Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой

0,002

0,114±

0,008

0,111±

0,009

0,094±

0,004

0,16±

0,002**

0,160±

0,002**

0,14±

0,007**

ДКФ, сек

0,54±

0,01

0,49±

0,05

0,50±

0,01

0,52±

0,01

0,45±

0,01*

0,42±

0,01**

0,44±

0,01*

ОДАФ, сек

11,05±

0,1

15,00±

0,2

13,8±

0,2

11,28±

0,38

16,6±

0,4*

19,2±

0,2**

17,7±

0,2**

АРВ,

Мм

1,1±

0,01

0,80±

0,01

0,91±

0,01

1,01±

0,01

0,77±

0,01

0,75±

0,10**

0,87±

0,01**

КАС, %

3,19±

0,5

6,5±

0,2

5,8±

0,1

3,8±

0,16

11,28±

0,7**

12,03±

0,9**

9,56±

0,6**

Примечание: *- достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05, ** - р<0,01.

При сочетанной черепно-мозговой травме в 1-е сутки показатели периода напряжения систолы желудочков (ПНСЖС), длительность катакротической фазы (ДКФ) и амплитуда реографической волны (АРВ) были достоверно ниже, чем у здоровых лиц и при сочетанной внечерепной травме на 25% и 32% соответственно (р<0,05).На 3-и сутки при черепно-мозговых повреждениях уровень ДАФ и ОДАФ был максимальным, в дальнейшем их значения снизились.

При реоэнцефалографии отмечены патологические изменения кривой у 71% больных с тремя и более слагаемыми травмы, которые свидетельствовали о нарушении мозгового кровотока и затруднении венозного оттока из полости черепа, клинические проявления которого выражались в виде синдрома застойно-гипоксической энцефалопатии.

Таким образом, при сочетанной черепно-мозговой травме в большей степени, чем при внечерепных повреждениях выявлены выраженное снижение и асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов, застой и затруднение венозного оттока из полости черепа. Нарушения церебральной гемодинамики сохраняются на протяжении 10 суток от момента черепно-мозговой травмы.

Центральная гемодинамика. Показатели центральной гемодинамики у больных с сочетанной травмой на 1-е сутки представлены в табл. 7.

Таблица 7 - Показатели центральной гемодинамики у больных в 1-е сутки травмы

Показатель	Группы
	Здоровые	1 группа (СВЧТ)	2 группа (СЧМТ)
ЧСС, в мин.	58,1 ± 0,99	93,88 ± 1,89**	99,7 ± 2,05**
УО, л	0,089 ± 0,005	0,053 ± 0,003**	0,040 ± 0,003**
МО, л	5,17 ± 0,27	4,97 ± 0,30	4,05 ± 0,33*
СИ, л/мин/м2	3,01 ± 0,09	2,95 ± 0,21	2,36 ± 0,20*
ГМ, Вт	1,02 ± 0,04	1,02 ± 0,08	0,79 ± 0,07*
ОПСС, кПа*с/л	144,8 ± 5,8	187,22 ± 6,41**	195,33 ± 13,13**
ПМИ, Вт/с	74,4 ± 3,9	65,59 ± 2,48*	58,75 ± 2,72**
ПР, с	0,103 ± 0,001	0,115 ± 0,004*	0,117 ± 0,003*

Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых лиц , ** - р<0,01.

После сочетанной внечерепной травме у 41,7% больных на 1-е сутки отмечено снижение ударного объема и поддержание сердечного индекса (СИ) при помощи компенсаторной тахикардии на фоне высокого уровня общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Компенсация систолической дисфункции левого желудочка достигалась за счет реализации хронотропного резерва сердца (более высокая частота ЧСС по сравнению со здоровыми). Нарушения систолической функции сопровождалось нестабильными показателями артериального давления. Удлинение периода релаксации (ПР), отражающее диастолическую дисфункцию левого желудочка, произошло в первые сутки и сохранялось до 10 суток. На 5-е сутки отмечено увеличение УО, однако этот прирост был недостаточным при снижении ЧСС, что отразилось уменьшением СИ на 5-е и 10-е сутки.

При сочетанной черепно-мозговой травме у 81,5% отмечены нарушения систолической и диастолической функции миокарда. В первые сутки значимо снижались показатели насосной функции сердца, причем сердечный индекс, гидравлическая мощность сердца и ПМИ при черепно-мозговой травме были достоверно ниже, чем при черепном слагаемом травмы. Снижение сердечного выброса компенсировалось за счет хронотропного резерва сердца и повышения ОПСС. В 1-е сутки отмечено и более выраженное, чем в 1 группе, удлинение периода релаксации. К 5-м суткам показатели насосной функции миокарда значимо не изменились, а снижение общего периферического сопротивления было незначительным. В дальнейшем к 10-м суткам сердечный индекс существенно не изменялся, а ОПСС имело тенденцию к снижению.

Таким образом, при внечерепной сочетанной травме нарушения центральной гемодинамики в 1-е сутки характеризуются диастолической дисфункцией миокарда, к которой к 5-м суткам присоединяется систолическая дисфункция левого желудочка; эти изменения сохраняются к 10-му дню травмы. Сочетанная черепно-мозговая травма оказывала негативное влияние на центральную гемодинамику и проявлялась снижением сердечного выброса, насосной и сократительной функции, ростом постнагрузки на сердце и повышением артериального давления.

Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших

Проведено исследование вегетативного фона у пострадавших сочетанной травмой (табл. 8). При внечерепной травме показатели систолического и диастолического артериального давления были ниже, а пульса - выше, чем у здоровых лиц, а при черепно-мозговой травме эти изменения были достоверно более выражены. Вегетативный индекс Кердо (ВИК) приобретал положительный знак, и был достоверно выше у больных с черепным слагаемым травмы по сравнению с пациентами с внечерепными повреждениями.

При исследовании вегетативного тонуса было установлено, что у 93% больных с сочетанными внечерепными повреждениями был повышен симпатический тонус, при черепно-мозговой травме - у 89%, при этом выраженность симпатикотонии была значимо выше. При черепно-мозговой травме достоверно чаще встречалось преобладание парасимпатического тонуса (10% против 4% при внечерепных травмах). Кроме того, при тяжелой черепно-мозговой травме выявлено более выраженное снижение ЧСС, возможно, связанное с большей частотой развития вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие и соответственное преобладание парасимпатикотонии.

Нарушения межсистемных отношений по индексу Хильдебранта при внечерепных повреждениях выявлены у 8,1% пострадавших, при сочетанных внечерепных травмах нарушения межсистемных отношений отмечались в 2 раза реже, чем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях.

Таблица 8 - Характеристика вегетативного фона в остром периоде травмы

Параметры	Группы
	Здоровые	1 группа (СВЧТ)	2 группа (СЧМТ)
АД с	122,0 ± 4,1	102,2 ± 25,01	95,5 ± 28,49*
АД д	78,7 ± 3,5	61,2 ± 21,0	56,7 ± 23,6*
ЧСС	72,5 ± 1,1	95,7 ± 11,04*	95,3 ± 13,2*
ВИК	-11,5 ± 1,1	+34,7 ± 25,11*	+39,0 ± 27,9*
Коэффициент Хильдебранта	4,07 ± 0,06	3,42 ± 0,10	3,81 ± 0,07

Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых лиц (критерий Манн-Уитни).

Данные по вегетативной реактивности (при исследовании глазосердечного рефлекса) отражены в табл. 9. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, отмечено более значимое, чем при внечерепных повреждениях, снижение количества нормальных реакций и увеличение количества реакций пониженной и извращенной реактивности.

Таблица 9 - Вегетативная реактивность у пострадавших в остром периоде травмы

Параметры	Группы
	Здоровые (n=15)	1 группа (СВЧТ) (n=51)	2 группа (СЧМТ) (n=45)
Нормальная	40%	22,6%	10,9%
Повышенная	26,7%	20,8%	15,2%
Пониженная	26,7%	41,2%	45,7%
Извращенная	6,6%	11,3%	28,3%

Изучение вегетативного обеспечения проводилось у 20 пациентов с сочетанной травмой груди и конечностей и у 20 больных с сотрясением головного мозга в сочетании с травмой груди, все пациенты были без признаков шока. При черепном слагаемом травмы недостаточное вегетативное обеспечение выявлялось чаще: у 40% против 25% в группе внечерепных травм при отсутствии данной реакции у здоровых лиц.

В остром периоде при проведении пробы МакКлюра-Олдрича рассасывание папулы длилось при внечерепной травме 107,8+2,25 мин, при черепно-мозговом повреждении было более продолжительным (118,4+2,8 мин), особенно при сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой (124,1+4,3 мин; р<0,05).

По результатам адреналиновой пробы при внечерепных травмах наблюдается более высокая, чем у здоровых, частота симпатикоадреналовых реакций (соответственно у 70% и 45%, р<0,05), а при черепном слагаемом травмы у 16,7% отмечено появление двухфазных реакций вегетативной нервной системы, отсутствовавших при внечерепных повреждениях и у здоровых лиц.

Исследование сегментарного аппарата вегетативной нервной системы позволило установить термоасимметрию у 58,8% при внечерепной сочетанной травме и у 80,7% пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (р<0,05). Резко выраженная анизотермия выявлена соответственно по группам у 22,6% и 27,4% больных, умеренная - у 50,2% и 59,3%, слабовыраженная - у 26,6% и 13,3% пациентов. В основном повышение температуры выявлено на стороне травмы, у остальных - на противоположной. При черепном слагаемом травмы чаще выявлялась асимметрия электрокожного сопротивления ( у 81,3% против 59,8%; р<0,05).

По данным вариационной кардиоинтервалографии (табл. 10) более выраженными вегетативные нарушения в острый период были при сочетанной черепно-мозговой травме, высокий индекс напряжения и индекс вегетативного равновесия свидетельствовал о гиперсимпатикотонии.

Таблица 10 - Параметры кардиоинтервалографии в острый период травматической болезни

Показатель	1 группа - СВЧТ (n=31)	2 группа - СЧМТ (n=30)
Мо, сек	0,64 ± 0,07	0,68 ± 0,11
АМо, %	0,16 ± 0,02	0,08 ± 0,01*
? х, сек	44,39 ± 3,13	46,73 ± 4,22
ИН, усл.ед.	220,88 ± 62,61	475,1 ± 108,69*
ИВР	278,10 ± 43,52	626,58 ± 75,59*
ПАПР	65,52 ± 10,88	69,62 ± 8,40

Примечание: *- достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05.

Следовательно, сочетанная травма сопровождается преобладанием симпатического тонуса, понижением вегетативной реактивности и недостаточным обеспечением вегетативной деятельности, нарушениями сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, более выраженными при повреждении головного мозга, у этих же пациентов более выражено состояние дезадаптации, что связано с повреждением надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

Исследование судорожной готовности мозга при сочетанных травмах

Развитие острой энцефалопатии было одним из характерных черт течения острого периода сочетанной внечерепной травмы и наблюдалось у 22,8% больных, при этом психомоторное возбуждение зарегистрировано у 20,2% из них, состояние глубокого оглушения - у 48,1%.

При сочетанной черепно-мозговой травме судорожный синдром выявлен у 9,4% пострадавших в остром периоде, чаще всего диагностировались генерализованные (у 39,1% из этих пациентов) и простые парциальные припадки (у 32,6%).

Электроэнцефалография выполнена у 31 пациента с внечерепной сочетанной травмой и 28 пациентов с черепно-мозговой травмой. I тип ЭЭГ при сочетанной травме был зарегистрирован в 2 раза реже, чем у здоровых лиц (соответственно у 41% при внечерепной травме и 35,7% при черепно-мозговой травме против 93%, р<0,05). II тип ЭЭГ у здоровых лиц встречался соответственно в 3 и 2 раза реже, чем в 1 и 2 группах (7% против 30% и 14%, р<0,05), III тип выявлен у 22,6% пострадавших с внечерепными повреждениями и у 32,1% - при сочетанной черепно-мозговой травме; IV тип - соответственно у 6,5% и 14,2% больных, V тип ЭЭГ появился у 7,3% пациентов с черепным слагаемым травмы. Судорожная готовность зарегистрирована у 29% пациентов при внечерепной сочетанной травме и у достоверно большего числа (53,6%) - при черепно-мозговой травме.

При исследовании ЭЭГ в ответ на афферентную стимуляцию светом нормальную реакцию выявили у 48,3% при внечерепных травмах и у 32,1% - при черепном слагаемом травмы, отсутствие реакции отмечено соответственно у 19,3% и 42,8% (р<0,05), в остальных случаях реакция была пониженной. При воздействии звукового раздражителя амплитуда полученного неспецифического ответа постепенно уменьшалась от 1 к 10 предъявляемым стимулам, в три раза при черепном слагаемом травмы было количество пострадавших с уменьшением полученного ответа уже к 5-7 стимулам.

Судорожный синдром у 28,5% пострадавших прекратился сразу после удаления внутричерепной гематомы. В раннем периоде судорожный синдром сохранялся у пострадавших с ушибом головного мозга, чаще при его экстрапирамидных вариантах тяжелой степени. В позднем периоде судорожный синдром сохранялся у 30,4% пострадавших в виде парциальных припадков с последующей генерализацией. В дальнейшем в течение года после травмы у 18 пострадавших произошло формирование посттравматической эпилепсию. Проведен анализ трех основных вариантов этого заболевания. 1 вариант (у 9 чел.) - типичные абсансы, реже простые или сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией; не было тенденции к прогрессированию, медикаментозные ремиссии при применении антиконвульсантов были обычно длительными, на ЭЭГ - фокальная лобно-височная эпилептическая активность. 2 вариант (5 чел) - регулярные припадки, полиморфные, склонные к генерализации, устойчивые к терапии; короткие медикаментозные ремиссии, на ЭЭГ - генерализованная или склонная к ней эпилептическая активность; преобладали диффузные изменения головного мозга постгипоксического генеза, атрофия коры головного мозга. 3 вариант (4 чел.) - в основном при легкой травме мозга, преобладали абсансы и дифференцированные припадки, на ЭЭГ - билатеральная активность, медленно прогрессирующее течение эпилепсии.

Таким образом, при сочетанном повреждении выявляется дезорганизация ритмов во всех отделах мозга и судорожная готовность головного мозга, более выраженные при повреждении головного мозга. Судорожный синдром, возникающий при сочетанной черепно-мозговой травме, в дальнейшем трансформируется в посттравматическую эпилепсию, являющуюся одной из основных причин снижения трудоспособности и инвалидности.

Анализ осложнений, летальности и прогноз исходов сочетанной травмы

В целом осложнения имелись у 298 всех пострадавших (35,6%), наибольшее число осложнений приходилось на ранний период травматической болезни: при сочетанной внечерепной травме у 47,1%, при черепном слагаемом травмы - у 57,6% больных. В остром периоде (28,9% осложнений) основными были: отек легкого, отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. В раннем периоде (50,4% осложнений) лидирующее место заняли пневмонии (чаще при черепно-мозговой травме - у 36,9% при 22,3% при внечерепной травме). В позднем периоде (20,8% осложнений) также лидировали пневмонии (соответственно при черепном слагаемом - у 8,7%, без повреждения мозга - у 13%), затем гнойно-септические осложнения (в частности, остеомиелит, сепсис - соответственно у 1,9% и 1,1%) и полиорганная недостаточность (при внечерепной травме - у 5,4%, при черепно-мозговой - у 7,6%).

В лечебно-профилактических учреждениях умерло 222 пострадавших с сочетанной травмой, летальность составила 26,5%. Наибольшее число смертельных исходов наблюдалось в ранний период травматической болезни (в группе с внечерепными повреждениями- 64,8%, при черепно-мозговом повреждении - 57,6%), в группе с повреждением мозга каждый четвертый случай гибели происходил в острый период, в группе внечерепной травмы - каждый шестой случай.

Основной причиной летальности в остром периоде травматической болезни были отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета (71,8% при черепно-мозговой травме). В раннем периоде наиболее частой причиной смерти служили пневмония (76,1% при внечерепных травмах и 70,8% - при черепно-мозговых), вторичные поражения мозга (соответственно у 15,3% при черепном слагаемом травмы) и сердечно-сосудистая недостаточность (соответственно по группам у 10,9% и 6,9%). В позднем периоде - помимо пневмонии (соответственно по группам 57,14% и 52,5%), отмечен рост числа погибших в результате развития и прогрессирования полиорганной недостаточности (у 35,7% и 35% соответственно).

При анализе частоты летальных исходов в зависимости от количества слагаемых травм выявлено, что при двух слагаемых частота гибели при внечерепных травмах составила 11,3% при 14,5% при наличии повреждения мозга. При трех слагаемых соответствующие показатели составили по группам 60,4% и 72,6% (р<0,05).

Анализ выживаемости в группах проведен при помощи построения кривых Каплана-Мейера, различия по выживаемости в группах были достоверными (р<0,001).

Морфологические изменения у погибших с сочетанной травмой

Проанализированы данные 1254 протоколов судебно-медицинского вскрытия погибших в результате травмы. У 97,2% диагностирована сочетанная или изолированная черепно-мозговая травма, в остальных случаях имелась сочетанная внечерепная травма. 47,8% пострадавших поступили из различных лечебно-профилактических учреждений г. Перми, 26% были доставлены с улицы. Чаще летальные исходы наблюдались у лиц трудоспособного возраста (31-50 лет), в основном, у мужчин. У трети погибших установлены признаки алкогольного опьянения. В 97,2% во время судебно-медицинского вскрытия были обнаружены ушибы головного мозга различной степени тяжести, в 51,7% они сопровождались переломами костей черепа. Половины больных черепно-мозговая травма сопровождалась дислокацией головного мозга вследствие внутричерепных гематом. Различные ошибки в оказании медицинской помощи выявлены в 28,8%. Несвоевременная диагностика предопределяет запоздалое лечение, ошибки диагностики - неправильный выбор хирургической тактики и терапевтического воздействия.

Морфологическое исследование ткани печени проведено в 26 случаях, во всех повреждения были результатом дорожно-транспортных происшествий. У 90,5% установлены макроскопические признаки ушиба мозга. Патоморфологическое исследование печени показало, что дольковая структура органа была сохранена во всех случаях. У всех отмечена белковая дистрофия гепатоцитов (уровень составил 1,60+0,24 балла). Синусоиды печени были расширены и полнокровны, объем синусоидов был увеличен до 1,80+0,20 балла. У 3 погибших на месте происшествия (из 5) кроме расширения синусоидов выявлено полнокровие печеночных венул и дискомплексация гепатоцитов. В единичных случаях выявлены жировая дистрофия (1,25+0,48 балла), апоптоз. Белковая дистрофия гепатоцитов у пациентов, погибших в течение суток (2,22+0,33 балла) была более выраженной, чем у погибших через 5 и более дней (1,60+0,24, р<0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении полнокровия синусоидов. Объем печеночных синусоидов при сочетанной травме, осложненной внутренним кровотечением был на 24% выше. Чем у больных без кровопотери. Набухание и десквамация эндотелия синусоидов выявлена у 57,1% пациентов. Степень эндотелиальной дисфункции у погибших в течение суток соответствовала 1 баллу, среди умерших в более поздние сроки степень этой дисфункции составила 1,38+0,18 баллов, причем в 60% морфологическая картина поражения эндотелия соответствовала 2 баллам.

Таким образом, в остром периоде сочетанной травмы расстройства микроциркуляции сопровождались дискомплексацией гепатоцитов и развитием альтеративных изменений в виде белковой и жировой дистрофии, очаговых некрозов и апоптоза гепатоцитов и ретикулоэндотелиоцитов, нарушениями структуры эндотелиоцитов, что способствует прогрессированию печеночной недостаточности.

Прогностическая оценка исходов сочетанной травмы

Учитывая доступность и информативность биохимических показателей, проведена сравнительная оценка их предикторной значимости в развитии летальных исходов (на основании регрессионной модели Кокса). Выявлены отличия по предикторной ценности в зависимости от вида сочетанной травмы. Максимальную прогностическую ценность в этом отношении продемонстрировал уровень альбумина (статистика Вальда составила 38,1 при повреждении мозга и 15,1- для внечерепных травм)). В несколько меньшей степени предикторная ценность выявлена для уровня общего белка крови (Х2 Вальда соответственно 36,7 и 13,46 без черепного слагаемого) и активности трансаминаз (только для черепно-мозговых травм - по АЛТ- 30,3; АСТ - 25,6). Достоверными, но менее значимыми предикторами фатальных событий служили следующие параметры: глюкоза (22,5 при черепно-мозговой травме и 7,0 при внечерепной), мочевина (11,8 и 4,56), общий билирубин (10,0 - лишь при черепном слагаемом травмы).

По результатам проведенных расчетов точкой разделения выбран уровень альбумина менее 36 г/л при черепно-мозговых травмах и 35 г/л - при внечерепных травмах (чувствительность при этом составила 67,5%, специфичность - 70,7%), при меньшей концентрации апостериорный шанс развития летального исхода составляет 0,74 при черепном слагаемом и 0,19 - при его отсутствии, что достоверно превышает априорный шанс в выборке. В отношении общего белка его уровень рассчитан как 64 г/л (апостериорный шанс развития летального исхода составляет 0,90. Для глюкозы точка разделения составляет 6,6 ммоль/л (апостериорный шанс - 0,39), для АЛТ - 66 ЕД/л (апостериорный шанс - 0,7).

Таким образом, уровень общего белка и альбумина обладают неблагоприятной прогностической значимостью в оценке исходов лечения сочетанной травмы вне зависимости от наличия черепного слагаемого. Шкала комы Глазго, уровень гликемии, креатинина и показатель объемного кровотока в синусоидах являются значимыми предикторами летальных исходов у пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами.

Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями в различные периоды травматической болезни

Догоспитальный этап. С целью сокращения временного отрезка между дорожно-транспортным происшествием (ДТП) и оказанием медицинской помощи пострадавшим в Пермском крае организовано 2 пункта медицины катастроф, расположенных на наиболее аварийно опасном участке одной из загородных трасс и совмещенных с контрольно-пропускным пунктом государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД). На пунктах медицины катастроф организовано круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист). Пункты оснащены необходимым медицинским имуществом для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в объеме доврачебной помощи. Выезд медицинского работника на место дорожно-транспортного происшествия осуществляется совместно с сотрудниками ГИБДД сразу после получения сигнала о ДТП. С собой на выезд медицинский работник берет разработанную в территориальном центре медицины катастроф (ТЦМК) укладку медикаментов. Для дальнейшего оказания медицинской помощи и транспортировки в лечебное учреждение вызывается бригада экстренного реагирования ТЦМК или бригада «скорой медицинской помощи».

Анализ работы трассовых пунктов показал, что при росте пострадавших в ДТП смертность на месте происшествия снизилась до с 4,5% до 1,5%. Сокращение времени между происшествием и оказанием догоспитального этапа экстренной помощи, быстрая первичная сортировка пострадавших за счет использования диагностических алгоритмов по слагаемым травмам у большинства предупреждало развитие или прогрессирование жизнеопасных состояний.

Во время транспортировки пострадавшего врачебная бригада скорой медицинской помощи или службы медицины катастроф проводила вторичную сортировку больных, корректировала выбор специализированного лечебного учреждения в зависимости от предполагаемого объема хирургической помощи и продолжала оказывать догоспитальную медицинскую помощь.

На госпитальном уровне оказания помощи продолжалось начатое лечение травматического шока. С целью обезболивания при сочетанной травме груди применялась новокаиновая блокада «трех точек» (блокада мест перелома, паравертебральная и вагосимпатическая блокады). Дополнительно для купирования болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди и головы субксифоидально (под мечевидный отросток) вводили лидокаин (1 мл 2 % раствора), в течение 5 суток. При оценке интенсивности болевого синдрома с помощью шкалы боли отмечено его снижение с 3,8+1,7 баллов до 2,4+0,8.

В раннем периоде сочетанной черепно-мозговой травмы в комплексном лечении применен эндоназальный электрофорез 0,1% раствора семакса, в результате этого отмечено положительное влияние на вегетативный фон (исчезновение тахикардии, нормализация артериального давления), вегетативная реактивность имела тенденцию к нормализации (число пострадавших с нормальной реактивностью выросло с 20% до 46,7%). Число больных с нормальным вегетативным обеспечением увеличилось с 53,4% до 67,7%. Следовательно, использование в комплексном лечении эндоназального электрофореза раствора позволяет сократить период восстановление функции центральной и вегетативной нервной системы.

При выявлении жировой глобулемии или ликвороглобулии в комплексное лечение включали назначение гепатопротекторов (липостабила, эссенциале), внутривенное введение 33% этилового спирта (до 200 мл/сут ) и сорбционные методы терапии (гемосорбцию и ликворосорбцию). Исчезновение жировых глобул из крови наблюдалось у 88% пациентов, при ликворосорбции положительный эффект достигнут у 73%, т.е. использование сорбционных методов лечения позволяет повысить эффективность коррекции этого грозного осложнения травматических повреждений.

Пострадавших с сочетанными повреждениями ОДА, таза, позвоночника без повреждения спинного мозга при легкой степени повреждения головного мозга госпитализировали в травматологическое отделение, при тяжелом ушибе головного мозга и травме позвоночника с повреждением спинного мозга - в нейрохирургическое отделение. В тяжелых случаях сочетанной черепно-мозговой травмы, тяжелыми повреждениями груди и живота - в отделение сочетанной травмы. Основанием для перевода пострадавших в палату интенсивной терапии служило наличие шока (травматического - I степени, геморрагического - I-II степени). Наличие жизнеугрожающих состояний (кома, дыхательная недостаточность, нарушения сердечной деятельности, выраженный шок), осложнения травмы груди и живота, компрессия головного мозга служили показанием для транспортировки пациентов в операционную, при этом диагностические мероприятия проводили в операционной на фоне интенсивной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению осложнений травмы груди являлись гемоторакс, пневмоторакс или их сочетание. Разработан специальный алгоритм хирургической помощи при травме груди. Отличие его в том, что лечение начиналось с торакоскопии; на этапе оперативной торакоскопии выполнялись остановка плеврального кровотечения из грудной стенки, из ран легкого путем электрокоагуляции, плевродез трихлоруксусной кислотой, вскрытие и ревизия субплевральных гематом, удаление гемоторакса; оперативное вмешательство завершали активной превентивной санацией плевральной полости антисептиками, контролем аэростаза путем проведения водной пробы, установкой двух базально-апикальных дренажей в плевральную полость.

Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы начинали сразу после диагностирования внутричерепной гематомы. При подостром течении очагов ушиба головного мозга оперативное вмешательство (резекционная трепанация черепа) выполнялось тогда, когда на фоне интенсивной терапии нарастал синдром внутричерепной гипертензии и появлялись признаки дислокации мозга. Внутримозговые гематомы объемом до 50 мл при удовлетворительном состоянии пациентов лечили консервативно. Для профилактики рецидива внутричерепной гематомы оперативное лечение заканчивали дренированием субдурального пространства с помощью дренажа с эластичной площадкой. При множественных оскольчатых переломах костей черепа в позднем периоде производили восстановление костного каркаса с помощью титановых минипластин или протокрила.

В остром периоде сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата придерживались щадящей тактики - предпочитали стабилизацию отломков костей конечностей аппаратами внешней фиксации по срочным или преимущественно отсроченным показаниям с выполнением хирургического пособия в плановом порядке в раннем периоде травматической болезни. Стабилизацию переломов в период между 10-14 днями у 186 больных (50,1% из 371 пострадавших) при двух слагаемых травмы выполняли традиционным остеосинтезом или остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. При трех и более слагаемых (21,5% пациентов) предприняты с роки от 7 до 14 дней после повреждения, через 3 недели - в 20,3% случаях.

Хирургические вмешательства при травме живота у 10,9% пострадавших сочетанной травмой были ограничены лапароскопией. Среди сочетанных травм живота преобладали ранения паренхиматозных органов (72,2%), чаще всего селезенки (в 75,3% случаях из них). Разработан лечебный алгоритм при травме органов брюшной полости. В нашей клинике при травме селезенки придерживаются тактики органосохраняющих операций (резекция, ушивание).

Травма позвоночника как слагаемое сочетанных повреждений (у 117 пациентов) была представлена в основном повреждением пояснично-крестцового отдела (у 65,9%), повреждения спинного мозга выявлены у 27,3% больных. Оперативное вмешательство (устранение компрессии спинного мозга с последующей стабилизацией позвоночника) начинали сразу после выведения из шока, устранения сопутствующих повреждений живота, выведения из коматозного состояния. Отсрочка операции снижала летальность, но при этом ухудшались результаты восстановления функций спинного мозга. При вывихах или переломо-вывихах шейных позвонков и сдавлении спинного мозга применяли скелетное вытяжение, при отсутствии эффекта от которого в течение 6-12 часов предпринимали открытую декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвонков.

При переломах костей тазового кольца без смещения проводили комплексное лечение, неотложная стабилизация дезинтегрирующих повреждений таза достигалась путем скелетного вытяжения.

Восстановительное лечение в специализированном центре

В специализированном травматологическом центре МУЗ «МСЧ № 11» находилось 96 больных, у которых в анамнезе была травма головного мозга, позвоночника, опорно-двигательного аппарата. Мужчин было 73,9%, женщин - 26,0%. Средний возраст составил 36,1 ± 14,9 лет.

В первой группе с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы было 39 пациентов, во второй - с последствиями сочетанных внечерепных повреждений - 57 больных. У большинства пострадавших с сочетанными повреждениями с черепным слагаемым травмы и без такового с момента травмы прошло не более 5 лет. Среди пациентов с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмой выделены больные, перенесшие травму головного мозга легкой, средней и тяжелой степени. Болевой синдром больных оценивали по пятибалльной системе при поступлении в восстановительный центр (максимальная интенсивность боли - 5 баллов, а минимальная - 1 балл). Оценивали показатели артериального давления, рассчитывали вегетативный индекс Кердо.

При поступлении в специализированный центр боли различного характера, локализации и интенсивности отмечали 79,5% пациентов с сочетанной черепно-мозговой и 72% - с сочетанной внечерепной травмой. После курса восстановительного лечения болевой синдром был полностью купирован у 7 пациентов в группе с сочетанной ЧМТ, у остальных пациентов интенсивность снизилась до 1,46±0,64 балла (р0,0001). У пациентов с последствиями травмы без черепного слагаемого болевой синдром купирован у 11 пациентов, у оставшихся пациентов интенсивность снизилась до 1,51±0,65 балла (р0,0000). Снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов с последствиями легкой, средней и тяжелой черепно-мозговой травмой достигло 1,02±0,12, 1,380,31 и 1,740,26 баллов соответственно.

Вегетативный индекс Кердо при поступлении у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой был выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (соответственно -11,28+6,30 и -6,47+6,82).После восстановительного лечения этот показатель снизился более чем в 2 раза в обеих группах (соответственно -5,464,79 и -2,722,21). У больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы значения индекса после лечения были выше (-0,21,13; р0,001), чем при средней и тяжелой (-7,22,51и -8,75,52 соответственно).

После курса восстановительного лечения в специализированном центре отмечено улучшение самочувствия у 85% больных с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы и у 88,5% - с сочетанными внечерепными повреждениями. Исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружение (р<0,05). Уменьшились сопровождающие посттравматическое состояние скованность и мышечная слабость. Отмечен выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения, улучшении сна.

В результате восстановительного лечения у больных с последствиями сочетанной травмы отмечено снижение систолического АД с 136,4±0,6 мм рт. ст. до 124,4±0,4 мм рт.ст., диастолического - с 87,6±0,4 до 74,5±0,4 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, больным, перенесшим сочетанную травму, показан курс восстановительного лечения после выписки из стационара в специализированном травматологическом центре, дающий положительный терапевтический эффект у подавляющего большинства пациентов. Комплексная реабилитация способствует восстановлению реактивности организма, нормализации функционального состояния вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики.

Санаторно-курортное лечение пострадавших с последствиями сочетанной травмы

На лечении в ЗАО «Курорт Усть-Качка» находилось 62 пациента, в анамнезе у которых было повреждение головного мозга, позвоночника, ОДА. Мужчин было 67,7%, женщин - 32,3%. Средний возраст составил 36,1 ± 14,9 лет. С последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы было 30 пациентов, с последствиями сочетанных внечерепных повреждений - 32 чел. Давность травмы у 43,5% - в течение 5 лет, от 5 до 10 лет - у 19,4%, свыше 10 лет - у 37,1%. Среди перенесших сочетанную черепно-мозговую травму в зависимости от тяжести повреждения мозга выделены три подгруппы.

При поступлении на курорт «Усть-Качка» боли различного характера, локализации и интенсивности отмечали 80% пациентов с сочетанной ЧМТ и 81,3% - с сочетанной внечерепной травмой. Интенсивность болевого синдрома у пациентов с последствиями повреждения головного мозга был выше, чем у лиц с внечерепной травмой (2,460,16 и 2,150,13 балла соответственно; р0,05). После лечения на курорте «Усть-Качка» болевой синдром полностью купирован у 4 пациентов. У оставшихся 20 пациентов интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,210,08 балла (р0,01). У пациентов с последствиями внечерепной сочетанной травмы болевой синдром был полностью купирован у 5 пациентов, у оставшихся интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,300,09 балла (р0,01). Интенсивность болевого синдрома у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой легкой степени не превышала 1 балла и была ниже, чем у больных с последствиями повреждений головного мозга средней и тяжелой степени (1,180,10 и 1,400,24 баллам соответственно;р?0,05)..

На фоне курса восстановительного лечения в условиях курорта отмечено улучшение самочувствия у 93,5% пациентов, исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружение и скованность, мышечная слабость. Отмечен выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения, улучшение сна - в сокращении сроков засыпания и восстановлении формулы сна.

Одним из значимых результатов можно считать выраженный и стойкий гипотензивный эффект, важность которого невозможно переоценить, поскольку синдром артериальной гипертензии, являясь последствием травмы, может трансформироваться в гипертоническую болезнь. У 51,6% на момент поступления было отмечено повышение артериального давления свыше 140/90 мм рт.ст. После восстановительного лечения показатели систолического артериального давления снизились (с 146,32,6 до 127,22,4 мм рт.ст.; р0,05). У 75,8% больных систолическое артериальное давление снизилось на 13%. Отмечена тенденция к снижению диастолического давления (с 87,5 до 80,7 мм рт.ст.), отмеченное у 51,7% больных.

Вегетативный индекс Кердо в начале курса реабилитации у пациентов с сочетанной ЧМТ был выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (-11,53,2 и -9,973,3 соответственно; р0,05). Исходные значения вегетативного индекса Кердо у больных с травмой головного мозга тяжелой, средней и легкой степени были одинаковыми (-14,39,0, -10,65,1 и -8,54,7 соответственно; р0,05).

После восстановительного лечения показатели индекса Кердо в обеих группах снизились более чем в 2 раза и у пациентов с сочетанными внечерепными повреждениями составили -4,42,4 (р0,001), а у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой - -5,31,6 (р0,001). Индекс Кердо у больных с последствиями черепно-мозговой травмы легкой степени (-0,112,6; р0,0004) был выше, чем у лиц с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени ( -6,82,8 и -8,43,5 соответственно).

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождается достоверно более длительным и выраженным сохранением болевого синдрома, преобладанием парасимпатических реакций и изменениями центральной гемодинамики. Подобные явления объясняются изменениями афферентной соматической и вегетативной импульсации с места очага повреждения, гуморальными и нейроэндокринными нарушениями, запускающими весь каскад адаптогенных реакций организма. Внечерепные повреждения сопровождаются менее выраженными изменениями функционального состояния вегетативной нервной системы и более коротким сроком их нормализации в посттравматическом периоде.

Комплексное восстановительное лечение в условиях курорта способствует улучшению кровообращения, метаболизма и функционального состояния нервной системы, гипоталамических структур и нейро-гуморальной регуляции. В связи с выявленным положительным эффектом (у 93,5%) больным, перенесшим сочетанную травму, в восстановительном периоде показан курс санаторно-курортного лечения. Комплексное лечение с использованием бромйодных ванн и бромйодного хлоридно-натриевого рассола в виде аппликаций и электроаэрозольтерапия бромйодной водой, нормализуя состояние центральной гемодинамики, позволяет добиться гипотензивного эффекта у 75,9%. В результате комплекса курортных реабилитационных мероприятий отмечено отсутствие достоверных различий в состоянии больных после сочетанной травмы вне зависимости от наличия черепного слагаемого. Положительная динамика общего состояния пациентов в процессе восстановительного лечения на курорте «Усть-Качка» свидетельствует о восстановлении физиологических функций и повышении компенсаторных возможностей организма, что в конечном итоге позволяет быстрее адаптироваться к новым условиям, возникшим в последствии травмы.

При анализе показателей качества жизни через 1 год после восстановительного лечения в условиях курорта установлено, что психологический компонент здоровья после реабилитационной терапии стал выше (47,9+11,7 балла при исходных значениях в 45,3+9,7 баллов).

Улучшение душевного благополучия связано с положительными изменениями психического здоровья (75,2+8,9 и 76,2+7,7 балла соответственно) за счет исчезновения депрессивных, тревожных состояний и большого числа положительных эмоций. Другие компоненты психического здоровья (жизненная активность (ЖА), социальное (СФ) и ролевое (РФ) функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФОЭС) имели недостоверную положительную тенденцию к росту. Улучшилось и физическое благополучие больных - показатели физического функционирования (ФФ) и физической активности (ФА) увеличились в основном за счет снижения интенсивности боли (ИБ). Закономерно возросла оценка пациентами своего состояния здоровья (ОСЗ) (42,0±3,0 и 53,3±4,7 балла соответственно; р?0,04). После реабилитации пациенты отмечали более высокую повседневную ролевую активность (РА) (59,4±9,8 и 65,6±10,8 балла соответственно; р?0,05).

Следовательно, санаторно-курортное лечение пациентов с перенесенной сочетанной травмой способствует улучшению качества жизни, благотворно влияя на психологический и физический компоненты здоровья. Индивидуальный патогенетический подход к проведению восстановительного лечения в условиях курорта является основой стойкого эффекта.

Концептуальный подход к оказанию специализированной травматологической помощи при сочетанных травмах

Нами разработана комплексная система совершенствованной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Организационно-функциональная модель травматологической службы должна включать создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на автодорогах как этапа оказания догоспитальной помощи. Госпитальный этап лечения больных с сочетанными повреждениями целесообразно проводить в специализированном отделении сочетанной травмы на базе крупного многопрофильного стационара (рис. 2). Важным представляется совершенствование диагностического процесса. Внедрение инновационных технологий (ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса) позволяет быстро и оперативно оценить состояния больного.



Рис. 2. Схема комплексного подхода к оказанию хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Вместе с тем, и рутинные методы исследования, а самое главное, их правильная интерпретация, позволяют сократить диагностический этап до минимума и могут служить основанием для индивидуального диагностического алгоритма в экстремальных и неотложных ситуациях с учетом возможного прогноза и доминирующего повреждения сочетанной травмы.

Ведущая роль на этапе восстановительного лечения принадлежит специализированному стационару и амбулаторной службе, на завершающем этапе - санаторно-курортному лечению, которому до настоящего времени не уделялось должное внимание. Нами определены показания, предложены методики санаторно-курортного лечения и критерии оценки качества для пациентов, перенесших сочетанную травму.

Предложенные нами клинико-организационные и лечебно-диагностические алгоритмы для пострадавших с сочетанной травмой основаны патофизиологических принципах различных патогенетического процесса и позволяют дифференцированно организовать вторичную профилактику этих состояний, что имеет большое не только медицинское, и социально-экономическое значение.

Предложенный нами системный подход к оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в крупном индустриально развитом регионе реализуется на протяжении 3 лет. Его внедрение позволило максимально сократить время от момента травмы до профессионального восстановления пострадавшего, унифицировать подходы и принципы восстановительного лечения. Анализ эффективности внедрения инновационного подхода по использованию диагностических, лечебных и восстановительных технологий показал, что возможно сокращение сроков утраты трудоспособности (на 1,2 дня), уменьшение сроков стационарного лечения (на 3,5-5 дней), снижение инвалидности (на 2,5%), улучшение качества жизни пациентов после перенесенной сочетанной травмы. Внедрение этого подхода дало основание для оптимизации медико-экономических стандартов, применяемых на территории Пермского края, в сторону их обоснованного уменьшения.



ВЫВОДЫ

Ежегодное увеличение дорожно-транспортного травматизма в Пермском крае служит основной причиной прироста количества пострадавших с сочетанными повреждениями, в 26,5% случаев заканчивающихся неблагоприятными исходами. Это требует совершенствования клинико-организационных технологий оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Создание и функционирование «трассовых пунктов» медицины катастроф с круглосуточным дежурством фельдшера - анестезиста позволяет сократить время прибытия для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, в среднем на 20-30 минут и своевременно организовать специализированное хирургическое лечение.

Сочетанная черепно-мозговая травма в остром периоде травматической болезни сопровождается расстройствами системного (81,5%) и регионарного кровотока (89,8%). Сочетанная внечерепная травма характеризуется менее выраженными изменениями центральной (41,7%), и регионарной гемодинамики (70,8%). Нарушения кровообращения сохраняются на всём протяжении раннего периода сочетанных повреждений.

Показатели ПИ, ИО, ИАПС информативно отражают состояние внутрипечёночного кровотока и могут быть использованы для прогнозирования развития печёночной недостаточности и исходов сочетанной черепно-мозговой травмы.

Прогностическая ценность биохимических параметров в отношении развития фатальных исходов различна в зависимости от наличия черепного слагаемого. У лиц с сочетанной внечерепной травмой предикторами развития летальных исходов являются уровень альбумина, общего белка, глюкозы, мочевины. У лиц с сочетанной черепно-мозговой травмой достоверными предикторами развития летальных исходов являются альбумин, общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, билирубин.

На исходы сочетанных повреждений оказывают влияние непосредственные и ранние осложнения, что диктует необходимость их экстренной (по показаниям) хирургической и реанимационной коррекции. Дифференцированный подход к оказанию специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой определяется доминирующим повреждением, связанным с жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.

В предложенном комплексе восстановительной терапии используется этап санаторно-курортного лечения с применением бальнеотерапии и преформированных физических факторов в сочетании с массажем и лечебной физкультуры. Эффективность лечения больных составляет 93,5% с улучшением качества жизни пострадавших.

Разработанный комплексный подход по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой включает на догоспитальном этапе - «трассовые пункты» медицины катастроф, на госпитальном - отделения сочетанной травмы лечебно-профилактических учреждений и восстановительное лечение на базе специализированных травматологических центров и местных санаторно-курортных учреждений. Это позволяет оптимизировать медико-экономические стандарты, добиться положительных социально-экономических результатов лечения и улучшения качества жизни.

Практические рекомендации

Создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на дорогах федерального уровня помогает значительно сократить время между дорожно-транспортным происшествием и оказанием медицинской помощи.

Сочетанная травма часто сопровождается развитием полиорганной дисфункции, зависит от нарушения системного и регионарного кровообращения. Раннее выявление полиорганной дисфункции возможно с помощью реографического исследования системной и регионарной гемодинамики, показатели которой коррелируют с тяжестью и числом слагаемых травмы. Снижение печеночного индекса при сочетанной травме с тяжелым повреждением головного мозга менее 0,31 л/мин/м2 при реогепатографии позволяет выявить печеночную недостаточность. При повышении индекса объема жидкости в печеночных синусоидах более 1,72 л/м2 прогнозируют неблагоприятный исход течения черепно-мозговой травмы, последнее диктует необходимость интенсивной терапии направленную на коррекцию нарушений кровообращения в печени. Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики печени препаратом Детралекс сокращает сроки её нормализации.

О развитии сердечно-сосудистой недостаточности можно судить по наличию реокардиографических признаков систолической и диастолической дисфункции миокарда.

Выявление у пострадавших с сочетанной внечерепной травмой гипоальбуминемии менее 35 г/л, гипопротеинемии ниже 64 г/л, увеличении уровня глюкозы крови более 6,6 ммоль/л служат предикторами неблагоприятных исходов механических повреждений. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой прогностическими неблагоприятными критериями следует считать гипоальбуминемию менее 36 г/л, гипопротеинемии ниже 64 г/л, увеличение активности АЛТ более 66 Ед/л. Выявление гипоальбуминемии и гипопротеинемии в строго регламентированных пределах для сочетанной травмы с черепным слагаемым или без него требует интенсивного лечения травматической болезни и коррекции причин, её вызвавших.

Использование унифицированных лечебно-диагностических алгоритмов увеличивает эффективность хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой и ориентирует на доминирующее повреждение анатомо-физиологической области организма.

Для коррекции церебральной гипоксии у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать озонотерапию.

В комплексную восстановительную терапию ушибов головного мозга целесообразно включать эндоназальный электрофорез препарата семакс, позволяющего усилить воздействие на восстановление функций центральной нервной системы.

С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди помимо традиционной блокады «трех точек» рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада раствором лидокаина.

Применение торакоскопии при сочетанной травме груди обеспечивает верификацию внутриплевральных осложнений и их одновременную коррекцию, сокращая тем самым количество торакотомий.

При повреждении селезенки целесообразно использование органосохраняющих операций в виде её резекции или ушивания разрыва паренхимы с использованием большой кривизны желудка.

Выявление у пострадавших с сочетанными повреждениями жировой эмболии служит показанием к гемо- и ликворосорбции.

Оперативное удаление внутричерепных гематом целесообразно заканчивать дренированием субдурального пространства трубчатым дренажом с эластичной площадкой, что позволяет избежать рецидива гематомы.

Восстановительное лечение пациентов с последствиями сочетанной травмы по схеме «хирургический стационар - поликлиника - курорт или специализированный центр реабилитации - поликлиника» позволяет сократить сроки адаптации организма к новым условиям функционирования и способствует улучшению качества жизни.

Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению инвалидности, летальности, улучшению качества жизни пострадавших.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисов А.С. Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной травмой груди / А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков // Сб. тр. науч. конф. - Пермь, 1989.- С. 11-13.

2. Вагнер Е.А. Продленная ганглионарная блокада в комплексном лечении больных с сочетанной травмой груди / Е.А. Вагнер, А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков // Сб. тр. науч. конф. - Л., 1989.- С. 52-53.

3. Ладейщиков В.М. Вегетативные нарушения у больных с краниоторакальной травмой / В.И. Ильчишин, В. Д. Кривощеков // Сб. тр. науч. конф. - Ярославль, 1994.- С. 159-161.

4. Ладейщиков В.М. Изменение иммунологического статуса при ЧМТ в пожилом возрасте / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II национального съезда геронтологов и гериатров.- Киев, 1994.- С.373.

5. Показатели иммунитета в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков, В.И. Ильчишин, В.В. Батусов // Сб. науч. тр. - Пермь, 1995.- С.173-175.

6. Ладейщиков В.М. Состояние вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II съезда физиологов Сибири и дальнего Востока.- Новосибирск ,1995.- С.249.

...