Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Туберкулёз в пенитенциарных учреждениях: эпидемиология и профилактика

14.00.30 - эпидемиология

Золотарёва Л.В.

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки
«Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии»
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шаханина Ирина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Филатов Николай Николаевич

доктор медицинских наук Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Актуальность проблемы. Концепция о возможности искоренения туберкулеза в мире, сформулированная ВОЗ в 1969 году, оказалась не состоятельной [Leff A., Geppert E., 1979, Bloom B., Murray C., 1992, Kochi A., 1997, Dye C., 2000, WHO/CDC/TB, 2001]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе по прежнему вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты.

Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Как сообщает ВОЗ, ежесекундно инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; в течение года вновь инфицируется около 1% населения мира [WHO Fast Sheet April, 2000]. В итоге в настоящее время инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения мира. В то же время известно, что 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, в том числе и открытыми формами туберкулеза [Raviglione M., 2001]. По прогнозу ВОЗ в период 2000-2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МБТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [Rattan A., Kalia A., Ahmad N., 1998, Murray O., Salomon J., 1998, Dye C., Scheele S., Dolin P. et al., 1999, Dye C., 2000, Raviglione M., 2001, WHO/CDC/TB, 2001].

Кардинальные изменения социально-экономической ситуации в России в конце ХХ века со всей остротой обозначили проблему туберкулеза, которая в различной степени затронула отдельные регионы, территории и контингенты. Наиболее подвержены заболеванию социально дезадаптированные лица, подследственные и заключенные, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения. На рубеже ХIХ и ХХ веков заболеваемость туберкулезом на 100000 заключенных в РФ составляла величину порядка 4000, а смертность - 500 [Healing T.et al, 2000, Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, М. 2007].

Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу. По данным официальной статистики Минюста показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. в 2,5 раза [Шилова М.В. 2003, 2005]. Тем не менее, и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).

Пенитенциарная система вносит огромный вклад в распространение туберкулеза среди гражданского населения путем постоянного притока в население социально дезаптированных больных туберкулезом. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, отрывы от лечения при освобождении, приводят к развитию форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью, доля которых по оценкам экспертов к настоящему времени в тюрьмах достигают 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом.

Можно констатировать, что до самого последнего времени материалы по распространению туберкулеза в пенитенциарных учреждениях РФ, к сожалению, были недоступны широкой медицинской общественности, а следовательно не анализировались.

Развитию туберкулеза способствуют факторы риска, как среди населения, так и у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. Среди них: уровень образования, характер и стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейное положение, наличие и степень выраженности вредных привычек, соблюдение личной гигиены, уровень санитарной культуры, наличие сопутствующих заболеваний, психологический статус, характеристика контакта с больным туберкулезом, частота и продолжительность нахождения в пенитенциарных учреждениях. Знание характера и частоты распространенности этих факторов среди различных контингентов имеет определенное практическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза.

В последние годы установлено, что эпидемиологическая ситуация среди населения Орловской области, в том числе и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с аналогичными субъектами РФ, оценивается как благополучная [Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. М., 2007]. В связи с этим, определенный практический интерес представлял анализ основных эпидемиологических индикаторов, рассчитанных по данным государственной и отраслевой отчетности по туберкулезу в Орловской области.

Цель исследования: Оценить эпидемиологические, микробиологические и социально-психологические особенности туберкулезной инфекции у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях по материалам Орловской области для повышения эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Орловской области, Центральном Федеральном округе и РФ.

2. Изучить и сопоставить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Орловской области.

3. Определить и сравнить распространенность и спектр лекарственной устойчивости штаммов у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.

4. Выявить влияние на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и определить группы риска среди населения.

5. Изучить и сравнить психологический портрет заболевших туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях и Орловском противотуберкулезном диспансере.

6. Определить мероприятия направленные на повышение эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий, за туберкулезом в пенитенциарных учреждениях.

Научная новизна исследования

1. Впервые выполнен сравнительный системный анализ комплекса показателей, оценивающих эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, Центральном Федеральном Округе и Орловской области, включая пенитенциарную систему, за последнее десятилетие. Определены показатели (из числа учитываемых государственной статистикой), объективно оценивающие эпидемиологическое состояние населения по туберкулезу сравниваемых регионов. Показано значение пенитенциарной системы в развитии туберкулезной инфекции на территории области.

2. Впервые среди больных туберкулезом пенитенциарных учреждений выполнен детальный анализ распространенности и спектра лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. Установлено, что у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях по сравнению с больными ОПТД чаще выявлялась МЛУ МБТ - 35,1% и 26,3%, соответственно. В тоже время полирезистентность и монорезистентность отмечалась несколько реже - 37,9%, 43,2% и 27%, 30,5%, соответственно. Приведенные факты имеют не только научное значение, но и определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда) и прежде всего находящихся в пенитенциарных учреждениях.

3. В результате контролируемого исследования впервые установлено, что среди большого числа изученных социально-гигиенических факторов, одним из важнейших является контакт с больным. Наиболее часто больные туберкулезом из ОПТД инфицировались на работе или в быту в 43,3% случаев. Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь - 19,7% - до осуждения на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.

4. Показано, что в пенитенциарных учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска. Впервые, опираясь на психологический тест Леонгарда - Шмишека и шкалу Цунга определены изменения показателей психологических типов акцентуированных личностей у всех групп респондентов и выявлена депрессия методом самооценки. Установлено, что заключенные по сравнению с контрольными группами характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных не больных и больных туберкулезом, достоверно чаще, чем у больных и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8%, соответственно).

Практическая значимость

Выполненный системный анализ эпидемиологической обстановки с привлечением эпидемиологических, микробиологических, санитарно-гигиенических и психологических данных, позволил разработать комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику туберкулезной инфекции в Орловской области. Внедрение этих мероприятий привело к совершенствованию эпидемиологического надзора и как следствие, к значительному сокращению заболеваемости и смертности от туберкулеза в регионе, обеспечившее Орловской области лидирующие позиции среди субъектов РФ.

В комплексе реализуемых мер наибольшее практическое значение имеют мероприятия, направленные на выявление и лечение туберкулезной инфекции среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях (организация работы противотуберкулезной больницы, на базе СИЗО, выполняющей функции барьера на пути распространения инфекции, координация действия между противотуберкулезной службой пенитенциарной системы и ОПТД; введение статистического учёта лекарственно-устойчивых штаммов МБТ; расширение охвата и кратности обязательных контингентов по рентгено-флюорографическому обследованию в 1,5-2 раза). Кроме того рекомендательный характер имеет введение в штат ОПТД службы психологов.

Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях УИС Орловской области и показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения на других территориях.

Внедрение результатов работы

Материалы исследований внедрены в практику работы Орловского противотуберкулезного диспансера, медицинского отдела ФСИН Орловской области, в учебный процесс Медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и Клинической базы (Показательного Центра) по организации выявления, диагностике и лечению туберкулеза при ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер».

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских и региональных научно-практических конференциях:

· II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений», Москва, 2003г.;

· Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы», - С.- Петербург, 2003г.;

· Втором конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Москва, 2003г.;

· V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2003г.;

· 4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле», Орел, 2005г.;

· Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», Орел, 30-31 марта 2005г.;

· Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», Самара, 2006г.;

· VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 2006г.;

· Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 2007г.;

· IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва, 2007г.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12. 09. 2008 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них 14 в журналах ВАКа, 1 монография, 5 информационно-аналитических материала.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 336 источников, в том числе 137 иностранных авторов.

СОБСТВЕНННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Материалы исследования

Таблица 1

Материалы, использованные в работе

Целевое назначение анализа материалов	Название анализируемого материала, количество и период
Выявление и сравнительная оценка эпидемиологических особенностей туберкулеза в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе	Эпидемиологическая информация, полученная из официальных отчетных форм №61, №49, № 33, № 8, №07-ТБ, №08-ТБ, №4-туб., а также в Орловском областном архиве (1982 - 1988 гг.). и в организационно-методическом отделе ОПТД и УИН (1989 - 2006 гг.). Всего наблюдением охвачено 10967 впервые выявленных больных туберкулезом (1982-2006 гг.), в том числе в пенитенциарных учреждениях области. - 1167 (1998-2006 гг.).
Социально-экономическая характеристика области	Здравоохранение, демография, образование, миграция, уровень жизни, безработица (с 2000 г.): Регионы России. Справочник -2-е издание, 2004. [86,87,97]
Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации в Орловской области, ЦФО и РФ	Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М. 2007 [88].
Определение и сравнение распространенности и спектра лекарственной устойчивости штаммов у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.	Микробиологическим методом обследовано 1594 впервые выявленных больных и 289 пациентов из пенитенциарных учреждений (2003-2006 гг.).
С целью определения влияния на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и изменения психологического состояния пациентов на фоне туберкулезной инфекции проведено анкетирование 1) заключенных, больных туберкулёзом; 2) заключенных, не больных туберкулёзом; 3) больных туберкулёзом, из ОПТД; 4) сотрудников ОПТД.	Проведено анкетирование в пенитенциарных учреждениях области и ОПТД (2003-2004гг.) с охватом 1116 человек. Каждый получал комплект из трех анкет содержащих информацию о социально-гигиенических факторах (103 вопроса) и психологическом состоянии респондентов (108 вопросов) (см. Приложение). Обработка анкет осуществлялась с помощью специально разработанных компьютерных программ (Соболева Т., 2004 [125]).

При выполнении диссертационной работы использовались материалы и результаты проекта Медицинского института Орловского государственного университета - «Изучение клинико-эпидемиологических аспектов первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в современных условиях», включенного в аналитическую ведомственную целевую программу «Развитие научного потенциала высшей школы (2006-2008 годы)» Министерства образования и науки Российской Федерации и Федерального агентства по образованию. Ответственным исполнителем проекта является диссертант Золотарева Л.В.

Методы исследования

При установлении диагноза туберкулеза все больные проходили стандартное комплексное обследование, объем которого определен действующими инструктивными документами.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли истории возникновения заболевания, эпидемиологический анамнез и выявлению указаний на проводимое в прошлом лечение по поводу туберкулеза.

Эпидемиологический анализ реализован для выявления и сравнительной оценки эпидемиологических особенностей туберкулеза в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе. В процессе эпидемиологического анализа использованы следующие математико-статистические методы: анализ рядов динамики, определение многолетних значений, выравнивание методом наименьших квадратов и расчет темпов динамики [Хилл Б.А., 1958, Черкасский Б.Л, 1988, Статистика. Учебное пособие под редакцией проф. М.Р.Ефимовой., 2002, Покровский В.И., Филатов Н.Н., Палтышев И.П., 2005].

Статистический анализ и обработка материалов осуществлялись на персональном компьютере класса IBM PC с использованием табличного процессора Microsoft Excel и текстового редактора Microsoft Word.

Для проведения микробиологического исследования диагностический материал от больных, с соблюдением всех противоэпидемических мер, направлялся в бактериологическую лабораторию областного противотуберкулезного диспансера. Дальнейшее бактериологическое исследование было направлено на обнаружение в диагностическом материале возбудителя туберкулеза и его идентификацию. Для этого использовали следующие методы: микроскопический, микробиологический. Кратность и сроки контрольных микробиологических исследований мокроты были определены, исходя из рекомендаций ВОЗ, адаптированных отечественными экспертами по заданию Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулезу в России, созданной совместно Минздравом России и ВОЗ [WHO/TB, 1997]. В интенсивной фазе лечения микробиологическое исследование проводили раз в месяц, а в фазе продолжения - в конце 2-го месяца (на 20-ой неделе от начала лечения) и по завершении лечения.

Методика прямой микроскопии мокроты с окраской по Ziehl-Neelsen изложена в руководстве ВОЗ [«Laboratory Services in Tuberculosis Control»: Part 2. - 1998. - WHO/TB, 1998] и совпадающей с «Инструкцией по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года.

Посевы мокроты осуществляли на две плотные яичные среды: Левенштейна - Йенсена и Финна II [«Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года].

Лекарственную устойчивость M. tuberculosis определяли методом абсолютных концентраций на плотной яичной среде Левенштейна - Йенсена непрямым методом (для определения лекарственной устойчивости использовали штаммы МБТ, предварительно выделенные на питательных средах при посевах мокроты). Лекарственную устойчивость МБТ определяли к четырем препаратам основного ряда - изониазиду, рифампицину, этамбутолу и стрептомицину, а также к канамицину, как к наиболее часто используемому в России противотуберкулезному препарату резервного ряда. При описании результатов исследования лекарственной чувствительности МБТ использовали следующие определения, соответствующие документу [«Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» №109, утвержденной Приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года]: чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам, устойчивость (резистентность) МБТ к противотуберкулезным препаратам, полирезистентность, множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), первичная лекарственную устойчивость, приобретенная (вторичная) лекарственную устойчивость. Контроль качества микробиологических исследований, проводимых в лаборатории Орловского ОПТД, регулярно осуществляла лаборатория Центрального НИИ туберкулеза РАМН, а также международная референс - лаборатория CDC & P (США, г. Атланта).

Анализ результатов исследования выполнен с помощью компьютерной базы данных противотуберкулезного диспансера.

Анкетирование

С целью определения влияния на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и изменения психологического состояния пациентов на фоне туберкулезной инфекции проведено анкетирование. Все эти тесты использовались как для основной группы - это 386 заключенных, больных туберкулезом, так и для групп сравнения.

В основную группу входили:

· лица, находившиеся в противотуберкулезной больнице на базе следственного изолятора и имеющие в анамнезе туберкулез (в острой стадии или стадии хронизации процесса) - 76 человек;

· лица, находившиеся в отрядах Ливенской колонии и имеющие в анамнезе туберкулез (состоящие на диспансерном учете по данному заболеванию или находящиеся в стадии хронизации процесса) - 110 человек;

· лица, находившиеся в отделениях областной психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением (в стадии ремиссии), имеющие в анамнезе туберкулез (в острой стадии или стадии хронизации процесса) - 200 человек;

В группу сравнения входили:

· здоровые сотрудники областного противотуберкулезного диспансера - 100 человек;

· больные туберкулезом, находившиеся на лечении в отделениях областного противотуберкулезного диспансера - 400 человек;

· лица, находившиеся в отрядах Шаховской колонии и не имеющие в анамнезе туберкулеза - 230 человек.

Для опроса респондентов использованы разработанные анкеты, содержащие для сотрудников учреждений 103 вопроса, а для заключенных 75 вопросов, в которых отражены возрастно-половые, социально-экономические, профессиональные и медико-профилактические стороны жизни респондентов. Те же самые вопросы были использованы и для заключенных, только кроме вышеперечисленных параметров включены вопросы отражающие влияние количества и длительности сроков пребывания в пенитенциарных учреждениях, на заболеваемость туберкулезом (Приложение к диссертации).

Методика определения психологических тестов

При исследовании психологического профиля больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях и специализированной психиатрической больнице, а также в группах сравнения (сотрудники и больные областного противотуберкулезного диспансера) были использованы два теста - акцентуированные личности Леонгарда - Шмишека (2001год) и шкала Цунга для самооценки депрессии (вариант адаптации Т.И.Балашовой, 1965 год).

Статистическая обработка

Обработку и статистический анализ материалов осуществляли на персональном компьютере класса IBM PC с использованием лицензионных программных продуктов, а также специально разработанных программ (Т.С. Соболева).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Орловской области

Орловская область входит в состав Центрального Федерального округа. В области проживает 842 тыс. человек, в том числе в г. Орле - 329 тыс. человек. По основным социально-экономическим показателям Орловская область занимает срединное положение среди субъектов Российской Федерации.

Определены наиболее информативные индикаторы, содержащиеся в официальных статистических формах, которые для выявления региональных особенностей эпидемиологии туберкулеза Орловской области были сравнены с аналогичными показателями по ЦФО и РФ.

Основным показателем регистрируемой заболеваемости туберкулезом является территориальный показатель заболеваемости (суммарное число впервые выявленных больных на данной территории), среди различных категорий населения (гражданского постоянного, лиц БОМЖ, заключенных, подследственных, военнослужащих), который в среднем за период 2001-2006 гг. на 100000 населения совпадает с аналогичным показателем по ЦФО (62) и заметно ниже заболеваемости в РФ (84) (рис. 1).

Рис. 1. Показатель территориальной заболеваемости туберкулезом (все формы и все контингенты) в Орловской области, ЦФО и РФ в среднем за 2001-2006 гг. (форма 8)

Сопоставление динамики суммарного показателя регистрации впервые выявленных случаев туберкулеза в Орловской области и РФ позволяет заключить, что суммарный показатель за 1995-2006гг. в Орловской области был существенно ниже, чем в ЦФО и России. Сокращение заболеваемости после 2000 г. происходило более интенсивно в Орловской области, чем в ЦФО и РФ, что является следствием более эффективной противотуберкулезной помощи больным.

Как и в целом по России, в Орловской области мужчины болели туберкулезом почти в 4 раза чаще (99,9), чем женщины (26,9) на 100000 соответствующего возраста. Наибольший риск заболеть туберкулезом мужчины имели в возрастном интервале 25-54 года (72%), женщины - 25-44 года (45%), то есть в экономически активном возрасте. Более того у женщин он соответствует детородному периоду. Это обстоятельство определяет большое эпидемиологическое, демографическое и экономическое значение туберкулеза.

По клинической характеристике случаи выявляемого туберкулеза наиболее эпидемиологически опасной и массовой локализацией, является туберкулез органов дыхания и в том числе легких, доля которого по средним данным за 2000-2006 гг. на сравниваемых территориях составляет 97,6-97,4 и 96,9%, соответственно. Колебания этого показателя определяются возможностями конкретной территории выявлять туберкулез внелегочной локализации.

Удельный вес деструктивных форм туберкулеза в Орловской области в период 2003-2006 гг. выше, чем в РФ и особенно, чем в ЦФО (56,5, 50,8 и 49,4). Причиной этого может быть как позднее обращение больных, так и различия в эффективности диагностики при обследовании больных.

Анализ свидетельствует, что в Орловской области по сравнению с ЦФО и РФ имеет место больший удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (3,2% против 2,8% и 2,2%, соответственно), что связано с ростом социально дезадаптированных лиц в структуре населения.

Одним из важнейших показателей эпидемиологии туберкулеза является доля бактериовыделителей. Выявлено, что по средним данным за 2002-2006 гг. наибольшая доля бактериовыделителей (71%) отмечена в Орловской области, существенно меньшая в ЦФО (44%) и самая низкая в РФ (41%). В условиях определенной стабилизации эпидемического процесса это означает улучшение работы лабораторной службы области по выявлению туберкулеза (рис.2).



Рис. 2. Доля бактериовыделителей ко всем впервые выявленным больным туберкулезом в Орловской области, ЦФО и РФ за 2003-2006 гг. форма 8

туберкулез пенитенциарный лекарственный

Отношение числа бактериовыделителей к числу больных с деструктивными изменениями в легких (среди впервые выявленных больных) свидетельствует о работе бактериологической лаборатории. Расчеты показали, что в Орловской области, что работа лаборатории находится на лучшем уровне (1,25), чем в ЦФО (0,91) и особенно в РФ (0,81).

Показатель распространенности туберкулеза в Орловской области был наименьшим по сравнению с ЦФО и РФ (в 2006 г. - 117, 141, 203, соответственно).

Важнейшим показателем, определяющим напряженность эпидемиологической ситуации, является смертность от туберкулеза. Он в связи со способом учета является более достоверным, чем заболеваемость.

На рисунке 3 четко видны различия величины смертности: наиболее высокий показатель в РФ (20-22 на 100000 населения), ниже (15-17) среди населения ЦФО и самый низкий в Орловской области (5-7) за 2002-2005 гг.



Рис. 3. Смертность от туберкулеза в Орловской области, ЦФО и РФ в 2002-2005 гг.

Таким образом, в Орловской области эпидемиологическая обстановка по туберкулезу оценивается как более благоприятная, чем в ЦФО и Российской Федерации.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в системе УИС Орловской области

Серьезным препятствием в дальнейшем улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди населения Орловской области, как и в России, является сравнительно высокая заболеваемость среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях (табл.1).

Таблица 1

Заболеваемость впервые выявленным туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области

Показатель	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
Число больных ТБ (абс.)	194	210	197	176	93	105	77	61	54
На 100тыс.	3348	3615	3262	2978	1736	2180	1675	1249	1023
Списочный состав	5795	5808	6040	5910	5355	4816	4596	4882	5278

Особенности распространения туберкулеза в замкнутых коллективах в тюрьмах и СИЗО приводят к тому, что значения эпидемиологических показателей среди этой категории населения существенно выше, чем в целом в обществе. В 2006 году заболеваемость впервые выявленным туберкулезом в системе УИС Орловской области в 20 раз превосходила аналогичный показатель среди гражданского населения и была ниже в 1,4 раза, чем в системе УИС России. Это связано с концентрацией в данных учреждениях социально дезадаптированных групп населения.

Совершенствование противотуберкулезной работы в тюрьмах и СИЗО, успешное внедрение в последние годы системы межведомственного взаимодействия в реализации современной стратегии контроля над туберкулезом в системе ФСИН привело к значительному улучшению показателей и снижению заболеваемости (рис. 4).

Рис. 4. Динамика заболеваемости впервые выявленным туберкулезом в учреждениях УИС Орловской области и РФ

В тоже время, отмечается высокая заболеваемость впервые выявленным туберкулезом (1023 на 100000 контингента) и распространенность туберкулеза в системе УИС Орловской области (4736 на 100000 контингента). В клиническом течении резких различий не установлено.

В таблице 2 обобщены основные эпидемиологические показатели по туберкулезу среди гражданского населения и в системе УИС в Орловской области и Российской Федерации в 2006 году.

В Орловской области основную долю (99%) составляют больные туберкулезом органов дыхания. Туберкулез других органов диагностируется крайне редко: за 9 лет в области всего 3 случая. Среди гражданского населения - 3,7%. Это свидетельствует о существовании в первую очередь в учреждениях ФСИН проблемы выявления внелегочного туберкулеза.

Среди выявленных больных туберкулезом в системе УИС Орловской области доля деструктивных форм составляет всего 5%, в гражданском секторе эти формы встречаются в 12,4 раза чаще, а в учреждениях ФСИН РФ - около 27,3% (2004-2005 гг.), что свидетельствует о лучшей выявляемости и лечении больных туберкулезом в пенитенциарных учреждениях.

Таблица 2

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу среди гражданского населения и в системе УИС в Орловской области и РФ в 2006 году

Показатель	Гражданское население	Система УИС
	Орловская область	Россия	Орловская область	Россия
Заболеваемость на 100000 контингента (ф. 33 и 4-туб)	51,9	67,9	1023	1387
Заболеваемость по полу (на 100000 контингента)	М-99,9 Ж-26,9	М-105,4 Ж-45,9	7,4 %	н/св
Удельный вес ТБ органов дыхания (%)	93,3	96,5	99,0	99,6
Доля деструктивных форм (%)	61,8	50,3	5	27,3
Фиброзно-кавернозный ТБ (на 100000)	6,2	24,5	0	н/св
Доля МБТ+ среди впервые выявленных	72,8	41,6	48,2	н/св
Распространенность туберкулеза (на 100000)	117,2	202,5	4736	6333
Смертность (на 100000)	8	22,6	0	79,1

Следует отметить различия в доле МБТ+ среди впервые выявленных больных гражданского сектора и УИС (72,8% и 48,2%, соответственно), что свидетельствует о необходимости повышения уровня лабораторной службы УИС. В тоже время по РФ этот показатель составляет 41,6%.

Особенностью эпидемиологии туберкулеза в системе УИС является распространение микобактерий туберкулеза с высоким уровнем лекарственной устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам.

Важным положительным моментом является то, что в течение последних нескольких лет в УИС области не регистрируются летальные исходы туберкулеза, в то время как в гражданском секторе показатель смертности составляет 8 на 100000 населения, а в УИС РФ - 79.

Таким образом, в пенитенциарных учреждениях эпидемиологическая обстановка постепенно улучшается, однако остается неблагоприятной из-за ряда серьезных недостатков: в выявлении больных, в работе бактериологических лабораторий и статистическом учете.

Структура первичной ЛУ МБТ у больных туберкулезом легких в пенитенциарных учреждениях Орловской области

Высеваемость МБТ из мокроты у лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях, составила 57,4% случаев, что достоверно в 1,4 раза меньше, чем у больных Орловского противотуберкулезного диспансера (ОПТД) - 80,7%. В динамике в обеих группах больных отмечено увеличение доли устойчивых штаммов МБТ. Спектр первичной ЛУ МБТ был весьма разнообразен в обеих группах наблюдения.

Монорезистентность МБТ реже определялась у больных в пенитенциарных учреждениях (27%), чем у больных ОПТД (30,5%) и почти всегда была обусловлена устойчивостью к стрептомицину и изониазиду. При этом доля устойчивых штаммов МБТ к стрептомицину достоверно, в 1,6 раза, реже выявлялась среди больных пенитенциарных учреждений и составила 40,0% случаев, чем у больных ОПТД - 62,8%. Доля устойчивых штаммов МБТ к изониазиду имела обратно пропорциональную характеристику. Так, доля устойчивых к изониазиду МБТ достоверно, в 1,7 раза, чаще выявлялась у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях, и составляла 60,0% случаев, чем у больных туберкулёзом легких, находившихся в ОПТД - 36,1% (рис. 5)

S - стрептомицин, H - изониазид, R - рифампицин

Рис. 5. Доли препаратов основного ряда среди всей монорезистентности у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг,%).

Полирезистентность, как и монорезистентность, несколько реже определялась у больных в пенитенциарных учреждениях (37,9%), чем у больных ОПТД (43,2%) и почти всегда была обусловлена сочетанием стрептомицина, изониазида и сочетанием стрептомицина, изониазида и этамбутола. Среди больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях с полирезистентностью МБТ, кроме устойчивости к сочетанию стрептомицина и изониазида (71,4%) с большой частотой (p < 0,05) выявлялась устойчивость к сочетанию стрептомицина, изониазида и этамбутола. У больных ОПТД преобладала устойчивость к сочетанию стрептомицина и изониазида (88%).

Доля устойчивых штаммов МБТ к сочетанию стрептомицина, изониазида и этамбутола достоверно, в 2,9 раза, чаще (p < 0,05) выявлялась у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях, и составляла 28,6% случаев, по сравнению с больными из ОПТД - 9,8% (рис.6).

HS - изониазид и стрептомицин, HES - изониазид, этамбутол и стрептомицин, HE - изониазид и этамбутол, RS - рифампицин и стрептомицин.

Рис. 6. Сочетание препаратов основного и резервного ряда среди всей полирезистентности у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находящихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг., %).

Множественная лекарственная устойчивость МБТ определялась чаще у больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях (35,1%), чем у больных ОПТД (26,3%), возрастала в течение периода наблюдения в обеих группах больных и была обусловлена сочетанием стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетанием стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола (рис. 7).

HRS - изониазид, рифампицин и стрептомицин, HRSE - изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол, HRE - изониазид, рифампицин и этамбутол, HR - изониазид и рифампицин, HRSEK - изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол и канамицин.

Рис. 7. Сочетание препаратов основного и резервного ряда среди всей мультирезистентности у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находящихся в пенитенциарных учреждениях и ОПТД (Орловская область, 2003 - 2006 гг., %).

Доля устойчивых штаммов МБТ к этим двум сочетаниям противотуберкулёзных препаратов в 1,2 раза реже выявлялась у больных УИС, чем в гражданском секторе. Сочетание стрептомицина, изониазида и рифампицина и сочетание стрептомицина, изониазида, рифампицина и этамбутола у больных пенитенциарных учреждений выявлялось в 46,1% и 30,8% случаев, а у больных из ОПТД - 54,3% и 35,8%, соответственно.

Приведенные факты имеют не только научное значение, но и определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда) и прежде всего находящихся в пенитенциарных учреждениях.

Социально-гигиенические факторы, влияющие на развитие туберкулезной инфекции, и группы риска среди контингента УИС

Среди групп больных туберкулезом, содержащихся в пенитенциарных учреждениях и находившихся на лечении в ОПТД, а также заключенных и сотрудников ОПТД, не болеющих туберкулёзом, изучены социально-гигиенические и личностные факторы, возможно способствующие заражению и развитию инфекционного процесса туберкулеза. Анализ проводился на основании материалов анкет. Учету подлежали следующие факторы: возраст, пол, образование, стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейный статус, вредные привычки и их характеристика, соблюдение правил личной гигиены, а также контакт с больными.

Установлено, что одним из ведущих факторов, способствующих заболеванию лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, является контакт с больным туберкулезом. Удельный вес пациентов, у которых не выявлен такой контакт, среди больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях, в 2,6 раза меньше, чем среди больных ОПТД.

Доля лиц, у которых не удалось установить до развития заболевания наличие контакта с больными туберкулезом, среди пациентов ОПТД составила 53,7%, а среди больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях, в 2,6 раза (20,9%) меньше (р<0,05). Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь - 19,7% - до осуждения на работе или в быту. Больные туберкулезом из ОПТД в 43,3% случаев инфицировались на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.

Выявлено, что дополнительное влияние на заболеваемость туберкулезом гражданских лиц и особенно лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, оказывают социальные факторы (низкий уровень образования, отсутствие работы или нежелание работать, низкий среднемесячный доход на одного члена семьи, неудовлетворенность материальным положением, неблагоприятные жилищные условия, неблагополучная семейная жизнь), вредные привычки (злоупотребление алкоголем и курением, вдыхание паров химических веществ, употребление наркотиков), низкий уровень санитарной культуры и санитарно-гигиенической грамотности, наличие сопутствующих заболеваний, особенно со стороны органов дыхания. Эти факторы более выражены среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, которые имеют более низкие социальные условия жизни, чем больные туберкулезом среди гражданского населения, что, по-видимому, способствует более частому развитию туберкулеза в этой группе людей (табл. 3).

Выявленные факторы риска заболеваемости туберкулезом, требуют дифференцированного подхода к обследованию лиц, находящихся в различных структурных подразделениях пенитенциарных учреждений, лечению выявленных больных и проведению противоэпидемических мероприятий.

Таблица 3

Социально-гигиенические показатели

Показатели	Больные туберкулезом в	Здоровые
	ОПДТ n=400	Пенитенциарных учреждениях n=386	Сотрудники ОПДТ n=100
Законченное среднее специальное или высшее образование (%)	49,2	10,0	76,6
Стаж работы (лет)	12,7±0,1	6,2±0,14	17,9±0,2
Среднемесячный доход на одного члена семьи	2550±106	1860±69	2890±103
Неблагоустроенное жилье(%)	35,5±2,4	44,6±2,5	17,0±3,7
Неудовлетворенность жилищными условиями (%)	15,0±0,1	24,1±0,3	16,0±0,1
Общежитие (%)	5,0±1,1	13,7±1,8	6,0±2,5
Коммунальная квартира (%)	10,0±1,5	10,4±1,6	10,0±3,0
Отдельная квартира (%)	55,0±2,5	37,0±2,5	71,0±4,5
Отдельный дом (%)	30,0±2,3	38,9±2,5	13,0±3,4
Состоят в браке (%)	50,0±2,5	23,9±2,2	74,0±4,4
В разводе (%)	20,0±2,0	22,0±2,1	14,0±3,5
Вдовцы (%)	10,0±1,5	9,4±1,5	3,0±1,7
Злоупотребляют алкоголем(%)	25,3±2,2	33,2±2,4	11,0±3,1
Курят (%)	52,8±2,5	86,8±1,7	36,0±4,8
Длительность курения (лет)	20,1±0,6	19,0±2,6	9,5±3,0
Число сигарет в день
1-3	14,2±2,4	8,7±1,5	22,2±6,9
3-10	25,6±3,0	18,2±2,1	66,7±7,9
11-20	51,2±3,4	31,1±2,5	11,1±5,2
2 пачки и более	9,0±1,9	42,0±2,7	0
Употребление наркотиков (%)	5,0±1,7	25,7±2,0	0
Продолжительность употребления наркотиков	2,44±0,07	2,93±0,07	0
Вдыхание паров (%)	4,8±1,7	2,2±1,3	0
Соблюдение правил личной гигиены (%)	76,2±2,1	61,2±2,5	99,0±1,7
Моют руки перед едой (%)	70,0±2,0	54,9±2,4	96,0±1,9

Психологический портрет больных туберкулезом, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области

Начальным этапом исследования было выявление и сравнительный анализ частотных показателей психологических типов акцентуированных личностей по тесту Леонгарда-Шмишека у всех групп больных. Установлено, что заключенные по сравнению с контрольными группами характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. Следовательно, у заключенных подавляются личностные характеристики лидера, снижаются или исчезают такие положительные черты характера, как эмоциональность, сопереживание, сочувствие, гуманность, обостренное чувство долга и исполнительность, пунктуальность, аккуратность, любовь к чистоте и порядку, скрупулезность, добросовестность, усидчивость, качественное выполнение любой работы. Кроме этого, появляются или усиливаются отрицательные стороны личности: замкнутость, настороженность, инертность, склонность к аффектам, хамству, брани, трениям и конфликтам; наблюдается усиление гневливости, грубости, угрюмости, подавленности, пессимизма, заниженной самооценки, низкой контактности, немногословности, заторможенности, склонности к фиксированию теневых сторон жизни, обидчивости, неуверенности в себе и неумения постоять за себя.

На втором этапе исследования проведено выявление депрессии методом самооценки по шкале Цунга. При сравнении респондентов выделенных групп, установлено, что состояние легкой депрессии наблюдалось у заключенных не больных и больных туберкулезом (15,7% и 13,2%, соответственно). Достоверно реже легкая депрессия выявлялась у больных ОПТД (11,3%) и еще реже у сотрудников ОПТД (8%). Состояние субдепрессии отмечалось лишь в трех группах: у больных ОПТД (1,2%), заключенных не больных (2,6%) и заключенных больных туберкулезом (1,8%). Вызывает особую настороженность выявление истинной депрессии у 0,5% больных туберкулезом, находящихся в ОПТД.

Выявленный психологический статус имеет практическое значение для определения оптимальной схемы лечения больных туберкулезом. Поэтому, с целью, как профилактики, так и купирования развившейся депрессии, обосновано введение в штат учреждений противотуберкулезной службы гражданского населения области, также как и УИС, психотерапевтов или психологов.

Профилактика туберкулеза в пенитенциарных учреждениях

Выполненный анализ ситуации определяет круг проблем профилактической направленности, решение которых необходимо для эффективной дальнейшей борьбы с туберкулезом в Орловской области. Одной из основных задач является профилактика этой инфекции в пенитенциарных учреждениях. Несмотря на достигнутые успехи, продолжается рост количества заключенных и переполнение пенитенциарных учреждений (около 1% всего населения области пребывает в местах лишения свободы [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году», 2002]), что оказывает значительное влияние на заболеваемость туберкулезом населения. Незаконченное и плохо контролируемое лечение этого контингента приводит к появлению новых устойчивых штаммов возбудителей, которые требуют назначения очень дорогих препаратов в течение длительного времени [Сотирос Д.Чапарас, 1982, Голышевская В.И., 1995, Калюк А.Н., 1996, Горохова Т.В., 1997, Нечаева Н,Е., Васильев А.В., Гришко А.Н. и др. 1999, Голышевская В.И., Черноусова Л.Н., Шашкина Е.Ф. и др., 1999, Сельцовский П.П., Сон И.М., Комлякова Е.Г., 2000, Попов С.А., Дорожкова И.Р., Медведева И.М., 2001, Голышевская В.И., Мартынова Л.П., Севастьянова Э.В., 2001, 2002, Марьяндышев А.О., Тунгусова О.С., Кауган Д., Сандвен П., 2002, Вишневский Б.И., Вишневская Е.Б., 2003].

В результате проведенного исследования разработаны и рекомендованы следующие меры, направленные на сокращение заболеваемости и распространенности туберкулеза в пенитенциарных учреждениях:

· Организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО (табл. 4).

Таблица 4

Деятельность противотуберкулезной больницы на базе СИЗО г. Орла

Годы	Всего поступило в ПТБ	Поступили из	ТБ не подтвер дился	из	Впервые диагнос тированные	из
		СИЗО	ИК		СИЗО	ИК		СИЗО	ИК
2001	358	103	255	134	4	130	121	40	81
2002	338	99	239	133	7	126	67	26	41
2003	257	83	174	92	4	88	53	17	36
2004	243	98	145	75	12	63	57	26	31
2005	105	49	56	17	1	16	45	17	28
2006	130	58	72	15	4	11	56	23	33
2007	122	76	46	7	3	4	50	24	26
Итого	1553	566	987	757	35	438	449	173	276

За семилетний период в больницу поступило 1553 человека, в том числе 566 из СИЗО и 987 из исправительных колоний. При этом у 757 диагноз туберкулеза не подтвердился, а у 449 человек туберкулез был впервые диагностирован. Приведенные величины со всей очевидностью свидетельствуют об эффективности организации противотуберкулезной больницы СИЗО.

· Расширение охвата обязательных контингентов для рентгено-флюорографического обследования (рис. 7).

Рис. 7. Рентгено-флюорографические обследования лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях в процентах к среднесписочному составу

В СИЗО города Орла за период с 1996 по 2007 год выполнено 33,5 тысяч рентгено-флюорографических обследований у 26,5 тысяч осужденных и находящихся под следствием, при этом охват обязательных контингентов достиг 127%.

· Увеличение кратности рентгено-флюорографических обследований в пенитенциарных учреждениях с использованием цифровых малодозовых флюорографов («ПроСкан 7000») [Белова И.Б., Герасичев В.Ф., 2005] до 1,5-2 раз. Начиная, с 2000 года в Орловской области отмечается, заметное увеличение частоты обследования лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, достигшее максимального уровня (1,8) в 2006 году. В СИЗО города Орла за период с 1996 по 2007 год выполнено 33,5 тысяч рентгено-флюорографических обследований у 26,5 тысяч осужденных и находящихся под следствием, при этом каждому из них проведено 1,3 исследований. Такая же частота исследований выявлена среди лиц, содержащихся в исправительных колониях Орловской области. В то же время по отдельным колониям имеет место разброс показателей от 1,0 (ИК-6) до 1,4 (ВК). Вариабельность показателя частоты исследований можно объяснить характером колоний. Так, в воспитательной колонии (ВК) показатель наиболее высокий, поскольку отражает проводимую профилактическую работу среди подростков. Несколько выше уровень флюорографических обследований в ИК-2 и ИК-5 - 1,2, чем в ИК-6, так как в первых двух случаях в колониях содержатся мужчины (группа риска по туберкулезу).

· Введение статистического учета лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в пенитенциарных учреждениях способствовало улучшению микробиологического и эпидемиологического анализа, результатом которого стало повышение эффективности проводимого противотуберкулезного лечения.

· В связи с активной миграцией населения (беженцы, переселенцы из стран СНГ и других областей, лица, освобожденные из исправительных колоний и др.), в том числе больных туберкулезом в Орловской области обеспечение координации действий противотуберкулезных служб пенитенциарных учреждений и гражданского здравоохранения. Динамика участия приведенных контингентов в миграционных процессах, позволяет заключить, что наиболее действенное влияние профилактических мероприятий (снижение их доли в 2004-2006 гг.) выявлено для лиц, освобожденных из УИС, что свидетельствует об эффективности применяемых профилактических мероприятий в пенитенциарных учреждениях (рис. 8).

·

Рис. 8. Структура миграционных контингентов

· Проведение санитарно-просветительской работы в пенитенциарных учреждениях: 1360 радиолекций, бесед, выпущено санбюллетеней и т.п. Объем выполняемой работы увеличивается из года в год, что положительно влияет на сокращение распространенности туберкулеза в УИС (рис.9).

Рис. 9. Санитарно-просветительские мероприятия, проводимые в пенитенциарных учреждениях Орловской области

Таким образом, комплекс указанных мероприятий прошел апробацию на учреждениях УИС Орловской области, показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения на других территориях.

...