Искусственное поддержание газообмена у пострадавших с термической травмой в период ожогового шока

Известно, что ингаляционная травма легкой степени в сочетании с обширными ожогами кожи может оказать определенное влияние на течение ожоговой болезни, реализуясь в развитии гнойных трахеобронхитов, пневмоний. В наших наблюдениях превентивное добавление к традиционному лечению ВчВВЛ через микротрахеостому никак не сказалось на конечных результатах лечения: в исследовательской подгруппе выживших было 95%, а в контрольной 96% (ч²=0,03, р=0,8654). Однако вычленение из всех таких пациентов только обожженных с тяжелыми ожогами кожи (ИТП > 130 усл. ед.) и ингаляционным поражением легкой степени позволило заметить разницу в исходах. При опережающей респираторной поддержке результаты лечения были лучше: 86% выживших, тогда как при отсутствии ее - 55% (ч²=4,14, р=0,0418).

При ингаляционной травме средней степени тяжести местные деструктивные изменения в виде повреждения реснитчатого эпителия бронхов с нарушением дренажной функции и системные воспалительные реакции приводят к повышению сосудистой проницаемости, образованию отеков и экссудации, развитию обструкции дыхательных путей. В профилактике усугубления этих расстройств превентивная респираторная поддержка может оказаться вполне эффективной. Наши данные это подтвердили, показав, что результаты лечения пострадавших с ИТП менее 130 усл. ед., но более 71 усл. ед. с в таком случае были лучше: 87% выживших в исследовательской подгруппе и только 55% - в контрольной (ч²=4,2, р=0,0404). Выбранная тактика была эффективной и у более тяжелых пострадавших с ИТП >130 усл. ед. и с ингаляционной травмой средней степени: в исследовательской подгруппе выжило 75%, в контрольной подгруппе - только 37% (ч²=8,58, р=0,0034).

При ингаляционной травме тяжелой степени использовать превентивно респираторную поддержку имеется еще больше оснований. При подобной травме часто возникает механическая обструкция дыхательных путей, явления выраженного системного бронхоспазма, отёк слизистой оболочки дыхательных путей и повышение секреции слизи, нарушается вентиляция различных сегментов лёгких вплоть до полного её прекращения из-за обтурации тех или иных отделов трахеобронхиального дерева. Несмотря на выраженные изменения при фибробронхоскопии (тотальное наслоение копоти, участки некрозов, изъязвлений слизистой трахеобронхиального дерева, геморрагии и резкий отек), выраженные нарушения газообмена в легких часто наступают не сразу, а лишь через несколько часов. Оценка эффективности респираторной терапии у этой категории пострадавших подтвердила целесообразность проведения ее в упреждающем режиме: в исследовательской подгруппе выжило 67% пострадавших, в контрольной подгруппе все обожженные погибли (ч²=8,24, р=0,0041). Если ИТП составлял более 130 усл. ед., а ингаляционная травма была тяжелой степени, в основной подгруппе выживаемость уменьшалась до 46%, в контрольной же подгруппе все пострадавшие также погибали (ч²=4,05, р=0,0442).

Сопоставление течения шока в 3-й и 4-й группах подтвердило целесообразность использования ранней респираторной поддержки (рис. 3). К концу первых суток от начала противошоковой терапии у пациентов 3-й группы отмечено уменьшение тахикардии на 15% (в 4-й группе - только на 7%), стабильные показатели среднего артериального давления (в 4-й группе АДср снизилось на 7%). В исследуемой группе пострадавших отмечена более эффективная коррекция гиповолемии: ЦВД через 24 ч от начала интенсивного лечения увеличивалось на 64% , в контрольной группе эта картина наблюдалась только к окончанию 2 суток лечения.

Рис. 3. Динамика показателей гемодинамики, гемоконцентрационных показателей у пострадавших с комбинированной термической травмой

При исследовании показателей центральной гемодинамики отмечена более стойкая стабилизация разовой производительности сердца: к концу первых суток УО увеличивался на 56%, а у пострадавших 4-й группы он оставался сниженным в течение 2 суток противошоковой терапии (табл. 7). Отмеченное уменьшение венозной гипоксемии на 39% к концу 1 суток (в исследуемой группе по сравнению с контрольной, в которой улучшение этого показателя фиксировали только к окончанию 2 суток интенсивной терапии) свидетельствовало о более быстром восстановлении периферического кровотока. В 3-й группе пострадавших также констатировали улучшение газообмена в легких (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей газообмена и КОС у пострадавших с комбинированной термической травмой

Быстрое улучшение транспорта кислорода в 3-й группе также подтверждало эффективность избранной тактики респираторной терапии: транспорт кислорода уже через 24 ч от начала лечения увеличивался на 30% (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей транспорта и потребления кислорода у пораженных с комбинированной травмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 7. Динамика показателей центральной гемодинамики, газообмена в легких у пострадавших с комбинированной термической травмой (М±m)

Примечание: * - различие достоверно (р<0,05) при сравнении с исходным значением; ** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; *** - различие достоверно (р<0,05) по сравнению с исходным значением и контрольной группой.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали достаточную эффективность ранней респираторной поддержки при проведении противошоковой терапии пострадавшим с комбинированной термической травмой, что реализовалось в оптимизации процесса транспорта кислорода, быстрой стабилизации показателей центральной гемодинамики, разрешении кризиса микроциркуляции.

Сопоставление прогнозируемых результатов лечения пациентов с реальными исходами послужило дополнительным доказательством эффективности упреждающей респираторной поддержки. Как оказалось, в 3-й группе реальный исход был лучше прогнозируемого, в контрольной же результаты прогнозирования с помощью двух формул фактически совпали с реальными исходами (табл. 8).

Таблица 8. Результаты прогнозирования исходов у пострадавших с комбинированной термической травмой (M±m)

В конечном итоге можно констатировать, что раннее использование методов искусственного поддержания газообмена показано при следующих комбинированных термических поражениях:

- поражении дыхательных путей продуктами горения легкой степени + ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП более 71 усл. ед., но менее 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени + ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой и крайне тяжелой степени + ожог кожи (ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.);

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени + ожог кожи (ИТП более 130 усл. ед.).

Ориентация на характер ожоговой травмы при определении оснований для подключения респираторной терапии, по нашему мнению, должна существенно облегчить принятие решения об использовании ИВЛ (ВВЛ) в процессе интенсивной терапии обожженных. Однако на практике далеко не всегда сразу после поступления удается четко определить реальную глубину и площадь ожогов. Пользуясь тем, что разработанные нами алгоритмы позволяли относить обожженных к трем категориям (с благоприятным, неблагоприятным и сомнительным исходом), было интересно оценить, нельзя ли такую градацию использовать и для уточнения показаний к респираторной терапии. Кроме того, совершенствование тактики ведения тяжело обожженных с учетом их тяжести представляется очень интересным, так как поиск путей улучшения лечения пациентов с сомнительным и неблагоприятным прогнозом продолжается все время.

Пользуясь установленными нами доверительными интервалами, позволяющими отнести обожженных к той или иной прогностической группе и «универсальным» алгоритмом (№ 3), из числа пострадавших всех четырех групп с изолированной и комбинированной термической травмой были выделены обожженные с «благоприятным», «сомнительным» и «неблагоприятным» прогнозом. Сопоставление результатов лечения по критериям «процент выживших» и «летальность» показало, что при благоприятном прогнозе они были совершенно одинаковыми, независимо от использованной тактики. Если же речь шла о сомнительном или неблагоприятном прогнозе, то при использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме они оказались лучше (табл. 9 и рис. 13). В проспективной группе обожженных с изолированной термической травмой, прогноз которых был оценен как «сомнительный», погибло 23% пострадавших. В контрольной группе летальный исход был зафиксирован в 69%. В проспективной группе летальный исход был у 43% пострадавших с «неблагоприятным» прогнозом. В контрольной группе все обожженные, прогноз которых был «неблагоприятным», погибли.

Снижение летальности было и в проспективных группах пострадавших с комбинированной термической травмой. Летальный исход был зафиксирован у 15% пострадавших, прогноз которых был «сомнительным», и у 25% пострадавших с «неблагоприятным» прогнозом. В контрольной группе погибло 57% пострадавших с «сомнительным» прогнозом и 100% обожженных, прогноз которых был «неблагоприятным».

Соответственно, среди тех, кому проводили респираторную терапию в упреждающем режиме, были лучше результаты и по критерию выживаемости.

В конечном итоге мы пришли к заключению, что объективная оценка состояния обожженных с помощью математического прогностического алгоритма позволяет не только правильно оценивать прогноз течения ожоговой болезни, но и упрощает принятие решения об использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме. Надо полагать, что констатация «сомнительного» или «неблагоприятного» прогноза должна служить основанием для использования респираторной поддержки даже без явных признаков ОДН, а «благоприятного» - придерживаться обычной тактики.

Таблица 9. Прогностическая и реальная выживаемость обожженных с изолированной и комбинированной термической травмой

Рис. 13. Летальность среди обожженных с «сомнительным» и «неблагоприятным» прогнозом в проспективной и ретроспективной группах

Чрезвычайно важным является и вопрос о методике перевода пациентов, которым длительное время проводилась искусственная респираторная поддержка, на самостоятельное дыхание. Интоксикация, гипоксия, повышенный энергообмен и некоторые другие факторы, как правило, способствуют развитию усталости либо слабости дыхательной мускулатуры обожженных. В связи с этим нами проверен вариант тренировки дыхательных мышц с помощью электростимуляции. В ходе исследования была отработана методика вентиляционной поддержки c использованием ВВЛ (SIMV-VC) и подключением электростимуляции диафрагмы. Изменяя длительность электрического импульса, фиксировали параметры вентиляции легких, гемодинамики, учитывали комфортность для больного. Результаты исследования показали, что при длительности электрического импульса 0,8 мсек достигается увеличение V_T на 18% , артериальной оксигенации на 17%, отсутствует отрицательное влияние на гемодинамику.

Не менее важной представлялась и задача обеспечения стабильности эффекта и предупреждения развития преждевременного снижения дыхательного объема в результате "утомления" диафрагмы. Для выбора параметра ЧЭСД-амплитуды электрического импульса провели исследование изменения вентиляции, гемодинамики и комфортности для больного при 5 показателях: 15 В, 25 В, 35 В, 45 В и 50 В.

Отчетливое положительное влияние на вентиляцию и газообмен в легких получено при амплитуде электрического импульса 35-45 В. В частности, V_T на фоне комбинированной ВВЛ увеличивался на 18%, P_ETO₂, соответственно, на 10%. При максимальной амплитуде электрического импульса 50 В отмечалось незначительное увеличение дыхательного объема на фоне увеличения ЧСС и уровня артериального давления. Комфортное состояние больные отмечали при амплитуде электрического импульса 35-45 В.

Перевод пациента на самостоятельное дыхание осуществляли через вспомогательную вентиляцию легких с постепенным и плавным прекращением аппаратной поддержки, используя различные режимы ВВЛ, выбор которых зависел от длительности предшествующей ИВЛ. При появлении слабых попыток к самостоятельному дыханию включали сначала режим вспомогательной искусственной вентиляции (Assist. CMV), а затем SIMV-VC. Учитывая имеющуюся выраженную слабость дыхательных мышц у пострадавших с длительным течением ожоговой болезни, использовали комбинированную вспомогательную вентиляцию легких в течение 4-5 дней перед переводом больного на самостоятельное дыхание. Для этого на фоне проводимой ВВЛ аппаратом «Энгстрем-Эрика» в режиме SIMV-VC 6 раз в сутки для тренировки дыхательных мышц, улучшения дренажной функции бронхов проводили электростимуляцию диафрагмы аппаратом “ЭСД-2П” в течение 20-30 мин.

После наложения электродов устанавливали частоту электростимуляции диафрагмы, равную общей частоте дыхания пациента (fсам.+fап.). На начальном этапе для синхронизации электростимуляционного дыхания с самостоятельным дыханием использовали ручное включение аппарата “ЭСД-2П”. В последующем использовали автоматический режим работы электростимулятора. Длительность электрического импульса составляла 0,7-0,8 мсек, амплитуда электрического имульса - 35-45 В. Через 15-20 мин от начала электростимуляции диафрагмы увеличивали амплитуду электрического импульса на 5-10 В. Отношение длительности пачки электрического импульса к длительности интервала между пачками устанавливали 1:2,1:3.

На фоне вспомогательной вентиляции легких с использованием ЧЭСД отмечали улучшение отхождения мокроты. В конечном итоге в исследуемой группе SIMV-VC+ЧЭСД (n=53) по сравнению с SIMV-VC (n=56) гнойные трахеобронхиты и пневмонии были реже. Достоверность различия частоты возникновения гнойного трахеобронхита и пневмонии в группах оценивали методом непараметрической статистики с использованием -коэффициента. У обожженных основной группы частота пневмоний во время ожоговой болезни диагностировалась в 42% случаях, тогда как у обожженных, получавших стандартную респираторную терапию с использованием ВВЛ в режиме SIMV-VC - в 64%. Различие в частоте осложнений было статистически достоверно: ²=5,67 (p=0,0172).

Гнойный трахеобронхит в группе пострадавших, которым проводили ВВЛ в виде SIMV-VC+ЧЭСД, встречался реже, чем у обожженных, получавших стандартную респираторную поддержку в виде SIMV-VC: 37% и 68% соответственно (2=9,04, p=0,0019).

Результаты исследований показали, что энергообмен у тяжелообожженных на фоне сочетания ВВЛ (SIMV-VC) и ЧЭСД был статистически достоверно меньшим, чем при обычной ВВЛ-SIMV-VC.

Таким образом, использование комбинации вспомогательной вентиляции легких (SIMV-VC) и ЧЭСД благоприятно сказывалось на состоянии тяжело обожженных, статистически достоверно снижая частоту развития пневмоний, улучшая отхождение мокроты, снижая энергозатраты.

Выводы

У обожженных расширенная инфузионно-трансфузионная терапия в варианте «диеты Паркланда» в бьльшей степени способствует устранению возникающих в период шока нарушений транспорта и потребления кислорода, чем ограничительная по объему тактика водной нагрузки.

Комбинированная термическая травма сопровождается более тяжелыми нарушениями производительности сердца, тканевой перфузии и транспорта кислорода, чем изолированные ожоги кожи, что влияет на тактику респираторной терапии у этой категории пострадавших.

У пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию в период шока методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-III_а ст.) на площади более 60%;

- отнесение обожженного к прогностическим группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом.

При комбинированной термической травме основаниями для раннего использования в период шока методов искусственного поддержания газообмена служат ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед. и поражением дыхательных путей продуктами горения легкой степени, а также ожоги дыхательных путей средней или тяжелой степени в сочетании с ожогами кожи при ИТП более 71 усл. ед. или отнесение обожженного к прогностическим группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом.

Использование в период шока ранней респираторной поддержки у обожженных с изолированной и комбинированной термической травмой улучшает газообмен, ускоряет стабилизацию гемодинамики, нормализацию транспорта кислорода и, в конечном итоге, улучшает результаты лечения.

Объективная оценка состояния обожженных с помощью разработанных прогностических алгоритмов облегчает прогнозирование течения ожоговой болезни и упрощает принятие решения об использовании респираторной поддержки в упреждающем режиме. На этапе перевода тяжелообожженных с продленной ИВЛ на самостоятельное дыхание использование чрескожной электростимуляции диафрагмы совместно со вспомогательной вентиляцией оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы, улучшает дренажную функцию бронхов и снижает частоту возникновения гнойных трахеобронхитов и пневмоний.

Практические рекомендации

Для объективной оценки состояния обожженного и прогноза течения ожоговой болезни у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой целесообразно использовать следующие прогностические алгоритмы:

для изолированной ожоговой травмы

а) Y_из.тр.=BE_a * 0,0166-0,0106 * возраст-0,00109 * общая площадь ожогов - 0,0224 * площадь глубоких ожогов,

где Y_из.тр - прогностический индекс при изолированной термической травме.

для комбинированной ожоговой травмы

б) Y=-0,02192883·ВEa + 0,04581526·возраст + 0,02942907·площадь поверхностных ожогов - 0,28289431·площадь глубоких ожогов + A,

где Y_{комб.тр} - прогностический индекс при комбинированной термической травме, А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при ингаляционной травме I степени А= +0,02295852; при ингаляционной травме II степени А= -0,14185564; при ингаляционной травме III степени А= -1,01447618).

для изолированной и комбинированной ожоговой травмы

в) Y=BE_a * 0.00324+0.003454 * возраст+0,001867 * площадь поверхностных ожогов - 0,02722 * площадь глубоких ожогов + А,

где Y - универсальный прогностический индекс,

А - коэффициент, учитывающий ингаляционную травму (при отсутствии ингаляционной травмы А= +1,201; при ингаляционной травме I степени А= +1,174; при ингаляционной травме II степени А= +0,964; при ингаляционной травме III степени А= -0,803).

Независимо от использованного алгоритма, при Y < -0,5 прогноз для жизни неблагоприятный, при Y от -0,5 до 0,5 сомнительный и при Y > 0,5 благоприятный.

Отнесение находящихся в состоянии шока обожженных с изолированной или комбинированной травмой к группам с сомнительным или неблагоприятным прогнозом служит основанием для подключения к программе лечения искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме. Искусственную или вспомогательную вентиляцию легких у пострадавших, по прогностическому алгоритму отнесенных к группе с «благоприятным» прогнозом, следует проводить только при наличии явных признаков ОДН.

У пострадавших с изолированной термической травмой показаниями к использованию в период шока методов искусственного поддержания газообмена в упреждающем режиме являются:

- глубокий ожог кожи более 45% поверхности тела;

- глубокий ожог кожи боле 40% поверхности тела при предполагаемой активной тактике хирургического лечения (ранняя некрэктомия);

- локализация циркулярного глубокого ожога на грудной клетке на площади более 30% поверхности тела;

- поверхностный ожог (II-III_а ст.) на площади более 60%.

При комбинированной термической травме показаниями к раннему использованию методов искусственного поддержания газообмена служат:

- ожог кожи с ИТП более 130 усл. ед. и поражением дыхательных путей продуктами горения легкой степени;

- ожоги дыхательных путей средней или тяжелой степени в сочетании с ожогами кожи при ИТП более 71 усл. ед.

При поражении дыхательных путей продуктами горения легкой степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.; поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени и ожоге кожи с ИТП более 71 усл. ед., но менее 130 усл. ед. респираторную поддержку можно проводить через микротрахеостому в виде высокочастотной вентиляции легких.

Вспомогательная вентиляция легких через интубационную трубку в режиме SIMV-VC или PS может быть использована при поражении дыхательных путей продуктами горения средней степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.;

Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку показана при:

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой и крайне тяжелой степени и ожоге кожи с ИТП более 71 усл. ед. и менее 130 усл. ед.;

- поражении дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени и ожоге кожи с ИТП более 130 усл. ед.

На этапе перевода тяжелообожженных на самостоятельное дыхание в течение 4-5 дней вспомогательную вентиляцию легких целесообразно дополнять электростимуляцией диафрагмы 6 раз в сутки в течение 20-30 минут по следующей методике:

- после наложения электродов устанавливать частоту электростимуляции диафрагмы равной общей частоте дыхания пациента (fсам.+fап.);

- на начальном этапе комбинированной ВВЛ для синхронизации электростимуляционного дыхания с аппаратом ИВЛ использовать режим ручного включения аппарата “ЭСД-2П”, в последующем используя автоматический режим работы электростимулятора;

- длительность электрического импульса выставлять 0,7-0,8 мсек, амплитуду электрического импульса - 35-45 В;

- отношение длительности пачки электрического импульса к длительности интервала между пачками - 1:2, 1:3;

- через 15-20 минут от начала электростимуляции диафрагмы увеличивать амплитуду электрического импульса на 5-10 В.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перевод тяжелообожженных с длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание (соавт. Листвин Н.Г.) // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги". Ї С-Пб., 1995. Ї С. 73.

2. Использование анальгетика просидола у обожженных (соавт. Порембский Я.О.) // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги". Ї С-Пб., 1995. Ї С. 74.

3. О современной тактике лечения острого периода ожоговой травмы // Тез. докл. VIII научной конференции по проблеме "Ожоги". Ї С-Пб., 1995. Ї С. 74.

4. Комплексная интенсивная терапия ребенка с субтотальным ожогом (соавт. Порембский Я.О.) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.Ї 1996. Їт. 155, № 3. Ї С. 106.

5. Случай успешной терапии РДСВ супероксиддисмутазой (соавт. Листвин Н.Г., Тарасенко М.Ю.) // Тез. докл. конференции по проблеме «Ожоги». Ї Свердловск, 1997. Ї С. 26.

6. Искусственное питание больных с ожоговой травмой (соавт. Хорошилов И.Е., Тарасенко М.Ю., Соколов В.А.) // Тез. конференции, посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга //Terra Medic.Ї 1997. Ї № 1. Ї С. 90-91.

7. Выбор респиратора при лечении термохимических поражений дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт. Шиянов М.В.) // Тез. докл. научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". Ї С-Пб., 1997. Ї С. 412-413.

8. Оптимизация газообмена в легких у тяжелообожженных (соавт. Шиянов М.В.) // Тез. конф., посвященной 40-летию Общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Ї Terra Medic. Ї 1997. Ї № 1. Ї С. 90-91.

9. Modern principles of fluid resuscitation of a burn shock (coauthors: Tarasenko М., Porembsky Y.O., Suchanov A.V., Sidelnikov V.O.)// Materials The First Joint Russian-American Meeting On Burns And Fire Disasters. Ї Moscow, 1997. Ї P. 16.

10. Respiratory therapy of thermochemical injuries of respiratory tracts (coauthors: Schpakov I.F., Tarasenko M.V., Porembsky Y.O., Suchanov A.V., Sidelnikov V.O.) // Materials The First Joint Russian-American Meeting On Burns And Fire Disasters. Ї Moscow, 1997. Ї P. 22.

11. Применение антигипоксантов и антиоксидантов при лечении тяжелообожженных (соавт. Парамонов Б.А., Тарасенко М.Ю.) // Материалы II Международного симпозиума «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи». Ї Саратов, 1998. Ї С. 112-114.

12. Современные подходы к диагностике и лечению термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт. Парамонов Б.А., Веневитинов И.О., Шпаков И.Ф.) // «Новости оториноларингологии и логопатологии».Ї 1998. Ї Вып. II, № 14. Ї С. 39-42.

13. Современные подходы к диагностике и лечению термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт. Парамонов Б.А., Веневитинов И.О., Шпаков И.Ф.) // Новости оториноларингологии и логопатологии. Ї 1998. Ї Т. 14, вып.II. Ї С. 39-42.

14. Оптимизация газообмена в легких у тяжелобожженных (соавт. Шиянов М.В.) //Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. Ї С-Пб., 1998. Ї С. 27.

15. Первый опыт применения препарата «Эрисод» при ожоговом шоке (соавтСидельников. В.О., Парамонов Б.А.) // Материалы Второго конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. Ї С-Пб., 1998. Ї С. 32.

16. Диагностика и лечение термохимического поражения дыхательных путей у тяжелообожженных (соавт. Шпаков И.Ф.) // Анестезиология и реаниматология. Ї 1999. Ї № 2. Ї С. 12-15.

17. Delivery, Absorption and Extraction of Oxygen During the Acute Period of Burn Disease in Severe Burn Patients (coauthors: Koshil U.E., Tarasenko M.U., Paramonov B.A., Suhanov A.V., Kosulin D.A.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Ї Taipei, 2000. Ї P. 23-25.

18. Central hemodynamics and oxygen transport in severe burnt patients with respiratory trauma (coauthors: Koshil U.E., Tarasenko M.U., Suhanov A.V.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Ї Taipei, 2000. Ї P. 25-26.

19. Using the Integral Rheography in Antishock Therapy Measurement in Severe Burnt Patients (coauthors: Koshil U.E., Тarasenko M.U., Paramonov B.A., Suhanov A.V., Kosulin D.A.) // Materials The 3rd Asian-Pacific Burns Conference. Ї Taipei, 2000. Ї P. 27-28.

20. Центральная гемодинамика, транспорт кислорода у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Суханов А.В.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Ї СПб., 2000. Ї С.193-194.

21. Оценка эффективности инфузионной терапии у тяжелообожженных в период шока (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Суханов А.В., Козулин Д.А., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». Ї СПб., 2000. Ї С. 194-195.

22. Прогностическая оценка тяжести комбинированной термической травмы (соавт. Полушин Ю.С., Грицай А.Н., Широков Д.М.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». Ї СПб., 2000. Ї С. 195.

23. Центральная гемодинамика при различных подходах противошоковой терапии у тяжелообожженных (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Козулин Д.А., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». Ї СПб., 2000. Ї С. 196-197.

24. Доставка, потребление и экстракция кислорода в острый период ожоговой болезни у тяжелообожженных (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Козулин Д.А., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». Ї СПб., 2000. Ї С. 197.

25. Центральная гемодинамика, транспорт кислорода у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю., Парамонов Б.А.) // Материалы конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». Ї СПб., 2000. Ї С. 197-198.

26. Особенности течения шока у тяжелообожженных с ингаляционной травмой (соавт. Кошиль Ю.Е.) // Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Ї СПб., 2000. Ї С. 123-124.

27. Оптимизация тактики респираторной терапии у тяжелообожженных (соавт. Полушин Ю.С.) // СПб.: ВМедА, 2000. Ї 68 с.

28. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики у тяжелообожженных (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.) // Тез. докл. VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. ЇСПб., 2000. Ї С. 123-124.

29. Поддержка гемодинамического статуса при проведении интенсивной терапии ожогового шока (соавт. Кошиль Ю.Е., Тарасенко М.Ю.) // Материалы конгресса «Комбустиология на рубеже веков». ЇМосква, 2000. Ї С. 101-102.

30. Особенности респираторной терапии у тяжелообожженных (соавт. Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Е. // Актуальные проблемы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Ї СПб., 2001. Ї вып. 3. Ї С. 45-52.

31. Эффективность ранней респираторной терапии у пораженных с изолированной термической травмой в остром периоде ожоговой болезни Тез. докл. V Всероссийской научной конференции 26-27 апреля 2001 г. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Ї СПб.: ВМедА, 2001. Ї С. 199-200.

32. Нарушения газообмена и их коррекция у пораженных с комбинированной термической травмой в остром периоде ожоговой болезни // Тез. докл. V Всероссийской научной конференции 26-27 апреля 2001г. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Ї СПб.: ВМедА. Ї 2001. Ї С. 200.

33. Психологические аспекты ухода за тяжелообоженными в ОРИТ // Актуальные вопросы сестринской практики в анестезиологии и реаниматологии. Ї СПб.: ВМедА, 2001. Ї Выпуск 3. Ї 36 с.

34. Коррекция нарушений газообмена в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Полушин Ю.С.) // Сборник трудов международного конгресса «Респираторная поддержка на рубеже XXI века, 18-20 сентября 2001 г. Ї Красноярск, 2001. Ї С. 52-53.

35. Влияние различных объемов инфузионной терапии на транспорт и потребление кислорода в период шока у тяжелообожженных (соавт. Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Д.) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова .Ї 2001. Ї № 3. Ї С. 60-63.

36. Нарушения газообмена и их коррекция в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Полушин Ю.С., Кошиль Ю.Д. // Анестезиология и реаниматология им. И.И. Грекова. Ї 2001. Ї № 4. Ї С. 57-60.

37. Нарушения газообмена и коррекция у пораженных с комбинированной термической травмой // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 27-29 июня 2002 г. « Актуальные проблемы термической травмы. ЇСПб., 2002. Ї С. 97-98.

38. Нарушения газообмена и их коррекция у пораженных в остром периоде ожоговой болезни // Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра, 27-29 июня 2002 г. « Актуальные проблемы термической травмы. Ї СПб., 2002. Ї С. 98-99.

39. Изменение гемогидрообращения у обожженных в остром периоде ожоговой болезни (соавт. Кичемасов С.Н., Тарасенко М.Ю., Матвеенко А.В., Адмакин А.Л.) // Тез. докл. X Всероссийской конференции, 18-19 сентября 2003 г. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Ї СПб., 2003. Ї С. 104-105.

40. Современные принципы патогенетической терапии ожогового шока (соавт. Сидельников В.О., Тарасенко М.Ю., Адмакин А.А.) // ВМЖ. Ї 2003. Ї № 12. Ї с. 34-39.

41. Ожоговая болезнь //Анестезиология и реаниматология: Руководство / Под ред. Ю.С. Полушина /. - СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2004. - С. 491-498.

42. Атлас боевых ожогов /под ред. Б.В. Гайдара //СПб.: ВМедА. Ї 2005. Ї 387 с.

43. Опережающая респираторная терапия у пострадавших с изолированной и комбинированной термической травмой // Материалы международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 20-22 июня 2006 г. Ї Скорая медицинская помощь. Ї 2006. Ї№ 3. Ї С. 59-60.

44. Treatment of Pulmonary Gas Exchange Impairment in Acute Severe Burns // European Respiratory Journal (14^th ERS Anneal Congress, Glasgow, UK, September 4-8, 2004). Ї 2007. Ї Vol. 24, № 48. Ї P. 264.

45. Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание (соавт. Полушин Ю.С.) // Анестезиология и реаниматология. Ї 2007. Ї № 3. Ї С. 13-15.

Размещено на Allbest.ru