Комплексная клинико-лучевая диагностика и лечение рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа

Размещено на http://www.allbest.ru/

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РИНО-ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЗУБАРЕВА Анна Анатольевна

Санкт-Петербург-2009

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Плужников Мариус Стефанович

заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Амосов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

Защита состоится «___» __________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.074.037.02 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний лицевого черепа является одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, широкая распространенность очаговой рино-одонтогенной инфекции во всех возрастных и социальных группах и поздняя её диагностика приводит к серьезным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов. Во-вторых, внедрение в оториноларингологическую и челюстно-лицевую практику новых методов лечения, ориентированных на микрохирургическую технику, и ставящих перед собой цель сохранения функции пораженного органа, требует точного знания, помимо патологии, индивидуальной его анатомии ещё перед оперативным вмешательством (Плужников М.С. и др., 2005).

Инфекционно-воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Они, особенно верхнечелюстные синуситы, часто встречаются среди населения, имеют тенденцию к хронизации, отягощению течения ряда системных заболеваний (эндокардит, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальная астма) и развитию гнойных осложнений (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит) (Вафина Е.А., 2001; Пискунов Г.З. и др., 2003; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006; Mygind N., Dahl R., 1996).

Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения острой и хронической одонтогенной инфекции определяется высокой частотой заболеваний пульпы, периодонта, пародонта, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития очагово-обусловленной патологии (Орехова Л.Ю. и соавт., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2004; Meurman J.H., 1997; Li X. et al., 2000).

Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в этих анатомических структурах могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления. Наличие первичного инфекционно-воспалительного очага в одной из указанных анатомических структур часто сопровождается распространением воспалительного процесса на смежные анатомические структуры: из полости носа - на верхнечелюстной синус; из верхнечелюстного синуса - на костные структуры верхней челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования лечения, проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.

Однако до настоящего времени не изучены современные методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого исследования больных с очаговой инфекцией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области. Остаются не разработанными дифференциально-диагностические критерии (качественный и количественный денситометрический анализ) риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов компьютерной лучевой диагностики (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией, трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии) при данной патологии. Не разработан диагностический алгоритм обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией. Роль и значение методов лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно - воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области до настоящего времени ещё изучены недостаточно. Не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы.

Цель исследования - совершенствование диагностики и лечения рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования больных с острой и хронической инфекцией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.

2. Уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и клинико-лучевую симптоматику риногенной, одонтогенной и смешанной инфекции лицевого черепа.

3. Провести анализ информативности компьютерных методов лучевой диагностики (трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с локальной оптической денситометрией) при воспалительных заболеваниях средней зоны лицевого отдела головы.

4. Показать значение методов цифровой лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспалительной патологией лицевого черепа.

5. Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа.

6. Уточнить методику и тактику (регламенты) лечения больных с очаговой инфекцией средней зоны лицевого отдела головы в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале при использовании принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества при анализе результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области систематизированы дифференциально-диагностические критерии риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы.

Уточнена клинико-инструментальная и лучевая семиотика наиболее часто встречающихся синуситов (острый катаральный и гнойный; хронический гнойный и полипозно-гнойный; кистозный) и очаговых воспалительных изменений в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.

Определены количественные денситометрические показатели для дифференциальной диагностики различных морфологических форм воспалительного и полипозно-кистозного процессов.

Разработана модифицированная методика магнитно-резонансной томографии средней зоны лицевого отдела головы (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией) и на её основе изобретение «Способ дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух» (патент РФ RU2210308C2).

Установлена высокая диагностическая информативность трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии при острых и хронических воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов.

Определены приоритетность и целесообразность применения компьютерной томографии полипозиционного и множественного изображения в системе диагностических мероприятий и выборе тактики лечения при различных клинических формах очаговой инфекции лицевого отдела головы.

Разработан оптимальный диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией.

Составлены рациональные и наиболее эффективные тактические схемы лечения очаговой инфекции лицевого черепа в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.

Практическая значимость. Проведенное исследование является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм очаговой инфекции лицевого отдела головы и выработке дифференцированной тактики лечения.

Определены приоритетность и целесообразность междисциплинарного сотрудничества в изучении инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа, обязательного участия в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга (стоматолога) и врача лучевой диагностики; дифференцированного использования этапов обследования (клинико-инструментальные, эндоскопические, лучевые) у больных с патологией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области.

Уточнены и систематизированы дифференциально-диагностические критерии и семиотика риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы.

Доказана высокая эффективность цифровой объемной томографии (3Д РКТ) и модифицированной методики магнитно-резонансной томографии (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) в диагностике инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа и оценке эффективности его консервативного и хирургического лечения.

Предложен оптимальный диагностический алгоритм (регламент) комплексного клинико-лучевого обследования больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.

Представлен подробный анализ результатов лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы и разработаны тактические схемы лечения риногенной, одонтогенной и смешанной форм синусита.

Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практической работе стационаров клиник оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии, отделений лучевой диагностики, а также в педагогическом процессе при обучении оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов и специалистов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения 798 больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, проведенный на основе принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества, позволил уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и семиотику трёх клинических форм очаговой инфекции лицевого черепа: риногенную, одонтогенную и смешанную.

2. Цифровая объемная томография (3Д РКТ) и модифицированная методика магнитно-резонансного исследования (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) являются наиболее эффективными способами диагностики инфекционно-воспалительного процесса в средней зоне лицевого отдела головы и объективной оценки результатов его консервативного и хирургического лечения.

3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования больных рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа должен включать наряду с клинико-инструментальными исследованиями ЛОР-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога и в ряде случаев смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога) также высокотехнологичные методы компьютерной лучевой диагностики - 3Д РКТ и МРТ.

4. Лечебная тактика при рино-одонтогенной инфекции определяется локализацией, остротой и распространенностью воспалительного процесса в лицевом отделе головы. Она предусматривает наряду с базовой антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапией оперативное и консервативное лечение гнойно-воспалительных очагов носоглотки, околоносовых пазух и зубочелюстной области.

Апробация работы. Работа выполнялась на кафедрах оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на российских и международных конференциях и форумах: Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003); Российской конференции оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2003); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов (Благовещенск, 2005); пленарном заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008).

Работа заслушана, одобрена и рекомендована к открытой защите 10.06.2008 года (протокол №76) на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники оториноларингологии, клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ, а также ЛОР-отделений поликлиник № 83, 31.

Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях со студентами и курсантами кафедр оториноларингологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре оториноларингологии, кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научными консультантами.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 36 научных работ, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации. Соавтор в 3 монографиях и 1 практическом руководстве, соавтор 1 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и.175 иностранных источников, приложения. Работа содержит.25 таблиц,.41 рисунок.

Диссертация выполнена по плану Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Номер государственной регистрации № 01.200.2.12877.

инфекция нос пазуха

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалы настоящего исследования являются результатом комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа: 410 больных с очаговой риногенной инфекцией (острые и хронические риносинуситы) и 388 пациентов с воспалительными и кистозно-полипозными заболеваниями зубочелюстной области (одонтогенная и смешанная инфекция).

В группу исследования были включены больные, проходившие лечение в стационаре и амбулаторно в клиниках оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и СПбГМУ им. акад И.П.Павлова, а также пациенты, лечившиеся амбулаторно (стоматологические клиники ГК МЕДИ) .

Исследование проводилось в период 2001-2008 г.г. на базах: кафедра и клиника оториноларингологии, кафедра и клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПБ ИНСТОМ ГК МЕДИ.

При этом выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами КТ, 3Д РКТ, МРТ, а также оцифрованные пленочные рентгенотомограммы околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (негативный снимок, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, оптическая денситометрия и денситография) на портативных персональных компьютерах “Nokia”, “Asus”.

Средний возраст наших пациентов составил 49,4±14,1 лет, то есть в основном лица активного, трудового возраста. Мужчин было 54,7%, женщин - 45,3%.

Все наблюдавшиеся нами больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы были распределены на три клинические группы:

I. Очаговая риногенная инфекция (риносинуситы, риногенный верхнечелюстной синусит).

II. Очаговая одонтогенная инфекция (одонтогенный верхнечелюстной синусит).

III. Смешанная форма инфекции (сочетание одонтогенного и риногенного синусита).

Критерии включения больных в группу I (410 наблюдений) были:

- наличие острого или хронического инфекционно-воспалительного очага в полости носа и/или носоглотке;

- временное или стойкое нарушение функции соустьев ОНП с полостью носа, приводящее к нарушению аэрации околоносовых синусов;

- временное или стойкое нарушение носового дыхания;

- временное (отёк) или стойкое (пристеночная гиперплазия, кистозная или полипозная перестройка) изменение эпителиальной выстилки ОНП;

- отсутствие у больных указанных подгрупп патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложнённого кариеса отдельных зубов верхней челюсти, без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса.

Критерии включения больных в группу II (258 наблюдений) - больные одонтогенным верхнечелюстным синуситом - были:

- наличие острого и хронического одонтогенного (деструктивного) инфекционно-воспалительного процесса в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканях;

- наличие пломбированного материала, стержневых инструментов в верхнечелюстной пазухе, проникших туда во время эндодонтического лечения зубов по поводу периодонтита;

- наличие ороантрального и назоантрального сообщений, возникших после удаления зубов верхней челюсти;

- наличие в верхнечелюстной пазухе зуба или корня зуба;

- наличие в верхнечелюстном синусе дентальных имплантатов.

Критерии включения больных в группу III (130 наблюдений) - больные со смешанной инфекцией средней зоны лицевого отдела головы - были:

- нарушение целостности замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи и наличие симптомов одонтогенного синусита, в том числе выделения из полости носа с сахарозным (кариозным) запахом;

- наличие очагов одонтогенной инфекции в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти;

- наличие симптомов риногенного синусита, в том числе стойкое нарушение носового дыхания (снижение обоняния).

Данные о распределении наблюдавшихся нами больных по патогенезу риногенного, одонтогенного и смешанного синусита проведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных риногенными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы риногенной инфекции	Количество наблюдений
	абс.	%
Острый синусит:	- катаральный	45	11,0
	- гнойный	70	17,1
Хронический синусит:	- гнойный	101	24,6
	- пристеночно гиперпластический	47	11,5
	- полипозный	60	14,6
	- кистозный	87	21,2
ВСЕГО	410	100

Таблица демонстрирует, что возникновению риногенного (чаще всего верхнечелюстного) синусита предшествовали хронические риносинуситы - 295(72,2%), в особенности гнойный - 101 (24,6%) и кистозный - 87 (21,2%). В 27,8% наблюдений имел место острый воспалительный процесс.

Таблица 2

Распределение больных одонтогенными и смешанными формами синуситов по патогенезу

Нозологические формы одонтогенной и смешанной инфекции	Количество наблюдений
	абс.	%
Верхушечный периодонтит (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулёма)	106	27,7
Периостит, остеомиелит лунок зубов верхней челюсти	61	15,7
Кистозные образования (нагноившиеся одонтогенные кисты: корневые, фолликулярные, зубосодержащие)	72	18,6
Абсцедирующий пародонтит (локальный или распространенный)	27	6,9
Ретенированные зубы, абсцессы и флегмоны мягких тканей	26	6,7
Осложнения консервативного и хирургического лечения зубов (наличие ОАС, НАС после удаления зубов верхней челюсти, наличие в пазухе зуба, корня зуба, имплантатов, пломбировочного материала)	96	24,7
ВСЕГО	388	100

Как видно из табл. 2, возникновению одонтогенного и смешанной формы верхнечелюстного синусита значимо чаще предшествовали хронический верхушечный периодонтит (в стадии ремиссии/обострения) - 106 (27,7%) и погрешности в технике лечения и удаления зубов (инфицирование верхнечелюстной пазухи при проталкивании в синус масс распада пульпы, пломбировочного материала, корней зуба, перфорации дна пазухи при удалении зуба) - 96 (24,7%)( p< 0,05), нагноение одонтогенных кист - 72(18,6%) и остеомиелит альвеолярных лунок зубов верхней челюсти - 61(15,7%). Среди «причинных зубов» превалировали моляры (первый и второй) верхней челюсти.

Клинико-инструментальное обследование больных с патологией средней зоны лицевого отдела головы предусматривало:

1. Анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по амбулаторным и электронным картам, историям болезни, оценка лабораторных исследований).

2. Инструментальные методы исследования, используемые в практике оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога (передняя и задняя риноскопия, стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы, непрямая ларингоскопия, отоскопия).

3. Эндоскопические методы в ринологии и исследовании ротовой полости пациентов с помощью видеосистем, электроодонтометрия.

Объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлен в табл. 3.

Цифровую внутриротовую рентгенографию зубов с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу выполняли на радиовизиографах «Heliodent» DS (фирма «Sirona-Siemens», Германия) и «Trophi»(Франция).

Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области, околоносовых пазух и полости носа проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph»(фирма «Sirona-Siemens», Германия).

Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах 3-4-го поколения «Xpeed» и «Asteion»(Toshiba, Япония). Получение информативного изображения околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области обеспечивалось выбором оптимальных физико-технических условий сканирования, правильной укладки больного и применением специальных методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения 120-125 кВ, шаг сканирования - 2 мм, толщина томографического «среза» - 1 мм. Положение пациента «лежа на спине». Оптимальные укладки: аксиальная и фронтальная.

Таблица 3

Сведения о частоте использования методов компьютерной лучевой диагностики

Методы лучевой диагностики	Количество больных
Цифровая панорамная зонография (ортопантомография) зубочелюстной области, околоносовых пазух, полости носа	498
Цифровая полипозиционная дентальная рентгенография с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу	405
Магнитно-резонансная томография с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией	210
Традиционная КТ и цифровая объемная томография (3Д РКТ)	703

Мы смогли разработать и внедрить в диагностический процесс оптимальные «органо-ориентированные» методики 3Д РКТ и МРТ лицевого черепа, благодаря которым удавалось получать максимально информативные томограммы как с точки зрения визуального, так и количественного денситометрического анализа.

Модифицированную методику магнитно-резонансного исследования (изобретение - Роспатент RU2210308C2) у пациентов с воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы выполняли на аппарате «Magnetom Impact» фирмы «Сименс» Германия с высокой (1,0 Т) индукцией магнитного поля. При этом использовали специализированную циркулярно- поляризированную катушку «голова - шея». Обследование параназальных синусов и полости носа начинали с локализирующих томограмм - средние срезы головы больного в трех проекциях. Затем выполняли аксиальные срезы по Т2 - взвешенному типу (TR - 5000 мс, TE - 90/22 мс, Аc - 1-2); сагиттальные и фронтальные томограммы T₁ (TR - 570/600 мс, Ac - 2).

Для дифференциальной диагностики воспаления с опухолевым процессом дополнительно проводили МРТ околоносовых пазух с контрастным усилением препаратом магневист (Gd-DTPA) фирмы «Шеринг» (Германия) в дозе 0,2 мл на 1 кг веса тела больного, обычно 15-20 мл внутривенно.

Цифровую объемную томографию (3Д РКТ) у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области проводили на трехмерном компьютерном томографе ЗДХ Accuitomo / FPD, фирма «Morita» (Япония) и компьютерном 3Д томографе Galileos, фирма «Sirona»(Германия) с использованием специального программного обеспечения Galaxis.

Алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения средней зоны лицевого отдела головы включал:

- изучение анатомических структур полости носа и околоносовых пазух в режиме «Рентгенография» во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях;

- анализ зубочелюстной области в режиме «Ортопантомография» с использованием «окна среза».

У больных, ранее проходивших лечение, оценивали отдаленные результаты (через 1 и 5 лет) комплексной медикаментозной терапии, функциональной эндоскопической и лазерной хирургии, а также традиционных хирургических вмешательств.

Все результаты исследования изучены с помощью статической обработки исходного материала с использованием описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа согласия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ данных магнитно-резонансной томографии

МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией выполнена у 210 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями лицевого черепа (табл. 4).

Модифицированная методика позволила изучить мягкотканный компонент воспаления, определить его локализацию, размеры и особенности местного распространения в сложных анатомических структурах лицевого отдела головы, дифференцировать воспалительно-измененную слизистую оболочку и жидкое содержимое параназальных синусов.

Магнитно-резонансное изображение околоносовых пазух и полости носа в норме характеризовалось типичной интенсивностью МР-сигнала от различных тканей, обычным расположением, размерами и формой анатомических структур, четкостью их контуров и относительной внутренней однородностью. Самым ярким гиперинтенсивным сигналом обладала жировая клетчатка, мышечные ткани имели промежуточный сигнал, воздух в пазухах не давал МР-сигнала.

При патологических процессах в параназальных синусах в МРТ-изображении характерным было появление очагов измененных МР-сигналов, по степени интенсивности и однородности (или неоднородности) которых в конкретных режимах взвешенности, а также локализации, форме, структуре, контурам очага, состоянию окружающих тканей представлялась возможность высказаться об определенной клинической форме воспаления в пазухе.

Таблица 4

МРТ-семиотика воспалительных заболеваний околоносовых пазух

Нозологические формы*	Количество наблюдений	МРТ признаки
		Интенсивность МР-сигнала при различных типах взвешенности	Денситометрия	Характеристика изображения патологических изменений слизистой оболочки пазухи
		T1	T2	rho	Оптическая плотность (у.е.)	Структура	Форма	Контуры
Острый катаральный синусит	35	изо-	гипер-	гипер-	128	однородная	пристеночно овально-вытянутая	Ровные
Острый гнойный синусит	60	от гипо- до изо-	гипер-	гипер-	256	однородная	повторяет форму пазухи	Ровные непрерывные
Хронический гнойный синусит	27	от гипо- до изо-	гипер-	гипер-	от 64 до 256	неоднородная	повторяет форму пазухи	Волнистые непрерывные
Хронический пристеночно-гиперпластический синусит	31	изо-	от изо- до гипер-	изо-		неоднородная	пристеночно овально-вытянутая	Ровные непрерывные
Хронический полипозный синусит	30	изо-	гипер-	гипер-		однородная	округлая, наличие ножки	Ровные непрерывные
Хронический кистозный синусит: мукоцеле пиоцеле	27 7 11	гипо-	гипер-	гипер-		однородная	округлая, наличие элементов оболочки	Ровные непрерывные
пнемоцеле	9	гипо-	гипо-	гипо-		неоднородная	кольцевидная	Ровные непрерывные
			(с периферическим гипер-ободком)

* - классификация синуситов по Г.З.Пискунову и С.З. Пискунову (1997).

При этом степень однородности структуры и интенсивности МР-сигнала при воспалительном процессе в синусах зависела от особенностей его течения и фазы развития. Так, острый синусит характеризовался гиперинтенсивным однородным сигналом и плотностью в пределах 128-256 у.е., в то время как хроническое воспаление в пазухах и обострение хронического синусита проявлялось неоднородным (из-за различного содержимого) и разной интенсивности

сигналом с оптической плотностью в очаге от 64 до 256 у.е. Чувствительность МРТ при синуситах составила 98,8%, специфичность - 92,3%, точность - 89,7%.

МРТ после хирургического лечения по поводу синуситов позволяла детально оценить состояние оперированной пазухи и взаимосвязь с окружающими анатомическими структурами, а также своевременно обнаружить оставшиеся очаги воспалительного процесса. По изменению интенсивности МР - сигнала представлялось также возможность изучать особенность организации кровяного сгустка и формирование грануляционной ткани на костных структурах (стенках) оперированной пазухи.

Анализ данных компьютерной томографии

У 200 пациентов с очаговой инфекцией лицевого черепа была проведена рентгеновская компьютерная томография с количественным денситометрическим анализом патологических тканей.

Таблица 5 показывает, что при клинико-лучевом обследовании пациентов с острым насморком и вирусной инфекцией (60 больных) на фоне соответствующей клинической симптоматики в пазухах и полости носа определяли утолщение их мягкотканой оболочки, в основном, за счет воспалительного или инфекционно-аллергического отека.

Таблица 5

Денситометрическая характеристика воспалительных заболеваний

околоносовых пазух и полости носа

Воспалительные и гиперпластические заболевания околоносовых пазух и полости носа	Рентгеновская плотность (HU)
Острое воспаление (острый насморк, вирусная инфекция) - увеличение объема носовых раковин - слизь	24,0±9,4 15,8±2,0
Хроническое воспаление: - гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи - содержимое лобных пазух - содержимое ячеек решетчатой кости	34,8±9,1 34,5±8,3 39,7±8,9
Полипоз (кистовидные изменения): - полипы всей верхнечелюстной пазухи - полипозные разрастания в лобной пазухе - полипозные разрастания в решетчатой кости	25,4±7,3 26,7±8,2 28,8±7,0
Полипозно-гнойные воспаления: - полипозно-гнойные массы в лобной пазухе - полипозно-гнойные массы в решетчатой кости	38,5±10,1 36,8±11,7
Фиброз слизистой оболочки околоносовых пазух: - в верхнечелюстной пазухе - в лобных пазухах - в клетках решетчатой кости	63,7±7,5 64,3±9,8 63,6±11,3

У 140 больных по данным компьютерной томографии выявлены морфологические проявления хронического воспалительного процесса, которые включали в себя, прежде всего денситометрическое исследование измененной мягкотканой оболочки синусов. Мы смогли распознать не только факт наличия или отсутствия болезни, но и дать прижизненную ориентировочную характеристику этих изменений. Так, при гипертрофии обнаруживалось равномерное, но выраженное утолщение мягкотканой оболочки с плотностью 30…35 НU. На основании данных компьютерной томографии полипы, располагавшиеся в альвеолярных бухтах, практически невозможно было дифференцировать от одонтогенных кист. Если полипы заполняли всю пазуху, то диагностика выполнялась по денситометрическим показателям: плотность их составляла в среднем 25…30 НU. При полипозно-гнойном поражении пазух на компьютерных томограммах выявлялось тотальное заполнение пазух патологическим содержимым с плотностью 30…40 HU. Часто на фоне этих патологических масс имелись более плотные (45…55 НU) включения (сгустки гноя или крови после неоднократных пункций). При фиброзе рентгеновская плотность повышалась до 50…65 НU, что существенно превышало аналогичные показатели у других форм воспалительной реакции.

Результаты применения цифровой объемной томографии

В 703 наблюдениях мы использовали в диагностике и дифференциальной диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний лицевого отдела головы многоплоскостную (трехмерную) рентгеновскую компьютерную томографию. При этом благодаря новым высокотехнологичным возможностям этого метода (одновременное изучение на экране монитора истинного рентгеновского изображения любой топографо-анатомической зоны лицевого черепа сразу в трех проекциях - фронтальной, сагиттальной и аксиальной, цифровая обработка изображений по специальным программам) у 528 больных была уточнена рентгенологическая симптоматика воспалительных изменений анатомических структур средней зоны лицевого отдела головы и, в корреляции с клиническими данными, разработаны дифференциально-диагностические критерии не только риногенного и одонтогенного верхнечелюстного синусита, но и смешанной формы (табл. 6, 7, 8).

Кроме того, с помощью ЗД РКТ у 175 (25%) пациентов при малосимптомной клинической картине заболевания или практически при ее отсутствии, были диагностированы патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных и других околоносовых пазух, а также анатомические варианты развития структур лицевого черепа:

- пристеночное утолщение слизистой оболочки синусов (у 26 больных);

- полипозные разрастания слизистой оболочки в пазухах (у 20);

- наличие жидкостного содержимого в верхнечелюстных синусах (у 16);

- солитарные кисты пазух(8);

- множественные (2-3) кистовидные образования в области дна верхнечелюстной пазухи(28);

- периапикальные кисты и кистогранулемы зубов верхней челюсти, разрушающие стенку верхнечелюстных пазух и/или прорастающие в них (37);

- кистовидные образования верхней челюсти, оттесняющие костную пластинку дна верхнечелюстной пазухи(11);

- рентгеноанатомические особенности расположения верхушек корней премоляров и моляров в просвете верхнечелюстных пазух (у 29 пациентов).

Таблица 6

Семиотика риногенного верхнечелюстного синусита

Дифференциально-диагностические признаки	Риногенный верхнечелюстной синусит
Этиология, патогенез	Экзогенная (вирусная, бактериальная) инфекция полости носа и носоглотки. Снижение иммунорезистентности организма, аллергический фактор
Анамнез	На фоне ОРВИ, ОРЗ длительное течение (7-10 дней) острого или обострения хронического ринита при отсутствии или неадекватном лечении заболевания.
Клиника	Начало в виде острого катарального синусита. Гнойная форма может переходить в хроническую стадию течения. Воспалительный процесс диффузный, захватывает чаще обе верхнечелюстные и другие околоносовые пазухи. Жалобы: на затруднение носового дыхания, наличие слизисто-гнойных выделений (без запаха), боли в проекции пораженных пазух, головные боли, субфебрилитет, интоксикация.
Данные ЛОР-обследования	Болезненность при перкуссии и пальпации в проекции пораженных пазух. При риноскопии: застойная гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа, увеличение в размерах нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе. Закрытая форма синусита (нет свищевых ходов и гнойных выделений в полости рта)
Данные стоматологического обследования	Отсутствие патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложненного кариеса отдельных зубов верхней челюсти; без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса.
Лучевая диагностика	Острый воспалительный процесс, сопровождающийся развитием тенеобразующего субстрата (пристеночный, диффузный с верхним горизонтальным уровнем, полусферический, тотальный), носит распространенный характер и сочетается с поражением других пазух и полости носа; обусловлен наличием отека слизистой оболочки и/или жидким экссудатом (серозным или гнойным); замыкательная костная пластинка стенок пазух, в том числе альвеолярных бухт, сохранена. Хроническое воспаление чаще всего сопровождается поражением группы пазух с одной или с обеих сторон; рентгенологические симптомы верхнечелюстного синусита различны (широкое краевое и сплошное затемнение, гомогенные тени с выпуклым внешним контуром, симптом горизонтального уровня жидкости, краевые дефекты наполнения с неровными контурами и бухтами) и обусловлены развитием в пазухе грануляционной и рубцовой ткани, скопления серозного или гнойного секрета, образования кист и полипов.

Таблица 7

Семиотика одонтогенного верхнечелюстного синусита

Дифференциально-диагностические признаки	Одонтогенный верхнечелюстной синусит
Этиология, патогенез	Воспалительный очаг одонтогенного происхождения (периодонтит, пародонтит, остеомиелит, одонтогенные кисты, ретенированые зубы, травма дна верхнечелюстной пазухи)
Анамнез	Отсутствие или неадекватное эндодонтическое лечение премоляров и моляров верхней челюсти. Экстракция зубов с повреждением дна верхнечелюстной пазухи
Клиника	Процесс односторонний, ограниченный на дне верхнечелюстной пазухи. Превалирует первично хроническое, часто малосимптомное воспаление. Жалобы: на боль в области зуба и альвеолярной бухты пазухи, выделения с кариозным запахом из полости носа, субфебрилитет, головные боли
Данные ЛОР-обследования	Патологические изменения отсутствуют или наблюдаются как открытая форма синусита. Болезненность при перкуссии и пальпации в проекции пораженной пазухи. При риноскопии: застойная гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа, увеличение в размерах нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.
Данные стоматологического обследования	Одонтогенная воспалительная патология (осложненный кариес, острый или хронический периодонтит, одонтогенные кисты, хронический остеомиелит). Наличие ороантрального сообщения (ОАС) или ороназального (ОНС) чаще на месте удаленного причинного зуба. Гнойные свищи в альвеолярной области, наличие выпячивания в области щеки, твердого неба, попадание жидкой пищи в нос во время еды.
Лучевая диагностика	Воспалительный процесс вторичный (поражение зубов, верхней челюсти; дефекты лечения и удаления зубов) и локализованный (в прилежащих зонах верхнечелюстной пазухи и полости носа к верхушкам корней зубов и верхушечного пародонта). Затемнение дистальных отделов верхнечелюстного синуса; ограниченное пристеночное, кистоподобное утолщение слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на уровне верхушек корней пораженных зубов. Поражение (деструкция) компактной костной пластинки дна пазухи и/или полости носа (истончение, отсутствие дифференцировки, перерыв). Верхнечелюстные кисты одонтогенного типа, врастающие в пазуху, но фактически находящиеся вне ее просвета. Осложненный кариес моляров и премоляров верхней челюсти.

Таблица 8

Семиотика смешанного синусита

Дифференциально-диагностические признаки	Смешанная форма верхнечелюстного синусита
Этиология, патогенез	Хронические формы синуситов (операции на ОНП в анамнезе; гипертрофия, фиброз слизистой оболочки пазухи; полипы, кисты)
Анамнез	Обострение воспалительного процесса на фоне хронического очага инфекции одонтогенного происхождения или стоматологических манипуляций
Клиника	Симптомы хронического синусита: субфебрилитет, скудные («упорные») выделения, чаще без запаха, стойкое затруднение носового дыхания (хронический ринит); чаще двухсторонний процесс с поражением клеток решетчатой кости
Данные ЛОР-обследования	Застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа, сужение просвета носовых ходов, наличие корок, скудное слизисто-гнойное отделяемое в средних носовых ходах, снижение обоняния; Нередки симптомы тригеминальной невралгии
Данные стоматологического обследования	Хронический одонтогенный воспалительный процесс в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканей (обострение на фоне ОРВИ, ОРЗ)
Лучевая диагностика	Сочетание рентгенологических симптомов риногенного и одонтогенного синусита, поражение группы околоносовых пазух

Анализ данных клинико-инструментальных исследований и результатов лучевой диагностики (цифровой ДР, ОПТГ, ЗД РКТ, МРТ) у 798 больных с очаговой воспалительной инфекцией лицевого отдела головы позволил нам разработать оптимальный регламент обследования пациентов с указанной патологией (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа

Результаты лечения больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа

Все 798 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы проходили курсы консервативного и/или оперативного лечения. При этом пациенты с риногенными синуситами (410 больных) лечились в клинике оториноларингологии, 258 пациентов с одонтогенной инфекцией - в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, при сочетании риногенного и одонтогенного синусита (130 человек) - в одной из указанных клиник в зависимости от особенностей клинической картины заболевания.

Базовая терапия всех клинических форм синуситов включала общее лечение:

· системная антибактериальная терапия (синтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) курсом 5 - 7 дней;

· дезинтоксикация (пероральная, парентеральная), в зависимости от выраженности симптомов длительность проведения от 3 до 5 дней;

· десенсибилизация (антигистаминные препараты I,II,III поколения) курсом 7 дней;

· ферменты (муколитики), витамины

и местное консервативное лечение:

· сосудосуживающие препараты (капли, спреи, мази) 2 - 3 раза в день на протяжении всего курса лечения;

· назальные антисептики, антибиотики (полидекса, изофра, биопарокс) 3 раза в день, длительность применения 5 - 7 дней;

· топические назальные кортикостероиды (назонекс, фликсоназе, тафен назаль и др.) использовали в основном при преобладании отечных форм или наличии выраженного аллергического компонента. Непрерывный курс в лечебной концентрации составлял 3 - 4 недели;

· ферменты (муколитики, секретолитики - ринофлуимуцил) на стадии разрешения;

· дренирование полости носа и околоносовых пазух: неинвазивное (промывание, аспирация) были выполнены 153 больным; инвазивное (пункция, катетеризация) - 625 пациентов.

Оперативное лечение при риногенных синуситах было выполнено у 276 больных и предусматривало следующие виды хирургических и эндоскопических вмешательств:

· ФЭСС: операции на естественных соустьях, операции на синусах (127 пациентов);

· ЛИТТ полипов полости носа (27);

· Традиционные санирующие операции на околоносовых пазухах:

- вскрытие верхнечелюстных пазух по Калдвелу-Люку (49),

- вскрытие клеток решетчатой кости: эндоназально (25), по Винклеру через верхнечелюстную пазуху (37),

- трепанопункция лобных пазух (11 больных).

В целях предотвращения рецидивов риногенных синуситов консервативные терапевтические мероприятия сводились к санации очагов инфекции (в полости носа и носоглотке), физиотерапевтическому лечению, ЛФК, закаливанию. Для восстановления носового дыхания и функции естественных соустий с околоносовыми пазухами в периоде ремиссии были произведены следующие оперативные вмешательства:

- септопластика (32 больным),

- вазотомии: с использованием лазерных установок (98 пациентов), классические инструментальные (41вмешательство).

Во всех случаях инфекционно-воспалительного процесса проводилась иммуномодуляция и иммуностимуляция (интерфероновые препараты, гомеопатия, фитотерапия).

Оперативное лечение при одонтогенных и смешанных синуситах было выполнено у 388 больных и предусматривало дренирование гнойно-воспалительных очагов в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих мягких тканях:

· эндодонтическое лечение при верхушечном периодонтите (39 пациентов);

· экстракция зубов (67);

· вскрытие, дренирование периапикальных абсцессов (88);

· операции при нагноившихся одонтогенных кистах (72);

· удаление ретенированных зубов (26);

· вскрытие верхнечелюстных пазух при осложнениях консервативного и хирургического лечения зубов:

- эндоскопическое (18);

- радикальная операция с удалением инородных тел (пломбировочного материала, корней зубов, имплантатов и др.);

- ревизия альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи с пластикой ороантрального соустья (47 пациентов).

Сводные данные по результатам лечения различных клинических форм синуситов при сроках наблюдения 1год и 5 лет иллюстрирует табл. 9.

Как демонстрируют данные таблицы 9, наибольшей эффективности лечебные мероприятия достигли у больных с риногенными синуситами - 95%. При одонтогенных синуситах положительный результат лечения составил - 90% наблюдений. При сочетании одонтогенного и риногенного синуситов (смешанная форма) положительный результат проведенного лечения был достигнут в 60-70% случаев.

Таблица 9

Сводные данные по результатам лечения больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа

Результаты (критерии эффективности лечения)	Клинические формы синуситов
	Риногенный (n - 410)	Одонтогенный (n - 258)	Смешанный (n - 130)
	Сроки наблюдения
	1 год	5 лет	1 год	5 лет	1 год	5 лет
Данные клинического обследования:
Отсутствие болевого синдрома (в проекции пораженной пазухи)	408 99,5%	396** 94,4%	242 93,8%	238 92,2%	105 80,8%	107 82,3%
Отсутствие выделений из полости носа	387 94,4%	406*** 99%	251 97,3%	253 98,1%	87 66,9%	91 70%
Восстановление носового дыхания	368 89,7%	398*** 97,1%	248 96,1%	252 97,7%	96 73,8%	98 75,4%
Нормализация показателей крови и мочи (отсутствие воспалительных изменений)	410 100%	410 100%	251 97,3%	257 99,6%	116 89,2%	102* 78,5%
Данные лучевой диагностики:
Восстановление пневматизации ОНП	397 96,8%	401 97,8%	209 81%	218* 84,5%	68 52,3%	103*** 79,2%
Уменьшение гиперпластических изменений эпителия ОНП	409 99,7%	410 100%	210 81,4%	221 85,65%	71 54,6%	89* 68,5%
Восстановление целостности ОНП (отсутствие ОАС)	410 100%	410 100%	203 78,7%	234*** 90.7%	123 94.6%	128 98,5%

Различия с данными через 1 год после лечения значимы при: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001.

На основании анализа данных клинико-инструментального и лучевого исследований, результатов консервативного и оперативного лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области нами разработаны варианты тактики лечения риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции лицевого черепа (рис. 2, 3, 4).

Рис. 2. Тактика лечения риногенной инфекции лицевого отдела головы

Рис. 3. Тактика лечения одонтогенной инфекции лицевого отдела головы.

Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики при смешанной клинической форме очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы

ВЫВОДЫ

1. Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого...