Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в свете особенностей дуоденогастрального рефлюкса

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - широко распространенное заболевание. В настоящее время 7-10 % населения Земли страдает ЯБДК (Циммерман Я. С., 2000; Чернин В. В., 2000; Laine L., 2002). Значительные успехи в лечении, снижение заболеваемости и распространенности ЯБДК связаны с открытием роли Helicobacter pylori (НР) в этиологии и патогенезе заболевания, созданием схем эрадикационной терапии (Graham D. Y., 1991; Ивашкин В. Т., 2006, 2007) Серьезной проблемой «постхеликобактерной эры» является отсутствие снижения частоты деструктивных осложнений. У 10-20 % больных ЯБДК течение заболевания осложняется кровотечением, у 10-15 % - перфорацией (Асташов В. Л., 2000; Борисов А. Е., 2003; Цуканов В. В., Штыгашева О. В., 2006). Около 100 тыс. больных ЯБДК ежегодно подвергаются операциям по поводу осложнений, 6 тыс. больных умирают, осложненное течение заболевания может вести к инвалидизации (Григорьев П. Я. и соавт., 1998; Панцырев Ю. М. и соавт., 2003; Шептулин А. А., 2004).

Несмотря на успехи последних лет в изучении ЯБДК, не все аспекты патогенеза заболевания достаточно ясны. В этом плане привлекает внимание роль дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в функционировании пищеварительного тракта, а также в патогенезе и саногенезе ЯБДК. Одними авторами ДГР определяется как важный механизм возникновения и прогрессирования ЯБДК (Витебский Я. Д., 1980; Fein M. et al., 1996; Рысс Е. С., 2005; Вахрушев Я. М., 2007). По мнению других, щелочная составляющая ДГР имеет при ЯБДК приспособительное значение и компенсирует повышенную кислотность (Филимонов P. M., 1985; Бордин Д. С., 2004; Коротько Г. Ф., 2006), неясен вопрос о нормальных пределах продолжительности, частоты и высоты заброса щелочного компонента ДГР (Матросова Е. М., 1980; Mattioli S. et al., 1990; Селезнева Э. Я., 1998; Shu-Kun Y. et al., 2005). Отсутствует единое мнение о вегетативных изменениях, предшествующих возникновению ДГР (Луппова Н. Е., 1999; Маев И. В. и соавт., 2000; Мартынов А. Н. и соавт., 2004; Михайлова Л. А., Желонина Л. Г., 2004). Разрозненны и неполны сведения о взаимосвязи ДГР с психоэмоциональными нарушениями (Чурин Б. В. и соавт., 1997; Циммерман Я. С. и соавт., 2004; Петрова Н. Н., 2005).

Недостаточно изучено соотношение между свойствами ДГР и особенностями клиники ЯБДК (Васильев Ю. В., 1997; Lin J. K. et al., 2003; Mabrut J. Y. et al., 2006). Противоречивы данные о клинической симптоматике ДГР во взаимосвязи с морфофункциональными изменениями гастродуоденальной зоны (Alexandr-Williams J., 1982; Wolff G., 1988; Ткаченко Е. И., 1999). Перспективным представляется изучение ДГР в свете инфекционной концепции патогенеза ЯБДК, поскольку половозрастные, сезонные и другие характеристики язвенной болезни не находят исчерпывающего объяснения с позиций хеликобактерной инфекции (Пиманов С. И., 2000; Циммерман Я. С., 2000). С одной стороны, ДГР препятствует колонизации желудка данным микроорганизмом (Можейко А. Г., 2000; Graham D. J., Osato M. S., 2000; Маев И. В., 2005), а с другой - под воздействием НР отмечено подавление рефлюкса (Quist S. N. et al., 1994). Необходимо исследование взаимодействия ДГР и НР, динамики рефлюкса после эрадикации инфекта.

Нуждаются в уточнении и связь свойств ДГР с эффективностью стандартной терапии, возможность прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения, выделения на основе изучения индивидуальных особенностей секреции и моторики гастродуоденальной зоны однородных групп больных ЯБДК и разработки стратегии лечебных мероприятий.

Цель работы

Комплексная клинико-инструментальная оценка дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с психовегетативным статусом пациентов и основными клиническими и морфо-функциональными проявлениями заболевания для разработки критериев выделения клинико-функциональных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и обоснования индивидуализации лечебно-профилактических воздействий.

Задачи исследования

1. Исследовать характеристики дуоденогастрального рефлюкса, его циркадную динамику у «здоровых» людей; выяснить влияние пола, возраста, сезона года, магнитоактивных дней на свойства дуоденогастрального рефлюкса.

2. Сопоставить особенности дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у «здоровых» людей, больных язвенной болезнью желудка, хроническим гастродуоденитом; выделить функциональные варианты рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки состояние сегментарного и надсегментарного вегетативных аппаратов и гуморальной регуляции, влияние вегетативного статуса на формирование вариантов дуоденогастрального рефлюкса.

4. Выявить возможную связь психического статуса больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с формированием различных функциональных вариантов дуоденогастрального рефлюкса.

5. На основании полученных данных, а также уточнения взаимосвязи вариантов дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с характером течения, клинико-эндоскопических и морфологических проявлений заболевания, выделить клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Определить характер соотношений дуоденогастрального рефлюкса и хеликобактерной инфекции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, изучить динамику рефлюкса и интрагастральной кислотности после эрадикации инфекта.

7. Проследить эффективность стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии, выявить возможности индивидуального подбора лечения и прогнозирования течения заболевания при различных клинико-функциональных вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

1. Впервые у «здоровых» людей методом суточной интрагастральной рН-метрии детально изучены характеристики интрагастральной кислотности и щелочного компонента дуоденогастрального рефлюкса в течение суток (средние уровни рН тела и антрального отдела желудка, продолжительность гиперацидности в теле, компенсация ощелачивания в антруме, длительность, частота, высота дуоденогастрального рефлюкса), исследована их естественная циркадная динамика, влияние возраста, пола.

2. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые определены особенности дуоденогастрального рефлюкса с детализацией характеристик его щелочного компонента (продолжительность, высота, частота, циркадная динамика).

3. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выделены три функциональных варианта дуоденогастрального рефлюкса.

4. Впервые выполнено одновременное суточное мониторирование интрагастрального рН и кардиоинтервалограммы, позволяющее сопоставить циркадную динамику рН и свойства дуоденогастрального рефлюкса с изменением вегетативного тонуса; показано, что основные характеристики рефлюкса зависят от исходного вегетативного тонуса, в то время как сам факт возникновения рефлюкса всегда связан с активацией парасимпатических влияний.

5. Впервые продемонстрирована связь между вариантами дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и течением заболевания, определены характерные признаки трех клинико-функциональных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прогноз для каждого варианта эффективности стандартной противоязвенной терапии и риска деструктивных осложнений (кровотечение, перфорация).

6. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки впервые установлено, что «высокий» дуоденогастральный рефлюкс сопровождается проксимальной экспансией хеликобактерной инфекции (тело желудка), при невысокой степени обсемененности слизистой оболочки, тогда как угнетение рефлюкса связано, преимущественно, с дистальным распространением (луковица двенадцатиперстной кишки) и высокой плотностью колонизации H. pylori.

Практическая значимость

1. Разработаны нормативы оценки 24-часовой интрагастральной рН-граммы, определяющие пределы нормальных колебаний продолжительности, высоты, частоты дуоденогастрального рефлюкса; его циркадной, половой, возрастной изменчивости. Предложены дополнительные коэффициенты рН-метрии, упрощающие и конкретизирующие анализ суточных рН-грамм.

2. С учетом свойств дуоденогастрального рефлюкса определены критерии выделения трех клинико-функциональных вариантов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, связанных с различными психовегетативными нарушениями у пациентов, клинико-морфологическими проявлениями, течением заболевания, прогнозом эффективности стандартной терапии.

3. Обоснована теоретическая и практическая база выявления групп пациентов, наиболее угрожаемых в плане прогрессирования заболевания, развития деструктивных осложнений. Определены пути совершенствования стандартной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, стратификации лечебно-реабилитационных программ с коррекцией психических и вегетативных нарушений при данном заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в зависимости от особенностей дуоденогастрального рефлюкса может протекать в виде трех клинико-функциональных вариантов.

2. Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различаются характеристиками дуоденогастрального рефлюкса, уровнем интрагастральной кислотности, психовегетативными изменениями, клинико-эндоскопическими и морфологическими проявлениями заболевания.

3. Каждый клинико-функциональный вариант язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет свой прогноз течения заболевания (частота рецидивов, риск деструктивных осложнений), эффективности стандартной противоязвенной терапии, что определяет возможность оптимизации и индивидуализации лечения в соответствии с выявленным вариантом и предполагает коррекцию секреторно-моторной функции гастродуоденальной зоны, вегетативного дисбаланса, психического статуса пациентов.

Практическое внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практику научной и лечебно-диагностической деятельности гастроэнтерологического, хирургических, эндоскопического отделений ГУЗ «Областная клиническая больница»; реализованы в практической деятельности интернистов амбулаторно-поликлинического звена (гастроэнтерологов, врачей общей практики) Областной консультативной поликлиники г. Твери, поликлиники ГОУ ВПО «Тверская ГМА». Положения диссертационной работы включены в программу обучения студентов старших курсов лечебного факультета. Новые данные используются в лекционном курсе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Тверская ГМА». Подана заявка на изобретение, имеется 10 рационализаторских предложений.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования докладывались на Международном Славяно-Балтийском научном форуме - «Санкт-Петербург-Гастро-2, 3, 4, 5, 6, 7» (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005); на V-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005); на выездном заседании Пленума НОГР (Тверь, 2005); на Российской гастронеделе - 8-я Гастронеделя (Москва, 2000), 13-я Гастронеделя (Москва, 2007); на заседаниях Тверского научного общества терапевтов и кардиологов (Тверь, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2007); на апробации в ГОУ ВПО «Тверская ГМА» в мае 2008 г.; на апробации в ЦНИИГЭ в октябре 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 работы, из них - 42 в центральной печати, в том числе 13 статей в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из девяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, семи глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 607 источников, из них 347 отечественных и 260 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 233 больных с рецидивом ЯБДК (мужчин 137, женщин 96, средний возраст 34±3,4 года). По частоте рецидивов течение ЯБДК характеризовалось как легкое у 42,9 % больных (не более 1 рецидива в год), как среднетяжелое и тяжелое (2 и более рецидива в год - часто рецидивирующее) - у 18,9 %. Кроме того, у 38,2 % пациентов имели деструктивные осложнения ЯБДК в анамнезе (кровотечение или перфорация). Все больные ЯБДК получали стандартную антисекреторную и, по показаниям, эрадикационную терапию, в соответствии с Приказом № 125 от 17.04.1998 г. МЗ РФ. Группы сравнения были представлены больными язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) - 96 пациентов (мужчин 55, средний возраст 41±3,1 года) и хроническим гастродуоденитом (ХГД) - 100 больных (мужчин 55, средний возраст 36±4,2 года). Контрольную группу составили 100 условно здоровых добровольцев (мужчин 50, средний возраст 35±4,8 года). Кроме того, были изучены 4489 протоколов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для выявления популяционной частоты ДГР, его половой, сезонной и нозологической изменчивости.

При клиническом обследовании уточнялись особенности болевого и диспепсического синдромов, характер течения ЯБДК, предшествующее лечение и его эффективность, объективный статус пациента.

Морфологическое исследование гастродуоденальной зоны включало эндоскопическую и гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом локализации и выраженности гиперемии, отека, геморрагий, острых и хронических эрозий, атрофии, числа, размеров, локализации язвенного дефекта, частоты прямой провокации ДГР и его косвенных эндоскопических признаков. Биоптаты слизистой тела и антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки окрашивались гематоксилином и эозином по Малори и Ван-Гизону. Степень гистологических изменений слизистой оболочки определялась по визуально-аналоговой шкале, в соответствии с модифицированной Сиднейской системой (Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А., 1998). Оценивались выраженность воспаления, активности гастрита, атрофии, кишечной метаплазии, полуколичественная степень обсемененности НР, выраженность фовеолярной гиперплазии. Для гистологической характеристики хронического дуоденита использовалась классификация R. Whitehead (1990).

Функциональное состояние гастродуоденальной зоны оценивалось по данным суточной интрагастральной рН-метрии при помощи аппаратных комплексов «Гастроскан-24» и «Гастроскан-ЭКГ». При этом ДГР определялся как «зазубренное» ощелачивание или быстрое повышение рН в антральном отделе>4,0 ед., не связанное с приемом пищи или поступлением слюны (Mattioli S. et al., 1990; Ильченко А. А., Селезнёва Э. Я., 2001; Дубинская Т. К. и соавт., 2004). Кроме оценки первичных показателей, проводился расчет вторичных показателей для оценки «вертикальной» динамики рН (тело-антрум). Нами предложено определять «градиент ощелачивания» (ГО) как выраженная в процентах разность среднесуточных значений антрального и фундального рН, отнесенная к рН тела желудка:

ГО=([рН антрума - рН тела]/ рН тела) Ч100 %,

а также «рефлюксный градиент ощелачивания» (РГО), учитывающий продолжительность рефлюкса:

РГО=ГОЧДГР (в процентах от времени суток).

При оценке эффективности антисекреторной терапии кислотосупрессия считалась достаточной, если время с рН>3,0 ед. занимало 75 % суток и более (Burget D. W. еt al., 1990; Лапина Т. Л., 2001). Критерием диагностики ночного кислотного прорыва (НКП) было снижение рН в теле желудка менее 4,0 ед. на 1 час и более в течение ночного периода, с 22.00. до 06.00 (Castell D. O. et al., 1996).

Комплексная оценка вегетативного статуса больных ЯБДК включала изучение вегетативных кризов (Вейн А. М., Колосова О. А., 1971), выраженности инсомнии (Вейн А. М., Левин А. И., 1998). Выявление функциональных изменений надсегментарного отдела ВНС включало в себя оценку вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). Состояние ВТ изучалось при помощи стандартизированной таблицы А. Д. Соловьевой (А. М. Вейн и соавт., 2000), расчета вегетативного индекса. Для исследования ВР применялось воздействие на рефлексогенные зоны (солярный рефлекс Тома, Ру), при этом ВР оценивалась как нормальная, повышенная, сниженная или извращенная (А. М. Вейн и соавт., 1981). При выполнении ортоклиностатической пробы ВОД характеризовалось как нормальное, избыточное, недостаточное (А. М. Вейн и соавт., 2000). Инструментальная оценка вегетативной регуляции включала в себя временной и математический анализ суточной кардиоинтервалограммы (КИГ). Выраженность сегментарных вегетативных расстройств оценивалась при пальпации по В. А. Берсенёву (1990).

Уровень сывороточного гастрина изучался радиоиммунным методом с забором венозной крови утром, натощак.

Для изучения психического статуса больных ЯБДК использовались тесты СМОЛ (Зайцев В. П., 1981), ЛОБИ (Кабанов М. М. и соавт., 1983) и Мак-Гиловский опросник боли (Рутгайзер Я. М., 1999; Melzack R., Katz J., 1992). Данные психодиагностического исследования обрабатывались при помощи пакета прикладных программ «Медитест» (Москва, НМЦ «Радикс», директор - проф. В. П. Зайцев, 1994). Качество жизни (КЖ) изучалось с применением опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey; Ware J. E., 1992). Комплайенс пациентов оценивался при помощи оригинальной методики (Колесникова И. Ю. и соавт., 2005).

Дизайн исследования: I этап исследования включал изучение, по данным суточной рН-метрии и ЭГДС, нормативов колебаний внутрижелудочного рН, продолжительности, высоты и частоты ДГР, его циркадной, возрастной, половой и сезонной вариабельности у «здоровых» добровольцев. На II этапе (обсервационное наблюдение) изучались основная группа и группы сравнения - стандартное клинико-анамнестическое обследование, ЭГДС, диагностика гистологическим или серологическим методами НР-инфекции. Всем пациентам основной группы и всех групп сравнения выполнялась суточная интрагастральная рН-метрия до назначения лечения. Больным ЯБДК проводился комплекс обследований, описанных выше. На этом же этапе у 89 пациентов с ЯБДК выполнялась повторная суточная рН-метрия на 4-5 день лечения, далее у них же проводилась ЭГДС на 14 день лечения, при отсутствии рубцевания язвенного дефекта повторные эндоскопические исследования выполнялись с интервалом в 1 неделю. Эрадикация НР подтверждалась через 1 мес. после завершения как основной, так и поддерживающей терапии при помощи дыхательного теста («ХЕЛИК-тест»). Далее, III этап предполагал катамнестическое наблюдение за больными ЯБДК. Во-первых, у 30 больных ЯБДК повторное суточное мониторирование рН выполнялось через 6 мес. после успешной элиминации НР, для оценки динамики фундальной и антральной кислотности, свойств ДГР. Во-вторых, у 72 больных с различными клинико-функциональными вариантами ЯБДК через 7-10 лет после стандартной стационарной противоязвенной терапии исследовались частота рецидивов, осложнений, динамика клинических проявлений и качества жизни пациентов.

Полученные цифровые данные выражались в единицах международной системы измерений (СИ). Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional (Зайцев В. М., 2003; Гринхальх Т. , 2004; Бабич П. Н., 2005). Рассчитывались среднее (М), стандартная ошибка среднего (m), средняя доля (Р), стандартная ошибка средней доли (р). Применялись преимущественно параметрические критерии для непрерывных величин (парный и непарный t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок, в случае множественных сравнений - с поправкой Бонферрони; коэффициент линейной корреляции Пирсона, непараметрический критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность) и непараметрические критерии для дихотомических и качественных величин (2-критерий, шансы, отношение шансов по таблицам сопряженности). Доверительные пределы (95 % доверительный интервал) определялись по формуле М±tm, достоверность различий между группами определялась при уровне безошибочного прогноза более 95 % (р<0,05).

результаты исследования и их обсуждение

1. Интрагастральная кислотность и дуоденогастральный рефлюкс у «здоровых» людей

По данным суточной рН-метрии, в группе контроля уровень фундальной кислотности был относительно стабильным в течение суток, 95 % доверительный интервал (95%GI) среднесуточного значения рН составил 2,96-3,44 ед. (табл. 1). Очевидно, что традиционные для 2-часовой рН-метрии границы нормацидности (рН 1,6-2,0 ед.) неприменимы для анализа суточной рН-граммы. Напротив, антральный рН характеризовался выраженными циркадными изменениями - ночью средний рН был достоверно выше, чем днем. Эпизоды ДГР выявлялись практически у всех «здоровых» добровольцев, не сопровождаясь какими-либо субъективными ощущениями.

Таблица 1 Показатели рН и ДГР у «здоровых» людей, М±m, Р±р

Примечание: * - различие между дневным и ночным значением показателя статистически значимо (р<0,05).

В группе контроля средняя продолжительность ДГР составила 95%GI 34,4-45,6 % суток. Средняя ночная длительность ДГР была выше средней дневной. Ночью чаще отмечались продолжительные рефлюксы (днем ДГР продолжительностью более 5 мин - каждый третий, а ночью - практически каждый второй), что и обусловило существенное повышение ночного рН в антральном отделе желудка у «здоровых» лиц. Примерно каждый шестой рефлюкс достигал тела желудка, остальные были ограничены его антральным отделом.

В группе условно здоровых добровольцев не выявлено существенных различий уровня и колебаний интрагастрального рН между мужчинами и женщинами. У мужчин продолжительность ночного ДГР была значимо меньше, чем у женщин (40±2,3 и 49±2,2 %; р<0,05%), сопровождаясь снижением циркадных колебаний ощелачивания антрума у мужчин. У «здоровых» лиц до 30 лет средний фундальный рН составил 2,9±0,21 ед., а время с рН<1,6 ед. - 61±2,8 %, тогда как у лиц старше 30 лет соответственно 3,5±0,12 ед. и 52±2,6 % (все р<0,05), что указывало на возрастное снижение фундальной кислотности. Снижение кислотности в старшем возрасте сопровождалось уменьшением частоты и продолжительности ДГР, особенно в ночной период (соответственно 51±2,5 и 41±2,2 % времени; р<0,05).

У «здоровых» добровольцев среднесуточный ГО составил 25,7±1,5 %. Ночью значение ГО было вдвое выше дневного (соответственно 33,6±1,2 и 16,5±1,3 %), вследствие увеличения различий фундального и антрального рН. Высокие значения РГО (средний 1026±8,3, дневной 1580±11,0 и ночной 578±7,9 усл. ед.) демонстрировали значительный вклад ДГР в ночное повышение рН антрума.

Для оценки сезонной изменчивости ДГР изучено 3476 протоколов ЭГДС обследованных без ЯБ (табл. 2).

Таблица 2 Частота провокации ДГР при ЭГДС у мужчин и женщин по месяцам года, Р±р, %

Примечание: * - различие между мужчинами и женщинами в частоте провокации ДГР статистически значимо (р<0,05);

# - различие между обозначенной частотой и среднегодовой частотой в пределах своей группы статистически значимо (р<0,05).

При эндоскопическом исследовании ДГР был зарегистрирован у 49,1±2,21 % обследованных, у мужчин несколько реже, чем у женщин (47,8±2,21 % и 50,5±2,52 % соответственно; р>0,05).Частота провокации ДГР при ЭГДС существенно менялась по месяцам года.

У мужчин рефлюкс при ЭГДС, в целом, отмечался реже, чем у женщин и имел более выраженные сезонные колебания. Периоды урежения приходились на весну, а также с конца лета до середины осени. У женщин также имелись сезонные снижения ДГР, однако, они наступали в среднем на месяц позже (вторая половина весны, первая половина осени), продолжались на месяц меньше (по два, а не по три месяца). Даже в периоды угнетения ДГР степень урежения провокации ДГР при ЭГДС у женщин, как правило, не достигала таких значений, как у мужчин.

Интрагастральная кислотность и ДГР при ЯБДК

У больных ЯБДК, по данным суточной рН-метрии, фундальная и антральная кислотность были существенно выше, чем в группе контроля, отмечено снижение продолжительности и частоты ДГР (табл. 3). Значимое преобладание продолжительности ночной гиперацидности над дневной не сопровождалось увеличением продолжительности ночного ДГР, что способствовало выраженной декомпенсации антрального ощелачивания.

При ЯБДК существенно ниже, чем у «здоровых», была как общая продолжительность ДГР, так и общее количество рефлюксов, включая «высокие» и «продолжительные». Таким образом, при ЯБДК зарегистрирована высокая кислотность с ночным пиком гиперацидности, существенное снижение длительности и высоты заброса щелочного компонента ДГР, декомпенсация антрального ощелачивания.

У мужчин, страдающих ЯБДК, уровень фундальной кислотности был выше, чем у женщин (средний рН соответственно 2,0±0,13 и 2,5±0,12 ед., р<0,05). Также у мужчин с ЯБДК продолжительность ДГР в течение суток и на протяжении ночного времени была значимо меньше, чем у женщин. В отличие от условно здоровых добровольцев, больные ЯБДК разных возрастных групп практически не различались ни по характеристикам интрагастральной кислотности, ни по свойствам ДГР.

Таблица 3 Показатели рН и ДГР при ЯБДК, М±m, Р±р

Примечание: * - различие по данному показателю между «здоровыми» и больными ЯБДК статистически значимо (р<0,05);

# - различие между дневным и ночным значением показателя в пределах своей группы статистически значимо (р<0,05).

При ЯБДК значения ГО были близкими к таковым у условно здоровых лиц (средний ГО - 18,2±1,1 %, дневной - 13,0±1,2 % - ночной - 35,0±2,0 %, р>0,05), а РГО - значимо ниже, чем в группе контроля (соответственно 400,4±7,7; 260±6,8 и 945±9,5 усл. ед., р<0,05), что отражает уменьшение вклада ДГР в ощелачивание антрального отдела желудка у больных ЯБДК.

При анализе 705 протоколов ЭГДС больных ЯБДК оказалось, что частота выявления ДГР при ЯБДК по месяцам года имела те же колебания, что и у других обследованных, и наиболее низкой была в весенние месяцы, с конца лета до середины осени. Восемь месяцев в году ДГР при ЯБДК регистрировался достоверно реже, чем в общей группе обследованных. Летом и зимой провокация ДГР наблюдалась у мужчин и женщин с близкой частотой, а в марте, апреле и сентябре рефлюкс у мужчин встречался реже, чем у женщин.

Были сопоставлены сезонные изменения частоты выявления ДГР при ЭГДС, с одной стороны, и частота регистрации рецидивов ЯБДК (по месяцам, в процентах от общего числа рецидивов) - с другой (рис. 1). Коэффициент корреляции Пирсона составил r=-0,621, демонстрируя обратную связь средней силы между данными явлениями. Следовательно, угнетение рефлюкса при ЯБДК по временным характеристикам (весна, первая половина осени) совпадает с увеличением частоты рецидивов, что может косвенно свидетельствовать о важной роли сезонных колебаний выраженности ДГР в возникновении обострения ЯБДК.

Рис. 1. Регрессия частоты рецидивов ЯБДК от частоты эндоскопической провокации ДГР.

При сравнительном анализе интрагастральной кислотности и свойств ДГР при ЯБДК и ЯБЖ оказалось, что средние значения фундальной кислотности при обоих заболеваниях были сопоставимы. Антральная кислотность при ЯБЖ была ближе к группе контроля, хотя отсутствовало ночное повышение антрального рН и продолжительности ДГР. Больные ЯБЖ характеризовались значимым увеличением доли длительных и высоких рефлюксов в ночное время.

Данные суточной рН-метрии, а также известный факт, что ЯБЖ может протекать на фоне нормальной кислотности, позволили разделить данных больных на две подгруппы. В 1-ю вошли 38 пациентов с высокой кислотностью в теле желудка и умеренным угнетением ДГР. Во 2-ю подгруппу были включены 58 больных ЯБЖ, с нормальной и пониженной кислотностью в теле желудка, «высокими» и продолжительные ДГР, нередко достигающими фундального отдела желудка. Соотношение мужчин и женщин было в подгруппах близким, больные 1-й подгруппы были значимо моложе, чем 2-й (средний возраст соответственно 34,1±2,3 и 45,5±2,6 года). В 1-й подгруппе преобладала локализация язвы в антральном отделе и пилорическом канале (31 больной), а во 2-й - в области тела и угла желудка (41 пациент).

В 1-й подгруппе высокая кислотность с ночным пиком и угнетение ДГР соотносились со снижением рН как тела желудка, так и антрального отдела, увеличением времени их закисления. Во 2-й подгруппе при нормальной и пониженной фундальной кислотности ДГР был повышен, как за счет общей продолжительности, так и за счет увеличения доли длительных и «высоких» рефлюксов (табл. 4).

Таблица 4 Показатели рН и ДГР при ЯБЖ, М±m, Р±р

Примечание: * - различие между подгруппами по данному показателю статистически значимо (р<0,05);

# - различие между дневным и ночным значениями данного показателя статистически значимо в пределах своей подгруппы (р<0,05).

Уровень ГО в обеих подгруппах был сопоставимым (соответственно 40,2±2,2 и 40,9±2,0 %, р>0,05), что объясняется однонаправленной дистальной динамикой рН. В то же время РГО существенно различался (соответственно 885±7,2 и 2128±8,7 усл. ед., р<0,05), указывая на ведущее значение ДГР в формировании данных различий.

Суммируя вышеизложенное, пациенты с ЯБЖ являются весьма неоднородной группой. При этом у части из них, преимущественно молодых, с локализацией язвы в выходном отделе желудка, имеется выраженная гиперацидность, изменение циркадных ритмов кислотообразования, уменьшение продолжительности и высоты ДГР, сходные с таковыми характеристиками при ЯБДК. При локализации язвенного дефекта в области тела и угла желудка, более старшем возрасте больных, фундальная кислотность нормальная или пониженная, а ДГР повышен. Нельзя исключить, что неадекватное усиление ДГР на фоне нормальной кислотности может иметь не защитное, а патогенное действие. Этот вопрос нуждается в дополнительном изучении.

При изучении данных суточной рН-метрии, у больных ХГД отмечено повышение фундальной кислотности по отношению к «здоровым» людям как в целом, так и, особенно, в ночные часы (табл. 5). «Ночной пик» гиперацидности сближает данных пациентов с больными ЯБДК, имеющими те же особенности циркадных ритмов интрагастральной кислотности. Однако средние значения антрального рН у больных ХГД более сопоставимы с группой контроля за счет значительной длительности ДГР, особенно ночью.

Таблица 5 Показатели рН и ДГР при ХГД, М±m, Р±р

Примечание: * - различие по данному показателю между «здоровыми» и больными ХГД статистически значимо (р<0,05);

# - различие между дневным и ночным значением показателя в пределах своей группы статистически значимо (р<0,05).

Это обусловило увеличение градиента рН между телом и антрумом, максимальному среди всех рассматриваемых групп (ГО=63,1±2,1 %), в том числе наибольшему повышению РГО (2588±8,4 усл. ед.). По-видимому, возникновение ЯБДК на фоне ХГД зависит не только от повышения кислотности, но и от состоятельности и реактивности защитных, приспособительных механизмов, в том числе щелочного компонента ДГР. Врожденная или приобретенная слабость рефлюкса на фоне гиперацидности способствует выраженной декомпенсации ощелачивания антрума, особенно ночью, что способствует язвообразованию. Напротив, выраженный, продолжительный щелочной рефлюкс препятствует патологическому закислению антрального отдела даже при повышенной кислотопродукции и, до определенного предела, препятствует развитию ЯБДК.

Дальнейший углубленный анализ суточных рН-грамм при ЯБДК позволил выделить 3 функциональных варианта ДГР (табл. 6).

Таблица 6 Функциональные варианты ДГР при ЯБДК, М±m, Р±р

Примечание: * - различие между выделенным вариантом ДГР при ЯБДК и другими по данному показателю статистически значимо (р<0,05; р₂<0,05);

** - различие между обозначенным вариантом и I вариантом по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Для I варианта ДГР были присущи высокая кислотность, декомпенсация антрального ощелачивания, умеренное снижение продолжительности ДГР в течение суток. Для II функционального варианта была характерна умеренно повышенная кислотность; продолжительность ДГР была сопоставима с таковой в группе контроля за счет увеличения доли продолжительных и «высоких» рефлюксов, при их более редком возникновении, чем у здоровых; регистрировалась субкомпенсация антрального ощелачивания. Отличительными признаками III варианта были очень высокая, монотонная кислотность и максимальное угнетение ДГР как днем, так и ночью.

Особенности вегетативного статуса и ДГР у больных ЯБДК

Изучение особенностей сна у больных ЯБДК с различными функциональными вариантами ДГР показало, что при I варианте инсомния регистрировалась в 43,5 % случаев, при II - 64,4 %, а с III - в 64,6 % (по отношению к I варианту все р<0,05). Пограничные и выраженные расстройства сна отмечены соответственно у 33,7 и 9,8 % больных с I вариантом ДГР, у 33,3 и 31,1 % при II варианте, а при III - у 29,2 и 35,4 % пациентов. Отмечены преимущественно постсомнические нарушения при II и пресомнические - при III варианте ДГР.

Реже всего ВК отмечались у больных ЯБДК с I вариантом ДГР - у 15,2 % больных. Превалировали смешанные и вагоинсулярные кризы, не было пароксизмов симпатической направленности, развернутых панических атак. Для данного варианта ЯБДК было присуще, в основном, состояние вегетативного равновесия. Преобладали нормальные ВР и ВОД (табл. 7).

При II функциональном варианте ДГР вегетативные пароксизмы зарегистрированы у 20 % больных, чаще смешанной, реже - симпатической направленности. Наиболее частыми были абортивные кризы, в 4,4 % - панические атаки. Преобладание парасимпатического отдела ВНС отмечено как в целом организме, так и в системе органов пищеварения. У большинства пациентов ВР была повышенной, реже нормальной, не отмечено извращенной реактивности. По данным клиноортостатической пробы, у большинства больных ВОД было нормальным, реже - недостаточным.

При III варианте ДГР вегетативные пароксизмы встречались чаще, чем в других группах - у 36,5 % пациентов (все р₂<0,05). Кризы имели преимущественно вагоинсулярную направленность, реже - смешанную или симпатоадреналовую. Развернутые ВК выявлены в анамнезе у 4,2 % больных, чаще кризы протекали по типу стертых. Доминировал симпатический отдел ВНС, в целом, и, особенно - на уровне пищеварительной системы. Преобладали вегетативные реакции симпатического типа, сниженная ВР. Более чем у половины больных ЯБДК с III вариантом рефлюкса ВОД было избыточным, что отражает выраженность симпатоадреналовых влияний.

Таблица 7Вегетативный тонус и вегетативный индекс у больных ЯБДК с различными вариантами ДГР, абс. (%)

Примечание: * - различие по данному показателю между обозначенным вариантом и другими статистически значимо (р₂<0,05);

** - различие по данному показателю между обозначенным и I вариантами ДГР при ЯБДК статистически значимо (p₂<0,05).

Наименьшей была частота сегментарных вегетативных расстройств у больных с I вариантом ДГР - болезненность при пальпации в зонах, соответствующих желудку и ДК, была выявлена у 18,5 % больных, при этом с распространением на зону печени и желчного пузыря - у 3,3 % пациентов. При II варианте гиперестезия кожи на уровне сегментарной иннервации желудка обнаружена у 33,3 % обследованных, а расширение зон болезненной пальпации - у 13,3 % больных (по отношению к I варианту все р₂<0,05). В группе с III вариантом ДГР соответствующие показатели отмечены у 51,0 и 26,0 % пациентов (все р₂<0,05).

Таким образом, умеренно угнетенный ДГР связан преимущественно с фоновым вегетативным равновесием и сопровождается минимальной частотой перманентных и пароксизмальных вегетативных нарушений. Как подавление ДГР, так и его чрезмерная активация, соотносится с нарастанием вегетативного дисбаланса на сегментарном и надсегментарном уровнях, повышением частоты инсомнии и вегетативных пароксизмов. При этом выраженный ДГР преимущественно ассоциируется с преобладанием вагусных влияний, а минимальный рефлюкс - с симпатикотонией.

Как показал анализ КИГ, сам факт возникновения ДГР был достоверно связан с усилением парасимпатических влияний, вне зависимости от исходного ВТ. При I функциональном варианте ДГР при ЯБДК изменения показателей КИГ во время рефлюкса были максимально близки к таковым у здоровых людей - отмечено статистически значимое парасимпатическое смещение основной направленности ВТ. На фоне исходной ваготонии, при II варианте, возникновение ДГР сопровождалось еще более выраженным парасимпатическим сдвигом с одновременной активацией симпатических влияний и повышением напряжения регуляторных систем, что проявлялось увеличением доли высоких и продолжительных рефлюксов. Доминирование симпатических влияний при III варианте сопровождалось усилением во время ДГР как вагусного, так и симпатоадреналового влияния, преобладанием центрального контура регуляции сердечного ритма. Очевидно, выраженная мобилизация систем регуляции не позволяет достичь уровня ваготонии, необходимого для возникновения нормального по продолжительности щелочного рефлюкса, что и приводит к формированию минимального ДГР.

Психический статус и качество жизни при различных функциональных вариантах ДГР у больных ЯБДК

Рис. 2. Усредненные профили СМОЛ у больных ЯБДК с различными вариантами ДГР.

Примечание: * - различие по данной шкале между обозначенным вариантом и другими статистически значимо (р<0,05);

** - различие по данной шкале между обозначенным и I вариантом статистически значимо (р<0,05).

Были проанализированы профили СМОЛ больных ЯБДК с различными вариантами ДГР (рис. 2).

При I варианте ДГР значения теста СМОЛ по отдельным шкалам были выше условной нормы у 16,3 % пациентов. Легкие изменения были отмечены у 8,7 %, выраженные - у 7,6 % больных. Максимальный подъем выявлен по шкале ипохондрии, меньше - по шкалам истерии и психастении. Подобные изменения свидетельствовали об эффективном вытеснении депрессии за счет преобладания тревожного и конверсионного радикалов. Актуальное психическое состояние обследованных характеризовалось преобладанием тревоги, беспокойства за состояние своего здоровья, эмоциональностью, неуверенностью в себе при сохранении психической адаптации.

При II варианте ДГР определялись легкие изменения у 11,1 %, выраженные - у 33,3 % больных, значительно выраженные - у 8,9 % пациентов (по отношению к I варианту выраженные и значительно выраженные изменения отмечены достоверно чаще, р₂<0,05). Максимальные подъемы усредненного профиля СМОЛ выявлены по шкалам депрессии, ипохондрии и психастении. В целом, это свидетельствовало об умеренной невротизации, недостаточности механизмов психологической защиты, преобладании тревожно-депрессивного и астенического радикалов.

В группе больных ЯБДК с III вариантом ДГР значимо чаще отмечались как легкие изменения - у 20,8 % пациентов, так и выраженные - у 31,2 % больных и значительно выраженные изменения - у 11,5 % пациентов (по отношению к I варианту все р₂<0,05). Усредненный профиль СМОЛ демонстрировал высокие значения по 1-й и 2-й шкалам невротической триады, максимальный подъем по шкале психастении со снижением по шкале гипомании, а также относительное повышение по шкалам асоциальности и шизоидности. Тревожно-фобические, тревожно-депрессивные и астено-депрессивные изменения сочетались с признаками выраженных нарушений психической адаптации.

Обнаружено, что больные ЯБДК при разных вариантах ДГР имели существенные различия в особенностях личностного реагирования на заболевание. При I варианте выявлено 45,7 % пациента с гармоническим и эргопатическим типами отношения к болезни. У 21,7 % больных этой группы определялись «чистые» интрапсихические варианты личностного реагирования на болезнь. В равных соотношениях были представлены тревожный и ипохондрический типы, для которых было свойственно повышенное внимание к состоянию своего здоровья, тревога, беспокойство, сомнения. Вдвое реже, в 4,3 % диагностировался неврастенический тип реакции с характерными для него раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью. Это вполне соотносилось с выявленными особенностями актуального психического статуса пациентов с I вариантом ДГР при ЯБДК, а именно - с преобладанием тревожного и астенического радикалов.

У больных ЯБДК со II вариантом ДГР общая частота гармонического и эргопатического типов составила 28,9 %. Анозогнозический тип реакции был самым редким среди всех изучаемых вариантов (4,4 %). У 48,9 % больных диагностированы «чистые» интрапсихические типы отношения к болезни (все р₂<0,05). Среди них в близких соотношениях были представлены тревожный, ипохондрический и неврастенический типы. Напротив, интерпсихический блок типов реагирования зарегистрирован лишь у 4,4 % больных.

При III варианте ДГР у больных ЯБДК частота адаптивных типов личностного реагирования на заболевание была также низкой. Гармоническая и эргопатическая реакция диагностированы у 28,1 % пациентов. Чаще, чем при других вариантах, у 20,8 % больных, встречался анозогнозический тип реагирования на болезнь. «Чистые» интрапсихические типы реагирования определены у 26,0 % больных этой группы. Наиболее часто - тревожный тип реакции, реже, с примерно равной частотой - ипохондрический и неврастенический. Это вполне соответствует превалированию на графике усредненного профиля СМОЛ тревожных, ипохондрических, астенических радикалов.

Физическая составляющая КЖ при ЯБДК была, в целом, удовлетворительной, и сопоставима при всех вариантах ДГР (рис. 3).

Рис. 3. Качество жизни больных ЯБДК с различными вариантами ДГР, Р±р, %.

Примечание: * - различие по данному показателю между обозначенным вариантом и другими статистически значимо (р<0,05).

Психическая составляющая в значительной степени связана с психовегетативным статусом пациента. Минимальные личностные изменения и вегетативное равновесие, которые ассоциировались с I вариантом ДГР при ЯБДК, сопровождались умеренным снижением КЖ. Вегетативная дистония и взаимосвязанные с ней психические изменения при II и III вариантах ДГР способствовали снижению КЖ. При этом личностные особенности пациентов с III вариантом (возможно существовавшие в преморбиде ЯБДК) обусловили еще большее снижение КЖ и прогрессирование эмоциональных нарушений.

Индекс комплайенса достоверно различался при всех вариантах и составил соответственно 8,5±0,13, 7,0±0,14 и 5,9±0,12 балла.

Таким образом, тесная взаимосвязь изменений психического статуса с определенными функциональными вариантами ДГР у больных ЯБДК позволяет говорить о существенном вкладе психического состояния пациента в формирование особенностей секреторно-моторной функции гастродуоденальной зоны.

ДГР и клинико-морфологические проявления ЯБДК

Сопоставление особенностей течения заболевания с вариантами ДГР при ЯБДК позволило установить, что примерно в 90 % случаев I функциональный вариант ассоциируется с легким, II - со среднетяжелым и тяжелым (часто рецидивирующим), а III - с осложненным течением заболевания.

Это давало основания определить выделенные варианты не как функциональные варианты рефлюкса, а как клинико-функциональные варианты ЯБДК.

Клинически для I варианта ЯБДК были характерны преимущественно боли в эпигастрии (72,8 % пациентов), «голодные» (81,5 % больных), значимо чаще, чем при других вариантах - ночные боли (53,3 %). С близкой частотой пациенты характеризовали интенсивность боли как минимальную (25 %), умеренную (36,9 %) и выраженную (32,6 %). Тошнота, рвота, горечь во рту, отрыжка воздухом регистрировались нечасто (5,4-11,9 % больных), напротив, жалобы на запор предъявляли 42,4 % пациентов.

При II варианте ЯБДК достоверно реже боли имели эпигастральную локализацию (53,3 %), значимо чаще, чем при других вариантах отмечены боли в левом подреберье (33,3 %). Существенно реже, чем при других вариантах боли имели «голодный» характер (48,9 %), зато частота постпрандиальных болей была наибольшей (22,2 %). Интенсивность болевого синдрома была максимальной среди всех вариантов: у 24,4 % минимальная, у 46,7 % умеренная, у 28,9 % выраженная. Часто регистрировались при обсуждаемом варианте тошнота, изжога, отрыжка воздухом (соответственно 40 %; 53,3 %; 20 %). Запор отмечен лишь у 24,4 % пациентов.

Третий вариант ЯБДК был сопоставим с первым по локализации боли и ее связи с приемом пищи. Интенсивность болевого синдрома была минимальной: у 14,6 % пациентов боль отсутствовала (все р<0,05), 39,4 % больных описывали минимальную интенсивность боли, 35,4 % - умеренную, лишь 10,4 % - выраженную (для последней все р<0,05). Складывается впечатление, что интенсивность болевого синдрома была связана не столько с выраженностью гиперацидности, сколько со значительными колебаниями интрагастрального рН. Частота дискинетического характера диспепсии (тошнота, рвота, изжога, отрыжка) была небольшой - 3,1-8,3 %, а запор, как проявление высокой кислотности, отмечен у 43,8 % пациентов.

Таким образом, высокая кислотность и угнетение рефлюкса при I и III клинико-функциональных вариантах ЯБДК сопровождались «классическими», с суточной периодикой, болями (менее интенсивными в случае незначительных колебаний рН при последнем варианте) и «гиперацидными» диспепсическими проявлениями. Увеличение при II варианте доли «высоких» и продолжительных ДГР при относительно невысокой фундальной кислотности способствовало равной представленности «дискинетических» и «гиперацидных», интенсивных болей, высокой частоте диспепсических жалоб, свидетельствующих о нарушенной моторике гастродуоденальной зоны.

При ЭГДС I вариант характеризовался преимущественно отеком (59,8 %) и очаговой гиперемией (73,9 %) слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка, реже отмечались диффузный отек СО тела и антрума (38,0 %), очаговая гиперемия в теле желудка (17,4 %). Визуаль...