Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа

Таблица 18

Динамика показателей кислородного статуса на этапах исследования в подгруппах I₁ и I₂ (M ± m)

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных ^; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Таблица 19

Динамика показателей нутритивного статуса на этапах на этапах исследования в подгруппах I₁ и I₂ (M ± m)

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных ^; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Потери азота в сравниваемых подгруппах изменялись примерно одинаково на протяжении всего послеоперационного периода, а индекс «масса тела/рост» умеренно снижался, при этом различий при сравнении средних значений в группах получено не было (табл. 19).

Содержание альбумина и общего белка в сыворотке крови после операции оказалось достоверно более высоким в подгруппе I₂, а трансферрина - на вторые сутки выше в подгруппе I₁, а с третьих суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе I₂. Количество лимфоцитов с первых по третьи сутки было меньше в подгруппе I₂ (р<0,01). Интегральная оценка степени тяжести нарушения нутритивного статуса в подгруппе I₁ с первых по пятые сутки послеоперационного периода достоверно ниже значений данного показателя пациентов в подгруппе I₂ (р<0,01).

Повышенная потребность в кислороде в обеих подгруппах в первые двое суток удовлетворялась в основном за счет гемодинамического компонента, при этом компенсаторные возможности кровообращения к третьим суткам снижались, о чем свидетельствовало уменьшение ударного объема сердца. Поддержание адекватного кровотока в этих условиях оказалось возможным только за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

У больных, получавших раннее энтеральное питание, с четвертых суток наблюдения повышенный транспорт кислорода обеспечивался не только гемодинамическим, но и гемическим компонентом, что подтверждалось увеличением содержания кислорода в артериальной крови, что и позволяло более адекватно удовлетворять метаболические потребности тканей в кислороде. Косвенно о ликвидации «кислородной задолженности» в тканях можно судить по уменьшению уровня лактата в сыворотке крови и изменению рН венозной крови.

Таким образом, раннее энтеральное питание способствует более быстрой нормализации кислородного статуса организма при меньшей нагрузке на сердечно-сосудистую систему, а использование частичного парентерального питания не способствует улучшению кислородного статуса, о чем свидетельствует высокая степень десатурации крови и низкое содержание кислорода в венозной крови.

Оценивая метаболические эффекты раннего энтерального питания, необходимо отметить, что использование данной методики позволяет с первых суток более адекватно обеспечивать больных энергетическими и пластическими субстратами. Следствием этого является улучшение показателей, характеризующих нутритивный статус больных, и стабилизация белково-энергетической недостаточности на уровне легкой степени. У больных, получавших частичное парентеральное питание, параметры нутритивного статуса не улучшались, а развивалась белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести.

При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (А.А. Кишкун, 2005).

Таблица 20

Оценка эффективности проводимого лечения при сравнении подгруппы I₁ и I₂

С учетом этого нами оценивалась эффективность использования патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии у хирургических больных с злокачественными новообразованиями толстого кишечника. Были использованы показатели, рекомендуемые для интерпретации результатов клинических исследований (табл. 20). Так показатель относительного риска при сравнении подгруппы I₁ и I₂ , составил 0,71, что соответствует снижению риска развития осложнений у данной категории больных при использовании раннего энтерального питания. Снижение абсолютного риска составило 4%, а относительного риска - 40%, что подтверждает эффективность раннего энтерального питания. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного осложнения, составило 25 человек, что по нашему мнению указывает на достаточную эффективность проводимой терапии.

Влияние разработанной методики на летальность оценивалось по следующим показателям: 1) относительный риск составил 0,75, что соответствует снижению летальности больных в подгруппе I₂, 2) снижение абсолютного риска составило 2%, а снижение относительного риска 33%, это также свидетельствует об эффективности проводимого лечения, 3) число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного летального исхода, составило 50 человек. Эффективность раннего энтерального питания после операции в сравнении с частичным парентеральным питанием доказывает показатель относительного риска, равный 0,02, что соответствует высокой клинической эффективности данной методики. Снижение абсолютного риска составило 94%. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая нутритивной недостаточности, составило 1 человек. Следовательно, нутритивная недостаточность не возникает у больных при использовании раннего энтерального питания в послеоперационном периоде.

Таким образом, использование протокола раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным питанием в послеоперационном периоде позволяет в достаточно полной мере удовлетворить метаболические потребности организма не только в энергетических и пластических субстратах, а также и в кислороде, уменьшая при этом нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Использование диеты с частичным парентеральным питанием не только не обеспечивает организм достаточным количеством энергии и белка, что приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, но и не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода, при этом увеличивая нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Патогенетически обоснованные вариант интенсивной терапии позволяет уменьшить количество осложнений и летальных исходов у хирургических больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника.

5. Сравнительная динамика показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса II группы на этапах исследования

В результате сравнительного исследования показателей центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса онкохирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (больных подгруппы II₁, получавших после операции частичное парентеральное питание, и больных подгруппы II₂, получавших раннее энтеральное питание) были получены следующие результаты (табл. 21). Частота сердечных сокращений в сравниваемых группах на протяжении всего периода наблюдения изменялась примерно одинаково. Достоверные различия средних значений ударного и минутного объемов, а также сердечного индекса были выявлены на вторые сутки после операции, при этом значения этих показателей оказались выше в подгруппе II₂ (р < 0,01).

Анализ показателей кислородного статуса позволил выявить ряд закономерностей (табл. 22): сатурация артериальной крови на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличалась в сравниваемых подгруппах. Сатурация же венозной крови была выше в подгруппе II₂ на вторые, четвертые и пятые сутки (р<0,01).

Содержание кислорода в артериальной крови больных подгруппы II₂ оказалось более высоким только на третьи сутки после операции, а затем средние значения данного показателя были достоверно ниже, чем у пациентов подгруппы II₁ (р < 0,01). При этом содержание кислорода в венозной крови в подгруппе II₂ на вторые и третьи сутки было достоверно выше, а на пятые - ниже средних значений больных подгруппы II₁ (р < 0,01). Артериовенозная разница по кислороду в подгруппе II₂ оказалась повышенной только на третьи сутки после операции, а затем снижалась на протяжении всего периода наблюдения.

Транспорт кислорода в сравниваемых группах различался с первых суток после операции: первые сутки данный показатель был выше в подгруппе II₁, а со вторых суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе II₂. Потребление кислорода максимально возрастало ко вторым суткам после операции. На третьи сутки наблюдалось снижение данного показателя, более выраженное в подгруппе II₁. На пятые сутки более низкое потребление кислорода отмечалось в подгруппе II₂ (р < 0,01). Коэффициент тканевой экстракции кислорода со вторых суток был ниже в подгруппе II₂ (р < 0,01). Исключение составили только третьи сутки. Показатели рН венозной крови в подгруппе II₂ были выше на четвертые и пятые сутки.

Таблица 21

Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах исследования в подгруппах II₁ и II₂ (M ± m)

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных ^; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Таблица 22

Динамика показателей кислородного статуса на этапах исследования в подгруппах II₁ и II₂ (M ± m)

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных ^; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Таблица 23

Динамика показателей нутритивного статуса на этапах исследования в подгруппах II₁ и II₂ (M ± m)

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных ^; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Уровень лактата в сыворотке крови в первые и вторые сутки оказался более низким у больных подгруппы II₁, а на четвертые и пятые сутки - в подгруппе II₂ (р < 0,01). Уровень гликемии в сравниваемых подгруппах на протяжении всего периода наблюдения изменялся примерно одинаково, исключение составили четвертые сутки, когда данный показатель был выше в подгруппе II₁ (р < 0,01).

Наиболее четкую картину соответствия поступления потребностям в энергии отражает динамика энергобаланса на протяжении всего периода наблюдения (табл. 23). Видно, что дефицит энергии на всем протяжении послеоперационного периода в подгруппе II₁ был большим, чем в подгруппе II₂ (р<0,01). Поступление белка в первые сутки уменьшалось в большей степени в подгруппе II₁, достигая минимальных значений (табл. 23), а в последующие сроки наблюдения значения данного показателя умеренно возрастали, но по-прежнему оставались ниже, чем в подгруппе II₂ (р<0,01).

Потеря азота в сравниваемых подгруппах изменялись примерно одинаково на протяжении всего послеоперационного периода, а индекс «масса тела/рост» умеренно снижался, при этом достоверные различия при сравнении средних значений в подгруппах отмечались на четвертые и пятые сутки после операции (табл. 23).

Содержание альбумина с третьих суток и общего белка в сыворотке крови - с четвертых суток после операции оказалось более высоким в подгруппе II₂, а трансферрина - с третьих суток и до конца периода наблюдения. Аналогичные изменения были отмечены и по количеству лимфоцитов в периферической крови. Интегральная оценка степени тяжести нарушения нутритивного статуса в подгруппе II₁ с третьих суток послеоперационного периода ниже значений данного показателя больных подгруппы II₂ (р<0,01).

Комплексный анализ результатов исследования больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволил выявить ряд закономерностей развития метаболических изменений в ответ на хирургическую агрессию. Исходные нарушения углеводного обмена обусловливает высокий уровень гликемии при нарушении утилизации глюкозы. Возрастающие энергетические потребности организма способствуют повышению уровня гликемии при этом контринсулярная активность биологически активных веществ еще больше нарушает утилизацию глюкозы. Все это по совокупности значительно повышает интенсивность катаболических реакций и значительно увеличивает потребность организма в кислороде, энергии и белке. В группе больных, в лечении которых после операции используется частичное парентеральное питание в ответ на хирургическую агрессию, организм не может обеспечить достаточное поступление кислорода.

Выявлены нарушения двух основных систем обеспечивающих адекватный транспорт кислорода. Так гемодинамический и гемический компоненты системы транспорта кислорода с третьих суток после операции не в состоянии обеспечить повышенные потребности организма. При этом возрастает кислородная «задолженность», повышается артерио-венозная разница по кислороду, усиливается десатурация венозной крови. В конечном итоге это обусловливает прямую зависимость потребления кислорода от его транспорта. Это приводит к дефициту кислорода и увеличению доли анаэробного обмена. Следствием этого является ацидоз и повышение уровня лактата в крови.

Дефицит поступления энергетических и пластических субстратов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести. Использование патогенетически обоснованных протоколов ведения данной категории больных с использованием раннего энтерального питания позволяет значительно улучшить метаболический ответ на хирургическую агрессию. Так повышенная потребность организма в кислороде в достаточной мере обеспечивается увеличением транспорта за счет гемодинамической и гемической составляющей. Достаточно высокое потребление кислорода обусловлено высокой интенсивностью метаболических процессов. Об адекватности снабжения кислородом и ликвидации кислородной «задолженности» организма позволяет судить снижение артериовенозной разницы по кислороду и коэффициента тканевой экстракции кислорода. Косвенно об этом свидетельствует снижение уровня лактата в сыворотке крови и компенсация метаболического ацидоза.

В нашем исследовании оценивалась эффективность использования патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии у хирургических больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (табл. 24). Были использованы показатели, рекомендуемые для интерпретации результатов клинических исследований. Так, показатель относительного риска при сравнении II₁ и II₂ групп, составил 0,4, что соответствует уменьшению количества осложнений у данной категории больных при использовании раннего энтерального питания. Снижение абсолютного риска составило 14%, что подтверждает эффективность раннего энтерального питания. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного осложнения, составило 7 человек, что, по нашему мнению, указывает на достаточную эффективность проводимой терапии.

Таблица 24

Оценка эффективности проводимого лечения при сравнении подгруппы II₁ и II₂

Влияние разработанной методики на летальность оценивалось по следующим показателям: 1) относительный риск составил 0,58, что соответствует снижению летальности пациентов II₂ группы; 2) снижение абсолютного риска составило 4%, а - относительного риска 33%, это также свидетельствует об эффективности проводимого лечения; 3) число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного летального исхода, составило 24 человека. Эффективность раннего энтерального питания после операции в сравнении с традиционной диетой доказывает показатель относительного риска, равный 0,04, что соответствует высокой клинической эффективности данной методики. Снижение абсолютного риска составило 94%. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая нутритивной недостаточности, составило 1 человек. Таким образом, при использовании раннего энтерального питания в послеоперационном периоде нутритивная недостаточность у больных не возникает.

В ответ на хирургическое вмешательство у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа значительно повышается транспорт кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени. На фоне повышенных метаболических потребностей возрастает дефицит энергетических и пластических субстратов за счет ограничения их поступления, связанного с использованием в послеоперационном периоде частичного парентерального питания, что в конечном итоге обусловливает формирование нутритивной недостаточности средней степени тяжести.

Оценивая метаболические эффекты раннего энтерального питания после операции у онкологических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа необходимо отметить следующее. Адекватное обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами в послеоперационном периоде приводит к улучшению показателей, характеризующих кислородный и нутритивный статус. Это, в свою очередь, позволяет получить более стабильный уровень гликемии у данной категории больных.

Анализ полученных показателей, рекомендуемых для интерпретации результатов клинических исследований (снижение относительного и абсолютного рисков, количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного эффекта), показал высокую эффективность патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии с использованием раннего энтерального питания с позиции развития осложнений, летальных исходов и нутритивной недостаточности. Также получены достоверные данные о сокращении сроков лечения пациентов, получавших данный вариант интенсивной терапии.

6. Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса пациентов I и II группы на этапах исследования

Таблица 25

Корреляционные связи интегральной оценки степени белково-энергетической недостаточности с изученными показателями у пациентов I и II группы в предоперационном периоде при p?0,01 (Пирсон)

Корреляционный анализ (Пирсона) выявил статистически значимые стохастические связи между следующими ключевыми показателями группы I и II до операции и в течение 5 суток после операции (табл. 25, 26).

Полученные в нашем исследовании данные о статистически значимой корреляционной зависимости основных показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса позволяют утверждать, что нарушения основных параметров гомеостаза до операции тесно взаимосвязаны с нутритивной недостаточностью легкой степени, а адекватное обеспечение пациентов в послеоперационном периоде энергетическими и пластическими субстратами уменьшает количество функциональных показателей зависимых от нутритивного статуса больного.

Оценка нутритивного статуса по таким единичным показателям как индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина не позволяет выявлять скрытую белково-энергетическую недостаточность; только с помощью интегральной оценки нутритивного статуса можно объективно оценить ее тяжесть.

Подводя итог результатам собственных исследований, можно говорить о том, что больные колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» перед операцией имеют легкую степень белково-энергетической недостаточности. Повышенные метаболические потребности в кислороде компенсируются за счет гемодинамического компонента транспорта кислорода. При использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода происходит в большей степени за счет тахикардии. При этом потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, и это ведет к усилению анаэробных процессов утилизации нутриентов. Вследствие этого у данной категории больных к пятым суткам послеоперационного периода развивается белково-энергетической недостаточности уже средней степени тяжести.

Таблица 26

Корреляционные связи интегральной оценки степени белково-энергетической недостаточности с изученными показателями у пациентов всех подгрупп при p?0,01 (Пирсон)

У онкохирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными без данной сопутствующей патологии, более выражена гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы для обеспечения повышения транспорта кислорода в ответ на более высокие метаболические потребности. При этом исходная нутритивная недостаточность у больных с сахарным диабетом более выражена. Установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания значительно повышается транспорт кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени. Раннее применение энтерального питания в послеоперационном периоде позволяет увеличить транспорт кислорода за счет гемического компонента и тем самым уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Патогенетически обоснованные протоколы ведения больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с использованием раннего энтерального питания позволили обеспечить более благоприятный для организма метаболический ответ на хирургическую агрессию.

Интерпретация результатов проведенного исследования в I и II (пациенты с сахарным диабетом 2 типа) группах показала высокую эффективность метаболически адаптированного и патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком с позиции развития осложнений, летальных исходов и нутритивной недостаточности. Также получены достоверные данные о сокращении сроков лечения пациентов, получавших данный вариант интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с колоректальным раком II - III стадии в предоперационном периоде нарушаются основные параметры гомеостаза: возрастает транспорт и потребление кислорода, что тесно коррелирует (r?0,6) с нутритивной недостаточностью легкой степени (по данным концентрации в плазме альбумина, общего белка, трансферрина и количество лимфоцитов).

2. Сочетание колоректального рака и сахарного диабета 2 типа увеличивает гипердинамическую реакцию кровообращения для обеспечения более высокой потребности организма в кислороде, энергии, пластических и других нутриентах.

3. Хирургическая агрессия у больных колоректальным раком вызывает значительное повышение транспорта кислорода (на 37,5%), увеличение потребления кислорода на 15,7% и увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

4. Более выраженные послеоперационные изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа связанны с более тяжелой предоперационной нутритивной недостаточностью.

5. Использование парентерального питания в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком так же как и у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, не обеспечивает коррекции нутритивной недостаточности, сохраняется дефицит энергетических и пластических субстратов, что приводит к усугублению нутрититивной недостаточности до средней степени.

6. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде обеспечивает положительный энергетический баланс, улучшает показатели, характеризующие нутритивный статус, и дает возможность в течение пяти суток уменьшить тяжесть нутритивных нарушений до легкой степени. Увеличивается транспорт кислорода (на 14,6%) за счет гемического компонента (4-5 сутки после операции), что уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

7. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма в послеоперационном периоде.

9. Использование у больных колоректальным раком с первых суток послеоперационного периода патогенетически обоснованных и метаболически адаптированных вариантов коррекции постагрессивного гиперкатаболизма позволяет уменьшить количество осложнений на 4%, летальных исходов - на 4% и сократить продолжительность пребывания в отделении реанимации на 1,9 суток.

10. Послеоперационная коррекция нарушений метаболизма с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа снижает количество осложнений на 14%, летальность - на 4,2%, сокращает реанимационный койко-день на 1,8 сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная диагностика степени выраженности белково-энергетической недостаточности у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта должна обязательно включать интегральную оценку нутритивного статуса: концентрацию в плазме, общего белка, альбумина, трансферина, индекс «масса тела/рост» и количества лимфоцитов.

2. В послеоперационном периоде для адекватной коррекции нарушений метаболизма необходим ежедневный контроль динамики показателей характеризующих нутритивный статус.

3. Коррекция нутритивной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с колоректальным раком и особенно с сопутствующими заболеваниями обеспечивается смешанным питанием - парентеральное и раннее энтеральное.

4. Введение энтеральной смеси в первые сутки следует начинать со скорости 50 мл/ч. Каждые последующие сутки скорость введения необходимо увеличивать на 25 мл/ч. Максимальный темп введения питательной смеси не должен превышать 125 мл/ч. Введение нужно осуществлять на протяжении 18-20 часов в течение суток. Также очень удобно (но не обязательно) использовать дозаторы для энтерального питания, что значительно облегчает управление скоростью введения питательной смеси.

5. Мониторинг эффективности нутритивной поддержки должен включать оценку:

- Общий белок сыворотки крови - 1 раз в день.

- Альбумин сыворотки крови - 1 раз в день.

- Трансферрин - 1 раз в день.

- Гемоглобин - 1 раз в день.

- Лимфоциты периферической крови - 1 раз в день.

- Масса тела и индекс массы тела - 1 раз в день.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Долгих, В. Т. Колоректальный рак как одна из приоритетных проблем онкологии / В. Т. Долгих, О. А.Мальков, И. И. Минаев // Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний мат.-лы науч.-практ. конф. - Омск, 1998. - С. 77-81.

2. Предоперационная подготовка больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гангреной / В. Т. Долгих и др.// Эфферентная терапия. - 2001. - Т.7, № 2. - С. 62-66.

3. Современный подход к терапии разлитого гнойного перитонита у больных сахарным диабетом / А. О. Гирш и др. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2001. - 16 с.

4. Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической гангреной стопы / А. О. Гирш и др. - Омск : Изд-во ОГМА, 2001. - 12 с.

5. Влияние эфферентной терапии на кислородтранспортную функцию крови при разлитом гнойном перитоните у больных сахарным диабетом / В. Т. Долгих и др. // Анест. и реаниматол. - 2001. - № 3. - С. 38-41.

6. Коррекция кислородтранспортной функции крови методом непрямого электрохимического окисления крови у больных с диабетической гангреной стопы / В. Т. Долгих и др.// Омский научный вестник. - 2001. - № 6. - С. 99-102.

7. Комплексная оценка уровня эндотоксикоза и его коррекция у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш и др.// Сборник докладов и сообщений VIII Всерос. съезда анест. и реаниматол. - Омск, 2002. - С. 266.

8. Мальков, О. А. Современные аспекты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической гангреной стопы /О. А. Мальков. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2002. - 22 с.

9. Мальков, О. А. Особенности послеоперационной терапии разлитого гнойного перитонита у больных сахарным диабетом/О. А. Мальков. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2003. - 20 с.

10. Комплексная оценка уровня эндотоксикоза и его коррекция у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом в старших возрастных группах / В. Т. Долгих и др.// Материалы 9-го Всероссийского съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 84-85.

11. Мальков, О. А. Гемодинамические нарушения у больных колоректальным раком на фоне сахарного диабета / О. А. Мальков, А. О. Гирш // Материалы 9-го Всерос. съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 191.

12. Мальков, О. А. Коррекция кислородтранспортной функции крови у хирургических больных с сахарным диабетом / О. А. Мальков, А. О. Гирш // Материалы 9-го Всерос. съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 191-192.

13. Гирш, А. О. О сопряженности показателей эндотоксикоза, иммунореактивности, центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Интенсивная терапия. -- 2005. - № 3. - С. 125-127.

14. Гирш, А. О. Оптимизация терапии послеоперационного периода у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Вестник ВолГМУ. - 2005. - № 3 (15). - С. 67-69.

15. Гирш, А. О. Взаимосвязь параметров эндотоксикоза и иммунитета у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 48-53.

16. Гирш, А. О. Информативность показателей эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. В. Мороз, О. А. Мальков // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1, № 6. - С. 45-48.

17. Гирш, А. О. Иммунореактивность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Бюл. СО РАМН. - 2006. - № 1 (119). - С. 27-34.

18. Лейдерман, И. Н. Технология метаболического мониторинга и выбор программы нутритивной поддержки у больного в критическом состоянии / И. Н. Лейдерман, Л. Л. Завертайло, О. А. Мальков // Интенсивная терапия. - 2007. - № 1 (9). - С. 65-77.

19. Гирш, А. О. Особенности эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Анестезия и интенсивная терапия в гериатрии / под ред. В. Н. Кохно. - Новосибирск : РИЦ, 2007 - С. 261-278.

20. Гирш, А. О. Коррекция эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Анестезия и интенсивная терапия в гериатрии /под ред. В. Н. Кохно. - Новосибирск : РИЦ, 2007 - С. 279-292.

21. Мальков, О. А. Центральная гемодинамика и кислородный статус онкохирургических больных / О. А. Мальков, Л. Л. Завертайло, А. О. Гирш // Материалы IV окр. Науч.-практ. конф. анестезиологов и реаниматологов. - Нижневартовск, 2007. - С. 62-63.

22. Мальков, О. А. Нутритивная поддержка в онкохирургии / О. А. Мальков и др. // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 2. - С. 94-97.

23. Мальков О. А. Парентеральное и раннее энтеральное питание у больных с опухолью толстой кишки / О. А. Мальков, В. Т. Долгих, А. О. Гирш // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 4. - С. 55-59.

Методические рекомендации

1. Мальков, О. А. Современные аспекты клинического питания / О. А. Мальков, А. О. Гирш, Г. А. Мажанова. - Сур...