Искусственное поддержание газообмена у пострадавших с термической травмой в период ожогового шока

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Искусственное поддержание газообмена у пострадавших с термической травмой в период ожогового шока

Климов Алексей Григорьевич

Санкт-Петербург

2008



Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Малахов Сергей Федорович

доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Борис Николаевич Богомолов



1. Общая характеристика работы

ожоговый болезнь газообмен травма

Актуальность темы

Внимание к проблеме ожогов определяется все большей частотой их получения в быту, на производстве, в условиях катастроф мирного времени и региональных военных конфликтов, сложностью патогенеза и лечения ожоговой болезни, а главное, высокой летальностью (Алексеев А.А., Лавров В.А., 1995; Малахов С.Ф., 2002; Opara K.O. et al., 2006; Fordyce T .A. et. al., 2007). Общая летальность от ожогов в целом по России составляет 5,48-9,45% (Азолов В.В. с соавт., 2002; Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002), а в ряде Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5% (Aldemir M. et. al., 2005). За последние 20 лет в России увеличилась доля пострадавших с глубокими ожогами - с 35,7% до 41,4%. Более того, отмечено увеличение числа пациентов с критическими ожогами на площади свыше 40% поверхности тела среди всех больных с глубокими ожогами (Азолов В.В. c соавт., 1999; Альтшулер Е.М. с соавт., 2002).

Анализ тенденций в развитии вооружений дает основание полагать, что в будущих войнах, даже если они будут вестись с применением обычных видов оружия, удельный вес обожженных в структуре санитарных потерь может увеличиться, и у 50% пострадавших будут тяжелые термохимические поражения дыхательных путей (Крутов В.С., Иванькович В.А., 1996; Сидельников В.О. с соавт., 2002; Volkers H.J., 1988).

Сочетание обширного ожога кожи и термоингаляционного поражения дыхательных путей сопровождается тяжелым течением как ожогового шока, так и последующих периодов ожоговой болезни (Шлык И.В., 2000; Малахова М.Я., Козулин Д.А., 2002; Maybauer D.M. et al., 2006; Mlcak R.P. et al., 2007).

Инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексе лечебных мероприятий у обожженных (Баткин А.А. с соавт., 2002; Адмакин А.Л., 2003; Zeng J.Z. et al., 1995; Arlati S. et al., 2007). Однако парадоксальность ситуации состоит в том, что пострадавшим с ингаляционным поражением необходимо введение еще больших объемов жидкости, тогда как у них и так имеется риск гипергидратации (Hemington - Gorse S.J., 2005; Pallua N., von Bulow S., 2006). Вместе с тем от характера и степени адекватности проводимой противошоковой терапии во многом зависит последующее течение ожоговой болезни (Zhan J.H. et al., 2006).

Нарушение гемодинамики (Carlson D.L. Horton J.W., 2006; Fang L.S., 2006), реперфузия легких при интенсивной терапии гиповолемии (Jaskille A.D.et al., 2007), искажение нейрореспираторного драйва и поражение недыхательных функций легких (Гаврилин С.В., 1994; Huang Y. et al., 2005; Ipaktchi K. et al., 2006), возникающие во время ожогового шока, способствуют развитию нарушений газообмена у обожженных. Недостаточная оксигенация артериальной крови в период ожогового шока на фоне значительного увеличения энерготрат, связанных с дыханием, приводит к нарушению переноса кислорода кровью и доставки его к тканям (Yan B.G. et al., 2005). Таким образом, при тяжелой ожоговой травме нарушается функционирование всех звеньев системы газообмена.

Нарушения транспорта кислорода еще более выражены при сочетании ожога кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. Отсюда адекватная респираторная терапия на самих ранних этапах лечения тяжелообожженных является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии. Однако до сих пор в стратегии и тактике ее применения, в выборе показаний к ней много неясного. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: на основании объективной оценки тяжести состояния обожженных и с учетом прогнозирования вариантов течения ожоговой болезни обосновать рациональную методику искусственного поддержания газообмена в период ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.

Задачи исследования.

Сопоставить влияние различных вариантов инфузионно-трансфузионной терапии на газообмен в период ожогового шока.

На основании оценки гемодинамического профиля, жидкостных секторов, транспорта кислорода провести сравнительный анализ состояния пострадавших в шоке с изолированной и комбинированной термической травмой и обосновать необходимость использования у них различных подходов к респираторной терапии.

Разработать новые показания к респираторной поддержке в комплексном лечении ожогового шока у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой, исходя из вероятности прогрессирования у них дыхательной недостаточности вследствие специфики поражения.

Оценить влияние «упреждающей» тактики респираторной терапии на исходы лечения пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой.

Разработать объективную оценку состояния обожженных и методику прогнозирования исхода комбинированной и изолированной термической травмы и на этой основе уточнить показания к использованию респираторной терапии в упреждающем режиме.

Определить эффективность использования ЧЭСД на фоне ВВЛ у тяжело обожженных при переводе их на самостоятельное дыхание.

Научная новизна.

Материалы работы подтвердили ведущую роль неадекватного транспорта кислорода в возникновении тканевой гипоксии у пострадавших в состоянии ожогового шока. Показано большое значение инфузионной терапии в профилактике и устранении нарушений транспорта и потребления кислорода. Установлена бьльшая эффективность расширенной инфузионно-трансфузионной терапии в варианте «диеты Паркланда» по сравнению с ограничительной по объему тактикой водной нагрузки.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к тактике респираторной терапии у пострадавших с комбинированной и изолированной термической травмой в период ожогового шока. Впервые предложена и доказана целесообразность искусственного поддержания газообмена в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме, исходя из локализации, глубины и распространенности ожогов. С учетом этого обстоятельства разработаны и определены показания к ранней респираторной терапии как у пострадавших с изолированной, так и комбинированной термической травмой. Полученные данные доказали, что новый подход к респираторной поддержке у обожженных ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения.

С использованием многофакторного анализа произведена оценка информационной значимости различных клинических и биохимических параметров, на этой основе разработана новая методика определения тяжести состояния обожженных и прогнозирования исхода у них комбинированной и изолированной термической травмы. Показана возможность использования результатов прогнозирования для обоснования целесообразности начала ранней респираторной терапии.

Уточнены роль и место чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки.

Научно-практическая значимость.

Произведена сравнительная оценка эффективности инфузионно-трансфузионной терапии в варианте «диеты Паркланда» и ограничительной по объему тактикой водной нагрузки. Показано, что своевременная регидратация обожженных с использованием «диеты Паркланда» сопровождается более быстрой стабилизацией гемодинамики и улучшением транспорта кислорода и его потребления. Данное обстоятельство имеет чрезвычайно большое значение для совершенствования стратегии и тактики лечения тяжелообожженных.

Доказана целесообразность использования респираторной терапии в упреждающем (не дожидаясь развития явных клинических признаков острой дыхательной недостаточности) режиме с учетом не только тяжести дыхательной недостаточности на момент поступления обожженного в стационар, но и локализации, глубины и распространенности ожогов. Показано, что такой подход ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода, и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения обожженных. Сформулированные четкие показания к респираторной поддержке у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой в период ожогового шока облегчают практическим врачам принятие решения о применении искусственной и (или) вспомогательной вентиляции легких. Отмечено, что комбинированная термическая травма, в отличие от изолированной, сопровождается более тяжелыми нарушениями производительности сердца, тканевой перфузии, транспорта кислорода, и что показания к респираторной терапии у обожженных этих категорий должны быть различными.

Разработаны три математических модели оценки тяжести обожженного и прогнозирования исхода изолированной и комбинированной термической травмы (для изолированной и для комбинированной термической травмы, а также «универсальный» алгоритм). Оценены их достоинства и недостатки и показано, что все пациенты с сомнительным и неблагоприятным прогнозом нуждаются в упреждающей респираторной терапии независимо от тяжести нарушения газообмена на момент вынесения прогностического заключения. Подобный подход позволяет снизить частоту легочных осложнений, в ряде случаев предупредить прогрессирование дыхательной недостаточности и улучшить результаты лечения.

Разработана методика чрескожной электрической стимуляции диафрагмы (ЧЭСД) при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание после продленной респираторной поддержки. Показано, что добавление ЧЭСД к вспомогательной вентиляции легких сокращает сроки адаптации к самостоятельному дыханию, улучшает отхождение мокроты, уменьшает частоту трахеобронхитов и пневмоний и снижает энергозатраты пациента, что в условиях тяжелого течения ожоговой болезни имеет большое значение.

Основные положения, выносимые на защиту.

Ключевую роль в возникновении тканевой гипоксии у обожженных в состоянии ожогового шока играет неадекватный транспорт кислорода. Расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте «диеты Паркланда» способствует его нормализации, но не является эксклюзивным способом профилактики и лечения дыхательной недостаточности.

У обожженных с обширными изолированными поражениями кожного покрова применение ранней (до появления клинических признаков ОДН) респираторной поддержки способствует более благоприятному течению ожогового шока.

Комбинированная термическая травма утяжеляет течение ожоговой болезни и усугубляет нарушения газообмена. Применение респираторной поддержки в упреждающем режиме облегчает стабилизацию гемодинамики, улучшает транспорт и потребление кислорода у обожженных в шоке и, в конечном счете, улучшает результаты лечения больных с комбинированной термической травмой.

Алгоритмы, полученные с помощью многофакторного анализа, дают возможность объективно оценить тяжесть ожоговой травмы, в том числе с ориентацией на исход, и упростить выбор показаний к использованию респираторной поддержки в упреждающем режиме.

Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы на фоне вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) оптимизирует перевод тяжелообожженных с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание.

Апробация работы: материалы работы обсуждались на заседаниях общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1995, 1999), на VIII научной конференции по проблеме "Ожоги" (1995), на научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1997), на конференции, посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (1997), на II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи» (1998), на конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (2000), на международной конференции «Респираторная поддержка на рубеже XXI века» (Красноярск, 2001), на международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра «Актуальные проблемы термической травмы» (2002), на X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003), на 14-ом Международном конгрессе по респираторной терапии (Шотландия, 2004), на симпозиуме «Место альбумина в интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2006), на международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006), на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (2006).

Публикации и внедрение: опубликовано 45 работ в центральной и местной печати, 2 методические рекомендации. Методика внедрена в практику в клинике термических поражений ВМедА. Издан «Атлас боевых ожогов», получены три патента на изобретение: «Способ лечения ожогового шока» (2002 г.), «Способ лечения ожогов и термохимических поражений дыхательных путей» (2002 г.), «Способ лечения респираторного дистресс-синдрома» (2002 г.). Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ВМедА.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 338 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 330 названий работ на русском языке и 442 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (94) и рисунками (13).

2. Содержание работы

Материалы исследования. Для реализации цели и задач, стоящих перед исследованием, использованы данные в общей сложности о 584 пострадавших с ожогами, проходивших лечение в клинике термических поражений ВМедА им. С.М.Кирова и в НИИСП им. проф. И.И. Джанелидзе. В 319 случаях сведения были получены в результате ретроспективной обработки историй болезни, 265 наблюдений сделаны в ходе проспективного исследования. Пострадавшие ретроспективной группы с изолированной термической травмой по ее тяжести распределились следующим образом: 58 обожженных (41 %) имели небольшие по площади ожоги кожи, 82 человека (59%) с обширными ожогами кожи (ИТП>130 усл. ед.) переносили тяжелый ожоговый шок.

Степень тяжести комбинированного термохимического поражения также была различной. 61 человек (34%) имели ИТП не более 71 усл. ед. У этих пострадавших диагностировали ингаляционную травму легкой степени. С учетом определенной угрозы развития осложнений их помещали под наблюдение на 1-2 суток в отделение реанимации и интенсивной терапии, где им проводили диагностические фибробронхоскопии, ультразвуковые ингаляции лекарственных средств и другое лечение с учетом характера травмы.

54 (30%) обожженных с комбинированной термической травмой имели индекс тяжести поражения от 71 до 130 условных единиц. У 24 обожженных с ИТП от 71 до 130 усл. ед. диагностировали легкую степень ингаляционного поражения (ИнгП), у 22 - среднюю и у 8 - тяжелую ингаляционную травму.

64 (36%) пострадавших, суммарный ИТП которых составил более 130 усл. ед., по степени тяжести ингаляционной травмы распределились следующим образом: 20 обожженных имели легкую степень, 38 - среднюю степень и 6 - тяжелую степень ингаляционного поражения.

Среди обожженных проспективной группы с изолированной термической травмой признаки ОДН уже при поступлении в стационар имелись у 67 человек (42%). В связи с этим респираторная терапия им была начата при оказании неотложной помощи. У остальных (92 пациента - 58%) использован ранний подход к респираторной поддержке. ИТП у них был >130 усл. ед., и у всех был констатирован тяжелый ожоговый шок. Среди обожженных с комбинированной термической травмой ОДН, обусловленную сопутствующей патологией при поступлении в стационар, имели 12 человек. В связи с этим респираторная поддержка им была начата сразу после госпитализации. Остальным пострадавшим (n=94) ее проводили, ориентируясь, прежде всего, на тяжесть термического поражения кожных покровов и ингаляционного поражения дыхательных путей. Среди них 43 обожженных имели ИТП больше 71 усл. ед., но меньше 130 усл. ед. При этом у 19 человек была легкая степень ингаляционного поражения, у 15 - средняя, а у 9 пострадавших - тяжелая.

51 обожженный имели тяжелую комбинированную термическую травму (ИТП>130 усл. ед.). Из них у 14 констатировали легкую степень ингаляционного поражения, у 24 - среднюю степень, а у 13 - тяжелую.

Таким образом, для решения задач, связанных с оценкой респираторной терапии, в совокупности было отобрано 386 историй болезни: 186 - из проспективного и 200 - из ретроспективного массивов. Среди больных, включенных в исследование проспективно, 92 человека имели изолированнную, а 94 - комбинированную термическую травму. Из 200 человек ретроспективного массива изолированная ожоговая травма была у 82 человек, а комбинированная - у 118. В конечном итоге было сформировано 4 группы (табл. 1): № 1 - пострадавшие с изолированной термической травмой, которым проводили раннюю респираторную терапию (проспективная группа); № 2 - обожженные с изолированной термической травмой, получавшие стандартную противошоковую терапию (ретроспективная группа); № 3 - пострадавшие с комбинированной термической травмой, которым проводили опережающую респираторную поддержку (проспективная группа); № 4 - пострадавшие с комбинированной термической травмой, получавшие стандартную терапию (ретроспективная группа).

Основанием для включения больных в группы 2 и 4 (ретроспективные, контрольные) явилось нарастание у них ОДН, потребовавшей использования в процессе лечения ожоговой болезни ИВЛ. В основных группах (1 и 3) респираторную терапию подключали более активно с учетом тяжести ожоговой травмы независимо от конкретных показателей газообмена. Показания к различным методам респираторной терапии были определены на основании представлений о наиболее вероятных вариантах течения ожоговой болезни при различных ожогах, которые сформировали, исходя из литературных данных и собственного практического опыта.

Для доказательства правильности избранного подхода сначала проанализировали эффективность предупреждения и устранения ОДН у пострадавших 1-й и 2-й групп, в каждой из которых были сформированы подгруппы в зависимости от анализируемых показаний к респираторной терапии (табл. 2).

При выявлении у пострадавших: а) поражения дыхательных путей продуктами горения легкой степени в сочетании с ожогом верхних дыхательных путей и ожогом кожи (ИТП более 130 усл. ед.); б) поражения дыхательных путей продуктами горения средней степени в сочетании с ожогом кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.) выполняли микротрахеостомию, через которую проводили инжекционную высокочастотную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью под давлением 2-4 кгс/см² с частотой от 250 до 300 в минуту (5 Гц) аппаратом "Спирон-601". Пострадавшим с поражением дыхательных путей средней степени тяжести и ожогом кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.) проводили респираторную поддержку посредством ВВЛ через интубационную трубку в режиме SIMV-VC или PS.

Для оценки эффективности объема и темпа противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии была создана группа из 31 пострадавшего с тяжелыми изолированными и комбинированными поражениями из массива проспективного исследования. Для ориентировочного расчета вводимой им жидкости использовали специальную расчетную формулу Паркланда. Эти расчеты предусматривали стабильность почасового удельного введения жидкости (3-4 мл/кг/ % ожога в сутки) и необходимость назначения белковых препаратов (из расчета 10-15 г альбумина на 1 литр вливаемой жидкости) с 8-го часа после травмы. Расчетные данные корригировали в зависимости от мониторинга основных показателей центральной и периферической гемодинамики, лабораторных данных.

Группу сравнения сформировали из числа пострадавших, лечившихся в клинике термических поражений ВМедА до 1985 г. В нее включили 39 обожженных с абсолютно аналогичными поражениями кожи и дыхательных путей, которым ИТТ проводили на основании ориентировочных схем, разработанных Л.Б. Розиным с соавт. (1975). Объем суточной ИТТ в этой группе был существенно меньшим и в среднем составлял 2-3 мл жидкости на 1 кг массы тела и на 1% площади глубокого ожога. Коллоидные препараты у них использовались с первых часов противошоковой терапии. Объем жидкости, вливаемой обожженному в первые сутки после травмы, в зависимости от тяжести шока и массы тела не превышал 3-4,5 л. Во вторые сутки вливалось около двух третей количества, введенного в первые 24 ч.

Таблица 1. Характеристика пострадавших в группах (M±m)

Признак	Группы
	1	2	3	4
Число пострадавших	92	82	94	118
Возраст (лет)	41,0±1,9	39,0±1,0	41,1±1,4	38,6±1,0
Пол (женщин/мужчин), чел.	25/67	22/60	32/62	29/89
Площадь поверхностных ожогов, %	29,7±2,3	29,5±2,3	22,9±0,8	24,9±1,3
Площадь глубоких ожогов, %	34,5±1,9	32,5±2,1	23,7±1,0	22,7±0,8
Степень ингаляционной травмы			1,9±0,1	1,7±0,1
Индекс Франка, ед.	133,3±4,0	127,0±4,3	94,0±2,9	92,3±2,5
ИТП, усл. ед.	163,1±3,2	156,6±3,0	143,4±3,2	142,2±2,9

Таблица 2. Сформированные подгруппы обожженных

Подруппа	n	Показания для ранней респираторной поддержки
1.1.	31	Глубокий ожог на S>45% поверхности тела
2.1.	26
1.2.	11	Глубокий ожог на S>40% поверхности тела и предполагаемая активная тактика хирургического лечения
2.2.	11
1.3.	17	Поверхностный ожог (II-IIIа ст.) на S>60% поверхности тела
2.3.	15
1.4.	33	Циркулярный глубокий ожог на грудной клетке на S>30%
2.4.	30
3.1.	19	Ожог верхних дыхательных путей, поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП>71 усл. ед., но менее 130 усл. ед.
4.1.	24
3.2.	15	Поражение дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП>71 усл.ед., но менее 130 усл. ед.
4.2.	22
3.3.	9	Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени + ожог кожи с ИТП>71 усл.ед. и менее 130 усл.ед.
4.3.	8
3.4.	14	Поражение дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.4.	20
3.5.	24	Поражение дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.5.	38
3.6.	13	Поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени + ожог кожи с ИТП>130 усл. ед.
4.6.	6

Для подтверждения наличия исходно более тяжелых нарушений производительности сердца, тканевой перфузии, транспорта кислорода у пострадавших с комбинированной термической травмой по сравнению с пострадавшими, имеющими изолированные ожоги кожи, из проспективного исследовательского массива пострадавших были сформированы еще 2 подгруппы. Исследования проводили при поступлении пострадавших в стационар до начала противошоковой терапии.

27 пострадавших в возрасте 44±17,6 лет имели изолированные ожоги кожи на площади 25±10,2, в том числе глубоких - 5,2±4,14. Индекс тяжести поражения у них составлял 60,0±13,7. Подгруппу сравнения для этих пациентов составили 23 пострадавших в возрасте 43,8±9,2 лет, которые кроме ожога кожи (S=22±2,01/5,3±4,5%) имели термохимическое поражение дыхательных путей. ИТП у них был равен 59,1±20,3. То есть, по характеру ожога кожных покровов эти подгруппы были сопоставимы.

Учитывая большое число факторов, влияющих на результаты лечения обожженных, при оценке эффективности нового подхода к респираторной терапии особое внимание уделяли сопоставимости исследовательских подгрупп. Кроме того, в качестве одного из важнейших критериев оценки избранной тактики использовали степень совпадения или расхождения ожидаемых результатов лечения с фактическими. Для исключения субъективизма в трактовке полученных результатов посчитали необходимым максимально объективизировать прогноз, для чего разработали специальные математические прогностические модели. При этом последние использовали не только для проверки результатов выбранной тактики лечения, но и для правильной трактовки тяжести состояния обожженного, а в последующем и для уточнения показаний к проведению ранней респираторной терапии.

Для доказательства целесообразности подключения к вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при отключении пациента от респиратора сформировали еще две подгруппы, характеристика их представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика пострадавших с различными методами перевода с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание (M±m)

Признак	Методы
	SIMV-VC	SIMV-VC+ЧЭСД
Число пострадавших	56	53
Возраст (лет)	47±2	46±1
Пол (женщин/мужчин), чел.	18/38	21/32
Площадь поверхностных ожогов, %	17,0±1,0	18,0±1,0
Площадь глубоких ожогов, %	24,0±1,0	22,0±2,0
Индекс Франка, ед.	95,0±3,0	92,0±3,0



Методы обследования. Площадь ожоговых ран определяли с помощью правил “девяток” и “ладоней”. Глубину ожоговых ран оценивали по изменениям болевой, тактильной чувствительности, сосудистой реакции. Для объективизации тяжести ожогового шока использовали модифицированный индекс Франка (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1981), который рассчитывали по формуле:

ИФ=ППО+ПГО·3,

где: ИФ - индекс Франка, ППО - площадь поверхностных ожогов, ПГО - площадь глубоких ожогов.

При поступлении, через 12 ч, 24 ч и 48 ч после травмы фиксировали состояние гемодинамики: ЧСС, качество пульса, АД, ЦВД. Регистрацию показателей центральной гемодинамики проводили методом интегральной реографии тела аппаратом РГ-4-02 в модификации В.А. Эстрина. Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью показателей минутного объема кровообращения, сердечного индекса, ударного объема, ударного индекса, общего периферического сопротивления.

Оценку состояния газообмена осуществляли на основании комплекса показателей, которые можно получить с помощью методов полярографии крови, оксигемометрии, пульсоксиметрии, капнометрии. Параметры ИВЛ определяли или регистрировали на основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппаратов ИВЛ.

Используя метаболический компьютер аппарата «Энгстрем-Эрика», фиксировали метаболизм обожженных при проведении им респираторной терапии. Контроль биомеханики дыхания осуществляли на основании определения ряда показателей, измерение которых необходимо для оценки степени повреждения лёгких, подбора параметров ИВЛ и их коррекции. С помощью микропроцессора аппарата ИВЛ регистрировали статическую растяжимость и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей.

На основании данных газового состава крови рассчитывали показатели транспорта и потребления кислорода, коэффициент утилизации кислорода. Об объеме интерстициального пространства судили по показателю баланса, который определялся как отношение между имеющимся и должным объемом внеклеточной жидкости.

Перевод пациента на самостоятельное дыхание осуществляли через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки, используя различные режимы ВВЛ, выбор которых зависел от длительности предшествующей ИВЛ, а также электрическую стимуляцию диафрагмы. Последнюю проводили 6 раз в сутки аппаратом "ЭСД-2П". Длительность сеанса составляла 20-30 мин.

При комбинации вспомогательной вентиляции легких с ЧЭСД оценивали газообмен в легких, центральную гемодинамику, основной обмен. Основной обмен определяли по данным газового анализа с использованием калорийного эквивалента при данном дыхательном коэффициенте.

Для определения прогностически информативных показателей течения ожоговой болезни использовались данные физикального обследования, клинического, биохимического исследования крови, газового состава и КОС, рентгенологического исследования органов грудной клетки, результаты ЭКГ.

Методика диагностики ингаляционной травмы. Для диагностики ингаляционной травмы использовали данные анамнеза, осмотра, клинического, лабораторного, рентгенологического обследования, фибробронхоскопии. Диагностическую фибробронхоскопию выполняли в первые сутки от момента травмы. Степень тяжести поражения трахеобронхиального дерева оценивали по предложенной И.В. Шлык (2000) балльной оценке ингаляционной травмы. Для уточнения степени тяжести ингаляционного поражения использовали методику хромобронхоскопии (Шпаков И.Ф., 1997), которая предусматривала эндотрахео-бронхиальное введение витального красителя (0,25% водного раствора метиленового синего), способного окрашивать невидимые глазом нити фибрина и проникать в цитоплазму поврежденных клеток. Разность в интенсивности окраски полей указывала на глубину повреждения слизистой, а размеры пятен - на границы поврежденных участков. Интенсивность окрашивания и площадь полей оценивали визуально.

При дыхательной недостаточности фибробронхоскопию выполняли через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю на фоне ИВЛ.

Для оценки тяжести общего состояния обожженных с ИнгП пользовались принятым на кафедре термических поражений ВМедА индексом тяжести поражения, который учитывал площадь и глубину ожога кожи, оценивая 1% ожога I-II степени в 1 усл. ед., 1% ожога IIIа степени - в 2 усл. ед. и 1% ожога IIIб-IV степени - в 3 усл. ед. Известно, что ингаляционное поражение утяжеляет ожоговую травму, воздействуя на организм пораженного приблизительно так же, как и глубокий ожог кожи площадью 5-10-15% поверхности тела (Долинин В.А. с соавт.1979). В связи с этим при наличии ингаляционного поражения продуктами горения легкой степени к ИТП прибавляли 10 условных единиц, если диагностировали ИнгП продуктами горения средней степени - 30 условных единиц, а когда определяли поражение продуктами горения тяжелой степени - 45 единиц.

Методика разработки прогностических алгоритмов. Методика разработки прогностических алгоритмов складывалась из следующих этапов: выбор объекта прогнозирования и аргументов (показателей, определяющих объект прогнозирования), выбор технологии разработки прогностического алгоритма, разработка прогностического алгоритма, проверка полученного алгоритма. Метод многофакторного регрессионного анализа позволил установить связь между функцией и аргументами в виде стандартной формулы:

Y=A0+A1·X1+...+An·Xn,



где: Y - функция (объект прогноза), А0 - свободный член уравнения (постоянная составляющая уравнения), X1...Xn - аргументы функции (признаки, определяющие объект прогноза), A1-An - коэффициенты уравнения.

Для обозначения функции исхода ожоговой травмы ("выжил" или "погиб") применялись величины: для выживших пострадавших "+1" и "-1" - для погибших. Выбор аргументов прогностического уравнения осуществлялся путем сравнения групп выживших и погибших пострадавших по всем исследуемым показателям. При этом для параметрических показателей применялось сравнение средних величин по критерию t (Стьюдента), а для непараметрических показателей анализировались частоты встречаемости признаков с расчетом ч-квадрат. Проверка полученных алгоритмов осуществлялась методом обратной связи на независимых выборках. Главным критерием надежности полученного алгоритма являлись частота правильных предсказаний исхода у выживших, а также погибших и общая частота совпадения реальных исходов с прогнозами. Разработанные прогностические алгоритмы сравнивали с общепринятыми: с использованием индекса Франка (до 30 ед. - благоприятный, 30-60 ед. - сомнительный, более 60 ед. - неблагоприятный) и правила «сотни»: возраст+общая площадь ожогов (до 100 - благоприятный, более 100 - неблагоприятный).

Статистическая обработка. Полученные данные в процессе исследования обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA 6,0. Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики. Проверка статистических гипотез выполнялась на основе непараметрических методов (тест Калмагорова-Смирнова).

Различие в частоте осложнений оценивали методом непараметрической статистики с использованием ч-коэффициента. Для этого использовали таблицу, отражающую частоту осложнений при использовании различных методов.

Результаты исследований и их обсуждение

На первом этапе работы при поиске критериев для объективной оценки эффективности проводимого обожженным лечения произведено изучение информационной значимости широко применяемых в практической работе индекса Франка и правила «сотни». Полученные данные показали, что эти способы определения тяжести ожога непригодны для вынесения заключения о вероятном исходе ожоговой болезни. При использовании индекса Франка в группе умерших прогноз был ошибочным в 50% случаях. Ошибка при применении правила «сотни» в той же группе составила 65%. Это дало основание приступить к разработке новых алгоритмов, ориентированных не только на определение тяжести пациентов, но и на исход лечения.

Используя методику многофакторного регрессионного анализа, было проверено множество комбинаций признаков у пострадавших сначала с изолированной, а затем и комбинированной термической травмой, проверена их информационная значимость, разработано в общей сложности 18 алгоритмов, из которых отобраны три наиболее точных: для изолированной термической травмы, для комбинированной термической травмы и универсальный. Прогностический алгоритм исхода изолированной термической травмы учитывал возраст, общую площадь ожогов, площадь глубоких ожогов, сдвиги кислотно-основного состояния. При его проверке среднее совпадение прогностических решений с реальными составило 98,5%, минимальное совпадение - 93%.

Y_из.тр.=BE_a * 0,0166-0,0106 * возраст-0,00109 * общая площадь ожогов - 0,0224 * площадь глубоких ожогов (1),

где Y_из.тр - прогностический индекс при изолированной термической травме.

Прогностический алгоритм исхода комбинированной термической травмы дополнительно учитывал сдвиги кислотно-основного состояния и факт ингаляционного поражения. При его проверке среднее совпадение прогностических решений с реальными составило 94,1%.

Y=-0,02192883·ВEa + 0,04581526·возраст + 0,02942907·площадь поверхностных ожогов - 0,28289431·площадь глубоких ожогов + A, (2),

где Y_{комб.тр} - прогностический индекс при комбинированной термической травме, А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при ингаляционной травме I степени А= +0,02295852; при ингаляционной травме II степени А= -0,14185564; при ингаляционной травме III степени А= -1,01447618).

Универсальный прогностический алгоритм, пригодный для прогнозирования как при изолированной, так и комбинированной травме учитывал не только факт наличия, но и отсутствия ингаляционного поражения:

Y=BE_a * 0.00324+0.003454 * возраст+0,001867 * площадь поверхностных ожогов - 0,02722 * площадь глубоких ожогов + А (3),

где Y - универсальный прогностический индекс,

А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при отсутствии ингаляционной травмы А= +1,201; при ингаляционной травме I степени А= +1,174; при ингаляционной травме II степени А= +0,964; при ингаляционной травме III степени А= -0,803).

Общее совпадение прогностического заключения, вынесенного с использованием этого алгоритма, с реальным исходом у пострадавших с комбинированной термической травмой составило 93,5%, при изолированной травме - 87,9%.

На основании результатов прогнозирования появилась возможность относить пациентов к трем группам: а) с благоприятным прогнозом (больше 0,5), б) с сомнительным прогнозом (от -0,5 до 0,5), в) неблагоприятным прогнозом (менее -0,5).

Таким образом, полученные данные позволили использовать эти алгоритмы как для оценки состояния обожженного, так и для составления прогноза течения ожоговой болезни. Кроме того, составленное с его помощью представление о вероятном исходе мы соотносили с реальными данными, и результаты сопоставления использовали при дальнейшей работе по доказательству эффективности ранней респираторной терапии.

Комплексный подход к оценке системы дыхания обусловил необходимость использования разнообразных методов исследования, чтобы всесторонне проанализировать особенности изменений у тяжелообожженных как транспорта кислорода кровью, так и атмосферно-легочного газообмена и тканевого дыхания.

Полученные нами данные подтвердили тот факт, что при ожоговом шоке происходит значительное снижение разовой производительности сердца, резко возрастает ОПС при относительно стабильном артериальном давлении, развивается тахикардия (при низких показателях ЦВД) на фоне гемоконцентрации. В целом анализ показателей гемодинамики позволял заподозрить развитие гипоперфузии тканей на фоне гиповолемии (табл. 4).

Известно, что нарушения баланса воды и электролитов у пострадавших во время ожогового шока обусловлены переходом внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство обожженных и неповрежденных тканей, усилением тока жидкости в обожженные ткани вследствие повышения в них осмотического и онкотического давления. То, что во время ожогового шока вода скапливалась в «третьем» водном пространстве, подтвердили и наши результаты (отмечено увеличение общего содержания воды в организме обожженного по показателю баланса: ПБ=1,130,25).

О нарушениях в системе кровообращения и уменьшении перфузии тканей свидетельствовали и данные, отражавшие состояние транспорта кислорода и газообмена в тканях (табл. 5). В частности, у пострадавших с изолированной термической травмой (ретроспективная группа) при поступлении в стационар сатурация венозной крови была сниженной (61,87,2%), также как и PvO₂ (до 23,14,4 мм рт. ст.). При этом потребление кислорода в тканях повышалось до 158,525,6 мл/мин·м^-2 при сохранении задолженности по доставке - 478,133,7 мл/мин·м^-2. На фоне сниженного сердечного выброса отмечались признаки нарушения окислительных процессов в тканях в виде конечного сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза: BE= -6,5±1,1. При этом важно подчеркнуть, что при поступлении явного нарушения газообмена в легких (судя по PaO₂) не было ни в 1-й, ни во 2-й группах.

Таблица 4. Динамика средних величин показателей газообмена в легких, центральной гемодинамики у пострадавших с изолированной ожоговой травмой при упреждающей респираторной поддержке и при традиционной терапии (M±m)

Показатель	1-я группа (n=92)	2-я группа (n=82)
	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч
ЧСС, мин-1	116,8± 10,4	103,4± 7,4**	98,2± 4,9**	123,82±13,3	113,5±7,1**	103,1± 5,4**
АДср, мм рт.ст	97,2± 14,8	98,4± 11,8**	92,0± 15,4*	87,4± 13,9	91,8± 14,5**	85,5± 15,7*
Hb, г/л	153,6± 19,3	139,0± 16,7	122,8± 12,2**	148,4± 19,3	142,9± 15,4	124,3± 9,8**
Ht, %	54,3± 6,2	41,3± 5,9**	37,6± 5,0**	53,4± 5,0	48,6±0 4,1***	41,1± 2,9**
МОК, л/мин	4,2± 0,4	5,3± 0,4**	5,6± 0,8**	4,36± 0,5	4,6± 0,7**	4,4± 0,4**
СИ, л/мин·м-2	2,34± 0,03	3,7± 0,28***	3,9± 0,3**	2,39± 0,16	2,8± 0,23**	2,7± 0,5*
УО, мл	36,7± 9,4	58,0± 4,1**	63,7± 2,2**	44,4± 5,7	42,1± 5,1**	39,1± 2,6*
ОПС, дин·см·сек-5	1689,4± 307,3	1823,1± 178,2***	1779,4± 173,5***	1655,2± 137,6	1709,1±218,9*	1834,5± 339,1***
ЦВД, мм вод.ст.	28,4± 15,7	88,3± 25,3**	91,6± 19,8**	29,3± 13,6	57,0± 15,2**	79,1± 15,7***
PaO2, мм рт.ст.	67,3± 9,4	93,7± 17,2	98,5± 12,7	88,57± 7,45	62,3± 17,1	79,3± 6,9
PvО2, мм рт.ст.	22,33,4	33,042,1***	35,121,32***	23,41,64	27,31,92*	33,41,62
SvO2, %	57,3±11,0	67,8±13,4**	75,4±9,0**	60,4±9,82	68,3±7,6*	67,3±8,1**
BЕa, мэкв/л	-7,5± 1,6	1,6± 3,7**	1,3± 1,8**	-8,6± 0,5	-5,46± 3,6**	2,9± 3,2**
BЕv, мэкв/л	-6,0± 2,4	1,9± 5,1**	1,9± 0,4**	-5,8± 2,1	-4,9± 2,9	3,8± 2,7**

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таблица 5. Динамика средних величин показателей транспорта и потребления кислорода у пострадавших с изолированной ожоговой травмой

Показатель	1-я группа (n=92)	2-я группа (n=82)
	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч	при поступлении	через 24 ч	через 48 ч
DO2, мл/мин•м-2	394,3±38,1	588,9± 44,3***	645±23,7**	478,1±33,7	487,4±19,3**	390,1±38,13*
VO2, мл/мин•м-2	147,3± 39,3	193,1±25,1**	208,3±17,1**	158,5±25,6	176,2±19,4**	135,5±4,7**
КУО2, %	33,2±1,4	34,1±1,7	32,5±2,1**	32,6±0,3	31,7±0,4	28,8±0,5**

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таким образом, результаты исследования подтвердили известный в общем-то факт, что ожоговый шок характеризуется повышенным потреблением кислорода за счет активизации метаболизма, увеличения энергозатрат, и что возможности системы кровообращения оказываются явно недостаточными для предупреждения развития тканевой гипоксии. В этих условиях недостаточная по объему и темпу инфузионно-трансфузионная терапия может привести к снижению транспорта и потребления кислорода и способствовать сохранению нарушений перфузии органов и тканей.

Полученные нами данные показали, что инфузионно-трансфузионная терапия в варианте «диеты Паркланда» была более эффективной, чем ограниченное по объему введение жидкости (не более 4,21,8 л). В процессе лечения это проявилось в более значимом повышении разовой производительности сердца: УО через 48 ч увеличился на 35%, СИ - на 45%. Прирост DO₂ к исходу 2 суток составил 31%. Потребление кислорода увеличилось на 38%. В группе же обожженных, которым проводили ограниченную ИТТ, эффект противошоковой терапии был недостаточным: через сутки прирост УО составил только 6,6% , к исходу 2-х суток только 4,2%. Уровень потребления кислорода через 48 ч снизился на 20,1%.

Следует отметить, что расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте «диеты Паркланда» не предупреждала усугубления дыхательных расстройств. Уже через сутки PaO₂ у многих больных снижался до 64±11,4 мм рт. ст (в среднем - до 72±7,8 мм рт. ст.). Таким образом, эти данные свидетельствовали, что подобная тактика противошоковой терапии, безусловно способствует нормализации газообмена в тканях, но не является эксклюзивным способом профилактики и лечения дыхательной недостаточности.

В конечном итоге полученные результаты позволили заключить, что: а) в период ожогового шока имеют место серьезные нарушения тканевого газообмена вследствие неблагоприятных сдвигов в системе транспорта кислорода; б) пострадавшим с изолированным термическим поражением противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия должна быть достаточной по объему и темпу проведения; в) присоединение осложнений со стороны внешнего дыхания и вентиляционной и (или) паренхиматозной дыхательной недостаточности, а также усугубление нарушений транспорта кислорода потенциально опасно из-за возможного усиления нарушений тканевого газообмена.

Известно, однако, что и массивная ИТТ сама по себе может оказать неблагоприятное действие на функцию легких и газообмен в них. Данное обстоятельство лишний раз акцентировало внимание на необходимости очень тщательно взвешивать показания к использованию у тяжело обожженных методов искусственного поддержания газообмена и целесообразности коррекции традиционных критериев перевода пациентов на ИВЛ с учетом особенностей протекания ожоговой болезни.

При наличии у пострадавшего в момент поступления в стационар явных признаков ОДН, сложности в принятии решения о проведении респираторной поддержки, как правило, нет. В этом случае ориентируются на общепринятые подходы. Трудности же нередко возникают при тяжелой термической травме или комбинированном термическом поражении с большой вероятностью неблагоприятного течения ожоговой болезни, когда, однако, отсутствуют явные признаки катастрофы в системе дыхания.

Известно, что наиболее тяжелые функциональные нарушения развиваются при глубоких ожогах, особенно превышающих 45% площади поверхности тела. При оценке полученных нами данных оказалось, что применение у таких пострадавших (с изолированной термической травмой) опережающей респираторной поддержки приводило к существенному улучшению результатов лечения. В этой подгруппе процент выживших составил 84%, тогда как в контрольной всего 15% (²=26,6, р=0,0000).

Применение активной хирургической тактики лечения тяжелообожженных в ранние сроки является дополнительной нагрузкой на пострадавшего, так как ранние некрэктомии проводятся, как правило, на фоне нестойкой компенсации систем жизнеобеспечения. Анализ лечения обожженных с глубокими ожогами на площади более 40%, которым выполнялись некрэктомии, показал, что его результаты были значительно лучше тогда, когда искусственную вентиляцию легких начинали как можно раньше: в исследуемой проспективной подгруппе выжило 73% обожженных, в контрольной - 27% (²=4,55, p=0,033).

Обширные поверхностные ожоги II-III_а ст. являются дермальным повреждением, они сопровождаются нарастающим отеком, гиперемией ожоговой раны, нарушением местного кровотока в виде предстаза и стаза. Частично глубокие (IIIа ст.) и поверхностные ожоги могут превратиться в глубокие при инфицировании с сохраняющимися сосудистыми нарушениями. Местные изменения при повреждении тканей IIIа ст. выливаются в классическую воспалительную реакцию, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений, наблюдаемых в ожоговой ране. При обширных ожогах IIIа ст. эти нарушения прогрессируют достаточно быстро, обусловливая усиление действия других этиопатогенетических факторов формирования ожоговой болезни (интоксикация, электролитные изменения и пр.). Использование ранней респираторной терапии в группе пострадавших с термическим ожогом кожи на площади более 60% несколько улучшило результаты лечения. В проспективной подгруппе выжили 71% пострадавших, тогда как в контрольной - 60% (ч²=0,4087, p=0,529). Реальные исходы были лучше у пострадавших с обширным дермальным поражением, получавшим раннюю респираторную поддержку: из 17 выжило 12 человек, тогда как в контрольной группе благоприятное течение ожоговой болезни из 15 было у 9 пострадавших.

Наличие глубокого циркулярного ожога на туловище (S=30%), по нашему мнению, также является показанием к использованию ранней респираторной поддержки. Во-первых, глубокий ожог на такой площади сам по себе является тяжелым, во-вторых, подсыхание струпа может усугубить нарушения вентиляции легких. Выживаемость пострадавших с таким термическим поражением, у которых использовалась ранняя респираторная поддержка, была лучше: 71% и 43% соответственно в основной и в контрольной подгруппах (ч²=4,46, р=0,0347).

Оценка течения ожогового шока в целом по первым двум группам подтвердила правильность выбранной тактики ранней респираторной терапии. В 1-й группе течение ожогового шока было более благоприятным, чем во 2-й.

При одинаковой инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших группы сравнения разовая производительность сердца практически не изменялась, тогда как при лечении тяжело обожженных исследуемой группы отмечено улучшение показателей гемодинамики (рис. 1). Уровень потребления кислорода у пострадавших исследуемой группы повысился на 31%, а во второй группе - только на 11%. Нормализация КОС в исследуемой группе также наступала быстрее (рис. 2).

Сопоставление прогнозируемых результатов лечения с реальными также показало, что в исследуемой 1-й группе реальный исход был лучше прогнозируемого. Во 2-й же группе прогнозируемые исходы с помощью двух формул фактически совпали с реальными (табл. 6). Это, с одной стороны, подтвердило правильность используемых формул прогнозирования, а с другой, свидетельствовало об эффективности тактики упреждающей терапии.

В процессе поиска дополнительных аргументов в пользу целесообразности использования респираторной терапии в упреждающем режиме, мы проанализировали результаты лечения пострадавших проспективной и ретроспективной групп с различной тяжестью ожоговой травмы. При этом выяснили, что у обожженных с ИТП менее 130 усл. ед, но более71 усл. ед., при использовании ранней респираторной поддержки выжило 86% пострадавших, тогда как без нее - только 65% (ч²=5,64, p=0,0176).

Эффективной была ранняя респираторная поддержка и у обожженных с ИТП > 130 усл. ед.: среди них выжили 71% пострадавших (против 42%, ч²=9,24, p=0,0024 при традиционном подходе).

Рис. 1. Динамика показателей гемодинамики у пораженных с изолированной термической травмой



Рис. 2. Динамика показателей газообмена, транспорта и потребления кислорода у пострадавших с изолированной термической травмой

Таблица 6. Сопоставление прогнозируемых и реальных результатов лечения у пострадавших1-й и 2-й групп

Показатели	Прогностические формулы
	для изолированной термической травмы	«универсальная»
	1-я группа n=92	2-я группа n=82	1-я группа n=92	2-я группа n=82
Коэффициент прогнозирования	0,426±0,061	0,381±0,0490	0,425±0,056	,473±0,061
Вероятность неблагоприятного исхода, чел. (%)	46 (50)	41 (50)	46 (50)	41 (50)
Умерло реально, чел. (%)	23 (25)	44 (54)	23 (25)	44 (54)
Выжило реально, чел. (%)	69 (75)	38 (46)	69 (75)	38 (46)

Таким образом, можно констатировать, что у пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-III_а ст.) на площади более 60%.

При разработке показаний к ранней респираторной поддержке у пострадавших с комбинированной термической травмой мы учитывали отягощающее влияние поражения дыхательных путей на течение ожоговой болезни. Сопоставление тяжести состояния пациентов с комбинированной и изолированной ожоговой травмой показало, что при комбинации ожога с термохимическим поражением дыхательных путей отмечались более тяжелые нарушения гемодинамики: ЧСС=123,8±13,3 (в подгруппе сравнения - 116,8±104), АДср=87,4±13,9 (в подгруппе сравнения - 97,2±14,8), производительности сердца: УИ=20,40,71 мл/м² (в подгруппе сравнения - 34,31,82 мл/м²), а также более высокое ОПС (1962±492,15 дин/с·см^-5 против 1655,2±137,6 дин/с·см^-5). У них также были более выраженными нарушения тканевой перфузии: PvО₂=23,1±4,4 (в контроле PvО₂=33,15±1,63, p<0,05) и транспорта кислорода (VO₂=147,339,3 мл/мин·м^-2; DO₂=394,338,1 мл/мин·м^-2 против, соответственно, VO₂=158,525,6 мл/мин·м^-2 и DO₂=478,133,7 мл/мин·м

Подобные документы

• Ожоговый шок как частный вид ожоговой болезни

  Общие сведения об ожоговой болезни. Ее сложный многофакторный патогенез. Классификация ожоговой болезни в России. Период ожогового шока, его воздействие на протекание болезни. Три степени тяжести ожогового шока. Предупреждение инфекционных поражений.
  
  реферат [21,2 K], добавлен 19.11.2009
  

• Ожоговый шок

  Основные патогенетические механизмы, выделяемые в развитии ожогового шока. Клиническая картина степеней ожогового шока. Расчет инфузионной терапии (формула Паркланда) и обезболивание. Первичный туалет ожоговой поверхности. Критерии выхода из шока.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 14.12.2016
  

• Диагностика и терапия ожогового шока

  Основные проявления патофизиологических расстройств, направления терапии, степени тяжести и лечение ожогового шока. Критерии выхода пострадавшего из шока. Состояние организма, пораженного ожоговым шоком, реанимационные действия при спасении.
  
  презентация [96,1 K], добавлен 27.03.2011
  

• Ожоговый шок

  Основные причины ожогового шока. Показатели адекватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока. Вопрос о способе и месте венепункции для инфузионной терапии. Частота стрессовых язв Курлинга. Нормализация реологических свойств крови.
  
  презентация [114,7 K], добавлен 25.01.2014
  

• Ожоговый шок: диагностика и терапия

  Определение и патогенез ожогового шока. Критерии диагностики. Клиника ожогового шока и лечение. Мониторинг инфузионной терапии при шоке. Транспортабельность больных. Алгоритм основных лечебных мероприятий при ожоговом шоке и основные направления терапии.
  
  реферат [19,4 K], добавлен 29.12.2008
  

• Ожоговый шок

  Понятие и общая характеристика ожогового шока, его главные фазы и описание: эректильная и торпидная. Степени и стадии, патогенез, оценка площади шока. Принципы дифференциальной диагностики. Показания к госпитализации и составление схемы лечения.
  
  презентация [433,0 K], добавлен 30.03.2016
  

• Травматический и ожоговый шок. Клиника, профилактика, лечение

  Причины и механизмы развития травматического шока - тяжёлого, угрожающего жизни больного, патологического состояния, возникающего при тяжёлых травмах. Симптомы шока: эректильная и торпидная фазы. Патогенез, клиническая картина и лечение ожогового шока.
  
  презентация [4,4 M], добавлен 19.07.2014
  

• Особенности сестринского ухода при термической травме у детей

  Показатели работы ожогового отделения Тольяттинской городской больницы. Причины, вызывающие ожоги у детей. Возрастная особенность ожоговой травмы. Современные перевязочные материалы, используемые при лечении пациентов. Первая помощь при ожоговой травме.
  
  презентация [6,1 M], добавлен 25.03.2019
  

• Разработка рекомендаций по совершенствованию работы среднего медицинского персонала ожогового отделения

  Основные понятия термической травмы. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Роль медицинской сестры в лечении пациентов с ожогами. Анализ профессиональной деятельности медицинских сестер ожогового отделения, направления и методы ее совершенствования.
  
  курсовая работа [2,2 M], добавлен 19.03.2012
  

• Тяжелая механическая травма и ранний постшоковый период

  Системная воспалительная реакция и сепсис у пострадавших с тяжелой механической травмой. Система функционального компьютерного мониторинга при неосложненном течении раннего постшокового периода. Интенсивная терапия и оценка состояния перед операцией.
  
  реферат [28,5 K], добавлен 03.09.2009
  

• Политравма и шок

  Патогенетическая классификация течения травматической болезни. Синдром взаимного отягощения. Оказание медицинской помощи пострадавшему на месте происшествия. Симптомы травматического шока и присущие ему клинические признаки. Алгоритм лечения шока.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 13.10.2016
  

• Ожоги. Ожоговая болезнь

  Оказание первой доврачебной помощи медико-санитарной помощи при неотложных и экстремальных состояниях. Ожоги дыхательных путей. Диагностирование многофакторного термического повреждения. Клинические признаки ожогового шока. Классификация ожогов.
  
  реферат [422,5 K], добавлен 14.05.2016
  

• Алгоритм-классификатор по оказанию первой медицинской помощи

  Содержание "алгоритма-классификатора" и порядок его использования. Участники этапной медицинской помощи пострадавшим от ДТП. Оценка ответной реакции организма. Мероприятия по продлению жизни пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе.
  
  курсовая работа [2,2 M], добавлен 04.02.2009
  

• Анестезия в критических ситуациях

  Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере. Факторы анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей. Подготовка к анестезии и операции. Анестезия при операциях у обожженных.
  
  реферат [20,2 K], добавлен 07.11.2009
  

• Повреждения позвоночника. Повреждения таза

  Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.
  
  презентация [7,5 M], добавлен 22.12.2015
  

• Закрытая травма живота

  Классификация повреждений живота по отношению к кожным покровам и брюшине. Критерии диагностики повреждения живота, особенности его закрытой травмы. Основные группы пострадавших с тупой травмой живота. Тактика оказания медицинской помощи при травме.
  
  презентация [3,1 M], добавлен 08.04.2014
  

• Состояние шока

  Понятие и причины шока, механизм его протекания, клинические симптомы. Классификация шокового состояния. Определение степени его тяжести по индексу Альговера. Фазы и критерии шока. Его дифференциальная диагностика. Алгоритм оказания медицинской помощи.
  
  презентация [107,2 K], добавлен 29.11.2014
  

• Шок

  Понятие шока, механизмы его вызывающие. Многообразие и особенности клинических форм шока. Лечение дыхательной, почечной и сердечной недостаточности. Инфузионная терапия и переливание крови. Специальные формы терапии шока, их виды и характеристика.
  
  контрольная работа [41,0 K], добавлен 09.10.2012
  

• Черепно-мозговая травма

  Классификация по степени тяжести черепно-мозговых травм. Симптомы и причины механических повреждений костей черепа. Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Гнойно-воспалительные осложнения. Стационарное лечение пострадавших.
  
  реферат [32,4 K], добавлен 09.05.2012
  

• Способы переноски пострадавших

  Оказание первой медицинской помощи при несчастных случаях, бедствиях и авариях. Общие правила переноски и подъема пострадавших на носилках и без них при различны травматических повреждениях. Способы выноса пострадавших из очага бедствия или аварии.
  
  реферат [1,7 M], добавлен 27.02.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам