Рубцовые стенозы пищевода у детей, методы профилактики и лечения с применением новых медицинских технологий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Рубцовые стенозы пищевода у детей, методы профилактики и лечения с применением новых медицинских технологий

14.00.35 - детская хирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

Пономарёв В.И.

Омск - 2008

Работа выполнена в Государственном образцовом учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Бочарников Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Конев Владимир Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лысов Анатолий Васильевич, (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор

Тен Юрий Васильевич, (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей)

доктор медицинских наук, профессор

Ларионов Петр Михайлович,

(Новосибирский НИИ патологии кровообращения им.Е.Н.Мешалкина)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

До настоящего времени число тяжелых химических ожогов пищевода у детей и, как следствие этого, формирование рубцовых стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются на высоких цифрах. Стенозирование составляет от 6% - 8% (Федоров К.К. и соавт., 2005; Кожевников В.А. и соавт., 2005) до 36% (Разумовский А.Ю. и соавт., 2008) от общего числа пролеченных больных.

Традиционная схема диагностики и лечения, предложенная J.A. Haller (1975) и Ю.Ф. Исаковым с соавт. (1978), основана на промывании желудка после химического ожога, назначении симптоматической, гормональной, антибактериальной терапии, а при наличии ожогов II-III степени - раннего профилактического бужирования. Многие авторы в последнее время отказались от этого метода (Бочарников Е.С. и соавт., 1997, 2002, 2006, 2007; Березняк Г.Г. и соавт., 2006, 2007; Пономарев В.И. и соавт., 2006, 2007; Разумовский А.Ю., 2008), т. к. предлагаемая схема лечения не учитывает всех звеньев патогенеза ожогового процесса. Местное лечение острого ожогового эзофагита осуществляется с использованием ферментов, растительных масел, сульфата цинка, жиро-гормональных смесей, клеевых аппликаций, низкочастотного лазерного излучения как самостоятельно, так и в качестве ингредиентов в комплексной терапии (Гераськин В.И. и соавт., 1980; Жуков М.Д., 1988; Синев Ю.В., 1988; Кожевников В.А., 2005; и др.).

В России количество послеожоговых стенозов пищевода колеблется в пределах 3,2 - 25%, а послеоперационных стенозов после наложения прямого анастомоза при атрезии пищевода у новорожденных - 25 - 40%. Вопросы диагностики и лечения этой категории больных широко освещены в медицинской литературе (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1978, Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999 и др.).

Основными способами лечения послеожоговых стенозов пищевода являются бужирование и пластика пищевода кишечной трубкой (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1978, Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999, Вафин А.З., Айдемиров А.Н., 2005; и др.). При врожденных стенозах пищевода, как правило, применяется хирургическое лечение, реже используются консервативные мероприятия (бужирование, расширение дилататорами). При этом наступающий эффект часто бывает непродолжительным, поэтому необходимы повторные курсы бужирования. Иногда приходится проводить эту процедуру годами, при этом не исключена возможность перфорации пищевода.

Выполнение бужирования и оперативных вмешательств у детей с рубцовыми поражениями пищевода сопряжено с различного рода осложнениями, а именно, с перфорацией (3-5%) и некрозом трансплантата, нередко приводящими к летальному исходу. В позднем послеоперационном периоде наблюдается повторное стенозирование в области анастомоза (7-10%) и образование свищей (3-8%). В 4-6% случаев (24, 538) отмечается рост трансплантата в длину и ширину, что приводит в позднем послеоперационном периоде к образованию дополнительного колена трансплантата и нарушению его функций (Коломийченко М.И., 1967; Касаткин В.Ф., 1999).

Кроме того, эзофагопластика противоречит основному постулату детской хирургии - органосохранению. С целью решения этих проблем ведется поиск безопасных и эффективных малоинвазивных способов воздействия на стенозированный участок с целью восстановления его полной проходимости. Имеются сообщения об использовании с этой целью стентинга (Оскретков В.И., 1992, Кожевников В.А., Смирнов А.К., 2005), лазерного излучения (Б.Т. Гулямов, А.Х. Янгиев 1989 и др.), диатермокоагуляции (Батаев Х.М., Разумовский А.Ю., Харламов С.Ю., 1997, Березняк Г.Н., 2007 и др.) и компрессионной эндорезекции рубца (Булынин В.И., Стешкин В.И., 1993, Гуз В.И., 1995).

Таким образом, не существует единого подхода к решению вопроса лечения детей с рубцовыми стриктурами пищевода.

Способ лечения холодом широко применяется в различных отраслях медицины. Лечение жидким азотом с успехом используется в онкологии, гинекологии, проктологии, нейрохирургии, гепатологии. В последние годы вместо жидкого азота все больше специалистов, занимающихся этой проблемой, в качестве хладагента при криодеструкции начинают использовать медицинскую закись азота (Веркин Б.И. и др., 1976, 1987, 1990, В.К. Федотов, А.И. Новиков, Л.А. Ситко , 2001 и др.).

Приоритет в использовании криодеструкции при лечении рубцовых стенозов пищевода принадлежит В.И. Гераськину и соавт. (1982). Это единственное сообщение о криодеструкции как методе восстановления проходимости пищевода. Других публикаций, посвященных лечению стенозов пищевода с использованием криодеструкции, в доступной отечественной и зарубежной литературе, нами не найдено.

На наш взгляд, отсутствие оптимального алгоритма лечения химических ожогов и рубцовых стриктур пищевода у детей, наличие тяжелых осложнений и летальности определят актуальность настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечение детей с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода путем разработки и внедрения комплексной программы, включающей раннюю профилактику стенозирования и, наряду с традиционными методами, применение малоинвазивного эндоскопического способа криодеструкции рубца.

Задачи исследования:

1. На большом клиническом материале дать анализ использования традиционных методов лечения химических ожогов и послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей.

2. Разработать систему лечения и доказать целесообразность применения ее у детей с химической травмой пищевода на всех этапах оказания медицинской помощи в условиях города и области.

3. Разработать конструкцию и доказать целесообразность использования для дилатации послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей бужа с фиксированной на наконечнике нитью, позволяющего свести к минимуму число осложнений при бужировании.

4. В эксперименте изучить глубину криовоздействия жидкого азота и медицинской закиси азота при текущем ожоговом процесс в пищеводной стенке, выяснить динамику процесса регенерации при применении хладагентов, находящихся в разных температурных диапазонах.

5. Разработать аппаратуру, создать технологию криовоздействия с использованием медицинской закиси азота и определить показания к выполнению криодеструкции при рубцовых стенозах пищевода у детей.

6. Разработать и обосновать показания к использованию криодеструкции в качестве самостоятельного метода лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей.

7. Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную программу лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением бужирования, оперативных методов лечения и криовоздействия.

Научная новизна работы.

Впервые разработана система этапного оказания медицинской помощи детям с химической травмой пищевода в условиях города и области.

Впервые в эксперименте на животных изучены морфологические изменения в пищеводной стенке после криовоздействия на нее жидким азотом и медицинской закисью азота.

Впервые создана аппаратура и разработана технология криовоздействия на рубцовую ткань пищевода медицинской закисью азота.

Впервые на большом клиническом материале проведен детальный сравнительный анализ различных способов лечения рубцовых стенозов пищевода у детей (бужирование, хирургические операции на пищеводе, криодеструкция рубца) на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Впервые разработана комплексная программа лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением криодеструкции.

Практическая ценность работы.

Разработанная и внедренная в здравоохранение Омской области система этапного лечения детей с химическими ожогами пищевода, включающая раннее промывание пищевода, позволяет уменьшить число послеожоговых стенозов и инвалидизацию в 5 раз.

Разработанная и внедренная в практику комплексная программа лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением медицинской закиси азота как малоинвазивный способ лечения позволяет отказаться от хирургических операций на пищеводе при стриктурах, имеющих просвет до 1мм и протяженность более 2 см, от длительного, подчас многогодичного бужирования, избежать осложнений, свойственных этим методам, летальности и сократить сроки лечения от 6 мес. - 3-х лет до 1 недели - 3-х месяцев.

Материалы диссертации могут быть использованы в процессе обучения студентов ОмГМА по разделу детской хирургии и организации здравоохранения, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, курсантов центра последипломного образования.

На защиту выносятся следующие положения

1. Впервые разработанная система этапного оказания медицинской помощи детям с химической травмой пищевода в условиях города и области, включающая раннюю профилактику стенозирования, патогенетически обоснована и является ключевым моментом в профилактике послеожоговых рубцовых стенозов пищевода.

2. Использование для лечения рубцовых стриктур пищевода у детей комплексной программы, включающей наряду с общепринятыми методами (бужирование, операции) криовоздействие медицинской закисью азота на рубцовую ткань, является оптимальным и безопасным способом восстановления проходимости пищевода.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на медицинских форумах:

Межобластная научно-практическая конференция детских хирургов (Омск, 2005 г.)

Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (Ростов-нД, 2005 г.)

Независимая экспертная комиссия по присуждению Национальной премии Российской Федерации «Призвание» (Москва, 2005)

Прием министра здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации, посвященный вручению Национальной Премии РФ «Призвание» (Москва, 2005)

Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006)

Всероссийская научно-практическая конференция «Современные аспекты оказания стационарной помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ» (Уфа, 2007)

Межобластная научно-практическая конференция, посвященная 25-тилетию хирургической службы ОДКБ (Омск, 2007)

Общебольничная клиническая конференция детских хирургов и педиатров Омской области (Омск, 2007.).

Совместное заседание кафедр хирургического профиля ОГМА и сотрудников клиники детской хирургии (Омск, 2008).

Внедрение результатов в практику.

Система профилактики рубцовых стенозов пищевода у детей внедрена в практическую работу здравоохранения г. Омска и Омской области с 1995 года.

Система лечения детей с рубцовыми стриктурами пищевода внедрена в практическую работу здравоохранения г. Омска и Омской области на базе центра лечения детей с химической травмой и рубцовыми стенозами пищевода с 2004 года.

Материалы диссертации используются для обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов ОГМА по разделу детской хирургии, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, курсантов центра последипломного образования.

Публикации и изобретения.

По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе по перечню ВАК - 8, выпущено 3 учебно-методических пособия для медработников и студентов. Получено 4 патента РФ на изобретения. Автор является лауреатом Всероссийской премии «Призвание» 2005 года за создание нового метода лечения химических ожогов пищевода у детей.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 251 странице машинописного текста. Она состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 50 рисунками и документирована 39 таблицами и диаграммами. Указатель литературы содержит 539 наименований, из них 382 работы отечественных 157 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в клинике детской хирургии ОГМА (зав. каф. д.м.н., профессор Писклаков А.В.) на базе ГУЗОО Омской областной детской клинической больницы (гл. врач к.м.н., засл. врач РФ Адырбаев М.Ш.). Экспериментальные работы выполнены в центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ОГМА (зав. лаб. - д.м.н., профессор Долгих Т.И.) под руководством д.м.н. Рейса Б.А.

Материал, методы исследования и лечения

Для решения поставленных задач нами проведен анализ клинического материала, касающийся диагностики и лечения 1690 детей с химическими ожогами пищевода и 394 детей с рубцовыми стриктурами, и выполнены экспериментальные исследования на животных.

В качестве экспериментальных животных использовано 130 нелинейных крыс обоего пола с массой тела 200 - 300 г.

Исследования проводили в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения РФ №755 «Об обеспечении гуманного обращения с животными».

Ход эксперимента разделен нами на две части.

В первой части формировался ожог слизистой пищевода животного.

Под эфирным наркозом на слизистую пищевода каждому животному электрокоагулятором нанесены ожоги. Время экспозиции 5 секунд. После нанесения ожога животное помещалось в клетку.

По истечении 1 месяца проводилась вторая часть эксперимента, выполняемая поэтапно. Животные разделены на три группы. В первой, опытной, группе (№1, №2, №3, №4,…№50) под эфирным наркозом на регенерирующую поверхность пищевода крысы накладывался аппликатор криодеструктора КМТ-1. В криоаппликатор подавалась закись азота из баллона (t°-80°). Экспозиция - 1 минута. После прекращения подачи закиси азота аппликатор удаляли. Животное помещалось в клетку. Во второй, группе сравнения (№51, №52, №53, №54,… №100) под эфирным наркозом на регенерирующую поверхность пищевода крысы накладывался аппликатор с жидким азотом (t°-196°). Экспозиция - 1 минута. После прекращения подачи закиси азота аппликатор удаляли. Животное помещалось в клетку. Третья группа (контрольная) - 30 животных - криовоздействию не подвергалась.

У первой десятки животных из обеих групп (№1-10 и №51-60) материал для гистологии забирали через 1 сутки после криовоздействия. Передозировкой эфира вызывали гибель животного. Под контролем зрения ножницами иссекались слизистая и подслизистая оболочки глотки и начального отдела пищевода, где в предыдущие эксперименты вызывали ожог и криодеструкцию. Макропрепарат помещали в 10% формалин. У второй (№11-20 и №61-70) и последующих десяток животных материал забирали на 3, 7, 14 и 21 сутки соответственно. В контрольной группе материал для исследования забирали в такие же сроки.

Препараты для микроскопии готовили после фиксации участков ткани в 10% забуферном растворе формалина и окрашивали гематоксилином и эозином.

В клинике частота химических ожогов пищевода у детей в зависимости от вида прижигающего яда представлена на диаграмме.

Диаграмма 1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Структура послеожоговых стенозов пищевода в зависимости от вида прижигающего вещества представлена на диаграмме 2

Диаграмма 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

С целью оценки клинических результатов в работе проводился анализ:

1. различных методов лечения химических ожогов пищевода, а именно, лечения по традиционной методике и по разработанной нами профилактической системе этапного оказания помощи;

2. результатов лечения рубцовых стриктур пищевода у детей как общеизвестными способами (бужирование и оперативные методы), так и с использованием новых технологий, в частности криовоздействия на рубец медицинской закиси азота.

Для решения поставленных задач применены общепринятые клинические, рентгенологические, инструментальные, лабораторные, функциональные и специальные методы обследования. Данные о методах и количестве проведенных с их применением обследований представлены в таблице 2.

Для исключения систематической ошибки, возникающей при измерении, все больные обследовались и наблюдались по единой схеме.

Для диагностики и определения степени стеноза применялись клинические методы исследования: сбор анамнеза, жалобы (способность проглатывать пищу - твердую и жидкую; наличие поперхивания и кашля при глотании; наличие рвоты и сроки ее появления после приема пищи, предшествовала ли рвоте тошнота; имеется ли отрыжка, ее характер; слюнотечение, запах изо рта; частота заболеваний бронхитами и пневмонией), определение антропометрических данных.

Для уточнения вида, локализации стриктуры и выработки лечебной тактики дополнительно использовались параклинические методы, а именно, рентгенодиагностика и ФЭГДС. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате CLINODIGIT с цифровой компьютерной обработкой на аппарате X FRAME CCD Dry Vien 8100. В качестве контрастного вещества использовалась водная взвесь сернокислого бария. При наличии гастростомы у пациентов методом встречного контрастирования определяли наряду с уровнем стеноза и его протяженность. Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), а в случае непроходимости пищевода фиброэзофагоскопию (ФЭС), выполняли аппаратом «Olympus». Манипуляцию проводили под наркозом.

Результаты обследования с 2003 года заносились в компьютерный банк данных и с 2005 года лечебные манипуляции на пищеводе: бужирование и, криовоздействие проводились только под контролем ФЭС, которая позволяла определить эффективность лечебной процедуры и обнаружить возможные осложнения.

Для оценки клинических результатов использовалась четырехпольная таблица, или таблица сопряженности, в которой сравнивалась частота возможного развития неблагоприятного исхода заболевания. Группы сравнивались по двум направлениям: 1). получавшие и не получавшие этапное лечение химических ожогов; 2). получавшие и не получавшие комплексное лечение рубцовых стенозов пищевода.

Таблица 1

Четырехпольная таблица для оценки клинических результатов

Лечение	Неудовлетворительный исход	Всего
	наблюдался	отсутствовал
Применялось	A	B	A+B
Не применялось	C	D	C+D

Риск развития неудовлетворительного исхода при проведении лечения = A\(A+B);

Риск развития неудовлетворительного исхода в отсутствии лечения = C\(C+D);

Снижение абсолютного риска (САР) = C\(C+D) - A\(A+B);

Число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный эффект у одного больного (ЧБНЛ) = 1\САР;

Относительный риск (ОР) = [A\(A+B)]\[C\(C+D)];

Снижение относительного риска (СОР) = 1 - ОР;

Шансы развития неудовлетворительного исхода при лечении = А\В;

Шансы развития неудовлетворительного исхода при отсутствии лечения = C\D;

Отношение шансов (ОШ) = (A\B)\(C\D).

Оценку достоверности результатов при использовании параметрического метода проводили, вычисляя среднюю ошибку средней величины и критерий t Стьюдента.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ «Statistical 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Исходя из принципа клинико-анатомического подхода, мы провели статистический анализ, используя корреляционный метод, метод сравнения, регрессионный анализ, а также проектировку общей линейной модели.

Проведя корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену, мы выявляли взаимосвязь между методами лечения по таким показателям, как длительность лечения, число госпитализаций, эффективность лечения, вычисляя среднее отклонение и сумму квадратов.

Результаты исследования и их обсуждение

В экспериментальной части настоящей работы проведено исследование по сравнительному изучению динамики морфологической картины ожогового процесса на слизистой пищевода животных при воздействии на него таких низкотемпературных хладагентов, находящихся в разных диапазонах температурной шкалы, как медицинская закись азота и жидкий азот. Исследования преследовали цель определения глубины повреждающего эффекта и степени регенерации тканей при воздействии на них вышеуказанных хладоагентов.

Показательной в данном эксперименте является толщина многослойного эпителия пищевода, начиная от апикального края базального слоя до базального края поверхностного слоя эпителиоцитов. Наши морфометрические исследования в контрольной серии показали, что в норме толщина промежуточного слоя эпителия, среднее значение, составила 21,5 ± 3,2, при стандартной ошибке 3,2. При ожоге этот промежуточный слой утолщается - формируются места сужения пищевода (рис. 1), что препятствует нормальному продвижению пищи.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 8 На 30 сутки после ожога. Контрольная группа. Гиперкератоз и дискератоз эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином. Х220

В группе сравнения через сутки после криовоздействия жидким азотом данные показатели резко возрастают. Среднее значение составили 100,6 ± 3,6, стандартная ошибка 3,6. На 5 сутки данные измерений составили 78,9 ± 3,6. Max/min значения 106,1 ± 101,7, соответственно. На 30 сутки среднее значение составило 64,2 ± 3,2 (рис.). Max/min значения 69,2 ± 59,2. Данные исследований морфометрии в опытной серии, после криовоздействия на слизистую закисью азота, составили на 5 сутки - среднее значение 61,2 ± 3,0. Max/min - 66,2 ± 56,2. Данные на 30 сутки составили 43,8 ± 3,1. Max/min значения 47,8 ± 39,8. (рис. ).



Рис.1 На 30 сутки в группе сравнения промежуточный слой утолщен - формируются локальные сужения пищевода. Х400

Рис.2 На 30 сутки в опытной группе видна более выраженная регенерация слизистой пищевода, и промежуточный слой практически идентичен норме. Х220

По данным полученных результатов, видна более выраженная положительная динамика, быстрое купирование тяжести ожога приблизительно на 35 % в группах сравнения и опытной при сопоставлении с контрольной группой, что доказывает высокую эффективность применения криологического метода лечения как мощного стимулятора регенерации при химическом ожоге пищевода. Более быстрое восстановление промежуточного слоя эпителия пищевода при воздействии медицинской закисью азота позволяет рекомендовать использование ее в комплексном лечении химических ожогов пищевода.

При анализе частоты химической травмы пищевода у детей отмечен продолжающийся рост этой патологии из года в год, что наглядно представлено на диаграмме.

Диаграмма 3

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

С 1995 года на территории Омского региона действует разработанная и внедренная нами система этапного лечения химических ожогов пищевода с ранним промыванием последнего как наиважнейший элемент профилактики послеожоговых стриктур.

Согласно нашему видению патогенеза острой химической травмы и развития рубцовых стриктур пищевода и желудка, на степень ожога и профилактику возможного стенозирования можно влиять путем: интенсивного снижения уровня концентрации химического вещества, раннего восстановления микроциркуляции в зоне ожога, обеспечения метаболических процессов в зоне поражения, сдерживания процессов фибриллогенеза.

Алгоритмом, разработанным нами для лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей, предусмотрены различные объемы терапии и тактика в зависимости от этапа медицинской помощи в условиях города и области.

На этапе доврачебной и первой врачебной помощи (СП, ФАП, ВА, УБ): при оценке состояния пациента как удовлетворительное проводится: обезболивание, введение спазмолитиков, промывание желудка объемом 1 л/год жизни, промывание пищевода половиной объема от рассчитанного объема жидкости для промывания желудка, транспортировка пациента в ЦРБ или ОДКБ. На госпитальном этапе промывание желудка и пищевода выполняется на фоне фторотанового наркоза с обязательной интубацией трахеи для профилактики регургитации. В верхний отдел пищевода вводят зонд и одновременно с его продвижением в просвет нагнетают раствор для промывания. Вытекающую в ротовую полость из просвета пищевода жидкость аспирируют электроотсосом. По окончании манипуляции в просвет пищевода вводят 10-20 мл облепихового масла. Данные мероприятия выполняются в первые 3 часа после ожога, т.к. время резорбции большинства агрессивных веществ, вызывающих ожоги пищевода, укладывается в сроки от 30 минут до 2 - 3 часов. При условии, что с момента травмы прошло более 3 часов, пациент транспортируется на следующий этап после симптоматической и посиндромной терапии.

Проанализировано 1690 случаев обращения за медицинской помощью детей после приема ими внутрь прижигающего яда. Было выделено две группы пациентов.

В первую (контрольную) группу объединены 864 ребенка, причем, 423 (49,0%) были с тяжелой (II-III) степенью ожога. Оказание неотложной помощи этим детям проводилось по традиционной методике, заключавшейся в промывании желудка, введении спазмолитических и обезболивающих средств и транспортировке пострадавших в ОДКБ, Диагностическая ФЭГС выполнялась на 6 - 8 сутки после травмы.

Вторая (основная) группа представлена 826 больными, 357 (43,2%) из которых были с II-III степенью поражения. Первая помощь заключалась в раннем (до 3 часов после травмы) промывании пищевода и желудка, введении обезболивающих и спазмолитических средств. Эти пострадавшие транспортировались в ОДКБ, где, при условии раннего срока поступления (до 3 часов после травмы), проводилось промывание пищевода и желудка по разработанной нами методике. Диагностическая ФЭГДС выполнялась через 24 - 48 часов после ожога, причем, отсрочка эндоскопического обследования объяснялась только тяжестью состояния пациента. «Профилактическому» бужированию дети не подвергались, т. к., на наш взгляд, данная манипуляция не способствует заживлению поврежденного пищевода, а значительно удлиняет процесс регенерации и стимулирует формирование рубца.

Критериями оценки результатов лечения детей в обеих группах служило наличие или отсутствие стенозирования пищевода и летальность.

В контрольной группе в остром послеожоговом периоде умерло 4 ребенка, летальность составила 0,5%, стеноз сформировался у 334 детей, что составило 78,9% от числа тяжелых ожогов и 38,7% от общего числа пострадавших.

У детей с ожогами пищевода, помощь которым оказывалась по разработанной нами системе этапного лечения, рубцовый стеноз пищевода зарегистрирован у 60, т.е. в 16,8% от числа тяжелых ожогов или в 7,2% от общего количества больных, летальности не было. Достаточно высокий процент стенозирования (7,2%) объясняется процессом становления, адаптации в подразделениях медицинской службы Омского региона в период 1995 - 2000 гг. предложенной нами системы этапного лечения. За последние годы (2003 - 2007) эта цифра значительно уменьшилась и составила 1,3%.

Как видно из диаграммы, при почти стабильных показателях числа ожогов, количество стенозов пищевода при лечении детей с использованием предложенной нами системе уменьшилось более чем в 5 раз по сравнению с традиционной методикой, при отсутствии летальности.

Диаграмма 4

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Используя таблицу сопряженности, мы обнаружили, что риск развития стенозирования при использовании системы этапного лечения (0,07) более чем в 5 раз ниже по сравнению с тем, если эту систему не применять (0,38).

Таблица 2

Оценка результатов применения системы этапного лечения химических ожогов пищевода у детей

Лечение по предложенной методике	Стенозирование	Всего
	наблюдалось	не наблюдалось
Применялось	60	766	826
Не применялось	334	530	864

Из таблицы 2 видно, что шанс развития стенозирования при использовании предложенного лечения 0,07, а шанс развития стенозирования без лечения - 0,63 при отношении шансов 1,1.

Таким образом, предложенная и внедренная в здравоохранение система этапного лечения детей с химической травмой пищевода имеет значительные преимущества перед существовавшей ранее, что подтверждено уменьшением числа послеожоговых стенозов пищевода и отсутствием летальности.

Для лечения детей с рубцовыми стриктурами пищевода использовались различные способы: бужирование, оперативные методы, криодеструкция рубца.

Антеградное бужирование «вслепую» выполнялось детям с циркулярными, небольшими по протяженности (до 20 мм), расположенными в верхнем отделе пищевода стриктурами, при симметричном расположении просвета диаметром не менее 3 мм в рубце и отсутствии престенотического расширения, либо определяемых визуально дивертикулов. Для манипуляции использовались бужи пищеводные конические, стандартные и бужи полые для бужирования по струне, размером от №17 до №40 (по шкале Шарьера).

Антеградное бужирование за нить выполнялось в случаях локализации стеноза в верхнем и среднем сегментах пищевода, большой протяженности стеноза, асимметрично расположенного узкого (менее 3 мм) просвета в рубце, при наличии престенотического расширения или дивертикула. При расположении сужения в дистальном сегменте бужирование выполняли ретроградным способом.

Для более безопасного бужирования пищевода с уменьшением возможности перфорации во время манипуляции нами создан буж для расширения пищевода, состоящий из пластмассового, заостренного с одного конца и перфорированного в поперечнике стержня с пластмассовой петлей, зафиксированной на конце бужа металлической муфтой (рис. 3). Подобная конструкция позволяет значительно снизить риск перфорации стенки пищевода, т. к. наконечник бужа при тракции следует за нитью по просвету пищевода, не отклоняясь.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Схема бужа (патент №55595 от 01.02 2006г.)

1 - пластмассовый стержень (буж), 2 - трубка, 3 - муфта, 4 - петля, 5 - карабин, 6 - нить.

Показаниями к операции освобождения пищевода из рубцов с интраоперационным бужированием являлись: расположение зоны стеноза в области верхней апертуры грудной клетки, тубулярной формы стриктуры протяженностью более 2 см с наличием минимального просвета в стенозированном участке, когда длительное бужирование (15 - 20 сеансов) не приносило положительного эффекта и не удавалось через зону стеноза провести буж возрастного диаметра.

Показанием к устранению стеноза пищевода с наложением прямого эзофаго-эзофагоанастомоза в 3/4 была полная непроходимость пищевода на уровне верхнего и среднего сегмента при длине стриктуры, не превышающей 1 см. Операция заключалась в резекции пищевода в пределах здоровых тканей с наложением прямого анастомоза.

Показанием для эзафагопластики толстой кишкой служила полная непроходимость пищевода на любом уровне, подтвержденная эндоскопически и рентгенологически с обязательным двойным контрастированием пищевода, при условии, что протяженность стриктуры была более 2 сантиметров.

Метод криодеструкции рубца использовался как самостоятельно, так и в комплексе с бужированием пищевода. Показаниями для самостоятельного применения (монолечение) криодеструкции с использованием медицинской закиси азота в качестве хладагента являлись отграниченные зоны стеноза, а именно, мембранозная форма послеожоговых стенозов и кольцевидные, протяженностью не более 1 см, послеожоговые и послеоперационные стриктуры у детей, оперированных в периоде новорожденности по поводу атрезии пищевода с наложением прямого анастомоза.

Как составная часть комплексного лечения, совместно с бужированием, криодеструкция нашла свое применение у больных с тубулярными послеожоговыми стенозами пищевода как отграниченными по протяженности (до 2 см), так и при субтотальных, при условии возможности бужирования, т.е. сохранении просвета пищевода любого, даже минимального, диаметра. Манипуляция криоаппликации раневой поверхности пищевода после бужирования являлась продолжением последнего и осуществлялась под общим обезболиванием с интубацией трахеи, которая предшествовала началу бужирования.

Криодеструкция рубца пищевода проводилась аппаратами собственной конструкции КМТ-2 (Патент на полезную модель №46648 от 27.07.2005 г.) (рис. 4) и КМТ-3 (Патент на полезную модель №58906 от 10.12.2006г.) (рис. 5). Принципиальным отличием аппарата КМТ-3 и КМТ-2 является модульное строение первого и наличие в нем аппликатора с подвижной рабочей частью.



Рис.4 Криоаппликатор КМТ-2

1. фильтр, 2. внутренний вентиль, 3. соединительный шланг, 4. рукоятка с рабочей педалью, 5. тубус криодеструктора с поддувным устройством, 6. криоаппликатор, 7. рабочая часть криоаппликатора, 8. оптический тубус, 9. клапан сброса газа, 10. соединительная муфта.

Рис.5 Криоаппликатор КМТ-3

1. фильтр, 2. внутренний вентиль, 3. соединительный шланг, 4. рукоятка с рабочей педалью, 5. тубус криодеструктора с поддувным устройством, 6. криоаппликатор, 7. рабочая часть криоаппликатора, 8. оптический тубус, 9. клапан сброса газа, 10. соединительная муфта.

Критериями оценки эффективности метода лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода являлись:

а) время от начала лечения до получения результата;

б) качество жизни ребенка;

в) инструментально подтвержденная проходимость пищевода;

г) при отрицательном результате необходимость в другом способе лечения. ожог пищевод детский азот

Временной фактор включал в себя:

при бужировании - период от начала процедур до получения стойкого (в течение 3-х месяцев) клинического эффекта, подтвержденного эндоскопически;

при выполнении операции - время от момента радикальной операции до получения стойкого клинического эффекта в течение 3-х месяцев;

при использовании метода криодеструкции - период от первой процедуры до получения стойкого (в течение 3-х месяцев) клинического эффекта, подтвержденного эндоскопически.

Наш опыт показывает, что клиническая симптоматика непроходимости пищевода обязательно проявляется по прошествии 3 месяцев после травмы. Это позволило выбрать именно этот временной период от начала лечения до получения клинического эффекта.

Оценка результатов лечения детей с химическими ожогами пищевода проводилась по наличию клинических и эндоскопических признаков стенозирования пищевода. К категории выздоровевших относили детей с хорошими и удовлетворительными исходами лечения. Под неудовлетворительным результатом подразумевался стеноз пищевода.

Результат лечения (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный) определялся по наличию жалоб (в том числе адаптация ребенка в детском коллективе), кратностью рецидивов непроходимости пищевода, данными клинического обследования (динамика массы тела, степень отставания в физическом развитии от сверстников) и степенью проходимости пищевода. Степень проходимости пищевода определялась путем ФЭС и эзофагографии с бариевой взвесью.

Хороший результат: жалобы отсутствовали, масса тела пациента соответствовала возрастной. Этим детям обследование у торакального хирурга проводилось 2 раза в год. При ФЭС эндоскоп удавалось легко провести через рубцово измененный участок

Удовлетворительный результат: имелись жалобы на затрудненное проглатывание пережеванной твердой пищи, ощущение наличия препятствия за грудиной после глотания, необходимость в запивании плотного пищевого комка жидкостью; масса тела ребенка соответствует возрастной; необходимость бужирования пищевода - не чаще 4-х раз в год. При ФЭС эндоскоп с усилием поводился через стенозированный участок, при извлечении аппарата обнаруживались участки кровоизлияний в стенку или подкравливание из слизистой.

Неудовлетворительный результат: затруднен контакт со сверстниками в коллективе из-за наличия пищеводной рвоты или постоянного поперхивания во время приема пищи, шумного глотания с использованием дополнительных приемов и вспомогательной мускулатуры; имеется дефицит массы тела; бужирование пищевода чаще четырех раз в год; наличие гастростомы. Пищевод в зоне сужения имеет просвет менее 5 мм в диаметре и престенотическое расширение более 2 возрастных диаметров пищевода.

Проанализированы результаты лечения 394 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода различной степени, вида, и локализации, проходивших лечение в торакальном отделении Омской областной детской клинической больнице с 1981 по 2007 годы. Жителей Омского региона было 286 человек, иногородних - 108. Мальчиков было 244, девочек 150.

В 341(86,5%) случае стриктуры локализовались в верхнем отрезке, в 24 (6,1%) случаях в среднем и нижнем отделах, у 11 (2,8 %) пациентов наблюдались множественные (двух- и трехъярусные) по протяжению стенозы с протяженностью каждой стриктуры до 1 см, у 18 (4,6%) больных поражения пищевода носили субтотальный или тотальный характер (тубулярный стеноз). Распространенность рубцового процесса представлена в таблице.

Таблица 3

Распределение пациентов по распространенности процесса

Распространенность процесса	Число наблюдений
Распространенные: множественные тотальные	29 11 18
Локализованные: верхний сегмент средний сегмент нижний сегмент	365 341 18 6
Всего	394

Большинство детей (312) были с компенсированными стенозами (79,2%), 60 (15,2%) пациентов - с субкомпенсированной формой, 22(5,6%) ребенка - с декомпенсированными стриктурами. Вид стеноза и степень проходимости пищевода представлены в таблице.

Таблица 4

Виды стенозов и степень стенозирования

Вид стеноза	Степень стеноза	Всего
	Компенсированный	Субкомпенсирован ный	Декомпенсирован ный
Отграниченные:	302	48	15	365
Тубулярные	6	8	4	18
Множественные	4	4	3	11
	312	60	22	394

Все пациенты со стенозами пищевода были разделены на три клинические группы.

Критериями репрезентативности групп служили: причина стеноза, длительность существования рубца и его протяженность, степень компенсации заболевания, метод лечения.

В первую группу (группу сравнения) объединены дети с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами послеожоговых отграниченных и протяженных стенозов пищевода с длительностью заболевания более 3 месяцев, лечение которым проводилось методом бужирования. Во вторую группу (основную) - больные с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами послеожоговых отграниченных и протяженных стенозов пищевода с длительностью заболевания более 3 месяцев, при лечении которых применялась комплексная программа с использованием метода криодеструкции рубца. Третья группа представлена пациентами с декомпенсированной формой стеноза, леченными оперативными способами.

Распределение больных по группам представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по способам лечения

Вид лечения	Число наблюдений
Бужирование: антеградное за нить	320 275 45
Операция: пластика резекция интраоперационное бужирование	19 9 5 5
Криодеструкция: монолечение в комплексе с бужированием	55 44 11
Всего	394

Метод бужирования использовался для лечения 320 детей с рубцовыми стенозами пищевода. В компенсированной стадии было 248 (77,5%) пациентов, в субкомпенсированной - 50 (15,6%), в декомпенсированной - 22 (6,9%) ребенка. По возрастам пациенты распределены следующим образом: от 1 года до 3-х лет - 174 (54,3%), от четырех до десяти лет - 141 (44,1%), старше 10 лет - 5 (1,5 %) детей.

По способу бужирования больные объединены в две подгруппы. 275 (85,9%) пациентам лечение выполнялось антеградным способом, 45 (14,1%) больным после неудачного антеградного бужирования и предварительного наложения гастростомы было проведено бужирование пищевода «за нить». Показания для того или иного способа бужирования выставлялись после ФЭС и эзофагографии, при которых определялись: степень стриктуры, ее протяженность, место расположения, наличие и степень престенотического расширения.

Из 275 пациентов, дилатацию пищевода которым проводили антеградным способом, у 270 (98,1%) больных отграниченные сужения локализовались в верхнем отделе пищевода, в среднем отделе - в 5 случаях. Число манипуляций бужирования составило от 7 до 50. Эффективным лечение оказалось у 235 больных (85,4%). Результаты лечения у 174 детей признаны хорошими, у 61 - удовлетворительными. Неудовлетворительный результат (неэффективное лечение) - у 40 детей (14,6%). К категории неудовлетворительных отнесены 19 случаев перфорации пищевода, и 21, когда из-за неэффективности длительного бужирования потребовался альтернативный способ дилатации пищевода. Число госпитализаций составило - от 5 до 35. Среднее пребывание больного в стационаре с учетом первичного обращения за медицинской помощью составило 9,01±1,3 койко-дней, длительность лечения - от 5 месяцев до 3-х лет. В зависимости от результата лечения дальнейшая тактика в отношении пациентов была следующей. Катамнез включал в себя анализ жалоб и контрольную ФЭС. При неудовлетворительном исходе больным предлагались другие виды лечения. Количество осложнений бужирования, а именно, разрывов пищевода, зафиксировано у 19 пациентов, что составило 6,9%.

Всего методом бужирования за нить пролечено 45 пациентов (14,1%). Из них у 20 имела место локализованная форма стеноза, причем, в пяти случаях стриктура располагалась в верхнем сегменте, а в 15-ти - в дистальных отрезках пищевода. Множественные сужения отмечены в 5-ти случаях, с тубулярными стенозами было 20 детей. Лечение признано эффективным у 27 пациентов. Случаев выздоровления (хороших результатов) мы не наблюдали. Удовлетворительный результат зарегистрирован в 27 случаях (60%). Неудовлетворительный исход имел место у 18 (40%) детей. У 1 (2,2%) ребенка при бужировании за нить возникла перфорация пищевода, что потребовало применения хирургического метода - торакотомии с ушиванием стенки пищевода и наложением гастростомы.

Таким образом, при использовании для лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода метода бужирования различными способами результат признан хорошим у 54,4% пациентов, удовлетворительным у 27,5%. Неудовлетворительным лечение оказалось для 18,1% больных детей при длительности лечения от 3-х до 36 месяцев. Результаты лечения представлены на диаграмме.

Диаграмма 5

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Средний койко-день при этом составил 8,9 ± 1,8, летальность - 0,29%. За весь период лечения каждому пациенту (в среднем) выполнено от 5 до 50 манипуляций бужирования пищевода. У 20 (6,2%) детей манипуляция бужирования осложнилась перфорацией пищевода. 45-ти пациентам (14,1%) для бужирования за нить выполнена операция гастростомия.

В группе пациентов, оперированных на пищеводе (19) в связи с его непроходимостью, мы выделили три категории больных: 1. дети, которым выполнена эзофагопластика толстой кишкой (9); 2. дети, которым проведена операция устранения стеноза пищевода с эзофаго-эзофагоанастомозом в 3/4 (5); 3. дети, которым проведена операция освобождения пищевода из рубцов с интраоперационным бужированием (5). Причиной рубцового стеноза являлся химический ожог уксусной эссенцией (6 наблюдений), щелочным электролитом (10 наблюдений) и моющим средством «Крот» (3 наблюдения). Все оперированные дети на первом этапе получали лечение стриктур пищевода методом бужирования, которое оказалось неэффективным. Длительность безуспешного бужирования пищевода составила от шести месяцев до 3-х лет.

5 детям в возрасте от 4 до 10 лет с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода лечение проводилось методом интраоперационного бужирования. Длительность дооперационного лечения этих пациентов составила от 1 года до 2-х лет. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем составила 28,0±3,2 койко-дней. Во всех случаях полного выздоровления не наступило. Дети предъявляли жалобы на периодически возникающую дисфагию. В послеоперационном периоде всем пациентам продолжалось лечебное бужирование пищевода с кратностью от одного раза в месяц до четырех раз в год до возраста совершеннолетия. Все дети являлись инвалидами детства.

У 5 детей, стриктуры пищевода которым устраняли способом резекции пищевода с наложением прямого эзофаго-эзофагоанастомоза в ѕ, причиной стеноза явился химический ожог уксусной эссенцией. Сроки бужирования до момента оперативного устранения непроходимости составили от 6 месяцев до 1,5 лет. Удовлетворительные непосредственные и хорошие отдаленные результаты прослежены у четырех пациентов. Неудовлетворительным лечение оказалось у одного ребенка. В раннем послеоперационном периоде один ребенок, оперированный шейным доступом, погиб из-за эрозивного кровотечения из внутренней яремной вены в связи с нагноением в зоне анастомоза. Среднее пребывание больного в стационаре составило 25,6±2,8 койко-дней.

Эзофагопластика толстой кишкой выполнена 9 детям с декомпенсированной формой рубцового стеноза пищевода. Длительность дооперационного лечения методом бужирования составила от 6 месяцев до 3-х лет. Этим больным мы выполняли эзофагопластику толстой кишкой с частью подвздошной с загрудинным расположением трансплантата в изоперистальтическом положении. Среднее пребывание больного в стационаре составило 28,9±3,2 койко-дней. В раннем послеоперационном периоде два ребенка погибли из-за прогрессирующего медиастинита на почве некроза трансплантата. Непосредственные и отдаленные результаты прослежены у 7-х пациентов. Хорошее качество жизни имело место в 2-х случаях, удовлетворительное у 5 детей. У всех 5 пациентов имела место несостоятельность шейного анастомоза с последующим стенозированием, потребовавшим длительного бужирования.

Таким образом, результаты лечения у детей с использованием хирургических методов признаны хорошими у 11 пациентов из 19, удовлетворительными у 5 которые нуждались в дальнейшем бужировании пищевода, неудовлетворительными - у 3, которые погибли в раннем послеоперационном периоде. Длительность лечения колебалась от 1 до 6 месяцев. Средний койко-день при этом составил 27,8 ± 2,9.

Результаты лечения детей оперативными методами представлены на диаграмме.

Диаграмма 6

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Метод криодеструкции послеожоговых рубцов пищевода использовался как самостоятельно, так и в комплексе с бужированием пищевода.

Как самостоятельный способ лечения криодеструкция с использованием медицинской закиси азота в качестве хладагента применялась у детей с отграниченными зонами стеноза, а именно, мембранозной и кольцевидной формами.

Манипуляция осуществлялась под общим обезболиванием с интубацией трахеи и сохранением спонтанного дыхания. Показанием к интубации трахеи мы считали возможность развития гипоксии. Во время фарингоскопии в пищевод вводился манипулятор КМТ-2 с жестким оптическим устройством и неподвижной рабочей частью криодеструктора (криоаппликатором). Последующие сеансы криодеструкции проводились с кратностью в неделю. Каждому из больных, которым применялось монолечение криодеструкцией рубца, выполнено от одной до трех манипуляций.

Проведен анализ 55 (15,32% всех наблюдений) историй болезни детей, лечение которым проводилось с применением метода криодеструкции, причем, 38 пациентам эта манипуляция выполнялась после безуспешного лечения в течение 3 - 5 месяцев методом бужирования, 17 детям методика криодеструкции применена без предварительной дилатации рубца. В компенсированной стадии было 23 ребенка, в субкомпенсированной - 26, с декомпенсацией стриктуры лечилось 6 пациентов.

В качестве монолечения криодеструкция использовалась в 44 случаях у больных с отграниченными кольцевидными и мембранозными стриктурами. Хорошие результаты отмечены у 43 из 44 пролеченных детей, удовлетворительные (имелись жалобы на затрудненное проглатывание пережеванной твердой пищи, ощущение наличия препятствия за грудиной после глотания, необходимость в запивании плотного пищевого комка) - у одного пациента, неудовлетворительных результатов не наблюдалось. Длительность наблюдения после лечения от 1 года до 3 лет, профилактическое обследование у торакального хирурга - 2 раза в год. При ФЭС у всех пациентов зафиксировано наличие рубцов слизистой без сужения просвета пищевода. Длительность лечения от начала криоаппликаций составила 1 - 3 месяца, средняя длительность стационарного лечения 5,5±1,7 койко-дня.

Комбинированное лечение (бужирование с криодеструкцией рубца) нашло применение у 11 пациентов с тубулярными послеожоговыми стенозами пищевода как отграниченными по протяженности (до 2 см), так и при субтотальных, при условии возможности бужирования, т.е. сохранении просвета пищевода любого, даже минимального диаметра. Данная методика применялась и у больных с множественными отграниченными стриктурами пищевода. Манипуляция криоаппликации раневой поверхности пищевода после бужирования являлась продолжением последнего и осуществлялась под общим обезболиванием с интубацией трахеи, которая предшествовала началу бужирования. Спонтанное дыхание сохранялось. Для работы использовался криоаппарат КМТ-3, отличающийся от аппарата КМТ-2 наличием подвижного криоаппликатора.

Хорошие результаты (жалобы отсутствовали, масса тела пациента соответствовала возрастной) имели место у 5 пациентов. При ФЭС у них отмечено наличие рубцов слизистой без стенозирования просвета пищевода. Удовлетворительные (имелись жалобы на затрудненное проглатывание пережеванной твердой пищи, ощущение наличия препятствия за грудиной после глотания, необходимость в запивании плотного пищевого комка) отмечены у 4 больных. Двум пациентам проведена операция закрытия гастростомы, которая использовалась в течение полугода для бужирования за нить. Масса тела детей соответствовала возрастной норме. На ФЭС имеют место рубцы, с трудом пропускающие тубус эзофагоскопа, после манипуляции ФЭС отмечается осаднение слизистой пищевода. Необходимость бужирования пищевода - не чаще 4-х раз в год. Неудовлетворительные исходы после проведенного комплексного лечения наблюдались у 2-х пациентов, которым в последующем выполнена пластика пищевода толстой кишкой. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 8,1±2,3 койко-дней.

...