Клинико-экспертная диагностика на этапах медицинской реабилитации больных сахарным диабетом

Наибольшее значение в оценке вегетативного статуса имеют показатели ЦИ, ТС, LF/HF, HF %, LF %, VLF%, ULF% и интегральные показатели. В качестве критериев вегетативного статуса у больных с разным типом СД целесообразно использовать разные показатели.

У больных с СД 2 типа признаки вегетативной дисфункции наблюдаются с дебюта заболевания и сопровождают развитие процесса постоянно. Основной метод профилактики развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний при СД 2 типа - лечение диабетической нейропатии.

Эффективность реабилитационных мероприятий по МФИ оценивали параллельно с определением степени компенсации сахарного диабета с использованием общепринятых клинических и метаболических критериев компенсации (уровень гликемии, гликогемоглобина, показатели липидного и белкового обмена). На базе диабетологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Ижевск), в период с 1997 до 2007 гг., нами были обследованы 357 пациентов с СД 1 и СД 2 типов с различной давностью заболевания. 275 пациентов были госпитализированы с декомпенсацией СД - группа наблюдения, 82 - имели хороший контроль диабета - группа сравнения. Внутри каждой группы мы сформировали подгруппы в зависимости от давности СД (табл. 6, 7).

Таблица 6. Структура МФИ у больных с метаболической декомпенсацией СД

Клинические группы	n (чел)	МФИ
		? 0	0,1-1,0	> 1
		n (чел)	%	n (чел)	%	n (чел)	%
По типу СД: СД 1 типа - всего В том числе с давностью Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5) СД 2 типа - всего В том числе с давностью Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5)	103 6 (100%) 24(100%) 27(100%) 18(100%) 28(100%) 172 29(100%) 44(100%) 54(100%) 21(100%) 24(100%)	22 5 5 5 1 6 29 6 9 10 3 1	21,4 83,3 20,8 18,5 5,5 21,4 16,9 20,7 20,5 18,5 14,3 4,2	37 1 10 9 11 6 47 9 11 13 6 8	35,6 16,7 41,7 33,3 61,1 21,4 27,3 31 25 24 28,6 33,3	44 0 9 13 6 16 96 14 24 31 12 15	43 0 37,5 48,2 33,4 57,2 55,8 48,3 54,5 57,5 57,1 62,5

Таким образом, декомпенсация по оценке показателей НвА1с и МФИ совпадает не всегда. При СД 1 типа совпадение отмечено в 76,8 % случаев, при СД 2 типа - 83,1%. Как оказалось, в зависимости по мере прогрессирования сахарного диабета критерии метаболические и вегетативные совпадают все больше. У больных СД 2 типа с давностью заболевания более 15 лет эти показатели совпадали у 95,8% пациентов.

Причина различий оценки заключается в том, что метаболические критерии компенсации характеризуют состояние на момент обследования и не отражают полностью перспективы развития заболевания. Морфофункциональный индекс фиксирует не состояние, а течение заболевания - компенсированное или некомпенсированное и способность организма к восстановлению функций, т.е. обладает в определенной степени прогностическим значением. Именно поэтому, большая часть пациентов с диабетом 1 типа и небольшим стажем заболевания оказалась в группе с МФИ<0, с хорошими возможностями компенсации и благоприятным прогнозом.

При обследовании пациентов в состоянии метаболической компенсации мы тоже получили интересные данные.

Таблица 7. Структура МФИ у больных с метаболической компенсацией сахарного диабета

Клинические группы	n (чел)	МФИ
		? 0	0,1-1,0	> 1
		n (чел)	%	n (чел)	%	n (чел)	%
По типу СД: СД 1 типа - всего В том числе с давностью Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5) СД 2 типа - всего В том числе с давностью Впервые выявлен (1) от 2 лет до 5 лет (2) от 6 лет до 10 лет (3) от 11 лет до 15 лет (4) > 15 лет (5)	34 (100%) 3(100%) 3(100%) 12(100%) 6(100%) 10(100%) 48(100%) 7(100%) 14(100%) 9(100%) 12(100%) 6(100%)	19 3 2 7 3 4 28 4 9 5 7 3	55,9 100 66,7 58,3 50,0 40,0 58,3 57,1 62,3 55,6 58,3 50,0	10 0 1 5 2 2 11 2 1 3 3 2	29,4 0 33,3 41,7 33,3 20,0 22,9 28,6 7,1 33,3 25,0 50,0	5 0 0 0 1 4 9 1 4 1 2 1	14,7 0 0 0 16,7 40,0 18,8 14,3 30,6 11,1 16,7 0

Обнаружилось, что даже нормальные метаболические показатели не гарантируют компенсированное течение СД у 14,7% пациентов СД 1 типа и 18,8% пациентов СД 2 типа, если адаптационные возможности организма истощены. Полученные данные позволяют объяснить те случаи, когда, казалось бы, хорошая метаболическая компенсация СД не замедляет скорость прогрессирования сосудистых осложнений.

У всех пациентов с неосложненным течением СД 1 наблюдались отрицательные значения МФИ, а при СД 2 декомпенсация сопровождается снижением адаптационных возможностей до уровня неудовлетворительной адаптации. У пациентов, с СД 2 типа более 15 лет и множественными осложнениями адаптация была неудовлетворительной независимо от метаболической компенсации и у 95,6% пациентов, МФИ был выше 1,5 баллов.

В процессе наблюдения пациентам предлагалась программа медицинской реабилитации индивидуально в зависимости от типа диабета, стадии заболевания, выраженности осложнений и особенностей личности. Кроме медицинских мероприятий проводилось обучение пациентов.

Программа медицинской реабилитации меняла ситуацию и уравнивала возможности физической реабилитации больных с СД 1 типа и СД 2 типа, хотя возрастная группа СД 2 была заведомо старше. Во 2-й группе пациентов страдающих СД 1 типа метаболической компенсации удалось достигнуть у 53% пациентов, при сохранении МФИ на уровне субкомпенсации. Показатель МФИ у пациентов с СД 2 заметно снизился, при этом компенсация диабета была достигнута у 67%. Эффективность реабилитации у пациентов этой группы оказалась выше, чем в первой, несмотря на наличие осложнений. Мы связываем это, в первую очередь с изменением отношения к своему заболеванию со стороны пациентов и повышением комплайентности проводимых мероприятий. В группе пациентов, имеющих стаж СД более 15 лет (3 гр.) эффективность реабилитационных мероприятий была низкой при СД 2 типа: уровень субкомпенсации достигнут менее, чем у трети больных (31%). У больных 3 группы с СД 1 типа компенсации удалось добиться у 43%, что позволило в основной массе обследуемых снизить улучшить клинический прогноз.

Показатель корреляции компенсации СД и МФИ 0,71.

Декомпенсация СД всегда сопровождалась увеличением уровня функционирования системы. Адекватность проводимых реабилитационных мероприятий и отношение к ним пациентов были ведущим фактором, влияющим на достижение компенсации диабета не у всех пациентов. Мы выделили группу больных (17 чел.), у которых, несмотря на позитивный настрой и тщательный контроль диабета прогрессировали осложнения и установили, что это были пациенты, у которых МФИ на момент первичного обследования был выше 3 баллов. В процессе реабилитации МФИ у них несколько уменьшался, но не опустился ниже 2 баллов. Все пациенты с МФИ >1,5 баллов были включены в группу с неблагоприятным клиническим прогнозом. Из них 2 группа инвалидности была установлена у 88% больных (15 чел). Расчет МФИ в динамике каждого конкретного наблюдения позволяет оценить клинический прогноз, эффективность и достаточность проводимых реабилитационных мероприятий.

При изучении гормональных показателей (ТТГ, Т3, Т4, св. Т4, кортизол) принципиальное значение и связь с показателями реабилитационных возможностей имел только уровень кортизола. Корреляция между МФИ и показателем кортизола оказалась довольно высока - r = 0,56.

Показатели фагоцитарной активности иммунной системы у пациентов с 1 типом СД менялись в зависимости от уровня МФИ. У больных с низкими реабилитационными возможностями (МФИ>1) отмечено достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (с 6,7±1,6 до 7,3±2,4) в основном за счет макрофагов (количество сегментоядерных нейтрофилов увеличилось с 55,2±11,6 до 58,1±12,4). Достоверных различий в показателях, характеризующих фагоцитарную активность, в группах пациентов с МФИ<0 и 0 >МФИ<1 не установлено. Изменения в гуморальном звене иммунитета у больных СД 1 типа в основном были связаны с содержанием CD20+, увеличение отмечено при 0 >МФИ<1, что свидетельствует об активации гуморальных механизмов защиты в состоянии недостаточной компенсации СД при условии сохранности РП. В этот же период наблюдается увеличение уровня ЦИК. Специфичность иммунного ответа связана с уменьшением только Ig A (с 1,8±0,1 г/л до 1,62±0,4 г/л, Р<0,005), что мы объясняем вегетативными нарушениями в организме больных по мере прогрессирования диабета и уменьшением секреторной активности слизистых. У больных СД 2 типа длительное некомпенсированное течение заболевания на фоне снижения реабилитационных возможностей пациента приводило к прогрессирующему уменьшению CD20+ (с 12,5±5,1% до 10,8±2,9%, Р<0,1). Также как у больных СД 1 типа, при субкомпенсации увеличивался уровень ЦИК, но уменьшалось количество Ig A.

При исследовании клеточного иммунитета установлена отрицательная корреляция МФИ по CD4+ (r = - 0,28) и Та (r = - 0,37). Относительные показатели лимфоцитов были менее информативны, чем абсолютные. Общее количество их достоверно увеличивалось у пациентов с СД 1 типа и МФИ>1.



Таблица 8. Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±у)

Показатели	МФИ<0	0 >МФИ<1	МФИ>1	Р1	Р2	Р3
n (чел)	26	27	21
Лимфоциты (%)	33,7±8,6	34,2±10,4	32,6±10
Лимфоциты (Ч10000)	2,7±0,9	2,8±0,9	4,1±2,4			<0,005
CD3+ (%)	63,1±15,0	62,9±12,1	62,4±12,4
Та (%)	51,3±19,0	34,3±15	36,3±6,7	Р<0,01		Р<0,01
CD4+ (%)	50,3±16,0	50,5±14,2	49,6±13,1			Р<0,1
CD8+ (%)	14,4±6,5	12,7±4,8	13,6±4,1	Р<0,5	Р<0,5
CD4+/CD8+	5,0±2,4	4,9±3,1	4,9±2,2

В группе больных СД 2 типа активация CD4+ на фоне субкомпенсации заболевания и удовлетворительного РП подтверждалась увеличением коэффициента CD4+/CD8+ (с 4,9±2,5 до 5,6±3,4, Р<0,05).

У больных СД 2 типа направленность реакции была противоположной (табл. 9). В динамике наблюдения зависимость показателей клеточного иммунитета и реабилитационных возможностей организма проявлялась в активации Т-лимфоцитов. У больных СД 1 типа с МФИ>1 значительно уменьшалось количество активных Т-лимфоцитов (с 51,3±19,0 % до 36,3±6,7 %). У больных СД 2 типа также отмечено уменьшение Та-лимфоцитов и увеличение уровня CD4+ (49,4±11,1 % до 52,5±13,8 %, Р<0,1). Увеличение коэффициента CD4+/CD8+ в динамике наблюдения в сочетании с увеличением МФИ всегда является прогностически неблагоприятным для течения СД у конкретного пациента и свидетельствует о прогрессировании нейропатических и сосудистых осложнений СД.



Таблица 9. Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±у)

Показатели	МФИ<0	0 >МФИ<1	МФИ>1	Р1	Р2	Р3
n (чел)	33	32	50
Лимфоциты (%)	36,9±9,9	33,3±8,4	33,0±10,3	<0,05		<0,05
Лимфоциты (Ч10000)	3,3±1,3	4,05±2,6	2,7±1,1	<0,05	Р<0,01	<0,05
CD3+(%)	61,3±11,0	66,6±12,6	66,1±13,2	Р<0,1	Р<0,5	Р<0,5
Та(%)	43,5±17,0	34,7±12,7	38,4±13,1	Р<0,1	Р<0,5	Р<0,1
CD4+(%)	49,4±11,1	53,0±11,9	52,5±13,8	Р<0,1		Р<0,1
CD8+(%)	12,9±6,5	12,5±5,2	13,9±6,6		Р<0,1	Р<0,1
CD4+/CD8+	4,9±2,5	5,6±3,4	4,9±3,1	Р<0,05	Р<0,05

По мере прогрессирования СД наблюдалось истощение всех регуляторных механизмов, вектор диаграммы (рис. 9) приобретал противоположное направление. Снижался РП, уровень кортизола, возрастал уровень МФИ и соответственно менялся показатель CD4+/CD8+, подтверждая взаимную зависимость регуляторных механизмов.

Рисунок 9. Диаграмма значений основных показателей вариабельности, иммунной регуляции и реабилитационных возможностей у больных СД 1 типа основной группы. Оси: 1 - реабилитационный потенциал; 2 - ИНРС; 3 - уровень кортизола; 4 - Тh/Тs; 5 - МФИ

Динамика АД при заболеваниях сопровождающихся нарушением функционирования сердечнососудистой системы совершенно очевидна, также как и то, что СД к их числу относится. Мы не ставили задачу изучить корреляцию вариабельности АД с такими осложнениями диабета как ангиопатия, ИБС, цереброваскулярные нарушения, ХСН, считая ее доказанной, важнее было изучение связи АД с типом, стажем, наличием ДАН и компенсацией СД. Связь между вариабельностью АД, РП и РПР важна в определении перспективности терапии и объема реабилитационных мероприятий.

Установление достоверной связи МФИ с наличием АГ у больных СД (табл. 10), позволило перейти к следующему этапу исследования - определению наиболее значимой в диагностическом плане и контроле течения СД группы показателей АД.

Таблица 10. Корреляция (r) осложнений сахарного диабета, влияющих на регуляцию сердечного ритма и реабилитационных возможностей пациента

Средние по времени показатели, не имеющие достоверной связи с типом, стажем и компенсацией СД, сразу оказалась вне зоны внимания исследователей. Наибольшее значение имели показатели вариабельности (ВСАД день, ВСАД ночь, ВДАД день, ВДАД ночь) и индексы площади в ночное время (ИП САД ночь, ИП ДАД ночь), именно с ними был связан МФИ. Показатели суточного ритма АД значительно менялись в зависимости от типа, стажа и компенсации СД (табл. 11).



Таблица 11. Показатели СМАД у больных СД в зависимости от типа и компенсации

Показатель	Основная группа (n=73)	Сравниваемая группа(n=54)
	СД 1 (n=29)	СД 2 (n=44)	СД 1 (n=22)	СД 2 (n=32)
	M±m	M±m	M±m	M±m
ВСАД день.(м.р.с.)	8,7±1,3	10,7±1,1	8,9±1,8	10,5±2,0
ВДАД день.(м.р.с.)	7,52±1,0	8,4±0,8	7,9±1,6	8,7±1,8
ИВСАД день(%)	27,16±8,5	42,8±7,8	14,3±4,7	27,8±12,0
ИВ ДАД день(%)	24,0±6,7*	38,5±7,8	9,1±3,0	30,6±12,0
ВСАД ночь.(м.р.с.)	7,0±1,3	8,1±1,2	7,4±2,2	8,0±2,1
ВДАД ночь.(м.р.с.)	6,2±1,3	6,8±0,87	6,9±2,0	6,11±1,9
ИВ САД ночь(%)	24,0±9,3	45,1±9,35	15,6±7,9	25,1±12,9
ИВ ДАД ночь(%)	38,4±8,7*	47,6±9,2	8,4±4,9	32,3±13,8
УПСАД.(м.р.с.)	11,7±3,5*	24,1±4,4	29,8±11,2	13,43±5,5
УПДАД.(м.р.с.)	8,87±2,4*	18,8±3,5	24,33±8,8	10,14±4,1
Ск.УПСАД.(м.р.с.)	0,4±3,5*	10,0±4,6	11,7±4,9	7,9±8,16
Ск.УПДАД.(м.р.с.)	4,4±2,3	5,7±2,1	1,2±4,2	4,6±1,7
СИ САД (%)	4,6±1,5	4,0±1,7	8,4±2,7	6,0±2,5
СИ ДАД (%)	6,1±1,9*	6,9±1,8	12,9±3,9	7,6±3,2
ИП САД 1 (м.р.с.)	164,7±12,8	236,6±18,4	55,7±3,6	116,4±8,4
ИП ДАД 1 (м.р.с.)	83,9±2,23	139,6±3,6	51,0±4,3	63,8±2,45
ИП САД 2 (м.р.с.)	0,2±0,09	0,02±0,001	0,1±0,01	0,3±0,02
ИП ДАД 2 (м.р.с.)	0,3±0,02	0,172±0,001	0,9±0,03	0,13±0,09

* - P < 0,1

** P< 0,01

Показатели нагрузки повышенным давлением: ИП САД 1 - индекс площади САД; ИП ДАД 1 - индекс площади ДАД; Показатели нагрузки пониженным давлением: ИП САД 2 - индекс площади САД ; ИП ДАД 2 - индекс площади ДАД

Уменьшение показателей ВСАД, ВДАД и индекса площади в ночное время у больных СД свидетельствовало о прогрессировании заболевания. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только степень декомпенсации СД, но и характеризуют адаптационные возможности организма больного.

Анализ инвалидности вследствие СД в Удмуртской Республике проводился в динамике за 4 года (с 2004 по 2007 гг.). Интенсивный показатель (ИП) первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в 2005 году составил 2,8 на 10 тыс. взрослого населения (по сравнению с 1,55 в 2004 г.). Был стабильным - в 2006 г. (2,6 на 10 тыс. взрослого населения) и уменьшился до 1,8 в 2007 г. Удельный вес инвалидов вследствие СД в структуре первично признанных инвалидами вследствие эндокринной патологии в 2004 году составил 1,9%, в 2005 году повысился до 2,2%, в 2006 году оставался на уровне 2,2%, а в 2007 году снизился до 2,1%. В структуре первичной инвалидности вследствие сахарного диабета за весь период наблюдения преобладали лица пенсионного возраста (63,8%). ИП первичной инвалидности по сахарному диабету среди лиц трудоспособного возраста составил: молодого возраста 13,6% (уровень инвалидности - 0,4); среднего возраста - 22,6% (уровень инвалидности - 2,2).Анализ тяжести инвалидности показал, что в среднем за 4 года инвалидов I группы было 10,9% (уровень инвалидности - 0,2), II группы - 37,1% (уровень инвалидности - 0,7), III группы - 52% (уровень инвалидности - 1,0). Значения показателей по уровню инвалидности I и III группы соответствовали средним по России (0,2 и 1,2 соответственно), II - были значительно ниже (2,0). Пациенты, работавшие в противопоказанных условиях и видах труда, в нашей практике составляли до 37%. Способность к трудовой деятельности больных СД 1 типа лучше сохранялась у женщин с компенсацией СД. По результатам кластерного анализа наступление инвалидности в наибольшей степени было связано с типом СД и определялось компенсацией и стажем заболевания. При этом для больных СД 1 типа определяющее значение имела компенсация и лабильность течения, а для СД 2 типа - развитие сосудистых осложнений СД. Больные СД 2 типа, имеющие инвалидность работали чаще (более 67% инвалидов, против 10% при СД 1), что определялось не только социальной зрелостью связанной с возрастом, но и более высоким уровнем образования и общественного положения.

При повторном переосвидетельствовании в 2007 году показатель стабильности при определении группы инвалидности - 81%. Эффективность реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета составила: полная - 1,7%, частичная - 3%, суммарная - 4,8%. Утяжеление при переосвидетельствовании отмечено у 14,6% инвалидов по СД.

Критерии физической адаптации неплохо зарекомендовали себя как метод скрининга на первом этапе МСЭ. На сегодняшний день продолжается процесс создания комплексных программы реабилитации больных СД, в основе которых лежит целенаправленное изучение потребностей в различных видах медицинской, социальной, профессиональной и психологической реабилитации.

На основании данных проспективного наблюдения 36 пациентов в течение 10 лет (с 1997 по 2007 гг.) мы подтвердили критерии МФИ, разработанные на «горизонтальном срезе» в группе из 513 больных сахарным диабетом методом множественной регрессии (рис. 10).

Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1 типа (4 женщины, 9 мужчин) средний возраст которых в дебюте заболевания составлял 26±5,4 года и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте 51±7,3 года.

Поскольку ранее мы уже доказали, что МФИ не зависит от типа СД и возраста пациента, в дальнейшем мы анализировали данные пациентов только с позиции проспективного исследования. Группа оказалась немногочисленной, т.к. изначально формировалась по принципу: начало наблюдения - дебют СД. Большая часть пациентов, ежегодно принимала стационарное лечение. Интервал между наблюдениями составлял не более 3-х лет. За время наблюдения умерло 3 пациента: 1 - ОНМК по типу ишемического инсульта; 1 - острый инфаркт миокарда; 1 - кетоацидотическая кома.

Стабильное течение сахарного диабета наблюдалось у 28 больных, лабильное - у 6 пациентов. МФИ рассчитывался на начало госпитализации и перед выпиской из стационара.

Рисунок 01. Диаграмма динамики показателя МФИ у больных с разным течением СД. МФИ - морфофункциональный (морфофизиологический) индекс; 1 исследование - дебют сахарного диабета (0-2 года от начала заболевания); 2 исследование - по прошествии 5 лет от начала заболевания; 3 исследование - по прошествии 8 лет от начала заболевания; 4 исследование - по прошествии 10 лет от начала заболевания

Лабильное течение СД сопровождалось отрицательной динамикой показателя МФИ в целом. В каждом конкретном случае отмечена корреляция между ухудшением клинического прогноза заболевания и увеличением МФИ. Это позволило уточнить критерии оценки.

1) если МФИ был ? 0, а после повторного обследования остался таким же (МФИ ? 0), то тактика лечения выбрана правильно, лечение не требует коррекции, имеет место сохранение высокого уровня функциональных возможностей;

2) если МФИ был МФИ ? 0, а после повторного обследования увеличился и стал в пределах 0 < МФИ < 1, то имело место ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции;

3) если МФИ ? 1, то имело место резкое ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции, пациент нуждался в стационарном лечении и/или направлении на медико-социальную экспертизу;

0 < МФИ < 1 - средний уровень функциональных возможностей организма, наличие острого или хронического заболевания в состоянии компенсации, риск развития осложнений хронического заболевания;

МФИ ? 1 - низкий уровень функциональных возможностей организма, наличие хронического заболевания с субкомпенсированном (самочувствие человека хорошее, а лабораторные и/или инструментальные показатели не соответствуют норме) или некомпенсированным течением, риск острых осложнений хронических заболеваний (инфаркт, гипертонический криз, инсульт при гипертонии, и т.д.).

Сравнительный анализ биологической составляющей реабилитационного потенциала (РП), реабилитационного прогноза (РПР) и показателей РП и РПР, установленных в ФБ МСЭ по УР показал высокую корреляцию r= 0,81. Всего было обследовано 79 больных, всего не совпало 7 заключений (8,9%). Каждый случай несовпадения был разобран нами в индивидуальном порядке в динамике проспективного исследования.

Как оказалось, более чем в половине случаев (4 чел.) показатель МФИ был точнее:

1 пациент с МФИ 0,16, высоким РП и благоприятным РПР по МФИ и сомнительным по результатам освидетельствования МСЭ был реабилитирован через год.

2 пациентов с МФИ > 1,5, но удовлетворительным РП и относительно благоприятным РПР изменили группу инвалидности на более тяжелую в течение года (по МФИ - это ожидаемая перспектива);

1 пациенту с МФИ 0,11, но низким РП и неясным прогнозом по МФИ после переосвидетельствования определили удовлетворительный РП и относительно благоприятный РПР. Стабильность в этих показателях сохранялась в течение 4-х лет наблюдения и переосвидетельствования. Отрицательной динамики в клиническом течении заболевания также не отмечено.

У оставшихся 3-х пациентов сомнения вызвали сами заключения и представленные направляющим лечебным учреждением характеристики.

Анализ показал, что при сахарном диабете (СД) происходит патологическое изменение когнитивных процессов и формирование патологических алгоритмов. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - практически в дебюте заболевания. Через 5 лет от начала заболевания на 30% увеличивается показатель латентности и в 2 раза % отклонений Р300 по сравнению с дебютом заболевания. Отклонение когнитивного вызванного потенциала Р300 и латентности достигает уровня умеренных когнитивных нарушений через 2 года после дебюта СД, выраженных клинических изменений - при стаже заболевания 6-10 лет. В оценке качества жизни (SF-36) больных СД с увеличением стажа отмечено прогрессивное снижение уровня физического функционирования (PF), ролевого (RD) и эмоционального (RE) особенно, в группе со стажем 15 лет (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья также снижался, но начинается процесс позже. При стаже СД более 15 лет пациент практически терял собственную позицию в обществе, нуждался в руководстве и в поведении полностью зависел от личностей с более высоким эмоциональным потенциалом. Объективность полученных при опросе данных подтверждается прогрессирующим увеличением латентности по Р300 и скачкообразным увеличением % отклонений. Эти показатели изменялись довольно рано - при длительности заболевания более 2 лет и не прогрессировали, но дальнейшее ухудшение качества жизни свидетельствовало, что на определенном этапе, состояние когнитивной системы теряло доминирующее значение в психологической адаптации. Показатели общего здоровья, жизнеспособности зависели от возраста пациента, что объясняет различия этих показателей у пациентов с различными типами и стажем СД. Показатель физического функционирования кроме названных был связан наличием осложнений: диабетическая энцефалопатия, артериальная гипертония и недостаточность кровообращения. Когнитивные нарушения (% отклонения, латентность) оказались в зависимости от ДАН, посредством чего проявлялась зависимость когнитивных нарушений от компенсации и давности СД. Использование восстановительных программ позволило значительно улучшить качество жизни больных СД.

Таблица 12. Взаимосвязь МФИ с основными показателями качества жизни (SF-36) и уровня тревожности по шкале Спилберга-Ханина

Показатель	Коэффициент корреляции (r) СД 1 типа (n = 29)	Коэффициент корреляции (r) СД 2 типа (n = 49)
PF	- 0,27	- 0,5
RD	0,06	0,01
P	- 0,08	- 0,06
GH	0,1	0,42
VT	0,05	0,26
SF	- 0,26	-0,27
RE	0,00	0,11
MH	-0,06	0,29
ТС	0,09	0,04
ЛТ	- 0,11	- 0,24

PF - физическое функционирование; RD - ролевое функционирование; P - боль; GH - общее здоровье; VT - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; RE - эмоциональное функционирование; MH - психологическое здоровье; ТС - ситуационная тревожность; ЛТ - личностная тревожность.

В нашем исследовании не установлена связь и между МФИ и показателями реактивной (ТС) и личностной тревожности (ЛТ). Полученные данные подтверждают значение МФИ как показателя только базовой составляющей РП, не отражающего состояния психологической составляющей выше пределов физического функционирования (табл. 12).

Однако ТС и ЛТ тесно коррелировали с показателями психологического здоровья (MH) и социального функционирования (SF). Эти данные представлены в таблице 13.

Таблица 13. Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36), уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина) и базовой составляющей реабилитационного потенциала

Показатель	PF	RD	P	GH	VT	SF	RE	MH
МФИ r= Р=	- 0,27 0,08	0,06 0,70	- 0,08 0,63	0,10 0,53	0,05 0,76	- 0,26 0,10	0,00 0,98	- 0,06 0,73
ТС r= Р=	- 0,25 0,11	- 0,06 0,70	0,26 0,10	- 0,02 0,91	- 0,09 0,56	- 0,16 0,30	- 0,24 0,14	- 0,44 - 0,004
ЛТ r= Р=	- 0,15 0,35	0,19 0,23	0,32 0,04	- 0,14 0,39	0,12 0,45	- 0,48 0,001	- 0,16 0,33	- 0,34 0,03

Показатель реактивной тревожности ТС имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) r=0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (r= - 0,48) и психологического здоровья (r= - 0,34).

Основная цель медицинской реабилитации - повышение биологических возможностей организма и устойчивости к неблагоприятному воздействию внешней среды. Результатом психологической и профессиональной реабилитации в таком случае становится повышение адаптации к социуму. Важнейший этап реабилитации - это экспертно-реабилитационная диагностика, т.е. определение потребности в медицинской, профессиональной и социальной реабилитации (Основы медико-социальной экспертизы, 2005).

Разработанные нами методы оценки функционального состояния и компенсаторных возможностей организма на основе критериев физической адаптации (А.С. № 2007613898 и А.С. № 2007614560) позволили приблизить методы определения показателей реабилитации к широкому практическому внедрению. Определение МФИ и РП, таким образом, становится рабочим инструментом для контроля качества и достаточности проводимой терапии у больных сахарным диабетом, позволяет перевести такие категории как «реабилитационный потенциал» и реабилитационный прогноз из области научных исследований в практическую работу.



Выводы

Разработанная методика определения базовой составляющей реабилитационного потенциала в виде морфо-функционального индекса - МФИ позволяет выявить признаки компенсации (декомпенсации) сахарного диабета на 1-4 недели раньше, чем они проявятся на метаболическом уровне, объективно оценить компенсаторные возможности организма и составить точный индивидуальный реабилитационный прогноз (Р=0,003), осуществлять контроль эффективности реабилитационных программ.

У больных сахарным диабетом функциональное и органическое поражение нервной системы вторично, но на определенном этапе развития метаболические и неврологические составляющие патогенеза становятся равноценными. Направленность вегетативных реакций определяется типом СД. Проявлением диабетической вегетативной нейропатии при СД 1 типа является гиперсимпатикотония. Повышение тонуса симпатической нервной системы - способ активации энергетических механизмов, приводящий к сохранению миокардиально-гемодинамического гомеостаза. Искусственное (медикаментозное) устранение явлений гиперсимпатикотонии должно быть оправданным, т.к. может приводить к дезадаптации и ухудшению реабилитационного прогноза. У больных СД 2 типа декомпенсация заболевания, сопровождается вегетативным дисбалансом с преобладанием активности парасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07).

В клинико-экспертной диагностике сахарного диабета для оценки компенсации наибольшее значение имеют показатели вариабельности артериального давления, суточного ритма и индексы нагрузки. Показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время обладают дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД, т.к. отражают не только степень декомпенсации СД, но и характеризуют адаптационные возможности организма больного.

Длительная декомпенсация СД приводит к раннему «старению» регуляторных систем организма. Изменение индекса напряжения регуляторных систем (ИН) у больных сахарным диабетом зависит не только от возраста пациента, но и от компенсации. У пациентов с плохой компенсацией диабета ИН соответствует показателям, характерным для старшей на порядок (10 лет) возрастной группы.

Длительная и стойкая декомпенсация сахарного диабета приводит на ранних стадиях к увеличению уровня кортизола, а в последующем к быстрому истощению надпочечников. При 1 типе сахарного диабета через 8-10 лет, при 2 типе диабета - через 5 лет. Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют корреляционную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по СD4 (r= - 0,28), активных Т-лимфоцитов - (r= - 0,37) и CD4+/CD8+ (r= - 0,34). С уменьшением реабилитационного потенциала уменьшается уровень кортизола, возрастает уровень МФИ и соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+.

МФИ позволяет в динамике оценивать компенсацию диабета (r=0,71; Р=0,001), реабилитационный потенциал (r=0,86; Р=0,0008) и обеспечивает динамичное наблюдение за процессом реабилитации.

Эффективность медицинской реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета определяется реабилитационным потенциалом и возможностью его реализации. МФИ учитывается при составлении индивидуальной программы реабилитации инвалида, определяя интенсивность, и в качестве теста динамического наблюдения, что позволяет своевременно вносить коррекцию в схему медикаментозной и иной восстановительной терапии.

Анализ показателей инвалидности вследствие сахарного диабета в Удмуртской республике свидетельствует о преобладании в структуре больных СД 2 типа, лиц пенсионного возраста и женского пола. Снижение показателя первичной инвалидности вследствие сахарного диабета в 2007 году связано с уменьшением обращений лиц пенсионного возраста, а также активной работой врачей-экспертов бюро МСЭ совместно с врачами-эндокринологами ЛПУ.

Компенсация сахарного диабета является ведущим фактором в улучшении реабилитационного прогноза и сохранении хорошего реабилитационного потенциала при сахарном диабете 1 типа, но при СД 2 типа одной компенсации, чтобы сохранить удовлетворительный реабилитационный потенциал недостаточно, т.к. прогрессирование заболевания связано с нарушениями вегетативных регуляторных механизмов и уменьшением адаптационных возможностей организма.

Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - в дебюте заболевания. Низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования приводят к снижению комплаентности, располагают к безразличному, если не отрицательному отношению к выполнению рекомендаций врача в домашних условиях. Соблюдение преемственности критериев оценки и восстановительных мероприятий - обязательное условие эффективности реабилитации больных СД.

Практические рекомендации.

Разработанная методика определения базовой составляющей реабилитационного потенциала может быть использована в клинической экспертизе больных сахарным диабетом. МФИ характеризует одновременно, состояние вегетативной регуляции и миокардиально-гемодинамические параметры функционирования сердечнососудистой системы, что позволяет определить особенности течения СД у конкретного пациента, степень выраженности осложнений со стороны нервной и сердечнососудистой системы, возможности компенсации, перспективность и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

МФИ позволяет обеспечить индивидуальность подхода при составлении программы реабилитации, как для больных, так и для инвалидов, а также эффективный контроль над достаточностью проводимой реабилитации. Оперативно и своевременно корректировать лечение.

Разработанные в рамках данного научного исследования автоматизированные системы контроля: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Св. № 2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св. № 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы, позволяют применять метод в качестве скрининга состояния больных и инвалидов.

Предложенный способ контроля имеет значение для работы врача по повышению комплайентности у больных СД, так как у пациентов появиться дополнительная мотивация к выполнению рекомендаций врача и регулярному оперативному и безболезненному контролю своего состояния.

Морфо-функциональный индекс позволяет в режиме экспресс-диагностики определять РП и РПР.

МФИ хорошо зарекомендовал себя как критерий сравнительной оценки эффективности действия различных лекарственных средств и как метод подбора оптимальной дозы препарата.

В плане развития экспертной диагностики сахарного диабета предложено принципиальное изменение в практической оценке показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Установлено, что патогномоничные характеристики, связанные именно с СД, имеют только показатели суточного ритма, вариабельности АД (связаны с типом и стажем) и индекс площади (связан с компенсацией СД). Именно эти критерии должны использоваться в клинической и медицинской экспертизе, т.к. принятые на сегодняшний день методы оценки средних значений не имеют отношения к тяжести заболевания и характеризуют в большей степени возрастные изменения пациентов.

Для совершенствования клинико-экспертной работы предлагается включение в перечень необходимых исследований при направлении больных СД на МСЭ суточного мониторирования артериального давления, т.к. неформальный подход к оценке показателей позволяет установить признаки диабетической вегетативной нейропатии и макроангиопатии у пациентов не с меньшей, а даже большей точностью, чем суточное мониторирование ЭКГ. А также имеет гораздо большее значение для прогноза и контроля над реализацией индивидуальной программы реабилитации.

Данные, представленные по корреляции метаболических, гормональных и иммунологических изменений с критериями физической адаптации позволяют объединить методы оценки состояния нейроэндокринноиммунной регуляции.



Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования / Т.Е. Чернышова [и др.] - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005. - 108 с.

2. Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов / И.А. Курникова [и др.] - Ижевск: Экспертиза, 2005. - 44 с.

3. Клинические ситуации в терапии в 2-х частях (УМО): учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей ФПК и ПП. / А.М. Корепанов [и др.] - Ижевск, 2006. - 280 с.

4. Энтеральные синдромы при сахарном диабете: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК ПП медицинской академии, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 63 с.

5. Диетотерапия сахарного диабета: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК и ПП медицинских академий, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 80 с.

6. Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии: учебно-методическое пособие /И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, 2008. - 68 с.

7. Свидетельство об официальной регистрации: № 2007613898 Программное обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза (ПО МФИ) / И.А. Курникова - № 2007613499; заявл. 30.08.07; зарегистр.12.09.07. Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знака "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 4, 2007. - С. 249.

8. Свидетельство об официальной регистрации № 2007614560 Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма / И.А. Курникова - № 2007614038; заявл. 16.10.07; зарегистр. 30.10.07. Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знака "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 1, 2008 г. - С. 93.

9. Дудина, Е.А. Избыточность морфофункциональных характеристик спортсменов экстракласса/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 1999. - № 3-4. - С. 87-90.

10. Дудина, Е.А. Генотипические особенности в виде высокой степени гетерозиготности в качестве маркера неординарных адаптивных возможностей на примере высококлассных спортсменов/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 2000. - № 1-2. - С. 37-40.

11. Иммуногистохимический анализ некоторых сигнальных путей в первичной культуре нейронов гиппокампа / И.А. Курникова [и др.] //Российские морфологические ведомости. - 2000. - № 3-4. - С. 87-91.

12. Экспрессия 9-й изоформы аденилатциклазы и кальцинейрина в синапсах центральной нервной системы/ С.А. Сосунов [и др.] // «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины». - 2001. - Т. 131, № 2. - С. 208-211.

13. Этапы формирования диабетической гастропатии / Т.Е. Чернышова [и др.] [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.gastro.h12/nogr4.htm.

14. Курникова, И.А. Данные суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма в оценке состояния вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, О.А. Копысова // Вестник аритмологии. - 2005.- № 39.- Приложение «А». - С. 49.

15. Дисплазия соединительной ткани у больных сахарным диабетом: прогностическое значение, перспективы терапии препаратами магния / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - Приложение «А». - С. 171.

16. Курникова, И.А. Адаптационный потенциал в оценке морфофункционального состояния и реабилитационного потенциала, больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 2007. - № 3-4. - С. 113-116.

17. Курникова, И.А. Морфофизиологический индекс и показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 1 (9). - С. 19-22.

18. Чернышова, Т.Е. Проблема болевого синдрома в практике эндокринолога / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вертеброневрология. - 2008. - Т.XV, № 1-2. - С. 8-10.

19. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Агрокурорт. - 2007. - № 3 (28). - С. 39-43.

20. Чернышова, Т.Е. Мильгамма и тиогамма 600 - новые перспективы терапии диабетической ретинопатии/ Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова // Ремедиум Приволжье - 2007. - № 7. - С. 32-33.

21. Курникова, И.А. Средний уровень аэробных возможностей как результат ассоциативного отбора в эволюции человека / И.А. Курникова, Е.А. Дудина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - 1998. - Т. 36. - С. 207-209.

22. Курникова, И. А. Опыт реабилитации больных сахарным диабетом в условиях санатория «Ува»/ И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы юбилейной конференции врачей-курортологов и физиотерапевтов здравниц системы российского объединения «Агрокурорт» 11-12 сентября. - Ижевск, 1997. - С. 27-30.

23. Курникова И. А. Вегетативная дисфункция в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета / И.А. Курникова // Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. - Ижевск, 2005. - С. 121-129.

24. Чернышова, Т.Е. Является ли кардиальная автономная нейропатия предиктором смертности больных сахарным диабетом? / Т.Е. Чернышова, В.И. Витер, И.А. Курникова // Эндокринологической службе Удмуртской Республики 50 лет: сборник научных статей. - Ижевск, 2005. - С. 75-85.

25. Курникова И.А. Показатели вегетативной регуляции в оценке эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007. - С. 117-118.

26. Курникова И.А. Оценка эффективности восстановительных программ и реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007.- С. 118-120.

27. Курникова И.А. Регуляция иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов , 30октября-2 ноября. - М, 2006.- С. 36.

28. Вегетативная дисфункция и сосудистые осложнения сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, 30октября-2 ноября. - М., 2006. - С. 243.

29. К проблеме дисплазии соединительной ткани у больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. - М., 2006. - С. 118.

30. Иммунные нарушения в патогенезе метаболического синдрома и сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов,1-3 ноября. - М., 2006. - С. 118.

31. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани - предиктор прогрессирования синдрома диабетической стопы. Перспективы коррекции / Т.Е. Чернышова [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы 1 Национального конгресса терапевтов, 1-3 ноября. - М., 2006. - С. 236.

32. Курникова, И. А. Опыт ЭРЛ (эндоэкологической реабилитации по Ю.М. Левину) больных с поражениями кожи на фоне сахарного диабета / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» 21-28 октября. - Лимассол (Республика Кипр), 2007. - С. 86.

33. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2007. - С. 42-49.

34. Курникова, И.А. Оценка эффективности восстановительных программ у больных сахарным диабетом с нарушением когнитивных функций / И.А. Курникова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2007.- С. 189-196.

35. Роль вегетативной дисфункции в формировании синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М., 2005. - С. 30.

36. Оценка эффективности «Школы больного сахарным диабетом» в медико-социальной реабилитации / И.С. Маслова, И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: сборник статей VI Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2008. - С. 59-61.

37. Курникова, И. А. Оценка иммунологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Совершенствование последипломного образования: материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки. - Ижевск, 2006. - С. 101-102.

38. Курникова, И.А. Некоторые особенности течения гастроинтестинальной формы диабетической нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Тезисы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии - Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. - М., 2007. - С. 395-396.

39. Курникова, И.А. Состояние желудочной секреции у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, Т.Е. Чернышова // Материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, посвященного 40-летию Всесоюзного научно-исследовательского института гастроэнтерологии - Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 20-23 марта. - М., 2007. - С. 390-391.

40. Место оценки вегетативной дисфункции в медико-социальной экспертизе синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики : сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. - Ч. II. - С. 167-169.

41. Вариабельность сердечного ритма в прогнозировании декомпенсации сахарного диабета / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. - Ч. II. - С. 165-167.

42. Оценка вариабельности сердечного ритма и риск внезапной смерти у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Становление и развитие Первой республиканской клинической больницы - центра специализированной медицинской помощи населению Удмуртской Республики: сборник научно-практических работ. К 85-летию организации. - Ижевск, 2007. - Ч. II. - С. 175-177.

43. Курникова, И.А. Адаптационные возможности организма и планирование беременности при сахарном диабете / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Опыт реализации национальных проектов и демографическая политика: Всероссийская научно-практическая конференция. - Пенза, 2007. - С. 106-108.

44. Курникова, И.А. Оценка клинической эффективности фемостона в компенсации сахарного диабета у больных с климактерическим синдромом / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября. - М., 2007. - С. 440.

45. Планирование беременности при сахарном диабете с учетом адаптационного потенциала организма / И.А. Курникова, М.В. Тактаева // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2-5 октября.- М., 2007. - С. 440-441.

46. Клиническая значимость динамической гастросцинтиграфии в выявлении автономной нейропатии у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля.- М., 1998.- С. 185.

47. Формирование синдрома «ленивого» желудка у больных сахарным диабетом, возможности патогенетической терапии / Чернышова Т.Е. [и др.] // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Шурыгина, 17-18 апреля - СПб, 2003. - С. 67-68.

48. Влияние экстракорпоральных методов лечения на продолжительность «медового месяца» при инсулинзависимом сахарном диабете / И.А. Курникова [и др.] // Материалы 1 Российского диабетологического конгресса, 1-3 июля. - М., 1998. - С. 186.

49. Курникова, И.А. Резервы адаптации у больных инсулинозависимым сахарным диабетом / И.А. Курникова, О.Г. Мерзлякова, И.С. Маслова // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. - М., 2004, - С. 37-38.

50. Курникова, И.А. Место динамической гастросцинтиграфии в доклинической диагностике автономной нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, О.Г. Мерзлякова // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса, 24-27 мая. - М., 2004. - С. 392-393.

51. Влияние препарата тиогамма на резервы адаптации у больных диабетом 2 типа / И.А. Курникова [и др.] // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М., 2005. - С. 160.

52. Экономическая эффективность пролонгированной терапии тиогаммой 600 для коррекции диабетической автономной кардиальной нейропатии / Т.Е. Чернышова [и др.] // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М., 2005. - С. 282.

53. Чернышова, Т.Е. Предотвращение прогрессирования инфекции мочевыводящих путей у больных сахарным диабетом 1 типа / Т.Е. Чернышова, О.А. Булдакова, И.А. Курникова // Материалы ХII Российского национального конгресса “Человек и лекарство», 18-22 апреля. - М., 2005. - С. 332.

54. Чернышова, Т.Е. Результаты многолетнего мониторирования течения диабетической нефропатии / Т.Е. Чернышова, О.А. Булдакова, И.А. Курникова // VI съезд научного общества нефрологов России : сборник материалов.- Москва,2005. - С. 142.

55. Реабилитационно-экспертная диагностика в оценке эффективности восстановительного лечения больных сахарным диабетом: информационное письмо / И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, 2008.- 19 с.

56. Курникова, И.А. Кр...