Анализ особенностей состава кишечной микрофлоры у детей с различными клиническими формами ПА показал, что дефицит бифидобактерий встречался одинаково часто независимо от клинических проявлений, а нарушения аэробного компонента микрофлоры зависели от формы ПА, тяжести аллергического процесса и особенностей сенсибилизации. Так, наличие гастроинтестинальных проявлений ПА сочеталось с более значительным увеличением аэробного компонента флоры, наличием ассоциаций УПМ, S.aureus более, чем 105 КОЕ/г (р<0,01), а выраженность кожных проявлений аллергии (SCORAD на момент осмотра > 20 баллов) - с более частым доминированием кокковой флоры (p<0,01), обнаружением УПМ с признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, гемолизирующего энтерококка), S.aureus, грибов Candida, ассоциаций УПМ (p<0,05).

У детей с поливалентным характером пищевой сенсибилизации чаще отмечался дисбактериоз II и III степени (p<0,05) (рис. 5).



Рисунок 7 Характер дисбиотических сдвигов у детей с ПА в зависимости от характера пищевой сенсибилизации

Независимо от того, являются нарушения в составе кишечного биоценоза первичным пусковым моментом или возникают на фоне атопического заболевания, наличие дисбиотических сдвигов в составе кишечной микрофлоры неизбежно отражается на состоянии макроорганизма и, по-видимому, может влиять на течение аллергического процесса. Выявленная связь между тяжестью клинических проявлений ПА и обнаружением отдельных представителей УПМ позволяет предположить их возможное участие в патогенезе проявлений ПА.

С целью уточнения патогенетической роли УПМ в формировании клинической картины ПА у 23 детей первого года жизни определялись уровни циркулирующих IgG4-антител к гемолизирующей E.coli (штамм 055) и S.aureus (штамм Wood 46). При этом антибактериальные антитела были выявлены у 8 (34,8%) детей с атопическим дерматитом - у 6 больных только к S.aureus , и у 2 - одновременно к двум бактериальным антигенам. В группе сравнения антибактериальные IgG4 (к E.coli) были выявлены у 1 ребенка. Выявление антибактериальных антител в сыворотке крови в большинстве случаев сочеталось с обнаружением соответствующего микроорганизма при бактериологическом исследовании кала. Так, у 7 из 8 детей с повышенным уровнем противостафилококковых антител, S.aureus обнаруживался в составе кишечной микрофлоры в количествах выше 104КОЕ/г, а у 2 больных с повышенным уровнем антител к E.coli 055 была выделена гемолизирующая кишечная палочка.

Оценка дегрануляции базофилов под действием бактерий условно-патогенной группы - E.coli 055 и S.aureus Wood 46 показала, что индекс дегрануляции у детей с атопическим дерматитом был повышен в 65,2% случаев, что статистически значимо отличалось от группы детей без атопии (р<0,01). Наличие повышенной дегрануляции базофилов не всегда сочеталось с обнаружением соответствующего микроорганизма в составе кишечной микрофлоры, что подтверждает возможность неспецифического пути дегрануляции [Norn S., 1987]. Повышенный уровень дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов чаще встречался у детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА. Проведенные исследования на примере данных двух штаммов позволяют считать, что воздействие УПМ на клетки-мишени аллергии (тучные клетки и базофилы) может играть роль в развитии или усилении гастроинтестинальных нарушений при ПА.

Таким образом, результаты исследования подтверждают взаимосвязь данных двух патологических состояний - ПА и дисбактериоза кишечника. При этом вопрос о первичности одного из них сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом смысле. В настоящее время кишечному биоценозу отводят важную роль в процессах становления иммунной функции кишечника и формирования пищевой толерантности [Макарова С.Г., 2008]. Считается, что нарушения в составе микрофлоры кишечника могут запускать весь каскад иммунологических реакций, приводящих к развитию ПА [Ogden N.S. and Bielory L, 2005]. Однако на этапе уже сформировавшегося аллергического процесса, по всей видимости, ведущая патогенетическая роль принадлежит ПА.

Особенности диетотерапии при пищевой аллергии у детей разного возраста и оценка ее эффективности

Лечебное питание является важнейшим компонентом комплексного лечения ПА, поскольку отвечает основному условию успешной терапии аллергических заболеваний - принципу элиминации аллергена. Нами разработаны алгоритмы поэтапной диетотерапии, основанные на результатах аллергологического обследования и оценке эффективности проводимого лечения на каждом этапе (рис.8). Диетотерапия назначалась в комплексе с патогенетической фармакотерапией основного заболевания, коррекцией сопутствующих нарушений со стороны органов пищеварения, а также наружной терапией аллергических проявлений на коже. Сезонная профилактическая диета назначалась детям с поллинозом в период цветения, а также детям с выраженным сезонным характером обострений атопического дерматита.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 8 Алгоритм поэтапной диетотерапии детей с ПА

Дифференцированные подходы к назначению диетотерапии детям с пищевой аллергией первого года жизни

Диетотерапия детям с ПА первого года жизни проводилась согласно следующим принципам: в тех случаях, когда ребенок находился на естественном или смешанном вскармливании, грудное молоко в питании сохранялось в максимальном объеме, при этом кормящей матери назначалась гипоаллергенная диета, а при наличии четких клинических указаний на аллергию к БКМ у ребенка, матери назначался безмолочный вариант гипоаллергенной диеты; при недостатке или отсутствии грудного молока подбор смеси-заменителя проводился исходя из клинических особенностей заболевания и характера сенсибилизации в каждом конкретном случае.

На рисунке 9 представлен алгоритм подбора специализированной смеси, разработанный с учетом данных литературы и результатов собственных исследований возрастных особенностей сенсибилизации и состояния кишечного барьера у детей с ПА. Полученные данные о парадоксальном росте проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с ПА на протяжении периода новорожденности и в дальнейшем на первом году жизни, свидетельствуют в пользу целесообразности полного отказа от использования продуктов на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами ПА. В зависимости от выраженности клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации к БКМ детям назначались смеси на основе высоко или умеренно гидролизованного молочного белка. Индивидуальный подбор смеси осуществлялся в зависимости от клинико-иммунологических особенностей ПА в каждом конкретном случае и с учетом результатов «ИФА-лакттест» (табл.3).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 9 Алгоритм подбора специализированной смеси-заменителя грудного молока при аллергии к БКМ на первом и втором этапе диетотерапии

Таблица 3 «ИФА-ЛАКТТЕСТ» (1 и 2 панели)

Результаты исследования концентрации специфических антител с помощью набора реагентов "ИФА-ЛАКТТЕСТ"
Серия набора	Концентрация специфических антител
№	Наименование антигена (смеси)	IgG, класс реакции.	IgG4, класс реакции.	IgE, класс реакции.	Диагностич. критерий
Группа аллергенов №1. Смеси лечебного назначения.
I.1.	Нутрамиген
I.2.	Альфаре
I.3.	Нутрилон Пепти ТСЦ
I.4.	Нутрилак Пептиди СЦТ
I.5.	Фрисопеп
I.6.	Фрисопеп АС
I.7.	Прегестимил
I.8.	Нутрилон Соя
I.9.	Фрисо Соя
I.10.	Нутрилак Соя
Группа аллергенов №2. Смеси лечебно-профилактического назначения.
II.1.	НАН ГА-1
II.2.	Нутрилон ГА-1
II.3.	Нутрилон Комфорт-1
II.4.	Хумана ГА-1
II.5.	Нутрилак ГА
II.6.	ХИПП ГА1
II.7.	Нэнни
II.8.	НАН Кисломолочный
II.9.	Агуша-1 кисломолочная

В остром периоде заболевания, при наличии выраженных кожных проявлений аллергии, явных клинических данных в пользу непереносимости продуктов, содержащих БКМ (появления кожных или гастроинтестинальных симптомов при попытке введения молочных продуктов даже в небольших количествах) уже на первом (диагностическом) этапе диетотерапии назначались продукты на основе высоко гидролизованного молочного белка - «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС». В питании больных с признаками мальдигестии жира использовались смеси «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенные для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции. В состав этих смесей введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Этим же продуктам отдавалось предпочтение в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса. Данные смеси являются также безлактозными и применялись при наличии лактазной недостаточности.

В зависимости от особенностей сенсибилизации к фракциям БКМ (казеину или сывороточным белкам) выбирался продукт на основе гидролизата сывороточных белков («Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») или гидролизата казеина («Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС»).

Детям с легкими кожными проявлениями аллергии, в подостром периоде заболевания и при отсутствии явных клинических реакций на БКМ подбор смеси осуществлялся с учетом результатов аллергологического обследования. При подтвержденной сенсибилизации к БКМ (диагностические уровни IgE и/или IgG4) назначались продукты на основе высоко гидролизованного молочного белка. При отсутствии клинических реакций на молочные продукты и IgE к БКМ и его фракциям, а также при отсутствии или низком уровне IgG4 (не более 1+) назначались продукты на основе умеренно гидролизованного молочного белка («Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2»).

Впервые для подбора питания был применен новый метод «ИФА-Лакттест», который позволил выявить случаи индивидуальной гиперчувствительности к смесям-заменителям грудного молока. Так, антитела к лечебным смесям на основе высоко гидролизованного белка были выявлены у 12,1%(!) детей.

В результате данного дифференцированного подхода к назначению лечебного питания 245 детям с ПА на первом и втором этапе диетотерапии в 177 случаях были назначены смеси на основе гидролизата молочного белка высокой степени гидролиза, в 20 - умеренные гидролизаты. Грудное вскармливание было сохранено у 48 из 50 детей, находившихся до начала лечения на естественном вскармливании (табл. 4).

Таблица 4 Характер питания детей первого года жизни с ПА на первом-втором этапе диетотерапии

Характер питания	Число детей
	Абс.	%
Грудное	48	19,6
Смешанное или искусственное
С использованием смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка	177	72,2
С использованием смесей на основе умеренно гидролизованного молочного белка	20	8,2
Всего	245	100

На фоне элиминационной безмолочной диеты через 4 месяца от начала лечения отмечалось снижение частоты выявления повышенного уровня антител класса IgG4 к БКМ, статистически значимое как в группе детей с полной, так и с частичной ремиссией. Снижение уровня антител (класса реакции) к БКМ отмечалось у детей с полной клинической ремиссией заболевания в 100% случаев, с частичной ремиссией - в 95,1%. В группе детей с полной клинической ремиссией также отмечалось снижение класса реакции на другие причинно-значимые аллергены.

На основании полученных данных были разработаны критерии длительности элиминации и алгоритмы диетотерапии на этапе расширения рациона (рис. 10).

В рамках данного исследования была показана эффективность применения в диетотерапии детей с ПА новых продуктов - специализированных смесей-заменителей грудного молока отечественного производства. На первом и втором этапе диетотерапии согласно разработанным алгоритмам применялись продукты на основе гидролизата молочного белка высокой («Нутрилак пептиди СЦТ») и умеренной («Нутрилак ГА») степени гидролиза, на этапе расширения рациона - смеси «Нутрилак ГА», «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный».

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 10 Алгоритм обследования и диетотерапии детей с ПА на третьем этапе диетотерапии

Прикорм детям с ПА назначался по гипоаллергенной схеме [Боровик Т.Э. и соавт., 2006]. Согласно современным рекомендациям ВОЗ (2002), в питании детей первых 3 лет жизни предпочтение следует отдавать специализированным продуктам промышленного производства, учитывая высокие санитарно-гигиенические требования к используемому в производстве детского питания сырью и качеству конечного продукта, а также современные возможности обогащения продуктов детского питания микронутриентами - витаминами, микроэлементами, пре- и пробиотиками. Изучение новых продуктов прикорма - консервов на мясной основе отечественного производства «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», а также овощных консервов фирмы «Семпер», позволило подтвердить их хорошую переносимость и гипоаллергенные свойства.

Анализ состава кишечной микрофлоры, проведенный у 75 детей в динамике, показал, что на фоне комплексного лечения основного заболевания, без применения пробиотиков или других лекарственных средств, направленных на коррекцию биоценоза, в 96% случаев отмечается положительная динамика состояния кишечной микробиоты, более значительная у детей с полной клинической ремиссией основного заболевания (рис. 11,12).

Рисунок 11 Выраженность проявлений кишечного дисбактериоза у детей первого года жизни с ПА на фоне комплексной терапии



Рисунок 12 Выраженность проявлений кишечного дисбактериоза у детей первого года жизни с ПА с зависимости от полноты клинической ремиссии основного заболевания

На фоне лечения отмечалась положительная динамика показателей аэробного компонента флоры - статистически значимое снижение частоты обнаружения повышенного количества энтеробактерий и таких представителей УПМ, как гемолизирующая кишечная палочка S.aureus, Klebsiella, грибов Candida. Анализ клинической картины заболевания 17 детей (9,4%), у которых сохранялся высев УПМ в количествах, превышающих 104 КОЕ/г, показал, что у них отмечались периодические «эндогенные» обострения дерматита в сочетании с изменением стула, несмотря на соблюдение гипоаллергенной диеты.

Обращает на себя внимание, что на фоне нормализации аэробного компонента флоры, у 69,2% детей с частичной и у 50% детей с полной клинической ремиссией сохранялся дефицит бифидофлоры. Полученные данные могут трактоваться следующим образом: выявляемые у детей с ПА отклонения в анаэробном компоненте микрофлоры, в том числе и персистирование представителей УПМ в высоких количествах, в большей мере носят вторичный характер, возникают на фоне аллергического воспаления кишки и нарушений пищеварения и частично или полностью нормализуются на фоне лечения основного заболевания. В то же время нарушения в составе бифидо- и лактофлоры носят более стойкий характер, что говорит о необходимости мероприятий, направленных на поддержку защитной мокрофлоры у детей с ПА.

Полученные данные о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с ПА, как в остром периоде заболевания, так и на фоне комплексной терапии, позволили создать алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с ПА, которая проводится в подостром периоде клинических проявлений ПА дифференцированно в первую очередь с использованием возможностей диетотерапии - применения специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками (рис. 11).

Специализированные смеси, обогащенные пре- и пробиотиками применялись в зависимости от клинических проявлений ПА и характера сенсибилизации. У детей с легкими проявлениями ПА при отсутствии сенсибилизации к БКМ, а также на третьем этапе диетотерапии использовались продукты, созданные на основе умеренного гидролизованного молочного белка с добавлением пребиотиков (фрукто- и/или галактоолигосахаридов) - «Нутрилон ГА», «Нутрилон-Комфорт», «Хумана ГА-2», и бифидобактерий - «НАН ГА 1» и «НАН ГА 2», а также кисломолочные смеси - «Нутрилак КМ», «НАН кисломолочный».

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 13 Алгоритм коррекции состава кишечного микробиоценоза у детей с пищевой аллергией

Диетологические возможности коррекции микрофлоры кишечника у детей с аллергией к БКМ, нуждающихся в длительном назначении безмолочной диеты, с исключением в том числе и кисломолочных продуктов, ограничены. Использование современных обогащенных продуктов прикорма в таких случаях значительно расширяет возможности диетологического метода. В настоящей работе была показана эффективность новых каш промышленного выпуска с добавлением про- и пребиотиков: «Нутрилак» (гречневая и рисово-кукурузная), «Фрутолино кукуруза с инулином» на первом и втором этапе диетотерапии и «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) с бифидобактериями - на этапе расширения рациона. При выраженном дисбактериозе с упорным персистированием УПМ были эффективны разработанные нами схемы диетотерапии с применением лечебного напитка «Пектовит».

При недостаточной эффективности диетологических мероприятий строго по показаниям проводилась медикаментозная коррекция биоценоза кишечника. С целью сорбции аллергенов пищевого и микробного происхождения применялись энтеросорбенты: «Энтеросгель», «Лактофильтрум», «Фильтрум». При дефиците защитной флоры назначались полипробиотики («Бифиформ», «Линекс») и пребиотики («Дюфалак», «Нормазе», «Лактусан»). Препараты лактобактерий («Лактобактерин», «Ацилакт», «Аципол») применялись как при дефиците лактофлоры, так и при дисбактериозах, характеризующихся чрезмерным ростом УПМ. При необходимости деконтаминации назначался «Энтерол 250» - препарат, наиболее хорошо изученный из группы селективных антагонистов и широко используемый в мировой практике. Применение препарата у детей с ПА (14 детей) показало его хорошую переносимость и эффективность в плане подавления роста УПМ.

Оптимизация диетотерапии детей с пищевой аллергией старше года

Элиминационный рацион детям старше года составлялся исходя из данных анамнеза и аллергологического обследования, при этом в качестве основы рациона использовалась разработанная ранее неспецифическая гипоаллергенная диета №5 ГА [Ладодо К.С., Боровик Т.Э., 2001]. Данная диета создана на основе диеты №5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы, ее целевое назначение - уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пищи на организм ребенка, способствовать нормализации процессов пищеварения, что, в конечном счете, позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

При необходимости длительного проведения диетотерапии детям с выраженными проявлениями ПА и поливалентным характером сенсибилизации важной проблемой становится возможный дефицит рациона по основным пищевым веществам, а также по миронутриентам.

Рисунок 14 Анализ фактического питания детей старшего возраста подростков с ПА (возрастная группа 10-17 лет)

Оценка фактического питания детей с ПА показала, что наиболее выраженные нарушения в потреблении основных нутриентов отмечаются в IV возрастной группе. В целом в данной группе только в 11,1% рацион соответствовал возрастным потребностям по всем основным нутриентам. В большинстве случаев выявлялись значительные (более 20%) отклонения от рекомендуемых норм потребления важнейших нутриентов и разбалансированность питания. Анализ причин такого неадекватного питания показал, что в большинстве случаев (82,2%) нарушения в питании были связаны с пищевыми предпочтениями детей старшего возраста и подростков, а не с исключением из питания непереносимых продуктов.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рисунок 15 Наиболее часто исключаемые при назначении элиминационных диет продукты, возникающие при этом дефициты нутриентов и примеры применяемых для коррекции рациона продуктов и нутрицевтиков

По мнению ведущих нутрициологов [Тутельян В.А., Спиричев В.Б., 2002, Спиричев В.Б., 2006] сбалансировать рацион даже здорового человека по микроэлементам и витаминам только за счет использования натуральных продуктов не представляется возможным. В настоящее время научно обоснованными являются такие современные направления в диетологии, как создание продуктов, обогащенных различными факторами, и биологически-активных добавок к пище - нутрицевтиков. На рисунке 15 представлены наиболее часто исключаемые при составлении элиминационных рационов группы продуктов, возникающие при этом дефициты нутриентов и примеры их диетологической коррекции. В рамках настоящей работы было проведено изучение эффективности применения новых нутрицевтиков отечественного производства для коррекции микронутриентного состава рациона детей с ПА.

Оценка обеспеченности селеном детей с ПА в возрасте от 10 до 17 лет показала, что та или иная степень дефицита селена отмечается в 61,2% случаев. Для коррекции селенового статуса мы применяли отечественные нутрицевтики («Эней-Вита», Россия) «Луновит плюс» (19 детей) и «Витасил-селен» (16 детей), созданные на основе селенсодержащего автолизата пекарских дрожжей. Показана их хорошая переносимость, в том числе у детей с поливалентной ПА. Отмечено их положительное влияние на аппетит и состояние кожных покровов (уменьшение сухости кожи), а также - статистически значимое повышение уровня селена в крови. Важно, что в группе сравнения - у детей, получавших строгую элиминационную диету в стационаре, отмечалось снижение уровня селена (p>0,05). Достоверный антиоксидантный эффект, выражавшийся в снижении таких показателей ПОЛ, как МГ и ПГ (p>0,05), получен только у детей, получавших препарат «Луновит плюс», содержащий в качестве антиоксидантных факторов селен и витамин Е, на фоне приема препарата «Витасил-селен» не произошло ожидаемого снижения показателей ПОЛ. Полученные данные позволяют рекомендовать данные нутрицевтики как вспомогательное средство в терапии детей с ПА. Однако важно отметить, что в 17,9% случаев у детей с ПА отмечался повышенный исходный уровень данного микроэлемента в крови, что указывает на важность предварительной оценки уровня селена в крови перед назначением селен-содержащих препаратов.

Для обогащения рациона и профилактики анемии у детей с ПА в периоде ремиссии (17 детей) была оценена эффективность применения профилактического продукта-нутрицевтика «Сироп шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» («Валетек Продимпэкс», Россия). Проведенное исследование показало хорошую переносимость данного препарата детьми с ПА и его высокую эффективность в плане улучшения обеспеченности железом и витамином С на фоне приема препарата.

Для обогащения рациона детей с ПА йодом был использован препарат нутрицевтик «Энерголам-плюс» («БИО-Шельф», Россия), включающий два компонента природного происхождения: сублимированную икру морского ежа и сухую морскую капусту (ламинарию). Содержание в препарате йода - 200 мкг в 1 капсуле, что полностью обеспечивает потребность организма в данном элементе даже в такой возрастной категории, как подростки. Применение нутрицевтика «Энерголам-плюс» для обогащения рациона у 32 детей (12 - 16 лет) с ПА показало его эффективность в плане регрессии клинических проявлений ПА и улучшения психо-эмоционального состояния детей по результатам опросника САН. Также отмечалась положительная динамика цитохимических показателей.

Таким образом, разработанные на основании проведенных исследований подходы к диетотерапии детей с ПА различного возраста показали свою эффективность в комплексном лечении детей с данной патологией.

Выводы

1. Первые проявления пищевой аллергии у детей в 83,5% случаев возникают в грудном возрасте, почти в половине случаев (48,1%) - в первом полугодии жизни, и в основном имеют изолированный характер в виде аллергических высыпаний на коже (56,1%). В 37,2% случаев впервые возникшие симптомы пищевой аллергии носят сочетанный (преимущественно - кожно-гастроинтестинальный) характер.

2. Основной клинической формой пищевой аллергии у детей раннего возраста является кожно-гастроинтестинальная (74,2% у детей до года и 88,5% у детей 1-3 лет), в старших возрастных группах увеличивается доля сочетанных проявлений аллергии с участием респираторной системы. Общая частота гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных.

3. Структура сенсибилизации у детей с пищевой аллергией меняется в зависимости от возраста. У детей первого года жизни основным причинно-значимым аллергеном является БКМ. Явные клинические реакции на продукты, содержащие данный белок отмечаются в 33,9% случаев, а повышенные уровни антител IgE, IgG, IgG4 к БКМ и его фракциям - у 85% обследованных детей первого года жизни (специфические IgЕ - у 53,4%, IgG4 - у 58,6%, IgG - у 70,7%). Повышенный уровень IgE к БСА и в-ЛГ у детей с пищевой аллергией первого года жизни является маркером тяжести атопического дерматита, а высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям - маркером повреждения гастроинтестинальной системы.

4. С возрастом частота клинических реакций на молочные продукты уменьшается, однако частота выявления специфических антител к БКМ сохраняется довольно высокой, составляя у детей в возрасте 10-17 лет 64,8% по данным МАСТ и 36% по данным ИФА (IgG4), что свидетельствует о важной роли БКМ, как причинно-значимого аллергена, у детей с пищевой аллергией старшего возраста. Выявляются статистически значимые возрастные различия частоты обнаружения повышенных уровней специфических IgG4 для 14 из 24 использованных пищевых аллергенов. Во всех возрастных группах детей старше года статистически значимо чаще (p<0,01), чем на первом году жизни, отмечается поливалентная сенсибилизация.

5. Парадоксальный рост проницаемости кишечника для макромолекул пищи (маркерный белок - б-лактальбумин женского молока) на протяжении неонатального периода отмечается у 60% детей, имеющих в этом возрасте аллергические проявления, что свидетельствует о нарушении формирования кишечного барьера. Наличие корреляции между всасыванием б-лактальбумина и протеолитической активностью фекалий указывает на то, что преобладание протеолитических штаммов в составе микрофлоры кишечника может являться фактором, способствующим повышению проницаемости кишечного барьера. На первом году жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой пищевой аллергии на фоне развития аллергического воспалительного процесса отмечается дальнейшее увеличение проницаемости кишечника, коррелирующее с уровнем общего IgE и специфических IgG4-антител к пищевым белкам.

6. Иммуно-морфологические изменения тонкой кишки при гастроинтестинальной пищевой аллергии характеризуются увеличением содержания межэпителиальных Т-лимфоцитов с образованием ими скоплений - у 66,7% больных. Более значительная лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки отмечается при сочетанных формах пищевой аллергии с участием респираторной системы. Субгипотрофические и гипотрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживаются у 45,8% детей 1-3 лет и у 33,3% детей 3-17 лет. С возрастом у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией, несмотря на хроническое течение аллергического процесса, отмечается положительная динамика морфометрических показателей, которая может трактоваться как процесс созревания слизистой оболочки тонкой кишки.

7. У 97,8% детей с пищевой аллергией выявляются нарушения в составе кишечного биоценоза, наиболее выраженные на первом году жизни. Более значительные дисбиотические отклонения отмечаются у детей с наличием гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии, с выраженными проявлениями атопического дерматита и с поливалентной пищевой сенсибилизацией. При наличии гастроинтестинальных проявлений чаще выявляются: преобладание аэробного компонента микрофлоры над анаэробным, ассоциации УПМ, S.aureus более 105 КОЕ/г (р<0,01); при выраженных кожных проявлениях атопии (SCORAD > 20) - доминирование кокковой флоры (p<0,01), УПМ с признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, гемолизирующего энтерококка), S.aureus, грибы Candida, ассоциации УПМ (p<0,05). Дефицит бифидобактерий отмечается во всех возрастных группах, наиболее часто - у детей первого года жизни (66,7%) и детей 10-17 лет (57,1%), и не зависит от клинической формы пищевой аллергии.

8. У 34,8% детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией выявляется бактериальная сенсибилизация (IgG4 к гемолизирующей E.coli 055 и/или S.aureus Wood 46), в большинстве случаев сочетающаяся с обнаружением соответствующего микроорганизма при бактериологическом исследовании кала. Повышенный индекс дегрануляции базофилов под действием тех же бактерий отмечается в 65,2% случаев и чаще встречается у детей с наличием гастроинтестинальных проявлений, что подтверждает роль УПМ в их развитии.

9. Оценка селенового статуса детей с пищевой аллергией показала, что недостаточная обеспеченность селеном отмечается в 61,2% случаев. На фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты выявлена тенденция к снижению обеспеченности селеном, что подчеркивает необходимость коррекции селенового статуса детей, находящихся на длительных элиминационных диетах. В тоже время у 17,9% детей с пищевой аллергией выявлен повышенный уровень данного микроэлемента в крови, что требует дифференцированного подхода к применению селен-содержащих препаратов - только в случае доказанного дефицита селена.

10. Проведение у детей с пищевой аллергией комплексного лечения, включающего поэтапную диетотерапию по разработанному алгоритму и фармакотерапию с учетом особенностей аллергического процесса, в 73,5% случаев позволяет добиться полной, в 26,5% - частичной регрессии кожных и гастроинтестинальных ее проявлений. Статистически значимая положительная динамика иммунологических показателей в виде снижения уровня IgG4 к БКМ и частоты выявления повышенного их уровня, отмечается через 4 месяца от начала лечения как у детей с полной, так и с частичной клинической ремиссией.

11. В результате проводимого лечения у 96% детей с пищевой аллергией отмечается статистически значимая положительная динамика состава кишечной микрофлоры, более выраженная у детей с полной клинической ремиссией, у которых в сравнении с детьми с частичной ремиссией, чаще отмечается эубиоз (p<0,01), отсутствует дисбактериоз IV степени, не выявляются бактерии рода Klebsiella выше 103 КОЕ/г, реже обнаруживаются S.aureus и грибы Candida выше 104 КОЕ/г (p<0,01). На фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий, направленных на поддержку защитной микрофлоры.

Практические рекомендации.

1. Для эффективной диетотерапии детей с пищевой аллергией необходимо проведение полного клинического обследования с учетом данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, характера сенсибилизации. У детей первого года жизни наибольшую информативность для выявления причинно-значимых аллергенов и подбора лечебной смеси дало применение нового метода - «ИФА-Лакттест», позволяющего наиболее полно оценить характер реакции на основные пищевые аллергены первого года жизни - с учетом уровня антител 3 классов - IgE, IgG, IgG4.

2. Разработанные алгоритмы поэтапной диетотерапии, основанные на результатах аллергологического обследования и оценке эффективности лечения на каждом этапе, дают возможность индивидуального подбора питания детям с пищевой аллергией. Предложен алгоритм подбора смеси-заменителя женского молока детям первого года жизни с аллергией к БКМ, учитывающий особенности сенсибилизации и функционального состояния пищеварительной системы. Новые данные о нарастании проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией на протяжении первого года жизни указывают на целесообразность полного отказа от использования продуктов на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии. Для выявления in vitro случаев индивидуальной гиперчувствительности и максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси целесообразно использовать новый метод «ИФА-Лакттест».

3. Создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией, где в первую очередь используются возможности диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками. При выраженном дисбактериозе с упорным персистированием УПМ эффективны разработанные нами схемы диетотерапии с применением лечебного напитка «Пектовит». При недостаточной эффективности диетической коррекции микробиоценоза необходимо дифференцированное назначение про- и пребиотических препаратов.

4. Разработаны критерии длительности элиминации и алгоритмы диетотерапии на этапе расширения рациона. Сроки элиминации составляют не менее 4 месяцев при не IgE-опосредованной гиперчувствительности и не менее 6 месяцев - при IgE- опосредованной реакции. Критериями введения в питание ранее исключенных продуктов, в том числе содержащих БКМ, являются - отсутствие специфических IgE и отсутствие или низкий уровень специфических IgG4 (не более 1 класса реакции).

5. Показана эффективность применения в диетотерапии детей первого года жизни ряда новых продуктов - специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии - этапе расширения рациона. Разработаны рационы для детей с пищевой аллергией раннего возраста с использованием новых отечественных гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного выпуска: консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак».

6. Нарушения фактического питания и нутритивного статуса детей с пищевой аллергией, наиболее значительные в старшей возрастной группе, свидетельствуют о целесообразности коррекции гипоаллергенных рационов с использованием специальных нутрицевтиков.

7. Показана эффективность применения препаратов, содержащих органические формы селена («Витасил-селен», «Луновит плюс») для коррекции селенового статуса; «Сиропа шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» для профилактики анемии и гиповитаминоза, препарата «Энерголам-плюс» для коррекции дефицита йода.

8. В данном возрастном периоде особое значение приобретает активное привлечение ребенка или подростка к сотрудничеству и выполнению рекомендаций по питанию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Семенова Н.Н., Лысиков Ю.А.. Диагностика и диетотерапия при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии у детей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - Санкт-Петербург- 1995- т. 3 - № 3- с.38.

2. Бондаренко И.М., Ладодо К.С., Соколова С.В., Макарова С.Г. Протеолитическая активность и показатели микробного биоценоза кишечника у новорожденных детей. Сб: Новое в гастроэнтерологии - М. - 1995 - Т.1- c.38.

3. Боровик Т.Э, Макарова С.Г., Ладодо К.С., Куваева И.Б. Состояние кишечной микрофлоры у детей с пищевой аллергией на фоне диетотерапии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995 - т. 3 - № 3 - с.147.

4. Makarova S.G. , Ladodo K.S. Borovik T.E. Semenova N.N. Diet treatment of food allergy in children. The annual meeting of European academy of allergology and clinical immunology EAACI - 1996 - № 31 - v. 51 - p.54.

5. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Иванова Л.Н. Применение нового лечебного продукта “Ацидолакт соевый” в питании детей с пищевой аллергией. Сборник научных трудов «Питание в профилактике заболеваний населения Севера» - Красноярск - 1996. - с.49-50.

6. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Копытина С.А., Ладодо К.С. Использование специализированного продукта “Ацидолакт соевый” в питании детей с пищевой аллергией Сборник Аллергические болезни у детей - М - 1996 - с.13.

7. Borovik T.E., Makarova S.G., Semenova N. N., Ladodo K.S. Diet treatment of food allergy in children. The annual meeting of European academy of allergology and clinical immunology EAACI. - 1996 - № 31 - v. 51 - p. 54.

8. Borovik T.E., Makarova S.G., Ladodo K.S. Gastroentestinal tract status in infants and young children with food allergy. The annual meeting of European academy of allergology and clinical immunology EAACI. -1996 - № 31 - v. 51- p.55.

9. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Зорин С.Н., Ширина Л.И. и др. Экспериментально-клиническая оценка нового продукта для лечебного детского питания «Ацидолакта соевого». Сборник материалов Международной конференции «Лечебно-профилактическое и детское питание». - Санкт-Петербург- 1996 - с.101-102.

10. Макарова С.Г, Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. и др. Состояние кишечного микробиоценоза у детей с атопическим дерматитом в зависимости от особенностей клинической картины и формы заболевания // Педиатрия - 1997- № 2 - с.19-24.

11. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Макарова С.Г., Козлик О.В. Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста. Сборник «Питание детей XXI век» - М. - 2000 - с.106-107.

12. Макарова С.Г., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. Эффективность продукта на соевой основе, сквашенного лактобактериями, в диетотерапии детей с пищевой аллергией Сборник «Парентеральное и энтеральное питание» - М - 2000 - с.9.

13. Макарова С.Г., Боровик Т.Э. Применение продуктов с пробиотическими факторами в диетотерапии детей с пищевой аллергией. Материалы 9 съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» - 2001 - с. 370.

14. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Гмошинский И.В. Определение уровня IgG-антител к бактериальным антигенам в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом. Сборник Материалов конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» - 2001 - Т.2 - с.500.

15. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. Возможности диетической коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией. Сборник Материалов конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - 2001 - Т.2 - с.501.

16. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Ревякина В.А. Использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, при пищевой аллергии у детей раннего возраста. // Аллергология - 2001 №1 - с.29-33.

17. Балаболкин И.И, Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Макарова С.Г. и др. Нарушение кишечного биоценоза у детей с пищевой аллергией. Сборник 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М . - 2001 - с.85-86.

18. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Яцык Г.В., Макарова С.Г. и др. Профилактика аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста. Сборник 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М . - 2001 -с.21-22.

19. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Гмошинский И.В., Семенова Н.Н., Скворцова В.А., Макарова С.Г., Ерпулева Е.В. Использование специализированных продуктов на основе гидролизата белка в питании детей с пищевой непереносимостью. Аллергология - 2001 - №2 - с.38-42.

20. Кудрявцева А.В., Макарова С.Г. Дворяковская Г.М.. Состояние поджелудочной железы у детей с пищевой аллергией. Сборник Материалов конференции «Детская гастроэнтерология» - 2002 - с. 193-194.

21. Макарова С.Г., Гмошинский И.В., Мазо В.К., Балаболкин И.И. и др. Применение биологически активной добавки, содержащей витамин Е и селен, в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия- 2002 - №3 - с. 66-68.

22. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Мазанкова Л.Н. Нарушения кишечного биоценоза у детей, страдающих пищевой аллергией и возможности их коррекции. Сборник «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - 2002- с. 34-35.

23. Макарова С.Г., Мазо В.К., Гмошинский И.В., Балаболкин И.И., Боровик Т.Э., Данилина Л.Л.. Оценка статуса микроэлемента селена у детей с аллергическими заболеваниями и его коррекция биологически активной добавкой «Луновит-Плюс». Материалы VII Конгресса «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» - М - 2002 - с.173.

24. Макарова С.Г., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В. Адекватное питание при аллергических заболеваниях в подростковом возрасте Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России» - М - 2003 - с. 336-337.

25. Макарова С.Г., Боровик Т.Э. Питание при аллергических заболеваниях. Проблемы подросткового возраста (избранные главы), под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной (коллектив авторов). - 2003 - с. 91 - 101.

26. Makarova S.G., Balabolkin I.I., Borovik T.E. Intestinal microflora in children with food allergy during diet therapy of allergy. Allergy as Global Problem, EAACI, abstract book - Paris - 2003 - p.190.

27. Makarova S.G., Borovik T.E., Yatsik G.V. Special hydrolysed milk formula for the prematufe and low birth weight infants as prevention of food allergy. Allergy as Global Problem, EAACI, abstract book. - Paris - 2003 - p.194.

28. Боровик Т.Э., В.А. Ревякина, В.А. Скворцова О.Л., Лукоянова О.Л., Семенова Н.Н., Макарова С.Г. Профилактика пищевой аллергии у детей первого года жизни. Тезисы докладов научно-практической конференции «Питание здорового и больного ребенка. Современные аспекты» - Красноярск - 2003 - с.17-19.

29. Боровик, Т.Э., Макарова С.Г., Рославцева Е.А., Семенова Н.Н. и др. Лечебное питание при атопическом дерматите у детей, осложненном инфекцией. Материалы седьмого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва - 2003 - с.12-13.

30. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А., Ревякина В.А., Семенова Н.Н., Скворцова В.А., Макарова С.Г., Лукоянова О.Л. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2003 - Т.1, №1-с.1-3.

31. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Мазо В.К., Балаболкин И.И. и др. Изучение обеспеченности селеном детей с аллергическими заболеваниями и применение селенсодержащих биологически активных добавок у данной категории больных. Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М. - 2003 - с.253.

32. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. Роль диетотерапии в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой сенсибилизацией// Вопросы детской диетологии - 2003 - №1 - с.34-38.

33. Makarova S.G., Borovik T.E., Gmoshinskiy I.V., Mazo V.K., Balabolkin I.I. Antioxidant food supplement with vitamin E and selenium in complex treatment of children with allergic diseases. III Balkan congress of allergy and clinical immunology - Istanbul, 2003. - p.49.

34. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Алгоритмы диетотерапии при пищевой аллергии у детей первого года жизни. // Лечащий врач - 2004 - №3 - с.36-37.

35. Макарова С.Г., Балаболкин И.И., Боровик Т.Э. Пищевая аллергия и дисбактериоз кишечника. Диетологические подходы // Вопросы детской диетологии - 2004 - т.2 - №1 - с.56.

36. Макарова С.Г. Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В. и др. Эффективность комплексного лечения детей и подростков с бронхиальной астмой. // Вопросы современной педиатрии - 2004 - Том 3 - приложение 3 - с.64.

37. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Балаболкин И.И.. Юхтина Н.В. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков// Лечащий врач - 2004 - №3 - с.22-27.

38. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. и др. Роль диетотерапии в профилактике и лечении аллергических заболеваний у детей. Вопросы современной педиатрии. Материалы IХ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г) - 2004 - с.263.

39. Макарова С.Г., Петричук С.В., Шищенко В.М., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В. Морфофункциональное состояние митохондрий лимфоцитов у подростков с бронхиальной астмой на фоне приема нутрицевтика «Энерголам Плюс». Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М - 2004 - с.322-323.

40. Боровик Т.Э., Ревякина В.А, Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологический журнал. Приложение №1. - 2005 - 28с.

41. Боровик Т.Э., Ревякина В.А, Семенова Н.Н., Яцык Г.В., Скворцова В.А., Макарова С.Г. Опыт диетологической коррекции аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни. // Вопросы детской диетологии - 2005 - т.3 - №1 - с.41-47.

42. Лечебное питание детей с пищевой аллергией. Пособие для врачей. 3-е издание. Под ред. проф. В.А. Ревякиной, проф. Т.Э. Боровик (коллектив авторов). - М. - 2005 - 38с.

43. Детская аллергология. Руководство для врачей. Под ред. Баранова А.А. и Балаболкина И.И. (коллектив авторов) - М. - «ГЭОТАР-медиа» - 2006 - 687с.

44. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Ревякина В.А. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей// Качество жизни. Медицина.- 2005 - №4 (11) - с. 94-102.

45. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Гусева И.М., Яцык Г.В., Лукоянова О.Л. Профилактика пищевой аллергии в раннем детском возрасте. // Вопросы современной педиатрии - 2006 - т. 5 - №4 - с.69-74.

46. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г., Лукоянова О.Л. Современная диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста.// Российский аллергологический журнал - 2006 - №1 - с.39-46.

47. Макарова С.Г., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др. Диетологическая профилактика анемии и гиповитаминоза у детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрическая фармакология - 2006 - том 3 - № 3 - с. 62-64.

48. Borovik T., Makarova S., Yatsyk G. Prevention of food allergy in premature and low-birth-weight infants. EAACI 2006, XXV Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, abstract book - Viena - 2006 - p.421.

49. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Яцык Г.В., Лукоянова О.Л., Скворцова В.А. Эффективность применения лечебной смеси на основе гидролизата у детей с аллергией к белкам коровьего молока. // Вопросы современной педиатрии - 2006 - том 5 - №1 - с. 74.

50. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Гусева И.М., Круглик В.И. Новый отечественный пробиотический продукт в питании детей первого года жизни // Педиатрическая фармакология - 2006 - том 3, № 4. Приложение. Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. «Фармакотерапия в педиатрии». Москва, 18-19 сентября 2006, с. 18-19.

51. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Семенова Н.Н., Гусева И.М. «Эффективность применения набора реагентов «ИФА-ЛАКТТЕСТ» ООО «МНИЦ «Медиан» для диагностики сенсибилизации к продуктам детского питания и оптимизации диетотерапии пищевой аллергии у детей первого года жизни». Информационное письмо. Москва, 2008, 18 С.

52. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Шихов С.Н., Шумилина Л.В., Гусева И.М., Чеканникова А.П. Использование продуктов на основе гидролизата молочного белка при пищевой аллергии у детей раннего возраста.// Лечащий врач - 2008 - №1- с. 23-28.

53. Макарова С.Г. Роль кишечного микробиоценоза в формировании оральной толерантности у детей.// Российский аллергологический журнал - 2008 - №2 - с.32-46.

Список сокращений

в-ЛГ - в-лактоглобулин

БКМ - белки коровьего молока

БСА - бычий сывороточный альбумин

ГА - гипоаллергенный

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КОЕ - колонии образующие единицы

МГ - механический гемолиз

МДА - малоновый диальдегид

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ПА - пищевая аллергия

ПГ - перекисный гемолиз

СЦТ - среднецепочечные триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПМ - условно патогенные микроорганизмы

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Размещено на Allbest.ru

...