Анализ секционных данных

В первую очередь мы изучили частоту и распространенность аневризм абдоминальной аорты на основе секционных данных патологоанатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за 30 лет (с 1971 по 2000 гг. включительно).

Анализу было подвергнуто 5284 протокола секционных исследований.

Было исследовано 4364 (82,6%) мужских трупов и 921(17,4%) женских. Умершие в возрасте до 50 лет составили 11,34% (599), старше 50 лет - 88,7% (4685). В общей структуре преобладала смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы - 44,5% (2349) и с течением времени отмечался её устойчивый рост. Установлено, что в 1971-1975 гг. среди умерших мужчин в обеих возрастных группах и у женщин в возрасте до 50 лет наиболее частыми причинами смерти были злокачественные новообразования. В 1986 - 1990 гг. соотношение изменилось в сторону увеличения причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а в 1996-2000 гг. смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладала в обеих возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин.

Мы установили, что на фоне роста смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдался рост количества аневризм аорты - с 3,6% (1971-1975гг) до 5,13% (1996-2000гг). Основным этиологическим фактором формирования аневризмы аорты был атеросклероз (96,3%). Мы определили, что наиболее выраженные атеросклеротические изменения (фиброзные бляшки с изъявлением и атерокальцинозом) и образование аневризмы чаще всего наблюдались в инфраренальном отделе брюшной аорты. Среди выявленных на секции 241 аневризмы аорты 172 (71,4%) были локализованы в брюшном отделе; в 28 случаях (11,6%) наблюдалось сочетание аневризмы брюшной аорты с аневризмами аорты другой локализации (табл. 1).

Изучение размеров аневризмы по диаметру показало, что малые аневризмы (35 - 50 мм) наблюдались в 61 случае (25,64%). В 177 случаях (74,36%) поперечные размеры превышали 50мм и, безусловно, подлежали хирургическому лечению.

Таблица 1 Распределение аневризм аорты по локализации (n-241)

Разрывы аневризм аорты наблюдались в 61 (25,6%) случае. Расслаивающие аневризмы аорты и изолированные расслоения также не являются редким осложнением и среди острых заболеваний аорты наряду с разрывами часто приводят к катастрофе. Расслаивающие аневризмы аорты, укладывающиеся в имеющиеся классификации, имели место в 17 (7,05%) случаях. Изолированное расслоение аорты с дефектом внутренней стенки в пределах аневризмы и последующим разрывом было установлено в 9 (4,5%) случаях. Изолированное расслоение стенки аневризмы брюшной аорты без разрыва было обнаружено в 5 (2,5%) случаях. В 1 случае расслоение вызвало сдавление почечной артерии с развитием острой почечной недостаточности, что послужило причиной смерти, в другом - расслоение распространялось на подвздошную артерию, чем вызвало полное перекрытие её просвета и острое нарушение кровообращения в нижней конечности.

При рассмотрении диагностических аспектов было установлено, что в 102 случаях (42,32%) диагноз аневризмы аорты был установлен только на секции. В 12 (4,97%) из них имело место осложненное течение (разрыв, расслоение), что и послужило непосредственной причиной смерти. В 90 (37,4%) случаях аневризмы аорты были выявлены как случайные находки у умерших от других причин. Приведенные данные позволяют сделать вывод о низком уровне диагностики этого грозного заболевания.

Характеристика клинических данных

Клиническая часть исследования основана на многофакторном анализе диагностики, хирургических методов лечения, послеоперационных осложнений и их причин 264 больных с аневризмами брюшной аорты, которые находились на лечении в ЦВКГ им. А.А.Вишневского в период с 1971 по 2005 гг.

Диагностика аневризм аорты с течением времени улучшалась и об этом свидетельствует то, что отмечался устойчивый рост количества операций, выполненных в центре сосудистой хирургии госпиталя по поводу аневризм брюшной аорты. Если в период с 1971 по 1975гг. таких операций было выполнено 9, то в 2001-2005гг. - 92, т.е. в 10 раз больше.

За последние пять лет всего периода наблюдений доля операций, предпринятых по поводу аневризм брюшной аорты, среди всех реконструктивных операций на аорте и артериях составила 2,9 %.

Средний возраст больных составил 68,1±5,5 лет. Наибольшее число пациентов (52,7%) были в возрасте от 61 года до 70 лет. Лица, не достигшие пенсионного возраста, составили 18,6%. Третья часть (29,1%) пациентов была в возрасте старше 70 лет. В общей структуре преобладали лица мужского пола (более 95%). Основным этиологическим фактором развития АБА был атеросклероз (96,9%), что соответствует секционным данным. Клиническое течение АБА отличалось большим разнообразием. В ряде случаев отмечалось бессимптомное течение (19,7%) и выявление аневризмы при ультразвуковом исследовании было случайной находкой. У четверти больных (25,8%) имелась стертая, малосимптомная картина заболевания, которую, как правило, связывали с патологией органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей, позвоночника. В этой группе больных в поликлинике или неспециализированном стационаре только в 28,8% случаев был установлен диагноз АБА или высказано подозрение на аневризму. В группе больных с симптомными аневризмами (44,7%) клинические проявления также отличались большим разнообразием. Так, например, боли в животе или в поясничной области были различной интенсивности - от незначительных на уровне дискомфорта до сильнейших, заставляющих прибегать к аналгетикам. Иррадиация болей также отличалась большим непостоянством. Почти у половины пациентов этой группы (48,3%) болезнь протекала под маской других заболеваний. Поэтому, сроки госпитализации основной части больных с симптомными аневризмами были в пределах 1 - 6 месяцев с момента первых проявлений заболевания. Осложненное течение (разрыв, расслоение) аневризмы имел место у 26 (9,85%) больных, у 15 из них (57,69%) это было первым проявлением (манифестацией) данной патологии. Клиническая картина разрыва АБА в достаточной степени непостоянна и складывалась из болевого синдрома различной выраженности и симптоматики острой кровопотери от небольшого объема до массивной со всеми вытекающими отсюда последствиями, что в первую очередь определялось типом разрыва. У 19 (82,6%) пациентов имел место разрыв в забрюшинное пространство, у 3 - в брюшную полость (13,1%) и у 1 (4,3%) в двенадцатиперстную кишку. При расслоении аневризмы брюшной аорты у 3 больных (11,5%) на первое место выступал болевой синдром и картина острого нарушения кровообращения почек и нижних конечностей. Разнообразная и не всегда достаточно убедительная клиническая картина, слабое знание врачей поликлиник и бригад скорой помощи данной патологии привело к тому, что только 23% больных (6 чел.) поступили с диагнозом разрыв АБА. У остальных больных диагнозы направления были очень разнообразны и связаны в первую очередь с острой хирургической патологией органов брюшной полости, почек, в меньшей степени с заболеваниями позвоночника и абдоминальной формой инфаркта миокарда. В связи с трудностями диагностики сроки госпитализации больных этой группы весьма велики. Большинство больных поступило в сроки от 6 часов до 3-х суток (65,4%). Лишь у 3 (11,6%) больных сроки укладывались в 6 часовой интервал.

У большинства пациентов из общего числа обследованных выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто были артериальная гипертония и ИБС (67,4% и 61,7% соответственно). Один инфаркт миокарда в анамнезе был у 19 (7,2%), 2 и более - у 6 (2,3%) пациентов. Сосудисто-мозговая недостаточность была установлена у 49 (18,6%) больных, из них острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 5 (1,9%). Сахарный диабет был у 22 больных (8,3%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 42 (15,9%), облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - у 48 (18,2%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 27(10,2%), заболевания почек и мочевыводящих путей - у 46(17,4%) больных. Два и более сопутствующих заболевания были выявлены у 46,6% пациентов.

Клиническое течение АБА очень разнообразно - от бессимптомных форм до манифестации заболевания в виде разрыва (табл.2.). Преклонный возраст больных и имеющиеся у них сопутствующие заболевания относят их к категории больных высокого риска. Поэтому, необходимость детального изучения осложнений хирургического лечения и выработка мер по их предупреждению были крайне необходимы.

Таблица 2 Сравнительный анализ клинических проявлений АБА

Методы обследования больных

Одним из направлений улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты является своевременная диагностика заболевания и выявление сопутствующей патологии с установлением стадии этого заболевания и выраженности функциональных нарушений с целью их медикаментозной или хирургической коррекции. Поэтому, в арсенал методов обследования были включены современные лабораторные и инструментальные (аппаратные) методы диагностики: ангиография брюшной аорты, почечных и висцеральных артерий, артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей, ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях. Этот перечень исследований был обязательным. К дополнительным методам исследования (по показаниям) были отнесены: КТ - ангиография брюшной аорты, висцеральных и почечных артерий и артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, определение функции внешнего дыхания, эзофагастродуоденоскопия, эхокардиография, изотопная динамическая сцинтиграфия почек. Впоследствии был разработан диагностический протокол ведения больных с АБА. Так как многие сопутствующие заболевания протекают асимптомно, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, эхокардиография и эзофагогастродуоденоскопия включены в комплекс обязательных исследований всем больным. Пациентам, которым показано рентгенэндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты, обязательно выполняли КТ-ангиографию аорты, висцеральных, почечных и подвздошных артерий.

Ультразвуковое дуплексное сканирование.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) выполнялось всем пациентам в качестве первого этапа диагностики АБА, подтверждающего факт наличия аневризмы. Исследования проводились на аппаратах: Philips-P-700, Sonoline Antares “Siemens”, Toshiba SSH - 140A. Этот метод позволяет определить истинные размеры аневризмы по наружному контуру, её протяженность и тип, установить размеры «шеек» аневризмы, состояние стенок аневризматичекого мешка, пристеночный тромбоз, в т.ч. в области «шейки», и имеет важное значение для выявления асимптомных АБА и проведения скрининговых исследований. УЗДС позволяло осуществить контрольные исследования у больных, перенесших резекцию АБА с протезированием, как в раннем послеоперационном периоде, так и в поздние сроки. Особенно важно значение этого метода для наблюдения за больными после РЭВ протезирования, т.к. он позволяет определить состояние стент-графта, его локализацию, выявить несостоятельность его установки в виде подтекания. При исследовании артерий нижних конечностей учитывалось состояние сосудов и их стенок, наличие сужений и их степень, определялся тип кровотока в каждом сегменте. Определение лодыжечного индекса давления наряду с клинической картиной заболевания позволяло судить о степени ишемии нижних конечностей. УЗДС магистральных артерий головы выполнялось по показаниям при наличии клинической картины сосудисто-мозговой недостаточности или при подозрении на бессимптомную стадию. В связи с разработкой протокола ведения больных и стандарта это исследование вошло в категорию обязательных.

Рентгенконтрастная ангиография.

Рентгенконтрастная аорто-артериография (РКААГ) позволяла дать дополнительную информацию о морфологии аневризмы, подвздошных, висцеральных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. При осложненном течении (разрыв, расслоение) чувствительность метода достаточно высока. Метод РКААГ в соответствии с протоколом и госпитальным стандартом входит в категорию обязательных и выполнялся всем больным с АБА, за исключением части больных с разрывом аневризмы, у которых данные ультразвукового дуплексного сканирования были достаточными для определения лечебной тактики. Исследования проводились на аппаратах Advantx - DLX (“General Electric”, США), Angioscop-D33 с приставкой Digitron -3V (“Siemens”, Германия).

Компьютерная томография с контрастированием.

КТ-ангиография (КТА) позволяет более детально изучить топографоанатомические взаимоотношения АБА с большой точностью. Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе Somatom Plus 4A “Siemens” и на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 16 “Siemens”. Возможности аппаратов позволяют получать изображение в 3D - реконструкции, а КТ Somatom 16 - цветное изображение. Если при подготовке больных к традиционной операции с целью определения её объема было достаточно УЗ-исследования и РКААГ, то при планировании РЭВ протезирования выполнение КТ-ангиографии было обязательным, т.к. эндопротез для стентирования подбирали по длине и диаметру, определяли длину фиксирующих деталей стента в каждом случае индивидуально.

Исследование системы гемостаза

Исследование показателей системы гемостаза проводились в соответствии с «Инструкцией по применению унифицированных клинических методов исследования», методическими рекомендациями МЗ «Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза» и методическим пособием ГИУВ МО РФ «Методология диагностики и лечения ДВС-синдрома» . В качестве материала для исследования использовали венозную кровь. Обработку крови и лабораторной посуды, силиконирование, приготовление реактивов для методов исследования проводили в соответствии с вышеуказанными руководящими документами. Исследование гемостаза проведены у 94 больных, которым были выполнены традиционные операции. Были изучены изменения коагулограммы в зависимости от объема кровопотери на исходном уровне, затем на 1, 3, 7, 14 сутки после операции.

Интраоперационный мониторинг.

В интраоперационный мониторинг входило инвазивное измерение артериального давления, центрального венозного давления, пульса, пульсоксиметрия с помощью аппарата «Siemens - 6002XL». Параметры центральной гемодинамики (ударный объем, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление) определялись с помощью супрастернальной эхокардиографии аппаратом «ACCUCOM-2» фирмы «Datascope» (США). Для определения газового состава артериальной крови катетеризировали лучевую артерию; венозная кровь бралась на анализ из подключичного катетера. КОС и газы крови определяли по стандартным методикам с помощью газоанализатора «Corning» (Англия). Статистическую обработку выполняли с использованием графической программы «Exel» из программы «Microsoft Office 98» С помощью компьютера в режиме реального времени производились расчеты основных показателей транспорта кислорода на основании полученных данных гемодинамики и анализа газов артериальной и венозной крови.

Анализ ранних послеоперационных осложнений

За весь период наблюдения операции резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием выполнены 224 (84,8%) больным: 198 (75%) в плановом порядке, 26 (9,8%) - по неотложным показаниям в связи с осложненным течением (разрыв, расслоение). 40 (15,2%) больным выполнено рентгенэндоваскулярное протезирование АБА.

Ранние послеоперационные осложнения после плановых операций были у 55 (27,8%) пациентов, у 27 (49,1%) из них привели к летальному исходу. Наиболее часто осложнения наблюдались у больных, которым были выполнены сочетанные операции - 14(60,8%) с летальностью в 5 (21,7%) случаях. Установлено, что при выполнении линейного протезирования осложнения имели место у 4 (11,8%) больных с летальностью 5,9% (2 больных), при аорто-биподвздошном протезировании - у 6 (18,2%) больных, 2 (6,1%) из них умерли. После выполнения аорто-бифеморального и аорто-бедренно-подвздошного протезирования осложнений было больше - 28 (27,7%) и 3 (50%) соответственно, с летальностью 27,7% (16 больных) и 33,3% (2 больных). Самыми опасными и частыми осложнениями после плановых операций были кардиальные (21 больной или 10,6%), 13 (61,9%) из них умерли. Неврологические осложнения были у 10 больных (5,05%). Острая почечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде наблюдалась у 4 больных (2,02%) и 3 (75%) из них умерли. Среди осложнений, связанных с тактикой и техникой самого оперативного вмешательства, а также с ведением анестезии и методами восполнения кровопотери, наиболее часто встречались эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло - у 9 (4,6%) больных. У 3 из них развилась необратимая ишемия, что привело к ампутации ноги, один из них умер. К этой группе мы отнесли осложнения, которые наблюдались еще у 11 больных (5,6%). Это осложнения со стороны органов брюшной полости: инфаркт толстого кишечника и перитонит-1(0,5%), эвентрация -2(1,01%), которые в 2 случаях привели к летальному исходу. У 20 больных (10,1%) наблюдался длительный парез кишечника, у 3-х больных (1,5%) - желудочное кровотечение. Тромбоэмболия легочной артерии и развитие ДВС-синдрома наблюдалось у 4 (2,02%) больных с летальным исходом. Инфицирование протеза и несостоятельность анастомоза наблюдались у 4 (2,02%) больных с летальностью в 50% случаев (2 больных).

Среди больных с осложненным течением АБА (разрыв, расслоение) и которым операции были выполнены по экстренным показаниям, основной причиной смерти была массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока и острой сердечно-сосудистой недостаточностью - 5 (19,2%) больных. Эмболии и тромбозы в дистальное артериальное русло наблюдались у 3 больных (11,5%), что потребовало выполнения повторных операций, которые оказались непероносимы для больных и они умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Еще у 3 (11,5%) пациентов на фоне массивной кровопотери и восполнения объема и состава крови развился ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. 1 больной(3,85%) умер на третьи сутки от повторного массивного кровотечения вследствие несостоятельности проксимального анастомоза. 2 пациентов (7,7%) умерли от развившегося на 3 и 8 после операции сутки инфаркта миокарда. 2 (3,85%) умерли от острой почечной и в последующем полиорганной недостаточности. По нашим расчетам дефицит объема циркулирующей крови вследствие дооперационной кровопотери в среднем составил от 30 до 40%. Интраоперационная кровопотеря дополнительно составила 1350±245 мл. Суммарно это была массивная кровопотеря.

При выполнении плановых операций мы установили прямую корреляционную зависимость развития осложнений от объема операции, ее продолжительности и величины интраоперационной кровопотери. Наиболее продолжительными по времени были сочетанные операции и аорто-бифеморальное протезирование (385±11,2 мин. и 329±5,2 мин.). Продолжительность таких операций, как линейное протезирование и аорто-биподвздошное, составила 175±7,25 и 219±11,6 мин соответственно (рис.1.).

Рис.1. Виды операций при АБА и их продолжительность по времени

Объем интраоперационной кровопотери при сочетанных операциях составил 1600±219 мл, при АБФП- 1520±393, а при ЛП и АПБП - 900±243 и 1210±193 соответственно (табл.3). Использование различных эксплантатов для реконструктивной хирургии АБА показало нам, что объем кровопотери значительно меньше при использовании сосудистых протезов с нулевой хирургической порозностью (1020±128 мл), при использовании сосудистых протезов «Север» - 1760±150 мл.

Таблица 3 Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от вида плановых операций при АБА

Изучение у больных исходных показателей системы гемостаза, а затем после интраоперационной кровопотери менее 1000 мл и более 1000 мл достоверно показало, что исходные показатели не являются причиной кровотечения при резекции аневризмы. Значительные изменения гемостаза наблюдались в первые трое суток послеоперационного периода в виде коагулопатии потребления и наиболее были выражены у больных с кровопотерей более 1000 мл. К 7 суткам отмечалась некоторая стабилизация показателей. Выраженная коагулопатия потребления может привести к гипокоагуляции как предвестника ДВС-синдрома и, наоборот (что реже встречается), к тромботическим осложнениям. Развитие ДВС-синдрома - опасное осложнение, которое приводит к неуправляемому кровотечению с развитием полиорганной недостаточности. Мы считаем, что изменения гемостаза в послеоперационном периоде связаны с несколькими факторами: с кровопотерей, с пред- и интраоперационной гемодилюцией, с восполнением ОЦК стабилизированными компонентами крови доноров, с операционной травмой и с гепаринизацией.

Основные меры по предупреждению послеоперационных осложнений

В структуре послеоперационных осложнений преобладали те, которые были обусловлены сопутствующими заболеваниями - 33 (64,1%) пациента. Поэтому, в первую очередь профилактика осложнений начиналась с тщательного изучения сопутствующей патологии с определением стадии заболевания и степени функциональных нарушений деятельности сердца, головного мозга, почек, дыхательной системы. Совместно с соответствующими специалистами мы определяли лечебную тактику в плане подготовки больного к операции. При установлении диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии I и II функционального класса, при стабильной ЭКГ без нарушения сократительной функции миокарда абсолютных противопоказаний к операции мы не находили. При выявлении нарушения насосной функции сердца и нестабильной ЭКГ на фоне проводимого лечения, установлении коронарной недостаточности III ФК ставили показания для выполнения коронарографии с последующим решением о реваскуляризации миокарда. Еще настойчивее ставился вопрос о проведении рентгенконтрастного исследования венечных артерий сердца при ИБС IY функционального класса и определения показаний у этих больных к коррекции коронарного кровообращения. Из 16 пациентов, которым была выполнена коронарография, показания к коррекции коронарного кровообращения были установлены у 9. Первым этапом лечения 4 пациентам было выполнено аорто-коронарное шунтирование и 5 больным прямое стентирование коронарных артерий. После стентирования операцию по поводу АБА выполняли через 1-3 месяца, после АКШ - не ранее чем через 6 месяцев. При наличии исходной недостаточности кровообращения 2А-Б ст., постинфарктного кардиосклероза с формированием аневризмы сердца и нарушением сердечного ритма, стенокардии IY ФК и малой эффективности медикаментозного лечения мы ставили показания к менее травматичному методу лечения АБА - рентгенэндоваскулярному протезированию.

Основной мерой предупреждения неврологических осложнений является своевременная диагностика поражений магистральных артерий головы. С учетом того, что более чем у половины больных сосудисто-мозговая недостаточность была асимптомного течения, мы включили в диагностический протокол обязательное выполнение дуплексного сканирования (ДС) магистральных артерий головы. При выявлении значимых изменений при ДС выполняли больным КТ или МРТ головного мозга с целью определения показаний и противопоказаний к хирургической коррекции мозгового кровообращения. Первым этапом лечения 6 больным с 1-2-3 степенью сосудисто-мозговой недостаточности была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. Эти больные в последующем успешно перенесли операцию по поводу АБА. Сосудисто-мозговая недостаточность 4 степени у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с сохраняющимся неврологическим дефицитом и размерами кисты головного мозга от 30 до 40 мм и более, служила основанием для выполнения этим пациентам рентгенэндоваскулярного протезирования АБА.

Наши наблюдения показали, что основными факторами риска развития острой почечной недостаточности являются гипертензионная и диабетическая нефроангиопатия, поражения (стеноз, окклюзия почечных артерий) и вовлечение почечных артерий в аневризму. Поэтому, в группе риска по развитию почечных осложнений мы выполняли радиоизотопное исследование функции почек для окончательного определения степени ХПН и выработки тактики лечения с целью профилактики ОПН в предоперационном и послеоперационном периоде. Первым этапом лечения со стенозами почечных артерий (ПА) было выполнено прямое стентирование ПА 2 больным. Еще 2 больным во время операции по поводу АБА было выполнено удаление вторично сморщенной почки. 3 пациентам была выполнена реимплантация нижнеполюсных артерий почек и 1-му - почечной артерии.

Для профилактики ОПН проводилось интенсивное лечение артериальной гипертензии. У больных с сахарным диабетом проводили комплексное лечение для нормализации глюкозы крови. Больным с мочекаменной болезнью при наличии признаков обострения проводилась антибактериальная терапия. У больных с исходной ХПН проводилась терапия, направленная на улучшение состояния почечной паренхимы, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Во время операции принимались меры по уменьшению объема интраоперационной кровопотери и ограничению применения донорской крови для восполнения ОЦК. С целью профилактики развития острой почечной недостаточности время пережатия аорты выше почечных артерий не должно превышать 30 мин.

Одной из основных мер профилактики послеоперационных осложнений было использование кровосберегающих методик.

Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гомеостаза - одна из непростых проблем хирургии. В клинических условиях она сводится к решению следующих задач:

– восполнение объема кровопотери до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию;

– восполнение состава крови, подразумевающего восстановление кислородно-транспортной функции, коагуляционного потенциала и коллоидно-осмотического давления.

Для восполнения ОЦК мы использовали переливание:

– компонентов крови доноров,

– ауто-компонетов крови (плановый аутозабор),

– аутокровь, изъятую непосредственно перед операцией на операционном столе;

– использовали метод аппаратной реинфузии крови;

– сочетание методов планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.

При использовании для восполнения ОЦК компонентов донорской крови 132 больным (58,9%) в среднем было инфузировано 6,8±2,7 стандартных доз эритромассы или стабилизированной крови и 7,9±стандартных доз замороженной (свежезамороженной, антигемофильной) плазмы.

Если позволяло состояние больного и показателей его крови (гемоглобин не ниже 120 г/л и уровень гематокрита не ниже 30%), проводилась плановая заготовка компонентов крови. В среднем забирали 1-2 дозы эритромассы и 2-3 дозы плазмы, а хирургическое вмешательство выполняли уже через 72 часа после последней процедуры. Проводился обязательный контроль содержания белка в плазме и коагулограммы перед очередной процедурой заготовки крови и перед операцией. Плановый аутогемазабор был выполнен 43 (19,2%) больным.

У 11 больных (4,9%) забор крови был выполнен непосредственно перед операцией (на операционном столе) с компенсацией гиповолемии коллоидными и кристаллоидными растворами из расчета 1:4. Результаты исследования показали, что эксфузия крови на фоне нормоволемической гемодилюции в условиях общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой обеспечивает кровесбережение во время операции без снижения доставки кислорода к тканям. Этот метод несмотря на свои преимущества имеет существенные недостатки: одномоментный забор большого объема крови несмотря на проводимые меры защиты (гемодилюция, вазоплегия, общая анестезия с ИВЛ) является достаточно сильным стрессовым фактором для пациента. Гемодилюция и стабилизация крови приводили к выраженным нарушениям гемостаза в виде гипокоагуляции, что сопровождалось повышенной кровоточивостью и требовало дополнительных мер (медикаментозных и хирургических) для ее уменьшения, что в свою очередь удлиняло время операции.

У 24 больных (10,7%) мы использовали метод интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ). Использование этого метода при выполнении плановых операций в наших наблюдениях показало, что при объеме кровопотери 976±265 мл возврат эритроконцентрата, в среднем, составил 301,9±105 мл. Это дало возможность снизить количество донорской крови до 3,9±1,8 мл стандартных доз эритромассы.

Нами установлено, что наиболее эффективным был метод сочетания планового аутозабора и ИАРЭ. При плановом заборе 1,26±0,7 стандартных доз аутоэритромассы и при объеме общей кровопотери 1304±410 мл с возвратом отмытых эритроцитов в объеме 368±95 мл количество переливаемой донорской крови было сведено к минимуму и составило 1,2±0,5 стандартных доз эритромассы в 14 (6,3%) случаях. В экстренных случаях при разрывах АБА, сопровождающихся массивной кровопотерей, метод ИАРЭ позволил уменьшить переливаемое количество донорской крови до 6,1 стандартных доз эритромассы. Оценивая преимущества и недостатки различных методов кровесбережения, мы пришли к выводу, что наиболее рационально использовать метод ИАРЭ как самостоятельный и в сочетании с плановым аутодонорством, что обеспечивало существенное уменьшение количества переливаемой донорской крови.

С целью предупреждения послеоперационных осложнений и летальности, связанных с тактикой и техникой операции мы на основании нашего опыта и опыта ведущих клиник разработали комплекс мероприятий. Нами разработан протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты, который включает в себя протокол диагностики, основные положения которого изложены выше, и протокол ведения больных (лечебный). Лечебная часть включает в себя основные мероприятия по подготовке больных к операции, учет показаний и противопоказаний, определение показаний к различным видам реконструктивных операций с уменьшением их объема и продолжительности, использование техники минимального выделения аорты и подвздошных артерий для предупреждения интраоперационного повреждения сосудов и кровотечения, применение кровосберегающих методик - планового аутодонорства и аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. В него включен алгоритм ведения больных с осложненным течением аневризм брюшной аорты. В протокол ведения больных включено рациональное лечение в послеоперационном периоде. В последующем на основе протокола ведения больных с аневризмами брюшной аорты был разработан госпитальный стандарт, который используется в центре сосудистой хирургии.

Прослеживая отдаленные результаты после операции - резекции АБА с протезированием, мы установили, что осложнения, связанные непосредственно с операцией, были у 12 (10,6%) больных. В 1 (0,9%) случае отмечено позднее инфицирование трансплантата, в 5 (4,4%) - формирование ложных аневризм анастомозов (проксимальных - 2, дистальных - 3). Тромбозы бранш сосудистых протезов наблюдались в 6 (5,3%) случаях. Все больные были повторно оперированы с благоприятным исходом, за исключением случая инфицирования сосудистого протеза.

При исследовании установили, что выживаемость пациентов, перенесших резекцию АБА с различными видами протезирования, существенно не отличается от выживаемости людей нормальной популяции соответствующего возраста (рис. 2.).

Рис.2. Актуарная кривая выживаемости среди 113 пациентов после традиционных операций (1996-2005гг.)

Рентгенэндоваскулярное протезирование аневризм брюшной аорты

Больных для РЭВ протезирования АБА мы отбирали по следующим критериям - больные с тяжелой сопутствующей патологией, при которой риск выполнения традиционной операции был крайне высок. Из 46 больных, которым было выполнено эндопротезирование АБА, у 42 (91,3%) была ишемическая болезнь сердца, в том числе у 9 (19,7%) из них был в анамнезе 1 инфаркт миокарда, у 5 (10,9%) - 2 и более (табл. 4.).

Сосудисто-мозговая недостаточность была у 35(76,1%) больных, в том числе у 5 (10,9%) с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью отмечена у 6 (13,0%) больных, гипертоническая болезнь высокого риска - у 43 (93,3%) больных. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний наблюдалось у 36 пациентов, что составило 78,3%.

Таблица 4 Сопутствующие заболевания у больных, которым было выполнено РЭВП

№	Сопутствующие заболевания	Количество
		Абс.	%
1.	ИБС, в том числе	42	91,3
	- инфаркт миокарда в анамнезе	9	19,7
	- 2 и более ИМ в анамнезе	5	10,9
2.	Гипертоническая болезнь	43	93,3
3.	Сосудисто-мозговая недостаточность, В том числе	35	76,1
	- ОНМК в анамнезе	5	10,9
4.	Хроническая обструктивная болезнь легких	6	13,0
5.	Сахарный диабет	9	19,6
6.	Онкозаболевания	1	2,2
7.	Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний	36	78,3

Важными критериями отбора пациентов для РЭВ протезирования АБА являлись морфологические или топографоанатомические, так как они, в основном, определяли возможность выполнения этой операции.

С целью определения размеров эндопротеза по длине и диаметру, длины фиксирующих деталей стента мы использовали данные аорто-артериографии с применением маркировочного катетера или линейки, при этом для расчетов использовалась специальная программа. Эту методику мы использовали для расчетов при использовании линейных конструкций стент-графтов на начальном этапе работы (1996-2000). В последующем наряду с вышеназванным методом исследования обязательным было выполнение компьютерной томографии с контрастированием, что позволяло с помощью пакета специальных программ более точно производить расчеты для подбора эндопротезов, в том числе и бифуркационных.

Пять пациентов, которым было предложено выполнить открытую операцию, категорически отказались от ее выполнения и настаивали на рентгенэндоваскулярном протезировании. С учетом топографоанатомических показаний это вмешательство было у них выполнено. Поэтому, нами был выделен отдельный критерий для отбора пациентов для РЭВП - правовой.

Эндопротезирование АБА выполнялось бригадой сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов. Операции были выполнены под местной анестезий в 29 случаях (63,0%), под спинально-эпидуральной - в 17 (36,9%). Линейное протезирование выполнено 33 больным (71,7%), унилатеральное с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием - 2 (4,34%), бифуркационное - 11 (23,9%). Для выполнения линейного и унилатерального эндопротезирования были использованы саморасширяющиеся нитиноловые эндопротезы в 20 случаях (43,5%), эндопротезы «Эндомед» - в 15 (32,6%). Для бифуркационного эндопротезирования применялись стент-графты «Excluder» в 7 случаях (15,2%) и «Talent» - в 4 (8,7%).

Хороший непосредственный результат - полное внутреннее изолирование аневризмы, был получен в 38 (82,6%) случаях . При выполнении РЭВП АБА во всех случаях не требовалось перехода к традиционной открытой операции, несмотря на то, что имели место интраоперационные и ранние осложнения, которые наблюдались в 8 случаях (17,4%).

Наиболее частое осложнение РЭВ протезирования - перипротезное подтекание крови или неполное исключение аневризмы.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения имели место в 4(20%) случаях при использовании саморасширяющихся нитиноловых эндопротезов. Первичное перипротезное подтекание 1 типа наблюдалось в 3 случаях: в 1 случае проксимальное, в 2 - дистальное. В 1 случае наблюдалось частичное перекрытие устья почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии (табл.5).

В случае проксимального подтекания 1 типа было выполнено повторное эндопротезирование стентом «Эндомед» с устранением подтекания. Из 2 дистальных подтеканий 1 типа в одном случае через год и 2 месяца произошёл разрыв аневризмы с распространением на левую подвздошную артерию с летальным исходом. В другом случае наблюдалась самоликвидация подтекания.

Таблица 5 Первичные осложнения РЭВ протезирования АБА

Осложнения	Виды эндопротезов
	СРНЭ	«Эндомед»	«Exluder»
Первичные подтекания I типа
– проксимальное ...

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты" скачать

Подобные документы

• Аневризма брюшной части аорты

  Травматические аневризмы брюшной аорты. Классификация аневризм брюшной аорты. Ряд синдромов косвенно указывают на аневризму брюшной аорты. Этапы протекания прорыва аневризмы в забрюшинное пространство. Характеристика факторов в течении заболевания.
  
  реферат [23,1 K], добавлен 04.07.2010
  

• Расслаивающие аневризмы брюшной аорты

  Причины возникновения дефекта (разрыва) внутренней оболочки стенки аорты с последующим поступлением крови в дегенеративно измененный средний слой. Патогенез расслоений аорты, ее симптоматика. Консервативное лечение аневризмы аорты брюшной полости.
  
  презентация [4,8 M], добавлен 09.11.2016
  

• Аневризма грудного и брюшного отделов аорты

  Острая расслаивающая аневризма аорты - катастрофическое поражение, некроз среднего слоя стенки аорты вследствие атеросклероза. Аневризмы грудной аорты, рентгенологического исследования грудной клетки. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости.
  
  реферат [21,2 K], добавлен 23.04.2009
  

• Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

  Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
  
  диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012
  

• Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки

  Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.
  
  презентация [4,2 M], добавлен 15.12.2015
  

• Методы физической реабилитации на органах брюшной полости

  Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
  
  курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009
  

• Анализ результатов эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж

  Этиология и механизмы развития боковых грыж живота. Диагностика анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Сравнение результатов лечения и качество жизни больных с послеоперационными грыжами после проведения эндопротезирования и аутопластики.
  
  курсовая работа [3,1 M], добавлен 10.02.2014
  

• Хирургические аспекты лечения постспленэктомического синдрома у детей с абдоминальной травмой

  Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия. Диагностика абдоминальных травм. Показатели цитокинетического статуса у здоровых и оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации.
  
  статья [23,4 K], добавлен 06.06.2014
  

• Эмболии и тромбозы брюшной аорты и периферических артерий

  Понятие "эмболии" и "тромбоза". Эмбологенные и тромботические поражения аорты и переферических артерий, нарушение регионарного кровообращения. Общие закономерности в развитии патологического процесса. Отличие эмболии от тромботической непроходимости.
  
  реферат [38,8 K], добавлен 04.07.2010
  

• Современные принципы лечения перитонита

  Исследование методов лечения гнойного перитонита, устранения источника заболевания и токсемии, стабилизации биологических барьеров, реабилитации детоксицирующих систем организма. Характеристика ревизии, санации и дренирования органов брюшной полости.
  
  контрольная работа [30,8 K], добавлен 21.08.2011
  

• Спаечная болезнь брюшной полости

  Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
  
  история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014
  

• Диагностика и лечение заболевания

  Анамнез заболевания, диагностика системы пищеварения и органов брюшной полости. Основные критерии эффективности проводимой терапии. Характеристика медикаментозного лечения, дифференциальный диагноз и его обоснование. Рекомендации и назначение лечения.
  
  история болезни [24,6 K], добавлен 16.05.2019
  

• Рак легкого

  Диагностирование и установление клинического диагноза центрального рака левого легкого с поражением верхнедолевого бронха. Проведение УЗИ лимфатических узлов и органов брюшной полости, обработка результатов и обоснование диагноза, назначение лечения.
  
  история болезни [19,7 K], добавлен 11.06.2009
  

• Острая кишечная непроходимость

  Классификация острой кишечной непроходимости. Симптомы, клинические проявления, фазы (стадии) течения патологического процесса. Современные методы консервативной терапии, профилактики и лечения брюшной полости. Трёхэтапное оперативное вмешательство.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 08.09.2014
  

• Физическая реабилитация прооперированных больных с грыжами живота

  Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.
  
  дипломная работа [266,8 K], добавлен 19.11.2014
  

• Брюшной тиф

  Этиология брюшного тифа как антропонозного инфекционного заболевания с фекально-оральным механизмом передачи. Характеристика эпидемического процесса поражения аппарата кишечника при заболевании. Принципы профилактических мероприятий при брюшном тифе.
  
  презентация [283,1 K], добавлен 22.11.2015
  

• Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

  Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009
  

• Тактические ошибки у больных с острым аппендицитом

  Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 01.12.2015
  

• Острый гнойный перитонит

  Анатомические и физиологические свойства брюшины. Этиология, патогенез, клиническая классификация и диагностика перитонита, сущность основных лечебных мероприятий. Брюшной диализ в комплексном лечении общего перитонита, методы дезинтоксикации больных.
  
  курсовая работа [121,4 K], добавлен 29.11.2013
  

• Патология брюшной стенки и полости

  Строение и функции брюшной стенки. Аномалии развития передней брюшной стенки. Доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Принадлежность опухоли к брюшной стенке. Разрезы и проколы: простые - нерациональные и переменные - рациональные.
  
  реферат [17,7 K], добавлен 10.06.2010
  

Другие документы, подобные "Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам