Разработка и научное обоснование системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Разработка и научное обоснование системы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.54 - Медико - социальная экспертиза и

медико-социальная реабилитация

доктора медицинских наук

Панасенко Сергей Леонидович

Москва, 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

доктор медицинских наук, профессор Чикинова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шахова Елена Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Коробов Михаил Васильевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___» _________________2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)

Автореферат разослан «____»______________2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Одной из приоритетных проблем государственной социальной политики на современном этапе является комплексная реабилитация и социальная защита инвалидов вследствие военной травмы, участников антитеррористических операций и формирование оптимальной системы реабилитации и социальной интеграции данного контингента лиц (Л.Н.Чикинова, 1998-2007; А.Д.Бравве, 1999-2000; С.И.Исаенко, 2006; С.А.Симкалов, 2006; Б.Н.Хубутия, 2007-2008, С.Н.Пузин, 2008).

О значимости проблемы свидетельствуют принятые государством Федеральный закон «О статусе военнослужащих» от 27.05.98г. №76-ФЗ, Указ Президента РФ «О мерах государственной поддержки Российского общественного фонда инвалидов военной службы» от 10.04.96г. №517 и Федеральная целевая программа «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» (Постановление правительства РФ от 29.12.05г. №832).

В последние годы происходит активное структурное перераспределение контингента инвалидов вследствие боевых травм. С одной стороны, контингент уменьшается за счет высокой смертности среди инвалидов Великой Отечественной войны, с другой стороны, происходит пополнение контингента инвалидами военной службы мирного времени. Это обусловлено увеличением числа локальных военных конфликтов и антитеррористических операций, в которых принимает участие армия и правоохранительные органы. Использование в этих конфликтах современных новейших вооружений вызывает сложнейшие ранения и комбинированные травмы, приводящие молодых людей к инвалидизации и определяет актуальную необходимость проведения комплексных мер по их медико-социальной реабилитации (О.С.Андреева, 2003-2006; Л.П.Гришина, 2005; С.И.Исаенко, 2005; О.И.Юрковский, 2005-2007; В.В.Фаттахов, 2006; Б.Н.Хубутия, 2008).

В работах ряда авторов: Г.Н.Джавадяна (2000), Л.Н.Чикиновой (2006), С.А.Симкалова (2006), Р.З.Мухаметзяновой (2007) показано, что доля участников локальных войн и вооруженных конфликтов, нуждающихся в восстановительном лечении и реабилитации, достигает 93,3% от общего числа военнослужащих, вернувшихся к мирной жизни.

Особую социальную значимость имеет изучение психологических особенностей контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы ввиду большой распространенности у них посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (С.В.Славаев, 1997; Г.П.Киндрас, 1998-2006; А.А.Фирсов, 2003; Н.Б.Шабалина, 2004-2006; Р.З.Мухаметзянова, 2007).

По данным Г.З.Демченковой (2000, 2003) распространенность ПТСР среди практически здоровых ветеранов войны в Афганистане составляла 18,6%, среди хронических больных - 41,7%, среди инвалидов - 56,2%, что определяет необходимость осуществления мер психологической реабилитации данного контингента лиц.

В принятом Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.95г. №181-ФЗ была законодательно закреплена деятельность государства в сфере реабилитации инвалидов, в том числе инвалидов военной службы, направленная на создание условий по восстановлению их здоровья, профессионального и социального статуса (О.С.Андреева, 2006; Д.И.Лаврова, 2007; С.С.Меметов, 2006; Ю.И.Захарченко, 2008; С.Н.Пузин, 2008).

Для инвалидов военной службы законодательно установлены дополнительные меры социальной защиты и предусматриваются более благоприятные условия для их комплексной реабилитации.

Однако, несмотря на большую социальную значимость проблемы до настоящего времени не изучен контингент инвалидов военной службы, что затрудняет разработку научно-обоснованных многопрофильных программ медико-социальной реабилитации инвалидов.

Особенности современных боевых травм и ранений (множественность, сочетанность, особая тяжесть поражений различных органов и систем и др.) в свете новой концепции реабилитации требуют разработки современных подходов к медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, в том числе в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России). При этом недостаточно внимания уделяется одному из важнейших элементов способствующих полноценной интеграции инвалидов военной службы - это социально-психологической адаптации. Без решения этих проблем проводить эффективную социальную политику в отношении инвалидов военной службы практически невозможно.

Для реализации на практике возможностей в сфере медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие военной травмы и их социальной интеграции необходима разработка оптимальной модели системы реабилитации указанной категории инвалидов, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-социальные характеристики инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, вследствие военной травмы опорно-двигательной системы за период 1996-2007 годы.

2. Выявить клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.

3. Определить по материалам Главного клинического госпиталя МВД России психологические особенности больных и инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы для целей социально-психологической адаптации.

4. Проанализировать формы и методы медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и оценить их эффективность по материалам Главного клинического госпиталя МВД России.

5. Изучить методы психологической реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

6. Оценить качество медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения;

7. Изучить потребности инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации в зависимости от характера поражения и тяжести инвалидности;

8. Разработать научно-обоснованную модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные направления по её совершенствованию в условиях ведомственного здравоохранения.

Научная новизна. Диссертационная работа является комплексным социально-гигиеническим, клинико-функциональным, психологическим и медико-социальным исследованием, посвященным многоаспектному изучению проблем инвалидности, медико-социальной реабилитации, деятельности учреждений ведомственного (МВД РФ) здравоохранения по медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Впервые изучены медико-социальные характеристики контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы за период 1996-2007 годы.

Выявлены клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.

Определены психологические особенности больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для целей их психологической реабилитации.

Проанализированы формы и методы медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, определена их эффективность по материалам Главного клинического госпиталя МВД России.

Изучены методы психологической реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач социально-психологической адаптации.

Проведена оценка качества медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).

Разработана научно-обоснованная модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные направления по её совершенствованию.

Практическая значимость работы вытекает из её задач и заключается в разработке мероприятий, направленных на развитие системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и повышению её эффективности в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).

Полученные данные о медико-социальных характеристиках контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников правоохранительных органов использованы при разработке стратегии развития системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы.

Данные изучения клинико-функциональных особенностей контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы использованы при определении перспектив развития ведомственного здравоохранения и его кадрового обеспечения.

Результаты оценки эффективности мероприятий по медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы использованы при проведении ведомственных (МВД России) совещаний по вопросам комплексной реабилитации инвалидов из числа сотрудников правоохранительных учреждений.

Научно-обоснованная модель системы реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы может быть использована при планировании объемов финансирования на эти цели в системе МВД России.

Разработанные приоритетные направления совершенствования системы реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы могут быть использованы при формировании комплексной целевой программы «Социальная защита инвалидов военной службы».

Результаты исследования были использованы при подготовке ведомственных нормативно-правовых документов:

1. Приказ министра МВД от 30.04.2004г. №273 «Об утверждении комплексной программы медико-психологического обеспечения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации и военнослужащих внутренних войск МВД РФ, выполняющих задачи на территории Северо-Кавказского региона»;

2. Приказ министра МВД от 10.12.2004г. №788 «О создании центров восстановительной медицины и реабилитации МВД России»;

3. Приказ министра МВД от 8.11.2006г. №895 «Об утверждении положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России».

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2005г. №832 «О федеральной целевой программе «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов 2006-2010гг.»;

Подпрограмма «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы»,

Пункт 12. Реконструкция Центра восстановительной медицины и реабилитации со специализированным спинальным отделением на базе загородного филиала «Пахра» Главного клинического госпиталя МВД России (Московская область).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников правоохранительных органов, определяющая характер и направленность мероприятий по комплексной медико-социальной реабилитации и социальной поддержке данного контингента лиц.

2. Клинико-функциональные и психологические особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.

3. Данные анализа проводимых на базе Главного клинического госпиталя МВД России мероприятий по медицинской и психологической реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

4. Результаты оценки эффективности мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы по материалам Главного клинического госпиталя для совершенствования системы реабилитации в условиях ведомственного здравоохранения.

5. Данные оценки качества медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для повышения её эффективности.

6. Научно обоснованная модель системы комплексной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные направления по её совершенствованию для оптимизации условий по восстановлению здоровья и психологического статуса сотрудников правоохранительных органов.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации на рубеже XXI века», Москва, 2000; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 60-летию ГКГ МВД России, Москва, 2002; на VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003; на I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Армения - Россия, 2003; на VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем», Москва, 2004; на I научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении», Москва, 2004; на X юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2005; на II научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении», Москва, 2005г.; на IX Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2006; на конференции к юбилею журнала «Медико-социальная экспертиза и реабилитация», Москва, 2007.

По теме диссертации опубликовано: 62 научные работы, в том числе 8 в центральной печати, монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах печатного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 37 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами.

Список литературы содержит 354 источника отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследовании, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам реабилитации инвалидов вследствие военной травмы. Изучение современного состояния вопроса выявило увеличение в последние годы численности больных и инвалидов с последствиями травм, полученных во время локальных военных конфликтов. Отмечено значительное количество пострадавших среди лиц молодого и среднего возраста, нуждающихся в проведении мер комплексной реабилитации, что обуславливает социальную значимость данной проблемы. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы в области комплексной медико-социальной реабилитации сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, требующие дальнейшей разработки.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящая работа является комплексным, многоаспектовым, социально-гигеническим, клинико-функциональным, психологическим, экспертно-реабилитационным и медико-социальным исследованием. В начале исследования изучена литература по вопросам состояния здоровья и психологических особенностей контингента инвалидов вследствие военной травмы, клинико-функциональным особенностям военной травмы опорно-двигательной системы, обуславливающих необходимость использования современных форм и методов медико-социальной реабилитации данного контингента лиц, рассмотрены основные аспекты их медицинской реабилитации, правовые вопросы, регламентирующие осуществление реабилитационных мероприятий и мер социальной защиты инвалидов военной службы.

Для решения задач исследования была разработана комплексная методика, включающая четыре этапа (схема 1).

Первый этап - социально-гигиенический, посвящен изучению медико-социальных характеристик контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, уровня и структуры военной травмы опорно-двигательной системы и факторов её обуславливающих.

Исследование сплошное.

Единица наблюдения - инвалид, сотрудник правоохранительных органов, пострадавший в ходе локальных военных конфликтов.

Объем исследования - 1377 человек.

Период наблюдения - 1996 - 2007 гг.

Методы исследования на первом этапе: социально-гигиенический, социологический, выкопировки данных, документальный, аналитический, аналитико-графический, статистический.

На втором этапе проводилось изучение клинико-функциональных и психологических особенностей инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах, для решения задач медико-социальной реабилитации. Исследование выборочное.

Использовался метод типологической выборки и направленного отбора.

Объем выборочной совокупности рассчитан по формуле Меркова и составил 440 человек.

Схема 1. Методика и организация исследования

Программа и этапы выполнения	Материалы и методы исследования
Цель исследования: Разработать и научно обосновать модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения	Объекты исследования, источники информации, методы сбора материалов, единицы наблюдения и объем исследования.	Использованные методы исследования, средства обработки материала
Этапы выполнения: 1.Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, уровня и структуры военной травмы опорно-двигательной системы и факторов её обуславливающих. 2.Изучение клинико-функциональных и психологических особенностей инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах, для решения задач медико-социальной реабилитации. 3.Изучение потребности в различных видах медико-социальной реабилитации в зависимости от характера повреждений и тяжести инвалидности и качества медицинской и протезно-ортопедической помощи инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы. 4.Изучение форм и методов медицинской и психологической реабилитации и разработка научно-обоснованной модели комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).	- Выкопировка статистических данных из материалов ЦВВК МВД РФ за 1996 - 2007 гг. - Истории болезни; амбулаторные карты; протоколы рентгенологического, компьютерно-томографического и ультразвукового исследований; карточки учета проведения психологических тестов за 1996 - 2007 гг. - Специально разработанные карты - Материалы анкетирования пациентов с военной травмой опорно-двигательной системы - Истории болезни, амбулаторные карты	- Социально-гигиенический - Выкопировка данных из документов - Анкетирования и интервьюирования - Документальный - Аналитический - Аналитико-графический - Системного анализа - Экспертных оценок - Статистический - Методы инструментальной ультразвуковой и рентгенологической диагностики - Методы функциональной диагностики - Методы клинического исследования - Методики психологической диагностики

Период наблюдения - 1996-2007 гг.

Объект исследования - истории болезни, амбулаторные карты, свидетельства о болезни.

Для подтверждения диагноза военной травмы опорно-двигательной системы и определения характера повреждений применялись следующие методы исследования: полипозиционная рентгенография, рентгеновская фистулография, микрофокусная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая диагностика с ультразвуковой допплерографией.

Инвалидам с поражением опорно-двигательного аппарата (53,2%), с повреждением позвоночника и спинного мозга (18,0%) выполнялась полипозиционная рентгенография.

При проведении рентгенологических методов исследования оценивали состояние костных отломков, костных фрагментов, костного опила, остеофитов, степень выраженности остеопороза и атрофии костной ткани, деструктивно-воспалительных изменений кости, наличие металлических инородных тел.

При наличии свищей выполнялась рентгеновская фистулография в прямой и боковой проекциях с использованием неионных контрастных веществ. Тугое заполнение свищевого хода контрастным веществом (Омнипак - 350) позволяло получить полипозиционную картину местоположения и направления всех его разветвлений, установить их связь с очагами деструкции, инородными телами, секвестрами.

При анализе полученных рентгенограмм оценивали: расположение костных отломков; наличие или отсутствие остеопороза, остеосклероза, зон костной перестройки; форму костного опила; наличие или отсутствие остеофитов, их локализацию, размеры и взаимосвязь с прилежащими тканями.

В каждом конкретном случае изучали рентгенограммы на наличие признаков костно-деструктивных повреждений костей и позвонков.

Проведение компьютерной томографии позволило анализировать состояние костной ткани, форму и контуры костного опила, явления остеопороза, остеосклероза, наличие остеофитов, их размеры и соотношение с окружающими тканями; провести топическую диагностику костных экзостозов; выявить различные патологические изменения в мягких тканях сегментов конечности: инфильтрации воспалительного или дистрофического генеза, ограниченные инфильтраты, гематомы; оценить наличие и проводить топическую диагностику инородных тел (металлических осколков).

Проводимые ультразвуковые исследования костно-мышечной системы позволяли оценивать:

- состояние мягких тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани);

- структуру костной ткани, ее эхогенность; явления остеопороза, атрофии костной ткани, явления остеосклероза; наличие костных экзостозов (остеофитов), их расположение по уровню и месту локализации, размеры остеофитов и их соотношение с окружающими тканями.

- наличие невром при исследовании культи конечности, которые визуализировались по ходу сосудисто-нервного пучка, а также определять размеры, форму и структуру данных образований, характер их связи с окружающими тканями.

Исследование магистральных сосудов конечности проводили при помощи ультразвукового ангиосканирования в двух проекциях - продольной и поперечной. При этом оценивали кровоток верхней конечности по плечевой артерии, глубокой артерии плеча, плечевой вене, лучевой артерии, локтевой артерии, лучевой вене, локтевой вене; анализировали кровоток нижней конечности по общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, по общей бедренной вене, глубокой бедренной вене, поверхностной бедренной вене, передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии, двум передним большеберцовым венам, двум задним большеберцовым венам, двум малоберцовым венам.

Оценивались параметры по изображению артерий, тип кровотока, диаметр сосуда, состояние стенок (толщина комплекса интима-медиа, эхоструктура, эхогенность и форма поверхности), состояние внутреннего просвета. Проводилось определение артериального кровотока в режиме цветного допплеровского картирования и спектрального допплеровского режима. Параметры, оцениваемые при изучении вен: диаметр, изменение стенок, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата. Просвет вен был гипоэхогенным, створки венозных клапанов визуализировались как подвижные тонкие структуры.

Определение проходимости венозного русла проводили с применением пробы с дистальной компрессией в спектральном доплеровском режиме. При этом, выявлялось быстрое увеличение скорости кровотока, свидетельствующее об отсутствии препятствия со стороны вышележащих отделов венозного русла. При цветном картировании в момент смыкания клапанов ток крови прекращался и просвет вены становился эхонегативным.

Исследование показателей pH, pCO, pO₂ у пациентов с поражением позвоночника и спинного мозга, а также инвалидов с ампутационными культями выполнялось стандартным методом.

Оценка психологического статуса инвалидов вследствие военной травмы осуществлялась с использованием методик психологического тестирования по специально разработанному пакету тестовых программ, предназначенных для психологической диагностики.

Для оценки психологического состояния инвалида использовались следующие психологические методики: Цветовой тест Люшера, методика диагностики уровня эмоционального «выгорания» (В.В.Бойко), тест - опросник Шмишека, метод пиктограммы (рисуночное письмо), символограмма - метод «активного воображения», метод рациональной психотерапии

На втором этапе использованы следующие методы исследования: методы клинического исследования, методы функциональной, инструментальной ультразвуковой и рентгенологической диагностики, методы психологической диагностики, выкопировки данных, экспертных оценок, аналитический, аналитико-графический, статистический.

На третьем этапе - экспертно-реабилитационном изучена потребность инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в различных видах медико-социальной реабилитации в зависимости от характера повреждений и тяжести инвалидности.

Исследование - сплошное.

Единица наблюдения - инвалид вследствие военной травмы опорно-двигательной системы. Объем исследования - 1377 человек. Период наблюдения - 1996-2007 гг.

На данном этапе также изучено качество медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам вследствие военной травмы опорно-двигательной системы.

На третьем этапе использованы следующие методы исследования: выкопировки данных, анкетирования, интервьюирования документальный, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

На четвертом этапе - медико-социальном этапе изучены формы и методы медицинской и психологической реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, разработаны современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, научно-обоснованная модель системы медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России), а также приоритетные направления по её совершенствованию.

Исследование выборочное.

Единица наблюдения - инвалид, сотрудник правоохранительных органов, с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Объем исследования - 440 человек.

Период наблюдения - 1996-2007 гг.

Объект исследования - истории болезни, амбулаторные карты.

Проанализированы методы медицинской реабилитации (кинезиотерапия, ЛФК, механотерапия, массаж, баротерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, физиотерапия) и их эффективность.

Изучены результаты исследования методов реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования.

Проанализированы методы, используемые для социально-психологической реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы.

Метод нейролингвистического программирования использовался для коррекции последствий психологической травмы (травмирующих переживаний, переработка тревожных воспоминаний).

Для психопрофилактики и коррекции психологического состояния инвалидов использовалась музыкотерапия, которая проводилась в индивидуальной и групповой форме и имела дополнительный социально-психологический эффект, способствуя нормализации психического состояния военнослужащих.

Комплексное воздействие фитоаэронизации (фитотерапия) активно воздействовало на функциональное состояние, обладало успокаивающим действием, нормализовало суточные ритмы бодрствования.

На данном этапе на основе системного подхода разработана и научно обоснована организационно-функциональная модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, из числа сотрудников МВД РФ, участвовавших в локальных военных конфликтах, а также приоритетные направления по её совершенствованию.

Методы исследования четвертого этапа: документальный, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, системного анализа.

Третья глава посвящена медико-социальным аспектам инвалидности вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в ведомственном здравоохранении (МВД России).

Анализ социально-гигиенических характеристик инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, вследствие военной травмы, проведенное по материалам Главного клинического госпиталя МВД России за 1996 - 2007гг., выявил прямую зависимость между ростом количества больных и инвалидов с указанной патологией и периодами интенсификации вооруженных конфликтов.

За период 1996 - 2007гг. по данным Главного клинического госпиталя МВД России впервые признано инвалидами вследствие военной травмы 1377 человек из числа сотрудников правоохранительных органов.

Наибольшее количество инвалидов вследствие военной травмы зарегистрировано в 1996г. и 2000г., годы активных военных действий в Чеченской Республике и составило соответственно 395 человек (28,7%), 345 человек (25,1%).

Среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие военной травмы, преобладали инвалиды с последствиями боевых травм опорно-двигательной системы (62,5 %), инвалиды с последствиями черепно-мозговой травмы составили 23,3%, инвалиды с последствиями травмы органов грудной и брюшной полости - 14,2%.

Доля инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы в общем числе инвалидов вследствие военной травмы за исследуемый период колебалась от 17,9% в 1996г., 15,8% в 2000г. до 1,4% в 2007г.

Проведенный анализ показал, что наибольший удельный вес инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы (17,9%) отмечался в 1996г. (первая военная компания в Чеченской Республике) и в 2000 - 2001г.г. (соответственно 15,8% и 9,7%), что соответствует времени проведения контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе.

Изучение возрастной структуры контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы выявило преобладание возрастных групп 20-24 года (31,5%), 25 - 29 лет (24,8%) и 30 - 34 года (15,2%). Лица молодого возраста до 34 лет, являющиеся наиболее перспективными в плане медико-социальной реабилитации составили 71,5%.

Анализ распределения контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы с учетом воинского звания и времени службы в правоохранительных органах МВД показал, что наибольшее количество инвалидов было среди сотрудников, имеющих выслугу 6 -10 лет (21,8%), их них большую часть составляли сержанты (8,1%), офицеры с выслугой свыше 15 лет (8,0%), рядовые 1-го и 2-го годов службы (соответственно 10,2% и 14,7%).

Изучение распределения инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в зависимости от места работы и должности выявило преобладание среди инвалидов лиц, находящихся на службе во внутренних войсках - 33,9%, отделах внутренних дел (ОВД) - 23,0% и отрядах милиции особого назначения (ОМОН) - 18,8%.

Исследование контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в зависимости от локализации показало, что наибольшее количество инвалидов определялось вследствие военной травмы нижних конечностей (34,5%), с колебаниями удельного веса от 9,7% в 1996 году до 8,5% в 2000г. (периоды наиболее активных военных действий в Чеченской Республике).

Количество инвалидов вследствие ранений верхних конечностей составило 226 человек (16,4%) и варьировало от 5,5% в 1996 году до 4,2% в 2000 году и до 0,3% в 2007г.

Несколько меньшую долю составили инвалиды с ранениями головы - от 7,3% в 1996 году, 6,7% в 2000 году до 0,8% в 2007 году.

Изучение распределения контингента инвалидов в зависимости от механизма возникновения травмы и ее локализации показало, что инвалиды с минно-взрывными ранениями составили 655 человек (47,6%), с огнестрельными повреждениями - 722 человека (52,4%).

При повреждении нижних конечностей доля инвалидов вследствие минно-взрывных ранений (18,2%) превышала в 1,1 раза удельный вес инвалидов вследствие огнестрельных ранений (16,3%). В остальных случаях преобладала численность инвалидов вследствие огнестрельных ранений: при травмах верхних конечностей - в 1,3 раза, грудной полости - в 1,3 раза, брюшной полости - в 1,8 раза, позвоночника - в 1,8 раза. При огнестрельных ранениях головы и при черепно-мозговой травме вследствие минно-взрывных ранений численность инвалидов была почти одинаковой и составляла соответственно 11,4% и 11,8%.

В структуре осложнений, сопутствующих военной травме опорно-двигательной системы, около половины составляли посттравматические артрозы (24,1%) и контрактуры (19,7%).

Анализ распределения контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений свидетельствовал, что у 32,5% пациентов отмечались умеренные функциональные нарушения, у 31,6% больных - выраженные, у 26,5 % - значительно выраженные функциональные нарушения.

При последствиях травм бедра умеренные, выраженные и значительно выраженные функциональные нарушения определялись у 7,4%; 7,9%; 6,53% инвалидов.

При травмах голени преобладали значительно выраженные функциональные нарушения (11,0%), тогда как умеренные и выраженные составляли соответственно 8,2% и 8,6%.

При травмах стопы умеренные и выраженные функциональные нарушения составили по 2,7% , значительно выраженные функциональные нарушения наблюдались в 1,8% случаев.

При последствиях военной травмы позвоночника умеренные функциональные нарушения определялись у 2,7% инвалидов, выраженные функциональные нарушения - у 2,1% пациентов, значительно выраженные функциональные нарушения - у 0,6% обследованных лиц.

Изучение последствий военной травмы опорно-двигательной системы, протекающих с хронической артериальной и хронической венозной недостаточностью показало, что хроническая артериальная недостаточность (ХАН) I степени и II степени наблюдалась чаще и отмечена соответственно у 45,5% и 40,5% пациентов, реже определялась ХАН III степени - 14,0%.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) I степени отмечалась у 62,1%, II степени - у 25,7%, III степени - у12,2% инвалидов.

У обследованного контингента инвалидов вследствие военной травмы выявлено развитие заболеваний, патогенетически связанных с военной травмой. К ним, прежде всего, относятся заболевания, обусловленные механизмами минно-взрывной травмы: нейросенсорная тугоухость (30,5%), дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (18,6%), гипертоническая болезнь (10,5%), астенический синдром (16,9%), энцефалопатия сложного генеза (8,7%).

Для решения вопроса профессиональной реабилитации актуальное значение имело изучение образовательного уровня инвалидов.

Численность инвалидов, имеющих среднее (полное) общее образование, варьировала от 18,0 % в 1996г. до 0,7 % в 2007г., среднее и высшее профессиональное образование - от 9,1% в 1996г. до 1,9% в 2007г.

Анализ профессиональной занятости инвалидов свидетельствовал, что инвалиды, выполнявшие физический труд, составляли от 28,7% в 1996г. до 2,7% в 2007г., лица, занятые в профессиях умственного труда составили от 28,7% в 1996г. до 2,7% в 2007г.

На процесс восстановление здоровья, профессионального и социального статуса оказывала влияние полнота и продолжительность восстановительного лечения.

Изучение данного вопроса показало, что у 71,0% обследованных лиц сроки пребывания в стационаре составили до 3-х месяцев, у 19,8% - до 6-ти месяцев и у 0,4% сроки пребывания в госпитале достигли 2-х лет.

Четвертая глава посвящена изучению клинико-функциональных и психологических особенностей 440 инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, находившихся на лечении в отделениях травматологии, нейрохирургии и гнойной хирургии Главного клинического госпиталя МВД России.

Возраст обследованных больных и инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы колебался от 19 лет до 41 года. Более трети 30,4% составили сотрудники в возрасте 20-24 года, 22,7% - в возрасте 25-29лет.

Наибольшее количество пострадавших составили больные и инвалиды с тяжелыми инвалидизирующими минно-взрывными и огнестрельными переломами костей конечностей (53,2%), около трети с травматическими или ампутационными культями конечностей (28,8%), 18,0% с повреждениями позвоночника (Рис.1).



Рис.1. Распределение инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы по видам повреждений.

Изучение распределения инвалидов в зависимости от тяжести инвалидности выявило преобладание инвалидов I и II группы (56,8%), инвалиды III группы составили 43,2%.

Среди больных и инвалидов с огнестрельными переломами костей скелета наибольшее число (56,4%) было с огнестрельными переломами нижних конечностей, которые распределялись следующим образом: переломы бедренной кости выявлены у 35,0% пациентов, костей голени - у 48,5%, переломы костей стопы - у 16,5% больных и инвалидов.

Меньшую долю составили пострадавшие с огнестрельными переломами костей верхних конечностей (43,6%), из них с переломами плечевой кости - 35,0%, костей предплечья - 44,0%, с переломами костей кисти - 21,0% больных и инвалидов.

Изучение состояния мягких тканей верхних и нижних конечностей у пострадавших сотрудников МВД России выявило преобладание пациентов с массивными размозжениями мягких тканей нижних конечностей (67,2%), меньшую часть составили больные и инвалиды с массивными размозжениями мягких тканей верхних конечностей (32,8%).

Анализ характера повреждений крупных сосудов при огнестрельных ранениях конечностей показал, что наиболее часто отмечались повреждения сосудов при огнестрельных ранениях нижних конечностей (27,3%), в том числе бедра у 38,4%, голени - у 50,1%, стопы - у 11,5% обследованных лиц.

Несколько реже (24,7%) наблюдалось повреждение сосудов при военных травмах верхних конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости - 31,0%, костей предплечья - 41,4%, костей кисти - 27,6%.

В большинстве случаев мелкооскольчатые и раздробленные переломы сопровождались дефектом костной ткани (59,6%) в сочетании с повреждением крупных сосудов (39,8%).

Наиболее часто дефекты костной ткани отмечались при военной травме нижних конечностей (26,5%), в том числе: бедра - 35,5%, голени - 42,0%, стопы - 22,5%; реже при переломах верхних конечностей (10,3%), в том числе: плеча - 50,0%, предплечья - 33,3%, кисти - 16,7%.

У более трети обследованных лиц (37,6%) огнестрельные ранения сопровождались развитием гнойных осложнений (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, ишемическая гангрена, огнестрельный остеомиелит).

Наиболее часто встречающимися осложнениями в наблюдаемой группе больных и инвалидов были абсцессы (36,3%) и гнойные затеки (34,0%), реже огнестрельный остеомиелит (16,0%).

Изучение группы инвалидов с отсутствием одной или двух конечностей (28,8%), вследствие военной травмы опорно-двигательной системы показало, что преобладали травматические культи (67,7%), все культи конечностей по локализации распределялись следующим образом: наибольшее число составляли лица с культями на уровне голени - 30,0%, затем на уровне бедра - 28,3% и плеча - 8,6%.

Огнестрельные травмы позвоночника по уровню повреждения распределялись следующим образом: ранения шейного отдела позвоночника - 5,0%, ранения грудного отдела - 17,7%, ранения поясничного отдела - 87,3%.

По механизму ранения в большинстве случаев (81,0%) наблюдались касательные ранения позвоночника и содержимого позвоночного канала и меньшую долю составляли сквозные ранения (19,0%).

Полное нарушение проводимости спинного мозга отмечалось у 46,8% больных и инвалидов, частичное повреждение - 35,4%, отсутствие повреждения структур спинного мозга - у17,8% пациентов.

Анализ характера двигательных расстройств при ранениях позвоночника с повреждением спинного мозга выявил преобладание спастических параличей (51,9%), спастических парезов (35,5%), значительно реже определялись вялые парезы (10,1%) и вялые параличи (2,5%).

Чувствительные расстройства у больных и инвалидов с ранениями позвоночника наблюдались в виде гипестезии у 51,9%, анестезии у 48,1%.

Расстройства функции тазовых органов наблюдались у 100% больных и инвалидов с огнестрельными ранениями позвоночника, причем расстройства мочеиспускания наблюдались в 100%, нарушение акта дефекации в 53,2% случаев.

У обследованного контингента лиц с военными травмами опорно-двигательной системы выявлено преобладание дистрофических изменений мягких тканей (49,6%) и дегенеративно-дистрофических изменений костной ткани (35,2%), реже отмечались воспалительные изменения мягких тканей (22,7%), периостальные наслоения (19,1%) и гнойно-инфильтративные изменения (11,6%).

Данные психологического обследования больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной свидетельствовали о том, что воздействие комплекса экстремальных стрессогенных факторов в сочетании со значительными психофизиологическими нагрузками приводит к развитию у пострадавших посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в 76,5% случаев.

Признаками, характеризующими ПТСР, являются: навязчивые переживания травмирующего события в сновидениях (17,3%), генерализованная тревога (21,1%), нарушение сна (27,9%), эмоциональные расстройства со стремлением к изоляции (25,4%), ограничение контактов с внешним миром (34,1%).

Для астенического симптомокомплекса (27,2%) характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость; для депрессивного (15,3%) свойственно пониженное настроение и чувство пессимизма; для эксклюзивного симптомокомплекса (11,8%) характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность.

Обсессивно-фобический симптомокомплекс (21,9%) проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события. При истерическом симптомокомплексе (18,7%) наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения.

Сотрудники правоохранительных органов, участвующие в локальных боевых действиях, кроме психологических проблем, присущих посттравматическому стрессовому расстройству, приобретают определенные психологические особенности, к которым относится система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития, при котором обостряются интуитивные связи неискренности отношений и фальши, как бы они не маскировались.

Пятая глава посвящена вопросам комплексной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения.

Современные технологии реабилитации данного контингента больных и инвалидов направлены как на восстановление функций опорно-двигательной системы, так и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций других органов и систем, вторичную профилактику заболеваний и осложнений, восстановление нарушенных трудовых функций и возвращение пациента к общественной и профессиональной деятельности.

В связи с этим, основной целью восстановительного лечения данной категории больных и инвалидов является повышение адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышение его профессиональных возможностей на основе комплексного применения современных форм и методов медицинской, психологической и социальной реабилитации.

В Главном клиническом госпитале МВД России в комплексе реабилитационных мероприятий больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы применялись следующие технологии восстановительного лечения: массаж (100%), мануальная терапия (79,3%), иглорефлексотерапия (83,2%), ЛФК (93,8%), кинезитерапия (83,9%), психотерапия, механотерапия (64,8%0, физиотерапия (100%), гипербарическая оксигенация (73,0%) (Рис.2).

Рис. 2. Применение технологий восстановительного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Реконструктивные операции проводились в группе больных и инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей в 41,0% случаев. Причем операции, связанные с подготовкой культи составили 15,7%, с удалением остеофитов, невром, секвестров - 25,3%.

В комплексе мер медицинской реабилитации у пациентов с военной травмой опорно-двигательной системы в 83,9% случаев применялась кинезитерапия.

Наибольшую группу пациентов (44,8%), которым проводилась кинезитерапия, составили пострадавшие с ранениями опорно-двигательного аппарата, наименьшую долю - инвалиды с повреждением позвоночника и спинного мозга (18,0%), инвалиды с ампутационными культями верхних и нижних конечностей (21,1%).

Анализ результатов применяемых программ кинезитерапии показал, что в 67,5% у больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы определялось улучшение, в 14,8% случаев изменений не отмечено, в 1,5% случаев наблюдалось ухудшение самочувствия пациентов, обусловленное обострением соматического заболевания.

У пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата улучшение после применения кинезитерапии отмечено в 31,4%, у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 16,6% , у пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 19,5% случаев.

Лечебная физкультура применялась у пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата в 53,2% случаев, у больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 11,8% случаев, у пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 28,8% случаев.

Анализ применения лечебной физкультуры у различных групп больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы показал, что улучшение состояния отмечено у 78,4% пациентов, у 12,9% - эффекта от проводимого лечения не было, ухудшение состояния отмечено у 2,5% обследуемых.

Результаты применения лечебной физкультуры у больных с военной травмой опорно-двигательного аппарата привели к улучшению общего самочувствия в 42,5% случаев, у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 9,1% случаев, у инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 26,8% случаев.

Удельный вес пострадавших с военной травмой опорно-двигательной системы, которым применялась механотерапия, составил 68,4%, из них: пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата было 42,4%, больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 11,5%, пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 14,5%.

Изучение результатов применения механотерапии у данного контингента больных и инвалидов свидетельствовало, что улучшение отмечено в 58,7%, отсутствие динамики в 8,4%, ухудшение состояния - у 1,3% случаев.

При использовании механотерапии отмечено улучшение у 35,1% пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата, у 10,2% больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга, и у 13,4% обследованных с ампутированными культями верхних и нижних конечностей.

В комплексе мер медицинской реабилитации массаж применялся у всех больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Более половины реабилитируемых (53,2%) составили пациенты с поражением опорно-двигательного аппарата, 18,0% - с повреждением позвоночника и спинного мозга, 28,8% - с ампутационными культями верхних и нижних конечностей.

Наиболее часто у данной категории больных и инвалидов (63,3%) применялся лечебный массаж. Доля пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата составила 33,9%, больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 11,7%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 17,7%. Гигиенический массаж назначался в 16,5% случаев, точечный массаж - в 20,2% случаев.

...