Комплексная система функционально сберегающих лазерхирургических технологий лечения сосудистых и дистрофических заболеваний сетчатки

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексная система функционально сберегающих лазерхирургических технологий лечения сосудистых и дистрофических заболеваний сетчатки

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

дистрофический сетчатка хирургический лечение

Актуальность темы диссертации

Сосудистая патология сетчатки глаза, и. прежде всего, диабетическая ретинопатия (ДР) и хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), являются лидирующими причинами слепоты и инвалидности населения вследствие патологии органа зрения (Либман Е.С. с соавт., 2000).

Единственным общепринятым методом лечения ДР и диабетического макулярного отека (ДМО), эффективность которого доказана многоцентровыми исследованиями, является лазеркоагуляция сетчатки (ETDRS, 1991, 1995; DRS, 1987, 1989; DCCT, 1993). Лазеркоагуляция (ЛК) не утратила своего значения и при лечении классической хориоидальной неоваскуляризации, центральной серозной хориоретинопатии, макулярных друз.

При всех успехах лазерной хирургии, она имеет ряд существенных недостатков. Так, например, добиваясь регресса отека сетчатки или внутриглазной неоваскуляризации различного генеза, лазерная коагуляция приводит к повреждению пигментного эпителия (ПЭ) и нейросенсорной ретины. Подобные побочные эффекты не могут не сказаться на качестве зрения и жизни пациентов.

Механизм, объясняющий лечебную эффективность лазерной коагуляции сетчатки, до сих пор до конца не выяснен. Тем не менее, согласно современным научным гипотезам, для достижения лечебного эффекта не обязательно в ходе лазерного облучения добиваться повреждения всей толщи сетчатки. Недавние экспериментальные исследования показали, что терапевтический эффект ретинальной фотокоагуляции обеспечивается опосредованно за счет процессов, вызванных воздействием на ПЭ сетчатки (Guttman C., 2002). Поиск методов лечения, не уступающих по эффективности имеющимся и сопровождающихся существенно меньшим повреждением окружающих тканей, привел к появлению новых технологий.

В 1993 году J. Roider с соавт. предложили использовать микроимпульсный режим Nd:YLF лазера с длиной волны 527 нм для лечения макулярной патологии. В данном режиме лазер генерирует серию повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры строго в ткани «мишени», т.е. в пигментном эпителии. При этом в смежных структурах и тканях не достигается порог коагуляции, поскольку они успевают остыть в период отключения микроимпульса. В зарубежных публикациях появилось несколько работ, посвященных влиянию микроимпульсного воздействия на динамику диабетического макулярного отека, однако при проведении исследования авторами не применялись такие методы диагностики, как оптическая когерентная томография и пороговая компьютерная периметрия, которые позволяют объективно и достаточно точно оценить морфологические и функциональные изменения сетчатки макулярной области. Небольшой клинический опыт использования микроимпульсного режима лазерного воздействия в клинической практике и отсутствие достоверной информации об эффективности применения данной методики при лечении диабетического макулярного отека и других заболеваний макулы подтверждает актуальность изучения данного вопроса.

Многоцентровое исследование ETDRS доказало эффективность фокальной лазеркоагуляции при фокальном, клинически значимом макулярном отеке. В то же время, по мнению многих исследователей, несмотря на проведенное лазерное лечение диффузного ДМО, прогноз в отношении зрительных функций плохой (Балашевич Л.И. с соавт., 2002; Degenring R.F. et al., 2004; Ladas I.D. et al., 1993). Изучение причин низкой эффективности лазерного лечения, факторов, приводящих к снижению зрительных функций, а так же поиск методов лечения, способных в короткие сроки и на длительное время ликвидировать отек, является весьма актульной задачей.

Кроме того, в патогенезе развития ДМО признана важной роль стекловидного тела. При его отслойке иногда сохраняется плотный контакт в области макулы. Этот контакт вызывает натяжение сетчатки в макуле с развитием тракционного кистозного макулярного отека (Schepens C.L. et al. 1984). Наличие тракций приводит, вероятно, к хроническому течению ДМО и является причиной неэффективности лазерной коагуляции и, следовательно, требует использования других методов лечения.

Первое сообщение об использовании импульсного рубинового лазера для лечения ДР было опубликовано в 1968 году G.Meyer-Schwickerath и R.Schott . С тех пор и до настоящего времени панретинальная лазерная коагуляция (ПРК) является методом выбора при лечении ДР, эффективность которой была доказана целым рядом многоцентровых и плацебо контролируемых исследований. Так, группа исследователей Diabetic Retinopathy Study Research Group (DRS, 1987), изучая эффективность панретинальной фотокоагуляции у 1758 пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДР), доказала, что ЛК предупреждает тяжелую потерю зрения у этой категории больных. Следующее многоцентровое исследование Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS, 1991, 1995), проведенное в 22 клинических центрах, уточнило показания к проведению ПРК, в том числе и при препролиферативной ретинопатии (ППДР). Несмотря на значительное количество научных исследований, выполненных по данной проблеме, в ходе которых уточнялись показания, противопоказания, оптимальные сроки проведения лечения и осложнения, в настоящее время нет единого подхода как к методике проведения ПРК, так и к показаниям к ее применению. Кроме того, до сих пор не определен достаточный и безопасный объем ПРК при различных стадиях ДР. Дискутабельным остается вопрос о необходимости использования ПРК при препролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Отказ ряда офтальмохирургов от проведения ПРК в этих случаях связан, как правило, с боязнью вызвать ятрогенные осложнения на стадии заболевания, при которой еще нет риска тяжелой потери зрения. Ограниченные возможности фотокоагуляции при лечении хориоидальной неоваскуляризации способствовали быстрому развитию альтернативных методик лечения, таких как фотодинамическая терапия (ФДТ), радиотерапия, лечение интерфероном, ингибиторами ангиогенеза, а также применению макулярной транслокации и удалению субмакулярных мембран. Клиническая оценка эффективности большинства указанных методов лечения продолжается. Однако уже сейчас стало очевидным, что ФДТ показала весьма скромные результаты при классической форме ХНВ, а при минимально классической и скрытой ХНВ она вообще не имеет преимуществ перед естественным течением заболевания (Blumenkranz M.S. et al., 2002; Bressler N.M. et al., 2002). Большинство названных методов лечения являются чрезвычайно дорогостоящими, требующими уникального оборудования, высочайшего мастерства офтальмохирурга и, к сожалению, не исключают серьезных послеоперационных осложнений, включая и полную потерю зрения. В связи с этим весьма актуальной задачей является разработка менее дорогостоящих, но более эффективных и малотравматичных методов лечения ХНВ. В 1999 году появились первые публикации Reichel E. с соавт. и Newsom R.S. с соавт., посвященные первому опыту использования субпороговой транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для подавления скрытой ХНВ. Данные об эффективности этого метода весьма противоречивы, не установлены также точные показания и противопоказания к его применению. Таким образом, требуется дальнейший поиск новых лазерных и хирургических технологий лечения диабетической ретинопатии и хориоидальной неоваскуляризации. Созданию комплексной системы функционально сберегающих технологий для лечения этих заболеваний и посвящено данное исследование.

Цель исследования

Разработать систему новых модификаций лазерных и хирургических технологий лечения больных с сосудистыми и дистрофическими заболеваниями сетчатки, отличающихся минимальной морфологической и функциональной травматичностью при сопоставимой или большей лечебной эффективности по сравнению с традиционными лазерными методами лечения.

Задачи исследования

Систематизировать и сопоставить биомикроскопические, флюоресцентно-ангиографические (ФАГ) признаки и данные оптической когерентной томографии (ОКТ) при диабетических макулопатиях и на их основе создать современную клинико-хирургическую классификацию и разработать систему подходов к выбору лазерных, хирургических и лазерхирургических технологий лечения диабетических поражений сетчатки, обеспечивающую максимальную сохранность зрительных функций и высокое качество жизни пациентов.

Оценить эффективность традиционной лазеркоагуляции при лечении диабетических диффузных макулярных отеков.

Оценить влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузного макулярного отека при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии.

Оценить возможности субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках по сравнению с результатами лечения по стандартной методике ETDRS и методике фокальной «микрорешетки».

Разработать наиболее эффективную модификацию субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку при фокальном и диффузном макулярных отеках, оценить ее эффективность и место в системе лазерного лечения пациентов с ДМО.

Оценить влияние фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки на течение макулярного отека и исходы лазерного и хирургического методов лечения.

Оценить безопасность и эффективность закрытой витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и ВПМ сетчатки при лечении диффузных ДМО.

Изучить функциональные и морфологические исходы различных объемов ПРК при препролиферативной и пролиферативной ДР на основании данных объективных исследований и субъективных оценок пациентов. Уточнить показания к проведению, достаточный и функционально безопасный объем панретинальной коагуляции сетчатки при препролиферативной ДР.

Оценить эффективность субпороговой транспупиллярной термотерапии по сравнению с надпороговой лазеркоагуляцией и фотодинамической терапией при лечении различных видов ХНВ и определить показания и противопоказания к проведению этого метода лечения.

Разработать и внедрить анкетные тесты для количественной и качественной оценки зрительных жалоб и качества жизни пациентов с ретинальной патологией, оценить его клиническую и научную значимость.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведено сопоставление и анализ биомикроскопических и ОКТ признаков ДМО. Полученные данные легли в основу новой классификации, позволяющей избрать наиболее адекватный функционально сберегающий метод лечения диабетической макулопатии у конкретного пациента.

На основании долгосрочных клинических наблюдений за пациентами с ДМО после лазерного лечения впервые показана низкая эффективность лазерных методов лечения при тяжелых, «высоких» ДМО на фоне ДР, и определена необходимость поиска новых методов лечения данной формы заболевания.

Определены морфологические причины тяжелой потери центрального зрения, связанные с длительно существующим ДМО, и доказана необходимость ликвидации макулярного отека в кратчайшие сроки для предотвращения грубых необратимых изменений в макуле.

Проведен сравнительный анализ результатов применения различных методик диодной лазеркоагуляции в макулярной области при фокальном и диффузном ДМО.

Впервые определено место субпорогового диодного микроимпульсного лазерного воздействия на сетчатку в системе лечения больных с ДМО, разработана оригинальная методика его лечения и изучена ее эффективность.

Определена роль фиброзно измененной внутренней пограничной мембраны сетчатки в поддержании макулярного отека и выяснены возможности лазерного и хирургического лечения данной патологии.

Доказана необходимость и функциональная безопасность проведения ПРК объемом 1200 коагулятов диаметром 500 мкм при препролиферативной ДР, а также нецелесообразность увеличения объема лазерного воздействия при данной стадии ДР из-за возможного ухудшения качества жизни пациентов при равной эффективности лечения.

Впервые определено место транспупиллярной термотерапии в системе лечения больных с ХНВ, определены показания, абсолютные и относительные противопоказания для данного вида лечения.

Впервые разработан анкетный тест для количественной оценки зрительных жалоб пациентов с ретинальной патологией, и проведена оценка его клинической и научной значимости.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику новую систему патогенетически ориентированных функционально сберегающих и более эффективных, по сравнению с общепринятыми методами лечения, лазерных и хирургических технологий для лечения больных с ДР и ХНВ, значительно повысившую эффективность офтальмологической и социальной реабилитации больных.

Впервые в России внедрена в клиническую практику субпороговая диодная микроимпульсная лазеркоагуляция, выполняемая с помощью отечественной лазерной установки «АЛОД-01» (фирма Алком Медика, Санкт-Петербург).

Основные положения, выносимые на защиту

Разработанная клиническая классификация диабетических макулопатий и система функционально сберегающего их лечения позволяет повысить эффективность и обеспечить максимальную сохранность морфологического и функционального состояния сетчатки, а также качества зрения и качества жизни пациентов.

Традиционные методы лазерного лечения ДМО, ДР и ХНВ являются весьма инвазивными и недостаточно эффективными.

Традиционная лазеркоагуляция по методике «решетки» при лечении «высокого» диффузного ДМО не эффективна, при этом ПРК усиливает имеющийся до лечения макулярный отек сетчатки в ближайшие сроки после операции, что, в свою очередь, снижает остроту зрения и качество жизни пациентов с диабетической ретинопатией.

Субпороговое фокальное диодное микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку обладает сопоставимой лечебной эффективностью с традиционной надпороговой диодной ЛК по методике ETDRS и «микрорешеткой» при лечении « плоских» диффузных и фокальных форм ДМО и не вызывает негативных последствий со стороны функционального и морфологического состояния сетчатки. Наиболее эффективной является субпороговая панмакулярная методика диодного микроимпульсного лазерного воздействия.

Закрытая витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ) и ВПМ сетчатки является эффективным методом лечения рефрактерного «высокого» диффузного ДМО.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия является абсолютным показанием для проведения панретинальной лазеркоагуляции объемом 1267,1±25,4 ожогов диаметром 500 мкм.

Субпороговая ТТТ скрытой и классической ХНВ является менее инвазивным и более эффективным методом лечения ХНВ по сравнению с традиционной фокальной ЛК и имеет преимущества по сравнению с ФДТ.

Личный вклад соискателя

Разработка дизайна всех исследований, клинико-офтальмологическое обследование всех пациентов, лазерное лечение 95% больных, первичная обработка клинического материала и его анализ, разработка методик панмакулярного микроимпульсного лазерного лечения диабетического макулярного отека, комбинированного (лазерного и хирургического) лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека, ТТТ при различных формах ХНВ, обобщение полученных результатов проведены автором самостоятельно. Изложение всех разделов диссертации, статистическая обработка полученных клинических данных, оформление работы выполнены соискателем.

Клинико-офтальмологическое обследование пациентов в ходе исследования по оценке эффективности субпорогового микроимульсного лазерного лечения диабетических макулярных отеков выполнено совместно с аспирантом кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО Чижом Л.В. Закрытая витрэктомия выполнялась офтальмохирургом СПб филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» к.м.н. Байбородовым Я.В.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I международном конгрессе «Лазер и здоровье» (Кипр, 1997), на 1 Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула» (Ростов-на-Дону, 2004, 2006, 2008), на «круглом столе» фирмы «Трейдомед-инвест» по проблемам субпороговых лазерных технологий (Москва, 2004), на VI и VIII съездах офтальмологов России (Москва, 1994 и 2005), на II научно-практической конференции, посвященной 5-летию Оренбургского филиала МНТК "МГ" (Оренбург, 1994), на 1 международной конференции офтальмологов Украины «Современные аспекты сосудистоэндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2000), на Российской научно-практической конференции "Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга,2002), на научной конференции "Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), на II Международной конференции офтальмологов и эндокринологов «Актуальные проблемы сосудисто-эндокринных заболеваний органа зрения» (Киев, 2005), на XIV Международном научном симпозиуме «Одесса-Генуя» «Дистрофические заболевания органа зрения» (Одесса, 2005), на научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (Москва, 2006), на Всероссийской научой конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006), на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 20-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практических конференциях в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова (Москва, 2006-2008).

Внедрение в практику

Разработанная нами классификация и система функционально сберегающих методов лечения различных форм диабетических макулопатий внедрена в клиническую практику отделения лазерной и витреальной хирургии Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.

Результаты исследования используются при обучении врачей-офтальмологов на циклах повышения квалификации, сертификационных циклах, а также в ходе подготовки клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, из них в центральной печати 7. Получены патенты РФ на изобретение № 2308920 и № 2270597.

Объем и структура работы

Текст диссертации изложен на 306 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 118 рисунками и фотографиями. Список литературы содержит 274 источника, из них 64 отечественных и 210 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен материал, накопленный в течение 14 лет (1994-2008) в СПб филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии. Исследование носило клинический характер и основано на анализе клинико-функционального состояния 597 пациентов (853 глаза) с различными неоваскулярными заболеваниями сетчатки.

Работа состоит из трех основных частей (табл. 1.). Материалом для первой части послужили наблюдения за 396 пациентом (576 глаза) с различными формами диабетического макулярного отека. Изучены варианты клинического течения диабетических макулопатий и создана их классификация. В ходе выполнения исследований проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лечения диабетических макулопатий, который лег в основу предложенного алгоритма действий хирурга при обнаружении подобных состояний. Вторая часть исследования была посвящена оценке эффективности и травматичности панретинальной коагуляции различных объемов при препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии. Наблюдение осуществлялось за 97 пациентами (170 глаз). В третьей части исследования проводили наблюдение за 104 пациентами (107 глаз) с различными видами ХНВ. Проведены исследования, в ходе которых оценены результаты традиционной ЛК и субпороговой диодлазерной транспупиллярной термотерапии при скрытой и классической ХНВ различного генеза.

Часть проведенных исследований была нерандомизирована, носила ретроспективный характер. Другая часть рандомизирована, основана на сравнении различных методов лечения одного и того же состояния.

Таблица 1.

Офтальмологическое обследование. Из объективных методов исследования всем больным проводились: биомикроскопия переднего отрезка глаза, стекловидного тела и сетчатки, тонометрия по Маклакову, оптическая когерентная томография и цветное фотографирование, у части больных по показаниям выполнялась флюоресцентная ангиография глазного дна. Из субъективных функциональных методов исследования применялись: визометрия вдаль и вблизь, автоматизированная пороговая «белая-на-белом» и кинетическая периметрия. Для количественной и качественной оценки жалоб пациентов использован специально разработанный нами тест-опросник (Патент на изобретение № 2270597, соавт. Балашевич Л.И., Чиж Л.В.). Для определения качества жизни (КЖ) больных с макулярной патологией мы модифицировали международный тест VF-14, изменив некоторые из вопросов и сделав их более понятными для российских граждан. Для оценки качества жизни больных после панретинальной лазеркоагуляции, выполненной по поводу ДР, мы разработали новый тест с вопросами, отражающими возможность выполнения пациентом действий в условиях сниженной и повышенной освещенности.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программы «Statistica 6,0 StatSoft, Inc.». Результаты описательной статистики представлены в виде М ± m, где М - среднее значение, а m - ошибка среднего или М ± SD, где М - среднее значение, а SD - стандартное отклонение. При статистическом анализе использовались непараметрические методы обработки данных.

Результаты исследования

Классификация диабетических макулопатий

Имеющиеся в России и за рубежом современные классификации диабетических поражений макулы разработаны, прежде всего, в интересах скрининга и определения показаний к своевременному проведению лазерного лечения (Wilkinson C. et al., 2003; ETDRS report №19, 1995; Измайлов А.С.с соавт. 2002). Эти классификации касаются лишь части патологических изменений, локализующихся интраретинально, и не затрагивают возможных изменений в области витреомакулярного интерфейса. Классификация диабетических макулопатий Ю.А. Иванишко (1999) отражает большое количество возможных вариантов изменений в макуле больных с ДР. По мнению автора она также адаптирована к задачам лазерного лечения. Однако такие варианты ДМ, как макулярный разрыв, витреомакулярный тракционный синдром и др., исходя из современных представлений о патогенезе этих состояний, требуют проведения не лазерного, а хирургического лечения.

Цель нашего исследования состояла в создании клинической классификации, которая отражала бы все многообразие существующих форм макулопатий и служила бы основанием для определения показаний к лазерному, медикаментозному или хирургическому лечению.

Новая информация, полученная при изучении макулы с помощью ОКТ, сопоставление ее с данными биомикроскопии и ФАГ сетчатки, позволили нам предложить свой вариант клинической классификации. Все макулопатии, встречающиеся при диабетической ретинопатии мы разделили на 3 вида: «влажные», «сухие» и смешанные (рис.1.).

«Влажные» макулопатии, основной чертой которых является наличие диабетического макулярного отека, разделены на 2 подвида: макулярные отеки с наличием тракций и без них. Витреомакулярный тракционный синдром может приводить: а) к формированию отека макулы; б) к тракционной отслойке сетчатки в макуле с разрывом и без него; в) может сопровождаться формированием витреоретинальной неоваскуляризации в области фовеа. Таких пациентов оказалось всего 6% из числа первичных больных, не получивших ранее лечения. Отек макулы в сочетании с уплотнением внутренней пограничной мембраны сетчатки выделен в виде отдельной формы «влажной» ДМ с наличием тракций. Известно, что при изменениях ВПМ возникает горизонтальное тракционное воздействие на сетчатку. Среди первичных пациентов мы отметили такие изменения у 12% больных с диффузным отеком с вовлечением фовеолы и всего лишь в 1% случаев у больных с фокальным. Причем частота выявления подобных изменений с помощью ОКТ оказалась значительно выше, чем при использовании биомикроскопии. По нашему мнению, уплотнение ВПМ сетчатки может существенно влиять на результаты лечения ДМО и, как правило, требует выполнения закрытой витрэктомии с удалением ВПМ.

Следующий подвид «влажных» макулопатий объединен под названием «Макулярные отеки без наличия тракций». Эта разновидность ДМ наиболее часто встречается в клинической практике. По данным нашего исследования она была выявлена у 78% первично обследованных пациентов. Общепринято подразделять такие отеки на фокальные и диффузные. Результаты проведенных нами исследований, показали, что существует необходимость подразделять диффузные отеки на «плоские» и «высокие» в связи с выявленной очевидной зависимостью эффективности различных методов лечения от высоты отека. К «плоским» мы отнесли отеки при среднем объеме макулярной области ? 8±0,8 мм³ и средней толщине фовеальной зоны ? 241±46 мкм, а к «высоким», те у которых средний объем и толщина макулярной области превышает указанные значения и биомикроскопически не дифференцируется фовеолярная ямка.

Во второй вид макулопатий включены «сухие» макулопатии (атрофия ПЭ в фовеоле вследствие длительного существования диффузного ДМО, сливная и «ползучая» атрофия ПЭ после лазеркоагуляции, субретинальный глиоз в исходе неполного рассасывания твердых экссудатов и ишемическая макулопатия). Важной особенностью описанных «сухих» макулопатий является тот факт, что в настоящее время отсутствует какой-либо вид их лечения, эффективность которого была бы доказана. Кроме того, наличие таких изменений в макуле является плохим прогностическим критерием для любого вида терапии.

«Сухие» и «влажные» диабетические макулопатии нередко могут сочетаться в любой комбинации, что приводит к формированию смешанной формы.

Рис.1. Хирургическая классификация диабетических макулопатий

В ходе данного исследования диодная лазеркоагуляция сетчатки в макуле была выполнена на 73 глазах с фокальным и «плоским» диффузным ДМО, из низ на 29 глазах - фокальное субпороговое микроимпульсное воздействие, на 25 глазах - лазеркоагуляция макулы по типу фокальной «микрорешетки» и на 19 глазах - лазеркоагуляция макулы по методике ETDRS. Все лазерные операции выполняли с использованием диодного офтальмокоагулятора фирмы АЛКОМ Медика «АЛОД-01» (Россия, Санкт-Петребург) с длиной волны 0,81 мкм. При проведении ЛК по методике ETDRS объектом облучения являлись микроаневризмы, дилятированные ретинальные капилляры и участки ретинальной неперфузии с признаками просачивания, зоны диффузного отека сетчатки. В процессе проведения процедуры добивались появления жёлто-белых едва заметных коагулятов. Их наносили вне аваскулярной зоны на удалении 500-3000 мкм от центра макулы. Расстояние между коагулятами составило 1 диаметр коагулята. Лазерное облучение проводили при длительности импульса 0,15-0,2 с, мощности излучения 260-1300 мВт, диаметре пятна 100 мкм при диффузном, и 200 мкм - при фокальном отеках.

ЛК по типу фокальной «микрорешетки» проводилась с использованием режима «1» того же лазера. Объектом облучения являлся ПЭ сетчатки под источником транссудации или в непосредственной близости от него. При наличии малой «текущей» микроаневризмы вблизи нее наносили один ожог. Рядом с крупными микроаневризмами размещали 2-3 коагулята. Если поле отека сетчатки вокруг микроаневризм было больше, то коагуляцию проводили с интервалом в один коагулят в шахматном порядке в пределах всей зоны отека сетчатки. Основные параметры ЛК: экспозиция - 0,1-0,15 с, мощность 240-1500 мВт, диаметр пятна - 100 мкм.

Для проведения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия использовали режим «2» того же лазера. В этом режиме один цикл облучения состоит из микроимпульсов с задаваемыми длительностями и паузой между ними. Общая продолжительность «пакета» микроимпульсов составляет цикл. Количество циклов в секунду измеряется в герцах. Общее время излучения микроимпульсов в одном цикле получило название «период включения» («ON-time»), соответственно, общее время пауз между циклами - «период выключения» («OFF-time»). Процент продолжительности времени включения в цикле - рабочий цикл. Другим важным показателем является скорость повторения или количество микроимпульсов в секунду. Меньшая скорость повторения микроимпульсов означает уменьшение количества циклов в секунду, удлинение периода отключения и сокращения рабочего цикла. Эксперименты, проведенные Lancetta P. c соавт. (2001), показали, что рабочий цикл между 2% и 15% со скоростью повторения ниже 500 микроимпульсов в секунду является оптимальным. В ходе всех наших исследований использовался только 11% микроимпус. При этом энергия цикла длительностью 0,1 секунды, заполненного микроимпульсами с длительностью 125 микросекунд и паузами между микроимпульсами с длительностью 1250 микросекунд будет составлять лишь 11% по отношению к энергии импульса длительностью 0,1 секунды, не заполненного микроимпульсами.

Перед началом лечения проводили предварительное тестирование энергетических параметров лазерного воздействия. Для этого в одном из удаленных от центра макулы участков отека на сетчатку наносят несколько пробных лазерных воздействий диаметром 100 мкм с длительностью цикла 0,2 с. Для первого цикла использовали исходную общую мощность излучения, равную 1,0 Вт. С каждым последующим циклом постепенно увеличивали мощность на 0,2-0,5 Вт до получения едва видимого ожога. Мощность излучения может варьировать в пределах 1,7-3,0 Вт и зависит в первую очередь от пигментации глазного дна. После этого длительность цикла уменьшалиь до 0,1 с и приступали к лазерному лечению в субпороговом режиме, т.е. с использованием невидимого биомикроскопически ожога. Фокальное лазерное воздействие осуществляли только в пределах отека сетчатки, нанося субпороговые апликации по методике «решетки».

При проведении панмакулярного микроимпульсного лазерного лечения (Патент РФ № на изобретение № 2270597, соавт. Балашевич Л.И., Чиж Л.В.), наряду с тестированием ожогов и облучением зоны отека, выполняли дополнительный этап лазерного воздействия, в ходе которого облучалась вся макулярная область за пределами границ макулярного отека. Субпороговое воздействие наносилось радиально расположенными рядами, с интервалом в один диаметр пятна, располагая их парафовеолярно, с захватом края аваскулярной зоны.

Срок наблюдения составил один год. Результаты наших исследований показали, что после использования лазерных микроимпульсов статистически значимо улучшались показатели корригированной остроты зрения вдаль и вблизь, возрастала суммарная пороговая световая чувствительность (СЧ) центральной зоны сетчатки, уменьшались показатели «Pattern deviation», а также происходило достоверное уменьшение глубины скотом (табл. 2, 3). После проведения лазеркоагуляции по типу фокальной «микрорешетки», напротив, отмечалось увеличение значений PSD, увеличение размеров и интенсивности скотом, а после лазеркоагуляции по методике ETDRS, кроме того, дополнительно снижалась общая пороговая чувствительность макулы и увеличивались показатели MD. Динамика толщины и объема сетчатки после проведения всех трех методов лазерного лечения оказалась идентичной (табл. 4.).

Таблица 2. Динамика остроты зрения в различные сроки после диодной ЛК

Таблица 3. Динамика дифференциальной световой чувствительности макулярной области в различные сроки после диодной ЛК

Несмотря на хорошие клинико-функциональные результаты, полученные с помощью микроимпульсного воздействие на макулу, через 6 месяцев после операции у многих больных наблюдался регресс достигнутого анатомического результата, что сопровождалось значимым увеличением толщины центра макулы и общего объема макулярной области и требовало проведения повторного лазерного воздействия. Через 12 месяцев после выполнения надпоровых видов коагуляции, также происходило рецидивирование отека, причем после выполнения ЛК по методике ETDRS, усиление отека отмечали на большем количестве глаз по сравнению с другими группами. Кроме того, данный метод лечения сопровождался в исходе наихудшими функциональными результатами. После его выполнения чаще выявляли случаи развития посткоагуляционной «ползучей» атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Таким образом, наши данные позволили утверждать, что фокальное субпороговое диодное микроимпульсное лазерное воздействие является более безопасным и не менее эффективным методом лечения фокального и «плоского» диффузного макулярного отека при ДР. Данный режим лазерного воздействия приводит к лучшим функциональным результатам по сравнению с другими лазерными методиками. Однако высокая частота появления отека сетчатки после проведенного воздействия при лечении фокальных и «плоских» диффузных отеков в зонах макулы, не подвергавшихся ранее лечению, требовала либо проведения повторных воздействий, либо разработки принципиально новой методики субпорогового лазерного лечения.

Проведение повторного субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия при лечении ДМО имеет сравнимую эффективность с первично выполненным воздействием и не оказывает при этом какого-либо негативного влияния на зрительные функции пациента. Однако после проведения повторного сеанса лечения не исключает продолжения увеличения объема сетчатки за пределами зоны лазерного воздействия. Поэтому данное обстоятельство вынудило нас искать новые пути разрешения данной проблемы.

В результате нами была предложена новая методика лечения - панмакулярное субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие на сетчатку. Она оказалась наиболее эффективным методом лечения диабетического макулярного отека по сравнению с фокальным субпороговым воздействием проводимым даже неоднократно. Так, коэффициенты изменения ретинальной толщины и объема сетчатки (Chan A., Ducer J.S., 2005) после панмакулярного субпорогового облучения оказались самыми высокими по сравнению с другими изученными методиками (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты изменения ретинального объема и толщины сетчатки после применения различных вариантов лазерного лечения.

Несмотря на то, что при проведении панмакулярного субпорогового воздействия имеет место массивное облучение макулы, тем не менее отмечается статистически достоверное улучшение суммарной пороговой чувствительности центральной зоны сетчатки (р=0,023). Анализ результатов проведенного анкетирования пациентов по оценке степени выраженности зрительных жалоб показал, что после панмакулярного микроимпульсного воздействия произошло достоверное снижение их уровня через 3 (р=0,005) и 6 месяцев (р=0,043) после проведенного лечения, в то время как после фокального вмешательства уменьшение жалоб было статистически незначимым. Так, если в первой группе степень их выраженности в баллах до операции, равнялась 10,72±2,76, через 3 месяца - 6,06±2,4, а через 6 месяцев - 7,09±3,68 , то во второй группе в аналогичные сроки после проведенного лечения они составили, соответственно: 11,15±2,55, 9,22±2,16 и 7,11±1,91 баллов.

Эти данные позволили заключить, что панмакулярное субпороговое микроипульсное воздействие при фокальном и «плоском» диффузном ДМО является не только безопасным, но и более эффективным методом лечения.

Клинико-функциональные результаты лечения «высоких» диффузных отеков после выполнения субпорогового облучения показали, что получаемого эффекта от воздействия на сетчатку недостаточно для обеспечения регресса отека и последующего улучшения зрительных функций.

Результаты лазерного лечения «высоких» диффузных макулярных отеков на фоне пре- и пролиферативной диабетической ретнопатии

Целью нашего исследования явилось изучение отдаленных результатов лазерного лечения диффузного ДМО на фоне пре- и пролиферативной ДР, а также анализ причин снижения остроты зрения у больных после лазерного воздействия. В данное исследование были вовлечены 90 пациентов (152 глаза) с ППДР или ПДР, сочетавшихся с диффузным ДМО. Лазерное лечение включало лазеркоагуляцию в макуле по методике «решетки» и выполнение панретинальной коагуляции с применением Nd:YAG «зеленого» лазерного коагулятора «EyeLite» фирмы «Alcon» (США). Различия в выполнении лечения при ППДР и ПДР заключалось лишь в том, что на первом этапе при ППДР проводится ЛК в макуле, а через 1-2 месяца начинаются сеансы панретинальной коагуляции. При ПДР, в связи с большим риском тяжелой потери зрения связанным с пролиферативным процессом в глазу, на первом этапе лечения одновременно проводилась коагуляция в макуле и первый сеанс ПРК.

Через 4 месяца после начала лечения большинство пациентов отметили ухудшение остроты зрения, что подтверждалось при проведении визометрии (табл. 5). При этом регресс отека был зарегистрирован только в 3,9% случаев (табл. 6). В более отдаленные сроки, несмотря на увеличение количества глаз с полным регрессом отека с 4,7% через 1 год до 43,4% через 3 года, острота зрения пациентов продолжала достоверно снижаться. При этом количество глаз с улучшением остроты зрения осталось неизменным и составило чуть менее 20%. Можно предположить, что основной причиной снижения зрительных функций являлся сохранявшийся у большинства больных макулярный отек. Действительно, на тех глазах, где отек не регрессировал, острота зрения снизилась с 0,410,28 до 0,170,16 (р<0,05). Однако на глазах с полным регрессом макулярного отека острота зрения также уменьшилась с 0,380,23 до 0,290,26 (p<0,05).

Таблица 5. Динамика остроты зрения в различные сроки после ЛК

Таблица 6. Динамика отека сетчатки и морфологические особенности состояния макулы в различные сроки наблюдения после ЛК

Анализ результатов анкетирования пациентов показал, что качество жизни пациентов, у которых удалось добиться регресса отека, было несколько выше, чем у тех, у которых отек сохранился, хотя эти различия оказались статистически не значимы. Больные, на глазах которых сохранился макулярный отек, в 73,4% случаев полностью утратили способность к чтению, тогда как при полном регрессе отека макулы это было отмечено только в 48,3% наблюдений.

Биомикроскопическое исследование сетчатки показало, что на 74 глазах (58,3%) наступили атрофические изменения ПЭ сетчатки непосредственно в фовеоле, не связанные с рубцами после проведенного лазерного воздействия, и наступившие вследствии длительного существования отека. При выраженной атрофии ПЭ в 47,2% случаев наблюдений отмечалось значительное истончение нейроэпителия фовеолы, что и стало причиной постепенного снижения остроты зрения.

У пациентов с выявленными до начала лечения твердыми экссудатами в пределах аваскулярной зоны после лечения происходило их постепенное, очень медленное рассасывание. При заключительном обследовании они выявлялись в 4,7% случаев. На 11 глазах (8,7%) длительное рассасывание твердых экссудатов привело к формированию субретинального глиоза в фовеоле, сочетающегося с атрофией ПЭ. На 5 глазах (4%) на фоне наступившего регресса отека были выявлены признаки выраженной ишемии сетчатки в заднем полюсе глаза, которая могла быть также причиной снижения остроты зрения.

ОКТ позволила выявить малозаметные биомикроскопически локальные изменения, послужившие причиной упорного хронического течения макулярного отека. Так, на 6 глазах с рефрактерным макулярным отеком была обнаружена частичная отслойка ЗГМ стекловидного тела с витрео-макулярной тракцией. Другой возможной причиной длительного существования макулярного отека, являлось уплотнение ВПМ сетчатки, выявленное нами на 11 глазах с упорным течением макулярного отека, и только в одном клиническом случае на фоне полного его регресса. Мы полагаем, что при наличии уплотнения ВПМ создается эффект «стягивания» ретинальной ткани, не позволяющий сетчатке полностью расправиться и сохранять нормальное положение. Помимо этого уплотненная ВМП может нарушать обменные процессы в макулярной области, поддерживая тем самым отек. В двух случаях тракция уплотненной ВПМ сетчатки привела к формированию ламеллярного разрыва.

В 45% случаев были отмечены выраженные сливные атрофические изменения пигментного эпителия вне аваскулярной зоны как следствие чрезмерно плотного нанесения коагулятов. В то же время не было выявлено ни одного случая таких поздних послеоперационных осложнений, как хориоидальная неоваскуляризация или субретинальный фиброз в зоне лазерного воздействия.

В результате проведенного исследования мы пришли к заключению, что ЛК по методике «микрорешетки» в сочетании с ПРК способствует отсроченному регрессу диффузного ДМО, но не позволяет сохранить высокие зрительные функции и качество жизни пациентов. Нами замечено, что длительно существующий макулярный отек приводит к необратимым изменениям ПЭ и нейроэпителия, выраженность которых определяется в первую очередь длительностью существования ДМО.

Влияние панретинальной лазеркоагуляции на течение диффузного макулярного отека при диабетической ретинопатии

К настоящему времени уже известно, что ПРК положительно сказывается на частоте резорбции макулярного отека в отдаленные сроки наблюдения (Измайлов А.С., Балашевич Л.И. 2002, 2004) и в тоже время неизвестно, что происходит с отеком в ближайшие месяцы после лазеркоагуляции. Целью нашего исследования явилась оценка динамики зрительных функций и состояния отека макулы при диффузном отеке на фоне ППДР или ПДР после применения лазеркоагуляции в макуле и ПРК. С этой целью проведено исследование 12 глаз 12 пациентов, страдающих диабетом, у которых имела место препролиферативная или пролиферативная формы ДР, осложненных диффузным рефрактерным макулярным отеком.

В ходе первого сеанса лазерного лечения выполняли ЛК в макуле по методике «решетки», а за тем через 3-4 недели 2 сеанса ПРК объеме 1200 коагулятов диаметром 500 мкм. На глазах наблюдаемых пациентов было отмечено усиление отека макулы, снижение остроты зрения и усиление жалоб в течение всего срока наблюдения за пациентами (табл. 7). Острота зрения пролеченных пациентов статистически значимо ухудшилась через 3 и 6 месяцев наблюдения. Все пациенты уверенно отмечали, что зрительные функции стали хуже: снизилось зрение вблизи, усилился или появился «туман» перед глазом. Большинство больных связало снижение зрения именно с проведенным лазерным лечением. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что изолированное лазерное лечение ППДР и ПДР в сочетании с диффузным ДМО не только не приводит к уменьшению отека в течение 12 месяцев наблюдения, но в большинстве случаев даже усиливает его. Это в свою очередь вызывает ухудшение остроты зрения, увеличивает жалобы и формирует у пациента отрицательное отношение к лазерному лечению. Полученные результаты показали необходимость поиска новых методов лечения, которые позволили бы в более короткие сроки ликвидировать отек макулярной области.

Таблица 7. Динамика толщины сетчатки, остроты зрения и зрительных жалоб пациентов в различные сроки наблюдения

Примечание: здесь и далее жирным шрифтом выделены статистически значимые показатели p<0,05

Результаты операции ЗВЭ с удалением ВПМ сетчатки при лечении рефрактерых диффузных макулярных отеков

Альтернативой лазеркоагуляции при высоких диффузных ДМО и единственным методом лечения рефрактерных отеков, на наш взгляд, является закрытая витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ сетчатки. Мы провели исследование 14 пациентов (17 глаз) по оценке эффективности этой операции.

Анализ полученных данных показал, что уже через 1 месяц после операции наступило достоверное уменьшение толщины и объема сетчатки в макулярной области по сравнению с исходными значениями. В последующем происходило дальнейшее уменьшение изучаемых величин, которые через 1 год наблюдения были очень близки к норме (табл. 8). На двух глазах причиной сохраняющегося утолщения сетчатки стал интраретинальный глиоз, образовавшийся на месте залегания твердого экссудата. На одном глазу отек уменьшился незначительно с сохранением кистозных полостей, еще на 2 других глазах сохранился фокальный отек сетчатки в зоне папилломакулярного пучка, вне фовеолы, там где внутреннюю пограничную мембрану не удаляли. У остальных больных (94,1%) отек регрессировал полностью. При этом у большинства пациентов острота зрения статистически значимо улучшилась уже через 1 месяц после операции (табл.9.). Незначительное ухудшение остроты зрения после операции произошло только на одном глазу в связи с развитием катаракты в раннем послеоперационном периоде. В целом, у всех пациентов острота зрения не превысила уровня 0,4, что объясняется наличием в макуле атрофических изменений ПЭ, вызванных длительным существованием отека. У большинства пациентов произошло улучшение зрительных функций, уменьшению кол...