Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Мальков Олег Алексеевич

Москва 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и на базе отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Омского областного клинического онкологического диспансера

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор МОРОЗ Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ДОЛГИХ Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор САЛТАНОВ Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

доктор медицинских наук, профессор СВИРИДОВ Сергей Викторович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «ММА имени И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2)

Автореферат разослан «___» __________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

колоректальный рак диабет метаболизм парентеральный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. У женщин несколько чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин - рак прямой кишки. Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения заболевания повышается к 40 годам и резко возрастает после 50 лет (В.И. Чиссов, 2006; J. Ockenga, 2005).

В связи со смертностью от колоректального рака населением в России потеряно 408,4 тыс. человеко-лет жизни, в том числе 42,5 тыс. в трудоспособном возрасте (В.И. Чиссов, 2006).

Несмотря на успехи медицины, в частности онкологии, за последние 50 лет общая смертность от колоректального рака существенно не снизилась. Условное устранение данного заболевания как причины смертности населения России повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного на 0,07-0,12 года. В трудоспособном возрасте число потерянных лет жизни одним умершим составляет 7-9 лет (В.И. Чиссов, 2006).

Злокачественные опухоли уже на ранних стадиях своего развития, будучи еще преимущественно местным процессом, вызывают общие расстройства, выражающиеся интоксикацией и нарушением различных видов обмена веществ. Это связано с влиянием злокачественной опухоли на организм и нарушением функции пораженного органа (А.Н. Афанасьева, 2004; Л. Соботка, 2004). Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что недостаточное питание существенно ослабляет иммунореактивность и функциональные резервы организма онкологического больного (А.В. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003). Вследствие этого повышается риск развития раневой инфекции после оперативного вмешательства, снижается переносимость химио- и радиотерапии, развиваются такие тяжелые послеоперационные осложнения, как пневмония, сепсис и несостоятельность анастомозов (В.А. Астахов, 2002; Т.Б. Сосновская, 2004-2008; А. Duguet, 2003).

Частота недостаточности питания колеблется от 8 до 88% в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса (Л. Соботка, 2004-2007; А. Duguet, 2003). Необоснованное использование частичного парентерального питания обусловливает развитие в послеоперационном периоде белково-энергетической недостаточности. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, значительно усугубляют возникающие нарушения.

Сахарный диабет является одним из факторов риска развития злокачественных новообразований толстого кишечника. Несмотря на определенные расхождения в отношении конкретных данных, характеризующих величину относительного риска возникновения колоректального рака у больных сахарным диабетом 2 типа, практически ни в одном из проведенных проспективных исследований упомянутый показатель не был ниже 1,4-2,0, свидетельствуя о значительном приросте заболеваемости. Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях (Н.В. Аминева, 2002; М.Д. Дибиров, 2004-2008). Совокупность этих факторов обусловливает возникновение недостаточности питания у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (Л. Соботка, 2004; А.В. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003).

На сегодня вопрос о необходимости послеоперационной нутритивной поддержки является решенным, исходя из дилеммы «кормить - не кормить», но в литературе отсутствуют данные об особенностях нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с учетом центральной гемодинамики и кислородного статуса организма. Окончательно не решено, какие группы пациентов и когда должны получать нутритивную поддержку, а также нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов питания после операции. Поэтому важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, нутритивной недостаточности у больных колоректальным раком и на основании этих данных патогенетически обосновать преимущества применения в раннем послеоперационном периоде метаболически адаптированных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности для профилактики прогрессирования нарушений обмена веществ, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

В связи с этим цель исследования - провести углубленный клинико-патогенетический анализ метаболических нарушений у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основании этих данных разработать патогенетически обоснованные варианты коррекции данных нарушений с целью повышения эффективности послеоперационного лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений взаимосвязи параметров гемодинамики, транспорта, потребления кислорода и нутритивного статуса у больных с колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до оперативного лечения

2. Изучить влияние оперативного вмешательства на параметры гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить особенности изменения показателей гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде при использовании частичного парентерального питания.

4. Изучить влияние использования в послеоперационном периоде раннего энтерального питания на показатели гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности на показатели гемодинамики, транспорта потребления кислорода белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде.

6. Оценить эффективность (снижение осложнений и летальности) использования в послеоперационном периоде различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

7. На основании полученных результатов определить сроки начала и предпочтительные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Установлено, что до операции у больных колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» имеются нарушения в системе транспорта и потребления кислорода, а также белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести.

Впервые отмечено, что при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода осуществляется в основном за счет гипердинамии сердечно-сосудистой системы, однако потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что приводит к усилению анаэробной утилизации нутриентов и формированию через пять суток белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести.

Впервые установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более выражена гипердинамия сердечно-сосудистой системы, благодаря чему возрастает транспорт кислорода с целью удовлетворения более высокой потребности в нем. Использование в послеоперационном периоде частичного парентерального питания сопровождается значительным повышением транспорта кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени.

Доказано положительное влияние патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде с применением раннего энтерального питания на показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса, сокращение сроков лечения, уменьшение осложнений и летальных исходов.

Практическая значимость

Результаты клинико-патофизиологических исследований позволяют утверждать, что метаболический статус больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа следует оценивать по совокупности показателей, характеризующих уровень белково-энергетической недостаточности. Применение патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у этой категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также сократить продолжительность их пребывания в отделении реанимации, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа также и общую продолжительность лечения в стационаре. Разработаны, клинически апробированы и внедрены в практику патогенетически обоснованные и метаболически адаптированные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности, включающие раннее энтеральное питание больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в послеоперационном периоде.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Одним из ведущих патогенетических факторов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком является белково-энергетическая недостаточность, которая при использовании в послеоперационном периоде варианта диеты с частичным парентеральным питанием прогрессирует и ограничивает гемодинамические и гемические механизмы повышения транспорта кислорода, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Использование патогенетически обоснованных протоколов коррекции белково-энергетической недостаточности, включающих раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, улучшить гемодинамические и гемические механизмы транспорта кислорода, сократить количество функциональных параметров, взаимосвязанных с тяжестью нутритивной недостаточности.

3. Оценка клинических результатов использования разработанных вариантов проведения нутритивной поддержки подтверждает высокую эффективность данной методики у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Нижневартовского онкологического диспансера. Новые данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета. По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации для практического здравоохранения «Современные аспекты клинического питания в онкологии» (Сургут, 2006).

Новые знания о патогенезе метаболических нарушений при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, а также данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции в раннем послеоперационном периоде используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА, «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001), на межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII и IХ Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), на научной конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VI научно-практическая конференция Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Ханты-Мансийского автономного округа (Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 297 источников, в том числе 126 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 74 рисунками, 45 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Работа основана на изучении результатов проспективного когортного контролируемого исследования по углубленному клинико-патофизиологическому изучению механизмов нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (рис. 1). Согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (1995), у всех пациентов I и II групп был поставлен диагноз «злокачественное новообразование ободочной кишки» (С18) «злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения» (С19). В исследовании участвовал 201 больной, поступивший в Омский областной клинический онкологический диспансер для проведения планового оперативного вмешательства.

Критерии включения:

1. Стадия онкологического заболевания II (T₃N₀M₀) - III (T₄N₁M₀).

2. Состояние больного, соответствующее анестезиологическому риску по ASA II-III функциональному классу.

3. Нормальные значения индекса «масса тела/рост».

Критерии исключения:

1. Нежелание больного участвовать в исследовании или выполнять протокол исследования.

2. Сопутствующие суб- и декомпенсированные хронические заболевания почек, печени, сердца и легких.

3. Повторные оперативные вмешательства.

Больные были разделены на 2 группы (рис. 1): в I группу вошло 100 больных, во II - 101 больной. Пациенты II группы имели сопутствующую патологию - сахарный диабет 2 типа. Контрольные исследования выполнены на 20 здоровых добровольцах одной возрастной категории. В послеоперационном периоде все пациенты получали базисную терапию, которая включала в себя респираторную, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Применение респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии мы рассматривали как способ профилактики и коррекции артериальной гипоксемии.

Объем и качество трансфузионно-инфузионной терапии определяли исходя из вида дисгидрии, с учетом показателей центральной гемодинамики, центрального венозного давления, диуреза и лабораторных данных (показатель гематокрита, содержание гемоглобина, общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, К⁺, Na⁺, Cl^- в сыворотке крови, удельная плотность мочи).

Показанием к переливанию эритроцитарной массы служило снижение кислородтранспортной функции крови. Коррекцию анемии проводили отмытыми одногруппными эритроцитами или одногруппной одного-двух дней хранения эритроцитарной массой.

Поддержание коллоидно-осмотического давления осуществлялось инфузией коллоидных растворов гемодинамического типа действия на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала. Антибактериальную терапию осуществляли комбинацией цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили подкожным введением гепарина под контролем времени свертывания крови.

В послеоперационном периоде больные обеих групп рандомизированно (метод «орел/решка») были разделены на 2 подгруппы: I₁ (n = 50) и I₂ (n = 50), II₁ (n = 50) и II₂ (n = 51). Больные подгрупп I₁ (табл. 1) и II₁ (табл. 2) в послеоперационном периоде получали традиционную диету, включавшую в себя частичное парентеральное питание, а пациенты подгрупп I₂ (табл. 3) и II₂ (табл. 4) получали комбинированное питание (парентеральное и энтеральное).

Рис. 1 Схема проведения открытого проспективного когортного контролируемого исследования.



Таблица 1

Послеоперационная диета больных подгруппы I₁

Сутки	Глюкоза 20%, мл	Раствор аминокислот Аминоплазмаль10%, мл	Жировая эмульсия 10%, мл	Суточный калораж, ккал	Белок, г
1	500	250	-	510	25
2	500	500	250	870	50
3	500	500	250	870	50
4	500	500	500	1138	50
5	500	500	500	1138	50

Таблица 2

Послеоперационная диета больных подгруппы II₁

Сутки	Глюкоза 10 %, мл	Раствор аминокислот Аминоплазмаль10%, мл	Жировая эмульсия 10%, мл	Суточный калораж, ккал	Белок, г
1	250	500	500	820	50
2	500	500	500	920	50
3	500	500	500	920	50
4	500	500	500	920	50
5	500	500	500	920	50

Примечание: Дополнительно со вторых по четвертые сутки больные подгрупп I₁ и II₁ получали 0-й стол, на пятые сутки 1-й стол.

Введение энтеральной смеси в первые сутки начиналось со скорости 50 мл/час. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл/час. Максимальный темп введения питательной смеси не превышал 125 мл/час. Введение осуществлялось в течение 18-20 часов в сутки.

Все больные обследовались за сутки до операции (исходно), через восемь часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и в дальнейшем ежедневно до пятых суток послеоперационного периода включительно (основной период развития осложнений, обусловленных исходным состоянием и оперативным вмешательством).

Как известно, проницаемость слизистой оболочки кишечника у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде возрастает вдвое или даже вчетверо и нормализуется в течение пяти дней (В.В. Мороз, 2004; Л. Соботка, 2004; А. Duguet, 2003). В дополнение к этому, алиментарное истощение также является причиной повышения проницаемости слизистой оболочки кишечника и уменьшения высоты эпителиоцитов. Увеличение проницаемости слизистой оболочки кишечника означает недостаточность ее защитной функции по нейтрализации эндогенных бактерий и токсинов.

Таблица 3

Послеоперационная диета больных подгруппы I₂

Сутки	Энтеральная смесь «Нутрикомп», 1 ккал/мл	Глюкоза 20%, мл	Раствор аминокислот Аминоплазмаль10%, мл	Жировая эмульсия 10%, мл	Суточный калораж, ккал	Белок, г
1	250	500	500	500	1380	59
2	500	500	500	500	1630	68,8
3	1000	500	500	500	2120	87,5
4	1500	-	500	250	2100	100
5	1500	-	500	250	2100	100

Таблица 4

Послеоперационная диета больных подгруппы II₂

Сутки	Энтеральная смесь «Нутрикомп», ккал/мл	Глюкоза 10%, мл	Раствор аминокислот Аминоплазмаль10%, мл	Жировая эмульсия 10%, мл	Суточный калораж, ккал	Белок, г
1	650	-	500	500	1370	77
2	900	-	500	500	1620	87,5
3	1400	-	500	500	2120	112,5
4	2000	-	-	-	2200	100
5	2000	-	-	-	2200	100

Примечание: Дополнительно больные подгрупп I₂ и II₂ получали на пятые сутки 1-й стол.

От всех больных или их законных представителей получено добровольное информированное согласие на проведение данного исследования. Все процедуры, связанные с настоящим исследованием, выполнялись в полном соответствии с Хельсинской Декларацией от 1975 г. с пересмотром в 1983 г.

Средний возраст больных составил 64,04,5 лет. При этом у больных I и II групп различий по возрасту выявлено не было (р>0,1). Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составляла 12,51,5 лет.

Таблица 5

Распределение больных по полу в группах

Пол	Число больных
	I группа	II группа
	Подгруппа I1	Подгруппа I2	Подгруппа II1	Подгруппа II2
Мужчины	19	22	24	25
Женщины	31	28	26	26
Всего	50	50	50	51

Из анамнеза жизни известно, что все больные имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца (100%), постинфарктный кардиосклероз (20%), стенокардию напряжения (34%), а также во II группе осложнения сахарного диабета 2 типа (диабетическую нефропатию, гепатопатию, ретинопатию, макроангиопатии).

Методы исследования

Больных обследовали до операции и ежедневно в течение пяти суток после операции. Определяли следующие показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов и показатель гематокрита на аппарате «Digicell» (Швейцария), концентрацию общего белка, альбумина и глюкозы сыворотки крови на автоматическом биохимическом анализаторе «Express Plus» (Ciba Korning, Великобритания). Содержание мочевины в крови и моче определяли в реакции с диацетилмонооксидом, а экскрецию азота с мочой рассчитывали по формуле, умножая содержание мочевины мочи (в ммоль/л) на коэффициент 0,033. Концентрацию трансферрина в сыворотке крови исследовали иммунотурбидиметрическим методом реактивами фирмы «Sentinel» (Италия).

Ударный объем сердца определяли с помощью реоплетизмографа РПГ-2-03 (Россия). Производные показатели гемодинамики рассчитывались с использованием компьютерной программы «Реодин 504».

В алгоритм нами были включены следующие параметры гемодинамики:

1. Частота сердечных сокращений (ЧСС, мин^-1).

2. Ударный объем сердца (УОС, мл);

3. Минутный объем крови (МОК, л);

МОК = УОС·ЧСС.

4. Сердечный индекс (СИ, л/м²);

СИ = МОК/S.

где S - площадь поверхности тела обследуемого.

С целью исследования артериальной крови пунктировали бедренную или лучевую артерии. Забор крови из правого предсердия производили через катетер, проведенный через подключичную вену до уровня правого предсердия. Эту кровь считали эквивалентной смешанной венозной крови.

С помощью газоанализатора фирмы «Radiometr» определяли парциальное давление кислорода (РО₂) в артериальной и венозной крови, а также насыщение (S) артериальной и венозной крови кислородом. Содержание гемоглобина в крови оценивалось с помощью оксигемометра «0SМ-1,3» фирмы «Radiometr». На основании полученных данных рассчитывали следующие показатели кислородтранспортной системы крови:

1. Содержание кислорода в артериальной крови (СаО₂, мл/л):



СаО₂ = КЕК SaО₂ 10²,

где SаО₂ - насыщение артериальной крови кислородом.

2. Содержание кислорода в смешанной крови (СvO₂, мл/л):

СvO₂ = КЕК· SvO₂ · 10²,

где SvO₂ - насыщение венозной крови кислородом.

3. Артерио-венозная разница по кислороду (АВРО₂, мл/л):

АВРО₂ = СаО₂ - СvО₂.

4. Транспорт кислорода (ТО₂, мл/мин м²):

ТО₂ = СаО₂ СИ,

где СИ - сердечный индекс.

5. Потребление кислорода (ПО₂, мл/минм²):

ПО₂ = АВРО₂ СИ.

6. Коэффициент тканевой экстракции кислорода (КТЭО₂, в %):

КТЭО₂ = АВРО₂/СаО₂ 100%.

Проведение данного неинвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови позволило сократить время исследований до 5-7 минут и в каждом конкретном случае выявить наиболее слабое звено, ответственное за нарушение гомеостаза, и принять меры для его целенаправленной коррекции.

Для определения степени белково-энергетической недостаточности применялись следующие методы:

- клинические параметры (потеря более 10% в расчете от идеальной массы);

- расчет идеальной массы тела проводили по следующим формулам:

формула Брока: ИМТ(кг) = Рост (см) - 100.

формула Лоренца: ИМТ = Рост (см) - 100 - (Рост, см - 150/4).

Также использовался антропометрический показатель:

Индекс «масса тела/рост» = масса тела (кг)/квадрат роста (м²).

Степень нутритивной недостаточности определялась по стандартной таблице в собственной модификации (табл. 6).

Энергопотребность рассчитывалась, исходя из 35 ккал/кг массы тела.

Потребность в белках определялась из расчета 1,5 г/кг массы тела.

Таблица 6

Определение степени нутритивной недостаточности

Показатели	Стандарты	Показатели недостаточности питания
		легкая	средняя	тяжелая
Баллы (за каждый показатель)	3	2	1	0
ИМТ	25-19	18-17	16-15	<15
Общий белок, г/л	?65	64-55	54-45	<45
Лимфоциты, 106/л	?1800	1799-1500	1499-900	<900
Альбумин, г/л	?35	34-30	29-25	<25
Трансферрин, г/л	?2	1,9-1,8	1,7-1,6	<1,6
Общая сумма баллов	15	10	5	0



Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием современных принципов математического анализа медико-биологических исследований (В.В. Власов, 2001; О.Ю. Реброва, 2006) и согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (А.П. Зильбер, 2001; А.А. Кишкун, 2005).

Системный статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен в несколько этапов. На первом этапе по данным о характере распределения и дисперсиям подбирали приемлемые методы параметрического или непараметрического анализа результатов к полученным количественным данным и определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения: критерии Koлмогорова-Смирнова, Lilliefors, Shapiro-Wilk W-test (О.Ю. Реброва, 2006).

На втором этапе исследования, в случае нормального или близкого к нормальному распределения, при условии равенства дисперсий, распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики. Различия между независимыми выборками определяли с помощью t-критерия для независимых выборок и дисперсионного анализа, различия между зависимыми выборками - с помощью t-критерия для зависимых выборок и дисперсионного анализа (ANOVA/MANOVA). Проведенный дисперсионный анализ (ANOVA Фридмана) позволял выявить статистически значимые изменения изученных показателей в динамике наблюдения. Это свидетельствовало о том, что для определяемых показателей в течение пяти суток наблюдения менялась только дисперсия (разброс признака) за счет уменьшения количества вариант в крайних рангах (О.Ю. Реброва, 2006).

Статистическая обработка параметрических критериев проводилась путем вычисления средней арифметической (М), стандартного отклонения (у), стандартной ошибки средней (m), t-критерия Стьюдента и F-критерия. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью параметрического корреляционного анализа Пирсона с обязательным определением достоверности установленной связи по величине «p». Наличие связи документировалось только при p ? 0,01 (О.Ю. Реброва, 2006). При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (А.А. Кишкун, 2005). Учитывая, что исход - это клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя; в нашем исследовании были использованы следующие показатели:

1. Снижение абсолютного риска (САР) - разница в частоте изучаемых исходов между первой и второй подгруппами.

САР частота исходов в первой подгруппе частота исходов во второй подгруппе.

2. Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода во второй подгруппе к его частоте в первой подгруппе.

ОР частота исходов во второй подгруппе /частота исходов в первой подгруппе.

ОР А/(А+В)/С/(С+ D)

Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывается также на основе сводной таблицы (табл. 7) всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (А.А. Кишкун, 2005).

3. Снижение относительного риска (СОР) - метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между первой и второй подгруппой к частоте этого исхода в первой подгруппе. СОР выражается в процентах.

Таблица 7

Сводная таблица исходов исследования по эффективности лечебного воздействия

	Изучаемый эффект (исход)
	Есть	Нет	Всего
Вторая подгруппа	A	B	A+B
Первая подгруппа	C	D	C+D
Всего	A+C	B+D	A+B+C+D

СОР (частота исходов в первой подгруппе - частота исходов во второй подгруппе /частота исходов в первой подгруппе)*100%.

Значения СОР более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту (О.Ю. Реброва, 2006).

Обработка данных методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа осуществлялась с использованием компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel (М. Додж, 2000) на персональном компьютере IBM PC/AT-P-IV, Intel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус больных колоректальным раком

Развитие злокачественных новообразований в организме приводит к изменению функциональных параметров гомеостаза (рис. 3). В данном разделе анализируются показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса больных I группы по отношению к контролю.

Таблица 8

Предоперационные показатели центральной гемодинамики (M ± m)

Показатели	Значения показателей по группам	р
	Контроль (n = 20)	I группа (n = 100) до операции
ЧСС, мин-1	70,40,50	70,4±0,99	0,9
УОС, мл	78,60,40	78,3±0,80	0,8
МОК, л	5,530,03	5,48±0,06	0,5
СИ, л/мин м2	3,030,02	3,01±0,04	0,6

Сравнение исходных параметров центральной гемодинамики (табл. 8) I группы с контролем не выявило достоверных различий, однако при сравнительной оценке показателей кислородного статуса организма (табл. 9) были отмечены достоверные различия в сравниваемых группах. Выявлены более высокие показатели содержания кислорода в артериальной крови и насыщение им гемоглобина. Учитывая сниженную сатурацию кислорода венозной крови больных I группы по сравнению с контролем, различий в содержании кислорода в венозной крови получено не было. Сравнительная оценка артериовенозной разницы по кислороду выявила более высокие значения этого показателя у больных I группы. При этом транспорт кислорода оказался на 3,9% выше, чем в контроле, что, по-видимому, связано с более высоким потреблением кислорода по сравнению с контрольной группой. Коэффициент тканевой экстракции кислорода также достоверно в 1,17 раз превышал контрольные значения. Сравнение показателей рН венозной крови и уровня лактата в сыворотке не выявило различий между группами.

Рис. 2 Патогенез метаболических изменений, обусловленный опухолевым ростом (по результатам собственных исследований и данным литературы).



Таблица 9

Предоперационные показатели кислородного статуса (M ± m)

Показатели	Значения показателей	р
	Контроль	I группа
SаО2,%	96,6±0,20	97,1±0,10	0,01
SvО2,%	74,0±0,40	72,4±0,20	0,01
СаО2, мл/л	179,5±0,50	188,2±0,60	0,01
СvО2, мл/л	140,5±0,60	140,2±0,50	0,7
АВРО2, мл/л	38,9±0,34	47,9±0,50	0,01
ТО2, мл/(мин м2)	543,9±4,00	565,5±5,70	0,01
ПО2, мл/(мин м2)	118,1±1,30	143,9±1,80	0,01
КТЭО2,%	21,7±0,30	25,5±0,20	0,01
рН(v)	7,35±0,002	7,35±0,003	0,9
Лактат, ммоль/л	0,83±0,02	0,85±0,01	0,7

Таким образом, при исходно сравнимых показателях центральной гемодинамики больные с колоректальным раком имели ряд достоверно измененных параметров кислородного статуса организма. Более низкая сатурация венозной крови, повышение транспорта и потребления кислорода, по-видимому, обусловлены возросшими метаболическими потребностями онкологических больных.

Таблица 10

Предоперационные показатели нутритивного статуса (M±m)

Показатели	Значения показателей	р
	Контроль	I группа
Потери азота, г/сут	6,8±0,06	16,6±0,2	0,01
Индекс «масса/рост»	22,0±0,5	23,0±0,4	0,02
Альбумин, г/л	38,2±0,3	35,1±0,2	0,01
Общий белок, г/л	70,8±0,5	63,8±0,3	0,01
Трансферрин, г/л	2,48±0,03	1,90±0,02	0,01
Лимфоциты, 106/л	2939,0±27,0	1600,0±8,7	0,01
ИОНС, баллы	15	12,3±0,2	0,01
Глюкоза крови, ммоль/л	5,38±0,04	5,35±0,02	0,4



Оценка нутритивного статуса организма (табл. 10) позволила выявить достоверные различия практически по всем исследуемым показателям. Так, увеличение потребности в пластических субстратах обусловлено более высокими потерями азота. При этом оценка исходного нутритивного статуса исследуемой группы демонстрирует достоверно более низкие показатели.

Следовательно, развитие опухолевого процесса изменяет основные параметры гомеостаза: более высокие метаболические потребности в кислороде, энергетических и пластических субстратах могут ухудшать состояние функциональных систем организма. Следствием этого является ухудшение нутритивного статуса, выявить которое можно, используя комплексную оценку основных параметров системы гомеостаза, влияющих на метаболизм. Анализ единичных показателей или односторонняя оценка нескольких параметров, по нашему мнению, не позволяют получить достоверной картины имеющихся нарушений.

2. Влияние колоректального рака и сопутствующего сахарного диабета 2 типа на показатели центральной гемодинамики, кислородный и нутритивный статус

Наличие сахарного диабета 2 типа у больных колоректальным раком вызывает значительные изменения метаболизма (рис. 3) В проведенном исследовании выявлено достоверное изменение показателей гемодинамики у данной категории больных (табл. 11). Частота сердечных сокращений у них оказалась выше, чем у больных I группы. Характерно, что ударный объем сердца достоверно не отличался в сравниваемых группах, однако МОК и СИ во II группе оказались выше, чем в I.



Таблица 11

Предоперационные показатели центральной гемодинамики (M ± m)

Показатели	Значения показателей	р
	I группа	II группа
ЧСС, мин-1	70,4±0,99	78,3±1,04	0,01
УОС, мл	78,3±0,8	78,1±0,7	0,6
МОК, л	5,48±0,06	6,11±0,09	0,01
СИ, л/мин м2	3,01±0,04	3,30±0,05	0,01

Показатели кислородного статуса в сравниваемых группах различались и по транспорту, и по потреблению кислорода (табл. 12). Так, транспорт и потребление кислорода во II группе были существенно выше, чем у пациентов I группы.

Таблица 12

Предоперационные показатели кислородного статуса (M±m)

Показатели	Значения показателей	р
	I группа	II группа
SаО2,%	97,1±0,1	97,3±0,3	0,26
SvО2,%	72,4±0,2	72,2±0,5	0,55
СаО2, мл/л	188,2±0,6	188,3±0,7	0,89
СvО2, мл/л	140,2±0,5	139,7±0,6	0,43
АВРО2, мл/л	47,9±0,5	48,6±0,4	0,34
ТО2, мл/(минм2)	565,5±5,7	620,3±10,3	0,01
ПО2, мл/(минм2)	143,9±1,8	159,5±2,4	0,01
КТЭО2,%	25,5±0,2	25,8±0,4	0,29
рН(v)	7,35±0,003	7,31±0,001	0,01
Лактат, ммоль/л	0,85±0,01	1,01±0,02	0,01

Сравнение показателей нутритивного статуса обеих групп (табл. 13) позволило выявить следующие различия. Потери азота в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа были выше, чем в группе без сахарного диабета. Содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови больных сравниваемых групп достоверно не отличалось, однако значения трансферрина и абсолютного количества лимфоцитов в I группе оказалось достоверно выше. В итоге, интегральная оценка нутритивного статуса больных I группы достоверно превышала аналогичный показатель больных II группы.

Рис. 3 Патогенез метаболических изменений, обусловленных опухолевым ростом при сопутствующем сахарном диабете.

Сравнительный анализ основных показателей больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с одноименными параметрами больных без сахарного диабета позволяет заключить, что сахарный диабет 2 типа обусловливает более выраженные метаболические нарушения. Гемодинамическая компенсация повышенной потребности в кислороде обеспечивала повышенную доставку кислорода к тканям, однако его потребление возрастало в меньшей степени, что, по нашему мнению, связанно с нарушением утилизации кислорода вследствие диабетической микроангиопатии. Использование отдельных критериев оценки степени нутритивной недостаточности, таких, как индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина, не позволяет выявить белково-энергетическую недостаточность.

Вместе с тем, интегральная оценка нутритивного статуса позволяет говорить о более выраженной степени недостаточности питания в группе больных с сахарным диабетом 2 типа потому, что при оценке степени нарушения нутритивного статуса учитываются такие более чувствительные показатели, как содержание трансферрина и абсолютное количество лимфоцитов.

Таким образом, выявлено влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на предоперационные параметры центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса больных колоректальным раком. Так при сравнимых показателях содержания кислорода в артериальной крови больных исследуемых групп, во II группе определены более высокие показатели транспорта и потребления кислорода.

Таблица 13

Предоперационные показатели нутритивного статуса (M±m)

Показатели	Значения показателей	р
	I группа	II группа
Потери азота, г/сут	16,6±0,25	17,3±0,22	0,04
Индекс «масса тела/рост»	23,0±0,3	23,9±0,9	0,02
Альбумин, г/л	35,1±0,1	35,2±0,2	0,58
Общий белок, г/л	63,8±0,2	63,4±0,4	0,17
Трансферрин, г/л	1,90±0,01	1,81±0,04	0,01
Лимфоциты, 106/л	1600±8,7	1398±9,0	0,01
ИОНС, баллы	12,3±0,1	11,9±0,3	0,01
Глюкоза крови, ммоль/л	5,35±0,03	9,07±0,02	0,01



Нами также выявлены более высокие потери азота у этой категории больных. Анализ показателей, характеризующих нарушение нутритивного статуса, позволяет утверждать, что сопутствующий сахарный диабет 2 типа у больных колоректальным раком отрицательно влияет на все показатели, использованные для определения данного параметра. Комплексная оценка основных метаболических параметров у исходно компенсированных хирургических больных с колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет констатировать, что данное сопутствующее заболевание сопровождается метаболическими нарушениями, индуцированными совокупным влиянием опухолевого процесса и нарушениями обмена веществ на организм.

Сочетание онкопатологии и сахарного диабета 2 типа, по-видимому, требует от организма более высокой гемодинамической поддержки с целью обеспечения повышенных метаболических потребностей в кислороде, энергии, пластических материалах и других нутриентах. Оценка нутритивного статуса до операции по отдельным показателям (индекс массы тела/рост, общий белок, уровень сывороточного альбумина) не позволяет выявить скрытую белково-энергетическую недостаточность. Лишь комплексный подход в предоперационном периоде с использованием интегральной оценки нутритивного статуса позволяет определить эту недостаточность.

Больные, поступавшие на плановое оперативное вмешательство, в большинстве случаев рассматриваются, как условно компенсированные, и данному контингенту, по нашему мнению, не уделяется достаточно внимания. Это обусловлено тем, что в традиционно используемых предоперационных исследованиях не удается выявить патологические изменения, хотя, по данным нашего исследования, компенсация основных параметров гомеостаза, влияющих на метаболизм, достигается напряженной работой всех компонентов данных систем. Улучшение результатов лечения данной категории больных возможно только при условии предоперационного выявления пациентов с угрозой развития белково-энергетической недостаточности, послеоперационного мониторинга и коррекции метаболических нарушений.

3. Влияние оперативного вмешательства на основные показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса

Оперативное вмешательство вызывает функциональную перестройку всех систем организма, что и обусловливает формирование постагрессивной реакции, являющейся важнейшей приспособительной реакцией, направленной, в первую очередь, на изменение метаболизма с целью достаточного обеспечения возросших потребностей органов и тканей в кислороде и питательных веществах (рис. 4). В экстремальных случаях, на фоне ограниченных резервов организма, эти изменения могут быть критическими (М.М. Cartwright, 2004).

Таблица 14

Послеоперационные показатели центральной гемодинамики (M±m)

Показатели	Значения показателей	р
	I группа	II группа
ЧСС, мин-1	101±0,8	107±0,9	0,01
УОС, мл	82,2±0,8	85,6±0,9	0,01
МОК, л	8,3±0,1	9,1±0,3	0,01
СИ, л/минм2	4,56±0,06	4,95±0,08	0,01

Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях. Частота поражения жизненно важных структур настолько велика, что рассматривается как неотъемлемое следствие сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 2000; И.И. Дедов, 2005). Именно его осложнения и определяют высокую инвалидность и летальность среди этой категории больных. В данном разделе представлена сравнительная оценка влияния сопутствующего сахарного диабета 2 типа на формирование системной постагрессивной реакции после хирургического вмешательства у больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника. В первые сутки после операции изменения гемодинамики у больных II группы оказались более выраженными, чем у больных I группы (табл. 14).

Рис. 4 Патогенез метаболических изменений, обусловленных оперативным вмешательством, и основные точки приложения раннего энтерального питания

Поскольку ЧСС и УО больных II группы превышали одноименные параметры больных I группы, то минутный объем кровообращения и сердечный индекс также достоверно превышали одноименные показатели больных I группы.

Таблица 15

Послеоперационные показатели кислородного статуса (M±m)

Показатели	Значения показателей	р
	I группа	II группа
SаО2,%	96,8±0,1	96,9±0,2	0,75
SvО2,%	75,9±0,2	76,4±0,1	0,52
СаО2, мл/л	170,6±0,5	180,3±1,4	0,01
СvО2, мл/л	133,8±0,5	142,2±0,9	0,01
АВРО2, мл/л	36,8±0,4	38,1±0,6	0,01
ТО2, мл/(минм2)	777,4 ±9,1	887,6±18,1	0,01
ПО2, мл/(минм2)	166,5 ±0,6	186,8 ±1,3	0,01
КТЭО2,%	21,5 ±0,2	21,1±0,3	0,84
рН(v)	7,34±0,001	7,28±0,002	0,01
Лактат, ммоль/л	1,88±0,02	2,20±0,01	0,01

Сравнительный анализ кислородного статуса (табл. 15) позволил выявить более высокую кислородную емкость артериальной и венозной крови крови у больных II группы. Несмотря на то, что при этом не было выявлено различий по сатурации артериальной и венозной крови. Сочетание этих факторов с изменениями гемодинамики обусловили возрастание транспорта и потребление кислорода у больных с сопутствующим сахарным диабетом, но при этом коэффициент тканевой экстр...