Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в свете особенностей дуоденогастрального рефлюкса

При II клинико-функциональном варианте ЯБДК сочетание визуальных признаков поражения СО тела и антрума превалировало над изолированным поражением антрального отдела (соответственно у 57,8 и 42,2 % пациентов). Достоверно чаще, чем при других вариантах, описывалась очаговая атрофия СО антрума (82,2 %). Полные и неполные эрозии встречались в 35,6 % случаев в теле желудка (по отношению к другим вариантам р<0,05), в 51,1 % - в антральном отделе и в 48,9 % - в луковице двенадцатиперстной кишки (по отношению к другим вариантам р<0,05). Морфологически выраженная степень активности воспаления СО тела желудка отмечена у 35,6 % пациентов (значимо чаще, чем при других вариантах), у 42,2 % - умеренная, у 20,0 % - легкая. Активность антрального гастрита была ниже, чем в теле желудка, выраженная, умеренная и слабая соответственно в 22,2 %, 35,6 % и 42,2 % случаев. Фовеолярная гиперплазия выявлена у 26,7 % пациентов. Дуоденит I степени зарегистрирован у 42,2 % , II - у 48,9 %, а III - у 8,9 % больных (все р<0,05).

Для III клинико-функционального варианта ЯБДК было характерно сравнительно мягкое поражение СО тела желудка, визуальные признаки воспаления регистрировались лишь у 11,5 % больных. Напротив, отек и гиперемия СО антрума отмечались в 75 и 85,4 % случаев соответственно. Полные и неполные эрозии были относительно редкой находкой в теле желудка - у 5,2 % пациентов, а в антральном отделе и в луковице двенадцатиперстной кишки описывались в 60,4 и 97,9 % (по отношению к другим вариантам р<0,05) случаев. Гистологическая активность хронического воспаления преобладала при обсуждаемом варианте в антральном отделе (выраженная - 50,0 %, умеренная - 39,6, слабая - 10,4 % случаев) и луковице двенадцатиперстной кишки (дуоденит I степени у 18,8 % , II - у 34,4 %, а III - у 46,9 % пациентов). Фовеолярная гиперплазия определялась у 13,5 % больных.

Соотношение ДГР и H. pylori у больных ЯБДК

При I клинико-функциональном варианте ЯБДК обсемененность НР преобладала в антральном отделе, где слабая степень колонизации отмечена у 14,1 %, средняя - у 34,8 %, высокая - у 45,7 % пациентов. При II варианте плотность НР была относительно равномерной в желудке и двенадцатиперстной кишке, однако, выраженная степень контаминации встречалась нечасто - у 24,4 % больных. При III - почти в половине случаев НР в теле желудка не определялся, а плотность обсеменения антрального отдела и луковицы была близкой - слабая у 11,5 и 18,8 %, умеренная у 47,9 и 46,9 %, выраженная у 37,5 и 34,4 % соответственно. Таким образом, активное закисление желудка и ДК при I и III вариантах ЯБДК, ассоциируется с преобладанием активного антрального гастрита и дуоденита, меньшей степенью заселения НР тела желудка и преимущественной обсемененностью антрального отдела и луковицы. Напротив, увеличение доли высоких и продолжительных ДГР при II варианте ЯБДК сопровождается более частой контаминацией НР тела желудка и выравниванием обсемененности тела и антрума. Редкость высокой плотности колонизации слизистой тела желудка при обсуждаемом варианте, вероятно, связано с антихеликобактерной активностью желчной составляющей рефлюктанта.

Через 6 мес. после подтвержденной эрадикации НР повторно мониторировалось по 15 больных с I и III вариантами ЯБДК (табл. 8). При I варианте элиминация инфекта сопровождалась нормализацией интрагастральной кислотности. Эти данные косвенно подтверждают угнетающее действие НР на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. Напротив, при III варианте сохранялись высокая кислотность, угнетение ДГР, субкомпенсация антрального ощелачивания. Это может объяснять известный факт значительного снижения риска деструктивных осложнений после эффективной эрадикационной терапии (уменьшение кислотно-пептической агрессии, усиление рефлюкса), однако, возможность рецидивирования у части больных НР-негативной ЯБДК (отсутствие адекватного ощелачивания антрального отдела желудка).

Таблица 8 Показатели суточной рН-метрии у больных с первым и третьим вариантами ЯБДК до и после лечения, М±m, Р±р

Примечание: *- различие между исходным и после лечения показателем статистически значимо в пределах своего варианта (р<0,05);

# - различие между дневным и ночным значением показателя статистически значимо в пределах своего варианта (р<0,05).

Эффективность стандартного лечения при различных клинико-функциональных вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, возможности прогнозирования течения заболевания

Наиболее часто хороший эффект стандартной дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) наблюдался при II варианте ЯБДК (табл. 9). Очевидно, это было связано именно с характеристиками ДГР, который исходно обеспечивал субкомпенсацию ощелачивания. Самым неудовлетворительной была кислотосупрессия при III варианте ЯБДК, а I вариант сопровождался промежуточной, по отношению к двум другим вариантам, эффективностью антисекреторов.

Таблица 9 Эффективность ИПП у больных с различными вариантами ЯБДК, абс. (%)

Примечание: НКП - ночной кислотный прорыв;

* - различие по данному показателю между обозначенным вариантом ЯБДК и другими статистически значимо (р₂<0,05).

Следует подчеркнуть, что НКП наблюдался при всех вариантах ЯБДК, однако, значимо чаще - при III варианте. При последнем сроки рубцевания язвенного дефекта были максимальными (соответственно 15,8±0,86, 14,9±0,62 и 18,8±0,58 дня), а эффективность стандартной эрадикационной схемы - самой низкой (соответственно 84,2; 94,7 и 62,5 % пациентов).

При катамнестическом наблюдении в течение 7-10 лет максимальная частот рецидивов и осложнений ЯБДК была также связана с III клинико-функциональным вариантом (табл. 10). При ретроспективной оценке риск развития деструктивных осложнений составил при III варианте 28,6 %, а при других вариантах - 2,4 %, относительный риск деструктивных осложенний был в 11,9 раза выше у больных с III вариантом ЯБДК. Отношение шансов возникновения осложнения равнялось 17,2 (доверительный интервал 2,0-146,9).

Следовательно, данные суточной рН-метрии уже при первичном обследовании больного с ЯБДК являются чрезвычайно информативными. Так, выявление у больного умеренно угнетенного рефлюкса и легкого течения ЯБДК предполагает хороший прогноз. Во-первых, психовегетативные изменения, сопровождающие данный вариант, минимальны, во-вторых, после эрадикации НР у большинства пациентов восстанавливается нормальный ДГР.

Увеличение доли продолжительных и высоких рефлюксов при часто рецидивирующем течении ЯБДК связано с редкостью деструктивных осложнений, с одной стороны, и высокой эффективностью стандартных доз ИПП - с другой. Проведение эрадикации НР в этой группе существенно улучшает течение собственно ЯБДК, однако, субъективно тягостная дискинетическая симптоматика в совокупности с присущими данным пациентам вегетативными и личностными отклонениями существенно снижают качество их жизни. Это определяет целесообразность дополнения стандартной противоязвенной терапии при данном варианте коррекцией психовегетативного статуса.

Таблица 10Результаты катамнестического наблюдения больных с различными вариантами ЯБДК, М±m, абс.

Примечание: *- различие между обозначенным вариантом и другими по данному показателю статистически значимо (р₂<0,05);

** - различие между обозначенным вариантом и II вариантом ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р₂<0,05).

Тотальное угнетение ДГР и осложненное течение ЯБДК ассоциируются с выраженной вегетативной дистонией, невротизацией больных, недостаточной эффективностью кислотосупрессивной терапии. У данной группы больных исключительно важен как индивидуальный подбор антисекреторного препарата, дозы, кратности, длительности приема, так и коррекция психовегетативного статуса.

Таким образом, комплексное клинико-инструментальное изучение ДГР показало, что особенности рефлюкса в значительной степени связаны со своеобразием клинических проявлений, течения ЯБДК, морфофункциональными изменениями гастродуоденальной зоны, психовегетативным статусом пациента, что следует учитывать при определении прогноза заболевания и индивидуализации лечебно-профилактических воздействий.

ВЫВОДЫ

1. Дуоденогастральный рефлюкс постоянно присутствует у здоровых людей, занимая 34,4-45,6 % времени суток, преимущественно ночью. Меньше продолжительность дуоденогастрального рефлюкса у мужчин, у лиц старшего возраста, в весенне-осенний период, в магнитоактивные дни.

2. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рефлюкс, в целом, менее продолжителен, чем у здоровых людей (16,8-27,2 % времени суток), ограничен преимущественно антральным отделом; сопоставим по продолжительности в дневное и ночное время суток; меньше представлен у мужчин; не имеет четких возрастных различий. При язвенной болезни желудка (язва выходного отдела) рефлюкс имеет характеристики, сходные с дуоденальной язвой; при язвах тела желудка отмечается существенное увеличение продолжительности рефлюкса (47,8-56,2 %), по сравнению с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в сочетании с нормальной или пониженной фундальной кислотностью (средний рН 2,9-3,5 ед.). У больных хроническим гастродуоденитом кислотность в теле желудка сопоставима с таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (средний рН 2,2-3,8 ед.), однако, дуоденогастральный рефлюкс у них значительно продолжительнее (36,6-45,4 % времени суток) и выше.

3. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дуоденогастральный рефлюкс может выявляться в трех вариантах. Для I функционального варианта характерно сочетание высокой фундальной кислотности (средний рН 2,1-2,7 ед.) с умеренно угнетенным рефлюксом (27,0-33,0 %), для II варианта - умеренной гиперацидности (средний рН 2,2-3,0 ед.) с нормальной общей продолжительностью дуоденогастрального рефлюкса (29,0-37,0 % времени суток), но с увеличением доли продолжительных и «высоких» рефлюксов, для III функционального варианта - максимально высокой и монотонной гиперацидности (средний рН 1,6-2,0 ед.) с выраженным угнетением дуоденогастрального рефлюкса (7,8-12,2 %).

4. Возникновение дуоденогастрального рефлюкса всегда связано с усилением парасимпатических влияний. При этом формирование конкретного варианта рефлюкса зависит от вегетативного тонуса пациента. Для исходного вегетативного равновесия, редкости инсомнии (43,5 %) и пароксизмальных вегетативных расстройств (15,2 %) наиболее характерен I вариант дуоденогастрального рефлюкса (умеренно угнетенный). Фоновое преобладание парасимпатического отдела сопровождается средней частотой инсомнии и вегетативных пароксизмов (64,4 и 20,0 % соответственно), возникновением II варианта рефлюкса (чрезмерно продолжительный и «высокий»). Доминирование симпатического отдела связано с высокой представленностью инсомнии и вегетативных кризов (64,6 и 36,5 % соответственно), развитием III варианта дуоденогастрального рефлюкса (короткий и «низкий»).

5. Незначительные отклонения в психическом статусе больных (у 16,3 % пациентов), преимущественно адаптивные личностные реакции на заболевание (у 45,7 %), удовлетворительное качество жизни и уровень комплайенса характерны для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с I вариантом дуоденогастрального рефлюкса. Умеренные нарушения психической адаптации (у 53,3 % пациентов), нерезко выраженные тревожно-астенические тенденции, снижение качества жизни присущи больным со II вариантом рефлюкса. Существенные нарушения психической адаптации (у 63,5 % пациентов), отчетливые эмоциональные нарушения тревожного, депрессивного и ипохондрического типов, значительное снижение качества жизни и комплайенса свойственны больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с III вариантом дуоденогастрального рефлюкса. На этом основании можно утверждать, что психический статус оказывает выраженное влияние на формирование особенностей дуоденогастрального рефлюкса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

6. На основании изучения характеристик дуоденогастрального рефлюкса, клинико-морфологических проявлений заболевания можно выделить три клинико-функциональных варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

7. Для первого клинико-функционального варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки свойственны I тип дуоденогастрального рефлюкса, гиперацидные и дискинетические проявления средней выраженности, преобладание антрального гастрита и дуоденита с умеренной активностью воспаления, в 91,3 % случаев - легкое течение заболевания.

8. Для второго клинико-функционального варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны II тип дуоденогастрального рефлюкса, манифестный болевой и диспепсический синдром с преобладанием дискинетических проявлений, фундальный и антральный гастрит с относительно низкой активностью воспаления, у 86,7 % пациентов - часто рецидивирующее (среднетяжелое и тяжелое) течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

9. Для третьего клинико-функционального варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки присущи III тип дуоденогастрального рефлюкса, стертость клинической симптоматики, доминирование гиперацидных проявлений над дискинетическими, морфологически - преобладание поражения слизистой оболочки луковицы и антрального отдела над телом желудка, высокая активность воспаления, у 89,6 % больных - осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

10. Уменьшение продолжительности дуоденогастрального рефлюкса при первом и третьем вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки связано с преобладанием обсемененности антрального отдела и луковицы, выраженной обсемененностью Н. pylori этих отделов; увеличение доли высоких и продолжительных ДГР при втором варианте сопровождается выравниванием обсемененности тела и антрума при невысокой, в целом, плотности колонизации Н. pylori. Через 6 мес. после успешной эрадикации при первом варианте происходит нормализация интрагастральной кислотности и свойств дуоденогастрального рефлюкса (длительность 33,4-40,6 % времени суток), тогда как при третьем варианте сохраняется низкая продолжительность рефлюкса (15-25 % времени суток), субкомпенсация антрального ощелачивания.

11. При первом варианте язвенной болезни двенадцатиперстной кишки стандартная антисекреторная и эрадикационная терапии эффективна соответственно у 76,3 и 84,2 % пациентов. Для второго варианта в наибольшей степени присущи оптимальный медикаментозный контроль кислотности (94,7 % больных), короткие сроки рубцевания язвы и успешная эрадикация хеликобактерной инфекции (94,7 %). Третий вариант характеризуется низким эффектом стандартной антисекреторной (43,8 %) и эрадикационной (62,5 %) терапии. После стандартного противоязвенного лечения третий вариант характеризуется самой высокой частотой рецидивов, максимальным риском рецидивов и деструктивных осложнений в отдаленные сроки (отношение шансов развития осложнений в сравнении с другими вариантами - 17,2), что требует выполнения в этой группе больных рН-метрического контроля за стандартным лечением, индивидуального подбора дозы, кратности и продолжительности приема антисекреторного препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует принимать во внимание конкретный клинико-функциональный вариант заболевания.

2. Диагностические критерии первого варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включают в себя сочетание выраженной гиперацидности с умеренным снижением продолжительности дуоденогастрального рефлюкса и легким течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (по данным анамнеза); гиперацидные и дискинетические проявления средней выраженности; преобладание антрального гастрита и дуоденита с умеренной активностью воспаления; преимущественно вегетативное равновесие с редкостью перманентных и пароксизмальных проявлений; незначительные нарушения психической адаптации пациентов.

3. Диагностическими критериями второго варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются умеренно повышенная фундальная кислотность и некоторое уменьшение общей длительности дуоденогастрального рефлюкса при увеличении доли продолжительных и высоких рефлюксов; часто рецидивирующее (среднетяжелое и тяжелое) течение заболевания; манифестный болевой и диспепсический синдром с преобладанием дискинетических проявлений; фундальный и антральный гастрит с относительно низкой активностью воспаления; вегетативная дистония с доминированием парасимпатических реакций и частым возникновением инсомнии и вегетативных кризов; умеренные нарушения психической адаптации больных.

4. Диагностическими критериями третьего варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует считать выраженную и стабильную фундальную и антральную гиперацидность, тотальное угнетение дуоденогастрального рефлюкса; осложненное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; преобладание гиперацидных проявлений над дискинетическими; активный антральный гастрит и дуоденит; доминирование симпатоадреналовых влияний с манифестными проявлениями вегетативной дисфункции; выраженные нарушения психической адаптации пациентов.

5. Первый клинико-функциональный вариант язвенной болезни двенадцатиперстной кишки требует, как правило, лишь индивидуального контроля антисекреторной терапии. Выявление второго варианта предполагает преимущественно достаточный эффект стандартной терапии, с одной стороны, и необходимость коррекции психовегетативного статуса - с другой. При диагностике третьего клинико-функционального варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходим индивидуальный контроль эффективности антисекреторной терапии; эрадикации хеликобактерной инфекции недостаточно для достижения устойчивой ремиссии и предупреждения развития осложнений при данном варианте, требуется длительное диспансерное наблюдение за больными и решение вопроса о пролонгированной кислотосупрессии; необходима нормализация психических и вегетативных нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Качество жизни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева// Материалы II Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2000» (20 - 22 сентября 2000 года). - Гастробюллетень. - № 1-2. - 2000. - С. 43.

Стёртые и абортивные кризы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ И. Ю. Колесникова // Губернские медицинские вести. - 2000. - № 4 (3) - С. 15-18.

Качество жизни и особенности психического статуса пациентов с язвенной болезнью/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева // Теория и практика региональной медицины (ежегодный сборник научно-практических работ). - Тверь: «Фактор», 2000. - С. 46.

Влияние клинико-эндоскопических проявлений и психологического статуса на качество жизни больных язвенной болезнью/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева, Д. С Бордин// Материалы III Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции «Санкт-Петербург - Гастро-2001» (12 - 14 сентября 2001 года). - Гастробюллетень. - № 2-3. - 2001. - С. 43.

Соматопсиховегетативные нарушения при язвенной болезни / И. Ю. Колесникова // Клиническая медицина. - 2001. - № 10 (79) - С. 30 - 32.

Биоритмологические аспекты дуоденогастрального рефлюкса/ И. Ю. Колесникова, В. С. Волков, Г. С. Беляева, И. И. Макарова, А. Г. Щепачёв, С. С. Александров// Тезисы конференции «Проблемы адаптации человека к техногенной среде» (Тверь, 2001г.). - Проблемы психологии и эргономики. - № 5. - С. 40.

Атипичный болевой синдром у пациентов с язвенной болезнью/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 138.

Клинические и эндоскопические предикторы снижения качества жизни у больных язвенной болезнью/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева// Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 138.

Роль дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни/ И. Ю. Колесникова, В. С. Волков, Г. С. Беляева, В. В. Дурова, С. С. Александров // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. - 2002. - № 1. - С. 123.

Геомагнитные возмущения и дуоденогастральный рефлюкс/ И. Ю. Колесникова, В. В. Дурова, С. С. Александров // Тезисы II Межвузовской конференции молодых учёных. - Тверь, 2002. - С. 43-44.

Дуоденогастральный рефлюкс у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ И. Ю. Колесникова, В. С. Волков, Г. С. Беляева, И. И. Макарова, В.В. Дурова, А. Г. Щепачёв, С. С. Александров // Губернские медицинские вести. - 2002. - № 2 (5) - С. 21-22.

Эффективность антисекреторной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным суточного мониторирования рН/ И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева, В. В. Дурова, В. Е. Колбасникова // Губернские медицинские вести. - 2002. -№ 2 (5) - С. 36-37.

Размещено на Allbest.ru