Рубцовые стенозы пищевода у детей, методы профилактики и лечения с применением новых медицинских технологий

Длительность наблюдения после лечения от 1 года до 3 лет, профилактическое обследование у торакального хирурга - 4 раза в год.

Эндоскопическая картина лечения стриктуры пищевода методом криодеструкции представлена на рисунках 6 - 8.

Рис.6 Реб. С., 8 мес., рубцовый стеноз пищевода, первый сеанс криодеструкции.

Рис.7 Реб. С., 8 мес., эндоскопическая картина пищевода после второго сеанса криодеструкции, эзофагит.

Рис.8 Реб. С., 2г. 3 мес., эндоскопическая картина пищевода через 1г. 7 мес. после криодеструкции рубца, просвет пищевода восстановлен, явлений эзофагита нет.

Результаты лечения с использованием метода криодеструкции признаны хорошими у 48 (87,3%), удовлетворительным у 5 (9,1%). У двух больных (3,6%) лечение признано неудовлетворительным. Результаты лечения представлены на диаграмме.

Диаграмма 7

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложнений и летальности при использовании метода криодеструкции при лечении стриктур пищевода не зарегистрировано. Средняя длительность стационарного лечения составила 5,9 ± 1,9 койко-дня.

Таблица 6

Статистическая значимость результатов

Оценка клинических результатов различных способов лечения детей со стенозами пищевода проводилась методом четырехпольной таблицы. За неблагоприятный исход были приняты: прогрессирующий стеноз по окончании лечения, наличие осложнений, а также смерть пациента.

Проведя корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену, мы выявили взаимосвязь между методами лечения по таким показателям, как длительность лечения, число госпитализаций, эффективность лечения, среднему отклонению, сумме квадратов.

Таблица 7

Корреляционный анализ по Pearson

Таблица 8

Корреляционный анализ по Spearman

Анализ выявил высокую взаимосвязь между методами бужирования и криодеструкции (0,94), в то время как сопоставление результатов операционных методов относительно бужирования и криодеструкции дал низкие показатели, а именно, 0,48 и 0,5 соответственно. Это позволило нам провести сравнительную оценку результатов лечения только в группах бужирования и криодеструкции.

Таблица 9

Оценка результатов использования бужирования для лечения рубцовых стенозов пищевода

Из таблицы 9 видно, что:

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении бужирования = 0,18;

Риск развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,07;

Снижение абсолютного риска (САР) = - 0,11

Относительный риск (ОР) = 2,57;

Снижение относительного риска (СОР) = -1,57;

Шансы развития неблагоприятного исхода при лечении = 0,22;

Шансы развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,07;

Отношение шансов (ОШ) = 3,14.

Таблица 10

Оценка результатов криодеструкции при лечении рубцовых стриктур пищевода у детей

Из таблицы 10 видно, что:

Риск развития неблагоприятного исхода при проведении лечения = 0,03;

Риск развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,18;

Снижение абсолютного риска (САР) = 0,15;

Относительный риск (ОР) = 0,16;

Снижение относительного риска (СОР) = 0,84;

Шансы развития неблагоприятного исхода при лечении = 0,03;

Шансы развития неблагоприятного исхода в отсутствии лечения = 0,22;

Отношение шансов (ОШ) = 0,13.

Диаграмма 8

Графическое отображение развития неблагоприятного исхода лечения рубцовых стриктур пищевода с использованием различных методов лечения

Таким образом, криодеструкция рубца пищевода имеет преимущества перед бужированием: риск и шанс развития неблагоприятного исхода при лечении с применением криодеструкции минимален по сравнению с использованием бужирования и оперативных вмешательств, отсутствуют осложнения и летальность, значительно снизилось пребывание больного в стационаре.

Анализ результатов лечения пациентов позволил нам разработать комплексную программу лечения рубцовых стриктур пищевода, заключающуюся в следующем. Лечение стенозов пищевода рекомендуем начинать с криодеструкции рубца, используя этот метод в качестве монолечения у больных с отграниченными (кольцевидными и мембранозными) формами и в комплексе с бужированием при распространенных стенозах. При эффективном лечении больные остаются на диспансерном учете (ФЭС контроль 1 - 2 раза в год). При неудовлетворительном исходе переводятся на другой способ лечения - бужирование или операция.

Алгоритм лечения рубцовых стриктур пищевода с использованием разработанных методик схема

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫВОДЫ

1. При общепринятых методах лечения химических ожогов пищевода II-III степени у детей рубцовые стенозы возникают в 38,7% случаев. Традиционные методы лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода (бужирование, оперативные методы) ведут к стенозированию у 18,1% детей при летальности 1,2%.

2. Разработанная система этапного лечения химических ожогов пищевода у детей с ранним (в первые 3 часа после травмы) его промыванием, включающая профилактическую направленность стенозирования, адаптированная ко всем звеньям медицинской помощи, позволяет снизить частоту формирования рубцовых стенозов пищевода до 1,3% и снизить инвалидность в 5 раз.

3. Использование для дилатации послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей бужа собственной конструкции с наличием фиксирующей нить и придающей стабильность направляющему концу муфты позволило избежать осложнений, связанных с этой манипуляцией.

4. Экспериментальные морфологические исследования применения медицинской закиси азота в качестве высокотемпературного хладоагента с целью криодеструкции стриктуры пищевода свидетельствует, в отличие от использовании жидкого азота, о щадящем характере криовоздействия на рубцовые ткани без повреждения подслизистого и мышечного слоев пищевода.

5. Созданная аппаратура с автономной оптической системой, с неподвижным и мобильным аппликаторами и технология криовоздействия медицинской закисью азота на рубец пищевода безопасны и высоко эффективны, что позволяет устранять рубцовые стенозы пищевода протяженностью до 1 см за 1 - 3 сеанса.

6. В качестве самостоятельного метода лечения криодеструкция может быть использована у больных с отграниченными кольцевидными и мембранозными формами послеожоговых рубцовых стриктур пищевода. Применение данного метода позволило добиться полного восстановления проходимости пищевода в 97,7% наблюдений.

7. Предложенная и разработанная нами комплексная программа лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением по показаниям криодеструкции, бужирования и оперативных методов позволяет добиться хороших результатов у 96,3% пациентов, сократить стационарное лечение больных с 8,9±1,8 до 5,9±1,9 койко-дней при уменьшении общего срока лечения с 19,5±9,9 до 3,5±1,4 месяцев, избежать осложнений и летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании накопленного опыта и анализа клинических результатов для каждого метода лечения были определены свои показания.

1. Основываясь на результатах лечения детей с химическими ожогами пищевода, мы вправе рекомендовать проведение раннего промывания пищевода (в течение первых 3 часов после травмы) на всех этапах оказания медицинской помощи.

2. Разработанная, внедренная нами и успешно работающая в Омском регионе система этапного лечения детей с химической травмой пищевода имеет профилактическую направленность и может быть рекомендована для использования в медицинских учреждениях Российской Федерации.

3. Эффективность функционирования системы этапного лечения химических ожогов пищевода зависит в первую очередь от уровня знаний медицинских работников на местах. Поэтому необходимо рекомендовать обучение врачебного и среднего мед. персонала города и области объему, технике выполнения лечебных мероприятий и, что не маловажно, своевременной эвакуации пострадавших.

4. Представленные результаты лечения детей с послеожоговыми стриктурами пищевода дают нам право рекомендовать детским хирургам отказаться от «профилактического» бужирования, что, на наш взгляд, только стимулирует формирование рубцового процесса.

5. При полной непроходимости пищевода, что является единственным показанием к оперативному восстановлению его просвета, следует отказаться от протезирования пищеводной трубки трансплантатом и воспользоваться интраоперационным бужированием, наименее травматичным и наиболее безопасны методом.

6. Наличие узкопросветного, протяженного сужения, престенотического расширения пищевода и локализация рубца в нижнем сегменте требует операции наложения гастростомы с последующим бужированием за нить. В качестве дилататора для этой процедуры мы рекомендуем буж собственной конструкции, позволяющий снизить риск перфорации пищевода.

7. Разработанная аппаратура и технология криовоздействия на зону стеноза пищевода любой локализации позволяют нам рекомендовать использовать данный метод как начальный этап в лечении всех стриктур пищевода у детей.

8. Накопленный нами опыт по лечению послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей позволяет рекомендовать внедрение разработанной программы лечения этих больных в условиях областных и городских детских медицинских центров, занимающихся этой проблемой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.П. «Пути снижения инвалидизации детей, перенесших острую химическую травму пищевода». Детская хирургия, М., 2002, №6, с.4-6.

2. Бочарников Е. С., Адырбаев М. Ш., Пономарев В. И., Тактика при химических ожогах пищевода и желудка у детей. Учебно-методическое пособие, Омск, 2004, 12 с.

3. Полещук В. В., Бочарников Е. С., Федотов В. К., Федоров Д. А., Пономарев В. И., Кишков А. В., Невельский И. В. Лечение эндобронхиальных стенозов у детей. Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. Омск, 2005, Кн.2, С.15-18.

4. Пономарев В. И., Бочарников Е. С., Полещук В. В., Березняк Г. Н., Невельский И. В. Варианты лечения стенозов пищевода у детей. Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей. Материалы межобластной научно-практической конференции детских хирургов. Омск, 2005, Кн.2, С.19-20.

5. Пономарев В. И., Бочарников Е.С., Полещук В. В., Невельский И. В., Савранин Д.В.Ю Романчук О.В. «Использование медицинской закиси азота в лечении стенозов пищевода у детей». Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии - Труды Конгресса 5-7 октября, Ростов-на-Дону, 2005, С. 173.

6. Полещук В.В., Ситко Л.А., Бочарников Е.С., Федотов В.К., Пономарев В.И., Федоров Д.А., Невельский И.В. Эндоскопический криодеструктор. Изобретательство и рационализаторство в медицине. Омск, 2003, С 10-11.

7. Полещук В.В., Ситко Л.А., Бочарников Е.С., Федотов В.К., Пономарев В.И., Федоров Д.А., Невельский И. Ретроградный криодеструктор. Изобретательство и рационализаторство в медицине. Омск, 2003, С 28-29.

8.Березняк Г.Н., Бочарников Е.С., Пономарев В.И. Роль эндоскопии в диагностике и лечении тяжелых химических ожогов пищевода и их последствий у детей. Вопросы современной педиатрии. 2006, том 5, №4, с 17-20.

9.Бочарников Е.С., Березняк Г.Н., Пономарев В.И. Первый опыт применения электрокоагуляции при лечении циркулярных стенозов пищевода у детей. Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2006, С 340.

10.Бочарников. Е.С., Пономарев В.И., Березняк Г.Н. Криодеструкция при циркулярных рубцовых стенозах пищевода у детей как альтернатива бужированию. Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2006, С 340-341.

11.Полещук В.В., Бочарников Е.С., Федотов В.К., Пономарев В.И. Опыт применения криогенных технологий в эндоскопической торакальной хирургии у детей. Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2006, С 402.

12.Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Полещук В.В., Романчук О.В., Березняк Г.Н. Профилактика и лечение последствий тяжелой химической травмы пищевода у детей. Педиатрия, 2006, №1, С 61-62.

13.Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Невельский И.В., Березняк Г.Н., Романчук О.В. Применение новых эндоскопических технологий в хирургии послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей. Омский научный вестник, 2006, №2, С 263-264.

14.Березняк Г.Н., Бочарников Е.С., Пономарев В.И. Применение электрокоагуляции при лечении мембранозных и папилломатозных форм стенозов пищевода после химических ожогов. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии». Медицина в Кузбассе, 2007, №1, С 156.

15.Березняк Г.Н., Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Романчук О.В., Савранин Д.В. Первичная диагностическая фиброэзофагоскопия у детей с химическими ожогами пищевода. Детская хирургия, 2007, №2, С45-46.

16.Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Березняк Г.Н., Рейс Б.А., Невельский И.В. Роль эндоскопии в повышении эффективности лечения послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006, №5, том XVI, С 483.

17.Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Березняк Г.Н., Романчук О.В. Способы лечения детей с рубцовыми стенозами пищевода. Общие проблемы детской хирургии и педиатрии. Сборник научных трудов врачей, посвященный 25-летию хирургической службы ОДКБ. Омск, 2007, С 69-71.

18.Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Березняк Г.Н., Романчук О.В. Аппаратура для криодеструкции рубцов пищевода у детей. Общие проблемы детской хирургии и педиатрии. Сборник научных трудов врачей, посвященный 25-летию хирургической службы ОДКБ. Омск, 2007, С 94-96.

19.Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Романчук О.В., Березняк Г.Н., Рейс Б.А. Макроскопическая оценка воздействия агрессивных химических веществ на стенку пищевода у экспериментальных животных. Сборник научных трудов врачей, посвященный 25-летию хирургической службы ОДКБ. Омск, 2007, С 96-98.

20.Бочарников Е.С., Пономарев. В.И., Березняк Г.Н., Романчук О.В., Бочарников Е.Е. Оценка воздействия кристаллов перманганата калия на стенку глотки и пищевода у детей. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». Уфа, 2007, С 253.

21.Березняк Г.Н., Бочарников Е.С., Пономарев В.И. Фиброэзофагоскопия в диагностике и лечении химических ожогов пищевода и их последствий у детей. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». Уфа, 2007, С 250-251.

22.Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Березняк Г.Н., Романчук О.В. Обоснование использования метода криодеструкции в лечении рубцовых стенозов пищевода у детей. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». Уфа, 2007, С 299-300.

23.Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Полещук В.В., Савранин Д.В., Романчук О.В., Невельский И.В. Криодеструкция рубцового стеноза пищевода с использованием закиси азота. Детская хирургия, 2006, №3,С47.

24.Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Невельский И.В., Березняк Г.Н., Романчук О.В. Применение криодеструкции при послеожоговых стенозах пищевода у детей. Детская хирургия, 2006, №5, С 22-23.

25.Бочарников Е.С., Плаксин И.Т., Ляшев А.П., Пономарев В.И. Лечение острого гнойного медиастинита у детей. Вестник хирургии, 1980, №9, С 80-83.

26. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Пономарев В.И., Бочарников Е.Е., Мирюк Ю.М. Оценка воздействия различных химических веществ на слизистую пищевода у детей. Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 7--летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. Омск, 2008, С 16-17.

27. Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Конев В.П., Березняк Г.Н., Бочарников Е.Е. О воздействии кристаллов перманганата калия на слизистую пищевода у детей. Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 7--летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. Омск, 2008, С 17-18.

28. Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Березняк Г.Н., Белов В.Н. Новое направление в хирургии рубцовых стенозов пищевода у детей. Актуальные вопросы детской хирургии. Материалы межрегиональной конференции, посвященной 7--летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. Омск, 2008, С 44-45.

Изобретения по теме диссертации

1.Криодеструктор, содержащий тубус термоизолированный, криоаппликатор с рабочим наконечником. Патент на полезную модель №46648 от 27.07.2005 г.

2.Ретроградный криодеструктор для гортанотрахеального стеноза. Патент на полезную модель №46647 от 27.07.2005 г.

3.Буж для расширения пищевода. Патент на полезную модель №55595 от 27.08.2006г.

4.Криодеструктор. Патент на полезную модель №58906 от 10.12.2006г

Размещено на Allbest.ru