Научное обоснование совершенствования организации, планирования и финансирования амбулаторно-поликлинической помощи в крупном городе

Несмотря на неполную удовлетворенность своей должностью, ВОП правильно оценивают свои функции в соответствии с интердисциплинарной подготовкой. На вопрос анкеты; "Кто должен направлять пациента к узкому специалисту? " абсолютное большинство (92,8%) респондентов указали: "врач общей практики" и только 7,2% допускают непосредственное обращение пациента к врачу узкой специальности по личной инициативе пациентов.

Однако, в то же время, видимо, в соответствии с традициями отечественного здравоохранения все-таки большая часть врачей общей практики считают, что беременных должны наблюдать врачи-акушеры-гинекологи, а детей - педиатры.

Другой важной категорией медицинских работников, от которой в значительной мере зависят результаты организации и реформирования ПМСП являются медсестры. Именно медсестры выполняют значительный объем как медицинской, так и социальной помощи на дому, решая многие вопросы охраны здоровья и, прежде всего, таких ответственных контингентов населения, как дети и престарелые люди. Одним из важных аспектов, определяющих эффективность деятельности любого работника, является степень удовлетворенности работника своей работой. Только примерно одна из пяти опрошенных медсестер (19,2%) оказалась работой в своей должности полностью удовлетворенной. Еще 28,8% - "удовлетворены не совсем", а 52,0% в силу тех или иных причин своей работой не удовлетворены.

Медсестры, работающие с ВОП в большей мере (42,1%) удовлетворены работой в своей должности, чем медсестры участковых терапевтов (8,0%). В то же время среди медсестер ВОП доля неудовлетворенных работой такая же, как у медсестер участковых терапевтов. Однако, если среди медсестер участковых терапевтов, да и медсестер врачей-специалистов основной причиной неудовлетворения является низкая зарплата, то среди медсестер ВОП основной причиной неудовлетворения работой в данной должности является высокая нагрузка.

Одним из основных вопросов анкеты является вопрос об отношении медсестер к введению системы общей врачебной практике. В среднем 56,1% к введению системы общей врачебной практике относятся положительно, заметная доля (16,3%) относятся к данному вопросу безразлично, 4,9% - отрицательно и 22,7 % не могли ответить на данный вопрос.

Роль медсестер в обслуживании населения при переходе к общей врачебной практике значительно возрастает по сравнению с ролью медсестер участковых терапевтов, а функции медсестры ВОП заметно меняются. Поэтому большой интерес представляет оценка, вернее, самооценка медсестер ВОП уровня своей подготовки. Только 40,0% медсестер ВОП оценили уровень своей подготовки, как "достаточный", еще 13,0% не смогли ответить на этот вопрос, а практически 1/2 (47,0%) признали уровень своей подготовки для работы с ВОП как "недостаточный". Очевидно, одной из важных задач при переходе ПМСП на систему общей врачебной практике является адекватная к работе в новых условиях профессиональная подготовка не только врачей, но и их помощников - медсестер ВОП.

Только 14,3% респондентов считают, что медсестры обладают достаточной самостоятельностью при обслуживании больных, правда, еще 29,7% не смогли ответить на этот вопрос. Закономерно, что медсестры ВОП значительно более активно (73,0% - за и 6,7% -против) выступают за предоставление им большей самостоятельности в медико-санитарном обслуживании больных, чем медсестры участковых терапевтов (49,5% - за и 14,2% - против).

Несмотря на выраженное стремление большей части медсестер к увеличению самостоятельности при обслуживании населения, к расширению контингентов обслуживаемого населения медсестры, даже работающие с ВОП, еще не готовы. Так, на вопрос анкеты: "Кто, по Вашему мнению. должен наблюдать беременных?" абсолютное большинство (86,0%) ответили: "врач-акушер-гинеколог". Основная же доля респондентов (79,0%) полагают, что детей должны наблюдать врачи-педиатры. Таким образом, традиционное распределение в отечественном здравоохранению ролей врачей-терапевтов, акушеров-гинекологов и педиатров при обслуживании разных контингентов населения сохраняется в сознании средних медицинских работников и в период введения общей врачебной практике.

Седьмая глава исследования посвящена анализу состояния зданий амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга и изучению основных тенденций строительства объектов здравоохранения.

На конец 2006 г. на балансе учреждений здравоохранения районного и городского подчинения состояло 440 зданий амбулаторно-поликлинического типа, в 390 из которых размещались самостоятельные амбулаторно-поликлинические учреждения. Из общего числа 1 здание находилось в аварийном состоянии, 14 (3,2%) - нуждались в реконструкции, 54 (12,3%) зданий нуждалось в капитальном ремонте.

Особое внимание необходимо обратить на то, что в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях - горячее водоснабжение, в 8 - центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная связь.

Таким образом, наряду со строительством новых объектов здравоохранения необходимо проведение планомерной работы по выявлению объектов городского здравоохранения, имеющих здания, нуждающиеся в реконструкции или капитальном ремонте. Причем, составление Адресных программ капитального ремонта целесообразно на перспективу. В противном случае в Адресные программы по капремонту могут попасть учреждения, которые в соответствии с перспективными планами развития здравоохранения подлежат закрытию или перепрофилированию.

Подробные рекомендации и предложения по реконструкции и капитальному ремонту зданий различных типов ЛПУ представлены в проведенном исследовании.

Важнейшей составляющей основных фондов системы здравоохранения являются здания. Уникальной особенностью Санкт-Петербурга является то, что некоторые учреждения здравоохранения размещены в зданиях дореволюционной постройки, являющихся памятниками архитектуры. В связи с этим нередко возможности по реконструкции, изменению этажности, перепланировке зданий весьма ограничены. Кроме того, реконструкция здания медицинского учреждения в центральных районах города, особенно если оно граничит с жилыми домами или другими общественными зданиями, отличается высокой технической сложностью и требует значительных финансовых затрат, сопоставимых с затратами, необходимыми для строительства нового современного здания, отвечающего всем строительным и санитарным нормам и правилам на территории районов, удаленных от центра города. При решении вопроса о сохранении того или иного здания как объекта здравоохранения необходимо учитывать и степень биодеструкции зданий, так как при наличии активной микробиоты, обусловившей далеко зашедшую биологическую коррозию, потребуются дополнительные затраты на проведение специальной обработки.

Поэтому в последние годы нередко малоэтажные здания с высокой степенью износа, в которых размещались маломощные, нерентабельные в современных условиях медицинские учреждения, передаются под инвестиционные проекты.

Вместе с тем, в ряде случаев в связи с отсутствием новых пятен застройки в старой части города, единственной возможностью обеспечения населения района основными видами медицинской помощи является реконструкция зданий лечебно-профилактических учреждений. Прежде всего, это касается ЛПУ, входящих в перечень учреждений, наличие которых является обязательным для районного звена здравоохранения: поликлиник для взрослого населения, детских поликлиник, женских консультаций, стоматологических поликлиник и т.д.

При этом строительство и реконструкция новых зданий, особенно в охранной зоне Санкт-Петербурга, необходимо проводить с учетом характера окружающей медицинские учреждения застройки, отдавая предпочтение проектам, наиболее удачно вписывающимся в сложившуюся архитектурную среду. Целесообразно использовать и опыт европейских стран по реконструкции исторических центров, в том числе и метод критической реконструкции (Гельфонд А.Л., 2007), предусматривающий:

- сохранение исторической планировочной структуры кварталов;

- построение композиции на сочетании открытых и закрытых пространств;

- ограничение высотности зданий и заглубление аттиковых этажей;

- сохранение зданий, закрепляющих основу градостроительного каркаса;

- применение модульности и единого масштаба застройки.

Необходимо отметить, что большинство типовых проектов учреждений здравоохранения разрабатывались и реализовывались более полувека назад и нередко перепланировка помещений для развертывания современных диагностических или лечебных подразделений либо требует весьма значительных затрат, либо невозможна. В последние годы с этой проблемой столкнулись территориальные поликлиники при развертывании центров амбулаторной хирургии, дневных стационаров, отделений лучевой диагностики, реабилитационных подразделений.

При выборе архитектурно-планировочных решений уже на стадии проектирования необходимо учитывать, что значительную часть пациентов медицинских учреждений составляют инвалиды и другие маломобильные группы населения с выраженными ограничениями жизнедеятельности. Качество проектного решения общественных зданий для маломобильных посетителей должно достигаться за счет соблюдения соответствующих требований, касающихся, прежде всего, беспрепятственного перемещения и безопасности путей движения посетителей.

В связи с этим необходимо отметить, что до настоящего времени в программах профессиональной переподготовки и усовершенствования организаторов здравоохранения практически не уделяется внимания современным проблемам строительства, капитального ремонта и эксплуатации зданий учреждений здравоохранения и изучению нормативно-правовой базы, регулирующей эту деятельность.

В соответствии с Градостроительным кодексом (№ 190 -ФЗ от 29.12.04 г.) возведение любых объектов капитального строительства (зданий, сооружений, строений) должно осуществляться на основе документов территориального планирования, правил землепользования и застройки с соблюдением требований технических регламентов. На ближайшую перспективу основные направления строительства и реконструкции поликлинических комплексов определены соответствующими разделами «Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга».

Кроме того, в ближайшие годы необходимо также обеспечить выполнение требований СанПиНа к размещению зданий, занимаемых некоторыми амбулаторными учреждениями, в том числе кожно-венерологическими диспансерами, противотуберкулезными диспансерами, психиатрическими и наркологическими диспансерами. Данные учреждения не должны размещаться в жилых и других общественных зданиях. Большинство диспансеров этому требованию соответствует, но в их составе функционируют кабинеты, размещаемые для приближения к населению в жилых домах. Наиболее сложное положение в Красногвардейском районе, в котором и КВД, и ПНД размещены в жилых домах.

Большинство поликлиник для взрослого и детского населения были построены в 60 - 70 е годы ХХ века, поэтому в ближайшие годы необходимо проведение комплексной инвентаризации зданий АПУ и составлением плана капитального ремонта и реконструкции.

Необходимо также предусмотреть строительство современных офисов центров общей врачебной (семейной) практики в районах с низкой плотностью населения (Кронштадтском, Колпинском, Курортном, Пушкинском, Петродворцовом).

В современных условиях при планировании амбулаторно-поликлинической помощи необходимо учитывать не только численность населения, зарегистрированного на территории обслуживания той или иной поликлиники, особенности его возрастно-полового состава, но и основные направления социально-экономического развития региона и важнейшие градостроительные тенденции. Разработке концептуальных подходов к планированию и организации амбулаторной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга в современных условиях посвящена восьмая глава исследования. В начале 90-х годов прошлого века в России произошел не только переход от государственной системы здравоохранения к страховой, но и изменились подходы к планированию медицинской помощи. Принцип преимущественно отраслевого планирования здравоохранения уступил место территориально-отраслевому планированию с учетом особенностей региона, уровня и структуры заболеваемости населения.

Сегодня организация первичной медико-санитарной помощи является функцией органов местного самоуправления муниципального района, планирование амбулаторной помощи необходимо осуществлять на уровне каждого городского района с учетом специфики и тенденций демографических процессов, перспектив социально-экономического развития района, имеющейся сети учреждений здравоохранения и их мощности.

Нормативы амбулаторной помощи в настоящее время определяются Программой государственных гарантий. В соответствии с утвержденной на 2008 г. Территориальной программой госгарантий объемы амбулаторной помощи, оказываемой за счет средств городского бюджета и средств обязательного медицинского страхования, определяются из расчета 8, 286 посещения на одного человека в год, в том числе в рамках реализации программы ОМС - 7, 349 посещения на одного человека в год.

Важнейшей задачей реорганизации сети учреждений, оказывающих населению амбулаторно-поликлиническую помощь по участковому принципу (в первую очередь, поликлиник для взрослого и детского населения, женских консультаций, стоматологических поликлиник), является обеспечение принципа максимальной приближенности этих учреждений к месту проживания обслуживаемого населения. Решение данной задачи предполагает строительство территориальных поликлиник для взрослых и детей в районах с интенсивным строительством жилья, до ввода в эксплуатацию этих учреждений целесообразно развертывание офисов общей врачебной практики с размещением их на первых этажах уже построенных зданий. После ввода в эксплуатацию поликлиник эти помещения могут быть переоборудованы под жилье для медицинских работников, что будет способствовать решению кадровых проблем в новых поликлиниках.

В центральных районах города, значительная часть территорий в которых превращается в деловые центры, в связи со снижением численности населения, уже в ближайшие годы потребуется сокращение мощности территориальных поликлиник и женских консультаций. В освобождаемых помещениях поликлиник целесообразно сохранить терапевтические отделения, обслуживающие население по участковому принципу, а освобождающиеся площади в связи с централизацией специализированных служб, можно использовать для создания отделений профилактики и цеховых служб для обслуживания работников предприятий, а также для создания (либо перевода в них) городских медицинских центров. Для населения центральных районов, проживающих в микрорайонах, удаленных от поликлиник возможно создание офисов общей врачебной практики. Например, в Центральном районе такие офисы необходимы в районе Лиговки, граничащем с Адмиралтейским районом, в микрорайоне, ограниченном рекой Мойкой, Иссакиевской площадью и Адмиралтейским проспектом ввиду значительной удаленности от территориальной поликлиники № 37.

В состав некоторых крупных городских районов входят населенные пункты (поселки) с небольшой численностью населения, находящиеся на значительном расстоянии от территориальных поликлиник. Еще больше таких населенных пунктов в пригородных районах. Для обеспечения принципа территориальной доступности первичной медико-санитарной помощи жителям таких городских поселений целесообразно создавать офисы общей врачебной практики. Так как нормативная численность населения, обслуживаемого врачом общей практики составляет 1500 чел., на территории удаленных от поликлинических учреждений населенных пунктов целесообразно открывать офисы общей врачебной (а в перспективе и семейной) практики. С целью более рационального использования ресурсов, обеспечения взаимозаменяемости оптимальной моделью является создание одного офиса «групповой» общей врачебной практики на 3000 - 4500 жителей одного или нескольких населенных пунктов.

Сеть учреждений районного подчинения должна включать территориальные поликлиники для взрослого населения, входящие в их состав офисы общей врачебной практики, детские поликлиники, женские консультации (которые могут входить в состав поликлиник и родильных домов), стоматологические поликлиники.

С учетом относительно небольших штатных нормативов врачей- специалистов, необходимостью оснащения дорогостоящим оборудованием, а, значит, и необходимостью его рационального использования специализированные медицинские центры целесообразно создавать на уровне медико-санитарных зон и на городском уровне.

Для оптимизации организации медицинской помощи населению при социально значимых заболеваниях необходима и реорганизация специализированных диспансеров, включающая:

укрупнение диспансеров с целью более рационального использования зданий, оборудования и кадров;

ликвидацию маломощных учреждений, располагающихся в нарушение СанПиНа в жилых зданиях, и не приспособленных к внедрению новых лечебно-диагностических технологий;

формирование двухэтапной (а для пригородных районов - трехэтапной) системы специализированных диспансерных служб.

С учетом существенных различий в численности населения разных районов города для выравнивания условий оказания медицинской помощи населению при социально значимых заболеваниях и ее приближения для обслуживаемого контингента в пригородных районах необходимо сохранить диспансерные кабинеты в составе поликлиник как первого этапа диспансерного обслуживания. Для оказания некоторых узкоспециализированных видов медицинской помощи, выполнения некоторых лечебно-диагностических мероприятий предусмотреть соответствующие мощности и штаты для пригородных районов в зональных и городских диспансерах (втором и третьем этапах).

Для крупных городских районов целесообразна централизация кожно-венерологических, противотуберкулезных, врачебно-физкультурных и психоневрологических диспансеров на уровне медико-санитарных зон с сохранением крупных диспансеров в некоторых районах в качестве филиалов (отделений) зональных диспансеров. На уровне медико-санитарных зон целесообразно и создание отсутствующих до настоящего времени и на районном уровне (за исключением Московского района) онкологических диспансеров, в некоторых крупных районах города, занимающих значительные территории, могут функционировать филиалы (отделения) зональных онкологических диспансеров для приближения специализированной амбулаторной помощи населению.

Городской уровень должен включать городские медицинские центры, поликлинические учреждения, обслуживающие работников предприятий и студентов, а также все городские диспансеры, в том числе: кожно-венерологический, психоневрологический, противотуберкулезный, онкологический, врачебно-физкультурный диспансеры, которым должны быть подчинены зональные диспансеры, а также наркологический диспансер (который может иметь отделения в зонах).

На зональном уровне необходимо создание Центров восстановительной медицины и реабилитации. В перспективе в состав этих зональных центров должны будут войти и больницы восстановительного лечения

Результаты выполненного исследования позволили сформулировать основные концептуальные направления развития амбулаторно-поликлинической помощи населению Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу, включающие следующие положения.

Основным направлением реформирования первичной медико-санитарной помощи взрослому населению взрослому населению является дальнейшее развитие общей врачебной практики (семейной медицины).

Для оказания населению специализированной амбулаторной медицинской помощи предполагается создание двухуровневой системы.

Первый уровень - консультативно-диагностический центр, который создается путем централизации диагностических и специализированных служб в одной или нескольких поликлиниках. Такая организация оптимальна для районов с числом жителей не менее 150 тысяч. Для районов с меньшим количеством населения целесообразно организовывать межрайонные центры (службы) или амбулаторно-поликлинические отделения на базе стационаров.

Второй уровень - городские диагностические центры и консультативно-диагностические отделения стационаров, где сосредоточены специалисты высокого уровня и современная дорогостоящая медицинская аппаратура.

Планируемые перспективы предполагают радикальную реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи населению города, требующую и радикального пересмотра сети амбулаторно-поликлинических учреждений: строительства офисов общей врачебной (семейной) практики и перепрофилирование части поликлиник в консультативно-диагностические центры. Вместе с тем, одним из важнейших принципов организации амбулаторно-поликлинической помощи населению в нашей стране, в том числе и специализированной медицинской помощи, в течение многих десятилетий был принцип максимальной территориальной приближенности амбулаторных учреждений к населению. Сохранение этого принципа особенно важно для Санкт-Петербурга в связи с тем, что в структуре городского населения значительную часть составляют маломобильные группы населения (инвалиды, лица пожилого и старческого возраста). И представители именно этих групп населения в большей степени, чем остальные группы населения, нуждаются не только в первичной, но и в специализированной амбулаторной помощи. Инвалиды, а также пациенты пожилого и старческого возраста выполняют большую часть посещений к неврологам, офтальмологам, эндокринологам, отоларингологам, урологам. Централизация специализированных амбулаторных служб в одной или нескольких поликлиниках района снизит уровень доступности специализированной помощи для маломобильных групп населения, что при современном транспортном обслуживании приведет к неуправляемому росту потребностей населения в специализированной стационарной помощи и росту социальной напряженности.

С позиций экономической эффективности использования ресурсов здравоохранения строительство (либо размещение в приспособленных помещениях) офисов общей врачебной практики в таком крупном городе, как Санкт-Петербург, и передислокация в них всех врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению с постепенным перепрофилированием участковых терапевтов в общепрактикующих врачей, также не выдерживает никакой критики. Только для обслуживания взрослого населения даже при создании офисов групповой общей врачебной практики на 4 врача потребуется около 250 помещений, соответствующих всем лицензионным требованиям и условиям, к тому же расположенным в непосредственной территориальной близости к обслуживаемому населению.

Сохранение территориальных поликлиник в крупных городах продиктовано еще и тем, что в структуре поликлиник имеются важные структурные подразделения, развертывание которых в офисах общеврачебной практики нерентабельно. К таким подразделениям относятся смотровой кабинет, отделение профилактики, отделение физиотерапии, отделение лечебной физкультуры и др. В связи ликвидацией большинства медико-санитарных частей в связи с коммерциализацией и разукрупнением предприятий отделения профилактики в ближайшие годы станут ведущими структурами для реализации данного направления Национального проекта.

По данным годовых отчетов в настоящее время к врачам-специалистам территориальных поликлиник, диспансеров и женских консультаций городского и районного подчинения в Санкт-Петербурге выполняется 71,6 % всех посещений к врачам и лишь 28,4% всех посещений выполняется к врачам участковой сети.

Вместе с тем, в Санкт-Петербурге имеются административные районы с очень низкой плотностью населения, в которых с учетом численности населения возможно наличие только одной поликлиники. Рассредоточение жителей на большой территории существенно снижает территориальную доступность амбулаторной медицинской помощи. В таких районах действительно целесообразно формирование представленной модели организации первичной медико-социальной и специализированной медицинской помощи.

Создание офисов общей врачебной практики целесообразно и в новостройках, но как временных структур для обеспечения населения первичной медико-санитарной медицинской помощью до ввода в эксплуатацию территориальных поликлиник.

Поэтому для перспективного планирования амбулаторной помощи в районах города (за исключением пригородных районов) принималась оправдавшая себя в течение почти векового периода модель амбулаторно-поликлинической помощи, основой которой в городах является крупная многопрофильная поликлиника.

По-прежнему актуальной проблемой остается развитие стационарозамещающих технологий. До настоящего времени в амбулаторно-поликлинических учреждениях города работает лишь 11 центров амбулаторной хирургии. В 2007 г. в них было выполнено 117643 операции. Недостаточное развитие получили дневные стационары в больничных учреждениях. В 2007 г. в больницах города было развернуто 274 коек дневного стационара (0,9 % от общего числа коек в городских больницах), а в стационарах федерального подчинения - 247 коек (2,4 % от общего числа коек).

Весьма серьезной проблемой остается рациональное использование зданий поликлиник. В связи с сокращением числа посещений в большинстве амбулаторных учреждений не выполняется коэффициент сменности. Это связан и с тем, что в субботние и праздничные дни в поликлиниках работает только дежурная служба, обслуживающая в основном домашние вызовы. Двойной размер оплаты труда в выходные и праздничные дни мотивирует руководителей сокращать численность дежурных бригад. И около 100 дней в году амбулаторные учреждения практически пустуют. Еще в 90-е годы по субботам в поликлиниках работали несколько терапевтов, один из зав. отделением и узкие специалисты, а также диагностические службы (по графику дежурств района).

Сокращение числа посещений обусловлено и низким уровнем диспансерной работы, отсутствием динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов, состоящих на диспансерном учете. В результате снижения числа врачебных посещений, свидетельствующего о снижении доступности амбулаторной (особенно специализированной) медицинской помощи, увеличиваются потребности в более дорогостоящей стационарной помощи.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей здоровья населения за длительный период времени (с 1988 по 2007 гг.) свидетельствует о сохранении и в Российской Федерации, и в Санкт-Петербурге негативной демографической ситуации, характеризующейся снижением численности постоянного населения и увеличением численности мигрантов (в том числе нелегальных мигрантов). В связи с этим изменяются уровни потребности населения в разных видах амбулаторной помощи. Существенное влияние на уровень потребностей населения в амбулаторной помощи оказывают и меняющиеся показатели естественного движения населения (рождаемость и средняя продолжительность предстоящей жизни).

2. Результаты исследования показали, что, в Санкт-Петербурге мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 1000 населения занимает одно из первых мест среди всех субъектов Российской Федерации.

3. Полученные данные свидетельствуют о том, что районы города весьма существенно отличаются по мощности амбулаторных учреждений районного подчинения, а, соответственно, и по своим возможностям обеспечивать соблюдение важнейшего компонента качества медицинской помощи - ее доступности. При этом активно развивающиеся районы города имеют весьма ограниченные ресурсы для удовлетворения растущих потребностей увеличивающегося населения в амбулаторной помощи. С другой стороны, сохранение излишних мощностей в районах, характеризующихся убыванием населения как вследствие естественной убыли населения, так и вследствие внутригородской миграции населения, приводит не только к нерациональному расходованию средств здравоохранения, но и к существенным различиям уровня нагрузки врачей на амбулаторном приеме в разных административных районах города.

4. Показатели заболеваемости не менее, чем другие показатели здоровья населения, тесно связаны с социально-экономическими условиями жизни населения. Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в конце 90-х имела некоторую тенденцию к снижению, а начиная с 1999 г. наблюдается некоторый рост и стабилизация. Однако в 2000-х они так и не достигли уровня 1991 г. Если показатели первичной заболеваемости взрослых в 1991 г. принять за 100%, то в течение 1992-1998 гг. этот показатель составлял 85,1-90,3%, а в 1999-2006 гг. - 94,5-97,9%.

5. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности за последние 10 лет произошло в результате саморегуляции этой заболеваемости, связанной с переходом к иной форме социально-экономических отношений в обществе, а не вследствие каких-либо действий со стороны органов и учреждений здравоохранения. Снижение числа случаев нетрудоспособности на 1000 трудоспособного населения имеет место на протяжении практически всех 10 лет. Параллельно снижению случаев и дней нетрудоспособности наблюдается рост показателей средней длительности одного случая с 13,8 дн в 1990 г. до 17,3 дн. в 2003 г.

6. Результаты социологических исследований среди пациентов и медицинских работников по вопросам введения общеврачебной практики показали, что

.- практически ѕ пациентов, обслуживаемых врачами общей практики, удовлетворены своим врачом и уровнем медицинского обслуживания;

абсолютное большинство врачей общей практики (82%) положительно относятся к введению общеврачебной практики, однако 42% не удовлетворены работой из-за низкой заработной платы, а 18% - из-за высокой нагрузки;

78% медицинских сестер к введению общеврачебной практики относятся положительно, однако 53% медсестер полагают, что они должны иметь больше самостоятельности при медицинском обслуживании населения.

7. Сокращение объемов амбулаторной медицинской помощи в значительной степени обусловлено снижением показателей укомплектованности штатов врачей амбулаторных медицинских учреждений физическими лицами. Так, укомплектованность физическими лицами штатов участковых терапевтов в 2007 г. составила 60,3%, участковых педиатров 77,3%, врачей общей практики -- 68,6%. Проблема неукомплектованности штатов является актуальной для 64,2% врачей и руководителей АПУ.

8. Анализ демографического состава врачей и руководителей АПУ свидетельствует о существенном преобладании женщин, составивших 86,0%. Особую тревогу вызывает наличие значительного удельного веса врачей и руководителей пенсионного возраста (33%), в то время как врачи моложе 30 лет составили в 2007 г. 3,8%. Результаты исследования свидетельствуют о том, что более половины врачей и руководителей АПУ (54,3%) меняли место работы три и более раз. Смена места работы нередко обусловлена неудовлетворенностью условиями работы. Данные анкетирования показали, что более 1/4 всех респондентов полностью не удовлетворены объемом своей работы и почти 1/4 - удовлетворены не полностью. Менее половины опрошенных врачей и руководителей АПУ (45,6%) полностью удовлетворены содержанием работы и лишь 3,8% - полностью удовлетворены уровнем зарплаты.

9. В Санкт-Петербурге 15,7% зданий амбулаторно-поликлинического типа нуждается в капитальном ремонте, реконструкции или находится в аварийном состоянии. При этом в некоторых амбулаторно-поликлинических зданиях до настоящего времени отсутствуют все необходимые элементы благоустройства. Так, в 8 зданиях отсутствует водопровод, в 22 зданиях - горячее водоснабжение, в 8 - центральное отопление, и канализация, в 5 зданиях - телефонная связь.

10. В связи с ростом рождаемости и реализацией основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения уже в ближайшие годы многие регионы столкнуться с проблемой снижения доступности амбулаторной помощи из-за роста потребностей населения в медицинской помощи по вполне объективным причинам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом сложившихся в последние годы демографических тенденций, роста заболеваемости населения, реализацией индивидуальных программ реабилитации, реализацией Национального проекта в сфере охраны здоровья для обеспечения населения доступной амбулаторной помощью в планах перспективного развития амбулаторной сети необходимо предусмотреть число посещений в смену на 1000 жителей - в 2015 году не менее 25,1, а в 2025 году - 26,0.

2. В связи с отсутствием единодушной поддержки некоторых направлений реформирования первичной медико-социальной помощи среди руководителей и врачей важнейшей стратегической задачей в настоящее время является не насильственное внедрение принципов семейной медицины и общей врачебной практики, а улучшение материально-технической базы функционирующих поликлиник и условий труда работающих в них медицинских работников. В связи со значительным ростом заболеваемости населения с целью повышения доступности и качества амбулаторной медицинской помощи целесообразно провести разукрупнение терапевтических и педиатрических участков и пересмотреть нормативы нагрузки врачей АПУ.

3. В условиях крайне низкого финансирования здравоохранения, особенно его первичного звена, система использования финансовых средств должна быть более четкой, нацеленной на максимальную эффективность использования всех имеющихся ресурсов. В связи с этим, необходима более четкая отработка модели частичного фондодержания общих врачебных практик. Также немалая роль в экономической стабилизации работы первичного звена отводится и детальной проработки взаиморасчетов между ВОП и врачами узких специальностей. Необходимо применение контрактной системы оплаты труда специалистов с ориентацией на оценку конечных результатов их труда.

4. Увеличение объема, оказываемых ВОП услуг, за счет овладения методами лечения врачей-специалистов, требует дифференцированного подхода к оплате труда, т.е. создание экономической мотивации в деятельности как ВОП, так и специалистов, что, в свою очередь, позволит существенно изменить качество оказания медицинской помощи, повысить ответственность за своевременное и полное проведение профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, снижения степени за-тратности при оказании необходимых медицинских услуг.

5. Одной из важнейших задач органов управления здравоохранения и правительства субъектов Российской Федерации является научно обоснованная корректировка территориальных схем развития здравоохранения и обеспечение условий для разработки современных проектов амбулаторно-поликлинических учреждений, позволяющих обеспечить их соответствующее техническое оснащение.

6. Необходимо усилить внимание к подготовке руководителей учреждений здравоохранения на циклах усовершенствования по вопросам материально-технического оснащения медицинского учреждения, проведения реконструкции и капитального ремонта зданий, порядка инвентаризации основных фондов и т.д.

7. При рассмотрении вопроса об изменении системы финансирования амбулаторных учреждений необходимо четко определять задачи таких изменений, просчитывать возможные последствия в работе как самих амбулаторно-поликлинических учреждений, так медицинских учреждений других типов (стационаров, диспансеров и др.).

8. При проведении реорганизационных мероприятий во избежание неприятия реформ со стороны непосредственных производителей медицинских услуг и их потребителей целесообразно проводить социологические опросы медицинских работников и пациентов и после анализа их результатов проводить соответствующую разъяснительную работу.

9. Важной задачей заместителей главного врача по клинико-экспертной работе и заведующих отделениями является постоянный контроль за уровнем госпитализации, долей профилактической и диспансерной работы врачей, сбалансированной работой врачей участковой сети и врачей-специалистов. Для осуществления этого контроля целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе данного исследования методику экспертной оценки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Данилов Е.О., Емельянов О.В., Кириллов А.В., Клюковкин К.С., Меркулов С.Н., Стожаров В.В. Качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению как важнейшая задача реализации концепции развития Санкт-Петербурга // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных работ. - вып.2. - СПб., 1998. - С. 16 - 26.

2. Пенюгина Е.Н., Михайлова Л.С., Данилов Е.О., Ивин А.И, Клюковкин К.С. Опыт преподавания экономики здравоохранения на лечебном факультете и первые итоги государственной аттестации по социальной медицине, организации и экономики здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 4/5 - С.57-59

3. Вишняков Н.И., Каган А.В., Клюковкин К.С. Использование телемедицины в организации онкологической помощи детям // Новые тенденции в здравоохранении и медицинском образовании. Материалы научно-методической конференции СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, 7 июня 1999. - Санкт-Петербург. - 1999. - С.205-209

4. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О., Михайлова Л.С., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Калыгин А.Б., Юрьев В.К. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. - СПб.: Изд-во НИИХСПбГУ, 2001. - 144 с.

5. Волкова А.Р., Гринева Е.Н., Залевская А.Г., Клюковкин К.С. Оценка потребления йода школьниками Санкт-Петербурга // Сборник научных трудов к 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. Г.Ф.Ланга под ред. акад. РАМН В.А.Алмазова и проф. Е.В.Шляхто. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.385-388

6. Залевская А.Г., Гринева Е.Н., Жукова А.В., Клюковкин К.С. Инсулинотерапия при сахарном диабете типа 2 // Сборник научных трудов к 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. Г.Ф.Ланга под ред. акад. РАМН В.А.Алмазова и проф. Е.В.Шляхто. - Санкт-Петербург. - 2000. - С.389-391

7. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., и др. Подготовка медицинских менеджеров в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: Изд-во НИПХ СПбГУ. - 2000. - С. 321-324

8. Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н., Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н., Баранцевич Е.Р. Подготовка медицинских менеджеров в рамках реализации Концепции развития отечественного здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Западного региона: Материалы Первого съезда главных врачей Северо-Запада России. - СПб.: МАПО, 2001. - С. 213 - 217.

9. Залевская А.Г., Клюковкин К.С. Сахарный диабет в Санкт-Петербурге: распространенность и медико-социальная характеристика больных // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №4. - С.3-7

10. Вишняков Н.И., Клюковкин К.С. Современное состояние медицинской помощи больным диабетом в поликлиниках Санкт-Петербурга // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №4. - С.20-23

11. Вишняков Н.И., Яицкий Н.А., Галенко В.П., Клюковкин К.С. и др. Подготовка медицинских менеджеров // Ремедиум Северо-Запад. - 2001. - №5. - С.27-29

12. Васильев А.Н., Вишняков Н.И, Гончар Н.Т., Белокуров А.А., Кириллов А.В., Клюковкин К.С. Что нужно знать руководителю об обязательном медицинском страховании своих работников (Практическое руководство). - Псков. - 2001. - 131 с.

13. Федосеев Г.Б., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Борцов А.В. Подготовка врачей общей практики // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2001. - № 3.- С. 11-12

14. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Результаты анкетирования организаторов здравоохранения о проблемах последипломной подготовки врачей и руководителей медицинских учреждений // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2002. - № 4. - С. 110 -112.

15. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Роль экономики здравоохранения в системе подготовки современного врача // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. - С. 38 - 39.

16. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Гусев О.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Мерзлая А.А. Экономические и социально-психологические методы управления крупной многопрофильной больницей // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 28 - 32.

17. Дедков Е.Д., Балохина С.А., Клюковкин К.С., Шелковников А.В Изучение мнения экспертов страховых медицинских организаций о разных формах последипломной подготовки // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Выпуск 8. - СПб.: Изд-во "Медицинская пресса". - 2003. - С. 361-363

18. Шестаков В.П., Карасаева Л.А., Пенюгина Е.Н. Клюковкин К.С. Опыт работы отделения социальной и профессиональной реабилитации инвалидов // Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., проф. С.Я.Фрейдлина под ред. проф. Н.И.Вишнякова - СПб. Изд-во "Медицинская пресса". - 2003. - С.61-62.

19. Клюковкин К.С., Софиева З.А., Михновская Н.Д. Состояние и проблемы хосписной службы в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 144-147.

20. Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Козырев А.А. Психологическая реабилитация как важный элемент комплексной медико-социальной помощи больным со злокачественными новообразованиями // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 386-388.

21. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 388 - 392.

22. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Некоторые тенденции в развитии демографической ситуации и заболеваемости населения Санкт-Петербурга в последние годы // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 7 - 10.

23. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Проблемы формирования системы контроля качества комплексной реабилитации инвалидов // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 19 - 21.

24. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Водолина И.А., Клюковкин К.С. Изучение отношения руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений к основным направлениям реформирования городского здравоохранения // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 21-24.

25. Клюковкин К.С. К вопросу о реабилитации онкологических больных // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 141-143.

26. Петрова Н.Г., Кочорова Л.В., Алексеева Л.А.., Клюковкин К.С., Емельянов О.В. Рыночные отношения, ценообразование и предпринимательская деятельность в здравоохранении: Методическое пособие для студентов - СПб.: СПбГМУ, 2005. - 20 с.

27. Гусак Ю.Л., Пенюгина Е.Н., Шеломанова Т.Н., Клюковкин К.С. Механизм контроля полноты и качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов как важного элемента диспансеризации // Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов: Материалы первой международной научной конференции. - СПб., 2005. - С.272

28. Клюковкин К.С., Софиева З.А. Проблемы оказания паллиативной онкологической помощи в Санкт-Петербурге // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 261 - 263.

29. Клюковкин К.С. Медико-социальные проблемы онкологической заболеваемости в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -Вып. 9. - СПб.: СПбГМУ, 2005. - С. 177-182.

30. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н.. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов. // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация) 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург, Материалы конгресса. - СПб.,2004. - С.292.

31. Зайцев О.Ю., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Макеев А.Н. Динамика показателей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга и роль профилактики в улучшении показателей здоровья // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 126-127.

32. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей под ред. профессора В.Б. Смычка. - Вып. 6. - Минск, 2004. - С. 315-318.

33. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 147 - 148.

34. Гусак Ю.Л., Пенюгина Е.Н., Шеломанова Т.Н., Клюковкин К.С. Механизмы контроля полноты и качества выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов как важного элемента диспансеризации // Донозология - 2005: Материалы Первой Международной научной конференции 9-10 июня 2005г. - СПб., 2005. - С. 201-202

35. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С.. Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. // «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации»: Сб. науч. статей к научно-практической конференции с международным участием (Минск, 26-28 мая 2005 года) / Под пред. проф. В.Б.Смычка - Выпуск 7.- Минск, 2005. - С. 172-176.

36. Бойков А.А., Попова А.Н., Клюковкин К.С. Изучение мнения пациентов о качестве оказания скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -Вып. 10. - Москва, 2005. - С. 189-192.

37. Бойков А.А., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С. Анализ показателей летальности в системе оценки качества работы скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -Вып. 10. - Москва, 2005. - С. 199-204.

38. Алексеева Л.А., Бойков А.А., Вишняков Н.И., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Клюковкин К.С. Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Тришин В.М., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 528 с.

39. Вишняков Н.И., Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Линец Ю.П., Пенюгин А.В. Анализ возможностей медицинских учреждений Санкт-Петербурга по проведению восстановительного лечения пациентов в стационарных учреждениях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 102 - 104.

40. Емельянов О.В., Клюковкин К.С., Павлыш А.В. Особенности медико-демографического состава и путей поступления больных новообразованиями в крупный многопрофильный стационар // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 123 - 126.

41. Вишняков Н.И.. Багненко С.Ф., Емельянов О.В., Стожаров Е.Н., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Бутина Л.В., Солдатенкова Ж.М., Клюковкин К.С. Сравнительный анализ динамики числа коек и числа больных, госпитализированных больных в стационары для взрослого населения в 2001 - 2005 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - Вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 81 - 84.