Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Ладейщиков Вячеслав Михайлович

Самара 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Денисов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кутепов Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, Линник Станислав Антонович

доктор медицинских наук, профессор, Измалков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (г. Москва).

Защита диссертации состоится 2008г. на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

и на сайте университета: www. .ru.

Автореферат разослан 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Вторая половина двадцатого столетия и начало двадцать первого века время появления, распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, высотным градостроительством, урбанизацией населения, увеличением количества транспортных средств и скорости передвижения (Котельников Г.П., 2008; Соколов В.А., 2006).

Исследования в этой области показывают печальную динамику, как в плане увеличения тяжести повреждения, так и растущей летальности. Изучение смертности при сочетанных повреждениях, ее структуры и причин, позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи с целью улучшения результатов диагностики и лечения таких пострадавших (Пронских А.А., 2000; Соколов В.А., 2003; Nau Т. et al., 2000).

Несмотря на определенные достижения в раскрытии основных закономерностей патогенеза, детальной разработке хирургической тактики, остается немало нерешенных проблем особенно при сочетанных черепно-мозговых повреждениях, которые доминируют в структуре тяжелого травматизма (Апарцин К.А., 2007; Бялик Е.И. и др., 2002; Щедренок В.В. и др., 2007) .

Даже таким, казалось бы, очевидным процессам общесоматической регуляции деятельности органов и систем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях оказывается незаслуженно мало внимания, чаще имеются лишь единичные высказывания.

Требует более углубленного изучения судорожная готовность и судорожный синдром пострадавших, роль центрального и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, которые усугубляют течение травматической болезни не только в остром и раннем периодах, но и в позднем и даже периоде реабилитации.

Не уступают сочетанным черепно-мозговым и сочетанные внечерепные повреждения. Церебральная симптоматика у таких пострадавших обычное, но мало изученное явление (Щеколова Н.Б., 2004).

Особое беспокойство вызывает позднее оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях на загородных трассах (Качков И.А. и др., 2007; Щедренок В.В. и др., 2007; Pfenninger E.,1986).

Тяжелая шокогенная травма редко протекает без осложнений. Снижение летальности в остром периоде травмы способствовало увеличению числа осложнений в её последующих периодах и появлению новых, ранее не часто наблюдавшихся осложнений (Линник С.А. и др., 2006; Селезнев С.А., 2004).

Большие экономические затраты на лечение, уход и реабилитацию больных с сочетанными повреждениями, длительные сроки временной нетрудоспособности, инвалидность, высокая летальность выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения путем оптимизации хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе изучения распространенности, особенностей клинической картины травмы, усовершенствования диагностики и восстановительной терапии с помощью создания концептуальной организационно-функциональной модели.

Задачи исследования:

Изучить распространенность, провести анализ причин и особенностей сочетанных повреждений по материалам лечебных учреждений Пермского края. хирургический сочетанный травма пострадавший

Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от тяжести и количества её слагаемых на различных этапах оказания медицинской помощи.

Изучить состояние системного и органного кровообращения, его взаимосвязь с расстройствами основных функций жизнеобеспечения у пострадавших с сочетанными повреждениями и выявить дополнительные прогностические критерии неблагоприятных исходов травмы.

Разработать и внедрить в практику оптимальные способы восстановительного лечения пострадавших с сочетанной травмой.

Выработать и обосновать применение лечебно-тактических алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.

Разработать и научно обосновать концептуальные подходы по совершенствованию диагностики, восстановительного лечения и улучшения качества жизни у пострадавших в разные периоды травматической болезни, определить их медико-социальную эффективность.

Положения, выносимые на защиту

Снижение неблагоприятных исходов при неуклонном росте числа пострадавших с сочетанными повреждениями в результате преимущественно дорожно-транспортного травматизма напрямую зависит от эффективности лечения, сокращения времени между происшествием и оказанием помощи на догоспитальном этапе, последовательности организации лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном уровне.

Сочетанная травма сопровождается расстройствами системного и регионального кровообращения, которые усугубляют тканевую гипоксию и провоцируют развитие полиорганной недостаточности, критерием диагностики и предикторами неблагоприятного исхода которой могут служить изменения реографических показателей центральной и органной гемодинамики, биохимические маркеры нарушения наиболее важных метаболических процессов организма.

Дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим определяется жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.

Восстановительное лечение пострадавших с сочетанными повреждениями затягивается на длительный период, сокращение которого возможно с помощью комплексной системы восстановительной терапии, включающей специализированный травматологический центр и санаторно-курортную помощь.

5. Совершенствование лечения пострадавших с сочетанными повреждениями на основе предложенной и апробированной концептуальной организационно-функциональной модели оказания специализированной медицинской помощи способствует позитивным изменениям исходов сочетанной травмы, снижению экономических затрат и улучшению качества жизни больных.

Научная новизна работы

На большом материале изучены распространенность и особенности клинического течения пострадавших с сочетанной травмой в Пермском крае. Представлена подробная характеристика дорожно-транспортного травматизма.

Определен концептуальный подход и разработана организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, включающая, на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном - разработанные алгоритмы по доминирующему признаку слагаемого травмы и на этапе восстановительного лечения - впервые использованы природные факторы местного курорта. Предложенный и апробированный на практике комплекс мероприятий позволил уменьшить сроки пребывания на больничном листе, снизить инвалидность и улучшить качество жизни.

Впервые для характеристики динамических изменений регионарного кровотока у пострадавших с сочетанными повреждениями применена непрямая реогепатография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровотока.

Впервые определены наиболее значимые метаболические и гемодинамические предикторы неблагоприятных исходов сочетанной травмы с высокой чувствительностью метода.

Показана информативность печеночного индекса реогепатографии для диагностики печеночной дисфункции у пострадавших в остром периоде сочетанных повреждений. Предложен новый метод оценки гипоксии печени. Представлен анализ взаимосвязи числа слагаемых травмы и тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы с системной и регионарной гемодинамикой.

Определено место органосохраняющих операций в хирургии сочетанных повреждений живота. Обоснована целесообразность применения миниинвазивных методов лечения осложнений сочетанной травмы груди. Для профилактики рецидивных внутримозговых кровотечений разработана дренажная система.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения последствий сочетанной травмы после восстановительного лечения на курорте. Разработан и внедрен лечебный комплекс восстановительной терапии пострадавших с сочетанными повреждениями.

На основании полученных результатов нами разработан комплексный системный подход по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе предложенной организационно-функциональной модели, включающей на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном - лечение в специализированных отделениях сочетанной травмы и восстановительное лечение в реабилитационных центрах и на базах местных санаторно-курортных учреждений. Предложенный концептуальный подход по совершенствованию диагностики, хирургического лечения и восстановительной терапии дали основание оптимизировать медико-экономические стандарты, применяемые на территории Пермского края. Анализ эффективности внедрения инновационных диагностических, лечебных и восстановительных технологий позволил добиться положительных медико-экономических результатов.

Практическая значимость работы

Обоснована ведущая роль дорожно-транспортного травматизма в структуре сочетанных повреждений среди пострадавших Пермского края. Обоснована необходимость создания «трассовых пунктов» медицины катастроф.

Использование в остром периоде сочетанной травмы простых, доступных биохимических параметров (содержания общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, АСТ и АЛТ в сыворотке крови) служит надежными предикторами летальных исходов сочетанной травмы, а дополнительная оценка уровня сознания по шкале Глазго, при наличии черепного слагаемого, увеличивает их точность.

В остром периоде простой, доступный, высокоинформативный способ диагностики гипоксии печени увеличивает оценку эффективности лечебных мероприятий.

Реокардиографические исследования подтвердили, что сочетанная черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени служит фактором риска развития сердечной дисфункции.

Показано, что метод непрямой тетраполярной реогепатографии позволяет реально оценить нарушения печеночной гемодинамики и компенсаторные возможности в нормализации кровенаполнения печени при различном числе слагаемых травмы и тяжести повреждения головного мозга. На основании реагепатографии можно судить о наличии печеночной дисфункции и неблагоприятного прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы.

Обосновано раннее назначение эндоназального элекрофореза препарата «Семакс» и озонотерапии для восстановления функционального состояния центральной нервной системы. Снижению болевого синдрома при сочетанной травме груди способствует субксифоидальная блокада раствором лидокаина.

Показана целесообразность использование органосохраняющих методов хирургического лечения повреждения селезенки. Торакоскопические вмешательства позволяют добиться аэро- и гемостаза, а в случае их неэффективности перейти к «открытым» методам торакотомии.

Использование трубчатого дренажа с эластичной пластинкой предотвращает риск вторичного повреждения мозга и развития рецидивных внутричерепных кровотечений у больных, оперированных по поводу внутричерепных гематом.

Восстановительное лечение больных сочетанной травмой в специализированных травматологических центрах и местном курорте способствует улучшению функционального состояния вегетативной нервной системы и снижению артериальной гипертензии.

Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению инвалидности, летальности улучшению качества жизни пострадавших с сочетанной травмой и препятствует прогрессированию расстройств вегетативной нервной системы.

Внедрение в практику

Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу травматологического и нейрохирургического отделений Пермской краевой клинической больницы, нейротравматологического отделения МУЗ «МСЧ № 2» г. Перми, травматологического и нейрохирургического отделений МУЗ «МСЧ № 11» г. Перми, травматологических отделений МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми, в хирургическом отделении городской больницы имени Е.А. Вагнера г. Березники, нейрохирургическом отделении ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова г. Омска.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» при обучении студентов, интернов, ординаторов, слушателей кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, а также кафедры хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских и региональных конференциях: на научной конференции «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России» -Соликамск (1995), на научной конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» - Пермь (2001), на Научных сессиях ПГМА - Пермь (1996, 2003, 2005, 2006, 2007), на заседаниях ассоциации «Врачей хирургического профиля Пермского края» - (2003, 2005, 2007), на научной конференции «Применение в промышленном здравоохранении высоких технологий» - Пермь (2006), на научной конференции "Сочетанная черепно-мозговая травма" - Омск (2006, 2007), на XIII - й Российской гастроэнтерологической неделе - Москва (2007), на XIII - м международном конгрессе «Реабилитация в медицине» - Дубай (2008), на первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» - Пермь (2008).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 43 научные работы, из них 11 в рецензируемых журналах ВАК. Опубликована 1 монография. Получен 1 патент на изобретение РФ, 4 свидетельства на интеллектуальный продукт, 4 заявки на патенты РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 258 источников, из них 151 отечественных и 107 зарубежных. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 89 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиниках госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермской государственной медицинской академии, а также в муниципальном учреждении здравоохранения «МСЧ № 2» г. Перми, в период с 1996 по 2007 годы лечилось 836 больных с сочетанными повреждениями.

Изучены журналы регистрации амбулаторных больных приемных отделений Пермской краевой клинической больницы, МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» и нейротравматологического отделения МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 2» г. Перми. Проанализированы отчеты станции скорой помощи г. Перми и отчетная форма № 57 (утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.99г.) статистики травм Пермского края за последние 10 лет; данные органов Государственной инспекции безопасности дорожного движения о дорожно-транспортных происшествиях и получивших повреждения при авариях за пять лет.

Среди больных с сочетанными повреждениями преобладали лица мужского пола: 580 мужчин (69,4%) и 256 женщин (30,6%). Возрастной состав больных колебался от 17 до 91 года. Средний возраст пострадавших составил 42,3±16,8 года, 81,8% составили люди трудоспособного возраста. В структуре травматизма травмы в непроизводственной сфере составили 95,7%, в производственной - 4,3%. Среди причин травм доминировали дорожно-транспортные происшествия (54,2%), из них наезд на пешехода - 32,9%. Бытовая травма, полученная при криминальных ситуациях, достигала 27,3%. Обстоятельства травмы остались неизвестны у 6,3% пострадавших. В 38,1% случаев сочетанная травма получена в алкогольном опьянении. При анализе пострадавших с сочетанной травмой было установлено, что две анатомо-физиологические области травмированы у 643 (77,0%) пострадавших; три - у 165 (19,7%); 4 и более у 28 (3,3%).

Для решения одной из поставленных задач настоящей работы все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия черепно-мозговой травмы. Первая группа - 346 пациентов с сочетанной внечерепной травмой; вторая группа представлена 490 пациентами с сочетанной черепно-мозговой травмой. Средний возраст пострадавших в группах значимо не отличался и составил соответственно 42,84±14,93 и 41,91±18,07 лет. В зависимости от тяжести поражения головного мозга во второй группе были выделены три подгруппы: 1-я подгруппа - 310 пациентов с легкой ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени); 2-я подгруппа - 52 пациента со среднетяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга средней степени); 3-я подгруппа - 128 пациентов с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени).

Для определения периодов травматической болезни использовали классификацию Селезнева С.А. (2004): - I период острой реакции на травму (до 2 суток); - II период ранних проявлений (до 14 суток); - III период поздних проявлений; - IV период реабилитации.

Методы исследования

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (определение в сыворотке крови уровня глюкозы, креатинина, мочевины, активности аминотрансфераз, общей амилазы, билирубина, общего белка и альбумина).

Реологические свойства крови изучались по соотношению форменных элементов крови и ее вязкости. Вязкость крови определяли вискозиметром ВК- 4 по стандартной методике.

Эндогенную токсичность плазмы крови и спинномозговой жидкости исследовали при помощи спектрофотометра СФ-26 при длине волны 254 и 280 нм. Забор крови осуществляли из кубитальной вены, а спинномозговой жидкости при люмбальной пункции или дренировании желудочковой системы мозга.

Морфологическое исследование печени проведено по результатам судебно-медицинских вскрытий 26 погибших от изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы. Ткань печени фиксировали в 10% формалине в течение 12 - 24 часов с последующей обработкой по общепринятой методике, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Выполняли морфометрическое исследование ткани печени с полуколичественной оценкой портальной и центральной венул, учитывали общую площадь печеночных синусоидов. Слабовыраженное полнокровие центральных венул, синусоидов оценивали в 1 балл, умеренное - 2 балла и выраженное - 3 балла. Определение суммарного содержания углеводов (гликогена и глюкозы) в печени и миокарде проводили колориметрическим методом с применением набора реактивов «Фотоглюкоза» и спектрофотометра СФ-46. Выполняли морфометрическую полуколичественную оценку портальной и центральной венул печени, учитывали общую площадь печеночных синусоидов.

В стандартном объеме обследования предусматривали различные виды лучевой диагностики: стандартное и специальное рентгенологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Рентгенологическое исследование поврежденных анатомических областей проводили с помощью аппаратов «Мовиплан» (Италия), компьютерную томографию - на аппарате SOMATOM-CR фирмы SIEMENS, магнитно-резонансную томографию - на аппарате фирмы HITACHI.

Реографическое исследование центральной гемодинамики проводили на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы по методике Зубарева М.А. и др. (1998). Определяли ударный объем (УО) сердца, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), гидравлическую мощность (ГМ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), пик мощности изгнания (ПМИ); продолжительность периода релаксации (ПР) левого желудочка.

Мозговой кровоток исследовали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью реографа 4-РГ-IА. Оценивали период напряжения систолы желудочков сердца (ПНСЖС), длительность анакротической фазы (ДАФ) реоэнцефалограммы (РЭГ), длительность катакротической фазы (ДКФ) РЭГ, отношение длительности анакротической фазы РЭГ к продолжительности всей волны (ОДАФ), амплитуду реографической волны (АРВ) и коэффициент асимметрии кровенаполнения (КАС).

Гемодинамику печени оценивали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф - 01 Пермь». Определяли индекс объема жидкости печеночных синусоидов (ИО, л/м2), внутрипеченочный пульсирующий артериальный кровоток рассчитывали по печеночному индексу (ПИ, л/мин/м2), оценивали индекс артериализации печеночных синусоидов (ИАПС, ед.). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, у которых на основании клинико-лабораторных данных не было выявлено признаков патологии печени. Выделяли три степени артериализации печеночного кровотока (Попов А.В., 2005).

Биоэлектрическую активность головного мозга исследовали с помощью компьютерной системы «Нейрон-спектр» на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы в зависимости от состояния больного. Учитывали разграничения физиологических, патологических и переходных вариантов ЭЭГ.

Вегетативную нервную систему (ВНС) оценивали по состоянию вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по методике Вейна А.М. и др. (2000). По показателям сердечно-сосудистой системы определяли тонус сердечно-сосудистой системы. Рассчитывали вегетативный индекс (ВИК) Кердо: ВИК = (1Д/ЧСС) 100, где Д -- величина диастолического давления; ЧСС -- частота сердечных сокращений в 1 мин. Активность ВНС оценивали по данным межимпульсных интервалов электрокардиографии (ЭКГ), рассчитывая интегральные показатели. Межсистемные отношения определяли с помощью коэффициента Хильдебранта - отношения числа сердечных сокращений в минуту к частоте дыхания. В норме коэффициент равен 2,8 - 4,9, что свидетельствует о нормальных межсистемных отношениях. Исследование сегментарного аппарата ВНС проводилось с учетом локальных поражений и симптомов, выпадения или раздражения периферических вегетативных образований, определяли симпатическую или парасимпатическую активность. Дисфункцию ВНС оценивали по вазомоторным расстройствам при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Электрокожное сопротивление определяли в симметричных участках тела с помощью модифицированного электротермометра ТПЭМ-I.

Данные реографического исследования сердца консультированы профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии М.А. Зубаревым; морфологический раздел работы - заведующей кафедрой патологической анатомии ПГМА, профессором Г.Г. Фрейнд.

Методы терапии. Восстановительное лечение пострадавших проводилось по схемам: хирургический стационар - поликлиника; хирургический стационар - поликлиника - специализированный реабилитационный центр; хирургический стационар - поликлиника - курорт «Усть-Качка».

В специализированном травматологическом центре при ГУЗ «МСЧ № 11» г. Перми проведено лечение 96 больных с последствиями сочетанной травмы. Базовый комплекс восстановительного лечения включал: лекарственную терапию, механотерапию, гидрокинезиотерапию, лечебную физкультуру, ручной и подводный массаж, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапию (циркулярный или восходящий душ, бассейн), тепловые процедуры на область переломов конечностей.

Курс восстановительного лечения у 62 пациентов проводился в условиях ЗАО «Курорт Усть-Качка» (Пермский край).

В основе реабилитационной терапии в условиях курорта лежит использование бромйодной воды, выведенной скважинами №№ 4,6, 8/80 с глубины 1293-1329 м, по происхождению это погребенная морская вода, подвергшаяся глубокой метаморфизации. Бромйодная вода относится к крепкой рассольной с минерализацией 263 г/дм3, является хлоридной: Cl - 159525 мг/дм3 (99 экв.%); натриевой: Na+К - 76314 мг/дм3 (73 экв.%); кальциевой: Са - 17315 мг/дм3 (19 экв.%); бромной: Br - 720 мг/дм3; йодной: I - 12 мг/дм3; крепкой железистой: Fе - 45-50 мг/дм3.. В составе растворенных газов (газонасыщенность до 180 мг/дм3) содержится 80% азота, 2% диоксида углерода, до 10% метана.

Для проведения реабилитации у пациентов нами был выбран следующий базовый комплекс санаторно-курортного восстановительного лечения: диетотерапия, бромйодные ванны по 2 режиму и аппликации бромйодным хлоридно-натриевым рассолом, йодобромный бассейн, массаж ручной или подводный, лечебную физкультуру или физические тренировки, озокерит или парафин на суставы (место перелома), электроаэрозольтерапию йодобромной водой, магнитотерапию. Единичные пациенты получали другую физиотерапию: лазеротерапию, д`арсонваль, электрофорез, фонофорез и т.д.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде M Sd, где M - среднее арифметическое, Sd -стандартное отклонение. Сравнивали группы по качественным признакам с помощью критерия Хи-квадрат (для групп численностью более 100 человек) и критерия Фишера (для малочисленных групп), по количественным с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни. Парные сравнения оценивали с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия - статистика Спирмена (Rs). Для оценки прогноза использовался анализ дожития - статистический метод анализа времени, прошедшего от момента реабилитации до наступления летального исхода. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Мейера. Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для идентификации предикторов летальных исходов. Для сравнения выживаемости в группах был использован критерий F Кокса для независимых выборок, в остальных случаях применяли вариант известного непараметрического критерия Вилкоксона, предложенный для неполных наблюдений Геханом и Пето.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность сочетанных повреждений в Пермском крае

Многофакторный анализ распространенности внечерепной травмы проведен по данным МУЗ «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. В целом имеется устойчивая тенденция к росту сочетанных внечерепных повреждений, выявляемых у 35,5-36,9% госпитализированных в специализированное травматологическое отделение. С 2004 по 2007 гг количество поступивших с внечерепной травмой увеличилось на 2,1%, при этом число больных с сочетанными внечерепными повреждениями возросло на 5,8%, а количество оперативных вмешательств на ОДА увеличилось на 9,4%. В структуре сочетанной внечерепной травмы преобладали повреждения двух анатомо-физиологических областей (84,5-85,8%), три слагаемых травмы имелись у каждого третьего пострадавшего.

За последние годы отмечен высокий рост черепно-мозгового травматизма. Так, в 1992 г. зарегистрировано 5804 случаев внутричерепных повреждений у взрослых, а в 2005 г. - 10734 случая. Каждый год происходит увеличение числа травмированных практически на 500 человек. Увеличилось и число травмированных женщин, так, в 2005 г. удельный вес женщин среди пострадавших с черепно-мозговой травмой составил 33,4%. Среди них с черепным слагаемым травмы преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет (22,2% при изолированной травме и 21,3% - при сочетанной).

В период с 1996 по 2004 гг на Пермскую городскую станцию скорой помощи поступило 87706 вызовов по поводу острой черепно-мозговой травмы, при этом сотрясение головного мозга было диагностировано у 92,8% больных, ушиб головного мозга - у 4,7%. Летальность на догоспитальном этапе составила 0,9%.

Наибольшее количество травм фиксируется в период с 17 до 23 часов, наименьшее - с 5 до 6 часов утра. Сочетанная травма в течение года чаще регистрируется в период с мая по сентябрь, что связано с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий.

По данным органов государственной инспекции безопасности дорожного движения за 5 лет (2003-2007гг) зарегистрировано 19975 дорожно-транспортных происшествий, в которых получили повреждения 26793 человека, из них 2252 ребенка. Проведен анализ наиболее часто встречающихся составляющих дорожно-транспортных происшествий: участники дорожного движения (водитель, пассажир, пешеход и велосипедист) и место происшествия (дорога). В исследование включены пострадавшие старше 16 лет. Среди них мужчин было 14464 (59,6%), женщин - 9782 (40,4%). Лидировали дорожно-транспортные происшествия в населенных пунктах (71,1%), причем в г. Перми произошло свыше трети всех происшествий. ДТП чаще всего происходили с 16 до 23 часов, наиболее опасным днем недели оказалась суббота. 55,3% происшествий происходило на сухой и 21% - на мокрой дороге, при этом на заснеженной дороге и в гололед - соответственно 7,1% и 4,9%. Наиболее частой причиной повреждений, в том числе со смертельным исходом, был наезд транспортного средства на пешехода (36,3%), в 49,1% случаев имелись нарушения, допущенные пешеходами. В дорожно-транспортных происшествиях пострадали 8797 пешеходов (36,2% пострадавших, 15,1% из них погибли) и 7521 водитель (28,9% из них погибли на месте). Среди пострадавших преобладали лица наиболее трудоспособного возраста (от 16 до 26 лет - 32%, от 27 до 41 года - 31,8%, от 42 до 60 лет - 26,3%). При анализе летальных исходов установлено, что в 66,4% случаев причиной смерти послужили сочетанные повреждения. При этом черепно-мозговые повреждения имелись у половины погибших.

Увеличение травматизма в дорожно-транспортных происшествиях на территории Пермского края является актуальной социальной проблемой, важным аспектом решения которой служит своевременное и качественное оказание медицинской помощи пострадавшим.

Клинико-лабораторные особенности сочетанных травм

Клинические проявления у пациентов с сочетанными внечерепными и черепно-мозговыми травмами проанализированы с учетом числа слагаемых травм. Характеристика сочетанных повреждений по числу слагаемых травмы и анатомо-физиологическим областям представлена в табл. 1.

Распределение пострадавших с сочетанной травмой в группах по количеству повреждённых анатомо-физиологических областей представлено на рис. 1. В группе с сочетанной черепно-мозговой травмой значимо реже (в 73,06%) встречались пациенты, имеющие повреждения двух анатомо-физиологических областей, по сравнению с 82,36% в группе с сочетанной внечерепной травмой (р<0,01).

Клиническая картина сочетанных внечерепных повреждений характеризовалась болевым синдром, локализация которого совпадала с местом приложения травмирующего агента. При внечерепной травме преобладали пострадавшие с повреждением двух анатомо-физиологических областей (82,3%). Клинические проявления сочетанных повреждений определялись грудным, брюшным и мочевыми синдромами, а также симптомами внутреннего кровотечения и повреждения опорно-двигательного аппарата. При внечерепной сочетанной травме в 84,1% имелось повреждение конечностей, в 73,6% - травма груди, в 24,2% - травма позвоночника, в 20,8% - травма живота и забрюшинного пространства, травма таза - в 16,7% . Грудной синдром при повреждениях трех и более анатомо-физиологических областей помимо клинических симптомов нарушения каркаса грудной клетки в 80-100% случаев включал легочно-плевральные осложнения (гемоторакс и /или пневмоторакс). Количество легочно-плевральных осложнений при множественных переломах ребер более чем в 2 раза превышало таковое у пациентов с сочетанной травмой и единичными переломами ребер. Клинические признаки жировой эмболии у пострадавших с сочетанной внечерепной травмой установлены в 7% случаев.

Сочетанная внечерепная травма провоцирует развитие травматического шока, частота которого увеличивается пропорционально числу слагаемых травмы (при повреждении двух анатомо-физиологических областей травматический шок развился у 22,8% пациентов, при повреждении трех и более областей - в 100%), причем с увеличением числа слагаемых возрастает и частота III степени шока (от 27,7% при 2 слагаемых до 88,9% при 4 и более слагаемых травмы). Посттравматическая энцефалопатия диагностирована у 60% больных с тремя и более слагаемыми сочетанной внечерепной травмы.

Клиническая картина сочетанных черепно-мозговых повреждений определялась тяжестью повреждения головного мозга. При повреждении головного мозга легкой степени, помимо жалоб на головные боли, отмечался болевой синдром, обусловленный внечерепными повреждениями. В большинстве случаев (73,1%) имелось повреждение двух анатомо-физиологических областей.

Таблица 1 - Характеристика сочетанных повреждений

Число слагаемых травмы	Анатомо-физиологические области	Количество больных
		абс.	%
1 группа - сочетанная внечерепная травма (n=346)
2 слагаемых (n=285)	Опорно-двигательный аппарат (ОДА), грудь	154	44,5
	ОДА, позвоночник	39	11,3
	ОДА, живот	33	9,5
	ОДА, таз	14	4,1
	Грудь, позвоночник	13	3,8
	Грудь, живот	11	3,2
	Грудь, таз	10	2,9
	Грудь, забрюшинное пространство	6	1,7
	Таз, живот	5	1,4
3 слагаемых (n=52)	Грудь, ОДА, позвоночник	23	6,6
	Грудь, ОДА, таз	19	5,5
	Грудь, живот, таз	10	2,8
4 и более слагаемых (n=9)	Грудь, ОДА, позвоночник, живот	8	2,3
	Грудь, ОДА, позвоночник, забрюшинное пространство	1	0,2
2 группа - сочетанная черепно-мозговая травма (n=490)
2 слагаемых (n=358)	Голова, грудь	171	34,9
	Голова, ОДА	145	29,6
	Голова, живот	18	3,7
	Голова, позвоночник	13	2,7
	Голова, таз	11	2,3
3 слагаемых (n=113)	Голова, грудь, ОДА	79	16,1
	Голова, грудь, таз	14	2,9
	Голова, грудь, позвоночник	9	1,8
	Голова, таз, живот	6	1,2
	Голова, таз, ОДА	4	0,8
	Голова, таз, позвоночник	1	0,2
4 и более слагаемых (n=19)	Голова, таз, живот, ОДА	9	1,8
	Голова, грудь, позвоночник, ОДА	6	1,2
	Голова, грудь, позвоночник, ОДА, забрюшинное пространство	4	0,8



Рис. 1. Распределение пострадавших в группах по количеству повреждённых анатомо-физиологических областей.

Черепно-мозговая травма легкой степени установлена у 306 пострадавших (62,5%), средний балл по шкале комы Глазго составил 14,73+0,8; средней степени тяжести - у 10,8% (средний балл соответственно 10,11+1,79), тяжелой степени - у 26,7% (средний балл - 5,36+1,75). Различия по шкале комы Глазго между группами высоко достоверны. При двух слагаемых травмы легкая степень черепно-мозговой травмы зафиксирована в 68,4% случаев и тяжелая в 19,6%, при этом средний балл составил 12,43+3.73. При трех слагаемых легкая степень ЧМТ отмечена в 48,7%, тяжелая - в 42,5%, средний балл - 10,04+5,11. При 4 и более слагаемых легкая степень ЧМТ фиксировалась существенно реже - в 31,6%, а тяжелая степень - достоверно чаще (68,4%). При 4 и более слагаемых травмы средний балл по шкале комы Глазго оказался достоверно ниже - 8,42+4,51 (р<0,01).

В состоянии шока поступили 57,7% пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами, что достоверно чаще, чем при внечерепных повреждениях (36,4%, р<0,001). Частота травматического шока и его степень также коррелировала с числом слагаемых травмы (при повреждении двух областей травматический шок развился в 42,2% случаев, при трех и более слагаемых травмы - в 100%).

Частота встречаемости слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы отличалась от пострадавших с внечерепной сочетанной травмой - преобладало повреждение груди (у 57,7%), повреждение конечностей имелось у 49,8%, повреждения позвоночника - у 8,7%, травма таза - у 9,2%, травма живота - у 6,7%. При повреждении ОДА частота переломов двух и более костей не зависела от количества слагаемых травмы. При черепно-мозговой травме средней степени отмечалась потеря сознания до нескольких часов, при этом 26,9% из этих пациентов при поступлении находились в состоянии глубокого сопора. Угнетение сознания у этих пациентов осложняло выявление второго слагаемого травмы и для диагностики травмы груди, ОДА или живота ориентировались на защитные реакции пострадавшего. При ушибе мозга тяжелой степени больные находились в бессознательном состоянии. Для распознавания второго слагаемого травмы ориентировались на наличие объективных признаков грудного, брюшного и мочевого синдромов, а также симптомов внутреннего кровотечения и синдрома травмы конечностей и позвоночника. При компьютерной томографии внутричерепные гематомы были выявлены у 7% пациентов с 2 слагаемыми травмы, у 11,5% - при трех и у 10,5%- при 4 и более слагаемых.

Результаты лабораторных исследований.

Проанализированы основные гематологические показатели у пациентов с сочетанными внечерепной и черепно-мозговой травмами. Уровень гемоглобина при внечерепной сочетанной травме составил в среднем 117,10+16,62 г/л, при черепно-мозговой травме - 118,37+16,44 г/л. Среднее содержание лейкоцитов при сочетанной черепно-мозговой травме превышает их уровень при сочетанных внечерепных повреждениях (соответственно 12,92+4,16 х 109/л и 12,19+4,32 х 109/л). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составил в среднем 8,55 у.е. в группе с черепно-мозговыми повреждениями, что достоверно выше, чем в группе с внечерепной травмой (6,41 у.е., р<0,05). Показатель ЛИИ коррелировал с числом поврежденных анатомо-физиологических областей и достигал максимума у больных с перитонитом. Значения ЛИИ при тяжелом повреждении головного мозга были в 1,5 раза выше таковых при черепно-мозговой травме легкой степени и в 1,4 раза - при средней степени тяжести.

Изучена концентрация молекул средней массы (МСМ) в крови у пострадавших (табл. 2).

Содержание молекул средней массы при сочетанных повреждениях достоверно превышает их уровень у здоровых лиц. При сочетанной черепно-мозговой травме уровень молекул средней массы достигал максимума на 3-5 сутки, в динамике к 10 дню происходило его снижение. Уровень МСМ при сочетанных травмах оставался достоверно выше, чем у здоровых, причем при черепно-мозговой травме - выше, чем при внечерепной. У 43% пострадавших при сочетанной внечерепной травме высокий уровень маркеров эндогенной интоксикации сочетался с клиническими признаками энцефалопатии.

Таблица 2 - Динамика концентрации молекул средней массы в сыворотке крови

Группа	Время лечения пострадавших
	1 сутки	3-5 сутки	7-10 сутки
1 группа (СВЧТ)	0,316 ± 0,053	0,319 ± 0,062	0,270 ± 0,036
2 группа (СЧМТ)	0,365 ± 0,107*	0,443 ± 0,163**	0,383 ± 0,162*
Здоровые лица	0,252 ± 0,003

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05, ** - р<0,01.

Концентрация МСМ при легкой степени повреждения головного мозга на 1-е и 3-5-е сутки была достоверно ниже, чем при средней степени тяжести ЧМТ. Следовательно, изменение показателей эндотоксикоза при сочетанных травмах коррелировало со степенью повреждения головного мозга.

Исследована динамика содержания глюкозы в сыворотке крови у пострадавших с сочетанными травмами (табл.3).

Таблица 3 - Динамика содержания глюкозы в сыворотке крови

Группа	Время лечения пострадавших
	1 сутки	3-5 сутки	7-10 сутки
1 группа (СВЧТ)	6,59 ± 1,16	5,51 ± 0,51	5,12 ± 0,47
2 группа (СЧМТ)	7,10 ± 1,76*	6,20 ± 1,27*	5,97 ± 1,08*

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05.

В первые сутки после сочетанной травмы без черепного слагаемого отмечалось увеличение уровня глюкозы крови, причем при увеличении количества слагаемых травмы наблюдалось и повышение содержания глюкозы. Сочетанная черепно-мозговая травма сопровождалась более выраженной гипергликемией, чем внечерепная. Концентрация глюкозы в сыворотке крови у больных с тяжелым ушибом головного мозга (7,15±2,13 ммоль/л) была выше, чем у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней или легкой степени тяжести (5,70±0,65 и 5,74±1,44 ммоль/л соответственно; р<0,001). Уровень гликемии соответствовал степени тяжести по шкале комы Глазго (r=-0,51 при р<0,001). Динамика изменений концентрации глюкозы в сыворотке крови позволяет сделать вывод о значительном влиянии черепного слагаемого травмы на углеводный обмен печени.

При анализе содержания билирубина в сыворотке крови выявлено, что его уровень в первые сутки при внечерепной травме составил 16,26+7,54 ммоль/л, при черепно-мозговой травме - 16,04+4,54 ммоль/л. В группе больных с внечерепной травмой с 3-5 по 7-10 сутки значимой динамики уровня билирубина не наблюдалось, отмечено влияние числа слагаемых травмы на уровень билирубина. При сочетанной черепно-мозговой травме на 3-5 сутки содержание билирубина достоверно увеличилось (до 19,91+6,52 ммоль/л, р<0,05), причем в большей степени - у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В дальнейшем к 7-10 дню происходило снижение концентрации билирубина. Кроме того, среди пациентов с повреждением двух анатомо-физиологических областей на 3-5 сутки уровень билирубина при внечерепной травме был ниже, чем при двух слагаемых травмы у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Исследование активности трансаминаз в динамике представлено в табл. 4.

Таблица 4 - Динамика содержания трансаминаз в сыворотке крови

Группа	Время лечения пострадавших
	1 сутки	3-5 сутки	7-10 сутки
АЛТ: - 1 группа (СВЧТ)	51,66 ± 42,77	48,87 ± 39,77	47,52 ± 29,29
- 2 группа (СЧМТ)	64,64 ± 40,25*	82,67 ± 43,53**	49,00 ± 25,74
АСТ: - 1 группа (СВЧТ)	60,13 ± 53,47	58,46 ± 45,56	51,02 ± 27,29
- 2 группа (СЧМТ)	67,44 ± 39,78*	87,63 ± 43,83**	50,54 ± 28,27

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05, ** - р<0,01.

В первые сутки травмы наблюдалось увеличение активности трансаминаз, причем в большей степени - при черепно-мозговой травме, затем происходило его снижение при сочетанных внечерепных повреждениях, а в группе с черепно-мозговой травмой уровень АЛТ и АСТ на 3-5 сутки был максимальным, причем их активность коррелировала с тяжестью повреждения головного мозга. Манифестация биохимических маркеров печеночной дисфункции имела прямую достоверную связь с числом поврежденных анатомических областей (р<0,05).

При исследовании концентрации общего белка в сыворотке крови выявлено снижение в динамике к 10 дню травмы. Обнаружена отрицательная взаимосвязь между числом поврежденных областей и уровнем общего белка и альбумина. При сочетанной внечерепной травме гипопротеинемия выявлена у 17,2% больных, содержание общего белка составило 61,80±8,16 г/л, а альбумина - 38,61±6,50 г/л. Сочетанная черепно-мозговая травма у 29,2% пациентов сопровождалась снижением белковосинтезирующей функции печени и проявляла себя гипопротеинемией (средний уровень белка в целом составил 60,8±9,9 г/л), а также снижением уровня альбуминов (36,3±8,8 г/л). Уровень общего белка и альбумина при повреждениях головного мозга зависел от степени тяжести черепного слагаемого, и у пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени был ниже (52,0±5,69 г/л и 27,5±3,04 г/л соответственно; р<0,001), чем у больных с черепно-мозговой травмой средней (61,3±7,1г/л и 36,5±7,3 г/л соответственно) или легкой (68,3±6,1г/л и 43,3±6,2 г/л соответственно) степени. Уровень общего белка крови соответствовал оценке общего состояния пострадавшего по ШКГ (r =0,6; р<0,0001).

Среднее содержание креатинина и мочевины в динамике с 1-х по 7-10-е сутки достоверно увеличилось как при сочетанной внечерепной травме (с 79,0+27,1 до 99,6+31,89 мкмоль/л и с 5,06+1,97 до 7,15+2,38 ммоль/л соответственно, р<0,001), так и при черепно-мозговой травме (с 77,1+17,6 до 104,8+42,21 мкмоль/л и с 6,14+2,24 до 8,52+3,36 ммоль/л соответственно, р<0,001). Уровень креатинина был достоверно выше у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые сутки. Уровень мочевины при тяжелой степени тяжести ЧМТ превышал данный показатель у пациентов с легкой и средней степенью тяжести. Максимально выраженная взаимосвязь количества слагаемых травмы и уровня креатинина, а также мочевины отмечена на 3-5 сутки. К 10-м суткам высокие показатели креатинина сохранялись у 35,1% больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, а мочевины - у 12,9%.

Уровень альфа-амилазы сыворотки крови в первые сутки после травмы имел умеренную тенденцию к повышению, активность альфа-амилазы при сочетанной черепно-мозговой травме была недостоверно выше (104,31+72,14 ЕД/л), чем у пациентов с внечерепными повреждениями (88,85+54,38 ЕД/л). В первые сутки при тяжелой степени черепно-мозговой травмы уровень альфа-амилазы был достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелыми повреждениями головного мозга.

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма негативно влияет на углеводный и белковый обмен, сопровождается функциональными расстройствами печени и поджелудочной железы, нарастающими к 3-5 суткам травматической болезни, характеризуясь повышением активности аминотрансфераз и альфа-амилазы крови, а также нарушениями функционального состояния почек (нарастание азотемии к 3-5 суткам). Черепно-мозговое слагаемое сочетанной травмы оказывает также неблагоприятное влияние на восстановление функции печени и почек в остром периоде травматической болезни.

Гемоциркуляторные нарушения при сочетанных травмах

Гемодинамика печени. Реогепатографическое исследование проведено у 24 больных с сочетанной внечерепной травмой и 49 больных с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями.

Изменения микроциркуляции печени характеризовались артериализацией печеночного кровотока, умеренным полнокровием синусоидов и их адекватной артериальной перфузией и наблюдались у 70,8% больных при сочетанной внечерепной травме, при сочетанной черепно-мозговой травме - у 89,8%. Уровень притока крови к крови при черепном слагаемом был достоверно выше, чем при внечерепных повреждениях, однако при этом не происходило увеличения объемного внутрипеченочного кровотока и артериальной перфузии синусоидов, то есть сочетанная черепно-мозговая травма сопровождается артериализацией печеночного кровотока и развитием внутрипеченочного шунтирования (табл.5).



Таблица 5 - Показатели реогепатографии в динамике

Показатели	Здоровые	1 группа (СВЧТ)	2 группа (СЧМТ)
		1 сут	5 сут	10 сут	1 сут	5 сут	10 сут
ПИ, л/ мин/м2	0,11±0,01	0,36±0,21	0,41±0,22	0,36±0,17	0,41±0,23	0,55±0,28*	0,36±0,17
ИО,л/м2	0,53±0,04	0,91±0,23	0,94±0,23	0,87±0,24	1,00±0,27	1,10±0,26	0,96±0,25
ИАПС, ед.	0,20±0,01	0,39±0,17	0,42±0,18	0,41±0,15	0,46±0,22*	0,49±0,21*	0,46±0,19*

Примечание: *- достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05.

К 5 суткам нарушения микроциркуляции прогрессировали - отмечено увеличение объемного кровотока в синусоидах и увеличение притока к ним артериальной крови, причем достоверно в большей степени при черепном слагаемом. К 10-м суткам имелась тенденция к нормализации внутрипеченочного кровообращения.

При сочетанной черепно-мозговой травме выявлена прямая зависимость между нарушениями микроциркуляции печени и количеством поврежденных анатомо-физиологических областей - при трех слагаемых травмы артериализация печеночного кровотока в 2 раза превышала таковую при двух слагаемых травмы, кроме того, при меньшем числе слагаемых нормализация печеночного кровотока происходила быстрее.

При сочетанной травме уровень артериализации печеночного кровотока коррелировал с уровнем АСТ и АЛТ (р<0,01), в большей степени - при сочетанной черепно-мозговой травме, при которой объемный кровоток в синусоидах при дисфункции печени превышал таковой у пострадавших с неизмененной функцией гепатоцитов в 2,5 раза (р<0,05). Соотношение ИАПС к ПИ при печеночной дисфункции составило 0,61, а при ее отсутствии - 0,76, что свидетельствовало о том, что развитие внутрипеченочного шунтирования кровотока служило одним из провоцирующих факторов печеночной дисфункции.

Недостаточность портальной перфузии печеночных синусоидов устанавливали при значениях ПИ более 0,21 л/мин/м2. При снижении ПИ менее 0,31 л/мин/м2 диагностировали печеночную недостаточность. Объемный кровоток в синусоидах и степень артериализации печеночного кровообращения коррелировали с уровнем альбуминов.

На основании ретроспективного анализа показателей с учетом исхода травмы выявлено, что увеличение ИО более 1,72 л/м2 является прогностическим критерием неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы (чувствительность метода - 75%, специфичность - 81%).

Коррекция гемодинамических нарушений в печени в остром периоде легкой сочетанной черепно-мозговой травмы препаратом детралекс сопровождалась снижением показателей (р<0,05) ИОЖПС (0,61±0,04 л/м2), ПИ (0,17±0,02 л/мин/м2 ) и ИАПС (0,25±0,02 ед.) по сравнению с таковым у пациентов с общепринятой терапией (0,73±0,06 л/м2; 0,22±0,03 л/мин/м2 и 0,30±0,03 ед.соответственно).

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма сопровождается боле тяжелыми расстройствами печеночного кровотока - развитием портальной гипертензии с шунтированием кровотока, прогрессирующей в течение 5 суток от момента травмы. Нарушения микроциркуляции печени при сочетанных повреждениях служат фактором риска развития печеночной дисфункции. Тяжелое повреждение головного мозга оказывает негативное влияние на восстановление гемодинамических нарушений в печени и увеличивает сроки нормализации внутрипеченочного кровотока.

Церебральный кровоток изучен у 15 больных с сочетанной внечерепной травмой и у 18 больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (табл. 6).



Таблица 6 - Показатели реоэнцефалографии в динамике

Показатели	Здоро- вые	1 группа (СВЧТ)	2 группа (СЧМТ)
		1 сут	5 сут	10 сут	1 сут	5 сут	10 сут
ПНСЖС, сек	0,18± 0,005	0,17± 0,01	0,174± 0,008	0,176± 0,01	0,161± 0,002	0,12± 0,001**	0,15± 0,002**
ДАФ, сек	0,09± ...

Подобные документы

• Тяжелая сочетанная травма

  Политравма как объект общенаучного исследования. Условия оказания медицинского пособия раненым на войне и пострадавшим в очагах крупных катастроф. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы на основе концепции травматической болезни.
  
  реферат [24,2 K], добавлен 29.08.2009
  

• Сочетанная травма

  Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме, концепция травматической болезни. Особенности наличия при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Специфика сочетанной травмы черепа, груди, живота.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 28.08.2009
  

• Схема комплексного подхода к оказанию медицинской помощи на этапах лечения и реабилитации пострадавших с травмами челюстно-лицевой области

  Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Профилактика осложнений у пострадавших с повреждениями при сочетанной травме в остром периоде. Исследование методов лечения и реабилитации. Стандартизация в профессиональной деятельности медсестры.
  
  курсовая работа [349,7 K], добавлен 13.02.2009
  

• Закрытая травма живота

  Классификация повреждений живота по отношению к кожным покровам и брюшине. Критерии диагностики повреждения живота, особенности его закрытой травмы. Основные группы пострадавших с тупой травмой живота. Тактика оказания медицинской помощи при травме.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 08.04.2014
  

• Алгоритм-классификатор по оказанию первой медицинской помощи

  Содержание "алгоритма-классификатора" и порядок его использования. Участники этапной медицинской помощи пострадавшим от ДТП. Оценка ответной реакции организма. Мероприятия по продлению жизни пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе.
  
  курсовая работа [2,2 M], добавлен 04.02.2009
  

• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

  Изучение распространенности, основных причин, патогенеза и клинической картины тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Анализ поражений внутренних органов при данном заболевании. Исследование диагностики и алгоритма терапии рефрактерной болезни.
  
  презентация [520,4 K], добавлен 22.10.2015
  

• Политравма

  Понятие политравмы. Патофизиологические особенности различных групп сочетанных травм. Описание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательного аппарата. Лечение ОДА у больных с множественной и сочетанной травмой.
  
  презентация [741,4 K], добавлен 16.05.2014
  

• Закрытая черепно-мозговая травма

  Этиология, классификация, методы диагностики, клиника и способы лечения закрытой черепно-мозговой травмы. Возможные последствия: эпилепсия, депрессия, потеря памяти. Особенности сестринского ухода за пациентом с закрытой черепно-мозговой травмой.
  
  курсовая работа [46,4 K], добавлен 20.04.2015
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• Повреждения позвоночника. Повреждения таза

  Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.
  
  презентация [7,5 M], добавлен 22.12.2015
  

• Травматическая болезнь сердца

  Разработка принципов диагностики и составление схемы интенсивной терапии закрытой тупой травмы сердца на догоспитальном и первом стационарном периодах. Определение распространенности закрытых травм груди, среди поступивших по скорой медицинской помощи.
  
  контрольная работа [20,1 K], добавлен 21.02.2011
  

• Изучение методов функциональной диагностики организма путем биорезонансного тестирования

  Инвазивные и неинвазивные методы клинической диагностики. Биофизические основы биорезонансного тестирования. Преимущества и возможности компьютерного тестирования с помощью аппаратно-программного комплекса Биолаз-Оберон (АПК Дианел). Принцип его работы.
  
  курсовая работа [43,3 K], добавлен 09.06.2012
  

• Черепно-мозговая травма

  Классификация по степени тяжести черепно-мозговых травм. Симптомы и причины механических повреждений костей черепа. Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Гнойно-воспалительные осложнения. Стационарное лечение пострадавших.
  
  реферат [32,4 K], добавлен 09.05.2012
  

• Интенсивная терапия при травме головы

  Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы, основные средства мониторинга. Инфузионно-трансфузионная терапия при ЧМТ. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы. Особенности лечения спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.
  
  реферат [26,6 K], добавлен 24.11.2009
  

• Оценка гипотензивной терапии у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), анализ фармакотерапии сопутствующей терапии

  Терапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения. Фармакотерапия заболеваний сердечно–сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и почечной недостаточности. Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств.
  
  курсовая работа [866,3 K], добавлен 12.12.2011
  

• Сравнительная оценка клиники, течения и терапии инфаркта миокарда у больных в хирургической и терапевтической клинике

  Современные представления об остром инфаркте миокарда; этиология и патогенез. Стандарты диагностики и лечения, фармакотерапия. Анализ результатов обследования и лечения больных острым инфарктом миокарда в хирургической и терапевтической клинике.
  
  дипломная работа [947,9 K], добавлен 24.05.2015
  

• Микроспория: клиника, симптомы, лечение

  Исследование симптомов микроспории, грибкового заболевания кожи и волос. Изучение источников и путей заражения, клинической картины. Люминесцентный, микроскопический и культуральный методы диагностики болезни. Анализ особенностей противогрибковой терапии.
  
  презентация [523,7 K], добавлен 24.01.2016
  

• Хроническая почечная недостаточность при сахарном диабете

  Рассмотрение сахарного диабета как ведущей причины хронической почечной недостаточности. Изучение клинической картины диабетической нефропатии, групп риска. Механизм появления белка в моче. Основы диагностики протеинурии, дифференциальной диагностики.
  
  презентация [763,6 K], добавлен 30.09.2015
  

• Гастролапароскопические и колонолапароскопические исследования

  Рассмотрение гастролапароскопии и сочетанной колонолапароскопии как эффективного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний толстой кишки. Определение стадии болезни и назначение объема оперативного вмешательства.
  
  реферат [18,8 K], добавлен 16.05.2011
  

• Острый пиелонефрит

  Исследование особенностей протекания острого пиелонефрита, тяжёлого инфекционного поражения почек, имеющего неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения. Анализ клинической картины, инструментальной диагностики, профилактики и лечения заболевания.
  
  реферат [186,5 K], добавлен 05.04.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам