Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

Клюковкин Константин Сергеевич

Санкт-Петербург - 2008 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Реализация задач по эффективному реформированию отечественного здравоохранения с целью повышения доступности и качества оказываемой населению медицинской помощи требует новых подходов к планированию, управлению и финансированию (Михайлова Ю.В., 2004; Путин М.Е. 2007). Внедрение медицинского страхования, к сожалению, не позволило решить накопившиеся в отрасли проблемы, обусловленные остаточным принципом финансирования здравоохранения и использованием административных методов управления (Кучеренко В.З., 2003; Ларионов Ю.К., 2000).

Наряду с несоответствием декларируемого объема бесплатной медицинской помощи и уровня финансового обеспечения для его выполнения не менее актуальной проблемой является нерациональное использование ресурсов здравоохранения (Рагозный А.Д., 2004; Тропникова В.Е., 2004). Сохраняется несбалансированность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи и стационарной помощи. Более 60% консолидированного бюджета здравоохранения расходуется на больничную помощь.

Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений оказывает значительное влияние на работу и результаты деятельности других учреждений здравоохранения. В связи с этим, на организации работы амбулаторного звена должно быть сконцентрировано особо пристальное внимание (Щербаков М.В., 2000; Староубов В.И., 2005).

На сегодняшний день приоритетным направлением является реструктуризация отрасли со смещением акцентов от дорогостоящего стационарного к амбулаторно-поликлиническому звену, с интенсификацией использования ресурсной базы поликлиник, где должна сегодня в полной мере осуществляться работа как по профилактике в целом, так и по ее ведущему методу - диспансеризации (Нечаев В.С., 2003; Денисов И.Н., 2006; Щепин В.О., Петручук О.Е., 2006).

В последние годы значительная часть исследований по амбулаторно-поликлинической помощи посвящены изучению проблем, связанных с внедрением общеврачебной практики (Кучеренко В.З., 1997; Щепин О.П., 1998; Шляхова Е.А., 2002; Жирнова Г.М., 2004; Чуднов В.П., 2005). При этом многие исследователи подчеркивают, что реформирование первичной медицинской помощи, в том числе связанное с внедрением концепции общеврачебной практики, на большинстве территорий происходит медленно, с большими трудностями, в основном, в связи с тем, что требует одновременного вовлечения в этот процесс не только первичного звена, а практически всех служб и подсистем здравоохранения (Шевченко Ю.А., 2000; Шабров А.В. и соавт., 2002).

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют комплексные исследования по изучению различных аспектов функционирования амбулаторной сети, как составной части системы здравоохранения. Не проводились исследования, позволяющие оценить доступность, качество и эффективность первичной помощи при разных формах организации амбулаторно-поликлинической сети.

Цель исследования

Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования

1. Проанализировать зарубежный и отечественный опыт организации первичной медико-санитарной помощи.

2. Проанализировать показатели заболеваемости населения крупного города в динамике и дать медико-социальную характеристику.

3. Изучить сеть, состояние основных фондов и особенности территориального расположения амбулаторно-поликлинических учреждений крупного города на примере Санкт-Петербурга.

4. Проанализировать основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга в динамике.

5. Проанализировать медико-социальный состав пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений города и их удовлетворенность качеством оказываемой помощи

6. Проанализировать количественные и качественные характеристики кадровых ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений и изучить отношение врачей и среднего медперсонала учреждений к основным проблемам здравоохранения.

7. На основании анализа работы амбулаторно-поликлинических учреждений и данных социологических опросов разработать предложения по повышению эффективности и качества оказываемой помощи.

8. Проанализировать финансовое обеспечение деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках оказания бесплатной помощи населению по программе государственных гарантий.

9. Разработать предложения по совершенствованию организации, планирования и финансирования амбулаторной сети крупного города.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен анализ результатов реформирования системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе за двадцатилетний период (с 1988г. по 2007 г.), проанализирована динамика показателей здоровья населения и изменение в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга.

Проанализировано изменение показателей обеспеченности населения различных районов Санкт-Петербурга поликлинической помощью. Изучен. состав пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга. Проанализированы основные кадровые проблемы поликлинических учреждений и разработаны предложения по их решению.

Проведен социологических опрос пациентов городских поликлиник с целью изучения их удовлетворенности амбулаторной помощью и анкетирование работников этих учреждений с целью изучения их отношения к основным проблемам амбулаторной помощи.

Впервые проведен комплексный анализ финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с учетом применения различных методов оплаты и оценкой их влияния на показатели деятельности медицинских учреждений.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования определены важнейшие факторы, оказывающие отрицательное влияние на доступность и качество оказания амбулаторной медицинской помощи взрослому населению крупного города, на эффективность использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов данного сектора здравоохранения. На основании анализа потребностей населения в поликлинической помощи, показателей уровня и структуры заболеваемости, показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений определены реальные потребности городского населения в поликлинической помощи, разработаны научно обоснованные модели амбулаторной помощи для крупного города, а также разработаны предложения по совершенствованию порядка финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом задач стратегического планирования здравоохранения территории.

Результаты исследования использовались также при разработке и реализации «Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004 2010 гг.», при составлении Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга и выполнении работ по детализации Генерального плана Санкт-Петербурга в части развития объектов здравоохранения на расчетный срок с прогнозом на перспективу, при составлении Адресной программы реконструкции и капитального ремонта зданий учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, а также при разработке региональных медико-социальных программ, в том числе, «Программы внедрения новых эффективных механизмов финансирования учреждений здравоохранения», «Программы комплексной реабилитации инвалидов» и др.

Результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, территориальных отделов здравоохранения районов Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и в АНО «Институт реформ здравоохранения».

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на: итоговой научно-практической конференции по программе 5 -й ежегодной Российской научно-практической конференции «Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации» (Москва, 1998); коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2006, 2007); 6-й Российской научно-практической конференции «Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 1999); V научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения (Москва, 2000); заседаниях комиссии по внедрению новых методов финансирования амбулаторно-поликлинической помощи Правительства Санкт-Петербурга (2007, 2008); Первом съезде главных врачей Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2001); научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я.Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003); II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); городской научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации» (Минск, 2005); Втором международном конгрессе « Восстановительная медицина и реабилитация» 2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007 г.); совещаниях главных врачей Санкт-Петербурга (2007), заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМу им. акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2007 - 2008 гг.), Международной научно-практической конференции, посвященной 60- летию ВОЗ (Киев, 2008);

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 95 %, в анализ результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 100 %.

Основные положения, выносимые автором на защиту

1. Характеристика сети амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и показателей их деятельности в динамике за 1988 - 2007 гг.

2. Методика планирования амбулаторной помощи населению с учетом численности населения, деловой и миграционной активности на обслуживаемой территории.

3. Методика определения потребности населения в первичной медико-санитарной и специализированной помощи с учетом реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья.

4. Концептуальные подходы к оптимизации сети и организации амбулаторной помощи населению с учетом важнейших направлений социально-экономического развития крупного города.

5. Методические подходы к разработке схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории крупного субъекта Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 362 источника, в том числе, 134 иностранных. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

планирование финансирование амбулаторный поликлинический

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследований, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся истории развития и организации амбулаторной медицинской помощи населению в современных условиях. Особое внимание уделено анализу наиболее важных проблем в системе амбулаторно-поликлинической помощи и деятельности учреждений амбулаторного типа.

Вторая глава посвящена описанию методов и методики исследования. Для реализации цели и задач исследования был проведен комплексный анализ динамики показателей здоровья населения, показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга поликлинической помощью, показателей заболеваемости населения и показателей мощности амбулаторно-поликлинической сети города за последние двадцать лет (с 1988 г. по 2007 гг.). Выбор временного интервала для проведения ретроспективного анализа был обусловлен тем, что в эти годы проводилось наиболее активное реформирование отечественного и городского здравоохранения. В 1988 г. в Ленинграде был начат крупномасштабный экономический эксперимент по внедрению в практику городского здравоохранения принципов нового хозяйственного механизма. В 1993 - 1994 гг. в Санкт-Петербурге начала формироваться система обязательного медицинского страхования, оказавшая существенное влияние на развитие амбулаторной помощи.

В ходе выполнения исследования были изучены отчетные документы всех амбулаторно-поликлинических учреждений города за 1988- 2007 гг. (в том числе, формы №№ 30, 12, 14, 16, 17). Проведено анкетирование пациентов и врачей крупного амбулаторно-поликлинического учреждения, изучен состав пациентов, результаты и исходы лечения, а также экспертная оценка летальных случаев.

При выполнении исследования применялся историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, методы экономического анализа и современные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных величин, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда. Проводился корреляционный анализ и использовались непараметрические методы исследования. Общее число наблюдений составило - 86660 единиц.

Уровень потребностей населения в амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в значительной степени зависит от демографического состава населения и показателей заболеваемости и инвалидности. Поэтому третья глава посвящена анализу показателей здоровья населения Санкт-Петербурга в динамике за последние 20 лет. До начала 90 -х годов численность населения Санкт-Петербурга увеличивалась и в 1989 г. достигла 5 млн чел. (5024 тыс. чел.). Как и в целом по Российской Федерации, начиная с 1992 г. в северной столице наметилась отчетливая тенденция к сокращению численности постоянного населения. По сравнению с 1988 г. в 2007 г. численность постоянного населения в Санкт-Петербурге уменьшилась с 4986,9 тыс. чел. до 4567, 6 тыс. чел. ( - 8,4 %), а в Российской Федерации - с 142 400 тыс. чел. до 142 221 тыс. чел. (- 3,5 %). Однако на фоне значительного уменьшения численности постоянного населения, продолжается неуправляемый рост притока в крупные мегаполисы мигрантов как из стран СНГ, так и из других регионов Российской Федерации. В связи с тем, что в структуре мигрантов преобладают лица, не имеющие регистрации по месту пребывания, отсутствуют хотя - бы приблизительные цифры, позволяющие оценить объемы нелегальной миграции. Недоучет значительных по численности контингентов мигрантов создает целый ряд проблем для регионального здравоохранения. Важно также отметить, что Санкт-Петербург является крупным культурным центром, и приток туристов в последние годы возрастает. Однако в связи с коммерциализацией туристического бизнеса отсутствует полноценная система учета туристов. Достоверные данные о численности граждан России, а также о численности граждан стран СНГ, пользующихся правом безвизового въезда в Россию, отсутствуют, что затрудняет планирование медицинской (в т.ч. стационарной) помощи, оказываемой по экстренным показаниям значительным по численности контингентам, не имеющим постоянной регистрации в Санкт-Петербурге.

Сокращению численности постоянного населения в значительной степени способствовало снижение показателей рождаемости и повышение показателей смертности населения Санкт-Петербурга. Минимальный уровень рождаемости имел место в 1999 г. - 6,2%0. В 1993 г. зарегистрирован максимальный уровень смертности - 17,3 %0 и естественной убыли населения (- 10,8 %0). В последние годы отмечается некоторая стабилизация важнейших демографических показателей. В 2006 г. рождаемость составила 8,8 %0, смертность - 15,3 %0. Однако по сравнению с 1988 г. в 2007 г. в Санкт-Петербурге произошло снижение рождаемости на 31,9 % (с 13,8 %0 до 9,4 %0) и увеличение смертности на 27,6 % (с 11,6 %0 до 14,8 %0).

Снижение рождаемости в течение многих лет привело к значительному уменьшению численности и доли детей в структуре населения Санкт-Петербурга. В 1988 г. дети составляли 19,9 % от общего числа постоянного населения, а в 2007 г. - 11,4 %. Наиболее положительной в Санкт-Петербурге является динамика показателей младенческой смертности. В 2007 г. по сравнению с 1988 г. младенческая смертность уменьшилась в 3,2 раза (с 19,0 %0 в 1988 г. до 4,1 %0 в 2007 г.).

Важнейшими показателями, характеризующими здоровье населения являются показатели общей и первичной заболеваемости. Традиционно уровень данного показателя Существенно отличается в разных возрастных группах населения. С середины 90-х годов отмечается рост и общей, и первичной заболеваемости, но темпы прироста этих показателей среди детей, подростков и взрослого населения отличаются весьма существенно. Так, показатели общей заболеваемости детского населения по сравнению с 1988 г. в 2007 г увеличились на 36,2 % (с 1852,7 %0 до 2780,5 %0), подростков - на 26,7 % (с 2552,0 %0 до 2853,7 %0), взрослого населения - на 55,6 % (с 1170,8 %0 до 1821,8 %0). Показатели первичной заболеваемости детей увеличились на 32,6 % (с 1682,1 %0 до 2231,2 %0), подростков - на 47,2 % (с 1038,0 %0 в 1988 г. до 1528,4 %0 в 2007 г.), взрослых - на 29,1 % (с 472,3 %0 до 609,8 %0).

Необходимо отметить, что в Санкт-Петербурге увеличивается и численность инвалидов. И в 2007 г. в города было зарегистрировано 863 тыс. инвалидов (139,0 на 10000 населения). В течение двадцатилетнего периода наблюдения не произошло существенного улучшения показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В 1988 г. уровень данного показателя в целом составил 70,5 года, в том числе для мужчин - 65,8 года, а для женщин - 74,1 года. В 2006 г. для всего населения показатель составил 68,9 года (62,8 года для мужчин и 74,8 года для женщин).

В целом анализ показателей здоровья населения Санкт-Петербурга свидетельствует о сохранении негативных тенденций, характеризующихся снижением численности населения, уменьшением доли детей в структуре городского населения, ростом общей и первичной заболеваемости населения, отсутствием роста показателей средней продолжительности предстоящей жизни. В этой ситуации ожидать снижения потребностей населения в амбулаторной помощи ожидать не приходится. Более того, без адекватной системы амбулаторной помощи улучшить показатели здоровья населения Санкт-Петербурга невозможно.

Четвертая глава посвящена анализу сети амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью в разных районах города, динамики показателей обеспеченности населения с 1988 по 2007 гг. Сеть амбулаторных учреждений представлена 71 поликлиникой для взрослого населения, 25 поликлиниками для детей, 2 медсанчастями, 32 стоматологическими поликлиниками (в т.ч. 7 хозрасчетными) для взрослых, 4 детскими стоматологическими поликлиниками. В структуру городских больниц включены 3 поликлиники. Амбулаторная помощь населению города оказывается также в 9 консультативно-диагностических центрах. Специализированная помощь оказывается также в 44 диспансерах (онкологических, психоневрологических, противотуберкулезных, наркологических и т.д.).

Несмотря на значительную вариабельность учреждений здравоохранения, предназначенных для оказания населения амбулаторной медицинской помощи, в большинстве районов города сеть таких учреждений в основном представлена поликлиниками для взрослого населения, детскими поликлиниками, женскими консультациями и специализированными диспансерами.

Реформирование сети учреждений здравоохранения в период внедрения принципов нового хозяйственного механизма (1988 - 1993 гг.) и в последующие годы обусловило наличие существенных различий в структуре здравоохранения в разных районах города. Причем, до настоящего времени весьма существенно отличается не только сеть учреждений здравоохранения в районах с разной численностью и плотностью населения, но и в районах практически идентичных по указанным параметрам.

В этой связи, прежде всего, необходимо отметить сохранение в ряде районов крупных объединенных амбулаторно-поликлинических учреждений, сформированных еще в новых условиях хозяйствования, когда многие территориальные поликлиники для взрослого и детского населения, женские консультации, а в некоторых районах и диспансеры были включены в состав территориальных медицинских объединений (ТМО). В соответствии с положениями нового Гражданского кодекса (ст.117), а также Федеральными законом от 12. 01. 96 г. № 7 -ФЗ «О некоммерческих организациях» и Федеральным законом от 19.05.1995 г. № 82 - ФЗ « Об общественных объединениях», общественными и религиозными организациями (объединениями) признаются добровольные объединения граждан, в установленном порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей. Поэтому, территориальные медицинские объединения как тип учреждения здравоохранения были исключены из Единой Номенклатуры учреждений здравоохранения. Тем не менее, относительно длительный период функционирования ТМО подтвердил целесообразность укрупнения амбулаторных учреждений, и некоторые из сформированных еще в конце 80 -х годов территориальных медицинских объединений, сохранив по сути свою структуру, стали крупными поликлиниками, включающими поликлинические отделения для взрослого и детского населения и женские консультации.

Объединенные поликлиники имеются практически во всех административных районах города. По составу можно выделить:

поликлиники, включающие только поликлинические отделения для взрослого населения;

поликлиники, включающие поликлинические отделения для взрослого населения и женские консультации;

поликлиники, включающие поликлинические отделения для детского населения;

поликлиники, включающие отделения для детей и женские консультации.

Следует также отметить, что в некоторых районах поликлиники, женские консультации и диспансеры включены в состав стационарных учреждений, в т.ч. и городского подчинения. В условиях законодательно закрепленного разделения полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов самоуправления на районном уровне включение в состав стационарных учреждений городского подчинения амбулаторных подразделений, ориентированных на оказание первичной медико-санитарной помощи, может существенно осложнить организацию амбулаторной помощи в этих районах и оказать негативное влияние на уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью.

Уровень обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью традиционно принято оценивать с помощью следующих показателей:

число посещений в год на одного жителя;

число врачей разных специальностей, работающих в амбулаторных учреждениях в расчете на 10 000 населения.

Важно отметить, что оба этих показателя тесно увязаны друг с другом. При снижении показателей укомплектованности штатов врачей физическими лицами снижается доступность медицинской помощи и, как следствие, снижается число посещений в расчете на одного жителя. Причем, ухудшение данного показателя может происходить и в амбулаторно-поликлинических учреждениях, занимающих значительные площади, и располагающих всеми необходимыми отделениями и кабинетами. Кроме того, данные показатели не позволяют оценить ресурсы площадей, занимаемых амбулаторными учреждениями, с учетом изменения численности населения того или иного района. Для этой цели может быть использован такой показатель как число посещений в смену в расчете на 1000 жителей, определяемый путем деления мощности всех учреждений амбулаторно-поликлинического типа на численность обслуживаемого населения.

По данным Госкомстата, по сравнению с 1990 г. мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом по Российской Федерации возросла с 3221,7 тыс. посещений в смену до 3577,5 тыс. Значительный прирост произошел и в Северо-Западном федеральном округе (с 371,1 тыс. посещений до 402,3 тыс. посещений в смену). Аналогичная тенденция показателя отмечается и в Москве. В Санкт-Петербурге рост суммарной мощности АПУ происходил до 2002 г., а в последние годы имеет место некоторое снижение мощности амбулаторных учреждений.

В связи с тем, что население города в последние годы «убывает», мощность АПУ в расчете на 1000 постоянного населения в последние годы в Санкт-Петербурге остается на одном и том же уровне, а по сравнению с 1990 г. в 2004 г. произошел некоторый прирост показателя: с 30,4 пос/смену до 33,6 пос/смену. Важно отметить, что и в Москве, и в целом по России, и во всех федеральных округах также отмечается прирост этого показателя, что связано с сокращением численности населения при сохранении функционирующих АПУ.

В условиях муниципальной реформы организация первичной медико-санитарной помощи является важнейшей задачей районного здравоохранения, поэтому, прежде всего, важно оценить возможности амбулаторных учреждений здравоохранения районного подчинения.

Расчеты показали, что по уровню данного показателя все районы города могут быть условно разделены на четыре группы:

1 группа - менее 20 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

2 группа - от 20 до 25 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

3 группа - от 25 до 30 посещений в смену в расчете на 1000 жителей;

4 группа - свыше 30 посещений в смену в расчете на 1000 жителей.

В первую группу вошли два района: Колпинский и Красносельский, мощность амбулаторных учреждений в которых позволяет выполнить соответственно 18,5 и 17,8 посещений в смену в расчете на 1000 жителей. Во вторую группу вошли восемь районов города, максимальный уровень данного показателя среди районов второй группы имеет место в Кировском районе (24,5 посещения в смену на 1000 жителей), а минимальный - 20,2 посещения в смену в расчете на 1000 жителей - в Приморском районе. Более 25 посещений в смену в расчете на 1000 населения позволяет осуществлять мощность амбулаторных учреждений в Василеостровском (27,8), Красногвардейском (27,3), Кронштадтском (27,8), Курортном (27,0 %), Московском (28,8) и Пушкинском (26,7) районах. И, наконец, наиболее обеспеченными мощностями амбулаторных учреждений оказались Адмиралтейский и Центральный районы, в которых на 1000 населения приходится 34,4 и 32,3 посещения в смену.

Полученные данные свидетельствуют о том, что районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи - ее доступности. Отсутствие должного внимания к планированию районного звена здравоохранения привело к тому, что в настоящее время наиболее перспективные в плане увеличения объемов строительства жилья районы (Красносельский, Колпинский, Приморский, Выборгский, Калининский, Кировский, Фрунзенский) имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи.

Сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города.

По данным МИАЦ на конец 2007 года суммарная мощность АПУ системы Комитета по здравоохранению составила 130692 посещений в смену, в т.ч. мощность поликлиник - 79999, детских поликлиник - 27324, женских консультаций - 8025, всех диспансеров - 15324. Суммарная мощность АПУ системы МЗ РФ и КЗ составила 136000 посещений в смену.

Анализ распределения амбулаторно-поликлинических учреждений районного и городского подчинения по административным районам города свидетельствует о том, что численность населения и размер его территории не являются ведущими факторами, и в небольших центральных районах сосредоточено большое количество амбулаторных ЛПУ.

В пятой главе представлена динамика показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга, а также представлена структура случаев поликлинического обслуживания.

В ходе исследования было изучено изменение объема и структуры обращений в 2007 году по сравнению с 1999 годом. Структура случаев поликлинического обслуживания по диагнозу в 2007 г по сравнению с 1999 г. изменилась крайне незначительно. В то же время главное отличие обращаемости населения заключается в существенном изменении ее объема. Притом, что численность обслуживаемого населения увеличилась почти на 3000 человек, число СПО в 2007 году составляет только 53,2% от числа СПО в 1999 г. Пристального внимания заслуживает тот факт, что наряду с существенным снижением в 2007 г. по сравнению с 1999 г. числа СПО, связанных со всеми классами болезней, весьма заметно изменилась структура целей СПО. Так, если в 1999 г. на долю случаев с лечебно-диагностической целью приходилось 79,8% от общего числа СПО, то в 2007 г. - уже 91,2% (р<0,001).

Доля случаев, выполненных с диспансерной целью, оказалась равной этой же категории в 1999 г., хотя следует учесть, что абсолютное число диспансерных случаев в 2007 г. составляет только 56,3% от числа СПО с диспансерной целью в 1999 г. В десятки раз в 2007 г. сократилась доля СПО с профилактической целью и целью профилактических осмотров. Более, чем в 4 раза, сократилась доля СПО с консультативной целью, а абсолютное число таких СПО в 2007 г. составило только 14,1 % от числа аналогичных СПО 1999г.

Столь существенное изменение структуры СПО по целям обслуживания и столь выраженное снижение числа СПО можно объяснить двумя причинами. Первая - переход к другой системе финансирования поликлиники: от финансирования по тарифам за СПО к финансированию по подушевым нормативам. Естественно, при последней системе финансирования деятельности поликлиники врачи полностью теряют заинтересованность в увеличении числа СПО, особенно в отсутствии принципа фондодержания.

Вторая причина столь выраженных изменений структуры СПО заключается в переходе поликлиники от системы территориальной участковости к общей врачебной практике. В связи с этим существенно сократилось как число СПО, выполненных с консультативной целью, так и доля таких СПО в общем числе всех СПО. Естественно, что врачи общей практики, имеющие мультидисциплинарную подготовку не только заметно больше, чем участковые терапевты, решают самостоятельно проблемы пациентов, но и заметно реже обращаются к консультативной помощи врачей других специальностей.

Следует отметить, что в 2007 г. по сравнению с 1999 г. выросла доля посещений в поликлинике с 84,2% до 92,1% и в 2 раза сократился удельный вес посещений на дому. Снижение объема посещений, выполненных на дому, носит и относительный, и абсолютный характер. Если число амбулаторных посещений в 2003 г. составило 64,3% от числа амбулаторных посещений в 1999 г., то число посещений на дому в 2007 г. составило только 26,5% от числа посещений на дому 1999 г., принятого за 100%

В динамике наблюдается некоторое изменение структуры СПО по характеру зарегистрированной заболеваемости. В 2007 г. несколько выросла доля острых заболеваний и хронических заболеваний, зарегистрированных впервые в жизни, хотя в абсолютном значении число острых заболеваний, зарегистрированных в 2007 г., составило лишь 67,2% от уровня 1999 г., а доля впервые зарегистрированных хронических заболеваний - 88,2%.

Следует отметить, что менее благоприятна в 2007 г. по сравнению с 1999 г. оказалась структура исходов СПО. Так, в 1999 г. доля СПО, закончившихся выздоровлением несколько больше (16,3%), чем в 2003 г. (12,2%). Соответственно, в 2007 г. несколько увеличилась доля СПО, закончившихся ремиссией, что связано с общим изменением характера заболеваний в 2007 г. по сравнению с 1999 г; увеличением доли регистрации СПО с хроническими ранее известными заболеваниями.

Некоторое снижение доли СПО в 2007 г., которые закончились выздоровлением, характерно, как в среднем для всех СПО, так и по отдельным заболеваниям. Понятно, что уменьшение СПО, закончившихся выздоровлением в классе болезней органов дыхания (48,2% в 2007 г. и 57,4% в 1999 г.) может быть связано со снижением заболеваемости населения гриппом и ОРВИ, но снижение более, чем в два раза доли СПО, закончившихся выздоровлением при болезнях нервной системы (3,8% и 1,7%), почти в 2 раза при болезнях уха и сосцевидного отростка (47,2% и 23,1%), болезнях органов пищеварения (5,9% и 2,3%), шестикратное снижение доли СПО с болезнями кожи и подкожной клетчатки, закончившихся выздоровлением (43,1% в 1999 г. и 7,1% в 2003 г.) остается не вполне понятным. Вполне вероятно, что введение общей врачебной практики привело к существенному росту хронизации заболеваний, которые раньше у врачей узких специальностей заканчивались выздоровлением. Вместе с тем, возможно, что столь выраженное отличие связано с использованием врачами общей практики несколько иных представлений о выздоровлении больных при ряде заболеваний и переходе их в хронический процесс с ремиссией.

Таким образом, введение ОВП с одновременным изменением системы финансирования поликлиник на принципы подушевого финансирования (без фондодержания) после финансирования по тарифам за СПО способствовало:

существенному уменьшению общего количества СПО за год;

изменению структуры СПО по их целям в сторону увеличения доли СПО с лечебно-диагностической целью и значительного снижения удельного веса СПО с консультативной целью, а также профилактической целью и с целью профилактических осмотров;

при сохранившейся кратности посещений на один СПО в среднем заметно перераспределились посещения по месту их обслуживания в сторону увеличения доли посещений в поликлинике и уменьшения на дому.

Анализ изучения мнения пациентов о переходе первичной медико-санитарной помощи на общую врачебную практику показал, что в течение года врача общей практики посетили несколько больше (67,7%) обслуживаемого населения, чем участкового терапевта (56,3%). Врачей узких специальностей из числа респондентов, наблюдаемых ВОП в течение года, посетили только 35,4%, а из числа наблюдаемых участковыми терапевтами - даже больше, чем врачей первичной помощи - 62,3%. Таким образом, врачи общей практики, очевидно, взяли на себя решение многих проблем пациентов, с которыми при участковой системе первичной медико-санитарной помощи пациенты обращаются к врачам узких специальностей.

Одним из важнейших параметров, характеризующих качество первичной медико-санитарной помощи, является уровень удовлетворенности пациента своим лечащим врачом. Доля пациентов, полностью удовлетворенных своим ВОП (76,2%) заметно выше по сравнению с такой долей при изучении данного вопроса в 1999г. (41,5%), когда первичная помощь в данной поликлинике оказывалась только участковыми терапевтами.

Преобразования, касающиеся такой важной социальной сферы, как организация медицинской помощи населению, должны сопровождаться определенной разъяснительной работой среди населения с тем, чтобы получить поддержку, а не сопротивление проводимым реформам. Поэтому большое значение имеет анализ отношения пациентов к реформированию первичного звена оказания медицинской помощи.

Результаты опроса 2007г. свидетельствуют о том, что доля респондентов с положительным и "скорее положительным" отношением к системе ВОП заметно выросла (81,1%) по сравнению с результатами опроса в данной поликлинике в 1999г., когда первичная помощь оказывалась исключительно участковыми терапевтами (55,2%). Заметно снизилось число респондентов, не имевших возможности ответить на данный вопрос.

Абсолютное большинство респондентов базовой поликлиники (72,1%) отмечают разницу в медицинском обслуживании между ВОП и участковым терапевтом, еще 12,3% считают, что такой разницы нет, а 15,6% не смогли ответить на этот вопрос.

Для выяснения роли участкового терапевта и ВОП в амбулаторном обслуживании пациентов в анкете был поставлен вопрос: "Кем были решены проблемы, с которыми Вы обратились в поликлинику?" Только 39,6 % пациентов отметили, что их проблемы были решены участковым терапевтом, еще 7,6% указали на госпитализацию, а остальные 52,8% считают, что решение их проблем связано с деятельностью других работников поликлиники, в том числе, 36,2% уверенно называют врачей других специальностей. Среди пациентов, обслуживаемых ВОП, 78,7% отметили, что их проблемы при обращении в поликлинику были решены ВОП, еще 4,5% указали на госпитализацию и только 16,8% отметили других работников поликлиники, в том числе, 17,0% - врачей узких специальностей.

Важную роль в обеспечении качества медицинской помощи выполняют медицинские работники. Результаты изучения состояния кадровых ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений, а также их отношение к своей работе и проблемам амбулаторно-поликлинической помощи представлены в шестой главе исследования.

В 2007 г. в Санкт-Петербурге работало 35,5 тысяч врачей и 47,5 тысяч средних медицинских работников. В учреждениях системы Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга в 2007 году работала 21,6 тыс. врачей. Благодаря как увеличению абсолютного числа врачей, так и сокращению численности населения Санкт-Петербурга, обеспеченность населения врачами в 2007 году была самой высокой за последние 10 лет (47,3 врача на 10 тыс. населения в системе Комитета по здравоохранения и 69,2 врача на 10 тыс. в системе МЗ РФ). С 1996 года обеспеченность населения врачами в системе Комитета по здравоохранения увеличилась на 5,4%. Если ситуация с обеспеченностью населения врачебными кадрами весьма благополучна, то обеспеченность населения средними медицинскими работниками постоянно снижается, так с 1996 года обеспеченность средними медицинскими работниками в системе Комитета по здравоохранению уменьшилась на 10,6%.

В последнее десятилетие наблюдалось увеличение числа врачебных должностей в ЛПУ города с 27484 в 1996 году до 28519 в 2007 году (+3,8%), которое в основном было связано с увеличением количества должностей в стационарах, тогда как число врачебных должностей в поликлиниках города снижалось. Так, в 1996г. по сравнению с 2007 г. число штатных врачебных должностей в поликлиниках города сократилось на 5,4%, занятых - на 4,8%. Несмотря на колебания числа штатных и занятых должностей врачей в АПУ, укомплектованность штатов врачей АПУ с учетом занятых должностей в целом практически не менялась, оставаясь в пределах 95 - 96%. Укомплектованность штатов по большинству должностей в основном достигается за счет совместительства. Весьма неутешительными являются результаты анализа коэффициента совместительства у врачей различных специальностей. Более полутора занятых ставок приходится на 1-го врача ультразвуковой диагностики (2,12), врача клинической лабораторной диагностики (2,0), участкового врача-терапевта (1,66), врача общей практики (1,55).

К сожалению, информация, содержащаяся в официальных отчетных документах, не позволяет анализировать показатели укомплектованности штатов врачей физическими лицами и рассчитывать коэффициенты совместительства раздельно среди врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и среди врачей прочих ЛПУ, так как число физических лиц врачей в разделе I -«Штаты учреждения на конец отчетного года» представляется суммарно по амбулаторным и стационарным подразделениям.

На вопрос, актуальна ли неукомплектованность штатов для вашего медицинского учреждения, 2/3 (64,2%) респондентов ответили положительно, 27% - считают, что для их ЛПУ проблема неукомлектованности штатов не актуальна и 8,8% - не ответили на этот вопрос. Наиболее озабочены проблемой неукомлектованности штатов ЛПУ заведующие подразделений, главные врачи и заместители главных врачей, соответственно 76,6%, 75% и 73,2% из них считают эту проблему актуальной.

В качестве решения проблемы неукомплектованности штатов в ЛПУ города в последние годы предлагается возврат к прежней системе распределения выпускников медицинских вузов. 4/5 (81,2%) респондентов поддерживают введение обязательного распределения выпускников медицинских вузов, каждый десятый врач (11,3%) высказался против и 7,4% - затруднились ответить на вопрос. Руководители ЛПУ более отчетливо осознают проблему неукомлектованности штатов, что сказывается на их мнении относительно распределения. Если среди рядовых врачей поддерживают введение распределения выпускников медицинских вузов 77,7%, то среди заведующих подразделениями и заместителей главных врачей - уже 89,1% и 87,8% соответственно, а главные врачи и заведующие поликлиниками в 100% выразили свою поддержку этой идеи. Не менее важным вопросом является определение срока, который выпускник должен отработать по распределению. Большая часть (51,2%) опрошенных считает наиболее оптимальным трехлетний срок работы, что соответствует срокам, установленным в период действия принципа обязательного распределения, 16,4% врачей считают, что срок работы должен быть более трех лет, каждый десятый респондент (10,4%) был против распределения, 6,2% не смогли четко сформулировать свое мнение по данному вопросу.

Большой интерес представляет анализ состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Изучение полового состава врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга показало, что 86% из них - женщины и лишь 14% составили мужчины. Анализ возрастной структуры показал, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, их доля составила 29%, 18,1% составили врачи в возрасте 50-54 года, примерно одинаковую долю составили врачи в возрасте 55-59 лет и 60-69 лет (16,2% и 15,9%). Таким образом, 1/3 (33%) врачей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях города, представлена лицами пенсионного возраста, тогда как доля молодых специалистов незначительна: лишь 0,6% составляют врачи до 25 лет, 3,2% - врачи в возрасте 25-29 лет и 13,9% - в возрасте 30-39 лет. Наибольшая доля молодых специалистов выявлена среди врачей, работающих в стоматологических поликлиниках - 15,9% стоматологов моложе 30 лет. Кардинально иная ситуация в других АПУ. Так, в женских консультациях не работает ни одного врача моложе 25 лет, максимален удельный вес врачей в возрасте 55-59 лет - 26,7%. Во взрослых поликлиниках, детских поликлиниках и диспансерах преобладают врачи в возрасте 40-49 лет, а доля лиц пенсионного возраста достигает 36,6%.

Несомненный интерес для характеристики врачебных кадров и качества медицинской помощи представляет изучение длительности медицинского стажа врачей. Врачебный стаж более 30 лет имеет 1/3 врачей (28,8%), каждый пятый врач (19,4%) имеет стаж 25-29 лет, 17,3% имеют стаж 20-24 года, 13,5% - 15-19 лет, 10% - 10-14 лет, 5-9 лет- 6,2% и до 5 лет- 4,8%. При анализе стажа работы по данной специальности получены следующие данные: стаж работы по данной специальности до 5 лет имеют 7,7% врачей, 5-9 лет-7,5%, 10-14 лет - 14%, 15-19 лет-15,8%, 20-24 года-18,6%, 25-29 лет-15,8%, а 30 и более лет - 20,6%. Наибольший средний стаж по данной специальности работающих в диспансерах, он составил 22,5±1,4 года. Средний стаж по специальности у врачей, работающих в поликлиниках для взрослых 20,8±0,3 года, а в женских консультациях - 20,9+1,9 лет. Врачи с наименьшим стажем по данной специальности (14,5±1,5года) работают в стоматологических поликлиниках. У врачей детских поликлиник средний стаж специальности составил 18,5+0,8 года. Для характеристики текучести врачебных кадров важно проанализировать стаж работы врачей в данном амублаторно-поликлиническом учреждении. Так, по нашим данным, 17% врачей проработали в данном учреждении до 5 лет, 18,9 каждый пятый врач (19,6%) проработал 10-14 лет, 14,7% - 15-19 лет, 7,8% - 20-24 года, 13,8%- 25-29 лет и лишь 8,2%- более 30 лет.

Большинство врачей неоднократно меняли место работы. 17,4% врачей проработали все время в одном ЛПУ, каждый пятый сменил место работы 1 раз, 2 раза и 3-4 раза меняли работу 21,4°/ раз- 6,8%, 6 раз- 3,9%, 7 раз - 1,7%, 8 и более раз- 2%, в 3,3% число мест смены работы неизвестно. В значительной степени изменение места работы связано с условиями труда, большой нагрузкой, неудовлетворенностью режимом работы. Данные анкетирования показали, что менее половины участников социологического опроса (49,1%) были полностью удовлетворены объемом своей работы; 26,3% - были удовлетворены не полностью, каждый четвертый врач (24,3%) объемом своей работы был не удовлетворен, а 0,3% на этот вопрос не смогли ответить. С увеличением возраста возрастает вес респондентов, удовлетворенных объемом своей работы: если в возрастной группе до 25 лет удовлетворена объемом работы лишь четверть опрошенных, то в возрастной группе 55-59 лет - половина (50,1%).На вопрос об удовлетворенности содержанием своей работы 45,6% респондентов ответили утвердительно, 14,2% - отрицательно, 40,2% отметили неполную удовлетворенность своей профессиональной деятельностью. В целом, чем больше стаж работы по данной специальности, тем больше врачей удовлетворены содержанием своей деятельности (р<0,05). Большое влияние на деятельность врача оказывает оснащенность ЛПУ оборудованием. Естественно, чем лучше техническая оснащенность медицинского учреждения, тем больше удовлетворенность врачей выполняемой работой. Каждый четвертый (25,6%) участник анкетирования полностью удовлетворен оснащенностью своего ЛПУ, 46,4% респондентов удовлетворены не полностью, 27,8% отметили низкий уровень оснащенности своего медицинского учреждения, 0,2% не смогли ответить на вопрос. Ведущую роль в ощущении недовольства от трудовой деятельности, в оттоке медицинских кадров, играет низкий уровень заработной платы. Результаты опроса были предсказуемы: лишь 3,8% респондентов удовлетворены оплатой труда, 19,2% удовлетворены оплатой труда не полностью, а 77% врачей и руководителей отметили низкий уровень зарплаты и, соответственно, свою неудовлетворенность по этому поводу. Самооценка врачами материального положения выявила существенные проблемы: 2/3 (65,0%)врачей оценили свое материальное положение как удовлетворительное, 24,4% - как неудовлетворительное, 9,7% - как хорошее и менее 1 % - как отличное.

Большой интерес представляют результаты изучения мнения врачей первичного звена о введении системы общей врачебной практики. Большинство врачей (86,5%) к введению общей врачебной практики относятся положительно, в то же время 13,5% врачей на данный вопрос не смогли дать однозначный ответ, хотя в 1999 г., когда еще только шла речь о таком реформировании в поликлинике, врачей не сумевших ответить на этот вопрос не было.

Прежде всего, следует отметить, что абсолютное большинство респондентов (93,2%) отмечают увеличение их нагрузки при переходе в общей врачебной практике. Ни один из опрошенных не отметил снижения или хотя бы стабилизации нагрузки. Правда. 6,8% респондентов не смогли ответить на этот вопрос. Другим важным вопросом, характеризующим переход к общей врачебной практике, является степень удовлетворенности врачей работой в своей новой должности - ВОП. Следует отметить, что если большинство ВОП к новой системе ПМСП относится вполне положительно, то работой в новой должности удовлетворены далеко не все респонденты. В среднем только 7,0% ВОП полностью удовлетворены работой в своей должности, еще 33,1% удовлетворены "не совсем", а 59,9°/ остаются неудовлетворенными своей работой в новой должности Заметную часть респондентов (40,3%) не удовлетворяет уровень заработной платы, г 19,6% - высокая нагрузка.