Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.22 - Травматология и ортопедия

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГОЛЕНИ

Зайцев Алексей Борисович

Нижний Новгород - 2009

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Лечение больных остеомиелитом представляет значительную социальную проблему, поскольку в 78% - это лица трудоспособного возраста (Шевцов В.И. и соавт., 2002), и именно среди них отмечается высокий процент выхода на инвалидность, достигающий 55,7% и более (Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., 1996; Казарезов М.В., 2002). Наибольшая частота поражения голени (54,5%) обусловлена повреждением костей и окружающих их мягкотканных образований (Шевцов В.И. и соавт., 2008; Weise K. et al., 1983), изначальным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения (Агаджанян В.В. и соавт., 1984; Решетников А.Н., 2005; Писарев В.В., Львов С.Е. и соавт., 2008; Gouvas G.A. et al., 1996). Сочетание с хроническим остеомиелитом различных видов несращений, ложных суставов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей значительно усугубляет течение процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты лечения (Уразгильдеев З.И. и соавт., 1998; Duman Н. et al., 2001).

Принципы лечения больных остеомиелитом базируются на патогенетических механизмах развития гнойной инфекции и предусматривают одновременное многоплановое воздействие на макроорганизм и микрофлору (Каплан А.В. и соавт., 1985; Овчинников В.А. и соавт., 1996).

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что многие вопросы лечения хронического остеомиелита остаются нерешенными: не определены оптимальные сроки и объем оперативных вмешательств на костном очаге, нет четких показаний к различным видам пластики дефектов мягких тканей, сочетающихся с хроническим остеомиелитом и грубой рубцовой деформацией голени (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., 1995; Виноградов В.Г., 2002; Воробьев А.В. и соавт., 2006; Nisanci М. et al., 2002), отсутствует единый подход к методам замещения послеоперационной полости в большеберцовой кости с применением аппаратов внешней фиксации (Пронских А.А. и соавт., 2002; Носков В.К. и соавт., 2002; Прокопьев А.Н., 2003). Широкое использование метода чрескостного остеосинтеза в гнойной остеологии требует установления показаний и противопоказаний к выбору конкретных видов оперативного лечения больных в зависимости от характера и локализации остеомиелитического очага, величины остеомиелитических полостей и сопутствующих вторичных деформаций конечностей, разработки путей устранения ошибок и осложнений при использовании аппаратов (Введенский С.П., 1983; Жуков П.В., 2005; Пичхадзе Р.М., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006; Веrrymаn Н.Е. et al., 2000; Duman Н. et al., 2001).

И хотя основное внимание практических врачей уделяется, как и прежде, хирургической обработке гнойного очага, в литературе последних лет все чаще стали появляться работы, посвященные изучению патогенетических механизмов течения остеомиелитического процесса и разработке новых способов его комплексного лечения (Ерюхин И.А. и соавт., 1992; Линник С.А. и соавт., 2002; Cziffer Е., 1996; Lopez N., 2005). Это обусловило необходимость обобщения данных, создания системы хирургического лечения больных остеомиелитом голени, обеспечивающей многоплановое воздействие на течение раневого процесса, ее научное обоснование с точки зрения учения о функциональных системах П.К.Анохина (1975) и К.В.Судакова (1987).

Высокая частота рецидивов заболевания, отсутствие системного подхода к различным способам оперативного и консервативного лечения больных с хроническим остеомиелитом, нерешенность многих вопросов - все это послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: Создание патогенетически обоснованной системы реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени.

Создана система реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом голени, основанная на дифференцированном сочетании этапных санирующих, кожно-, костнопластических операций и чрескостно-дистракционного остеосинтеза в зависимости от характера патологического процесса, позволившая сократить количество обострений процесса и увеличить продолжительность ремиссий.

Биомеханически обоснована тактика использования рубцовоизмененных и здоровых кожных покровов для местной пластики раневых дефектов голени в зависимости от локализации, формы раны, характера рубцового и воспалительного процессов (патент РФ №2192258; патент РФ на полезную модель №64884).

Впервые на основе механического моделирования проведены исследования жесткости узлов фиксации компрессионно-дистракционного аппарата на этапах лечения осложненных переломов, инфицированных ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. Предложены технические приемы повышения стабильности аппаратов внешней фиксации (патенты РФ на полезную модель № 73774, 73775; положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2007100758).

Впервые реализовано многоплановое использование бактерицидных свойств озона на этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом: для патогенетического воздействия на течение раневого процесса в гнойных ранах и остеомиелитических язвах, дренирования остаточных послеоперационных костно-мягкотканных полостей, обработки костного алломатрикса при остеопломбировке, внутрикостной санации (патенты РФ № 2140221, 2299028).

На основе проведенного анализа результатов лечения, ошибок и осложнений сформулирован системный подход к этапному хирургическому лечению больных остеомиелитом, способный обеспечить оптимизацию течения раневого процесса и достижение полезного результата: стойкое купирование хронического воспаления и нормализацию функционирования пораженного сегмента конечности (и организма в целом) путем восстановления анатомического остова (целостности и непрерывности большеберцовой кости), покровных тканей.

Практическая ценность работы

Разработанная и внедренная в клиническую практику система позволяет избрать рациональную тактику реконструктивно-восстановительного лечения больных хроническим остеомиелитом голени в зависимости от целостности и непрерывности большеберцовой кости, характера и длительности гнойного процесса, состояния окружающих мягких тканей, наличия осложняющих факторов - глубоких костных полостей, остеомиелитических язв, ложных суставов, грубой рубцовой деформации мягких тканей, артритов прилежащих суставов, поражений периферических нервов, паратравматической экземы.

Предложенные методы использования озона на различных этапах комплексного хирургического лечения больных остеомиелитом позволили: а) сокращать сроки предоперационной подготовки при открытом лечении экземы; б) определять жизнеспособность рубцовоперерожденных мягких тканей на санирующем этапе; в) осуществлять активное дренирование послеоперационной раны с использованием в качестве перфузата озонированного физиологического раствора; г) оптимизировать течение раневого процесса при местном открытом лечении озонокислородной смесью гнойных ран в различных фазах и подготавливать раны к пластике или вторичному заживлению.

Избирательное применение усовершенствованных биологических пломбировочных материалов на основе аутокости, деминерализованной аллокости, подвергнутых озонированию, брефотрансплантатов, современных антибиотикосодержащих минеральных материалов (ЛитАр, коллапан), а также различных модификаций пластики мышечным лоскутом на питающей ножке дает возможность в большинстве случаев ликвидировать остаточные костные полости.

Разработанная тактика одно-, двух- и многоэтапного лечения, сочетающая санирующее вмешательство и биомеханически обоснованное применение чрескостно-дистракционного остеосинтеза в различных модификациях, позволяет с высокой степенью эффективности (38,3%) добиваться стихания остеомиелитического процесса, сращения открытых переломов и ложных суставов, а также замещать образовавшиеся в результате травмы или радикальной остеонекрэктомии сегментарные дефекты большеберцовой кости.

Применение разработанного системного подхода к хирургическому лечению больных остеомиелитом голени обеспечивает купирование воспалительного процесса и восстановление анатомической целостности и непрерывности большеберцовой кости у 74,2% больных, достижение нормального функционирования пораженной конечности у 91,7% больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возрастающая частота развития хронического остеомиелита голени, связанная с увеличением тяжести открытых повреждений большеберцовой кости, ростом числа инфекционных осложнений после оперативного лечения закрытых переломов голени, а также многофакторность морфологических изменений вследствие развивающегося гнойно-некротического процесса, нарушения целостности костного остова и кожного покрова обусловили необходимость разработки системного подхода к этапному лечению этой категории больных.

2. Глубокая гнойная костно-мягкотканная рана, составляющая патогенетическую основу остеомиелита, характеризуется извращенным течением раневого процесса и не способна к самостоятельному заживлению, следовательно, должна быть подвергнута хирургической обработке с устранением образовавшихся дефектов мягких тканей методами кожной пластики и радикальным иссечением остеонекрозов с последующим моно-, билокальным замещением или тибиализацией дефектов и остеомиелитических полостей большеберцовой кости.

3. Реализованный в клинической практике лечения больных остеомиелитом голени системный подход, заключающийся в общем воздействии на организм и микрофлору, местной подготовке кожных покровов к операции - на дохирургическом этапе, в радикальной некросеквестрэктомии и активном дренировании - на санирующем этапе, ликвидации дефектов кости и мягких тканей - на этапе реконструктивных операций, в хирургической коррекции патологии суставов, нервов и реабилитации, обеспечил анатомическую целостность и непрерывность костного остова, покровных тканей с купированием хронического гнойного процесса у 74,2% больных, восстановление функций пораженного сегмента конечности и всего организма у 91,7% пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на Международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1998г.); Всероссийской конференции "Реконструкция - основа современной хирургии" (Москва, 1999); заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов (Нижний Новгород, 2000, 2001, 2003, 2006, 2007 гг.); V,VIII,IХ Всероссийских конференциях «Биомеханика-2000, 2006, 2008» (Нижний Новгород); Всероссийской конференции по актуальным проблемам травматологии и ортопедии (Эндопротезирование. Артроскопия. Остеосинтез), Москва, 2000 г.; IV,V,VI,VII Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2000, 2003, 2005, 2007 гг.); Первой Международной научно-практической конференции «Мiсцеве та прентеральне використання озонотерапii в медицинi» (Украiна, Харкiв, 2001р.); научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2000 г.); научно-практической конференции института Федеральной пограничной службы России «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Нижний Новгород, 2001 г.); VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.); Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004 г.); первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006 г.); I конференции ортопедов Приволжского федерального округа «Ортопедия сегодня» (Нижний Новгород, 2006 г.); научно-практической конференции «Травматология, ортопедия, комбустиология», посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Нижний Новгород, 2006 г.); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений», посвященной 130-летию со дня рождения В.Ф.Войно-Ясенецкого (Архиепископа Луки) (Нижний Новгород, 2007 г.); IV Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2007 г.).

Реализация результатов исследования

Разработанная система лечения больных остеомиелитом голени используется в отделении гнойной хирургии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», в травматологическом и хирургическом отделениях городской больницы № 13, областной детской клинической больницы г. Н.Новгорода. Материалы диссертационной работы включены в программы лекций кафедры хирургии ЦПК и ППС «НижГМА Росздрава», цикл лекций по озонотерапии на кафедре анестезиологии Института ФСБ России. Результаты исследований использованы при обучении 250 специалистов, в том числе зарубежных врачей.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 52 научные статьи, издано трое методических рекомендаций и 3 пособия для врачей, получено 7 патентов, 1 положительное решение по заявке на патент, 2 приоритетные справки на предполагаемые изобретения, зарегистрировано 10 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 335 страницах, иллюстрирована рисунками (155), таблицами (64), клиническими примерами (11). Библиографический указатель содержит 373 источника, в том числе 148 иностранных.

Содержание работы

восстановительный лечение остеомиелит голень

Анализ отечественных и зарубежных работ, приведенный в обзоре литературы, показал, что при четко обозначенных принципах активной хирургической тактики лечения больных остеомиелитом отсутствует патогенетически обоснованный системный подход на каждом из этапов: общей и местной предоперационной подготовки, пластики дефектов мягких тканей голени, послеоперационного ведения раны, замещения остаточных остеомиелитических полостей и сегментарных дефектов большеберцовой кости, коррекции дополнительных нарушений со стороны прилежащих суставов, сосудов, нервов. Особое внимание уделено открытому лечению операционной раны в связи с появлением большого числа современных методов воздействия на раневой процесс. Одним из таких перспективных методов является озонотерапия, используемая при различных гнойных заболеваниях. Однако вопросы дифференцированного выбора дозировок, форм применения озона, показаний и противопоказаний к его использованию у больных с хроническим остеомиелитом остаются неразработанными.

В главе «Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования» приведены данные о лечившихся в 1989-2007 гг. в отделе гнойной хирургии (остеологии) Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии 420 больных (370 мужчин, 50 женщин), в возрасте от 18 до 72 лет, со сросшимися и несросшимися переломами, ложными суставами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом. Из них 366 больных (87,1%) были в трудоспособном возрасте - от 20 до 60 лет.

Длительность заболевания составляла от 3 мес. до 45 лет, причем больше года лечилось 26,9% больных. Тяжесть травмы, длительные сроки заболевания, выраженность анатомо-функциональных последствий, рецидивирующий и стойкий характер гнойного процесса, неэффективность предыдущего лечения обусловили на момент обращения в стационар инвалидность 182 (43,3%) больных.

Травматический остеомиелит наблюдали у 73,6%, огнестрельный - у 4,5%, послеоперационный - у 21,9% пациентов. В зависимости от характера патологического процесса и тактики хирургического лечения всех больных разделили на три группы. Первая группа - 110 пациентов со сросшимися переломами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом. Характерной особенностью этих больных являлась длительность заболевания, составляющая в среднем 39,6±18,1 месяцев, многократные хирургические вмешательства по поводу остеомиелита. Вторая группа - 130 пациентов с ложными суставами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом. Как правило, такие пациенты попадали в отделение после одно-, двукратного неудавшегося хирургического вмешательства. В среднем, длительность заболевания составила 8,2±2,2 месяцев. Третья группа - 180 пациентов, поступивших в институт на второй-третий месяц после травмы с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными остеомиелитом.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft-Russia,1998). В работе использованы описательная и доказательная статистические техники. Для сравнения групп в процессе лечения использовался критерий Вилкоксона. Для сравнения независимых групп между собой использовались критерии Краскелла-Уоллиса, Манна-Уитни или Стьюдента в зависимости от выполнения условий применимости методов. Для категориальных переменных - 2 и точный двухсторонний критерий Фишера. В случае множественных сравнений применялась поправка Бонферонни. Для анализа взаимосвязи признаков использовались коэффициенты корреляции Спирмена и Кендала. В качестве статистически значимого порогового уровня было принято значение p=0,05.

В главе «Характеристика больных остеомиелитом голени» приведены результаты клинико-инструментального обследования больных по группам.

Степень поражения сегмента оценивали по анатомическим признакам. Наиболее значимыми считали: нарушение анатомической непрерывности кости (несросшиеся переломы, ложные суставы, патологические переломы, имевшиеся у 77,9% больных); нарушение целостности кости (сегментарные в 21,7% случаев и кортикальные - в 25,7% дефекты); нарушение целостности покровных тканей (гнойные раны, остеомиелитические язвы, свищевые ходы - у 85,5% больных).

Бактериологические исследования показали преобладание в поверхностных ранах микробных ассоциаций более чем в 20% случаев, а в остеомиелитическом очаге - комбинации золотистого стафилококка с грамотрицательной флорой (44%). Вся выделенная флора имела резистентность к антибиотикам, фагам и антисептикам.

Длительность хронического воспалительного процесса, вовлечение в него глубоких и поверхностных анатомических образований, многократные оперативные вмешательства, сенсибилизация к микробным агентам и собственным тканям обусловили различные местные осложнения и нарушения трофики окружающих гнойный очаг мягких тканей: грубую рубцовую деформацию - у 32,1% больных, паратравматическую экзему - у 13,6%, мышечную атрофию - у 41,2%.

Тепловизионные исследования констатировали значительную термоасимметрию между здоровой и больной голенью, степень которой зависела от активности гнойного процесса в костной ткани и выраженности рубцового поражения окружающих мягких тканей, наличия экзематозных поражений и гнойных ран.

Анализ реовазограмм во всех группах больных выявил затруднение оттока крови из артериол и повышение венозного тонуса на стороне пораженной конечности. Единственно достоверным (р<0,05) было значительное снижение (в 2 раза) тонуса сосудов и уменьшение систолического притока. Нарушения кровообращения в пораженном сегменте, отмеченные в 189 случаях (45%), были компенсированными или субкомпенсированными, что потребовало лишь консервативной медикаментозной коррекции.

Патологию со стороны смежных коленного и голеностопного суставов диагностировали у 35 больных (8,3%), из них гнойные артриты - у 19, деформирующие артрозы 2-3 степени - у 16 (3,8%). Наличие постиммобилизационных контрактур у 20 пациентов (4,8%) потребовало дополнительных хирургических вмешательств.

Открытая травма с повреждением нервных стволов и осложненное течение травматической болезни явились причиной неврологических расстройств - невропатий периферических нервов - у 17 больных (4%). Значительные нарушения функции конечности диагностированы у 153 (36,4%) больных.

Наличие свищей и остеомиелитических язв, рубцовой деформации, паратравматической экземы на фоне ложных суставов, несросшихся переломов и микроциркуляторных нарушений определило многоплановость хирургического воздействия и этапность реконструктивно-восстановительного лечения.

Разработанная патогенетически обоснованная система включает: дохирургический этап; этап санации очага гнойной инфекции в I воспалительной фазе раневого процесса; этап реконструктивных операций, осуществляемый во II-III фазах; этап восстановительного лечения (рис. 1).

Рис. 1. Системный подход к этапному реконструктивно-восстановительному лечению больных остеомиелитом.

Дохирургический этап. Общее воздействие на организм больного включало симптоматическую и специфическую терапию при наличии сопутствующих заболеваний, коррекцию электролитных и белковых нарушений, показателей красной крови при анемии. С целью улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации проницаемости сосудистой стенки использовали реополиглюкин, гепарин, 5% глюкозу с 0,25% раствором новокаина, трентал и 5% раствор аскорбиновой кислоты. Для стимуляции специфической и неспецифической иммунологической защиты применяли антистафилококковую плазму, декарис, рекомбинантные и комплексные интерфероны, цитокины, препарат иммуноглобулин, что позволяло корригировать показатели иммунного статуса: иммуноглобулины А,М,G и циркулирующие иммунные комплексы. С целью коррекции нарушенной оксидантно-антиоксидантной системы в комплексную терапию включали препарат церулоплазмин лиофилизированный под контролем показателей интенсивности ПОЛ и антиоксидантной активности.

Воздействие на патогенную микрофлору осуществляли с учетом ее чувствительности соответствующими антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами.

При поражении кожных покровов паратравматической экземой в предоперационном периоде осуществляли местную подготовку с помощью озона в концентрации (1,0-5,0 мг/л), зависящей от стадии экзематозного процесса. Применение у 41 больного способа открытого лечения экземы (патент РФ 2140221) позволило сократить сроки подготовки к операции с 36,9±9,2 до 14,6±4,1 суток.

Этап санации очага остеомиелита. Лечение больных остеомиелитом на этом этапе заключается в иссечении остеонекрозов, патологических грануляций и свищевых ходов, удалении секвестров, металлоконструкций и фиксаторов, вскрытии затеков, вследствие чего формируются дефекты покровных и костной тканей, которые необходимо заместить.

Так как кожные покровы в области остеомиелитического очага всегда изменены, с помощью разработанного нами пружинного тензиометра (патент РФ на полезную модель № 64887) были проведены биомеханические исследования кожи на стенде и интраоперационно у 48 больных. Изучались перемещаемость мягких тканей в условиях рубцовой деформации, напряженность краев раны, устойчивость рубцовых тканей к механическим нагрузкам при различных вариантах местной пластики. Получены данные о стойкости рубцов к механической нагрузке, об упругих, прочностных и пластичных свойствах покровных тканей. Практической реализацией результатов клинических и биомеханических исследований явилась разработка метода пластики местными тканями после широкой инфильтрации их озонированным физиологическим раствором в концентрации 1,0-1,5 мг/л общим объемом до 500,0 мл на сегмент конечности (патент РФ №2192258). Такую инфильтрацию мягких тканей в области гнойно-некротического очага у 9 больных осуществляли для устранения местной хронической гипоксии тканей и улучшения микроциркуляции, что явилось хирургической профилактикой образования вторичных некрозов тканей в остеомиелитическом очаге после его иссечения.

Биомеханически обоснованную пластику местными тканями применили у 125 пациентов, в том числе у 23 пациентов - с использованием дерматензии. Это позволило почти втрое сократить количество случаев несостоятельности при наложении швов на неповрежденные и рубцовоизмененные кожные покровы.

Основными задачами местного лечения послеоперационной костно-мягкотканной полости с применением активного закрытого ирригационного дренирования считаем создание адекватного оттока раневого отделяемого, дегидратацию окружающих мягких тканей и локальную гипотермию, непосредственное бактерицидное воздействие на раневую микрофлору в условиях ушитой наглухо раны, профилактику вторичного остеонекроза. У 109 больных проводили активное дренирование остаточных послеоперационных полостей объемом 28,0±15,7 см3 традиционными средами. В качестве наиболее часто используемых дренажных сред применяли: 30% раствор мочевины с протеолитическими ферментами (32), изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками, чувствительными к возбудителю (41), раствор фурацилина 1:5000 (12), риванола (8), свежеприготовленный раствор гипохлорита натрия (16). Применение озонированного раствора позволило сократить длительность промывания на 16,1±0,9 суток и добиться уменьшения количества случаев неэффективного дренирования. Результаты сравнительных бактериологических исследований свидетельствовали о высокой универсальной антимикробной активности разработанной озонированной среды в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры.

Использование открытого и повязочного методов лечения ран у 122 больных было обусловлено дефицитом пластических ресурсов окружающих мягких тканей. Сроки лечения ран у 22 из них под повязками составили 21,2±7,4 суток при подготовке раневой поверхности к осуществлению кожной пластики и 29,6±4,8 суток - при полном заживлении ран вторичным натяжением. У 100 больных в послеоперационном периоде примененили открытое лечение костно-мягкотканных ран озоно-кислородной смесью в первой фазе раневого процесса в бактерицидной концентрации (5-7 мг/л), во второй и третье фазе - трофической (2,5-5 мг/л), что обеспечило заживление ран по типу вторичного натяжения или подготовку раневых поверхностей к кожной пластике.

Этап реконструктивных операций ? непосредственные хирургические мероприятия, направленные на восстановление утраченной анатомической целостности сегмента.

Этап реконструктивных операций у 227 больных начинали с устранения кожных дефектов, образовавшихся вследствие иссечения свищевых ходов, остеомиелитических язв, некротизированных мягких тканей и окружающих рубцов.

Пластику местными тканями выполнили 24 пациентам с гнойными ранами и дефектами кожи, образовавшимися после иссечения рубцовых тканей линейной или веретенообразной формы. Средние размеры закрываемых дефектов составили 29,9±11,4 см2.

Стебель Филатова применили у 10 больных для устранения рубцовой деформации передневнутренней поверхности голени с обнажением сухожилий и большеберцовой кости. Средние размеры замещаемых дефектов составили 36,9±9,2 см2.

Аутотрансплантация кровоснабжаемыми тканевыми комплексами потребовалась 29 больным; у 20 из них микрохирургические операции были выполнены по поводу рубцово-язвенного остеомиелитического процесса, у 9 - обширного гнойно-некротического раневого дефекта мягких тканей. Для пластики дефекта мягких тканей использовали лоскуты: лопаточный (15), торакодорзальный (6), лучевой (2), дельтовидный (1); включающий малоберцовую кость (1), тыльный лоскут стопы (2), из передней зубчатой мышцы (1) и мегалоскут, состоящий из передней зубчатой мышцы, торакодорзального и лопаточного лоскутов (1). Размеры дефекта после иссечения очага патологически измененных тканей составляли 156±58,5 см2.

Комбинированную мостовидную пластику тренированными к ишемии кожно-подкожно-фасциальными лоскутами осуществили 23 пациентам при средних размерах дефектов 36,3±2,4 см2 в два этапа.

У 142 больных, с площадью ран 36,2±21,5 см2, использовали расщепленные кожные трансплантаты.

Результатом выполненных кожнопластических операций явилось первичное заживление раны или полное приживление трансплантата в 71,8% случаев, заживление вторичным натяжением - в 20,7%, формирование свища или остеомиелитической язвы - в 7,5%, что потребовало дополнительной санации.

Анализ исходов лечения показал преимущество пластики с использованием кровоснабжаемых тканей (табл.1).

Таблица 1. Характер заживления ран при различных способах кожной пластики

Характер дефектов кости обусловил дифференцированный подход к использованию различных способов костной пластики в разных группах.

У больных первой группы выбор пластики остеомиелитической полости осуществляли в зависимости от ее типа и размеров, локализации и состояния окружающих мягких тканей (табл. 2).

Таблица 2. Способы ликвидации остаточных костных полостей

Сроки купирования воспаления и характер заживления ран при различных способах замещения остаточных послеоперационных костных полостей представлены в таблице 3.

Таблица 3. Исходы замещения остаточных полостей

Особенностью тактики лечения больных первой группы является сочетание санирующего и реконструктивного этапов.

Многократное и безуспешное лечение полостных форм остеомиелита, патологический перелом через костную полость являлись показаниями к радикальной сегментарной остеонекрэктомии большеберцовой кости. Операцию выполнили 9 пациентам молодого возраста (21-34 года.) с упорно протекающим остеомиелитом в течение 4-6 лет и наличием остаточной полости четвертого типа объемом до 18-20 см3. Длина образовавшегося сегментарного дефекта зависела от исходной протяженности костной полости и, в среднем, составляла 3,6±0,6 см. Отломки одномоментно фиксировали аппаратом Илизарова с последующим билокальным замещением. Срок стационарного лечения больных составил в среднем 144,4±32,8 суток при минимальном количестве воспалительных осложнений на этапах замещения, а общий срок лечения - 276±43 суток.

Хирургическое лечение больных с ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом (вторая группа), решало две задачи: купирование воспаления (санирующий этап) и восстановление целостности и непрерывности кости (этап реконструктивных операций). Для лечения 26 больных с инфицированными гипертрофическими ложными суставами большеберцовой кости на границе верхней и средней трети был использован метод закрытого внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (без санирующего этапа). Хирургическое пособие включало наложение аппарата внешней фиксации из 4 колец, остеотомию малоберцовой кости на границе средней и нижней трети голени с одномоментным исправлением оси конечности и осуществлением компрессии отломков.

У 104 больных этапное хирургическое лечение начинали с резекции ложного сустава, остеонекросеквестрэктомии (санирующий этап), в результате чего формировался сегментарный дефект различной протяженности. Из них у 50 пациентов с атрофическим псевдоартрозом и дефектом кости длиной 2,4±0,7 см осуществили компрессионный остеосинтез. При более значительных по протяженности (3,7±0,9 см) сегментарных дефектах у больных с нормотрофическими ложными суставами выполняли или монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез (21 наблюдение), или билокальное замещение по Г.А.Илизарову (33 пациента).

Разделение санирующего и реконструктивного этапов явилось фактором, способствующим уменьшению количества осложнений. Продолжительность межэтапного лечения составляла 2-3 недели.

Сроки фиксации аппаратом, пребывания больных в стационаре и общие сроки лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4. Продолжительность лечения больных с ложными суставами в зависимости от применяемого метода (в сутках)

Комплексное многоэтапное лечение больных третьей группы с открытыми, осложненными остеомиелитом переломами костей голени включало восстановление покровных тканей, целостности и опорности большеберцовой кости. Лечение начинали с предварительной фиксации аппаратом Илизарова и репозиции отломков. Оправданным на данном этапе считали выполнение санирующих операций на кости, мягких тканях и совмещение их с вмешательствами на нервах и суставах. Кожно-пластические операции осуществляли во время санирующего этапа как неотъемлемую часть борьбы с воспалением. Тактику реконструкции утраченной костной ткани избирали исходя из размеров образовавшегося дефекта.

Больным с переломами без значительного анатомического укорочения сегмента (2,6±0,42 см) либо одноэтапно выполняли санирующую операцию с дренированием, кожной пластикой и чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом (41 больной), либо осуществляли эти мероприятия раздельно по этапам (31 больной). Длительность пребывания пациентов в стационаре в среднем составила 64,7±18,1 суток, общая продолжительность лечения - 194±42 дня. Осуществление принципа этапности в хирургическом пособии существенно не отразилась ни на сроках стационарного лечения (разница составила 10,1±1,1 суток), ни на общей продолжительности заболевания (21,1±9,9 суток).

У 79 пациентов с укорочением большеберцовой кости от 3 до 10 см (5,4±2,2 см) выполнены хирургическое купирование воспалительного процесса и ортопедическая коррекция - монолокальное (46) или билокальное (33) удлинение большеберцовой кости по Г.А. Илизарову. Средний койко-день пребывания в стационаре составил 128±44 суток. Такая длительность лечения была обусловлена не только этапными некрэктомиями, вмешательствами по восстановлению целостности кожного покрова, но и необходимостью динамического наблюдения на начальных этапах формирования регенерата в аппарате Илизарова и предупреждения всевозможных осложнений в процессе удлинения кости. Общая длительность лечения составила 501±91 суток, при разделении санирующей и реконструктивной операций (n=38) разница в сроках стационарного лечения составила 26,1±12,4, а общей продолжительности заболевания - 19,2±8,2 суток.

Продолжительность многоэтапного лечения 29 больных со значительными остеомиелитическими дефектами кости (10,5±1,9 см) составила в среднем 712±98 суток. Именно многоэтапность билокального замещения (15) и тибиализации (14) обусловила как общую длительность лечения, так и количество оперативных вмешательств, необходимых для завершения реконструкции сегмента. Суммарный срок пребывания в стационаре составил 206±58 суток (28,9% от общего срока лечения). Разница продолжительности сроков аппаратного лечения, пребывания в стационаре (14,2±2,6 суток) и всего курса лечения (22,4±11,2) при одномоментном и раздельном санирующем и восстановительном этапах оказалась недостоверной.

С целью совершенствования метода аппаратного лечения проведены испытания механических и пластических характеристик стержней, стандартных спиц, спицезажимов, различных способов фиксации и натяжения. Результаты биомеханических исследований позволили модифицировать спицефиксаторы и стержни для внеочагового остеосинтеза (патенты РФ на полезную модель № 73774, 73775), тем самым увеличить стабильность аппарата внешней фиксации.

Этап восстановительного лечения. Множественность одномоментно травмирующих патологических факторов, способных извратить стройное и прогнозируемое течение раневого процесса, обусловили необходимость выделения этапа восстановительного лечения. Осуществляя хирургическую коррекцию сопутствующей патологии, выполнили 173 оперативных вмешательства: на прилежащих суставах (46), периферических нервах (17), сосудах (9), по поводу переломов костей других сегментов или внеплановые перемонтажи (101). Лечение 19 больных с открытыми переломами, осложненными артритом прилежащего сустава (голеностопного - 10, коленного - 9), включало экстренную артротомию, активное дренирование, иммобилизацию гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации на двух сегментах с замыканием сустава. Массивное разрушение суставных поверхностей большеберцовой кости у 15 пациентов со стойким болевым синдромом явилось показанием к компрессионному артродезу коленного (5) и голеностопного (10) суставов по разработанному нами способу (положительное решение по заявке на патент РФ №2007100758/14).

Особенность реабилитации травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией обусловлена риском возможного обострения гнойного процесса. На этапах чрескостно-дистракционного остеосинтеза и межэтапном лечении у больных с ложными суставами и переломами костей голени считали абсолютно показанным включение в курс реконструктивно-восстановительного лечения реабилитационных мероприятий, целью которых являлось восстановление функционирования прилежащих суставов и опорности конечности.

Таким образом, разработанная тактика одно-, двух- и многоэтапного лечения с осуществлением ранних реконструктивно-восстановительных операций больным остеомиелитом голени позволяет реализовать важнейший сберегательный принцип хирургии по отношению к пораженным тканям во всех фазах раневого процесса.

В главе «Результаты лечения больных остеомиелитом голени» дан анализ исходов хирургического лечения, ошибок и осложнений на этапах лечения. При оценке результатов руководствовались клинико-функциональной (анатомо-функциональной) схемой (Илизаров Г.А. и соавт., 1990; Кутин А.А. и соавт., 1996; Шевцов В.И. и соавт., 2006). Отдаленные результаты лечения больных прослежены в сроки от 1 года до 7 лет. Медицинская эффективность лечения больных остеомиелитом и удельный вес (в %%) хороших и удовлетворительных результатов во всех группах представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительные анатомические и функциональные результаты лечения больных остеомиелитом голени в отдаленном периоде

Медицинская эффективность разработанной хирургической системы, определенная по методу стандартизованной оценки исходов (Маттис Э.Г., 1988), составляет 38,3% и характеризуется как высокая.

В заключении приведено теоретическое обоснование системного подхода к реконструктивно-восстановительному лечению больных остеомиелитом. В основу концепции динамического пато- и саногенеза положена методология П.К.Анохина (1975), в соответствии с которой голень рассматривается как функциональная система, для которой характерны свойства и типы жизнедеятельности всего организма, а всякое воздействие на первичное звено неизбежно оказывает влияние на функцию всего организма.

Изменения функциональной системы (ФС) «голень» в процессе пато- и саногенеза остеомиелита представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Концепция динамического пато- и саногенеза в лечении больных остеомиелитом голени.

Нормальная реакция организма на остеомиелитическую рану определяется как взаимодействие функциональных систем разного уровня, приводящее к достижению полезного результата - купированию воспаления и восстановлению функции опоры и движения всей конечности. Функцию конечности обеспечивают тесно связанные между собой элементы: органы опоры и движения, покровные ткани, сосуды и нервы. Инфекционный (остеомиелитический) очаг вовлекает в патологический процесс метаболические реакции прилежащих органов, а также их взаимосвязи, что приводит к формированию патологической системы.

При этом в целом организме складываются взаимодействия двух противодействующих тенденций: с одной стороны - патологическая, нарушающая нормальные физиологические функции (патогенез), с другой - компенсаторная деятельность физиологических функциональных систем, направленная на ликвидацию патологических изменений или установление нового компенсаторного уровня меж- и внутрисистемных отношений - саногенез. В его основе лежит раневой процесс, который в результате закономерного фазного течения должен обеспечить заживление костной и мягкотканной раны с восстановлением функции сегмента.

Нагноение извращает стройное течение нормального раневого процесса, приводя его к незавершенности. Глубокая костно-мягкотканная рана (что и составляет суть остеомиелита) не способна к самостоятельному заживлению - формируется патологическая система (ПС) «голень, пораженная остеомиелитом», в которой отсутствует «полезный результат» - опора конечности. Возникает необходимость системного воздействия на течение раневого процесса для достижения положительного результата системы - нормализации опорно-двигательной функции через восстановление морфологической целостности сегмента.

Системное воздействие на течение раневого процесса позволяет перевести патологическую систему в новое качественное состояние - ФС "голень на новом уровне".

Результатом хирургического лечения больных со сросшимися переломами большеберцовой кости, осложненными хроническим остеомиелитом, является патологическая система, характеризующаяся наличием остаточных остеомиелитических полостей, подвергнутых замещению. В этих случаях удалось добиться только частичного полезного результата - существенного улучшения опорной функции, но нестойкого купирования гнойного процесса - ПС "голень, пораженную остеомиелитом в стадии нестойкой ремиссии". Учитывая длительность заболевания, наличие глубоких морфологических изменений, хирургическая коррекция не позволяет существенно улучшить функциональное состояние сегмента, то есть становится возможным рецидив.

Комплексное этапное лечение больных с инфицированными ложными суставами позволило перевести патологическую систему в функциональную с определенными морфо-функциональными различиями (ФС "голень на новом уровне"). Полезный результат - стойкое стихание остеомиелита, сращение ложного сустава, ликвидация дефекта с минимальным остаточным укорочением или угловой деформацией, восстановление нарушенной опорности конечности.

Применение всего арсенала санирующих и реконструктивных вмешательств, общего и восстановительного лечения у больных с открытыми переломами большеберцовой кости, осложненными остеомиелитом, позволило в полной мере использовать весь потенциал разработанной системы лечения и добиться возвращения патологической системы в функциональную.

Таким образом, нормализация общего состояния больного, воздействие на возбудителя воспаления, восстановление анатомической целостности поврежденного сегмента (голени) и опорно-двигательной функции конечности оказывают влияние на функционирование регуляторных систем всего организма, максимальную адаптацию больного к повседневной жизни и восстановление качества его жизни.

Выводы

1. Ведущей причиной длительности течения, неэффективности лечения и высокой частоты развития тяжелых форм остеомиелита голени является отсутствие системного подхода к лечению этой категории больных.

2. Многоэтапность лечения больных остеомиелитом голени обусловлена многокомпонентностью патологии костей в виде хронических полостей (26,2%), несросшихся переломов (42,8%), ложных суставов (31%), наличия рубцовых изменений мягких тканей (89%) со свищевыми ходами, остеомиелитическими язвами и паратравматической экземой, стойким нарушением функции пораженной конечности (54,3%).

3. При ликвидации кожных дефектов необходимо отдавать предпочтение пластике кровоснабжаемыми тканями - местной, стебельчатой, использованию комплексов на микроанастомозах. Установленные биомеханическими исследованиями упругие и пластические свойства рубцовоизмененной кожи позволили использовать ее в условиях дефицита нормальных кожных покровов для замещения ограниченных дефектов мягких тканей голени у 125 больных.

4. Совмещение санирующего и реконструктивного этапов лечения с одномоментной пластикой остаточных костных полостей мышечным лоскутом, ауто- и аллокостью, брефотрансплантатами или пломбировочными материалами было показано при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, диагностированных у 12,9% больных, после многократных безуспешных вмешательств по поводу хронического остеомиелита голени.

5. Разделение этапов санации и реконструктивных операций при лечении больных с инфицированными ложными суставами и открытыми переломами костей голени, осложненными остеомиелитом, позволило не только купировать гнойный процесс в кости, но и восстановить ее непрерывность путем замещения образовавшихся костных дефектов, добиться сращения в аппарате внешней фиксации, сократив количество осложнений (в 1,4 раза).

6. Выполненное на основе биомеханических исследований усовершенствование элементов чрескостно-дистракционного аппарата, увеличившее жесткость и стабильность узлов фиксации, способствовало восстановлению целостности большеберцовой кости и анатомической длины конечности методами моно- и билокального удлинения кости (157) или тибиализации (14).

7. Системное применение озона для лечения паратравматической экземы, инфильтрации лоскутов при местной кожной пластике, обработки деминерализованного алломатрикса при пломбировке остаточных костных полостей и активного послеоперационного дренирования ран показало его эффективное многофакторное воздействие на течение раневого процесса, позволило сократить сроки местной подготовки кожных покровов к хирургическому вмешательству на глубоком костно-мягкотканном очаге с 36,9±9,2 до 14,6±4,1 сут и исключить из терапии традиционно применяемые антибактериальные, гормоносодержащие и гипосенсибилизирущие препараты.

8. Реализованный в клинической практике лечения больных остеомиелитом голени системный подход, заключающийся: в подготовке кожных покровов к операции на дохирургическом этапе, в радикальной остеонекросеквестрэктомии и активном дренировании на санирующем этапе, замещении дефектов кости и мягких тканей на этапе реконструктивных операций, ликвидации патологических изменений суставов и нервов на этапе реабилитации, обеспечил купирование воспалительного процесса у 74,2% больных и восстановление функции пораженного сегмента конечности у 91,7%.

Практические рекомендации

1. На этапе планирования многоэтапного реконструктивно-восстановительного лечения больных остеомиелитом определяющими факторами являются: возраст пациента, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, количество и характер предшествующих вмешательств, степень выраженности местных анатомических изменений - наличие грубых рубцов, длительно существующих свищевых ходов и остеомиелитических язв.

2. Этап санации должен включать радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита, удаление фиксаторов, иссечение язв и свищевых ходов, активное дренирование, непременным условием эффективности которого является герметичный, механически состоятельный шов раны, достигаемый путем применения продольных операционных доступов веретенообразной или линейной формы, послабляющих разрезов, увеличения относительных размеров раны.

3. С целью оптимизации условий пластики местными тканями и повышения ее эффективности показана интраоперационная инфильтрация области хирургического доступа озонированным физиологическим раствором, что позволяет определить жизнеспособность краев раны, улучшить пластические свойства рубцовоизмененных мягких тканей на голени.