Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровне

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Мингалёва Наталия Вячеславовна

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины и кафедре акушерства и гинекологии Кубанского государственного медицинского университета

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Б.А. Войцехович

доктор медицинских наук, профессор

О.К. Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

И. С. Цыбульская

доктор медицинских наук, профессор

О.Г. Фролова

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

В.Н. Серов

Ведущая организация:

ГУ Национальный институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится «_28 »_ноября___2008 года в _12.00_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» по адресу: 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, д.11.

Автореферат разослан «_____»______________2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На современном этапе развития в России происходят значительные экономические, политические и социальные преобразования, что отражается на здоровье населения (Стародубов В.И., Михайлова Ю.М. с соавт., 2003). В условиях неблагоприятной демографической ситуации, на фоне постоянного ухудшения здоровья женского населения, проблемы его охраны приобретают особую значимость (Стародубов В.И., 2006). Непосредственное ухудшение здоровья женщин, в том числе и репродуктивного, препятствует выполнению ими детородных функций (Шарапова Е.И., 1998). Реальная распространенность гинекологических заболеваний значительно выше статистических данных. Специальные исследования показывают, что 40-60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, однако далеко не все обращаются к врачу (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2002). В РФ создана государственная система медицинской помощи женскому населению, обеспечивающая её доступность. Отличительной ее особенностью на протяжении длительного времени является активное выявление гинекологических заболеваний, диспансерное наблюдение пациенток и их последующее лечение в амбулаторных и стационарных условиях. В условиях реформирования отечественного здравоохранения значительно изменились методические, организационные и административные требования к оказанию гинекологической помощи на амбулаторном, диспансерном и стационарном этапах. К сожалению, до настоящего времени большинство исследований ограничивалось изучением отдельных аспектов организации и повышения эффективности оказания гинекологической помощи. Известно, что задачей здравоохранения является обеспечение медицинских составляющих демографических показателей (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004,). Решение этой задачи гинекологической службой возможно только с учетом результатов комплексного исследования факторов, определяющих репродуктивное здоровье женщин и внедрения современных организационных форм и методических подходов, учитывающих региональные особенности в условиях реформирования здравоохранения. Краснодарский край с его пятимиллионным населением является репрезентативной базой для изучения и совершенствования организации медицинской помощи женщинам.

Цель работы.

На основании медико-социального исследования разработать и внедрить комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию гинекологической помощи женскому населению на региональном уровне.

Задачи исследования

1. Проанализировать демографическую ситуацию, динамику показателей и особенности современного воспроизводства населения в Краснодарском крае.

2. Исследовать современные тенденции гинекологической заболеваемости и дать характеристику её динамики.

3. Провести анализ объема и качества оказания амбулаторной и стационарной гинекологической помощи женскому населению края.

4. Разработать методику оценки объема и качества оказания гинекологической помощи на амбулаторном этапе и в стационаре, а также систему мер по оптимизации оказания помощи гинекологическим больным.

5. Разработать научно-обоснованную схему взаимодействия лечебно-профилактических учреждений в охране репродуктивного здоровья женского населения

6. Оценить результативность использования внедренного комплекса мер по совершенствованию гинекологической помощи.

Научная новизна.

· Впервые на основании анализа результатов комплексного медико-социального исследования дана оценка репродуктивного здоровья женщин субъекта Российской Федерации.

· Определены особенности репродуктивного поведения женщин и его мотивация, доказана зависимость репродуктивного поведения женщин от социальных и экономических факторов, дана комплексная оценка репродуктивных установок как основы демографического прогноза.

· Представлена комплексная оценка социальных, бытовых и поведенческих факторов, повышающих риск заболевания гинекологической патологией.

· Разработан научно-обоснованный комплекс мер по оптимизации гинекологической помощи, оценке объема и качества оказания помощи на амбулаторном этапе и в стационаре

· На основании анкетирования пациентов и врачей получена новая информация о качестве оказания медицинской помощи женскому населению в условиях реформирования отечественного здравоохранения

· На основании анализа результатов организационного эксперимента разработаны рекомендации по совершенствованию системы медицинской помощи женщинам края, доказана необходимость мониторинга качества оказания гинекологической помощи.

· Разработан комплекс научно-обоснованных мероприятий организационного и медико-социального характера, направленных на улучшение здоровья женского населения.

· Определена необходимость выделения четырех уровней оказания гинекологической помощи на региональном уровне.

Научно- практическая значимость работы

· Получены новые сведения о медико-демографической и социальной значимости гинекологических заболеваний в современных условиях.

· Получены данные об объеме, структуре гинекологической патологии в Краснодарском крае и динамике её изменений, что позволяет повысить оперативность принятия организационных и управленческих решений.

· Разработан комплекс научно-обоснованных мероприятий по оптимизации гинекологической помощи женскому населению, снижению гинекологической заболеваемости и укреплению репродуктивного здоровья, включающий: усовершенствованную систему мониторинга гинекологического здоровья женщин и оказания гинекологической помощи; систему четырехуровневого оказания гинекологической помощи; систему анализа объема и качества гинекологической помощи с использованием «Паспорта акушерско-гинекологической службы городов и административных районов края». Все это позволило снизить гинекологическую заболеваемость, улучшить систему оценки качества медицинского обслуживания женщин, повысить качество жизни женского населения. Внедрение рекомендаций, основанных на результатах исследования в других субъектах Российской Федерации, позволит усовершенствовать организацию гинекологической помощи женскому населению, что приведет к снижению гинекологической заболеваемости повышению качества медицинской помощи женскому населению, улучшению качества жизни женщин.

· Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии, общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины Краснодарского государственного медицинского университета.

· Результаты исследования внедрены в организацию оказания гинекологической помощи Краснодарского края и Чувашской республики.

Внедрения результатов исследования в практику. Практическая значимость исследования основана на возможности использования выводов и практических рекомендаций в работе с гинекологическими больными.

· Материалы работы использованы при разработке приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 30 марта 2006 года № 223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ»

· Результаты работы изложены в Информационном письме «Опыт анализа оказания гинекологической помощи в Краснодарском крае (проведенного с использованием Паспорта акушерско-гинекологической службы /города, района/ Краснодарского края)», рекомендованном Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России для использования субъектами Российской федерации)

· Внедрение «Паспорта акушерско-гинекологической службы (города, района) Краснодарского края)» с расширенным разделом гинекологической составляющей позволило проанализировать оказание гинекологической помощи в целом по краю, территориям и отдельным административным образованиям. В Краснодарском крае создана модель анализа и мониторинга амбулаторной и стационарной гинекологической помощи. Систематическое изучение гинекологической патологии, на основе единых методических подходов в отдельных территориях и в целом по краю свидетельствуют о том, что предлагаемый «инструмент» для анализа деятельности службы дает возможность получения сравнительной оценки, динамики показателей и позволяет оперативно принимать организационные и административные решения.

· Использование разработанных практических рекомендаций к «Паспорту» значительно повышает эффективность и оперативность квалифицированного анализа оказания гинекологической помощи по единому установленному и принятому в крае алгоритму и повышает качество организации сбора достоверной информации.

· Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: Департамента здравоохранения Краснодарского края; Краевого организационно - методического отдела; Кубанского государственного медицинского университета и практическую деятельность акушеров-гинекологов Краснодарского края.

· Материалы настоящего исследования использованы при разработке информационных писем, методических и практических рекомендаций для врачей акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.

· Для выработки единого алгоритма регистрации диспансерного наблюдения патологии шейки матки, предложена форма диспансерного учета на специализированном приеме и оформлено информационное письмо, которое утверждено в крае.

· На основании исследования обоснованы и предложены дополнительные критерии экспертной оценки работы гинекологического стационара и амбулаторной службы.

· Предложены дополненные, унифицированные формы медицинской документации, как для амбулаторной так и для стационарной помощи, оптимизирующие преемственность гинекологической службы (изложены в практических рекомендациях для врачей, утвержденных и используемых в крае).

· Данная программа используется для преподавания на кафедрах общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Кубанского государственного медицинского университета.

Акты внедрения

1. Акт внедрения Департамента здравоохранения Краснодарского края - 2007 г

2. Два акта внедрения Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики -2006 год.

3. Два акта внедрения Кубанского государственного медицинского университета 2008г.

Апробация работы. Результаты работы по теме диссертации доложены на 15 (с 1999г по 2008г) краевых научно-практических конференциях в г.Краснодаре, на 3 (с 2002г по 2004г) краевых научно-практических конференциях в г. Анапа, на 6 (с 2003г по 2006г) Краевых советах по родовспоможению, на городской конференции в г.Краснодаре (2004г), 4 (2007г-2008г) Краевых семинарах Краснодарского края, Республиканской конференции акушеров-гинекологов республики Адыгея (2008г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 печатных работ, в том числе 23 методических издания и практических рекомендаций, 5 информационных писем, монографии, 10 публикаций в изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий» утвержденных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Основной текст диссертационной работы изложен на ….. страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1); главы материалы и методы исследования (гл.2); обоснования необходимости изучения репродуктивного здоровья (гл. 3); главы гинекологическая заболеваемость по обращаемости (гл. 4); изучения стационарной гинекологической помощи (гл. 5); изучения мнения пациенток и врачей о состоянии гинекологической помощи (гл. 6); характеристики «инструмента» проведенного исследования («Паспорта» службы) и обоснования четырехуровневой системы гинекологической помощи (гл.7); заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (___источников, из них___зарубежных авторов), приложения. Диссертация иллюстрирована ____ рисунками, ___схемами и ____ таблицами.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Особенности воспроизводства населения Краснодарского края.

2. Объем и структура оказания амбулаторной и стационарной гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения.

3. Современные особенности организации гинекологической помощи на амбулаторном этапе и в стационаре.

4. Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию гинекологической помощи на амбулаторном и стационарном этапах на региональном уровне.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

гинекологический помощь заболеваемость региональный

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен критический обзор основной литературы по рассматриваемой проблеме. Данные литературы последних лет подтверждают, что уровень гинекологической заболеваемости остается высоким. Эти вопросы глубоко изучаются как организаторами здравоохранения, так и акушерами-гинекологами. Многие авторы придерживаются мнения, что возрастающая частота обнаружения гинекологических заболеваний связана с улучшением диагностики и не является следствием истинного роста заболеваемости (Баскаков В.П. с соавт.,1998; Brosens J.A.,1996; Vercellini P.,1996). С 1997г по 2005г в РФ заболеваемость сальпингитом и оофоритом выросла в 1,17 раз, эндометриозом в 1,89, расстройства менструации в 1,51 раз, нарушения менопаузы и другие нарушения в менопаузальном периоде в 3,3, женским бесплодием в 0,99 раз. В последние годы большинство исследователей считают весьма перспективным направлением проведение комплексного исследования репродуктивного здоровья. Для создания комплексной системы организации гинекологической помощи необходимо изучение различных сторон как амбулаторной так и стационарной составляющей, а также формирование единых подходов к оценке показателей работы службы. Этим вопросам и посвящено настоящее исследование.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования проведенного в Краснодарском крае, одном из крупнейших регионов Юга России, уступающем по численности населения только Москве и Московской области. Современные тенденции основных демографических процессов в крае типичны для большинства территорий РФ и характеризуется преобладанием смертности над рождаемостью, отрицательным естественным приростом, постарением возрастной структуры населения и снижением истинной детородной активности. Отмеченное в последние годы повышение рождаемости в крае объясняется, наряду с другими факторами, вступлением в детородный возраст относительно многочисленной когорты женщин, родившихся в период повышенной рождаемости (1985-88гг), связанной с социально-экономическими факторами. В будущем следует ожидать снижения рождаемости и уменьшения естественного прироста населения. В связи с этим проблема сохранения репродуктивного здоровья в крае особенно актуальна. Изучение гинекологической заболеваемости, ведения диспансерной группы гинекологических больных представляет собой сложную систему, основанную на комплексной оценке. Работа построена на принципах комплексного медико-социального исследования. Многообразие задач, стоящих перед исследованием, нашло свое выражение в выборе единиц наблюдения и объектов исследования, в разнообразии источников информации и методов ее обработки, в интерпретации полученных результатов и разработке рекомендаций по их практическому применению. В работе использованы: санитарно-статистический, социологический, экспертный и метод организационного эксперимента. Основой проведенной работы является многоступенчатый направленный отбор. В ходе исследования использовались официальные данные: Госкомстата Российской Федерации и Краснодарского края; медицинского информационно-аналитического центра (краевого бюро медицинской статистики) департамента здравоохранения Краснодарского края; управлений здравоохранений территорий и города Краснодара; справочно-информационные материалы службы охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации, правовые акты органов здравоохранения.

Объектом исследования являлось женское население края (2732008 единиц наблюдения в год); женское население, получившее стационарное и оперативное лечение в гинекологических отделениях края за период с 1997 по 2006 год (1231997 пролеченных больных, 622654 операций); женское население, получившее стационарное лечение и оперативное лечение в гинекологических отделениях территориальных зон и групп сравнения с 2000 по 2005 год; женское население, получившее лечение в гинекологических отделениях по подчинению г. Краснодара с 2000 по 2005 год (177211 пролеченных больных, 124272 операций); женское население, получившее лечение в гинекологическом отделении краевой клинической больницы с 1991 по 2007 год (41149 пролеченных больных, 40010 операций); женское население, обратившееся на прием в женские консультации края с 1998 по 2006 год (47772306 посещений); женское население, обратившееся на прием в женские консультации Краснодара с 1998 по 2006 год (5432471посещений). Кроме того, проведено изучение 49 «Паспортов акушерско-гинекологической службы территорий края» за пять лет. В ходе исследования проанализировано 2026 карт анализа, 955 анкет (пациенток женских консультаций, стационаров, врачей женских консультаций и врачей общеполиклинической сети. Проанализирована первичная медицинская документация (всего 6836 первичных медицинских документов): первичная медицинская документация гинекологических больных, получивших оперативное лечение в гинекологическом отделении ККБ (1526) и случаев амбулаторного обращения в женскую консультацию г.Краснодара (500).

Для выполнения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов, представленных на схеме 1. Инструментом исследования явился составленный нами «Паспорт акушерско-гинекологической службы городов и административных районов Краснодарского края», применяемый в крае (49 паспортов территорий), включающий кроме других разделов развернутый гинекологический блок по амбулаторной и стационарной помощи. Специально разработаны методические рекомендации по его заполнению. Многие показатели для проведения исследования взяты именно из Паспортов. Также разработаны унифицированные дополненные формы медицинской документации для амбулаторного этапа и гинекологического стационара, утвержденные и применяемые в крае.

Организация первого этапа исследования. На первом этапе изучены современные тенденции демографических показателей, официальные данные, показатели акушерско-гинекологической службы в Краснодарском крае с наибольшим объемом динамики 15 лет. Изучены показатели общей и первичной заболеваемости в регионе. Для сбора статистических данных разработаны Карты анализа, Анкеты, включающие в себя сбор необходимой информации по различным аспектам здоровья женского населения, факторам, влияющим на репродуктивное здоровье женщины. Проанализирована динамика родов и абортов за указанный период времени; проведен комплексный сравнительный анализ здоровья населения края.

СТРУКТУРА ЭТАПОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (схема 1)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определены территориальные зоны и группы сравнения. Условием проведения всех этапов исследования как для амбулаторной так и для стационарной помощи явился выбор медицинских учреждений без учета частных и учреждений по территории. В ходе исследования разработаны методические подходы к составлению «Паспорта» службы, включая развернутый гинекологический блок по амбулаторной и стационарной помощи (общие сведения по ЛПУ, кадрам, структуре амбулаторной и стационарной патологии, объеме амбулаторной и стационарной помощи, ведению диспансерной группы, хирургической работе, послеоперационных осложнениях, осложнениях после абортов, сведения по обследованию на ИППП и другие разделы. Разработаны методические рекомендации по его заполнению.

На втором этапе проведен анализ объема и качества оказания стационарной гинекологической помощи женскому населению края. В исследование включены все малые и большие гинекологические операции. Для анализа использованы официальные краевые отчетные данные, данные «Паспортов акушерско-гинекологической службы городов, районов Краснодарского края», отчеты гинекологических отделений, Карты стационарного больного, Карты выбывшего из стационара и направления на госпитализацию. Данные заносились в сводные таблицы «Паспорта» для анализа по единому в крае алгоритму.

Учитывая наличие в крае межтерриториальных перинатальных центров (МПЦ), дифференцированно изучено оказание гинекологической помощи в отдельных территориях, территориальных зонах (шесть) и в трех группах сравнения (территории являющиеся центральными базами МПЦ и не являющиеся таковыми). Условиями выбора территорий групп сравнения явилось: отношение к различным зонам края; в каждую группу была введена территория прилегающая к морю (курортная зона). Проведено изучение гинекологической помощи, по шести территориальным зонам Краснодарского края (шесть физико-географических зон: Северной, Центральной, Западной, Южно-предгорной, Анапо-Таманской и Черноморской).

В состав Северной зоны вошли: Белоглинский, Ейский, Каневский, Крыловский, Кущевский, Ленинградский, Новопокровский, Павловский, Староминский, Тихорецкий и Щербиновский районы. В состав Центральной зоны - Брюховецкий, Выселковский, Гулькевичский, Динской, Кавказский, Калининский, Кореновский, Курганинский, Новокубанский, Приморско-Ахтарский, Тбилисский, Тимашевский, Успенский, Усть-Лабинский, Армавир, Новокубанский, Курганинский и Краснодарский административный округ. В состав Западной зоны - Абинский, Красноармейский, Крымский, Северский и Славянский районы. Анапо-Таманская зона - Анапский, Темрюкский районы, Новороссийский административный округ. Причерноморская зона - Геленджикский, Туапсинский районы, Сочинский административный округ.

На третьем этапе изучена медико-социальная характеристика гинекологической помощи в краевом стационаре, дана характеристика её современным тенденциям. Изучены официальные данные с 1991г года. Объектом исследования явились пациентки, проходившие лечение на базе гинекологического отделения ККБ. В связи с тем, что анализировалась приоритетность методов оперативного лечения, произведен типологический, выборочный направленный отбор по методам оперативного лечения и нозологическим формам, учитывался и временной фактор: случаи экстирпации матки путем лапаротомии (3632 медицинских документа); случаи экстирпации матки влагалищным путем (1400 медицинских документов); случаи гнойных осложненных форм воспалительных гинекологических заболеваний, потребовавших хирургического лечения (321 медицинских документа); случаи послеродовых гнойно-септических осложнений (483 медицинских документа). Единицей наблюдения послужил каждый случай оперативного лечения (1526). Всего проанализировано 5836 первичных медицинских документов.

Организация и методы четвертого этапа исследования. Задача данного этапа состояла в исследовании современных тенденций гинекологической заболеваемости и характеристики её динамики, анализе объема и качества оказания амбулаторной гинекологической помощи женскому населению края. Изучена общая и первичная заболеваемость по обращаемости, проведено изучение по основным (чаще встречающимся) нозологиям (с учетом МКБ-Х). Проведен анализ диспансерной группы, выбраны чаще регистрируемые гинекологические заболевания. Анализировались показатели: зарегистрировано заболеваний по обращаемости, из них впервые; состояло на диспансерном учете на начало года; взято на учет в течение года; из них взято на учет впервые; оздоровлено, снято с выздоровлением и состоит на диспансерном учете на конец года. Все показатели рассчитывались по отдельным районам, в целом по краю, г.Краснодару, по отдельным территориальным зонам и группам сравнения. Применение расширенного раздела амбулаторной составляющей в «Паспорте службы» предоставило возможность анализа по единому установленному в крае алгоритму по территориям, административным центрам, районам, территориальным зонам, группам сравнения, краевому центру и в целом по краю. Предоставлена возможность сравнения гинекологической помощи по территориям края между собой. Выбранный подход к изучению оказания амбулаторной помощи позволил проанализировать организацию диспансерного наблюдения в новых условиях - в условиях использования «Паспорта» службы, нового информационного пространства.

Отдельным этапом явилось проведение социологического исследования методом анкетного опроса (всего 955 анкет). Проведено анкетирование врачей акушеров-гинекологов консультаций, врачей поликлиник. Проведено медико - социологическое исследование пациенток консультации для изучения ряда проблем амбулаторного обслуживания женщин. Для суждения о количественной стороне распространенности заболеваний на амбулаторном этапе, клинико-социальной стороны пациенток изучены обращения женщин в консультацию (500 случаев -1000 медицинских документов), изучена первичная медицинская документация.

Организация и методы пятого и шестого этапов исследования. На данном этапе разработана программа, критерии и методика оценки работы врача акушера-гинеколога на амбулаторном этапе и в гинекологическом стационаре. Представлен методический подход к проведению экспертизы работы врача, составлены методические рекомендации по экспертной оценки работы специалиста амбулаторного и стационарного звена, зав. женской консультацией. Примененный метод сравнения комплекса полученных данных лег в основу построения модели анализа оказания гинекологической помощи в крае; применен метод организационного эксперимента. Разработаны и внедрены унифицированные формы медицинской документации для амбулаторного этапа и гинекологического стационара.

Изучение материалов исследования показало, что на сегодняшний день необходим анализ гинекологической помощи как на амбулаторном этапе, так и в стационаре. Разработаны рекомендации по оптимизации оказания гинекологической помощи и выработана концепция четырехуровневой помощи. Объем выборочной совокупности для изучения организации амбулаторной и стационарной гинекологической помощи, а также при изучении мнения врачей и пациенток определялся по общепринятой методике (Мерков А.М., Поляков 1970). Статистическая обработка проводилась общепринятыми методами с использованием стандартных и специально разработанных по техническому заданию компьютерным программам.

В третьей главе представлено медико-демографическое обоснование изучения репродуктивного здоровья женского населения. Представлена характеристика здоровья населения края и динамика репродуктивного здоровья в сравнении с РФ. Демографическая ситуация в Краснодарском крае направлена в сторону постарения трудоспособной части женского населения, происходит снижение численности в молодых возрастных группах. Снижение рождаемости в предыдущие годы произошло также за счет снижения истинно детородной активности, о чем свидетельствуют и параметры соотношения женского населения и числа беременностей. По официальным данным в среднем в 1997 году показатель составлял 49,83 беременности на 1000 женщин, к 2005 году он уменьшился до 38,52. С 2004 года в демографическом развитии Краснодарского края стали наблюдаться некоторые позитивные сдвиги. Продолжался рост числа родившихся и некоторое снижение смертности населения: рождаемость в 2005 году составила 10,3 (РФ 10,2), смертность 15,5 (РФ 16,1), естественный прирост -5,2 (РФ - 5,9), в 2006г -4,4 (РФ-4,8). Однако эти перемены не изменили в целом неблагоприятной ситуации. Суммарный коэффициент рождаемости населения края за 10 лет снизился с 1,411 до 1,331 в 2006г (на 5,67%), городского населения - с 1,31 до 1,25, сельского - с 1,53 до 1,43. Сокращение населения в крае имеет стабильный характер. Несмотря на то, что по сравнению с другими территориями демографическая ситуация на Кубани одна из самых благоприятных, в крае сложился резко суженный характер воспроизводства. В 2007г население края составило 5101081 человек, женщин - 2736512, из них детородного возраста - 1359979 (49,7%), городское население составило 736911 (доля в общей численности женщин 50,7%), сельское - 623068 (48,6%). В 2006 году впервые за несколько лет отомечено увеличение численности населения вследствие сокращения естественной убыли населения и миграционного прироста. Всего за 2006г миграционный прирост превысил естественную убыль на 4445 человек. С 1998 по 2005 год численность женского населения увеличилась на 59,8 тыс. На детородный возраст к общему числу жителей края приходится 26,7% женщин (в среднем 53,7% горожанок и 46,3% в сельской местности). В 2000 году женское население превалировало над мужским на 333,7 тыс., в 2004г - на 360,7 тысяч; в 2007г на 1000 мужчин приходилось 1157 женщин. Аналогичное соотношение полов наблюдается в городской (53,7% против 46,3%) и сельской местности (53,2% и 46,8% соответственно). У женского населения рост численности происходит в возрастных группах 50-54 года и во всех последующих. Максимальное увеличение наблюдается в возрасте старше 69 лет (в 2,1 раза). Женское население края моложе трудоспособного возраста с 1991г уменьшилось на 6,86%, трудоспособного увеличилось на 4,26%, а старше трудоспособного также увеличилось на 6,8%. Средний возраст женщин в 2007 году составил 41,3 года (в 1998 году - 39,7 лет). Ожидаемая продолжительность жизни составила 74,74г, что на 1,49 больше чем в 1997году. Средний возраст матери при рождении ребенка составляет 26,4 лет, что на полгода больше, чем в 2002 году. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2003 г. был равен 46,7, а в 2005 г. он снизился до 38,0. Показатель на 100 родившихся живыми и мертвыми равнялся соответственно 112,0 и 101,5. Анализ структуры абортов в крае показал, что наибольшую долю занимают искусственные легальные аборты (58,5% в 1995г и 52% в 2005г). В то же время, с 1995 по 2007г число абортов (без учета частных, ведомственных и других лечебных учреждений) уменьшилось на 47,29%, а число родов увеличилось на 13,37%. Общее число беременностей в 1997 году составляло 49,83 беременности на 1000 женщин, а в 2005 году - лишь 38,52.

В последние годы в РФ наблюдается тенденция к ухудшению здоровья женского населения, в том числе репродуктивного, по всем анализируемым показателям. Общая заболеваемость характеризуется тенденцией к росту как по ряду обобщенных показателей, так и по отдельным классам болезней. Общая заболеваемость с 1995 года возросла на 11,32%, а первичная - уменьшилась на 14,65%. Уровень общей (1140,41 на 1000) и первичной заболеваемости населения (57,47 на 1000) в последние годы стабилен, но весьма показательным является высокий уровень заболеваемости детского (1664,02 и 1205,95 на 1000) и подросткового (1312,78 и 740,26 соответственно) населения. Первичная заболеваемость подростков с 2000г возросла в 1,32 раза, детского - в 1,1 раза, общая заболеваемость у подростков - в 1,31, детей - в 1,11 раз. При этом первичная заболеваемость детей в 1,6 раз больше, чем у подростков, а общая заболеваемость - в 1,26 раза и в 1,61 раза больше, чем у взрослых. Общая заболеваемость по нозологии «Болезни мочеполовой системы» по официальным данным снизилась в 1,12, первичная - в 1,15 раза (предположительно в связи с пересмотром положения о части заболеваний - «Инфекций передаваемых половым путем» и отнесения их к условно-патогенной флоре (микоплазменная, уреаплазменная инфекции и др.)).

В Краснодарском крае с 1995 по 2007 год показатель по классу заболеваний «Беременность, роды и послеродовый период» увеличился в 3,3 раза и составил в 2007 году 7423,3 на 100 тыс. женского населения фертильного возраста. Число случаев оперативного родоразрешения возросло с 1995 по 2007 гг. в 2,4 раза.

Таким образом, динамика показателей, характеризующих здоровье женского населения края в целом соответствует общероссийским закономерностям. Проблемы воспроизводства в крае тесно связаны с репродуктивной составляющей женского здоровья.

В четвертой главе проведен анализ объема и качества амбулаторной гинекологической помощи. В целом по краю с 1998 по 2006 год число посещений в женских консультациях уменьшились на 11,02%, в том числе с профилактической целью - на 14,94%. В районах этот показатель составил соответственно 10,89% и 26,54%. В 2006 году впервые наметилась тенденция повышения числа посещений (на 7,9%, в том числе в районах - на 13,5%). Показатель посещений консультаций в целом по краю составил в 2005-2006 годах 933,42 и 923,87 соответственно на 1000 женского населения. В сравнении с районами в краевом центре этот показатель был выше на 321,98 и 387,02 соответственно. Посещения с профилактической целью в краевом центре также на 174,16 и 254,12 выше, чем в районах. В г. Краснодаре в последние годы отмечена тенденция увеличения доли посещений с профилактической целью (с 34,9% в 1999 до 40,2% в 2006 году); общее число посещений за период с 1998 года уменьшилось на 19,35%, в том числе профилактических - на 7,14%. В 2006 году показатель посещаемости увеличился за год на 14,5%, в том числе с профилактической целью - на 14,52%.

В Краснодарском крае основные показатели гинекологической заболеваемости стабильно ниже среднероссийских. Однако в последние годы в крае отмечается рост гинекологической заболеваемости практически по всем нозологическим группам. Наиболее выраженным он был в группах «эндометриоз» - в 5,36 раза за период 1995-2007 гг. и «нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде» - в 3,96 раза. Рост заболеваемости другой гинекологической патологией ниже. Заслуживает внимания факт роста гинекологической заболеваемости как в краевом центре, так и в районах края. По-видимому, это свидетельствует как о реальности ухудшения репродуктивного здоровья в крае, так и об улучшении выявления и регистрации гинекологических заболеваний в районах края.

Анализ по группам сравнения показал, что заболеваемость по обращаемости в Причерноморских районах достаточно высока, что вполне объяснимо спецификой курортных территорий. Самый высокий показатель поступивших под диспансерное наблюдение в 2005 году выявлен в курортных зонах Туапсе (71,37) и Анапе (72,20), а так же Горячем ключе (53,16 на 1000 женского населения.). В Краснодаре заболеваемость по обращаемости выше, чем в районах края. За два года (2005-2006) впервые выявлено заболеваний на 1000 женского населения в краевом центре на 39,65 и на 11,71 больше, чем в районах. В 2006 году эта разница сократилась, что является положительной тенденцией.

Таким образом, за время проведения исследования в крае наметилась тенденция сокращения разницы показателей гинекологической заболеваемости по обращаемости между районами и краевым центром. По результатам исследования отмечено увеличение пациенток «взятых на учет», «оздоровленных» и «снятых с выздоровлением». Число пациенток «состоящих на учете» (включая группу по контрацепции) за анализируемые годы имеет также тенденцию к возрастанию. В крае заболеваемость по обращаемости с 2001г по 2006г возросла в 1,47 раза и составила в 2006 г 180,2 на 1000 женского населения.

В Краснодаре показатель выявленных заболеваний увеличился с 122,4 на 1000 женского населения в 2001 году до 180,2 в 2006 году; произошло также увеличение числа впервые выявленных заболеваний (в 1,53 раза), взятых на диспансерный учет (в 1,65 раза), оздоровленных (в 1,65 раза), снятых с выздоровлением (в 1,54 раза) и состоящих на учете (в 1,1 раза).

В Краснодаре группы наблюдения по числу пациенток превосходят аналогичные группы в районах. Так в 1999 году «состояло на учете» в Краснодаре на 7,25, в 2005 году - на 4,48 на 1000 женщин больше.

Число женщин, взятых под диспансерное наблюдение по контрацепции в Краснодаре с 2001 года увеличилось - в 1,47 раз, состоящих на учете - в 1,09 раз. Таким образом, общее число женщин взятых под диспансерное наблюдение в Общей диспансерной группе (по заболеваниям и контрацепции) увеличилось с 2001 года на 66,97%, оздоровленных - на 64,36%, снятых с выздоровлением - на 50,48% и соответственно состоящих на диспансерном учете женщин- на 31,48%.

Имеются некоторые различия в распространенности отдельных нозологических групп среди контингентов диспансерного учкета.

В г. Краснодаре показатель «взятых на учет» с доброкачественными новообразованиями достаточно стабилен (в 1999г- 3,48, в 2001г- 3,3, в 2006г - 4,03); «снятых с выздоровлением» от 2,02 до 2,44 на 1000 женского населения.

В 1999г в Краснодаре было взято на учет в 1,23 раза больше доброкачественных опухолей матки, чем в районах края, а в 2005 году - в 1,15 раз. В динамике разница между районами и Краснодаром показателя «состоящих на учете» также сокращается. Так, если в 1999г эта разница составляла 5,35 на 1000, то в 2005 году - уже 1,21. Анализ Д группы по нозологии «Расстройства менструации» в 2005 году уже не выявил выраженного отличия между районами и краевым центром, которая наблюдалась во все предшествующие годы. Отмечается существенная динамика в группе - «снято с выздоровлением» - с 1999г этот показатель увеличился в 2 раза. Увеличивается число взятых на учет по нозологии «Нарушения менопаузы и другие нарушения околоменопаузного периода». Так в 2004 году в Краснодаре в сравнении с районами «взято на учет» пациенток в 1,26 раза больше, а в 2005 году - в 0,27 раз; «состояло на учете» больше в 0,21раза и в 0,33 раза соответственно. Таким образом, в динамике отмечается уменьшение разницы в показателях между районами и краевым центром.

В то же время, обеспечение современным оборудованием и аппаратурой женской консультации Краснодара позволяет осуществлять диагностику гинекологической патологии на более высоком уровне, нежели в большинстве специализированных учреждений в районах края.

В структуре Д группы по заболеваниям «состоящих на учете» в Краснодаре отмечается увеличение доли эндометриоза (с 2,6% до 4,4% в 2006г), нарушений в менопаузе (с 0,7 % до 2,5% в 2006г), бесплодия (с 0,8% до 10,6% в 2006 году).

Анализ «взятых на диспансерный учет» в женских консультациях г.Краснодара в 2007г показал, что 81,57% из них подлежали наблюдению по гинекологическим заболеваниям и 18,43% по контрацепции. Основная доля (43,79%) патологии приходится на невоспалительные заболевания, на воспалительные процессы матки и придатков - 8,39%, на доброкачественные опухоли - 5,49%. Среди «невоспалительной» патологии основное место занимает патология шейки матки (28,73%), женское бесплодие (14,69%) и расстройства менструации (14,06%). Достаточно большую долю в последние годы стал занимать бактериальный вагиноз (12,79%), эндометриоз (10,81%) и «нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде» - 7,39%. Среди расстройств менструации 60,51% приходится на нарушения менструального цикла репродуктивного периода, 18,19% на аменорею и олигоменорею и 18,16% на нарушения менструальной функции пременопаузного периода. На дисменорею приходится 3,16% среди нарушений связанных с менструацией. Анализ взятых на диспансерный учет с ИППП и другими (в том числе условно-патогенными инфекционными) процессами показал, что 24,43% из данной группы приходится на кандидоз, 7,29% на трихомоноз, 12,38% - на бактериальный вагиноз. Нуждается в переоценке и дальнейшем исследовании доля уреа- и микоплазменной инфекции. Результат анализа показал активное движение группе «снятых с учета» в связи с выздоровлением, которые составляют 93,69% по отношению к «взятым на диспансерный учет». Основную долю среди состоящих на Д учете (рис. 7.4) также занимают невоспалительные заболевания (49,1%), доброкачественные опухоли (22,6%) и инфекции (ИППП и другие) - 19,9%. Среди «невоспалительной» патологии среди «состоящих на учете» 39,3% приходится на патологию шейки матки, 13,0% - на расстройства менструальной функции, 12,2% - на женское бесплодие и 7,7% - на нарушение менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде. В группе «патология шейки матки» основная доля (83,2%) приходится на эктопии, эктопии с хроническим экзоцервицитом и эктропион. Эндоцервициты занимают 7,2%, на цервикальную интраэпителиальную неоплазию приходится - 4,7%, на лейкоплакию - 3,6%.

В группе «расстройства менструации» основная доля (66,1%) также приходится на репродуктивный период. Более трети (37,7%) диспансерной группы «состоящих на учете» наблюдаются по контрацепции и более половины (62,3%) - по различным гинекологическим заболеваниям.

Результаты анализа показали активную динамику в последние годы движения контингентов в диспансерной группе.

Так, в Краснодаре число впервые зарегистрированных заболеваний с 1999г по 2006г увеличилось в 1,51 раза, зарегистрированных повторно - в 1,88 раза, а число взятых на диспансерный учет -в 1,49 раз. В общей группе диспансерного наблюдения, включая контрацепцию с 1999 по 2006 гг. число «взятых на учет» увеличилось на 100,82%, «состоящих на учете» - на 39,94%, «снятых с выздоровлением» - на 110,54%.

В последние годы несколько снизилось число амбулаторных малых операций и манипуляций, что, вероятно, связано с более дифференцированным подходом к лечению заболеваний, в частности патологии шейки матки. В 2001 году этот показатель составлял 16,39 на 1000 женского населения, а в 2006 году снизился до 14,44.

Таким образом, в последние годы наблюдается повышение числа пациенток «взятых» под диспансерное наблюдение и «состоящих на учете», что обусловлено как ухудшением репродуктивного здоровья женского населения, так и улучшением диагностических возможностей гинекологических учреждений и расширением групп заболеваний, подлежащих диспансерному учету.

В данной главе также проведен анализ случаев обращения пациенток в женскую консультацию (500 обращений). В 47,8% обратившиеся это были служащие, в 13,6% - студентки, только в 4,8% - рабочие и в 1,2% - учащиеся. Обращает на себя внимание высокий процент (31%) официально неработающих женщин (в т.ч. домохозяек). Доля домохозяек достаточно высока во всех возрастных группах. Вероятно, это является объективным отражением социальных изменений, произошедших за последние годы.

Чуть более трети женщин, оперированных в ККБ (34%) имели высшее или незаконченное высшее образование, большая часть (61,3%) приходилась на среднее образование. Почти половина обратившихся в консультацию (48,8%) также имели среднее, менее трети (29,4%) - высшее образование. Число женщин, не состоящих в браке составляло только 26,2%. Основная доля (60,8%) состояла в регистрированном, либо гражданском браке (12,0%). Обращает на себя внимание большая доля (88,42%) замужних женщин в возрастной группе от 34 до 45 лет и 46 и более лет (94,67%) в сравнении с возрастом 21-33 года (49,3%). В настоящее время превалирует раннее начало половых контактов: в группе до 20 лет начало половых связей в 15-17 лет встречалось в 69,05%, в группе 21-33г- 40,49%, в возрастной группе 34-45 лет - в 28,42% и более 46 лет-только в 10,13%. Из анамнеза в амбулаторных картах установлено, основная часть женщин (49,2%) посещали консультацию весной, 23,0% - летом.

Обращает на себя внимание большое число абортов, половина из которых (49,6%) была артифициальными, 4,8% - самоаборты, 16,2%-мини-аборты. Один артифициальный аборт в анамнезе был у 19,8% пациенток, два -у 10,6%, три -у 6,8%, 4 и более - у 13,2% женщин.

Воспалительными заболеваниями страдали более половины (55,0%) женщин, вторым по частоте заболеванием в анамнезе явилась патология шейки матки и осложненная эктопия (28,8%). Неспецифические вагиниты перенесли 21,8% больных, миомы матки встречались в 11,6%, болезни яичников в 11,0%, расстройства менструации встречалось в анамнезе у 9,4% пациенток. В среднем на 1 пациентку приходилось 1,95 заболеваний. В группе воспалительных процессов наибольший удельный вес (24,4%) приходился на воспалительные процессы матки и придатков, у 11,% имелись острые и хронические эндометриты и метроэндометриты. Воспалительная патология шейки матки зарегистрирована в анамнезе у 17,8% пациенток, причем во всех возрастных группах среди заболеваний внутренних половых органов чаще встречался хронический метроэндометрит ( 9,1% в возрастной группе до 20 лет, 4,45% - в 21-33 года, 9,1% - в 34-45 лет и 14,8% - в 46 и более лет). Эндометрит встречался практически с одинаковой частотой в группе до 20 лет и в 34-45 лет (4,55% и 4,95%) в сравнении с возрастом 21-33 года - 1,37%.