Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в крупной области Северо-Западного федерального округа Российской Федерации (на примере Архангельской областной клинической больницы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Роль областной больницы в организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в крупной области Северо-Западного федерального округа Российской Федерации (на примере Архангельской областной клинической больницы)

Рогалев Константин Константинович

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Тришин Валерий Михайлович

доктор медицинских наук Емельянов Олег Владиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинский наук, профессор В.В. Дискаленко

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Основные направления развития российского здравоохранения в ближней и среднесрочной перспективе касаются формирования ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижения положительных результатов в качестве оказания медицинской помощи, повышении эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и улучшении состояния общественного здоровья (Щепин О.П., 2003). Для решения этой стратегической задачи большое значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью, исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, состояния здоровья населения, обеспеченности ресурсами системы здравоохранения, устойчивости финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и других факторов, влияющих на формирование здоровья населения (Мурузов В.Х., 2007).

Потребность сельского населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной медицинской помощи по-прежнему высока, поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое место среди основных направлений социальной политики (Зыятдинов К.Ш., 2007). В течение последнего десятилетия в Российской Федерации проводится работа, направленная на улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения, а также сохранение и укрепление его кадрового потенциала, совершенствование форм и методов оказания медицинской помощи сельскому населению.

Важной составной частью системы здравоохранения, призванной играть главенствующую роль в оказании высокоспециализированной медицинской помощи сельскому населению, являются областные больницы (Волобуев О.А., 2003, 2007; Тришин В.М., 2002, 2007).

Актуальность проблем сельского здравоохранения в Архангельской области обусловлена не только более низким, чем в городе, уровнем здоровья сельского населения, но и особенностями территории. Медико-демографическая ситуация усугубляется недостаточностью бюджетных средств и материальным неблагополучием большинства сельских жителей (Рожавский Л.А., 2003).

Специфику оказания медицинской помощи в регионе обусловливает целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других факторов. К их числу относятся: низкая плотность проживания, удаленность многих населенных пунктов от районного центра на фоне ухудшающегося автобусного сообщения и низкого качества дорог, большое количество речных переправ, сезонный характер труда, особенности труда в сельском хозяйстве и на лесозаготовках, социально-бытовые и культурные традиции (Светличная Т.Г., Павлова Е.А., 2006).

Центр телемедицины, отделение санитарной авиации и выездные врачебные бригады Архангельской областной клинической больницы имеют большой практический опыт в организации оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению региона.

Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины, подтверждает, что при использовании данной технологии в 80 % случаев отпадает необходимость транспортировки больного в стационары регионального звена (Гребенюк Б.В., 2007; Григорьев А.И., 2004).

По нашему мнению, существование в структуре областной больницы телемедицинского центра и отделения санитарной авиации позволяет производить оптимальный выбор лечебно-диагностической тактики при необходимости оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам в районах Архангельской области, эффективно используя финансовые средства для этих целей.

Доказано, что эффективность работы областной больницы рассматривается через качество оказания консультативно-диагностической и стационарной помощи, когда происходит корреляция объемов медицинской работы с экономическим их восполнением, а это достигается благодаря организационно-управленческой деятельности. Больница должна быть экономически заинтересована в том, чтобы больной, направляемый на консультативно-диагностический прием или на стационарное лечение, был подготовлен, а качество подготовки будет зависеть не только от квалификации врача, но и от степени технической оснащенности областного медицинского учреждения (Величковский Б.Т., 2006).

В связи с этим на современном этапе все более актуальной становится задача повышения эффективности использования коечного фонда стационаров путем совершенствования медико-технической политики. Правильная организация технологии диагностического процесса в больнице, выполнение необходимых объемов и качества диагностических исследований на всех уровнях позволяют добиться высокой эффективности, а, следовательно, медико-социальной и экономической рентабельности деятельности всей диагностической службы территории в целом.

Таким образом, актуальность изучаемой проблемы состоит в том, чтобы в период реформирования системы здравоохранения Российской Федерации, характеризующийся неадекватным ресурсным обеспечением, повысить эффективность и доступность специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению типичной области СЗФО путем своевременного и качественного ее оказания за счет внедрения инновационных технологий в деятельность областной больницы, оптимально оснащенной необходимым оборудованием.

Целью исследования является изучение особенностей существующей системы организации и разработка научно-обоснованных рекомендаций по дальнейшему совершенствованию деятельности областной больницы в современных условиях как ведущего звена в организации медицинской помощи населению региона.

Для реализации поставленной цели были сформулированы задачи исследования:

1. Представить динамику и состояние основных показателей, характеризующих деятельность регионального лечебно-профилактического учреждения (на примере Архангельской областной клинической больницы) за период с 2002 г. по 2006 г.

2. Изучить особенности организации оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Архангельской области и определить основные направления их совершенствования.

3. Проанализировать деятельность Архангельского областного телемедицинского центра, а также телемедицинских студий Архангельской области по использованию телемедицинских технологий в обеспечении оказания специализированной консультативной медицинской помощи населению региона и дистанционного обучения персонала сельских учреждений здравоохранения за период с 2002 г. по 2006 г.

4. Проанализировать работу отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (отделения санитарной авиации) Архангельской областной клинической больницы за период с 2002 г. по 2006 г. Разработать алгоритм действий персонала отделения санитарной авиации при поступлении вызова из сельских лечебно-профилактических учреждений.

5. Проанализировать деятельность выездных врачебных бригад областной клинической больницы по оказанию консультативной, организационной и методической помощи сельскому здравоохранению в отдаленных и труднодоступных районах Архангельской области.

6. Оценить уровень обеспеченности и технический компонент качества медицинской аппаратуры в Архангельской областной клинической больнице и обосновать необходимость приобретения нового медицинского оборудования, отвечающего стандартам оказания специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи.

7. Изучить состояние организации клинико-экспертной работы в Архангельской областной клинической больнице, как одного из основных звеньев системы обеспечения качества оказания специализированных видов медицинской помощи.

8. Провести анкетирование пациентов, получающих лечение в дневном стационаре и отделении платных медицинских услуг Архангельской областной клинической больницы, с целью скрининговой оценки качества оказываемой специализированной медицинской помощи населению области.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- Впервые были изучены особенности организации оказания специализированной медицинской помощи населению крупного субъекта Российской Федерации - Архангельской области, в том числе с применением телемедицинских технологий и выездных форм работы (врачебные бригады, санитарная авиация).

- Изучены объемы специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые населению региона, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах.

- Экономически обоснованы преимущества дистанционного консультирования пациентов и дистанционного обучения медицинского персонала районных лечебно-профилактических учреждений с применением телемедицинских технологий над очными формами консультирования и обучения.

- Разработан алгоритм организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации из районного (сельского) медицинского учреждения.

- Впервые оценен уровень оснащенности и процент износа медицинского оборудования Архангельской областной клинической больницы и экономически обоснована необходимость замены старого и приобретения нового медицинского оборудования, отвечающего стандартам оказания специализированной медицинской помощи населению региона.

- Получена комплексная оценка качества проводимого лечебно-диагностического процесса при оказании специализированной медицинской помощи.

- Впервые по данным исследования были выявлены важнейшие проблемы оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению Архангельской области и определены пути их решения в условиях реформирования отечественного здравоохранения.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что основные направления совершенствования организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению региона, сформулированные с позиций системного анализа и ситуационного подхода, включают не только мероприятия по повышению доступности для населения медицинской помощи и улучшению организации работы областной больницы, но и меры по оптимизации взаимодействия областной больницы, органов управления здравоохранением и медицинских учреждений районов области.

На основании результатов исследования были определены основные пути и реальные возможности по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи жителям Архангельской области, в том числе с применением телемедицинских технологий, санитарной авиации и выездных врачебных бригад.

Разработаны и внедрены в практику стандарты подготовки пациента районными учреждениями здравоохранения для плановой консультации и госпитализации в специализированные подразделения областной больницы в зависимости от их обеспеченности врачебными кадрами и технической оснащенности.

Внедрено в практику консультирование пациентов и дистанционное обучение специалистов районных лечебно-профилактических учреждений с применением телемедицины и использованием новых технологий через сеть Интернет с одномоментным транслированием на несколько телемедицинских студий (технология впервые применена в Российской Федерации).

Внедрен в практику алгоритм организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации из районного (сельского) лечебно-профилактического учреждения.

Впервые произведен анализ технической оснащенности основных диагностических и лечебных подразделений Архангельской областной клинической больницы медицинским оборудованием, определен средний процент износа медицинской техники по подразделениям, а также обоснованы направления оптимального оснащения областного лечебно-профилактического учреждения приборами, аппаратами и оборудованием.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:

- медицинских советах Архангельской областной клинической больницы «Об итогах работы больницы» за 2005, 2006, 2007 гг. (Архангельск, 2006, 2007, 2008);

- медицинском совете Архангельской областной клинической больницы «О состоянии оказания консультативной медицинской помощи в Архангельской областной консультативной поликлинике» (Архангельск, 2006);

- расширенном заседании коллегии департамента здравоохранения Архангельской области, посвященном итогам деятельности системы здравоохранения Архангельской области в 2006 г. (Архангельск, 2007);

- расширенном заседании коллегии департамента здравоохранения Архангельской области, посвященном итогам деятельности системы здравоохранения Архангельской области в 2007 г. (Архангельск, 2008);

- научно-практической конференции «Стратегия развития и управления крупной больницей» (Рязань, 2005);

- научно-практической конференции «Основные направления развития крупных больниц. Технологии ХХ1 века» (Москва, 2006);

- заседании круглого стола Архангельского областного собрания депутатов на тему «Здравоохранение Мезенского, Лешуконского и Пинежского районов Архангельской области и пути решения» (Архангельск, 2007);

- VI Международной школе по телемедицине «Современные аспекты телемедицины» (Москва, 2005);

- VII Международной школе телемедицины «Современные аспекты телемедицины» (Москва, 2006);

- телемедицинской секции Международной школы по оптике, лазерной физике и биофизике (Саратов, 2007);

- научно-практической конференции «Телемедицина Архангельской области» (Архангельск, 2006);

- научно-практической конференции «Вклад электронного здоровья и улучшение качества жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Архангельск, 2007);

- I Международной конференции «Телемедицина: мифы и реальность» (Львов, 2007);

- расширенном заседании кафедры биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета (Архангельск, 2006);

- Международной Российско-Норвежской конференции «Об итогах совместного сотрудничества за 10-летний период» (Архангельск, 2008);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008);

- заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2008).

Результаты научного исследования используются в организации оказания медицинской помощи населению региона Минздравом Республики Карелия, организационно-методическим отделом Архангельской областной клинической больницы, Вологодской областной больницы № 1 и Ярославской областной клинической больницы, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской государственной медицинской академии и на кафедре биомедицинской техники Архангельского государственного технического университета.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, подготовлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, разработаны учетные статистические карты, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе статистического материала, проведении социологического опроса, в обработке материалов - 90%, в обобщении и анализе результатов исследования - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Архангельская областная клиническая больница является организационно-методическим, консультативным и лечебно-диагностическим центром оказания экстренной и плановой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению региона.

2. За последние 10 лет развитие телемедицины стало приоритетным направлением деятельности стран Баренц-региона. Внедрение телемедицинских технологий в работу Архангельской областной клинической больницы обеспечивает улучшение доступности и качества оказываемой специализированной медицинской помощи населению труднодоступных районов Архангельской области, а также дистанционное обучение персонала сельских лечебно-профилактических учреждений при минимизации затрат на эти цели.

3. Выездные формы медицинского обслуживания (врачебные бригады и санитарная авиация) являются оптимальными видами оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению Архангельской области, проживающему в отдаленных и труднодоступных территориях.

4. Уровень стационарной медицинской помощи в регионе в значительной мере определяется качественными показателями деятельности структурных подразделений областной больницы, активным использованием передовых технологий и оказанием высокотехнологичных видов медицинской помощи, осуществлением экспертизы технического состояния медицинского оборудования.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 276 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 7 глав, выводы и практические предложения, список литературы из 347 источников, в том числе 291 отечественный и 56 иностранных, 8 приложений. Работа иллюстрирована 51 рисунком и 58 таблицами.

2. Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по проблемам организации оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации. Проанализированы первые итоги реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Освещены основные особенности организации оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению. Особое место в обзоре литературы уделено проблемам медико-технической политики на региональном уровне. Показано, что задача обеспечения доступности и качества специализированной медицинской помощи сельскому населению региона может быть успешно решена при внедрении телемедицинских технологий, санитарной авиации и выездных врачебных бригад в деятельность областных больниц Российской Федерации.

Во второй главе описаны материалы и методы исследования, используемые при выполнении диссертации. Основным объектом исследования была выбрана Архангельская областная клиническая больница.

За период с 2002 г. по 2006 г. были проанализированы годовые отчеты всех подразделений областной больницы: консультативной поликлиники, специализированных центров, дневного стационара, профильных отделений стационара, отделения анестезиологии и реанимации, диагностических служб (клинической и бактериологической лабораторий, лучевой и функциональной диагностики, эндоскопической службы), отделения платных медицинских услуг (155 годовых отчетов, 187 аттестационных работ заместителей главного врача, начальников отделов, заведующих отделений). Кроме того, подверглась анализу компьютерная база данных всех подразделений больницы.

Для анализа кадрового состава больницы были обработаны 1973 личных карточки работников (ф. № Т-2 - «Личная карточка работника»).

С целью совершенствования качества оказания медицинской помощи пациентам как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в областной больнице нами внедрена, функционирует и постоянно совершенствуется система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса. В 2002 г. в больнице было разработано и утверждено Положение об организации клинико-экспертной работы, которое составлено в соответствии с нормативно-правовыми документами, действующими на территории Российской Федерации и регламентирующими взаимоотношения в системе взаимодействия внутри- и вневедомственного контроля. Сбор информации и оценка качества лечебно-диагностического процесса осуществляется посредством заполнения специальной «Карты оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности», на основе которой рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность предоставляемой медицинской помощи. Карта позволяет оценить правильность и своевременность установления диагноза, адекватность диагностических мероприятий и лекарственной терапии, качество оперативного вмешательства и послеоперационного периода, исход заболевания, а также качество оформления медицинской документации и экспертизы временной нетрудоспособности.

Для анализа качества оказания медицинской помощи углубленно были изучены 26255 историй болезни пациентов, что составило 35 % от общего числа пролеченных больных за исследуемый период (ф. № 003/у - «Медицинская карта стационарного больного»).

Изучение дефектов оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности, а также анализ работы клинико-экспертных комиссий в структурных подразделениях областной больницы проводились с помощью разработанных нами «Карты изучения дефектов оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в отделениях стационара Архангельской областной клинической больницы» и «Карты изучения работы клинико-экспертных комиссий в отделениях стационара Архангельской областной клинической больницы». Выкопировка данных проводилась из 15755 «Карт оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности» и 77 журналов заседаний клинико-экспертных комиссий (ф. № 035/у-02 - «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения»).

Для изучения работы телемедицинского центра областной больницы нами была разработана специальная одноименная карта, включающая сведения о пункте обращения за телемедицинской консультацией, виде консультации по профилю и экстренности, способе передачи и виде статического изображения, а также ее продолжительности. Кроме того, изучались тематика, объемы и количество слушателей, вовлеченных в систему дистанционного обучения по телемедицинским каналам. Выкопировка данных проводилась из 1367 «Карт учета телемедицинских консультаций» и 106 отчетов о дистанционном обучении.

Изучение работы по оказанию экстренной специализированной медицинской помощи отделением санитарной авиации проводилось на основании выкопировки сведений из заполненных отчетных данных «Карт учета вызова санитарной авиации». Сведения вносились в разработанную нами «Карту изучения санитарных заданий, выполненных отделением экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (отделением санитарной авиации) Архангельской областной клинической больницы» по следующим направлениям: возраст пациента, сведения о диагнозе, виде оперативного вмешательства или манипуляции, анестезиологическом и реанимационном пособии, доставке крови и кровезаменителей, виде используемого транспорта при выполнении санитарного задания. Всего было проанализировано 5463 карты вызова санитарной авиации.

Изучение результатов работы выездных врачебных бригад в сельские учреждения здравоохранения проводилось посредством выкопировки данных из отчетов о выезде врачебных бригад. Сведения вносились в разработанную нами «Карту изучения работы выездной врачебной бригады Архангельской областной клинической больницы» по следующим направлениям: цель выезда врачебной бригады; число проведенных профилактических, диспансерных и консультативных осмотров, в том числе с проведением клинических разборов и последующим направлением для обследования и лечения в областные учреждения здравоохранения; сведения об объемах диагностических исследований, а также экспертной, организационной и учебно-методической работы. Всего было заполнено и в дальнейшем проанализировано 98 карт.

Для оценки среднего процента износа медицинской техники в подразделениях больницы проанализировано 790 ведомостей бухгалтерского учета (ф. № В-1 по ОКУД - «Ведомость учета основных средств, начисленных амортизационных отчислений (износа)»). Количество проведенных профилактических осмотров и ремонтов медицинской техники определялось по специальным журналам в диагностических службах («Журнал технического обслуживания медицинской техники»).

Для изучения доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой пациентам, а также качества медицинских услуг, предоставляемых в больнице, нами для пациентов дневного стационара и отделения платных услуг было проведено социологическое исследование по специально разработанным нами анкетам: «Анкета изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания в дневном стационаре Архангельской областной клинической больницы» и «Анкета изучения мнения пациентов о качестве медицинского обслуживания в отделении платных услуг Архангельской областной клинической больницы». Разработанные анкеты включали следующие блоки вопросов: самооценку состояния здоровья пациентов после прохождения курса лечения в отделениях больницы, мнение пациентов о качестве медицинского обслуживания, соответствие стоимости и качества медицинской услуги, оценку работы врачей и среднего персонала. Всего было проанализировано 330 анкет с помощью модификации классического варианта статистической обработки «Делфи», впервые использованного при проведении подобного рода исследований.

Таким образом, общее число изученных единиц составило 52556 наблюдений.

В соответствии с поставленными задачами в диссертационной работе были использованы следующие адекватные методы исследования: исторический, статистические, социологический, экономический, экспертный и организационно-функциональное моделирование.

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего t-критерия. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия c-квадрат Пирсона. Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5 % (p < 0,05). Для математического выражения систематических линейных или нелинейных компонент, закономерно изменяющихся во времени, нами были разработаны и использованы трендовые модели.

В третьей главе анализируются основные показатели деятельности Архангельской областной клинической больницы за период с 2002 г. по 2006 г. и предлагается комплекс организационных мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности областной больницы с целью повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи населению региона. В настоящее время Архангельская областная клиническая больница - это круглосуточный стационар общей мощностью 565 коек, который имеет в своем составе 240 коек терапевтического профиля, 255 коек хирургического профиля и 70 коек акушерского профиля. За исследуемый период времени произошло сокращение коечного фонда областной больницы с 585 в 2002 г. до 565 в 2005 г. (т.е. на 20 коек). Тем не менее, показатель количества пролеченных в стационаре больных возрос с 14331 в 2002 г. до 15429 в 2005 г. (14904 ± 357). Динамика больных, пролеченных в АОКБ за период с 2002 г. по 2006 г., представлена на рис. 1.

Увеличение количества пролеченных больных произошло преимущественно за счет отделений хирургического профиля. В структуре пролеченных больных как в отделениях терапевтического, так и в отделениях хирургического профиля за исследуемый период увеличилась доля сельских жителей на фоне уменьшения поступления больных из г. Архангельска, вырос удельный вес пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям.

Рис. 1. Динамика пролеченных больных в стационаре Архангельской областной больницы за период с 2002 г. по 2006 г.

С целью повышения доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой населению региона на догоспитальном этапе, а также повышения эффективности использования материальных и финансовых ресурсов при консультативной поликлинике Архангельской областной больницы создан дневной стационар мощностью на 20 коек, который успешно функционирует с 2001 г. Анализ деятельности дневного стационара за пять лет показал, что число больных, получивших лечение в дневном стационаре, из года в год имеет тенденцию к росту. Среди пролеченных больных превалируют жители г. Архангельска. Их доля за анализируемый период составила более 50 %. Представительство пациентов из различных сельских районов области колебалось в пределах 0,1 %-0,8 %. Низкий удельный вес сельских жителей обусловлен отсутствием в областной больнице условий для проживания иногородних пациентов при прохождении обследования и лечения в условиях дневного стационара. В связи с этим, для областной больницы актуальна проблема строительства пансионата для проживания сельских жителей, получающих лечение в дневном стационаре, а также проходящих обследование и лечение в консультативной поликлинике. Открытие пансионата позволит увеличить количество обследованных и пролеченных больных в дневном стационаре и консультативной поликлинике из сельских районов региона, обеспечив для них большую доступность специализированных видов медицинской помощи.

На рис. 2. представлена динамика числа больных, пролеченных в дневном стационаре за период с 2002 г. по 2006 г. Из представленного рисунка следует, что количество больных, получивших лечение в дневном стационаре, возросло с 537 в 2002 г. до 971 в 2006 г. и составило в среднем (775 ± 69).

Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации показывает, что количество больных в последующие годы также будет возрастать, что подтверждает мнение о том, что дневной стационар пользуются заслуженным авторитетом среди пациентов.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Динамика больных, пролеченных в дневном стационаре Архангельской областной больницы с 2002 г. по 2006 г.

Следует отметить, что в 2005 г. 97 % пролеченных больных были выписаны из дневного стационара с улучшением, в 2006 г. их удельный вес вырос до 98 %. Экономический эффект от деятельности дневного стационара только в 2006 г. составил 9807,1 тыс. рублей.

Консультативная поликлиника областной больницы является основным консультативно-диагностическим центром области, в структуре которого имеется поликлиническое отделение мощностью на 300 посещений в смену по 34 специализированным приемам, бюро плановой госпитализации, дневной стационар мощностью на 20 коек, 8 специализированных центров. В настоящее время функции консультативной поликлиники расширяются в связи со сложным социально-экономическим положением ряда территорий области при одновременном процессе реструктуризации здравоохранения региона. Приоритет в консультативной помощи отдается сельскому населению области. Ежегодно удельный вес жителей районов области, обратившихся за помощью, превышает 70 %.

В областную консультативную поликлинику на плановый специализированный прием пациенты поступают по направлению муниципального лечебно-профилактического учреждения и по личной инициативе (рис. 3). При схеме № 1 обследование пациента проводится в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства без очереди за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Специализированный прием в областной консультативной поликлинике осуществляется без очереди за счет средств ОМС. При схеме № 2 обследование пациента проводится в областной консультативной поликлинике в порядке очереди за счет средств ОМС (без очереди - за счет личный средств пациента). Специализированный прием в областной консультативной поликлинике осуществляется в порядке очереди за счет средств ОМС (без очереди - за счет личных средств пациента).

Рис. 3. Организация специализированного приема пациентов в областной консультативной поликлинике

Существенные неудобства для работы консультативной поликлиники создают пациенты, обращающиеся без направления по причине конфликта на местах, удаленности места проживания, отсутствия информации о порядке посещения, либо в случае обращения жителей сельских районов, практически постоянно проживающих в г. Архангельске. Увеличившийся в последние годы поток неподготовленных пациентов в поликлинику сокращает время, отведенное на прием и возможности обследования при оказании помощи пациентам с более тяжелой патологией. Данная ситуация послужила основанием для организации двухуровневой системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи неподготовленным пациентам. Первоначально прием осуществляется врачами широкого профиля (терапевтом, хирургом, отоларингологом, акушером-гинекологом, окулистом), которые оказывают первичную медицинскую помощь и определяют необходимость встречи пациента с узкими специалистами. Если такая необходимость есть, то пациенты записываются в листы ожидания для проведения недостающих диагностических исследований и консультативные специализированные приемы. Время ожидания исследований и консультаций не превышает 1-2 недели, что значительно меньше сроков, предусмотренных программой государственных гарантий. Возможно также внеочередное получение плановой медицинской помощи на платной основе. Кроме того, для уменьшения доли неподготовленных пациентов организационно-методическим отделом больницы разработан и доведен до сведения муниципальных учреждений здравоохранения соответствующий перечень показаний и необходимых исследований при направлении больного на специализированную консультацию с учетом их обеспеченности врачебными кадрами и технической оснащенности.

Для повышения качества лечебно-диагностического процесса, проведения консультативной, лечебной и организационно-методической работы с учетом заявок районов комплексные бригады специалистов консультативной поликлиники и стационара выезжают в сельские районы области. С 2006 г. областная больница участвует в реализации национального проекта «Здоровье», направляя в отдаленные районы области недостающих специалистов (невролог, уролог, эндокринолог) для проведения углубленных профилактических осмотров.

Одной из приоритетных задач Архангельской областной клинической больницы является оказание жителям Архангельской области высокотехнологичных видов медицинской помощи. В 2005 г. больница была включена в перечень учреждений, оказывающих высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи для населения Архангельской области в рамках территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи.

В стационаре больницы выполняются оперативные вмешательства по наиболее приоритетным высокотехнологичным видам медицинской помощи: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, сосудистые и нейрохирургические операции, имплантация электрокардиостимуляторов, а также лечение онкогематологических больных.

В областной больнице на протяжении нескольких лет осуществляется мониторинг количества проводимых ультразвуковых, функциональных, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных методов исследования на одного пролеченного больного в стационаре и на 100 посещений в поликлинике. При явном отклонении данных показателей от среднестатистического уровня проводится экспертиза по обоснованности назначения тех или иных исследований. Такой подход позволяет в оперативном режиме управлять деятельностью лечебно-диагностических подразделений больницы.

В отделении функциональной диагностики количество исследований на одного пролеченного больного снизилось с 1,77 в 2002 г. до 1,43 в 2006 г., а также из расчета на 100 посещений в поликлинике с 14,49 в 2002 г. до 10,45 в 2006 г. В клинико-диагностической лаборатории на одного пролеченного больного в стационаре пришлось 51,18 анализа в 2006 г. против 56,3 анализов в 2003 г. Напротив, число исследований на 100 посещений в поликлинике увеличилось со 133,6 в 2002 г. до 180,7 в 2006 г. На фоне роста ультразвуковых исследований в службе лучевой диагностики снизилось количество рентгенологических исследований как в стационаре, так и в поликлинике.

В целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в областной больнице внедрена, функционирует и постоянно совершенствуется система внутриведомственного контроля качества лечебно-диагностического процесса. При оценке качества оказываемой медицинской помощи используется интегральная оценка уровня качества лечения, которая проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения. Постоянный мониторинг качества лечебно-диагностического процесса позволил значительно снизить количество дефектов при оказании специализированной медицинской помощи по учреждению в целом, своевременно выявлять негативные стороны в структуре и организации деятельности различных служб больницы, их ресурсном обеспечении, а также определять резервы по изменению управления лечебно-диагностическим процессом с целью его оптимизации.

Четвертая глава посвящена анализу деятельности телемедицинского центра Архангельской областной больницы за пять лет.

Развитие телемедицинских технологий в Архангельской области началось с 1988 г., тогда же был создан областной центр телемедицины при областной больнице, который применяет на практике методы дистанционного оказания медицинской помощи, позволяющие в режиме реального времени провести консультацию и получить рекомендации ведущих специалистов областного центра и Российской Федерации по диагностике и лечению любого заболевания, не покидая места проживания и пределов области.

В настоящее время телемедицинская сеть Архангельской области объединяет 22 лечебно-профилактических учреждения (рис. 4.):

- 3 студии находятся в г. Архангельске (Архангельский областной противотуберкулёзный диспансер, ГУЗ Архангельская областная детская клиническая больница и ОБ УФСИН России по Архангельской области);

- 15 студий расположены в лечебных учреждениях городских и центральных районных больниц (МУЗ Котласская ЦРБ, МУЗ Вельская ЦРБ, МУЗ Лешуконская ЦРБ, МУЗ Мезенская ЦРБ, МУЗ Онежская ЦРБ, МУЗ Устьянская ЦРБ, МУЗ Холмогорская ЦРБ, МУЗ Шенкурская ЦРБ, МУЗ Няндомская ЦРБ, ОГУ Нарьян-Марская ОБ, МУЗ Северодвинская ДГБ № 2, МУЗ Коряжемская ГБ, МУЗ Яренская ЦРБ, ГУЗ Соловецкая участковая больница, Сольвычегодская районная больница);

- 4 студии расположены во врачебных амбулаториях (Шеговарская, Брин-Наволокская, Строевская и врачебная амбулатория посёлка Рикасиха).

Следует отметить, что ближайшая студия находится на расстоянии 20 км от областного центра телемедицины, а самая отдаленная - на расстоянии свыше 1000 км.

В зависимости от результатов телеконсультации решается вопрос о продолжении лечения больного на месте, о целесообразности командировки специалиста в район области, а также о необходимости госпитализации пациента в областное учреждение здравоохранения с использованием санитарной авиации, железнодорожного или автомобильного транспорта.

По нашему мнению, существование в единой структуре областной больницы службы санитарной авиации и телемедицинского центра позволяет производить оптимальный выбор лечебно-диагностической тактики и эффективно использовать выделенные денежные средства из областного бюджета на эти цели.

Рис. 4. Карта телемедицинской сети Архангельской области

Телемедицина - это прямой путь экономии расходов на здравоохранение и медико-санитарную помощь. Даже если пациент транспортабелен и может приехать на личный прием к консультанту, то при имеющихся расстояниях поездка будет стоить намного дороже телеконсультации. В некоторых случаях, после проведения телемедицинской консультации отпадает необходимость поездки пациента в областной центр.

Около 90% пациентов тратят деньги, время и здоровье лишь на то, чтобы получить квалифицированную медицинскую консультацию, которую они могли бы получить у себя дома при условии, что специалисты центральных клиник окажут консультативную помощь врачам районных лечебно-профилактических учреждений. Опыт больниц, где функционируют центры телемедицины подтверждает, что при использовании данной технологии в 80% случаев отпадает необходимость поездки или транспортировки больного в стационары регионального звена.

Динамика телемедицинских консультаций, проведённых районными лечебно-профилактическими учреждениями с областным центром, представлена на рис. 5.

Рис. 5. Динамика телемедицинских консультаций, проведенных телемедицинским центром Архангельской областной больницы за период с 2002 г. по 2006 г.

Анализ динамики телемедицинских консультаций, проведённых районными учреждениями здравоохранения с областным центром, показал, что за период с 2002-2006 гг. телемедицинским центром было проведено 1363 консультации, при этом количество проведённых телемедицинских консультаций увеличилось со 143 в 2002 г. до 643 в 2006 г., то есть возросло на 77,7 %. Максимальная продолжительность одной консультации зафиксирована в 2002 г., она продолжалась 90 минут, в то время как средняя продолжительность телемедицинских консультаций колебалась в пределах 10-16 минут.

За исследуемый период времени телемедицинским центром в подавляющем большинстве случаев консультации проводились с окружными больницами (32%), городскими больницами (31 %) и центральными районными больницами (31%), доля консультаций, проведенных с участковыми больницами составила всего 6%.

На рис.6 представлена структура всех передаваемых статических изображений при проведении ТМ консультаций в 2002-2006 гг.

В структуре телемедицинских консультаций по профилю заболевания наиболее часто были задействованы кардиологи (25%) и торакальные хирурги (15%). Большую роль в проведении телемедицинских консультаций играли специалисты в области цитологии (12%) и нейрохирургии (9%). При этом в 79% случаев консультация проводилась одним специалистом и только в достаточно сложных клинических случаях для проведения консультаций созывались консилиумы с привлечением врачей различных специальностей.



Рис. 6. Структура статических изображений, переданных при телемедицинских консультациях в 2002-2006 гг. (в %)

Областной центр телемедицины на протяжении 11 лет занимается дистанционным обучением специалистов лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. С 2005 г. проводится дистанционное обучение в сети Интернет по новой технологии, позволяющей показывать лекции со звуковым сопровождением при низкой скорости в Интернет с одномоментной трансляцией на несколько телемедицинских студий (в Российской Федерации данная технология дистанционного обучения используется впервые). За период с 2002 г. по 2006 г. проведено 106 сеансов дистанционного обучения по видеоконференционной связи. Проведенные экономические расчеты показали, что затраты на очную однодневную конференцию в сотни раз превышают затраты на альтернативную телемедицинскую конференцию. В перспективе внедрение дистанционного обучения в систему послевузовского образования позволит обеспечить его непрерывность, а также сократить отрыв обучающихся от лечебно-диагностического и производственного процесса. Дальнейшее развитие телемедицинских технологий, с учетом обширной и труднодоступной территории Архангельской области, может принести дополнительную экономию и создать предпосылки для более рационального и эффективного использования финансовых средств лечебно-профилактических учреждений региона.

В пятой главе представлен анализ и пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи при выездных формах работы областной больницы (санитарной авиации и врачебных бригад) за период с 2002 г. по 2006 г.

Архангельская область занимает площадь 587,4 тыс. км², что составляет 3,44% от площади Российской Федерации. Численность населения на 1 января 2006 г. составила 1 318 тыс. человек. Плотность населения -2,2 человека на 1 км². В состав области входят 20 административных районов, 14 городов, 38 рабочих поселков, около 4 тыс. населенных пунктов.

В главе отмечено, что ухудшение состояние здоровья сельского населения Севера России носит устойчивый характер. Высокие показатели заболеваемости связаны как с неблагополучной экологической обстановкой, так и с комплексным воздействием медико-социальных факторов. Состояние здоровья населения при этом определяется тяжелыми условиями труда и качеством жизни на селе, не сопоставимой с городом. Это связано с дефицитом врачебных кадров на селе и недостаточной доступностью специализированной медицинской помощи.

На рис. 7 представлена динамика общей заболеваемости населения Архангельской области за последние пять лет.

В Архангельской области, имеющей большую территорию и низкую плотность населения, функционируют центральные районные и участковые больницы с малым коечным фондом. Мощность 79,1 % сельских больниц области не превышает 100 коек, из них столь маломощный коечный фонд имеют 97,0 % - участковых; 85,7 % - районных и даже 11,1 % - центральных районных больниц.

Мощность центральных районных больниц области также невелика, только 66,7 % из них имеют от 100 до 200 коек, не укомплектованы они и высококвалифицированными врачебными кадрами. В частности, обеспеченность врачами в районах области составляет лишь 16,5 на 10 тыс. населения.

Рис. 7. Динамика общей заболеваемости всего населения Архангельской области за период с 2002 г. по 2006 г. (на 1000 чел.)

Значительная часть участковых и поселковых больниц (29,2%) удалена от больничного центра административной территории на 60-100 км, а 13,9% более чем на 100 км, при этом материально- техническая база основной части (78,0%) сельских лечебно-профилактических учреждений неудовлетворительна.

С учетом площади Архангельской области, а также степенью удаленности районных больниц от областного центра, большую роль в своевременности оказания специализированной медицинской помощи, особенно в условиях чрезвычайных ситуациях, играет отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи или служба санитарной авиации, которая функционирует в составе областной больницы.

Особенно велика роль санитарной авиации в связи с трудностями, возникающими при использовании наземных и водных транспортных средств в регионе, значительной площадью, отсутствием автомобильных и железных дорог, наличием лесистой и болотистой местности. Санитарная авиация практически является основным, а нередко и единственным средством сообщения с отдельными населенными пунктами.

Отделение санитарной авиации функционирует в составе областной больницы с 1955 г. и выполняет следующие задачи: эвакуирует пострадавших и больных из районов области в специализированные лечебные учреждения областного центра в соответствии с медицинскими показаниями; осуществляет транспортировку квалифицированных специалистов к больному для оказания экстренной специализированной медицинской помощи или консультации на месте; в необходимых случаях вместе с врачами-специалистами доставляет кровь, кровезаменители и медикаменты.

В отделении санитарной авиации работает 21 борт-врач и 20 средних медицинских работников. Высококвалифицированные консультации проводят специалисты Архангельской областной клинической больницы и Архангельской областной детской клинической больницы, при необходимости привлекаются специалисты других лечебно-профилактических учреждений областного центра. Сформированы и находятся в режиме постоянной готовности четыре специализированные бригады: взрослая хирургическая, детская хирургическая, токсико-терапевтическая и травматологическая.

На рис. 8 представлена динамика финансовых расходов бюджета Архангельской области на санитарную авиацию за период с 2002 г. по 2006 г.

Из представленной иллюстрации следует, что расходы на функционирование службы санитарной авиации увеличились за исследуемый период времени практически в 2 раза, что доказывает значимость этой службы для сохранения здоровья населения области.



Рис. 8. Финансовые расходы бюджета Архангельской области на санитарную авиацию за период с 2002 г. по 2006 г.

Поскольку в областной больнице нет собственного авиационного парка, Архангельский авиаотряд на договорной основе выделяет самолеты и вертолеты, которые используются для оказания экстренной специализированной медицинской помощи населению области. В настоящее время для этих целей отделению предоставляются самолеты «АН-2» и «Л-410», вертолет «МИ-8», которые оснащены соответствующим лечебным и диагностическим оборудованием.

Диспетчерская служба санитарной авиации принимает сообщения из районов области и передает информацию в соответствующие структуры, осуществляя взаимосвязь с местным врачом, врачами-консультантами, администрацией областной больницы, диспетчерской службой авиаотряда, персоналом «Скорой помощи».

Главная цель работы санитарной авиации - наиболее рационально использовать имеющиеся ресурсы и предупредить излишние потери времени при организации оказания неотложной медицинской помощи.

С целью адекватного принятия решения о необходимости вылета санитарной авиации для оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова из местного (сельского) учреждения здравоохранения нами был разработан алгоритм, который предусматривает коллегиальность обсуждения поступившего вызова с участием специалистов и администрации областной больницы и местного лечебно-профилактического учреждения. Данный подход к ситуации позволил исключить случаи необоснованного вылета дорогостоящей санитарной авиации в течение последних трех лет. В ряде случаев медицинская помощь оказывалась либо специалистами районного учреждения здравоохранения, либо пациент транспортировался в областной центр наземным транспортом (рис. 9).

Рис. 9. Разработанный алгоритм оказания экстренной специализированной медицинской помощи при поступлении вызова в отделение санитарной авиации

Эффективность данного алгоритма работы санитарной авиации подтверждается динамикой санзаданий, выполненных за исследуемый период времени. Общее число санзаданий за последние пять лет, увеличиваясь из года в год, достигло уровня 2,55 на 1000 человек населения. Тем не менее, данный показатель незначительно превышает аналогичный по Российской Федерации (1,7) и значительно ниже его максимального уровня по Российской Федерации (4,4). Отмечен рост данного показателя за счет санзаданий, выполненных с привлечением наземного транспорта, в то время, как число санзаданий, выполненных авиатранспортом, практически оставалось на одном уровне.

...