Анализ состояния онкологической службы в Навоийском регионе и организация противораковой борьбы

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Анализ состояния онкологической службы в навоийском регионе и организация

противораковой борьбы

14.00.14 - онкология

Кудрявцев Игорь Юрьевич

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском онкологическом научном центре им Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук (ГУ РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН)

Научный консультант:

доктор биологических наук Аксель Евгения Мильевна

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Поддубная Ирина Владимировна

доктор медицинских наук Виноградова Наталья Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Симонова Надежда Ивановна

Ведущая организация6

Государственное учреждение Медицинский радиологический научный центр РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Российского онкологического научного центра им Н.Н. Блохина РАМН

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Шишкин Юрий Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из наиболее сложных медико-социальных проблем современного общества. По данным МАИР, в мире прогнозируется увеличение заболеваемости ЗНО с 10 млн. в год, регистрируемых в настоящее время, до 15 млн. к 2020 г. Одновременно смертность может возрасти с 6 до 9 млн. случаев в год. Специалисты полагают, что в ближайшем будущем основной прирост ЗНО произойдет за счет развивающихся стран, доля которых в заболеваемости может увеличиться с 50% до 70%, а из 9 млн. умерших от ЗНО в 2020 г. две трети будет зарегистрировано в развивающихся странах [Лисицын, Ю.П., 1998; 2002; Берштейн, Л.М., 2000; Ременник, Л.В., 2000; Заридзе, Д.Г., 2002; Лазарев, А.Ф., 2007; R.R. West, 1998; Schraub, S. et al., 1999; Gonzalez J.R., 2005; Jokiel M., 2005; Ishikawa H. et al., 2006]. `

Развитие онкологии в последние десятилетия существенно продвинуло решение таких проблем, как ранняя диагностика и эффективное лечение новообразований, что позволило заметно снизить смертность и удлинить сроки жизни больных при ряде локализаций [Давыдов М.И., 2005].

Однако это не повлияло на рост заболеваемости, которая, по мнению специалистов, обусловлена, прежде всего, качественными изменениями среды обитания, в том числе, ее техногенным загрязнением. Для многих регионов остро стоят задачи по устранению влияния факторов риска онкологической заболеваемости и снижению уровня заболеваемости, смертности и инвалидности вследствие ЗНО [Измеров Н.Ф. и др., 1997; 2007; Дорохов В.В. и др., 1998; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1998; Борщук, Е.Л. , 1998; 2002; Бирюков А.П., 1999; Шайкина О.И. и др., 1999; Шойхет Я.Н. и др., 1999; Юсупов Б.Ю., Кутлумуратов А.Б., 1999; Воробьева Л.В. и др., 2001; Большаков В.В. и др., 2002; Заридзе Д.Г., 2002; Нечунаев В.П., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Иванова М.И., 2002; Кошенков В.Н. и др., 2004; Суржиков Д.В. и др., 2005; Нефедов О.Н., 2006; Лазарев А.Ф., 2007; Al Zabadi, H. et al., 2008; Albin, M. et al., 2007; Azuma, K. et al., 2007; Bradley, M.M.. 2007; D. Mirabelli, 2001; T. Shimada, F.P. Guengerich E., 2006; Taioli, 2007].

горно-металлургическая промышленность, с одной стороны, в значительной мере определяет экономический потенциал любой страны и ее отдельных регионов, а с другой, именно предприятия этой отрасли являются ведущими источниками техногенного загрязнения среды обитания. Для большинства городов эти объекты являются градообразующими, что определяет высокую долю занятости трудоспособного населения на рабочих местах с вредными условиями труда, в том числе, с вероятностью воздействия канцерогенных факторов [Высочин В.И., 1997; Курляндский Б.А., Хамидуллина Х.Х., 1998; Трахтенберг И.М., 1998; Симонова Н.И., 1998; Борисова Г.Г., 1999; Лежнин В.Л. и др., 1999; Малишевская Н.П., 1999; Гурьева В.А., Гонопольская Т.Д., 1999; Абдрахманова Е.Р., 2000; Бикмитова Н.Р., 2000; Волкотруб Л.П., Чемерис Т.В., 2000; Грищенко С.В., 2000; Ильницкий А.П., 2000; Авалиани С.Л. и др., 2001; Бадретдинов P.P., 2001; Борисенкова Р.В., 2001; Аскарова З.Ф., 2002; 2003; Кутлиахметов А.Н., 2002; Юдин С.В., Кику П.Ф., 2002;. Гапон В.О., 2003; Кошенков В.Н. и др., 2004; Литвинов Н.Н., 2004; Барышева И.В., 2005; Ariza M.E. et al., 1998; Diamond G.L., 1998; Eubl, V. et al., 1998; West R.R. et al., 1998; Steenland K., 1998; Field R.W., 1999; Kreuxer M., 1999; Dervisoglou A. et al., 2005; Albin M., Skerfving S, 2007; Azuma K., 2007; Bradley M.M., 2007].

Успех борьбы со злокачественными новообразованиями в техногенных провинциях определяется использованием комплексного подхода, включающего как раннюю и активную диагностику заболеваний, так и меры первичной профилактики, направленные на снижение интенсивности воздействия экзогенных факторов канцерогенеза. Это, в свою очередь, требует обеспечения необходимого уровня и качества оказания первичной и специализированной онкологической помощи и повышения ответственности регионов, в том числе, работодателей, за состояние здоровья населения [Аркадьева Т.В., 2000; Юдин С.В. 2002; Давыдов М.И., 2005; Давыдов М.И. и др., 2006; Heymann A.D. et al., 2004; Puska P., Keller I., 2004; Vogel V.G., 2004]. злокачественный новообразование противораковый региональный

Республика Узбекистан, как и другие государства Центральной Азии, характеризуется относительно «молодым» населением с высокой долей в его структуре лиц трудоспособного возраста. На фоне стабильно низкой смертности населения и высокой рождаемости в республике имеет место высокая продолжительность предстоящей жизни. Согласно данным Демографического ежегодника Узбекистана, для населения республики характерен также низкий уровень заболеваемости ЗНО, который в четыре раза ниже, чем в среднем по странам СНГ, почти в пять раз ниже, чем в России и в шесть раз ниже по сравнению со странами Балтии.

Однако Навоийская область занимает одно из ведущих мест среди административных территорий республики по уровню заболеваемости ЗНО, который в последние десятилетия имеет к тому же выраженную тенденцию к росту [Муратходжаев, Н.К., 2005; Юсупов Б.Ю., Кутлумуратов А.Б., 1999], что определяется несколькими негативными факторами. Помимо резко континентального климата и высокого уровня инсоляции, типичного для всей республики, для Навоийской области характерен высокий уровень специфического техногенного воздействия, обусловленный эксплуатацией Навоийского горно-металлургического комбината (НГМК) как основного субъекта макроэкономики региона. НГМК не только выбрасывает в атмосферу вредные вещества, в том числе, прямые канцерогены, но и обусловливает высокую долю занятости трудоспособного населения на рабочих местах с вредными условиями труда. По мнению ряда авторов [Измеров Н.Ф. и др., 1997; Борщук, Е.Л., 1998; Симонова Н.И., 1998; Боев, В.М., 2002], названные техногенные факторы воздействия на здоровье населения могут быть отнесены к так называемым управляемым факторам риска, исходя из чего, представляется целесообразной разработка и реализация в регионе целевой комплексной программы противораковой борьбы, направленной на улучшение качества онкологической помощи населению и минимизацию риска развития у населения ЗНО.

Цель исследования - научное обоснование региональной комплексной программы противораковой борьбы на основе изучения особенностей развития и распространения злокачественных новообразований в Навоийской области Республики Узбекистан.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию в Навоийской области с 1992 по 2004 годы и оценить место ЗНО в структуре причин смертности населения.

2. Оценить состояние онкологической помощи.

3. Провести компонентный анализ динамики прироста численности больных ЗНО с 1992 по 2004 г.

4. Провести сравнительный анализ уровня, структуры, динамики заболеваемости ЗНО за период с 1992 по 2004 годы и выявить региональные техногенные факторы риска формирования онкологической патологии.

5. Оценить профессиональный риск формирования онкологической патологии у работников НГМК и научно обосновать его критерии.

6. Оценить социально-экономический ущерб вследствие смертности от ЗНО населения Навоийской области.

7. Научно обосновать и разработать региональную программу противораковой борьбы и оценить ее эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

впервые выполнено комплексное многопрофильное клинико-эпидемиологическое и медико-статистическое исследование закономерностей формирования заболеваемости ЗНО и смертности от них в условиях техногенной провинции современного развивающегося государства - Республики Узбекистан.

Оценен региональный и профессиональный риск развития ЗНО в условиях специфического техногенного воздействия на население в регионе размещения предприятия по добыче урана. Выявлены региональные факторы формирования онкологической патологии, среди которых ведущее место принадлежит техногенным последствиям деятельности НГМК. разработаны критерии, выделены специфические группы техногенного риска для населения и работников НГМК и научно обоснована программа по его минимизации на основе концепции управляемого техногенного, в том числе, профессионального риска.

Впервые получена информация об истинной заболеваемости ЗНО в Навоийской области и среди работников НГМК, изучена ее структура и проведен сравнительный анализ распространенности онкологической патологии среди населения, подвергающегося и не подвергающегося техногенному воздействию. Впервые для условий Навоийской области Республики Узбекистан рассчитан социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от ЗНО, с учетом потерь человеко-лет, среднего числа недожитых лет жизни, средней продолжительности жизни больных, экономических потерь вследствие временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с ЗНО, а также затрат на лечение онкологических больных.

Практическая значимость работы

Использование результатов исследования обеспечило принятие обоснованных управленческих решений для планирования основных направлений борьбы с ростом заболеваемости ЗНО с учетом региональных управляемых факторов риска. Научно обоснована и разработана Комплексная программа противораковой борьбы НГМК, которая принята к внедрению администрацией комбината и его Медико-санитарным отделом (МСО). В 2000 г. начат первый этап реализации программы. К 2004 г. получено достоверное снижение стандартизованного уровня смертности от ЗНО, что позволило сохранить свыше 350 человеко-лет жизни и предотвратить вероятный экономический ущерб на сумму более 23 млн. рублей.

На основе результатов исследования внесена обоснованная коррекция в организацию онкологической помощи работникам НГМК и населению региона, обслуживаемого МСО НГМК, улучшены показатели ранней диагностики, снижен уровень запущенности онкологической патологии, что в совокупности способствует повышению выживаемости онкологических больных.

По результатам исследований разработано методическое пособие «Диагностика предопухолевых заболеваний и принципы диспансеризации работников НГМК» (Ташкент, 2006), издан научно-популярный буклет для работников НГМК и взрослого населения региона «Современные взгляды на проблему рака. Что нужно знать об этом заболевании?» (навои, 2007). Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МСО НГМК, Навоийского областного онкологического диспансера, а также 11 медико-санитарных частей и отделов различных предприятий и организаций Навоийской области.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на III международной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга. Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт - Петербург, 2006), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Интервенционная радиология, ядерная медицина и новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочных желёз», (Москва, 2006), научно-практической конференции «Онкология сегодня. Успехи и перспективы» (Казань, 2006), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), совместной научной конференции с участием централизованного научно-организационного отдела, хирургического отделения диагностики опухолей, отделения канцерогенных воздействий и профессионального рака, отделения биотерапии опухолей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедры онкологии РМА ПО (Москва, 2008).

Публикации

По теме исследования опубликовано 24 работы, в том числе, 7 научных статей в журналах, включенных ВАК России в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее значимым фактором онкологического риска для здоровья населения, работающего на НГМК и проживающего в регионе его размещения, является техногенное загрязнение производственной и окружающей среды, в число основных компонентов которого входят уран, продукты его распада, а также сопутствующие загрязнения, в том числе, радон.

2. Уровень онкологической заболеваемости и смертности работников НГМК зависит от продолжительности и интенсивности воздействия производственных факторов.

3. Оценен экономический ущерб, наносимый обществу смертностью от злокачественных новообразований и отдельных их локализаций, что открывает возможность для обоснованного планирования ресурсов здравоохранения и оценки эффективности противораковых мероприятий.

4. Научно обоснована и разработана комплексная противораковая программа, которая включает совершенствование медицинской помощи и систему медико-профилактических мероприятий, направленных на оздоровление условий труда работников, повышение их гигиенической культуры, формирование здорового образа жизни.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, содержащей анализ объектов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложений. Диссертация проиллюстрирована 28 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 297 источников, из них 183 отечественных и 114 иностранных авторов. приложения содержат исходные характеристики контингентов больных, разработанную противораковую программу и документы, подтверждающие практическую значимость работы.

Содержание работы

Объекты, объем и методы исследования

Медицинское обслуживание населения Навоийской области обеспечивается территориальными лечебно-профилактическими учреждениями системы Минздрава республики Узбекистан и медико-санитарным отделом НГМК, обслуживающим работников НГМК и членов их семей, пенсионеров, ранее работавших на НГМК, а также лиц, проживающих в непосредственной близости от объектов НГМК. Вся медицинская статистика ведется раздельно, исходя из чего, в настоящей работе анализируются показатели онкологической заболеваемости обеих указанных групп населения. При этом под населением Навоийской области подразумевается часть населения области, которая обслуживается учреждениями системы Минздрава.

Исходным материалом при изучении особенностей заболеваемости и распространенности ЗНО являлись первичные документы о заболевших и умерших от ЗНО, данные возрастно-полового состава населения Навоийской области Республики Узбекистан, а также населения, обслуживаемого МСО НГМК, за период с 1992 по 2004 год (таблица 1). Исходная численность населения Навоийской области в 1992 году составляла 739 тыс. человек, а населения, обслуживаемого МСО НГМК, - 126 тыс. человек.

Таблица 1 - Основные документы, данные из которых были использованы при изучении онкологической патологии

Исходные документы	Форма, №
1. Статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов	025-2/У
2. Контрольные карты диспансерного наблюдения	030-6/У
3. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования	090/У
4. Сводные годовые отчеты больных злокачественными новообразованиями	Сводные формы № 7 и 35-здрав.
5. Медицинские карты амбулаторного больного	025/У
6. Статистические талоны выбывших из стационара	066/У
7. Медицинские карты стационарного больного	003/У
8. Протоколы на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования	027-2/У
9. Протоколы (карты) патологоанатомического исследования	013/У
10. Врачебные свидетельства о смерти	106/У
11. Листки нетрудоспособности
12. Данные бюро МСЭ
13. Результаты профилактических осмотров
14. Данные Навоийского областного центра по начислению и выдаче пенсий и пособий
15. Данные облстатуправления Навоийской области о численности населения, числе умерших, в том числе от злокачественных новообразований	5
16. Данные областного архива бюро Загс - записи актов о смерти
17. Картотека отдела кадров НГМК - личные карточки работающих	Форма Т-2
18. Данные архива - регистрационные личные дела работников, уволившихся с НГМК	Форма Т-2

В работе были рассчитаны экстенсивные, интенсивные и стандартизованные показатели заболеваемости населения ЗНО и смертности от них на основе общепринятых методик с применением прямого метода стандартизации и использованием мирового и европейского стандартов возрастной структуры населения. общие (Т) и среднегодовые (Ќ) темпы прироста показателей заболеваемости и смертности рассчитаны в соответствии с методическими рекомендациями Двойрина В.В. и Аксель Е.М. (1990) «Статистическая оценка особенностей распространения и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями». Проведен компонентный анализ динамики прироста численности больных ЗНО в Навоийской области.

для сравнительной характеристики показателей заболеваемости ЗНО и смертности от них населения, обслуживаемого МСО НГМК, использован метод косвенной стандартизации. За стандарт приняты суммарные повозрастные показатели заболеваемости ЗНО и смертности от них населения Навоийской области и населения, обслуживаемого МСО НГМК, за 2004 г.

Для оценки относительного риска развития ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО, по сравнению с остальным населением области, рассчитан стандартизованный относительный риск (СОР) заболеваемости или смертности, который является безразмерным коэффициентом и получается как частное от деления стандартизованных показателей населения, обслуживаемого МСО НГМК, на соответствующие показатели остального населения области.

Для оценки вероятности формирования ЗНО профессионального генеза проведено проспективное когортное исследование в ретроспективно сформированной когорте. Исходная численность когорты в 1992 г. составила 980 человек.

Все работники, отобранные в когорту, были разделены на 3 группы: I основную группу составили 185 работников основных производств, контактирующих с вредными производственными факторами, обладающими канцерогенным эффектом, до 60% рабочего времени; II основную группу - 295 рабочих вспомогательных производств, имевших контакт с указанными производственными факторами до 40% рабочего времени; III группа (группа сравнения) состояла из 500 рабочих и служащих комбината, которые не имели непосредственного контакта с канцерогенными факторами. Рабочие всех трех групп имели сопоставимые возрастные характеристики, условия проживания, медицинского обслуживания и образа жизни. Когорта наблюдалась с 1992 по 2004 г.г., при этом было выявлено 82 случая ЗНО и зарегистрировано 76 случаев смерти от них. общее количество наблюдаемых человеко-лет с учетом выбывших вследствие смерти от ЗНО составило 11334. Средний возраст заболевших ЗНО в когорте рассчитывали методом вычисления стандартизованного среднего возраста больных. В I основной группе он составил 42,9±5,4 лет, во II основной группе - 42,6±5,5 года, в III группе (группе сравнения) - 43,0±2,1 года. для оценки профессионального риска апробировали методику, разработанную в НИИ медицины труда РАМН в 2007 г. [Измеров Н.Ф., Прокопенко Л.В., Симонова Н.И., 2007] на основе принятых к настоящему времени методических подходов [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003]. В качестве показателей риска использовали накопленную за 13 лет (1992 - 2004 г.г.) заболеваемость ЗНО, либо смертность от них, стандартизованную по возрасту. Профессиональный риск рассчитывали как отношение стандартизированных показателей заболеваемости и смертности в двух основных группах когорты к соответствующим показателям группы сравнения, либо населения области. Полученные величины распределяли по девяти классам риска: 1) нулевой, 2) минимальный или приемлемый, 3) низкий, 4) ниже среднего, 5) средний, 6) выше среднего, 7) высокий, 8) очень высокий и 9) чрезвычайно высокий.

Показатели медико-социального ущерба и экономического эффекта рассчитывали по методике Аксель Е.М., Двойрина В.В. (1998).

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов статистики и применением прикладных программ STATISTICA 6.0 и MS Excel. Наличие связи между факторами риска и частотой ЗНО, либо предопухолевых заболеваний оценивали с помощью критерия «ч²», достоверность различий относительных величин - по критерию Стьюдента [Мерков А.Ю., Чаклин А.В., 1962; Лисицын, Ю.П., 2002].

Результаты исследования и их обсуждение

географическое положение и особенности хозяйственной деятельности определяют наличие в Республике Узбекистан, по меньшей мере, двух основных экзогенных факторов, которые могут способствовать росту онкологической патологии среди населения: это повышенная солнечная радиация и химические канцерогены, прежде всего диоксины, которыми всегда загрязнены производные аминной соли 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты, широко используемы в республике в качестве пестицидов, начиная с середины 60-х годов прошлого века. Диоксины отнесены МАИР к 1 группе канцерогенов, т.е. веществам, канцерогенным для человека [Майстренко В.Н. и др., 1996].

Основным источником загрязнения поверхностных вод в республике является орошаемое земледелие, на которое приходится 78% сброса сточных вод с высоким содержанием солей и пестицидов. Еще одной серьезной причиной загрязнения поверхностных вод и самым крупным источником бактериального загрязнения является необустроенная канализация - только 54,0% городского и 3,0% сельского населения Узбекистана пользуются услугами обустроенной канализации, что приводит к сильному бактериологическому загрязнению воды, пищевого сырья и продуктов питания, а также распространению заболеваний, передающихся водным путем.

Еще одна острая проблема современного Узбекистана - плохой доступ населения к чистой питьевой воде, особенно в сельской местности. Хотя для улучшения этой ситуации прилагаются серьезные усилия, треть населения республики все еще пользуется питьевой водой, не соответствующей нормам качества. В результате антропогенной деятельности 40% известных источников подземных пресных вод стали непригодны для питьевых целей, при этом проблема питьевого водоснабжения особенно остра в Бухарской, Навоийской и Хорезмской областях и в Республике Каракалпакстан.

Помимо названных экологических проблем для Навоийской области характерно наличие техногенного загрязнения, особенно атмосферного воздуха и почвы, промышленными выбросами НГМК, занимающегося добычей и переработкой урана и ряда других полезных ископаемых.

Суммарное количество вредных выбросов в атмосферу от всех стационарных источников в 2004 г. составило 647,5 т, из которых 17,0% были представлены твердыми и 83,0% - газообразными выбросами. В процессе производства в качестве отходов ежегодно образуется около 1,5 т выбросов урана, из них 99,8% улавливается и утилизируется. Фактический годовой выброс урана в атмосферу в 2004 г. составлял 3 кг, что ниже установленной для него в городе Навои величины предельно допустимого выброса. Однако в предшествующие годы выброс урана был более значительным, что является косвенным свидетельством возможности накопления в среде обитания как самого урана, так и продуктов его распада.

Основные объекты НГМК расположены в городах Навои, Зарафшан и Учкудук, на которые в совокупности приходится 28,4% общей численности населения области, 27,6% трудоспособного и 29,0% экономически активного населения.

Ведущим вредным фактором рабочей среды и трудового процесса при добыче и переработке урана является загрязнение воздуха рабочей зоны исходными продуктами и летучими компонентами промежуточных химических соединений, в том числе радона, что обусловливает возможность формирования повышенного уровня ионизирующего излучения.

Составляющей внешнего облучения является гамма-излучение. Внутреннее облучение складывается из эквивалентной равновесной объемной активности (ЭРОА) дочерних продуктов радона, суммарной альфа-активности аэрозолей долгоживущих альфа-нуклидов (ДАН), находящихся в воздухе производственных помещений и рабочей зоны.

Согласно НРБ-99 (п. 4), эффективная доза облучения природными источниками излучения всех работников не должна превышать 5 мЗв/год в производственных условиях для любых профессий и производств, а предел индивидуального пожизненного риска в условиях нормальной эксплуатации для техногенного облучения не должен быть более 1*10^-3 случаев в год для персонала и 5*10^-5 для населения (НРБ-99, п. 2.11).

По данным группового дозиметрического контроля, проводимого лабораторией охраны окружающей среды и радиационно-дозиметрического контроля Центральной научно-исследовательской лаборатории НГМК (ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК), персонал НГМК, занятый добычей и переработкой урана, подвергается как внешнему, так и внутреннему радиоактивному облучению. Уровень эффективных доз на ряде объектов (участков рабочей зоны) превышает допустимый (таблица 2).

Средние расчетные дозы по персоналу, занятому добычей и переработкой урана колеблются в пределах от 1,67 мЗв/год на сорбционных установках до 10,5 мЗв/год на хвостохранилище (таблица 3).

Таблица 2 - Уровни внешнего и внутреннего облучения при добыче урана методом подземного выщелачивания (по данным ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК)

Место измерения	Внешнее облучение	Эквивалентная равновесная концентрация дочерних продуктов распада радона в воздухе	Суммарная б-активность долгоживущих радионуклидов в воздухе	Внутреннее облучение, мЗв/год
	МЭД, мкR/час	эфф. доза	ЭРОА Бк/м3	эфф. доза	ДАН мБк/м3	эфф. доза
Полигоны подземного выщелачивания	130	1,35	31,9	0,57	3,92	0,21	0,78
Установка сорбции урана	144	1,50	14	0,25	4,3	0,23	0,48
Установка переработки продуктивных растворов	204	2,12	17	0,30	32,6	1,76	2,06
Получение готового продукта	329	3,42	44	0,79	66,6	3,6	4,39
Хвостохранилище	755	7,85	17	0,30	7,8	0,42	0,72

Таблица 3 - Дозы облучения персонала НГМК, занятого добычей и переработкой урана (по данным ЛООС и РДК ЦНИЛ НГМК)

Участок рабочей зоны	Численность персонала	Величина дозы по персоналу мЗв/год
Хвостохранилище ГМЗ-1	38	10,5
Цех получения готовой продукции	24	7,5
Установка приготовления уранового концентрата	37	2,65
Технологические скважины	267	1,82
Сорбционные установки	184	_1,67

Кроме того, при проведении исследований были выявлены существенные уровни загрязнения поверхностей, как действующего оборудования, так и оборудования, переведенного в резерв, продуктами с суммарной альфа-активностью, что может индуцировать дополнительное неучтенное внутреннее облучение.

Помимо этого, процесс добычи урана, как правило, сопровождается воздействием на рабочих высокой температуры и относительной влажности воздуха, а также производственного шума интенсивностью от 90 до 105 дБА. Для большинства рабочих мест, связанных с добычей урана, характерна повышенная тяжесть труда. В процессе переработки урана рабочие могут подвергаться помимо ионизирующего излучения воздействию паров кислот и щелочей, а также шума с интенсивностью до 100 дБА.

Таким образом, работники, занятые добычей урана на объектах НГМК, могут подвергаться повышенному воздействию ионизирующего излучения, интенсивность которого в отдельных случаях превышает допустимые уровни и определяется этапом технологического процесса и степенью занятости в нем работника. Следовательно, промышленные рабочие формируют в регионе специфическую группу повышенного канцерогенного риска.

Общая численность постоянного населения Навоийской области в период с 2001 по 2004 годы находилась в пределах от 794,6 до 810,2 тыс. человек, причем доли мужчин и женщин были близкими и составляли 50,3 и 49,7% соответственно. Поскольку показатели рождаемости превышают показатели общей смертности населения, в течение всего периода в области также, как в республике, наблюдается положительный естественный прирост населения, а также одна из самых больших среди стран СНГ величин средней предстоящей продолжительности жизни, которая у женщин составляет 73,0, а у мужчин - 68,2 года.

Более половины (54,6%) от общей численности населения области находится в трудоспособном возрасте, из которых 83,1%, или 45,3% от общей численности, заняты в структуре экономике области.

Начиная с 1998 г., ежегодно в области от различных ЗНО умирало в среднем 209 мужчин и 179 женщин, что в совокупности составило за анализируемый период 2717 человек, при этом уровень смертности от ЗНО снизился с 56 до 43 на 100 тысяч населения, т. е. на 23% (рисунок 1).

Рисунок 1 - Динамика смертности от ЗНО населения Навоийской области в 1998 - 2004 г.г.

В 1992 в Навоийской области состояло на диспансерном наблюдении по поводу ЗНО 1959 человек, или 218 человек на 100 тыс. населения. К 2004 году их численность возросла до 3176 человек, а распространенность достигла 398 человек на 100 тыс. населения. В медико-санитарном отделе комбината ежегодное число лиц, имеющих злокачественное новообразование, в этот период было, в среднем, в четыре раза меньше, а распространенность злокачественных новообразований - во столько же раз выше по сравнению с областью (таблица 4).

Таблица 4 - Характеристика распространенности ЗНО

Показатель	Навоийская область	МСО НГМК
Численность контингентов онкологических больных в 1992 г., человек	1959	642
Распространенность ЗНО в 1992 г., на 100 тыс. населения	217,7	882,2
Численность контингентов онкологических больных в 2004 г., человек	3176	702
Распространенность ЗНО в 2004 г., на 100 тыс. населения	398,0	1526,1

В структуре контингентов наблюдаемых онкологических больных в Навоийской области первые три места занимают больные ЗНО кожи (18%), молочной железы (10%) и лимфопролиферативным заболеваниям (9%). Следующие пять мест наиболее часто занимают новообразования желудка, шейки матки, пищевода, легкого, костей и мягких тканей.

В МСО НГМК первое место также занимают лица со злокачественными новообразованиями кожи (24%), а второе - больные раком молочной железы (16%). Однако третье и четвертое места делят между собой злокачественные новообразования шейки матки и желудка, а далее следуют рак легкого и тела матки, что подтверждает неоднородность комплекса экзогенных факторов, действующих на две анализируемые части популяции (рисунок 2).



Рисунок 2 - Структура контингентов больных ЗНО по локализации заболевания

Распространенность основных локализаций ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, выросла за 13 лет в среднем в полтора - два раза, что характерно для новообразований тела матки, кожи, полости рта, гортани, а также лимфом. Для остальных локализаций рост распространенности не превышал 20 - 50%.

Величина относительного показателя распространенности большинства локализаций ЗНО среди населения, обслуживаемого МСО НГМК, в течение всего периода была многократно выше, чем среди остального населения Навоийской области. Так, в области в 6 раз ниже была распространенность новообразований молочной железы и тела матки, в 5 раз - кожи и легкого, в 4 раза - шейки матки (рисунок 3).



Рисунок 3 - распространенность ЗНО в Навоийской области и среди населения, обслуживаемого МОСО НГМК, на 100 тыс. населения

В структуре онкологических больных, наблюдаемых в Навоийской области и МСО НГМК пять и более лет, ведущие места занимают лица с визуальными формами опухолей - раком кожи (24%), молочной железы (12%), шейки матки (7%), а также лимфопролиферативными заболеваниями (10%). Доля больных злокачественными новообразованиями с высокой летальностью относительно низка и составляет при раке пищевода и легкого 2%, прямой кишки - 3%, лейкемии - 1%.

Летальность наблюдаемых контингентов в области и МСО НГМК практически не отличается. Максимальный ее уровень зарегистрирован для больных раком пищевода (80%), желудка (44%), легкого (38%) и прямой кишки (16%), минимальный - менее 1,0% - при раке кожи.

Методом компонентного анализа установлено, что прирост числа заболевших среди мужчин Навоийской области слабо зависит от изменения численности и возрастной структуры населения. У мужчин показатель прироста числа заболевших увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры на 13%, а вероятность «риска заболеть» снизилась на 26%. У женщин показатель прироста числа заболевших на 3% увеличился за счет изменения численности населения и его возрастной структуры и на 22% - за счет «риска заболеть» (рисунок 4).

Рисунок 4 - Компонентный анализ прироста численности онкологических больных в Навоийской области в 1992 - 2004 г.г.

Анализ заболеваемости ЗНО показал, что в среднем по Навоийской области она примерно в полтора раза выше, чем в Республике Узбекистан, но в два с половиной - три раза ниже, чем в странах СНГ и России (рисунок 5).

Что касается населения, обслуживаемого МСО НГМК, то стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин почти в 3 раза, а среди женщин в 4 раза выше чем в Навоийской области (рисунок 6).



Рисунок 5 - Заболеваемость ЗНО, на 100 тыс. населения, мировой стандарт

Рисунок 6 - Заболеваемость ЗНО в 2004 г., на 100 тыс. населения, косвенная стандартизация

Наиболее высокий стандартизованный относительный риск заболеваемости ЗНО выявлен для возрастной группы 60 - 69 лет - стандартизованный показатель заболеваемости в этой группе в 10 раз выше по сравнению с населением Навоийской области, что соответствует градации чрезвычайно высокого риска. Для возраста 50 - 59 лет риск является высоким, стандартизованные показатели заболеваемости в этой группе три - три с половиной раза выше, чем в области. В возрастных группах 40 - 49 лет и 70 лет и старше стандартизованный уровень заболеваемости отличается от областного не более чем в 2 - 3 раза, что соответствует градации среднего риска. Исключение составляет возрастная группа 30 - 39 лет, для которой величина стандартизованного относительного риска заболеваемости злокачественными новообразованиями меньше единицы, то есть ее уровень ниже, чем в области (рисунок 7).

Рисунок 7 - Стандартизованный относительный риск заболеваемости ЗНО у мужчин и женщин, обслуживаемых МСО НГМК, в 2004 г., число раз

В результате анализа стандартизованного относительного риска развития ЗНО в зависимости от локализации установлено, что у мужчин самый высокий риск характерен для новообразований гортани, легкого, меланомы, языка, соединительной ткани, органов полости рта, стандартизованный показатель заболеваемости которыми от пяти до восемнадцати раз выше, чем в области.

У женщин чрезвычайно высок риск развития ЗНО соединительной ткани, стандартизованный уровень заболеваемости которыми выше областного более чем в 20 раз. К группе чрезвычайно высокого риска может быть отнесена вероятность развития ЗНО почек и желудка, которая в 5 - 6 раз выше, чем в области. Для лимфо- и ретикулосарком, а также заболеваний кожи риск является высоким, а стандартизованный уровень заболеваемости превышает областной в 4 - 6 раз (рисунок 8).

Рисунок 8 - Стандартизованный относительный риск развития ЗНО у населения, обслуживаемого МСО НГМК, по сравнению с областью, в 2004 г., число раз

По результатам проспективного когортного исследования установлено, что для работников I группы, которые не менее 60% смены контактируют с канцерогенными производственными факторами, имеет место чрезвычайно высокий стандартизованный относительный риск развития ЗНО профессионального генеза. Вероятность развития новообразований у работников этой группы более чем в 10 раз выше, чем в популяции.

Менее высокий, но также статистически значимый профессиональный риск развития ЗНО существует для рабочих II группы, которые периодически подвергаются воздействию канцерогенных производственно-профессиональных факторов. Вероятность развития заболевания в этой группе в три раза выше популяционного уровня.

Уровень заболеваемости ЗНО работников III группы, не связанных с непосредственным воздействием вредных производственных факторов, обладающих канцерогенным эффектом, близок к популяционным показателям. Величина стандартизованного показателя заболеваемости в этой группе только вдвое выше, чем в популяции (рисунок 9).

Рисунок 9 - Заболеваемость ЗНО, суммарный показатель за 1992 - 2004 г.г., косвенная стандартизация, на 100 тыс. населения

Социально-экономические потери от ЗНО - это, главным образом (75%), - потери от преждевременной смерти. Исходя из этого, для оптимального использования ресурсов здравоохранения большое значение приобретает разработка и совершенствование методики, позволяющей выяснить как размер социально-экономического ущерба от ЗНО, так и социально-экономическую эффективность комплекса мероприятий, направленных на борьбу с ними.

В работе проанализированы социально-экономические потери в результате смертности от злокачественных новообразований на основе таблиц дожития. По материалам 2003 - 2004 гг. прогнозная величина прироста средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного при допущении, что все ЗНО удалось ликвидировать, среди мужского населения составила 0,55 года. Наибольший вероятный прирост получен при исключении в качестве причины смерти рака желудка (0,12 года), далее следовали новообразования легкого (0,07), ободочной кишки - (0,06), гемобластозы, опухоли костей и мягких тканей (по 0,05), губы, полости рта и глотки, прямой кишки (по 0,04), пищевода и предстательной железы (по 0,03), гортани (0,02).

Среднее число лет жизни, потерянных одним умершим, составило у мужчин 14,1 года с колебаниями от 33,2 года при гемобластозах до 7,1 года при раке губы, полости рта и глотки. Среднее число лет жизни, потерянных умершим в активном возрасте, в 2004 г составило у мужчин 11,6 года.

Вероятный прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденного среди женского населения в аналогичных расчетах был равен 0,63 года. Наибольший прирост у женщин получен при исключении в качестве причины смерти ЗНО пищевода и молочной железы - 0,11 года, а также новообразований желудка, легкого, шейки и тела матки (по 0,05 года), губы, полости рта и глотки, гортани, костей и мягких тканей (по 0,03 года), ободочной и прямой кишки (0,02 года).

Среднее число лет жизни, потерянных одной умершей, варьировало от 25,3 лет при раке молочной железы до 10,2 года при раке пищевода и в среднем составило 18,3 года.

Общие потери человеко-лет жизни, связанные со смертностью от ЗНО, составили в Навоийском регионе 3,7 тыс. человеко-лет (таблица 5).

Таблица 5 - Оценка медико-социального ущерба в Навоийской области в результате смертности от ЗНО в 2004 г.

Показатель	Мужчины	женщины	Всего
Среднее число лет жизни, потерянных 1 умершим	14,1	18,3	16,2
То же в активном возрасте	11,6	11,8	11,7
Общие потери человеко-лет жизни	1435	1958	3693

В структуре общих потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от ЗНО мужского населения Навоийской области, наибольший удельный вес занимает рак желудка, далее следуют новообразования легких, костей и мягких тканей, гортани, гемобластозы, новообразования прямой кишки. В структуре потерь человеко-лет жизни в трудоспособном возрасте выше доли новообразований легкого, костей и мягких тканей, гортани, прямой кишки (рисунок 10).

Рисунок 10 - Структура потерь человеко-лет жизни вследствие смерти от ЗНО среди мужского населения Навоийской области в 2004 г.

У женщин в структуре потерь человеко-лет жизни, обусловленных смертностью от ЗНО, как общих, так и в трудоспособном возрасте, наибольший удельный вес занимает рак молочной железы (20,7 и 31,6 % соответственно), что связано с устойчивыми уровнями заболеваемости и смертности от данной формы ЗНО. Далее следуют ЗНО тела и шейки матки, гортани, прямой кишки, желудка (рисунок 11).

Рисунок 11 - Структура потерь человеко-лет жизни вследствие смерти от ЗНО среди женского населения Навоийской области в 2004 г.

В 2004г. национальный доход в расчете на одного работающего в Навоийской области Узбекистана составил 290 тыс. руб., что было положено в основу расчета экономического ущерба. Суммарные экономические брутто-потери вследствие смертности от ЗНО в Навоийской области составили в 2004 г. 234,0 млн. руб., нетто-потери - 117,0 млн. руб.

В структуре экономического ущерба в результате смертности от ЗНО населения Навоийской области первое место занимает рак молочной железы. Далее следуют новообразования гортани и прямой кишки, желудка, губы, полости рта и глотки, а также легкого (рисунок 12).

число дней нетрудоспособности работников НГМК по поводу злокачественных новообразований возросло за период с 1992 по 2004 гг. увеличилось с 7286 до 9541. При этом экономический ущерб только вследствие временной нетрудоспособности работников возрос с 8,4 млн. рублей в 1992 году до почти 11 млн. рублей в 2004 году.

Рисунок 12 - Структура экономического ущерба в результате смертности от злокачественных новообразований населения Навоийского региона в 2004 г. в зависимости от локализации, %

Измерение затрат на лечение онкологических больных базируется на расчете стоимости одного койко-дня в стационаре с учетом текущих и единовременных затрат. Текущие затраты, в свою очередь, подразделяются на прямые, формирующиеся за счет заработной платы медицинского персонала, износа основных фондов, расходов на питание больных и затрат на медикаменты, и косвенные, которые включают годовой износ основных фондов, заработную плату административно-хозяйственного персонала и больничных служб, хозяйственные расходы и прочие затраты.

Общий расчет себестоимости лечения больных ЗНО может быть представлен в виде схемы, которая складывается из следующих элементов:

С = А + Б + В + Г + Д + Е,	(1)

где:

А - фактические расходы отделения стационара;

Б - расходы отделений, принимающих участие в обследовании больного;

В - стоимость оперативного вмешательства и пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;

Г - расходы на лучевое лечение;

Д - расходы на химиотерапевтическое лечение;

Е - расходы на гормональную и другую лекарственную терапию.

В работе расчет затрат на лечение онкологических больных, включая хирургическое лечение, лучевую и лекарственную терапию, выполнен на примере рака молочной железы, исходя из стоимости медицинских услуг в г. Навои Республики Узбекистан, с последующим пересчетом в рубли.

Проведенные расчеты убедительно свидетельствуют о прямой зависимости стоимости лечения от степени распространенности процесса. Так, расходы на лечение больной раком молочной железы I - IIа стадии (курс лучевой терапии на «Луч-2» крупно-фракционным методом и последующая радикальная мастэктомия) составляют 15,9 тыс. руб., тогда как при лечении больной III стадии (курс лучевой терапии дробно-протяженным методом с последующей радикальной мастэктомией и 6 курсами химиотерапии) расходы возрастают практически вдвое и достигают 29,5 тыс. руб. аналогично, при наличии осложнений основного заболевания курс лечения больной при раке молочной железы IIа стадии (лучевая терапия крупно-фракционным методом на «Рокусе» и последующая мастэктомия) обходится в 14,3 тыс. руб., тогда как при осложнениях у больной раком молочной железы III стадии курс лечения, включающий лучевую терапию на «Рокусе», оперативное вмешательство и химиотерапию, составляет 19,8 тыс. руб. В тех случаях, когда степень распространения процесса требует применения лучевой терапии на «Луч-2» дробно-протяженным методом, радикальной мастэктомии и химиогормонального лечения, затраты на лечение достигают 35,8 тыс. руб. на одну больную.

Помимо затрат на лечение экономический ущерб от ЗНО формируется еще и за счет содержания нетрудоспособных больных с учетом расходов по оплате листков нетрудоспособности и перехода на пенсию лиц, вышедших на инвалидность. Расчетные средние сроки получения пенсии по инвалидности для каждой группы на одну обследуемую составили для I группы 9,4, для II - 10,3, для III 3,7 месяца.

общая величина прямых экономических затрат на лечение, временную нетрудоспособность и инвализацию в расчете на одну больную раком молочной железы составляет в условиях Навоийской области 170,5 тыс. руб.

Кроме того, рассчитывали потери от неучастия больной раком молочной железы в общественном производстве вследствие инвалидности. Согласно нашим оценкам, больные из первой категории инвалидов умирали, не дожив до пенсионного возраста в среднем 47 месяцев. За три полных года и 11 месяцев четвертого года каждая больная могла бы произвести материальных благ и услуг на сумму 357,0 тыс. руб., а с учетом коэффициента дожития от 51 до 55 лет, который в 2004 г. составил у женщин 0,964, условные потери в расчете на одну больную составляют 342,7 тыс. руб.

Полученные результаты обусловили необходимость разработки и реализации в условиях НГМК специальной системы превентивных мер, направленных на первичную профилактику онкологической патологии и повышение эффективности вторичной профилактики. Разработанная на основе проведенных исследований Программа противораковой борьбы для НГМК включала пять основных разделов:

1) организационно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия для работников комбината;

2) Совершенствование системы оказания медицинской помощи в медико-санитарном отделе комбината;

3) Лечебно-диагностические и оздоровительные мероприятия;

4) Научное и информационное обеспечение программы;

5) Формирование здорового образа жизни.

Первый блок Программы включает такие мероприятия, как развитие социального партнерства, разработку механизмов взаимодействия органов исполнительной власти, работодателя, органов медицинского и социального страхования, профсоюза и иных государственных и общественных организаций, создание здоровых и безопасных условий труда на предприятии, проведение аттестации рабочих мест, реализацию рациональных режимов труда и отдыха, обеспечение работников НГМК достаточным количеством современных эффективных средств коллективной и индивидуальной защиты.

Сюда же были включены вопросы совершенствования системы компенсаций за работу во вредных и неблагоприятных условиях труда, обеспечения работников биологически полноценным питанием, создания материальных и организационных условий для систематических занятий работников физической культурой и спортом.

Второй раздел Программы касался непосредственно системы медицинского обеспечения работников НГМК и включал вопросы обоснования структуры и штатов службы оказания первичной и специализированной онкологической помощи с учетом профессионального риска развития ЗНО у работников НГМК, создание специального структурного подразделения по оказанию онкологической помощи в структуре МСО НГМК, открытия на базе МСЧ МСО кабинета психологической реабилитации для больных со злокачественными новообразованиями, модернизации материально-технической базы МСО НГМК с учетом профессионального риска развития ЗНО у работников НГМК, а также обеспечение службы оказания онкологической помощи кадрами с учетом необходимости их подготовки и повышения квалификации.

В целом данный блок был направлен на улучшение работы онкологической службы МСО НГМК и общей лечебной сети по раннему выявлению ЗНО, предраковых и фоновых заболеваний с последующим созданием и ведением единого регистра ЗНО работников НГМК и разработкой подсистемы «Профессиональный риск и состояние здоровья работников НГМК».

Самостоятельным разделом второго блока программы были включены вопросы совершенствования системы проведения периодических медицинских и целевых осмотров работников НГМК, подвергающихся повышенному риску развития ЗНО, а также разработка регионального медицинского стандарта диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований у медицинских работников в условиях НГМК.

С учетом результатов, полученных при проведении когортного исследования, для работников основных производств (I группа в когортном исследовании) обосновано проведение целевых осмотров, ориентированных на выявление ЗНО и предраковых заболеваний, не реже двух раз в год: один раз в процессе обязательного периодического медицинского осмотра, проводимого для всех работников, занятых во вредных условиях труда, и второй раз - в процессе специально организованного целевого осмотра.

Работникам вспомогательных производств (II группа в когортном исследовании) осмотры, предназначенные для выявления онкологической патологии, проводятся один раз в год либо в процессе периодического осмотра (если работник входит в группу лиц, занятых во вредных условиях труда), либо в рамках специально организованного целевого осмотра.

Остальные работники НГМК, не подвергающиеся в процессе труда воздействию канцерогенных факторов (II группа в когортном исследовании), проходят целевые осмотры не реже одного раза в год.

Помимо этого, организована регулярная работа выездных бригад специалистов Республики Узбекистан и Российской Федерации (в рамках договорных отношений) с целью оказания специализированной консультативной и лечебно-диагностической онкологической медицинской помощи работникам НГМК.

Для совершенствования системы оказания онкологической помощи разработаны алгоритмы действий врачей общей лечебной сети для раннего выявления онкологической патологии в медико-санитарном отделе комбината, положенные в основу ежегодных периодических медицинских осмотров работников НГМК с учетом величины повышенного риска развития ЗНО. Алгоритм профилактического обследования был индивидуальным в каждом конкретном случае с учетом фактической интенсивности воздействия вредных производственных факторов, однако онкологический компонент присутствовал во всех случаях (рисунок 13).

...