Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды

Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.09 - Педиатрия

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды

Макарова Светлана Геннадиевна

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Боровик Татьяна Эдуардовна

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор Лусс Людмила Васильевна

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «___»_______________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «___»_______________2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

1. Актуальность проблемы

Аллергические болезни в настоящее время занимают ведущее место среди наиболее распространенной хронической патологии в детском возрасте [The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) 1998]. Частота пищевой аллергии (ПА) в популяции составляет 1-2,5%, достигая среди детей первых 2-х лет жизни 6-8%, в старших возрастных группах ее распространенность уменьшается и у взрослых составляет около 2% [Sicherer SH, 2006]. ПА рассматривается сегодня как многофакторная патология, в возникновении и развитии которой играет роль целый ряд как генетических, так и средовых факторов. Это является причиной многообразия клинических форм ПА, обусловливает особенности течения заболевания в каждом конкретном случае и диктует необходимость строго индивидуального подхода к назначению лечения, в том числе - диетотерапии.

Пероральный путь поступления аллергена приводит к тому, что у большинства больных с ПА выявляются те или иные нарушения со стороны органов пищеварения. Роль не IgE-опосредованных механизмов в формировании гастроинтестинальных проявлений ПА в настоящее время раскрыта не достаточно и требует изучения. В последние годы активно исследуется влияние кишечного микробиоценоза на становление иммунной системы и формирование пищевой толерантности. Различные нарушения в составе микрофлоры кишечника часто выявляются у детей, страдающих ПА [Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999, Watanabe S. et al, 2003], обнаружены также различия в метаболической активности кишечной микрофлоры у детей с атопией и без атопии [Bottcher M.F. et al, 2000]. Однако патогенетическое значение нарушений в составе кишечной микробиоты у детей с ПА до конца не изучено. Также к настоящему времени не разработаны алгоритмы коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА с учетом современных возможностей диетотерапии.

Диетотерапия является важной составляющей комплексного лечения ПА, являясь, по сути, этиотропным методом лечения [Боровик Т.Э, 1994, Ревякина В.А., Боровик Т.Э. 2006]. Основное внимание при составлении лечебного рациона уделяется элиминации причинно-значимых продуктов. Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных нутриентах, витаминах, минеральных веществах. У детей первого года жизни, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, успех диетотерапии во многом зависит от правильного выбора продукта-заменителя грудного молока. Для оптимального решения этой задачи необходима разработка современного дифференцированного научно-обоснованного подхода. Отдельную проблему представляет собой коррекция нутриентного состава рациона у детей более старшего возраста и подростков, длительно страдающих ПА и имеющих ограниченные по составу рационы с исключением важных в нутритивном отношении продуктов. Следует отметить, что сроки соблюдения элиминационной диеты в настоящее время четко не определены. В связи с этим требуется уточнение клинико-иммунологических критериев, определяющих длительность элиминации различных продуктов и сроков их включения в рацион ребенка при расширении питания, а также разработка подходов к коррекции рационов у больных, длительно получающих элиминационную диету, с использованием современных нутрицевтиков.

Таким образом, в настоящее время актуальным является оптимизация диетологических подходов к лечению ПА у детей в различные возрастные периоды в зависимости от клинико-патогенетических особенностей заболевания, возраста, нутритивного статуса, морфо-функционального состояния органов пищеварения, показателей кишечного биоценоза, а также разработка новых специализированных продуктов детского питания и оценка их эффективности.

Цель работы:

Оптимизация диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды на основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения заболевания и состояния кишечного барьера.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения пищевой аллергии у детей разного возраста.

2. Оценить взаимосвязь состояния кишечного барьера и клинических проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды.

3. Изучить особенности нутритивного статуса и обеспеченность отдельными микронутриентами (в том числе селеном, кальцием, железом, витамином С) детей с пищевой аллергией.

4. Разработать новый метод оценки индивидуальной переносимости специализированных смесей для детей первого года жизни с пищевой аллергией и создать на основе полученных данных алгоритм подбора смесей-заменителей детям с аллергией к белку коровьего молока.

5. На основании клинико-лабораторной оценки эффективности различных лечебных продуктов разработать дифференцированные подходы к назначению диетотерапии для детей различных возрастных групп.

6. Разработать критерии длительности элиминационных мероприятий и схему расширения рациона в зависимости от клинико-лабораторных особенностей аллергического заболевания.

Научная новизна. пищевой аллергия смесь ребенок

На основании комплексного изучения клинико-иммунологических особенностей течения пищевой аллергии в детском возрасте описаны ее основные клинические формы у детей в различные возрастные периоды. Установлено, что изолированные проявления пищевой аллергии встречаются редко и преимущественно на первом году жизни (19,2% - изолированная кожная и 4,2% - изолированная гастроинтестинальная форма), в большинстве случаев проявления пищевой аллергии носят сочетанный полиорганный характер с вовлечением в аллергический процесс двух и более систем организма. В раннем детском возрасте преобладает кожно-гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (74,2%у детей первого года и 88,5% у детей 1-3 лет).

Установлено, что частота гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании (УЗИ брюшной полости, экскреция углеводов с калом, ЭГДС) и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных, однако у детей старших групп (3-10 и 10-17 лет) чаще выявляются признаки структурных изменений органов пищеварения и возрастает доля сочетанного поражения различных отделов ЖКТ.

Изучена этиологическая структура пищевой аллергии у детей в зависимости от возраста. Показано, что при комплексной оценке реакции на пищевые аллергены (IgE, IgG, IgG4) у детей первого года жизни с атопическим дерматитом наличие гиперчувствительности к БКМ выявляется в 85% случаев. Впервые установлены лабораторные маркеры тяжести кожного поражения и повреждения гастроинтестинальной системы у детей с пищевой аллергией первого года жизни - повышенный уровень IgE к БСА и в-ЛГ и высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям соответственно.

Впервые в возрастном аспекте проанализирован уровень IgG4 к пищевым аллергенам у детей с пищевой аллергией и выявлены его статистически значимые различия для 14 из 24 изученных аллергенов. Установлено, что, несмотря на снижение частоты клинических реакций на молочные продукты с возрастом, частота выявления специфических антител к БКМ у детей сохраняется довольно высокой, составляя у больных старшей возрастной группы (10-17 лет) 36%.

Изучена частота и характер нарушений биоценоза кишечника у детей с пищевой аллергией и выявлены их характерные особенности в различные возрастные периоды, при этом наиболее выраженные отклонения обнаружены в группе детей первого года жизни. Установлены различия состава микрофлоры кишечника у детей в зависимости от клинических форм пищевой аллергии. Показано, что на фоне комплексного лечения (элиминационной диеты и фармакотерапии) положительная динамика состояния кишечной микрофлоры отмечается у 96% детей с пищевой аллергией, при этом установлено, что на фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией.

Впервые в возрастном аспекте изучены особенности проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией начиная с периода новорожденности и на протяжении первого года жизни. Показано, что у детей с аллергией в 60% случаев на протяжении неонатального периода обнаруживается парадоксальный рост проницаемости кишечного барьера для макромолекул (б-лактальбумина женского молока), что указывает на задержку формирования кишечного барьера. Установлено, что на протяжении первого года жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой пищевой аллергии происходит дальнейшее повышение проницаемости кишечного барьера.

Впервые выявлена корреляция между всасыванием б-лактальбумина женского молока и протеолитической активностью фекалий. Обнаружена корреляция между всасыванием б-лактальбумина женского молока и уровнем общего IgE, а также уровнем IgG4-антител к белкам коровьего молока, сои, овальбумину куриного яйца.

Изучены показатели нутритивного статуса детей с пищевой аллергией в различные возрастные периоды, при этом наиболее значительные дефициты в потреблении основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) и кальция, а также отклонения в показателях физического развития обнаружены в старшей группе (10-17лет).

Впервые изучена обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией. Установлено, что дефицит данного микроэлемента различной степени отмечается у 61,2% детей с данной патологией, повышенный уровень селена в крови - в 17,9% случаев, при этом обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией в целом не отличалась от группы детей без атопии того же возраста. Показано, что на фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты отмечается тенденция к снижению обеспеченности селеном.

Впервые для оценки индивидуальной гиперчувствительности к продуктам - заменителям грудного молока применен новый лабораторный метод «ИФА-Лакттест», позволяющий выявлять антитела 3 классов - IgE, IgG, IgG4 - к суммарным белково-пептидным аллергенам детских смесей лечебного и профилактического назначения. На основе данного метода разработан алгоритм подбора специализированных продуктов для детей первого года жизни с аллергией к БКМ.

Практическая значимость

На основании полученных данных об особенностях проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды разработаны алгоритмы поэтапной диетотерапии при пищевой аллергии у детей, с клинико-лабораторной оценкой эффективности лечения на каждом этапе.

Для детей первого года жизни создан алгоритм подбора специализированной смеси-заменителя с учетом клинико-имунологических особенностей заболевания и результатов нового метода определения уровня антител к белково-пептидным фракциям смесей-заменителей грудного молока - «ИФА-Лакттест». На основании полученных данных о состоянии проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией сделан вывод о нецелесообразности использования смесей-заменителей грудного молока на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии. В зависимости от выраженности клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации к БКМ рекомендуется назначение смесей на основе высоко- или умеренно гидролизованного молочного белка. Доказана эффективность использования «ИФА-Лакттест» для максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси. Получено решение РОСПАТЕНТа о выдаче патента на изобретение («Способ составления рациона питания детей с пищевой аллергией», регистрационный номер 2007115824).

На основании полученных данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с пищевой аллергией, как в остром периоде заболевания, так и на фоне комплексной противоаллергической терапии, включающей элиминационную диету, создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией. Обоснована целесообразность и эффективность использования диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, лечебного напитка «Пектовит», как основного метода коррекции состава кишечной микробиоты. Подана заявка на патент РФ («Способ лечения дисбактериоза кишечника у детей с аллергией к белку коровьего молока», регистрационный номер 2008105426).

На основании клинико-иммунологических показателей разработаны критерии длительности элиминации причинно-значимого аллергена - при не IgE-опосредованной форме пищевой аллергии не менее 4 месяцев и при IgE-опосредованной пищевой аллергии не менее 6 месяцев и создан алгоритм диетотерапии на этапе расширения рациона.

Установлена высокая эффективность применения в диетотерапии детей с пищевой аллергией первого года жизни ряда новых продуктов - специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии (этапе расширения рациона). Показана хорошая переносимость и эффективность применения у детей с пищевой аллергией новых продуктов прикорма, в основном отечественного производства - консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», овощных консервов «Семпер» и установлены их гипоаллергенные свойства, а также - каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак» (гречневая и рисово-кукурузная), «Фрутолино кукуруза с инулином» на первом и втором этапе диетотерапии и «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) - на этапе расширения рациона. Разработаны рационы для детей первого года жизни с использованием гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного производства.

На основании выявленных нарушений фактического питания у детей с пищевой аллергией старшей возрастной группы доказана необходимость применения специальных нутрицевтиков для коррекции их рационов. Показана эффективность применения препаратов, содержащих органический селен «Витасил-селен», «Луновит плюс» с целью коррекции селенового статуса, а также антиоксидантный эффект препарата «Луновит плюс», содержащего селен и витамин Е. Установлена хорошая переносимость и эффективность профилактического продукта-нутрицевтика «Сироп шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» в комплексной терапии детей с пищевой аллергией. Установлена эффективность использования препарата нутрицевтика «Энерголам-плюс», его положительное влияние в отношении клинического и психо-эмоционального состояния детей, а также цитохимических показателей.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику аллергологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, отделения питания здорового и больного ребенка и Консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН, а также ООО «Детский медицинский центр» Института аллергологии и клинической иммунологии и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделениий, поликлиник и специализированных аллергологических отделений и центров.

Разработанные алгоритмы диетотерапии при ПА у детей, алгоритм подбора смеси-заменителя и алгоритм коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА включены в программу обучения курсантов цикла «Питание здорового и больного ребенка» Отдела постдипломного профессионального образования ГУ НЦЗД РАМН. Материалы диссертации использованы для разработки пособий для врачей «Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» (Москва, 2002), «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), «Лечебное питание детей с пищевой аллергией» (Москва, 2005), «Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста» (Российский аллергологический журнал, 2005, №1, Приложение); информационного письма «Эффективность применения набора реагентов «ИФА-Лакттест» ООО «МНИЦ «Медиан» для диагностики сенсибилизации к продуктам детского питания и оптимизации диетотерапии пищевой аллергии у детей первого года жизни» (Москва, 2007), Национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни (Москва, 2008).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» (Москва, 2002), Всероссийском конгрессе «Государственная концепция «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии. Форум «Дети и лекарства» (Москва, 2005), 8-ом Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетотерапия: проблемы и горизонты» (Москва, 2006), Международном Форуме по детскому, школьному и оптимальному питанию FOCN (Москва, 2007), заседаниях Московскго городского отделения Союза педиатров, Секции детского питания (Москва, 2004 и 2007), и алергологической секции Московского общества детских врачей (Москва, 2004 и 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2088), X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008).

Структура диссертации

Диссертация изложена на _______ страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, методы и объем исследования, 7 глав собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практически рекомендации, указатель литературы, состоящий из ____ отечественных и _____ зарубежных источников. Работа иллюстрирована ____ таблицами и _____ рисунками.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа проводилась в период с 1996 по 2008 гг. в отделении питания здорового и больного ребенка (руководитель - д.м.н., профессор Т.Э. Боровик), аллергологическом отделении (руководитель - член корреспондент РАМН, д.м.н., профессор И.И. Балаболкин), отделении для недоношенных детей (руководитель - д.м.н., профессор Г.В. Яцык) и Консультативно-диагностическом центре (руководитель - д.м.н., профессор Л.С. Намазова) ГУ НЦЗД РАМН, а также в детском аллергологическом санатории «Кратово» (главный врач - Н.В. Шарапов).

Комплекс специальных лабораторных и инструментальных исследований проводился в отделениях ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н., профессор И.В. Дворяковский), эндоскопии (руководитель - д.м.н., профессор П.Л. Щербаков), лабораториях ГУ НЦЗД РАМН: клинической биохимии (зав. - д.б.н., профессор М.И. Баканов), клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Т.Б. Сенцова), микробиологии (руководитель - д.м.н., профессор Л.К. Катосова), цитохимии (руководитель - д.б.н., профессор С.В. Петричук), лабораториях ГУ НИИ питания РАМН: биохимии и физиологии пищеварения (руководитель - д.б.н., профессор В.К. Мазо), витаминов и минеральных веществ (руководитель - д.м.н., профессор В.Б. Спиричев), микробиологии (руководитель - д.м.н., профессор И.Б.Куваева), иммунологической лаборатории Медицинского научно-исследовательского центра «Медиан» (директор - Л.В.Осипенко).

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 462 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет с различными формами ПА. Отдельную группу составил 51 ребенок, обследованный в периоде новорожденности с целью оценки проницаемости кишечника для макромолекул. Учитывая особенности клинических проявлений и назначения питания у детей с ПА различного возраста, все больные были разделены на 4 возрастные группы: I группа - дети до 1 года, II группа - от 1 до 3 лет, III группа - от 3 до 10 лет, IV группа - дети старшего возраста и подростки - 10-17 лет.

Таблица 1 Характер ведущей патологии и возрастной состав детей с ПА.

Характер ведущей патологии и возрастной состав обследованных детей с ПА представлен в таблице 1.

Для выполнения поставленных задач были использованы: клинические, иммунологические и аллергологические методы исследования, специальные диетологические методы, включая оценку нутритивного статуса, методы оценки состояния кишечного барьера.

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятому плану и включало анализ анамнестических данных, в том числе семейного анамнеза, особенностей питания матери во время беременности и лактации, характера вскармливания, сроков введения отдельных продуктов и блюд прикорма, наличия побочных реакции на них, случаев отказа от приема определенных продуктов; оценку физического и психо-эмоционального развития ребенка, а также состояние внутренних органов и систем. У детей с атопическим дерматитом выраженность кожных проявлений аллергии оценивали по шкале SCОRAD. Общий план обследования несколько видоизменялся в зависимости от характера патологии и возраста ребенка и включал клинический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимическое исследование крови с определением общего белка, протеинограммы, билирубина и его фракций, активности трансаминаз и ряда других показателей, детям первого года жизни - копрологическое исследование и, по показаниям - исследование экскреции углеводов с калом.

Иммунологические и аллергологические методы обследования включали определение иммуноглобулинов A, M, G, E в сыворотке крови, специфических IgE-антител к пищевым антигенам, специфических IgG4-антител к пищевым антигенам, специфических IgG4, IgG и IgE-антител к пищевым антигенам и комплексным антигенам смесей лечебного и профилактического назначения («ИФА- Лакттест»), IgG4 к бактериальным антигенам и тест дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов, кожные пробы.

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови проводилось с помощью ИФА с использованием стандартных наборов «ДИА-плюс» (Россия). Уровни IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре Difco по методу Mancini Y. et al [1965] с использованием отечественных антисывороток и стандартов. Определение уровня специфических IgE антител в сыворотке крови проводилось хемилюминесцентным методом MAST на аппарате CLA-1 MAST-Immunosystem (США). Определение уровня специфических IgG4 антител к 24 пищевым белкам проводилось методом ИФА в соответствии с ранее описанной методикой [Гмошинский И.В. с соавт., 1998].

«ИФА-Лакттест» - представлял собой новый, основанный на ИФА метод определения уровня IgG4, IgG и IgE-антител, специфических к комплексным белково-пептидным антигенам смесей лечебного и профилактического назначения и основным аллергенам первых месяцев жизни.

Определение уровня IgG4 к бактериальным антигенам в сыворотке крови проводили методом ИФА. В качестве бактериальных антигенов использовали взвесь убитых бактерий музейных штаммов НИИ им.Л.А.Тарасевича S.aureus Wood 56 и E.coli О55. Для оценки дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов применяли тест дегрануляции базофилов по методике J.Benveniste в описанной ранее модификации [Макарова С. Г., 1992.].

Кожные скарификационные тесты выполнялись со стандартными пищевыми аллергенами при отсутствии противопоказаний.

Специальные диетологические методы включали: изучение фактического питания детей с ПА, их физического развития и нутритивного статуса с оценкой обеспеченности селеном, витамином С, железом; а также оценку показателей ПОЛ, цитохимический анализ, использование психологического теста-опросника САН.

Оценка физического развития детей проводилась согласно нормативным непараметрическим (центильным) таблицам, приведенным в инструкции № 5 «Оценка нутритивного статуса тяжело больных детей» [Боровик Т.Э. с соавт., 2002]. Анализ фактического питания проводился опросно-анкетным методом. Качественный состав и энергетическую ценность рациона оценивали по таблицам справочника «Химический состав Российских пищевых продуктов» [Скурихин И.М. и Тутельяна В.А., 2002]. Детям первого года жизни проводили расчет рациона на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Полученные данные сравнивали с общепринятыми нормами потребления основных нутриентов [Баранов А.А., Ладодо К.С., 2001]. Детям первого года жизни проводилось составление индивидуального рациона, дети старше года получали специально разработанную для детей с аллергией диету №5 ГА [Баранов А.А., Ладодо К.С., 2001].

Оценка уровня селена в сыворотке крови проводилась с помощью микрофлуориметрического метода [Alfthan G.V., 1984]. Уровни сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки определяли спектрофотометрическим, а содержание трансферрина - иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе «Синхрон СХ-5 дельта» фирмы «Бэкман-Культер» (США). Насыщение трансферрина железом рассчитывали по формуле: сывороточное железо Ч100 / ОЖСС крови. Содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови определялось методом визуального титрования.

Оценка состояния перекисного окисления липидов в эритроцитах проводилась с помощью комплексного микрометода [Банкова В.В., 1990], включающего определение уровня общего малонового диальдегида (МДА1) как одного из основных продуктов ПОЛ, его связанной формы (МДА2) и количества свободного МДА (МДА3), а также механического гемолиза (МГ) и перекисного гемолиза (ПГ).

Изучение цитохимических показателей лимфоцитов крови проводили количественным методом исследования активности ферментов лимфоцитов периферической крови, предложенным Р.П.Нарциссовым [1998]. С целью оценки интенсивности метаболических процессов определяли функциональную активность митохондрий и лизосом в лимфоцитах периферической крови.

Психологический тест-опросник САН применялся в стандартной модификации [Доскин В.А. с соавт., 1973] для оценки общего психо-эмоционального состояния детей старшего возраста и подростков.

Специальные методы оценки морфо-функционального состояния органов пищеварения включали: диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и морфологическое исследование биоптата, бактериологическое исследование смывов тощей кишки и фекалий, определение протеолитической активности фекалий, определение б-лактальбумина женского молока в сыворотке крови.

ЭГДС и пункционная биопсия слизистой оболочки тощей кишки, фундального и антрального отделов желудка проводилась с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов фирмы "Олимпус" (Япония). Гистологическое исследование с морфометрией фиксированных срезов слизистой оболочки тощей кишки выполнялось методом световой микроскопии.

Бактериологическое исследование кала проводили классическим методом [Эпштейн-Литвак Р. В. с соавт., 1970]. Для оценки степени дисбактериоза использовали классификацию И.Б.Куваевой и К.С.Ладодо [1991] в нашей модификации. Метод определения протеолитической активности фекалий применялся согласно описанной методике [Горская Е.М. с соавт., 1995].

Определение б-лактальбумина женского молока в сыворотке крови проводилось с помощью валентного твердофазного иммуноферментного анализа («Sandwich -IA»), который официально рекомендуется ВОЗ для выявления ультрамалых количеств антигенов в биологических жидкостях, согласно ранее описанной методике [Гмошинский И.В., 1997]. Всасывание белка выражали в единицах, учитывающих различие в массе тела детей и принятой дозе молока по формуле: Всасывание = (уровень а-лактальбумина, нг/мл) • (масса тела, кг) : (доза молока, мл).

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики пакета Excel Microsoft и программ Statistica 6.0, WINSTAT 4.3 и SPSS v15.0.

3. Результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинических форм пищевой аллергии

у детей разных возрастных групп

Проведенный анализ анамнестических данных 462 обследованных детей показал, что наиболее часто первые симптомы ПА возникали в грудном возрасте (83,5%), почти в половине случаев (48,1%) - в первом полугодии жизни. Первые проявления аллергии имели чаще изолированный характер и выражались кожными высыпаниями. Однако у 37,2% детей впервые возникшие симптомы аллергии уже носили сочетанный (в основном кожно-гастроинтестинальный) характер (рис.1).

Рисунок 1 Возраст возникновения и характер первых клинических проявлений ПА

Анализ клинических форм ПА в различные возрастные периоды показал, что изолированные проявления ПА встречаются достаточно редко даже в раннем возрасте (у детей до года с частотой 19,2% - кожные и с частотой 4,2% гастроинтестинальные проявления, у детей 1-3 лет 3,8% - кожные проявления). С возрастом проявления ПА носят только сочетанный характер с вовлечением в аллергический процесс двух и более систем. В группе детей до года наиболее часто встречается кожно-гастроинтестинальная форма ПА (74,2%). Частота данной формы ПА еще выше у детей в возрасте 1-3 лет - 88,5%, что связано с уменьшением доли изолированных кожных и гастроинтестинальных проявлений ПА. В старших возрастных группах увеличивается доля сочетанных проявлений ПА с участием респираторной системы (рис.2).

Рисунок 2 Клинические формы ПА у детей разных возрастных групп

Атопическое поражение кожи у детей первого года жизни носило характер папулезных высыпаний или локализованной эритемы, на фоне которой возникали эритематозно-сквамозные пятна, мелко-пластинчатое шелушение. В дальнейшем происходило усиление и распространение кожного процесса, при этом течение заболевания чаще всего носило волнообразный, реже - торпидный характер. Наиболее частым кожным проявлением ПА был атопический дерматит, который имел тяжелое течение у 11,4%, 26,9%, 24,1% и 28,2% у больных I, II, III и IV групп соответственно. Для детей старших возрастных групп было характерно хроническое поражение кожи с лихенизацией и выраженным зудом. У 35,6% детей III и 23,1% - IV группы атопический дерматит сочетался с бронхиальной астмой.

Гастроинтестинальные расстройства являются типичным клиническим проявлением ПА и могут рассматриваться как местная реакция на энтерально поступающий аллерген. Общая частота клинических гастроинтестинальных проявлений аллергии в целом по всей обследованной группе с ПА составляла 84,4% и не имела значимых различий в зависимости от возраста больных. Однако, если в первые годы жизни преобладали функциональные расстройства - упорные срыгивания или рвота, колики, функциональные запоры после приема непереносимого продукта, то с возрастом гастроинтестинальная ПА приобретала характер очерченных нозологических форм (гастрит, гастродуоденит и др.).

При исследовании экскреции углеводов с калом у детей первого года жизни с ПА повышенная экскреция лактозы выявлена в 63,6% случаев, при этом статистически значимо чаще - у детей с кожно-гастроинтестинальными проявлениями ПА (89,5%), чем с кожными (33,3%), что отражает степень повреждения энтероцитов. Повышенная экскреция моносахаров (глюкозы, галактозы, мальтозы) отмечалась как при кожно-гастроинтестинальной, так и при кожной форме ПА, не имея статистически значимых различий, что, по сути, отражает нарушение всасывательной функции кишки у детей ПА независимо от наличия или отсутствия клинических гастроинтестинальных проявлений аллергии.

УЗИ брюшной полости подтверждало высокую распространенность вовлечения в патологический процесс органов пищеварения (печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей) у детей с ПА и позволило повысить частоту выявления данной патологии с 81,2% по клиническим данным до 92,9% - по результатам УЗИ. При этом с возрастом увеличивается доля структурных изменений органов пищеварения по сравнению с функциональными нарушениями.

ЭГДС позволила установить хроническое воспалительное заболевание желудка и тонкой кишки в 75% случаев у детей от 1 года до 3 лет и в 90% случаев у детей старше 3 лет. Изолированное поражение верхних отделов пищеварительного аппарата встречалось в 25% и в 10% случаев соответственно, то есть с возрастом увеличивалась частота выявленных изменений и доля сочетанного поражения различных отделов ЖКТ.

Высокая частота клинических и субклинических нарушений со стороны пищеварительной системы у детей с ПА может трактоваться двояко: с одной стороны, существующие у ребенка нарушения функции органов пищеварения, такие например, как дискинезия желчных путей на фоне врожденной деформации желчного пузыря, приводят к несостоятельности полостного пищеварения, а накопление нерасщепленных макромолекул в просвете кишки, в свою очередь - к избыточному поступлению их во внутреннюю среду и способствовать сенсибилизации. С другой стороны - при наличии ПА реакция органов пищеварения на энтерально поступающий аллерген может выражаться в нарушениях воспалительного или дискинетического характера.

Этиологическая структура пищевой аллергии в разные возрастные периоды

Успех диетотерапии ПА зависит от своевременности установления диагноза и его точности, в первую очередь - в плане выявления причинно-значимых аллергенов. Подходы к диагностике ПА изменились за последние несколько лет в связи с развитием методов диагностики in vitro [Sampson H.A., 1999; Sicherer S.H., 2003]. Однако, несмотря на успехи лабораторной диагностики, по-прежнему важнейшее значение придается клиническим методам обследования больных, в том числе - аллергологическому анамнезу.

При тщательном анализе анамнестических данных связь первых симптомов ПА с определенным продуктом была установлена в достаточно большом проценте - у 46,1% пациентов. На первом году жизни причинно-значимым белком наиболее часто являлся БКМ, при этом явная причинная связь между употреблением молочных продуктов и возникновением кожных симптомов аллергии или гастроинтестинальных расстройств была выявлена в 33,9% случаев. С возрастом частота клинических реакций на БКМ уменьшается и возрастает доля реакций на овощи и фрукты, а также поливалентной ПА. Следует отметить, что при поливалентном характере сенсибилизации анамнестических данных в большинстве случаев оказывается недостаточно для выявления всех причинно-значимых факторов и составления адекватного элиминационного рациона, в связи с этим возрастает значение лабораторных методов диагностики.

Поскольку дети обследовались в периоде обострения заболевания, для верификации диагноза ПА, а также для уточнения характера сенсибилизации и выявления случаев субклинической сенсибилизации предпочтение отдавалось методам лабораторной диагностики in vitro. Классическим проявлением ПА являются IgE-опосредованные реакции, поэтому большинство диагностических методов основано на определении специфических антител данного класса к различным пищевым белкам. Однако известно, что гастроинтестинальная ПА часто обусловлена не IgE-опосредованными, а имммунокомплексными реакциями с возможным участием IgG, поэтому диагностическое значение определения специфических IgE, а также кожных проб, при данной форме аллергии более низкая, чем у больных с атопическим дерматитом [Sicherer S. H. et al, 2003]. Более того, показано, что около трети больных с атопическим дерматитом также не являются атопиками [Flohr C et al, 2004]. В связи с чем при обследовании, наряду с использованием классического МАСТ, применялось определение уровня специфических IgG4 и IgG к пищевым белкам методом ИФА.

Анализ этиологической структуры ПА у детей разных возрастных групп, проведенный с учетом анамнестических данных и характера сенсибилизации по данным ИФА (специфические IgE, IgG и IgG4) и МАСТ (специфические IgE), позволил выявить статистически значимые различия. Основным пищевым аллергеном раннего детского возраста являлся БКМ. Повышенный уровень IgG4 к БКМ наиболее часто отмечался в I группе, при этом - у детей первого полугодия жизни даже несколько чаще, чем у детей старше 6 месяцев (54,8 и 51,8% соответственно). Частота выявления специфических IgE к БКМ у детей первого года жизни составляла 54,5% по данным ИФА и 63% по данным МАСТ. Несколько более высокая частота сенсибилизации, полученная по результатам МАСТ, возможно, связана с меньшей специфичностью этого метода [Sampson HA, 1997, 2001]. Важно отметить, что, если частота клинических реакций на молочные продукты с возрастом уменьшалась, составляя 15,4% у детей IV группы, то частота выявления специфических антител к БКМ у этих детей оставалась значительной - 64,8% по данным МАСТ и 36% по данным ИФА (IgG4). Полученные данные позволяют считать, что БКМ сохраняет свою значимость, как причинно-значимый аллерген, у детей старшего возраста.

По данным МАСТ, как и по данным анамнеза, с возрастом увеличивалась частота аллергических реакций на овощи и фрукты, а также на рыбу и морепродукты. Во всех группах детей старше года статистически значимо чаще (p<0,01), чем на первом году жизни, отмечалась поливалентная сенсибилизация.

Анализ случаев повышенного уровня IgG4 к различным пищевым белкам у 462 детей с ПА (рис.3) позволил выявить статистически значимые возрастные различия для 14 из 24 использованных аллергенов. В целом (без учета отдельных возрастных колебаний) с возрастом статистически значимо снижалась частота сенсибилизации к аллергенам козьего молока, говядины, риса, кукурузы, груши и увеличивалась - к аллергенам овальбумина, пшеницы, ячменя, ржи, овса, гречи, картофеля, курицы, банана.

Рисунок 3 Частота выявления повышенных титров IgG4 к различным группам пищевых аллергенов у детей с ПА в зависимости от возраста

Была выявлена корреляция между такими аллергенами как: белок коровьего молока - белок козьего молока (коэффициент корреляции 0,72), пшеница - ячмень (коэффициент корреляции 0,6), что свидетельствует о высокой частоте перекрестных реакций в данных парах аллергенов. Аллерген коровьего молока также обнаружил статистически значимую связь с 17 из 24 использованных пищевых аллергенов, что является, по-видимому, отражением патогенетической эволюции ПА, когда к основному причинно-значимому аллергену со временем присоединяется сенсибилизация к другим пищевым белкам. Интересным представляется тот факт, что по данным МАСТ и ИФА (IgG4) не было отмечено статистически значимого снижения частоты сенсибилизации к БКМ с возрастом детей, однако по данным обоих методов отмечалось снижение частоты положительных реакций на перекрестно-реагирующие продукты - говядину и - по данным ИФА (IgG4) - на козье молоко.

Большой интерес представляло обследование детей первого года жизни с ПА с применением нового метода - «ИФА-Лакттест». Метод дает возможность более комплексной оценки реакции на пищевые аллергены первых месяцев жизни - с учетом уровня антител сразу 3 классов - IgE, IgG, IgG4. При этом повышенные уровни антител к БКМ класса IgЕ выявлялись у 53,4% детей, IgG4 - у 58,6% и IgG - у 70,7%. Сочетание IgЕ и IgG (и/или IgG4) реакции отмечалось у 41,3% детей. Благодаря такому комплексному подходу гиперчувствительность к БКМ была подтверждена в 85% случаев (рис 4). Важно отметить, что у 2 детей с наличием явной клинической реакции на молочные продукты, повышенные уровни антител всех трех классов к пищевым белкам выявлены не были, что расценивалось как неиммунный тип гиперчувствительности и подчеркивает необходимость учета всех диагностических данных, в том числе аллергологического анамнеза, для проведения адекватной диетотерапии.

Рисунок 4 Частота гиперчувствительности к БКМ у детей с первого года жизни с ПА по данным различных методов исследования и их сочетания

Анализ особенностей сенсибилизации к БКМ и его фракциям у детей с легкими (SCORAD<20) и выраженными (SCORAD>20) проявлениями атопического дерматита, а также у детей с кожной и кожно-гастроинтестинальной формой ПА, показал, что при выраженных проявлениях атопического дерматита статистически значимо чаще выявляется IgE- сенсибилизация к БСА и в-ЛГ, а у детей с кожно-гастроинтестинальной формой ПА в отличие от детей с изолированной кожной формой ПА статистически значимо чаще (p<0,01) отмечается высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям. Таким образом, повышенный уровень IgE к БСА и в-ЛГ может расцениваться как маркер тяжести кожного поражения, а высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям - как маркер повреждения гастроинтестинальной системы у детей первого года жизни с ПА. Роль повышенного содержания специфических IgG до конца не ясна, однако с принято считать, что это может быть связано с высоким уровнем экспозиции аллергена [Van der Zee J.S. et al, 1991]. В таком случае высокие уровни IgG (4 класс реакции), выявленные в настоящем исследовании, могут быть обусловлены массивным поступлением аллергена во внутреннюю среду организма ребенка при несостоятельности кишечного барьера.

Оценка состояния кишечного барьера у детей с пищевой аллергией

Становление кишечного барьера относится к важнейшим факторам, влияющим на развитие аллергической сенсибилизации. В этом отношении особенно важным представляется первый месяц жизни, который является критическим периодом в развитии ребенка и чрезвычайно важным этапом созревания пищеварительной системы - этапом перехода с гематотрофного на лактотрофный тип питания. Известно, что в небольших количествах макромолекулы в норме проникают через кишечный барьер, и наибольшее значение этот феномен приобретает в периоде новорожденности, в частности, таким путем поступают белки молозива, материнские иммуноглобулины и другие биологически-активные компоненты [Уголев A.M., 1977].

Рисунок 5 Проницаемость кишечного барьера для б-лактальбумина на первом году жизни у детей с ПА и детей группы сравнения

Проведенная оценка проницаемости кишечного барьера для б-лактальбумина женского молока показала, что на первом месяце жизни кишечный барьер ребенка характеризуется повышенной проницаемостью. Однако к концу периода новорожденности у большинства детей (68,4%) происходило снижение проницаемости кишечного барьера в среднем в 3 раза, что характеризует созревание кишечного барьера. У детей с перинатальной патологией отмечается задержка формирования кишечного барьера (по сравнению с группой условно здоровых новорожденных), наиболее выраженная - у детей с начальными аллергическими проявлениями. У детей с сочетанием перинатальной патологии и аллергии был отмечен наибольший процент случаев (60%) парадоксального роста проницаемости кишечника на протяжении первого месяца жизни. Выявленная нами сильная корреляционная связь между всасыванием б-лактальбумина и протеолитической активностью фекалий у детей с парадоксальной инверсией проницаемости свидетельствует о том, что преобладание протеолитических штаммов в составе микрофлоры кишечника в первые дни жизни может являться одним из факторов, приводящих к задержке формирования кишечного барьера. В дальнейшем на протяжении первого года жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой ПА не отмечалось снижения проницаемости кишечного барьера, а напротив, происходило ее нарастание (рис.5), которое коррелировало с уровнем общего IgE и специфических IgG4 к пищевым аллергенам. По-видимому, выявляющаяся у детей с ПА повышенная проницаемость кишечного барьера в большей мере носит вторичный характер и обусловлена аллергическим воспалением кишки. С другой стороны, повышенная проницаемость (обусловленная наследственными, инфекционными и другими причинами) может способствовать развитию сенсибилизации и формированию ПА.

Характерными морфологическими изменениями тонкой кишки при ПА являются иммунологические проявления, которые выражаются в увеличении содержания межэпителиальных Т-лимфоцитов с образованием ими скоплений в составе эпителиального пласта, что было выявлено у 66,7% детей с гастроинтестинальной ПА. Субгипотрофические и гипотрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки отмечались у детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА в 45,8% в возрасте 1-3 лет и 33,3% - в возрасте 3-14 лет и чаще встречались при кожно-гастроинтестинальной форме ПА, а повышенная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами - при сочетанной форме ПА с участием респираторной системы. С возрастом отмечалась положительная динамика таких морфометрических показателей, как толщина слизистой тонкой кишки и высота ворсинок, которая может расцениваться как отражение морфо-функционального созревания тощей кишки, несмотря на наличие хронических проявлений ПА.

Одной из важнейших составляющих кишечного барьера является нормальная микрофлора кишечника. Как свидетельствуют данные литературы, нарушения в составе кишечной микробиоты достаточно часто выявляются у детей, страдающих аллергическими заболеваниями [Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999, Bottcher M.F. et al, 2000, Watanabe S. et al, 2003]. В настоящем исследовании представлялось важным оценить ее состояние у детей с ПА различного возраста и сопоставить полученные данные с характером течения аллергического процесса.

Большой интерес представляла оценка состояния микробиоценоза верхних отделов тонкой кишки. Однако, бактериологическое исследование еюнальных смывов, проведенное у 18 детей с гастроинтестинальной ПА (в сочетании с кожными и/или респираторными проявлениями), не выявило выраженных дисбиотических отклонений. Не было обнаружено также связи между особенностями микрофлоры тощей кишки с одной стороны и характером пищевой сенсибилизации и клинических проявлений ПА - с другой.

Нарушения в составе биоценоза толстой кишки были выявлены у 97,8% детей с ПА, обследованных в периоде обострения заболевания. Анализ состояния кишечного биоценоза у детей с ПА в зависимости от возраста показал, что у больных первого года жизни изменения в целом носили более выраженный характер, чем у детей в возрасте старше 1 года (рис.6). На первом году жизни дисбактериоз II, III и IV степени в сумме отмечался в 86,8% случаев, при этом достоверно чаще выявлялись дисбиотические сдвиги II и III степени (p < 0,01), чаще выявлялись УПМ в большом количестве - S.aureus более 105 КОЕ/г и грибы рода Candida более 104 КОЕ/г (табл.2), наиболее часто, по сравнению с детьми других возрастов встречалась IV степень дисбактериоза (10,5%). В группе детей 1-3лет реже встречалась IV степень дисбактериоза (p < 0,05), а дисбактериоз II и III и IV отмечался в 74,2% случаев. У детей 3-10 лет дисбактериоз II и III степени отмечался в 66,6% случаев. В возрастной группе 10-17 лет больше, чем в половине случаев (статистически значимо чаще, чем в 1-2 группах - p < 0,05) выявлялись небольшие отклонения, соответствующие I степени дисбактериоза, причем нередко с наличием бифидобактерий в количестве 107-108 и незначительными отклонениями со стороны других представителей нормальной микробиоты. Вместе с тем, у 52,6% наблюдаемых больных этой возрастной группы выявлялись II и III степени дисбактериоза. IV степень дисбактериоза в старших возрастных группах (3-10 лет и 10-17 лет) не встречалась (рис. 5).

Рисунок 6 Степень выраженности дисбиотических отклонений у детей с ПА разного возраста

Анализ особенностей отдельных показателей биоценоза выявил, что дисбиотические сдвиги в большинстве случаев затрагивали как аэробный, так и анаэробный компоненты микробиоты. Для детей с ПА первого года жизни наиболее характерными являлись такие изменения, как снижение содержания бифидобактерий (у 66,7% больных), значительное - иногда на 2-3 порядка - увеличение количества кишечной палочки (в 57,9%), наличие коккового сдвига и высевом стафилококков с факторами патогенности (S.aureus выше 104 КОЕ/г), повышенное содержание энтерококков (в 57,9%), высокое содержание сульфитредуцирующих клостридий (таблица 2).

Таблица 2 Анализ изменения отдельных показателей биоценоза кишечника в зависимости от возраста обследованных больных

В возрасте от 1 до 3 лет имела место тенденция к нормализации содержания бифидобактерий и количества кишечной палочки, однако при этом возрастало число детей с высоким содержанием S.aureus (66,7%). Нельзя исключить, что на фоне отмеченной положительной возрастной динамики микрофлоры именно сохранение высоких количеств золотистого стафилококка становится одним из факторов, поддерживающих хроническое течение атопического дерматита. Биоценоз детей с ПА в возрасте 3-10 лет характеризовался максимальной частотой обнаружения S.aureus (88,9%) и грибов Candida (66,7%) и высокой частотой дефицита лактофлоры (66,7%).