Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.03 - Эндокринология

14.00.54 - Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация.

Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом

Курникова Ирина Алексеевна

Москва - 2008



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Чернышова Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Михаил Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Доктор медицинских наук Шахова Елена Викторовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский Университет Росздрава» (Москва)

Ученый секретарь диссертационного Совета Чудных С.М.



1. Общая характеристика работы

адаптационный пациент сахарный диабет

Актуальность исследования.

В сентябре 2005 года, президент России В.В. Путин обозначил приоритетные направления развития государственной политики, направленные на повышение качества жизни населения, что явилось началом реализации в нашей стране Национального проекта «Здоровье» [Путин В.В., 2005]. Одной из наиболее «уязвимых» в социальном аспекте категорий населения были и остаются больные сахарным диабетом (СД). В отличие от многих других заболеваний СД качественно меняет жизнь человека уже с момента своего возникновения. Больные нуждаются в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации с первых дней болезни, даже при отсутствии значимых нарушений функции органов.

Специалисты Всемирной Организации Здравоохранения прогнозируют, что через 20 лет (2025 г.) численность больных сахарным диабетом превысит 300 млн. человек. [Балаболкин М.И., 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В. 2002, 2007.; Wild S., 2004]. Однако и этот прогноз может оказаться слишком «оптимистичным». Количество зарегистрированных больных сахарным диабетом (СД) в 2000 году на 11% превысило расчетные данные экспертов Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) [King H, 1998, Wild S.,2004]. Рост заболеваемости СД оказывает влияние на уровень инвалидности и требует все больших затрат государства и общества на лечение и реабилитацию больных СД.

Медицинская реабилитация больных СД на любом этапе (госпитальном, амбулаторном, санаторно-курортном) направлена на сохранение реабилитационного потенциала (РП), максимальное восстановление нарушенных функций и способности к обеспечению жизнедеятельности при сочетании с благоприятными социально-средовыми факторами.

В соответствии с новыми требованиями контроль над эффективностью медицинской реабилитации - экспертно-реабилитационная диагностика - предусматривает оценку, не столько степени нарушения (утраты) функции органа или системы, сколько её сохранности. Сохранность биологических ресурсов и есть потенциал для компенсации последствий болезни.

Практика клинико-экспертной работы нуждается в разработке эффективных критериев оценки реабилитационных возможностей организма больных СД.

Цель исследования:

Улучшение качества клинико-экспертной диагностики и медицинской реабилитации больных сахарным диабетом на основе оптимизации оценки базовой составляющей реабилитационного потенциала.

Задачи исследования:

Изучить особенности адаптационных реакций у больных сахарным диабетом, оценить их корреляцию с типом и компенсацией сахарного диабета, давностью патологического процесса, эффективностью проводимой терапии и реабилитационными возможностями пациентов.

Разработать способ и математическую программную модель оценки сохранности нарушенных функций и компенсаторных возможностей организма больного сахарным диабетом на основе вегетативных и миокардиально-гемодинамических показателей и внедрить в практику клинико-экспертной работы.

Изучить состояние регуляторных систем организма (метаболических, гормональных и иммунных) в условиях компенсации и декомпенсации сахарного диабета, их связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала и определить наиболее значимые показатели для клинико-экспертной диагностики.

Оценить динамику морфофункционального индекса (базовой составляющей реабилитационного потенциала) больного сахарным диабетом на различных этапах медицинской реабилитации.

Изучить эффективность морфофункционального индекса в определении клинического и реабилитационного прогноза в медико-социальной экспертизе больных сахарным диабетом, в разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Изучить показатели первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в Удмуртской республике в динамике за 2003-2007 гг.

Изучить влияние компенсации сахарного диабета на сохранение реабилитационного потенциала и улучшение реабилитационного прогноза больного сахарным диабетом.

Изучить взаимосвязь базовой составляющей реабилитационного потенциала, состояния когнитивных функций, психологического настроя и качества жизни больных сахарным диабетом.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые разработан и предложен к практическому применению способ оценки базовой (биологической) составляющей реабилитационного потенциала больных СД посредством определения морфофункционального индекса - МФИ (Решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008 г.)

Разработаны методы автоматизированной оценки морфофункционального индекса у больных диабетом с автономной нейропатией (А.с. № 2007613898), и показателя адаптационного соответствия (ПАС) у пациентов с неизмененной реактивностью автономной нервной системы (А.с. № 2007614560). Решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г.

Впервые был использован метод клинико-экспертной диагностики на основе вегетативной регуляции и адаптационных возможностей организма в оценке компенсации заболевания, определении степени сохранности и перспективы восстановления нарушенных функций организма и контроле над процессом реабилитации больных СД.

Определение базовой составляющей реабилитационного потенциала впервые представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии в клинико-экспертной диагностике и реабилитации больных сахарным диабетом. Установлена связь МФИ с вегетативной дисфункцией, нарушениями гормональной регуляции и иммуногенеза.

Впервые базовая составляющая реабилитационного потенциала учитывается как фактор, влияющий на эффективность проводимой лекарственной терапии и метод индивидуального подбора дозы и типа лекарственного средства.

Основные положения, выносимые на защиту.

Компенсация сахарного диабета является ведущим фактором в профилактике возникновения и прогрессирования осложнений, позволяет сохранить реабилитационный потенциал пациента и улучшить реабилитационный прогноз. Информативным методом динамической комплексной оценки состояния больного сахарным диабетом является определение базовой составляющей реабилитационного потенциала - морфофункционального индекса.

В клинико-экспертной диагностике компенсации сахарного диабета определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления, суточного ритма и индексы нагрузки. Приоритетное значение в экспертизе артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 1 типа имеют показатели суточного ритма (суточный индекс - СИ). Показатели нагрузки давлением (индекс площади - ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД.

Ведущая роль в прогрессировании сахарного диабета принадлежит вегетативной дисрегуляции, что ускоряет формирование и прогрессирование поздних осложнений сахарного диабета. Миокардиально-гемодинамические нарушения вторичны и поэтому коррекция гемодинамики без восстановления вегетативного равновесия не дает ожидаемых результатов.

Количественные показатели нарушений адаптации и вегетативных регулирующих механизмов, определяемые на основе морфофункционального индекса являются доказательным и эффективным средством контроля качества медицинской реабилитации, а, следовательно, физического состояния и способности к трудовой деятельности пациента, как на момент осмотра, так и в оценке прогноза и перспективности восстановительной терапии.

Морфофункциональный индекс как базовая (биологическая) составляющая реабилитационного потенциала позволяет с достаточной долей вероятности оценивать биологическую составляющую реабилитационных возможностей больного сахарным диабетом, формулировать реабилитационный прогноз. МФИ - обеспечивает индивидуальность в оценке реабилитационных возможностей за счет особенностей технологии сравнительного анализа.

Зависимость состояния когнитивной системы от компенсации и давности СД проявляется через вегетативные механизмы. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - практически в дебюте заболевания. Показатели состояния когнитивной системы и качества жизни коррелируют только на начальном этапе заболевания и теряют зависимость друг от друга в динамике развития процесса, что предусматривает отдельную оценку состояния когнитивной функции и психоэмоционального статуса. Оценка когнитивных нарушений - важный компонент МСЭ.

Практическая значимость полученных результатов.

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке способа количественной оценки медицинской составляющей реабилитационного потенциала и технических средств его реализации. Полученные в результате исследования данные позволяют шире внедрить в практику такие категории оценки как реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, за счет использования способа оценки биологической составляющей реабилитационного потенциала как критерия прогноза и контроля эффективности реабилитации больных сахарным диабетом. Способ позволяет составлять индивидуальные программы с учетом реабилитационных возможностей каждого пациента и активно корректировать их в процессе проведения реабилитации.

Определение морфофункционального индекса позволяет индивидуализировать подбор лекарственных препаратов для больных сахарным диабетом, сравнить эффективность различных лекарственных препаратов и определить оптимальную дозу.

Для практического использования разработаны и внедрены программы «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Авт. Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (АС № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ижевской медицинской академии по отраслевой научно-исследовательской теме «Регуляция физиологических функций».

Личный вклад соискателя.

Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который принимал участие на всех этапах проведения работы. Автор лично производил клинический осмотр пациентов, назначал комплексное лабораторно-инструментальное обследование и лечение, создал компьютерную базу данных и произвел статистическую обработку результатов. Разработал концепцию и способ определения базовой составляющей реабилитационного потенциала, провел патентный поиск и оформил заявки на изобретения. Провел научный анализ полученных данных в свете новых концепций и направлений диагностики, применив вненозологический подход к оценке состояния на уровне целостного организма для определения не только степени утраты, но и степени сохранности нарушенных функций у больных сахарным диабетом.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации написаны 1 монография «Диабетическая автономная нейропатия» (2 издание, 2005) и 5 учебно-методических пособий, рекомендованных МЗ УР для системы медицинского и последипломного образования, практикующих врачей: «Диетотерапия сахарного диабета» (2005); «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005); «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005); «Проблемы медико-социальной экспертизы в диабетологии» (2006); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии» (2008). Изданы 2 информационных письма: «Критерии физической адаптации больного сахарным диабетом в практике клинико-экспертной работы» (2008) и «Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом» (2008) Подготовлена монография «Экспертная диагностика и сложные вопросы медико-социальной экспертизы в диабетологии».

Получены 2 авторских свидетельства №2007613898 «Программное обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» и 2007614560 «Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма». Получены 2 решения Федеральной службы по интеллектуальной собственности о выдаче патента на изобретение «Способ оценки функциональных резервов организма» от 4 июля 2008 г. и «Способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» от 17 июля 2008г. (сайт Роспатента www.fips.ru).

Предложенные нами методы диагностики и реабилитации больных сахарным диабетом используются в практике работы Главного Бюро медико-социальной экспертизы по Удмуртской Республике, 1 Республиканской клинической больницы, МСЧ № 3 г. Ижевска, санатория «Ува» Удмуртской Республики, областной клинической больницы г. Екатеринбурга. Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии (зав.- профессор А.М. Корепанов) и кафедры внутренних болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП (зав.- профессор Л.Т. Пименов) Ижевской государственной медицинской академии, кафедры эндокринологии Уральской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО «УГМА»).

Основные положения диссертации доложены на 1 Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1-3 июля 1998г), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004 г), ХII Российском национальном конгрессе “Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 1-2 июня 2005г), VI съезд научного общества нефрологов России (Москва, 2005г), на симпозиуме «Проблемы адаптации в кардиологии» в рамках XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 23-25 ноября 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» (С-Петербург, 15 сентября 2006г.); 1 Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 1-3 ноября 2006г); V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 30 октября-2 ноября 2006г); VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России, посвященном 40-летию ВНИИ гастроэнтерологии, (Москва, 20-23 марта 2007г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины».- Ижевск, 2007; Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Россия, Москва, 24-26 сентября 2007 г.); Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 10 октября, 2007г.); III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Лимассол, республика Кипр, 2007), Международной конференции «Актуальные проблемы диабетологии» (Баку, 17 декабря 2007г); VIII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (С-Петербург, 2008), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 19-22 мая 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (С-Петербург, 1-2 июня 2008).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии, врача общей практики с курсом иммунологии факультета повышения квалификации и переподготовки, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Ижевская медицинская академия Росздрава» «13» декабря 2007 г.

Публикации. Автор имеет 107 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации опубликовано 63 научных работы, 9 - опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных высшей аттестационной комиссией, 2 информационных письма, получено 2 авторских свидетельства и 2 решения о выдаче патентов на изобретения.

Изданы учебно-методические пособия: «Диабетическая автономная нейропатия» (2005), «Диетотерапия сахарного диабета» (2005); «Энтеральный синдром у больных сахарным диабетом» (2005); «Схемы лечения важнейших заболеваний эндокринной системы» (2005); «Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии» (2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по общепринятому плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 7 глав, представляющих результаты собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 314 страницах, иллюстрирована 60 таблицами, 57 рисунками, 11 приложениями. Список литературы содержит 398 источников, в том числе 230 отечественных и 168 иностранных авторов.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования.

Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медицинским экспертно-реабилитационным. Объект исследования - больные СД в диабетологическом отделении 1 Республиканской клинической больницы МЗ УР (1 РКБ), поликлинике 1 РКБ, отделении долечивания сахарного диабета санатория «Ува», инвалиды вследствие СД. Объем выборочного исследования - 1713 больных и инвалидов вследствие сахарного диабета в возрасте от 20 до 60 лет. Период наблюдения - 10 лет (1997-2007 гг.). Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика, включающая 8 этапов:

Основные этапы исследования

Этапы исследования	Задачи этапа
1	2
1 этап. Проведение полного клинического обследования по специально разработанной программе при госпитализации пациентов в диабетологическое отделение 1 РКБ.	Обследование 369 больных СД с определением типа, степени тяжести заболевания, компенсации или декомпенсации, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, выраженности метаболических и функциональных нарушений, психосоматических особенностей личности и социальных условий существования.
2 этап. Углубленное клинико-диагностическое и лабораторное обследование больных СД при поступлении на восстановительное лечение; проведение клинической экспертизы.	Углубленное клинико-диагностическое обследование 369 пациентов с СД. Распределение больных по типу диабета, степени тяжести, компенсации.
	Изучение показателей, характеризующих эндокринно-метаболические и иммунные изменения в организме.
	Изучение показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления.
	Анализ динамики показателей когнитивной функции и качества жизни у больных СД.
	Изучение анамнестических данных и результатов медико-социологического анализа.
3 этап. Динамическое наблюдение пациентов на этапах реабилитации.	Стационарный этап. Обследование и лечение больных с декомпенсацией СД в соответствии со Стандартом (Приказ МЗ и СР РФ №766 от 20 ноября 2006г.).
	Амбулаторный этап. Динамическое наблюдение 312 чел. из 369 выписавшихся пациентов на базе амбулаторного отделения республиканского эндокринологического центра. Назначение пациентам базисной медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями Федеральной программы
	Санаторно-курортный этап. Обследование 68 пациентов и дифференцированное патогенетически обоснованное использование технологий восстановительного лечения у больных с декомпенсацией СД в условиях отделения по долечиванию СД санатория «Ува».
4 этап. Изучение особенностей адаптации в зависимости от типа, тяжести течения и компенсации СД и эффективность реабилитационных мероприятий в развитии каждого этапа.	Стационарный этап. Проведение углубленного обследования пациентов с использованием суточного мониторинга артериального давления, сердечного ритма, определением адаптационного потенциала, морфофункционального индекса.
	Амбулаторный этап. Наблюдение пациентов с регулярным контролем показателей метаболической компенсации, вегетативного равновесия и адаптационных возможностей организма.
	Санаторно-курортный этап. Обследование и реабилитация пациентов с СД в состоянии субкомпенсации с контролем метаболических и вегетативных показателей, определением динамики адаптационных возможностей организма, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
5 этап. Разработка и внедрение авторских методов оценки адаптационных возможностей больных СД, их корреляции с реабилитационным потенциалом и реабилитационным прогнозом.	Разработка способа определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом.
	Разработка Программного обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза.
	Оформление патентов.
6 этап. Анализ состояния резервов адаптации у больных сахарным диабетом, имеющих установленную группу инвалидности.	Обследование 1200 инвалидов вследствие сахарного диабета по данным Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ФГУ ФБ МСЭ по УР с контролем метаболических и вегетативных показателей, определением динамики адаптационных возможностей организма, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.
7 этап. Клинико-статистический анализ эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации больных сахарным диабетом.	Определение приоритетности и информативной значимости клинических, функциональных и лабораторных методов при комплексном клинико-реабилитационном воздействии у больных СД.
	Сравнительный анализ эффективности наблюдения за течением сахарного диабета с использованием методов метаболического контроля и контроля вегетативной регуляции.
	Обоснование целесообразности использования адаптационного потенциала, морфофункционального индекса в определении реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза для больных СД.
	Обоснование практической целесообразности использования
	Определение рациональности использования альтернативных схем восстановительного лечения больных
	Использование динамики показателей качества жизни пациентов как критериев клинической эффективности комплексного восстановительного лечения больных СД
	Оценка качества системы поликлинического ведения больных (современная диагностика, обследование, лечение, диспансеризация)
8 этап. Разработка и обоснование новых форм клинико-экспертной диагностики СД и улучшение качества этапной реабилитации больных.	Создание математических моделей и прогнозирование вероятностных клинических изменений и эффективности лечения
	Разработка клинико-организационной модели мероприятий по совершенствованию клинико-экспертной диагностики сахарного диабета.
	Разработка и внедрение МФИ в оценку эффективности восстановительного лечения на этапах реабилитации больных СД. Оценка эффективности системы этапной системы медицинской реабилитации.

Проведение исследований одобрено комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ», аппликационный № 123 от 25 декабря 2007г.

При проведении исследования использовались методы:

проспективного анализа (106 пациентов наблюдались с 1997-99 гг. по 2007 г.; с 2000 гг. по 2005 гг. - 244 чел.; с давностью наблюдения менее 2-х лет оказалось всего 19 чел.);

ретроспективного анализа (анализ 1200 историй болезни, амбулаторных карт и актов освидетельствования в Бюро МСЭ за прошедшие с момента постановки на учет пациентов годы), которое позволяло специально исключить вклад врача для объективизации данных;

перспективного исследования (59 прогнозов для пациентов, имеющих группу инвалидности с последующим сравнительным анализом расчетных и реализованных значений).

Стационарно обследованную группу наблюдения (342 чел.) составили пациенты с плохой компенсацией СД, группу сравнения (171 чел.) - пациенты с длительной и стойкой компенсацией. Больных с СД 1 типа - 138 человек, СД 2 типа - 375 человек. О компенсации судили по критериям, предложенным Европейской группой по формированию политики в области инсулиннезависимого сахарного диабета в модификации И.И, Дедова и В.В. Фадеева (1998г.). По результатам кластерного анализа у наших пациентов инвалидность вне зависимости от типа диабета оказалась связана с развитием сосудистых осложнений. У пациентов с установленными группами инвалидности сроки наступления последней значительно отличались в наблюдаемой и сравниваемой группе пациентов.

Из числа больных с плохой компенсацией СД у 10% пациентов была установлена группа инвалидности в период до 5 лет после манифестации заболевания и достигала максимума в группе пациентов с давностью диабета 6-10 лет. В группе сравнения инвалидность в сроки до 5 лет от начала диабета определялась достаточно редко. Резко увеличивался показатель инвалидности у больных со стажем 6-10 и 11-15 лет. Более половины пациентов пенсионного возраста не скрывали социальный характер причины обращения за освидетельствованием.

Методы исследования. Наряду с общепринятыми методами исследования (анамнестическое, физикальное обследование, лабораторное) проводилось специальное комплексное обследование пациентов. Контроль углеводного обмена обеспечивался в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) неоднократным исследованием гликемического профиля и гликированного гемоглобина (HbA1c). В качестве критериев оценки использованы, предложенные Европейской группой по политике сахарного диабета [European Diabetes Policy Group, 1998] биохимические параметры контроля диабета 1 типа [Балаболкин,2002] и критерии компенсации больных сахарным диабетом 2 типа [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998; Дедов И.И., Шестакова М.В.2007]. Контроль изменений липидного осуществлялся по уровню холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), высокой (ЛПВП) плотности, индекса атерогенности по общепринятым алгоритмам. Сравнительный анализ проводился с оптимальными значениями липидных параметров плазмы [Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003], фенотип гиперлипидемии определялся по классификации ВОЗ [2003]. Критерии компенсации диабета и риск развития поздних осложнений СД типа 2 определяли по критериям European Diabetes Policy Group [1998-99].

Состояние иммунной системы оценивалось стандартными методами в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ [Шараев П.Н., 2000; Потемкина Е.Е., 2003]. Имунофенотипирование и определение некоторых функций иммунокомпетентных клеток проводилось с использованием моноклональных антител (“Сорбент”, “МедБиоСпектр”, Москва) к субпопуляциям мононуклеаров периферической крови CD3⁺; CD4⁺; CD8⁺; CD16⁺; CD20⁺ лимфоцитам.

Гормональный профиль оценивали по содержанию иммунореактивного кортизола, трийодтиронина, свободного и связанного тироксина радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов.

Оценка вегетативного обеспечения проводилась методом кардиоинтервалографии. Определялись показатели: Мо (мода), АМо (амплитуда моды), ВР (вариационный размах). Вычисляли производный показатель - индекс напряжения регуляторных систем - ИН и показатель активности регуляторных систем - ПАРС. Вариабельность сердечного ритма изучалась с использованием аппарата «Валента», оснащенного программой для компьютерной обработки показателей спектрального анализа: TP, HF, LF, VLF, ULF, LF/HF, HF (%), LF (%), VLF(%), ULF(%), ИЦ, ИАП и показателей временного анализа: SDNN, SDANN, pNN50. Суточный мониторинг артериального давления (СМАД) проводился на аппарате «BР LAB» (Н. Новгород) с определением 4-х групп основных индексов:

а) средние значения, медианы, моды измерений АД, а также сравнительные оценки среднеарифметических и среднеинтегральных показателей; б) индексы нагрузки давлением - индекс времени и индекс площади; в) показатели суточного ритма АД: степень ночного снижения АД (СНСАД) для систолического и диастолического АД; г) показатели вариабельности АД - стандартное отклонение от среднего значения АД (STD). Из дополнительных индексов учитывались: максимальные величины АД, прирост АД утром по сравнению с ночными часами, скорость нарастания АД, наличие «пика» величин АД, интегральный индекс неблагополучия (ИУЧ), индекс времени гипотензии.

Исследования моторно-эвакуаторной функции проводили с использованием сцинтилляционной гаммы-камеры МВ 9200, оснащенной ЭВМ «Микросегамс» (Венгрия). Исследование секреторной функции желудка с помощью интрагастральной рН-метрии (аппарат «АГМИ-01», «Исток-система», Фрязино, Московская область).

В оценке функционального состояния психосоциальной сферы и качества жизни использован метод SF-36. Оценка когнитивного потенциала Р300 проводилась в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации клинических нейрофизиологов (1998 г.). Оценивались нарушения функции ожидания, различения, памяти, переработки информации, принятия решения, выбора реакции и др. По латентному периоду и длине волны Р300 судили о характере и степени активности коры головного мозга. Психологический статус изучали с помощью шкалы личностной и ситуационной тревожности по методике Ч.Д. Спилберга адаптированной Ю.Л. Ханиным.

Оценка адаптационных возможностей организма по индексу функциональных изменений (ИФИ) по формуле Берсеневой А.П. (1997).

Оригинальный (авторский) способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза предложен автором.

Статистические методы обработки результатов. Аналитический метод, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический. При реализации аспектов исследования осуществлялась математическая обработка материала на персональной ЭВМ. Обработка полученных данных производилась с помощью пакета программ STATISTICA 6,0 (Matematica®, Matlab®, Harvard Graphics®) американской фирмы StatSoft (1995 г.). Базовыми методами статистического исследования были: линейная описательная статистика (Discriptive Statistics) с исчислением корреляции средних, стандартных отклонений (corrs/means/SD), плотности нормального распределения с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, статистики Шапиро-Уилкса, критерия Стъюдента (t-test for independent samples) и нелинейный метод множественной регрессии (Multiple Regression) и кластерный анализ (Claster Analisis).

Результаты исследования и их обсуждение

Поиски методов объективизации реабилитационного потенциала - одно из перспективных направлений исследований. Предложен способ оценки биологической (базовой) составляющей реабилитационного потенциала (РП) у больных СД посредством определения морфофункционального индекса (МФИ). Этапность в нашем исследовании сформировалась естественным образом. Изначально в качестве основной задачи мы видели создание и внедрение объективного, надежного, доступного критерия, характеризующего не только общее состояние организма больного сахарным диабетом на момент обследования, но и его потенциальные возможности - биологические ресурсы. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 77 от 31.01.07 организация, направляющая больного СД на медико-социальную экспертизу, среди прочих позиций должна оценить физическое развитие, психофизиологическую выносливость, эмоциональную устойчивость, представить клинический прогноз, определить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз (РПР). На сегодняшний день не существует ни одного метода количественной оценки РП и РПР. Врач, заполняя форму № 088/у-06, руководствуется собственными представлениями и критериями оценки, что легко может приводить к неточностям, ошибкам и искажениям результатов.

На первом этапе уровень функционирования (адаптационный потенциал) определяли по индексу функциональных изменений (ИФИ) в условных единицах [Р.М. Баевский, А.П. Берсенева, 1997], что соответствовало определенному адаптационному потенциалу (АП) от I до IV. Чтобы установить клиническое значение ИФИ как критерия адаптации мы воспользовались приемом кластерного анализа, который позволил достоверно оценить внутренние взаимосвязи между системами, их взаимовлияние и взаимозависимость (рис. 1). ИФИ определялся типом диабета, стажем, наличием артериальной гипертензии и диабетической автономной нейропатии, менялся при компенсации (декомпенсации) СД (табл. 1). Внутренние связи оказались значительнее, чем связь с возрастом, весом и ростом, математические значения, которых используются в формуле для вычисления ИФИ.

Рис. 1. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между группами (кластерный анализ)

Стаж - давность заболевания (лет); ИФИ - индекс функциональных изменений; ДАН - наличие диабетической автономной нейропатии; АГ - наличие артериальной гипертонии; ИМТ - индекс массы тела; возраст (лет); вес - массы тела (кг); рост (см).

Усредненные данные не оставляют сомнений, что тип диабета и компенсация оказывают определяющее влияние на АП (рис. 1, 2), который варьировал от напряжения механизмов адаптации у пациентов с СД 1, до неудовлетворительной адаптации - у больных СД 2 группы наблюдения.

У больных СД 1 типа в дебюте отмечена удовлетворительная адаптация, как в группе наблюдения, так и сравниваемой (табл. 1). У пациентов со стажем менее 5 лет наблюдалось напряжение механизмов адаптации. В динамике наблюдения ИФИ у пациентов с различной давностью заболевания определялся компенсацией СД (табл. 1), которая позволяла до 10 лет сохранять адаптационные резервы на уровне здорового человека. Т.о. прослеживается связь с проявлением микрососудистых осложнений СД 1 типа через 10 лет от начала заболевания.

Рис. 2. Индекс функциональных изменений (ИФИ) у больных сахарным диабетом.

IFI 1D-ИФИ пациентов с 1 типом сахарного диабета на фоне декомпенсации;

IFI 2D-ИФИ пациентов со 2 типом сахарного диабета на фоне декомпенсации;

IFI 1C-ИФИ пациентов с 1 типом сахарного диабета на фоне компенсации;

IFI 2C-ИФИ пациентов с 1 типом сахарного диабета на фоне компенсации.



Зависимость ИФИ от компенсации диабета отличалась высокой достоверностью, но большее значение приобретала у пациентов с давностью заболевания >10 лет (табл. 1). АП у пациентов зависел от стажа (r=0,31) и типа сахарного диабета. Корреляция между ИФИ и инсулинорезистентностью соответствовала r=0,36. Достоверно различались данные ИФИ у пациентов с различными типами СД независимо от компенсации (табл. 1).

Таблица 1. Показатель ИФИ у обследуемых больных в зависимости от типа и стажа СД

Характеристика больных (статистические распределения)	Группа наблюдения (n=342)	Группа сравнения (n=171)	P
	n (чел)	ИФИ (балл)	n(чел)	ИФИ (балл)
СД 1 типа - всего Впервые выявлен от 2 лет до 5 лет от 6 лет до 10 лет от 11 лет до 15 лет > 15 лет СД 2 типа - всего Впервые выявлен от 2 лет до 5 лет от 6 лет до 10 лет от 11 лет до 15 лет > 15 лет	129 9 28 34 21 37 213 39 48 70 25 31	2,81±0,07 2,27±0,03 2,72±0,09 2,87±0,06 2,92±0,07 3,29±0,07 3,26±0,06 3,14±0,08 3,16±0,06 3,31±0,05 3,27±0,09 3,44±0,05	72 5 12 20 14 21 99 14 28 19 25 13	2,62±0,85 2,32±0,08 2,78±0,11 2,45±0,09 2,7±0,06 2,85±0,1 2,9±0,097 2,85±0,12 3,04±0,09 2,93±0,08 2,97±0,06 3,20±0,14	<0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,1 <0,001 <0,05

Однако диаграмма распределения ИФИ у больных с различным типом СД (рис.3) показала, что при СД 2 типа единственным критерием ухудшения адаптационных возможностей больного СД являлся возраст.



ИФИ

Рисунок 3. Статистическое распределение ИФИ у больных с различным типом СД.

Высокий уровень различий связан с возрастными особенностями больше, чем с типом СД и наличием сопутствующих заболеваний. Определение ИФИ в таком виде не позволяло подтвердить влияние СД на показатели адаптации. Определение ИФИ - метод, несомненно, доступный и привлекательный, в клинических исследованиях имеет существенные недостатки. Для оценки возможностей физической адаптации мы применили методику определения биологической составляющей реабилитационного потенциала - морфофункционального индекса (МФИ) как результирующей вегетативного равновесия. Индекс, который одновременно отражает функциональное состояние вегетативной нервной системы и характеризует миокардиально-гемодинамические показатели. Кроме того, как показали проведенные нами ранее исследования на большом массиве пациентов, МФИ тесно связан с метаболическими критериями компенсации СД (рис. 4) и коррелирует с РП (r=0,68).



Рисунок 4. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между группами (кластерный анализ). Стаж СД - давность заболевания (лет); ИФИ - индекс функциональных изменений; МФИ - морфо-функциональный индекс; тип СД - тип сахарного диабета; возраст (лет)

Таким образом, под контролем МФИ, оказывались и показатели адаптации и тип СД.

Морфофункциональный индекс (МФИ). Формула вычисления:

(0,011P - 0,0101P* + 0,014S - 0,0129S* + 0,008D - 0,0074D* + 0,0011A + 0,009W - 0,0083W* - 0,0007H -0,302 )/( 0,7343 - 0,00178P* - 0,00226S* - 0,00129D* - 0,00226A - 0,00145W* + 0,00145H)

Где:

P- частота пульса фактическая (удары/мин.); P* - частота пульса идеальная в пределах возрастной нормы (удары/мин.), которая определяется из таблицы стандартов (Макаров Л.М.,2003); S - систолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); S* - систолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); D - диастолическое артериальное давление фактическое в среднем за сутки (мм ртутного столба); D* - диастолическое артериальное давление идеальное (мм ртутного столба); A - фактический возраст (количество полных лет на момент обследования в годах); W - масса тела фактическая на момент обследования (кг); W* - масса тела идеальная (кг); H - рост пациента на момент обследования (см).

По полученному значению делали вывод о течении СД и базовой составляющей РП:

Если вычисленное значение равно или меньше 0, то компенсация СД хорошая, уровень функциональных возможностей организма высокий, базовая составляющая РП высокая;

Если вычисленное значение находится в интервале от 0 до 1, то имеет место субкомпенсация СД, средний уровень функциональных возможностей организма, базовая составляющая РП удовлетворительная;

Если вычисленное значение равно или больше 1, то имеет место декомпенсация СД, низкий уровень функциональных возможностей организма, базовая составляющая РП низкая,

и в зависимости от полученного результата регулировали процесс лечения и составляли прогноз течения заболевания. Сравнительный анализ тяжести течения сахарного диабета и уровня биологической составляющей реабилитационного потенциала позволил выявить четкую связь между ними (табл. 2).

Таблица 2. Корреляция (r) между степенью тяжести сахарного диабета, морфофункциональным индексом и неблагоприятным реабилитационным прогнозом (РПР)

Критерии тяжести течения	МФИ > 1	неблагоприятный РПР
Сахарный диабет 1 типа Легкое течение Средняя степень тяжести Тяжелое течение Сахарный диабет 2 типа Легкое течение Средняя степень тяжести Тяжелое течение	0,11 0,32 0,91 0,18 0,48 0,87	0,21 0,38 0,81 0,27 0,63 0,98

Обследованы 1200 больных СД с установленной группой инвалидности. По результатам исследований, корреляция МФИ, РП и РПР оказалась высокой и составила ш=0,68 и ш=0,71 соответственно, что позволило нам определять клинический реабилитационный прогноз, показатель перспективности медицинских реабилитационных мероприятий (рис. 5).

Степень связи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между МФИ и РП (кластерный анализ). МФИ - морфофункциональный индекс; РП - реабилитационный потенциал

Для внедрения в практику были разработаны и зарегистрированы в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам компьютерные программы: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (АС № 2007613898) для больных сахарным диабетом и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (АС № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

Достоинства метода:

* Объективность - количественная характеристика биологической составляющей РП, вычисляемая независимо от уровня подготовки специалиста, его квалификации и приверженности определенной медицинской школе.

* Стандартизация оценки - единые критерии для любого региона.

* Динамичность оценки - может использоваться не только для экспертизы, но и для контроля качества проводимых лечебных мероприятий.

Определение МФИ является неинвазивным, не нагрузочным, абсолютно безболезненным методом исследования доступным на любом уровне подготовленности любого лечебного учреждения.

Единственное, что на сегодняшний день ограничивает внедрение метода - это то, что для достижения высокого уровня точности необходимо введение в программу данных суточного мониторирования АД и ЧСС.



Степень связи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между группами (кластерный анализ), включая показатели метаболической компенсации. Стаж СД - давность заболевания (лет); МФИ - морфо-функциональный индекс; ДАН - наличие диабетической автономной нейропатии; АГ - наличие артериальной гипертонии; ИМТ - индекс массы тела; тип СД - тип сахарного диабета; возраст (лет); вес - массы тела (кг); рост (см)

Появление способа расширило возможности реабилитационной диагностики. Если опираться на оценку показателя ИФИ, то эффективность лечения больных СД 2 типа (в данном примере в условиях санатория «Ува») значительно менее перспективна, чем больных СД 2 типа (рис. 7).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Динамика показателя ИФИ в процессе реабилитации больных СД. СД 1т. иссл.1 - показатель ИФИ у больных СД 1 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 1т. иссл. 2 - показатель ИФИ у больных СД 1 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория; СД 2 т. иссл.1 - показатель ИФИ у больных СД 2 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 2т. иссл.2 - показатель ИФИ у больных СД 2 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория

Ситуация качественно изменилась, когда в основу оценки эффективности реабилитации мы заложили МФИ (см. рис. 8).



МФИ>1 МФИ>1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8. Динамика показателя МФИ в процессе реабилитации больных СД. СД 1т. иссл.1 - показатель МФИ у больных СД 1 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 1т. иссл.2 - показатель МФИ у больных СД 1 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория; СД 2 т. иссл.1 - показатель МФИ у больных СД 2 типа до начала активной реабилитации в условиях санатория; СД 2т. иссл.2 - показатель МФИ у больных СД 2 типа после завершения активной реабилитации в условиях санатория

Использование МФИ позволяет пренебречь влиянием возрастных изменений на эффект реабилитационного воздействия у больных СД и более объективно оценить качество проводимой терапии. Как видно из рисунка 9 пациенты с разными типами сахарного диабета оказались в равных стартовых условиях, а реабилитация больных СД 2 типа в условиях санатория не уступала по эффективности реабилитации больных СД 1типа. Использование индекса МФИ в клинико-экспертной диагностике осложнений СД подтвердило ведущее значение вегетативного дисбаланса в декомпенсации СД и ухудшении РПР, что может использоваться, как, для контроля течения диабета, так и эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий (табл. 3).



Таблица 3. Изменение структуры МФИ в процессе стационарного лечения больных СД

Клинические группы	n (чел)	МФИ
		? 0	0,1-1,0	> 1
		1 (%)	2(%)	1 (%)	2(%)	1 (%)	2(%)
СД 1 типа - всего Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5) СД 2 типа - всего Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5)	103 6 (100%) 24(100%) 27(100%) 18(100%) 28(100%) 172 29(100%) 44(100%) 54(100%) 21(100%) 24(100%)	21,4 83,3 20,8 18,5 5,5 21,4 16,9 20,7 20,5 18,5 14,3 4,2	53,4 100 100 66,7 5,5 25 41,8 37,9 50,0 38,9 42,8 37,5	35,6 16,7 41,7 33,3 61,1 21,4 27,3 31 25 24 28,6 33,3	30,1 0 0 33,3 72,2 60,8 29,7 41,3 20,4 33,3 23,8 29,1	43 0 37,5 48,2 33,4 57,2 55,8 48,3 54,5 57,5 57,1 62,5	16,5 0 0 0 22,3 14,2 28,5 20,8 29,6 27,8 33,4 33,4

Примечание. 1 - исследование при поступлении; 2 - исследование при выписке.

Корреляция между стажем СД и показателями Мо (r=0,28) и ВР (r=0,54) подтверждает значение инсулинрезистентности и ведущую роль сосудистых осложнений в их изменчивости. АМо и ПАРП тесно связаны с наличием диабетической автономной нейропатии (ДАН), а ИН и ИВР оказалась вне зависимости даже от основных осложнений СД. Из проанализированных показателей вариабельности ритма наибольшее значение для оценки морфофункциональных характеристик и реабилитационных возможностей организма имели показатели Мо, ВР, АМо и ПАРП. В процессе прогрессирования сахарного диабета и увеличения продолжительности заболевания происходит нарастание АМо и уменьшение ВР. Индекс напряжения регуляторных систем прогрессивно увеличивается по сравнению с начальными стадиями заболевания, причем особенно значительно при некомпенсированном течении СД (более, чем в 10 раз).



Таблица 4. Основные показатели вариабельности сердечного ритма у больных СД 1 типа в зависимости от давности заболевания и компенсации сахарного диабета

Стаж СД	НвА1с	АМо	ВАР	ИН	ИВР
1	< 7,0	23±4,7	0,11±0,07	145±22,8	203,1±21,8
	> 7,0	17,8±6,1	0,14±0,01	92,3±18,9	150,7±36,6
2	< 7,0	29,1±7,3	0,13±0,01	286±44,1	366,9±17,9
	> 7,0	23,0±5,9	0,15±0,03	128,6±35,7	195,0±34,3
3	< 7,0	32,0±6,1	0,08±0,01	250±41,8	400±39,0
	> 7,0	40,9±3,4	0,09±0,04	876,2±39,4	1114,4±56,7
4	< 7,0	37,8±7,7	0,09±0,01	279,7±21,0	406±48,9
	> 7,0	31,8±4,7	0,16±0,03	654,8±32,1	782,4±29,4
5	< 7,0	35,9±3,9	0,14±0,01	353,9±36,5	520,4±38,1
	> 7,0	51,5±8,2	0,05±0,01	1182,3±58,9	1497,8±52,3

Показатели вариабельности также были тесно связаны с метаболическими критериями компенсации сахарного диабета (табл. 4, 5).

Таблица 5. Основные показатели вариабельности сердечного ритма у больных СД 2 типа в зависимости от давности заболевания и компенсации сахарного диабета

Стаж СД	НвА1с	АМо	ВАР	ИН	ИВР
1	< 7,0
	> 7,0	43,94±12,8	0,12±0,04	374,5±41,0	530,05±38,0
2	< 7,0	52,95±9,9	0,06±0,08	1203,75±111,2	1471,5±54,5
	> 7,0	31,2±7,6	0,17±0,07	329,4±38,8	476,6±29,1
3	< 7,0	-	-	-	-
	> 7,0	36,0±8,1	0,10±0,09	409,9±41,4	472,2±33,2
4	< 7,0	35,1±3,4	0,08±0,01	343,6±36,7	415,6±29,8
	> 7,0	40,1±3,9	0,06±0,01	565,0±42,8	771,0±36,0
5	< 7,0	29,0±7,1	0,09±0,03	427,0±39,1	613,0±35,5
	> 7,0	40,1±5,4	0,06±0,01	541,0±60,1	753,7±51,4

Примечание. 1 - стаж СД до 2-х лет; 2 - стаж СД до 5 лет; 3- стаж СД до 10 лет; 4- стаж СД до 15лет; 5 - стаж СД более 15 лет.



Суточный мониторинг ЭКГ показал, что декомпенсация сахарного диабета приводила к значительным изменениям показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), но направленность и выраженность нарушений у больных с разными типами СД была неодинакова. Так, циркадный индекс у больных СД 2 типа был очень низким - 1,19±0,08, что возможно только при выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции сердечного ритма. Мощность низкочастотного спектра (LF-24,2±2,1%, VLF-23,4±3,7%, ULF-30,8±8,4%) преобладала над мощностью высокочастотного (HF-21,6±2,9%), что характерно для выраженной вегетопатии и срыва вегетативной регуляции. При этом возраст пациента и стаж диабета принципиального значения не имели. Декомпенсация СД 1 типа не отражалась на ЦИ (1,32±0,17), но сопровождалась уменьшением общей мощности спектра (ТС 1675±233 мсІ), преобладанием мощности низкочастотного спектра (ULF-36,5±11%, VLF-33,9±4,7%, LF-17,4±6,9%) над высокочастотным (HF-11,7±1,5%). Коэффициент вагосимпатического баланса больных СД 1 типа на фоне декомпенсации (LF/HF) был выше среднего показателя - 1,58±0,4, подтверждая гиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типа декомпенсация диабета, также сопровождавшаяся вегетативным дисбалансом, протекала на фоне повышенной активности парасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07). Показатели ЧСС у обследуемых больных принципиально значения не имели, т.к. не установлено достоверных различий между группами и в динамике восстановительного лечения. Абсолютные значения показателей мощности волнового спектра варьировали в широких пределах и дублировали относительные показатели, но с гораздо меньшей достоверностью. В процессе восстановительного лечения у больных основной группы с СД1 типа увеличилась ТС до 6157,7±311 мсІ, что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей организма и восстановлении вегетативного баланса. Увеличивался уровень HF-18,4±1,9% и нормализовался показатель LF/HF-1,23±0,14. Мощность VLF несколько снижалась (25,6±4,4%), показатели LF и ULF достоверно не менялись. В группе сравнения ТС также увеличивался, но значительно меньше (3801,3±544 мсІ), а ULF даже увеличивался до 42,6±7,1% . Полученные данные показали, что в группе сравнения активность центральных энергозатратных механизмов оставалась высокой, вегетативная регуляция нарушенной, а состояние субкомпенсации обеспечивалось напряжением гуморально-метаболических процессов. Неудивительно, что 12 (50%) пациентов из этой группы были повторно госпитализированы с декомпенсацией СД в течение года. Из числа больных основной группы повторно был госпитализирован 1 пациент, у которого декомпенсация СД была спровоцирована инфекционным заболеванием. У больных основной группы с СД 2 активные реабилитационные мероприятия способствовали увеличению ЦИ до 12,9±1,1 (в группе сравнения - 1,22±0,7). Уменьшались значения как HF с 21,6±3,3% до 11,8±1,9%, так и LF с 24,2±12% до 12,6±4,7%, что приводило к снижению парасимпатической активности и нормализации вегетативного баланса (LF/HF-1,32±0,3), но, одновременно, свидетельствовало и о прогрессировании органических нарушений в сердечно-сосудистой системе. В группе сравнения продолжал увеличиваться уровень ULF (51,4±7,7%), что не позволяло считать уровень оказываемой помощи достаточным.

Разработка частной реабилитационной программы для больного сахарным диабетом основывается на оценке вегетативного статуса конкретного пациента и должна обязательно учитывать как исходное состояние, так и динамику показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы. Лечебно-реабилитационные мероприятия у больных сахарным диабетом должны учитывать особенностей вегетативной регуляции больных с разными типами заболевания.

...