей КВУ и заведующих отделениями (Р_t < 0,025) (табл.5).

Таблица 5. Удовлетворенность врачей своей работой в зависимости от занимаемой должности, р±S_р

Удовлетворены своей работой	Исследуемый признак: Должность респондентов , р±Sр*
	Руководители КВУ и зав.отд.	Врачи дерматовенерологи	Клинические ординаторы	Врачи лаборанты	Профессора кафедр	Доценты кафедр	Ассистенты кафедр	Всего:
Удовлетворены	60,7±0,9	47,5±0,5	42,2±1,2	50,8±1,3	70,0±3,2	66,7±8,7	42,9±4,4	50,1±0,4
Частично удовлетворены	##36,8±0,9	##48,3±0,5	##54,7±1,2	42,6±1,3	10,0±2,1	33,3±8,7	57,1±4,4	45,6±0,4
Не удовлетворены	##1,7±0,2	##3,4±0,2	##3,1±0,4	3,3±0,5	10,0±2,1	0,0±0,0	0,0±0,0	3,2±0,1
Без ответа	0,9±0,2	0,8±0,1	0,0±0,0	3,3±0,5	10,0±2,1	0,0±0,0	0,0±0,0	1,1±0,1
Всего:	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0	100,0±0,0

Р_t## < 0,025 - статистическая значимость межгрупповых различий

*( р±S_р )-доля встречаемости признака ± стандартная ошибка доли

Установлено, что среди врачей, только частично удовлетворенных своей работой, 52,9 % считают, что в КВУ не в полной мере созданы условия для реализации их профессиональных знаний, на полное отсутствие таковых указывает 5,1 %. Среди врачей, полностью неудовлетворенных своей работой, данные показатели составляли 33,3 % и 14,3 %, соответственно. Практические дерматовенерологи в качестве причин, мешающих реализации профессиональных знаний, наиболее часто - в 38,5% случаев - называют отсутствие адекватной заработной платы, и данный ответ среди них встречается в 2,0 раза чаще, чем среди руководителей КВУ, в 1,8 раза чаще, чем среди врачей лаборантов и 3,8 раза чаще, чем среди профессоров (различия достоверно значимы (Р_t < 0,004). Врачи-лаборанты КВУ среди первых трех по значимости причин, мешающих реализации профессиональных знаний отмечают: отсутствие адекватной оплаты труда (21,3%), стиль руководства КВУ (14,8 %), отсутствие достаточного количества времени (13,1 %), 19,7 % врачей лабораторий не задумываются над этим вопросом. Руководителям КВУ и заведующим отделениями в первую очередь мешают реализации профессиональных знаний отсутствие достаточного количества времени (29,1 %), затем - отсутствие адекватной оплаты труда и социальных стимулов (19,7 % и 12,0 % соответственно).

Среди специалистов неудовлетворенных своей работой 42,9 % врачей не устраивает организация и управление лечебно-диагностическим процессом в КВУ, что в 5,4 раза больше, чем среди удовлетворенных своей профессиональной деятельностью. Удельный вес врачей, дающих крайне негативную оценку организации своего рабочего места, среди респондентов, неудовлетворенных работой, в 4,0 раза выше (Р_t = 0,001), чем среди удовлетворенных. Выявлена прямая корреляционная связь (коэфф. Пирсона= -0,950): при повышении удовлетворенности врачей своим рабочим местом и принципами организации и управления лечебным процессом в КВУ, растет и в целом степень удовлетворенности профессиональной деятельностью, что свидетельствует о положительном влиянии эффективной организации рабочего места врачей и приемлемости стиля управления не только на производительность их труда, но и на формирование у врачей отношения к работе.

...