Становление и развитие судебной медицины в Казанской губернии и Республике Татарстан

2) не были разделены функции врачей - они были одновременно судебными, санитарными, тюремными, диагностами призывных комиссий и прочее. Это не могло способствовать улучшению качества их работы;

3) в судебном законодательстве не была точно определена роль судебного медика в уголовном процессе, что не давало возможности использования достижений судебной науки в судебной практике.

В 5 главе показана повседневная практика судебных врачей Казанской губернии.

В 1 части этой главы разобрано социальное положение судебного врача. Социальный статус служащих врачебной управы, врачебного отделения губернского правления, уездных и городовых врачей со временем менялся, но всегда оставался достаточно высоким. Уездный врач имел чин по Табели о рангах, в назначенный срок в соответствии с выслугой лет получал очередные чины, ордена и повышение оклада (поводом могла стать только серьезная провинность). Через 25 лет службы медицинский чиновник получал пенсию в размере оклада, и еще 5 лет мог работать, получая оклад и пенсию, а через 30 лет службы отправлялся в отставку, отдельные врачи оставались на службе и дольше.

Что касается места врача на служебной лестнице и его статуса в уездном городе, то у него не было прямого местного начальника, и формально он был таким же руководителем ведомства как судья земского суда или начальник казенной палаты. Уездный врач, безусловно, принадлежал к верхушке местного общества, и это не зависело от его социального происхождения.

Жалобы врачей на плохое материальное положение были вполне в традициях того времени: «бедствовали» не только врачи, но и учителя, духовенство. Сопоставление доходов показывает, что уровень жизни уездного врача был далеко не низким. Подавляющее большинство врачей подрабатывали за счет лечебной практики и могли себе позволить купить хороший дом, земельный надел.

После проведения великих реформ ситуация с экономическим положением врача существенно изменилась: профессия стала распространенной, и основная масса врачей служила в земствах и городских органах самоуправления. Казенное жалованье уездных врачей было существенно меньше, чем зарплата земских врачей или доходы частнопрактикующих врачей. Но льготы государственной службы делали их положение более защищенным. Немаловажным фактором является и то, что служебные обязанности уездного врача были менее обременительные, чем у земских врачей. Уездный врач отвечал лишь за результаты своих судебно-медицинских экспертиз и, в какой-то мере, за санитарное состояние торговых точек. Между тем, земский врач должен был оказывать в любое время дня и ночи медпомощь, а также руководить больничным персоналом и хозяйством.

Во 2 части 5 главы подробно разобрана деятельность врачебного отделения Казанского губернского правления на примере конкретных людей. Так, одно врачебное отделение последовательно возглавляли инспектора: М.Ф. Кривошапкин (1866-1891), Л.Б. Мандельштам (1891-1901), Г.И. Губкин (1901-1917). Их помощниками работали А. Фолькман, И. Егоров, И. Купидонов, А. Сухарев. Фармацевты при отделении состояли Г. Ломан, Е. Шацкий, О. Ленниг, К. Бенинг, которые проводили большой объем судебно-химических и биологических исследований. Анализ сохранившихся документов позволяет утверждать, что все руководители государственно-врачебной службы Казанской губернии были специалистами высокой квалификации, в том числе и в судебно-медицинской области, а большинство из них были людьми незаурядными, с хорошими организаторскими способностями и научным мышлением. Обязанности членов врачебного отделения были обширны - надзор за земской и городской медициной, отслеживание эпидемической ситуации в губернии, сбор материалов для многочисленных отчетов и их составления. На инспекторе и его помощнике лежала обязанность проверять все заключения по вскрытию мертвых тел и осмотру живых людей и вещественных доказательств, поэтому копии с каждого протокола направлялись к ним. Врачи Казанской губернии, осуществлявшие судебно-медицинскую деятельность, соответствовали своим должностям и их действия никогда не признавались неквалифицированными.

В обязанности губернского врачебного инспектора и его помощника не входило производство судебно-медицинских вскрытий и осмотра живых лиц, но, судя по публикациям, они выступали экспертами практически во всех процессах по делам по убийствам в Казанском окружном суде, а также в случаях, когда данные судмедэкспертизы играли существенную роль.

В обязанности фармацевта входило непосредственное производство экспертиз по судебной медицине, а также санитарных экспертиз качества продуктов. Они, судя по архивной документации, проводились нечасто. Фармацевт получал чины по выслуге лет, но не жалование. Его труд во врачебном отделении оплачивался отдельно, по числу проведенных экспертиз.

Производивший вскрытие врач, в случае подозрения на то, что причиной смерти стало отравление, замерзание или несчастный случай от употребления большого количества алкоголя, изымал фрагменты внутренних органов, они запечатывались в сосуде в присутствии судебных и полицейских чинов и направлялись во врачебное отделение. В редких случаях на экспертизу направлялись продукты питания и напитки, вызывавшие подозрение у следствия.

Получивший материалы фармацевт проводил анализ согласно стандартной процедуре, на все ядовитые вещества, перечисленные в инструкции, и на алкоголь. В случае выявления яда проводился количественный анализ. Заключение фармацевта служило основанием для определения причин смерти.

В 3 части 5 главы разобраны примеры судмедэкспертиз трупов, проведенные в Казанской губернии. Описан случай убийства, рассматриваемым судом присяжных, где обвинителем выступал знаменитый юрист А.Ф. Кони, а с позиции защиты - профессор судебной медицины И.М. Гвоздев.

Изучение повседневной деятельности судебных медиков позволяет утверждать, что мрачная картина, встающая со страниц публицистических статей на судебно-медицинские темы, материалов съездов русских врачей, медицинской прессе того времени, а также трудов советских историков, далека от реальности. Судебные медики вовсе не нищенствовали и не были чрезмерно загружены ни судебно-медицинской, ни другой работой. Помимо практики многие из них занимались научной деятельностью. Выпускник КИУ 1831 г. К.В. Пупырев, работавший городовым врачом в Казани (с 1845 г. - инспектором Вятской врачебной управы), обратил внимание, что при судмедэкспертизе трупов мужчин, умерших от охлаждения, яички подтянуты вверх, этот признак носит имя «признак Пупырева».

Другой выпускник КИУ, ученик Г.И. Блосфельда, И. Разсказов обобщил свой практический опыт в проведении судмедэкспертиз трупов и защитил диссертацию «Оценка признаков смерти от утопления в судебно-медицинском отношении» (1860), где впервые указал на наличие при утоплении под плеврой легких темно-красных кровоизлияний, которые носят сегодня наименование трех авторов - «пятна Разсказова-Лукомского-Пальтауфа».

В 1895 г. чебоксарский уездный врач С.М. Вишневский открывает новый признак смерти от общего охлаждения: наличие кровоизлияний на слизистой желудка. Этот признак признан судмедэкспертами всего мира и называется «пятна Вишневского».

Врачи того времени вполне справлялись с имеющимся объемом работы и удовлетворяли потребности губернии в судмедэкспертизе, а отдельные из них, анализируя свой практический опыт, совершали важные открытия.

В 6 главе показано развитие и дана характеристика состояние судебно-медицинской службы РТ (1917-2006 гг.).

Общая характеристика судмедэкспертизы в первой половине ХХ в.

После революции 1917 г. судмедэкспертизы проводились не регулярно, старая система распалась, а новая еще не была создана. В это время в Казани работали 2 судмедэксперта (В. Донсков и Ф. Писарев), а в районах экспертизу выполняли земские врачи.

В октябре 1920 г. при Наркомздраве Татарии был создан отдел судмедэкспертизы, в состав которого входило 6 человек: зав. отдела (О. Корчажинская), 2 консультанта по экспертизе (в т.ч. профессор В.П. Неболюбов.), судебный химик, делопроизводитель и канцелярист. Только за сентябрь 1920 г. было проведено 37 экспертиз трупов, освидетельствовано 27 живых лиц, проведено 8 выступлений в судах. В виду дефицита судебных медиков «…чины милиции сами устанавливали причины смерти, фельдшера производили осмотры, а иногда и вскрытия трупов…».

С 1926 г. главным судмедэкспертом Наркомздрава ТАССР работал профессор А.Д. Гусев, одновременно руководивший кафедрой судебной медицины медфакультета КГУ, а затем КГМИ, - с 1923 по 1952 гг. В тот год было проведено 284 судмедэкспертизы трупов и 974 судебно-химических анализов, освидетельствовано 1035 живых лиц, 29 экспертиз лиц в судебных заседаниях и 14 - при проведении следствий. Работа специалистов проводилась в часовне, примыкающей к анатомическому театру КГУ, собственными помещениями служба в те времена не располагала.

К 1938 г. специалистов судебных медиков стало 11.

Трудной была работа судебных медиков в годы ВОВ: мобилизация коснулась и судмедэкспертов, и в 1942 г. в Татарии осталось 3 эксперта. К обычной работе прибавились экспертизы по поводу членовредительства, симуляции и аггравации. Только за этот год было осуществлено 48 экспертиз в суде, 99 участия в работе различных комиссий, 720 раз выездов на места происшествий. В судебно-медицинской лаборатории было проведено 198 исследований, дано 110 судебно-биологических заключений.

Начиная с 1943 г. главный эксперт профессор А.Д. Гусев неоднократно обращался в Наркомздрав по поводу улучшения деятельности судебно-медицинской службы, для чего было необходимо: решение вопроса снабжения ее реактивами, канцтоварами, дровами; возвращения из военного госпиталя специалистов; организация краткосрочных курсов для подготовки врачей по основным вопросам проведения судмедэкспертизы; увеличение финансирования службы.

Однако материально-техническая составляющая службы стала меняться в лучшую сторону только после окончания ВОВ. В середине 1946 г. назрела необходимость реформы: разработан план строительства моргов в районных центрах; поручено заврайздравам выделить по врачу, ответственному за проведение судмедэкспертизы; поставлен вопрос об усовершенствовании и специализации врачей по судебной медицине.

В 1948 г. Бюро судмедэкспертизы была выделена комната, а в 1953 г. - помещение (80 м²). В 1949 г. работало 12 судмедэксперта, в 1950 г. - 13.

Становление РБ СМЭ. В соответствии с Постановлением Совмина СССР «Об упорядочении сети и установлении единой номенклатуры учреждений» и приказов Минздравов СССР и ТАССР службе судмедэкспертизы присвоено наименование - Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы (РБ МСЭ). При этом изменилось не только название, но вся судебно-медицинская служба. Министр здравоохранения СССР утвердил штатное расписание из расчета 1 эксперт - в городах и п.г.т. на 100 тыс. населения, а в сельской местности - на 2-3 района. Была также утверждена «Инструкция о производстве судмедэкспертизы».

Однако число штатных единиц РБ СМЭ отставало от нормативов. Так, в 1952 г. имелось 28 ед., в том числе 16 экспертов, а требовалось 101 ед., в том числе 33 эксперта. В Казани тогда работало 8 врачей-экспертов, и 8 в районах, где они обслуживающих по несколько территорий.

В том году РБ МСЭ имело две комнаты: в одной размещался начальник и проводились комиссионные экспертизы, а в другой (полуподвале) - биологическое отделение и канцелярия бюро. Судебно-химические исследования по договоренности осуществлялись в баклаборатории ветеринарного института и только в августе 1957 г. химическое отделение получило собственное помещение.

Прием потерпевших и обвиняемых, судмедэкспертизы трупов в Казани проводили на кафедре судебной медицины КГМИ, условия работы которой не соответствовали все увеличивающемуся объему (отсутствовала холодильная камера для трупов, плохо работало отопление, требовался капремонт).

В этих условиях из проведенных 4577 экспертиз живых лиц работниками кафедры было сделано 705 (15%), из 1165 экспертиз трупов - 100 (9%). В том же 1952 г. была проведена 141 повторная (сложная) экспертиза, из них 3 - по «врачебным» делам и 57 - по установлению утраты профтрудоспособности. Выполнено 57 выездов в районы, из них 49 для проверки экспертиз. Собственных транспортных средств у РБ СМЭ не было, судмедэксперты пользовались попутным транспортом.

Далее за 12 лет отмечено трехкратное увеличение численности сотрудников службы (с 15 до 44 человек), в том числе в 2,4 раза судмедэкспертов (с 10 до 24). При этом неуклонно растет число экспертиз, проводимых каждым экспертом (с 432 - в 1950 г., до 549 - в 1955 г. и 552 в - 1958 г.). Только за эти годы на 28% увеличение количества экспертиз, произошло 6-кратное увеличение числа комиссионных экспертиз.

В 1958 г. действовало 15 судебно-медицинское отделение (СМО). В 1959 г. было создано физико-техническое отделение, где стали проводить рентгенисследования трупов после огнестрельных повреждений, действия высокой температуры и др. Использовался метод судебной фотографии фиксации повреждений на трупе, а в 1961 г. впервые проведено отождествление личности фотосовмещения по черепу.

Отсутствие собственных помещений сдерживало развитие судебно-медицинской службы. В 1964 г. был отведен участок земли под строительство, подготовлен проект здания и начато строительство, уже в 1969 г. было построено одноэтажное здание, в котором разместились все подразделения РБ СМЭ: экспертизы трупов стали проводиться в 2-х секционных залах на 7 столах, в подвале разместились 2 холодильные камеры на 50 трупов. В 1979 г. был построен 2-ой этаж; в 1990 г. - трехэтажный пристрой для размещения отдела живых лиц, биологического отделения, оргметодотдела и администрации; в 1996 г. - трехэтажный пристрой для отдела экспертизы трупов и новых секционных. В 1999 г. химическое отделение переехало в помещение Казанского хим. института, где занимает этаж площадью 900 м².

В Наб. Челнах (второй по величине городе РТ с 551,7 тыс. человек) в 1993 г. СМО было преобразовано в городское бюро судмедэкспертизы с муниципальным финансированием. Это позволило получить новые помещения площадью около 1000 м², организовать отделы экспертизы трупов, потерпевших, обвиняемых и других лиц, гистологическое, химическое, биологическое и физико-техническое, оснастив их новым современным оборудованием. При этом, увеличив штатную численность к 2006 г. до 129 ед., включая 47 судмедэкспертов (в 1992 г. штаты - 32 ед., включая 12 судмедэкспертов).

Подобное городское бюро было организовано в Альметьевске (1996)., что позволило построить новое 3-х этажное здание и создать необходимые структурные подразделения. Создание городских бюро позволило значительно улучшить материально-техническую базу, штатную численность и справиться с объемом судмедэкспертиз.

В связи с оптимизацией деятельности здравоохранения на основании Постановления Кабмина РТ в виде структурных подразделений ГКУЗ «РБ СМЭ МЗ РТ» стали Набережночелнинский филиал и Альметьевское районное СМО.

После ВОВ (табл. 2) увеличение проводимых судмедэкспертиз опережал рост кадровых ресурсов службы. Начавшееся в середине 1980-х гг. снижение числа экспертиз трупов совпало с антиалкогольной компанией и улучшением криминогенной обстановки в стране. Наглядно изменение характера проводимых судмедэкспертиз показывает коэффициент соотношения числа проводимых экспертиз трупов к числу освидетельствования живых (в 1990 г. он был максимальным - 3,6, в последнее десятилетие стабилизировался на уровне - 2,6-2,7).

Таблица 2. Объем работы, проведенной сотрудниками РБ МСЭ в РТ за 1970, 1975, 1980, 1985, 1990, 1995, 2000 и 2005 гг.

Годы	Вскрытие трупов	Освидетельствование живых лиц	Биологические исследования	Химические исследования	Комиссионные экспертизы
1970	3765	11609	29413	2629	43
1975	4803	9342	26000	7117	36
1980	5457	12213	273	5410	35
1985	4621	12997	694	5777	49
1990	4966	18018	3038	6892	34
1995	10560	23432	2257	2596	136
2000	11254	29359	2376	4652	204
2005	13861	37578	1686	4163	336

Новый двукратный рост численности кадров РБ СМЭ произошел в 1995 г. (со 169 до 352 ед. экспертов). При этом рост числа исследований продолжался независимо от имеющихся штатов и за последние 20 лет сохраняет свои темпы.

Организационно-методическая работа. В 1963 г. была проведена 1-ая республиканская научно-практическая конференция судмедэкспертов с участием представителей правоохранительных органов и судов, далее она стала ежегодной (в 2006 г. состоялась юбилейная - 40-ая). В работе конференции принимают участие судмедэксперты, а также представители Минздрава, МВД, прокуратуры и судов. Выступающие с докладами обсуждают взаимодействия с судебно-медицинской службой. Проводятся круглые столы, посвященные конкретной тематике: «Внезапная смерть», «Черепно-мозговая травма», «Экспертиза неблагоприятных исходов оказания медпомощи» и др. С докладами и в обсуждениях выступают ведущие ученые и практики.

Проведение ежегодных конференций способствует распространению передового опыта, внедрению современных достижений науки в практику, улучшению организации труда, повышению качества работы.

К конференции готовятся информационно-аналитические сборники основных показателей деятельности службы, комплектуется пакет документов (инструктивно-методические пособия, рекомендации, приказы и отчетные формы), необходимых для деятельности районных СМО.

Для детализации современного состояния службы СМЭ, сравним показатели деятельности службы за последние 5 лет:

- в 2001 г. в штате судебно-медицинской службы РТ трудилось 268 врачей и 275 средних и 136 младших медработников. За год было выполнено 12,1 тыс. экспертиз трупов, 29,9 тыс. экспертиз и освидетельствований потерпевших, обвиняемых и других лиц, 8,6 тыс. гистологических, 16,7 тыс. химических, 2,2 тыс. биологических, 1,7 тыс. рентгеновских исследования, 563 физико-технических, 202 спектральных и 203 комиссионных экспертизы;

- в 2006 г. штаты насчитывали 286 врачей и 294 средних и 152 младших медработников. Продолжает расти число выполненных экспертиз: 12,5 тыс. экспертиз трупов, 42,1 тыс. экспертиз и освидетельствований, 7,9 тыс. судебно-гистологических, 17,4 тыс. химических, 1,7 тыс. биологических, 623 физико-технических, 85 спектральных и 395 комиссионных экспертиз.

Наблюдаемый рост числа экспертиз и освидетельствований потерпевших, обвиняемых и других лиц (на 40%). Быстрыми темпами увеличивается число комиссионных экспертиз, обусловленное ростом сложных (повторных, ситуационных и др.) экспертиз, требующих коллегиального решения (на 45%). Вместе с тем снизилось на четверть число биологических экспертиз в связи с открытием аналогичного отделения в МВД.

Высокую квалификацию кадров службы подтверждает факт наличия у 2/3 врачей и средних медперсонала квалификационных категорий. Из врачей 49% имеют высшую, 29% - первую и 22% - вторую категории; из среднего медперсонала: 57% - высшую, 21% - первую и 16% - вторую категории.

В возрастном составе судмедэкспертов наибольший удельный вес приходится на 35-39 лет, число специалистов до 50 лет составляет 84%, лиц пенсионного возраста не более 10%. Среди экспертов три заслуженных врача РТ, а также - 5 докторов и 14 кандидатов медицинских наук.

Профессиональное обучение сотрудников является обязательным элементом их усовершенствования и география обучения весьма обширна (Москва, Санкт-Петербург, Барнаул и др.).

Судебно-медицинская деятельность по улучшению качества медпомощи. При проведении экспертиз трупов и живых лиц, получавших медпомощь, судмедэксперты изучают документацию, оценивают правильность и объективность выставляемых диагнозов. При этом выявляются разноплановые дефекты оказания медпомощи. Одной из действенных мер являются представления в адрес ЛПУ (Рис 3).

Представления направляются руководителям ЛПУ с указанием дефекта и предложением разобрать указанный случай, и о принятых мерах сообщить в адрес РБ СМЭ. На все представления получены ответы из ЛПУ о проведенных разборах данных случаев и принятых мерах (приказы по ЛПУ с указанием виновных лиц и намеченными мероприятиями по улучшению качества оказания медпомощи).

Рис. 3. Схема взаимодействия судебно-медицинской службы и органов здравоохранения при выявлении дефекта медпомощи

В части случаев были проведены клинико-анатомические расследования с участием судмедэкспертов. Высокая исполнительская дисциплина руководителей ЛПУ достигнута тем, что в случаях отсутствия ответа главному судмедэксперту РТ в течение одного месяца копия представления направляется для принятия мер министру здравоохранения РТ или его заместителям. Организационные и дисциплинарные выводы для этих руководителей ЛПУ со стороны Минздрава бывают жесткими.

В целях стимулирования мероприятий по улучшению медобслуживания населения, руководством РБ СМЭ было определено, что представления в адрес ЛПУ по выявленным дефектам оказания медпомощи являются одним из критериев получении и подтверждении квалификационной категории судмедэкспертами.

Так, за последние 10 лет судмедэкспертами подготовлены и направлены в адрес руководителей ЛПУ РТ 349 представлений по выявленным дефектам на разных этапах оказания медпомощи.

Одной из важных задач судебной медицины является проведение экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медпомощи. Указанные экспертизы ввиду их сложности и объемности проводятся в комиссионном отделе с привлечением ученых и практиков. За 35 лет было проведено 401 комиссионная экспертиза по делам о правонарушениях медицинских работников. Экспертизы распределились специалистам: хирурги и травматологи - 38% (151 случай), акушеры-гинекологи - 18% (70), прочие врачи - 14% (57), терапевты - 13% (53), педиатры - 10% (40), средний медперсонал - 4% (17) и анестезиологи - 3% (13%).

Анализ комиссионных экспертиз за 2001-2006 гг. показал, что:

- диагностические дефекты (несвоевременное или неправильное установление основного заболевания и его осложнения.) встречались в 21% случаев;

- лечебные (не проведение либо несвоевременное проведение оперативных вмешательств и необходимых манипуляций, использование нерациональных и неэффективных схем лечения и др.) - в 25%;

- организационные (отсутствие преемственности на разных этапах оказания медпомощи) - в 11%;

- дефекты оформления медицинских документов (отсутствие объективных записей об имеющихся заболеваниях и повреждениях, характеристики тяжести и динамики состояния пациента, сделанных манипуляциях) - в 19%.

В части экспертиз вышеуказанные дефекты сочетались. При этом в 2/5 экспертиз дефектов оказания медпомощи не было выявлено вообще.

Примерная ежегодная нагрузка судебно-медицинской службы: на 1 должность приходится 100 экспертиз, на 1 физическое лицо - 163.

Состав экспертиз причин смерти: насильственные и ненасильственные виды - по 46-48%, случаях, когда причина смерти не была установлена, - 6%.

В структуре видов смерти от насильственных причин наибольшее число экспертиз приходится на механическую травму (в 39%) и асфиксию (30%), а так же отравления (23%).

Среди механических травм приводящих к смерти, наиболее распространенны травмы тупым предметом - 26% (586 случаев), автомобильная травма - 33% (773), падение с высоты 14% (313) и с высоты собственного роста - 8% (182), повреждение колющими, режущими, колюще-режущими предметами - 13% (273).

В числе причин смерти от механической асфиксия превалировало повешение - 69% (1219 случаев), утопление - 16% (280), закрытие дыхательных путей инородными предметами - 10% (170).

Отравления обусловлены воздействием наркотических веществ - в 33% (440 случаев), этиловым алкоголем - в 25% (325), угарным газом - в 24% (316). В 18% (56) случаях причина отравления не была установлена.

Среди причин ненасильственной смерти первое место занимала скоропостижная смерть (41%), таких как сердечно-сосудистые заболевания (1176), пневмония (377), атеросклероз (422), гипертоническая болезнь (137), алкогольная кардиомиопатия (484). Второе место - внезапная смерть (49%), когда отсутствовали признаки каких-либо заболеваний. Чаще всего «виновником» смерти оказывались поражения сердечно-сосудистой системы (2458) и органов дыхания (76). Третье место - смерть от заболеваний (41%), четвертое - причина не установлена (10%) и пятое - мертворожденные дети и смерть женщины при родах (менее 1%, что не являются определяющими).

На места обнаружения трупов в 2006 г. судмедэксперты выезжали 6,2 тыс. раз, в том числе в случаях убийств - около 400 раз. Было проведено 4 эксгумации трупов (2 в Казань и 2 в районах). Судмедэксперты участвовали в 181 судебных заседаниях.

К сожалению, в 685 случаях обнаружения трупов причину смерти установить не удалось. Это возможно вследствие следующих изменений или действий с трупом: гнилостных изменений - в 83% (или в 566 случаях); сожжения - в 8% (53); скелетировании - в 7% (50); расчленении - в 1,4% (10); прочих изменениях - в 1% (6).

В 7 главе описаны статистические результаты судебно-медицинского мониторинга насильственной смерти. Следует заметить, что данные судебно-медицинских исследований отличаются от сведений статистических органов. Приводимые Татарстанстатом сведения о насильственной смерти в разделе «Внешние причины (травмы и отравления)» построены на разработках медицинских свидетельств о смерти и оказываются несколько выше данных РБ СМЭ. Разницу составляют случаи ненасильственной смерти, когда явственная причина гибели не была установлена (до 7,6% в РТ и до 3,8% в РФ за 2005 г.). Этому способствует такой методологический момент, когда в перечне причин смерти Татарстанстата (и Росстата в целом) отсутствует строка «Причина смерти не установлена», а в практике судебно-медицинской службы в интересах достоверности причина смерти не устанавливается при далеко зашедших гнилостных изменениях трупа, скелетировании, мумификации, обугливании крайней степени, расчленении трупа и т.д. При этом во внимание судмедэкспертов случаи как «определенно насильственные» не принимаются, так как принцип вероятности характера смерти не правомочен.

Общая динамика насильственной смертности по результатам судебно-медицинского мониторинга (1961-2006) отмечает: сначала постепенный рост (1961-1984); значительное снижение в период действия мер антиалкогольного характера (1986-1987); последующий компенсаторный подъем (1988-1995) до уровня обозначившегося ранее тренда роста; небольшое снижение (в 1996-1999); стабильный уровень (2000-2003) и начало нового снижения.

Можно выделить три основных группы насильственной смерти (Рис. 4) с нечеткими между ними границами: 1) связанная с действием природных факторов; 2) обусловленная техническими и урбанистическими процессами; 3) связанные с социально-стрессорными эффектами и алкоголизацией.

Рис. 4.Основные виды насильственной смерти в РТ за 2006 г., в % к общему числу

Насильственная смерть от действия природных факторов

Смерть от действия атмосферного электричества (молний) в 1962-2006 гг. произошла в 156 случаях, интенсивный показатель достиг максимального значения 0,86 на 100 тыс. населения (1964 г). При этом данная причина гибели полностью независима от социальных условий жизни человека.

Смерть в воде (утопление) за последние четыре с половиной десятилетия в водах РТ погибло около 12 200 человек или в расчете на 100 тыс. населения - от 4,5 в 1986 г. до 13,9 случаев в 1981 г. Наиболее высокие показатели относятся к годам с самыми высокой температурой в летние периоды (1972, 1981, 1996, 1998 гг.). В 1985-1987 гг. при существенном ограничении торговли спиртными напитками, число утоплений резко снизилось.

Однако смерть в воде происходит и вне естественных водоемов - до 3-5% случаев утоплений происходит в ваннах. Чаще всего это случается с одинокими людьми пожилого возраста, когда имеет место гибель в воде при острых нарушениях мозгового кровообращения, микроциркуляции миокарда, эпилептиеском припадке, а также при предварительном алкогольном или наркотическом опьянении.

Смерть от действия низких температур остается многочисленной и постоянно увеличивается, что объяснимо распространением бродяжничества, когда лица без определенного места жительства погибают в осенне-зимний период.

Насильственная смерть от технических и урбанистических процессов

Смерть от действия технического электричества встречается относительно редко, ее показатель не имеет тенденции к росту на фоне все увеличивающейся распространенности электроприборов в быту.

Смерть от транспортной травмы в отчетах до 1975 г. приводилась лишь общим числом с выделением случаев смертельных травм от сельскохозяйственных машин и тракторов, после 1975 г. стало возможным выделять еще и автомобильные и рельсовые травмы (Рис. 5).

Динамика смертельных случаев сельхозмашинного и тракторного травматизма достигала своего максимума в 1978-1984 гг., а после 1985 г. частота данного вида травматизма стала снижаться. Возможно, это явилось результатом снижения интенсивности сельскохозяйственных работ.

К рельсовой травме относится исключительно железнодорожная, так как наезды или попадание под трамвайный транспорт составляют до 10 случаев в год. Максимальное число случаев рельсовых травм со смертельным исходом отмечено в 1980-1981 гг., в последующем оно снизилось, что объясняется сокращением числа железнодорожных перевозок. Но это отнюдь не единственная причина.

Рис. 5. Смертность от транспортных травм в РТ за 1975-2006 гг.

Так в одном из городов РТ (крупной узловой железнодорожной станции) снижение количества рельсовой травмы связано с тем обстоятельством, что раньше многие местные жители ходили ночами на станцию, отыскивая составы с винно-водочными грузами, где приобретали спиртное, при этом риск гибели на рельсах при этом был очень велик. С открытием ночных магазинов в 1994-1995 гг. число погибших значительно сократилось.

Динамика показателей автомобильной и мотоциклетной травм имела рост в 1980-х годы, что объяснимо увеличением количества транспортных средств на дорогах; затем заметное снижение в период антиалкогольной компании (1985-1987 гг.) и новый резкий рост в начале 1990-х годов, прервавшийся в 1994 г. Не исключено, что такой эффект мог быть достигнут введением более строгих административных мер, предпринятых ГИБДД.

Смерть от падения с высоты выделяется также с 1975 г. Динамика показателей этого вида гибели имеет тенденцию к увеличению, что определяется как увеличением интенсивности данной смертности, так и ростом числа многоэтажных строений. В структуру случаев падения с высоты входят самоубийства, как второй по частоте способ после повешения, и несчастные случаи - падения из окон детей и взрослых, причем последние, как правило, в состоянии алкогольного опьянения, а также при попытках перелезать с балкона на балкон или с этажа на этаж. Не исключаются и возможность роста убийства путем сбрасывания с высоты. Если до середины 1990-х годов в Казани было чуть более 100 зданий выше десяти этажей, то многоэтажное строительство в последние десятилетия увеличивается и поэтому нетрудно прогнозировать рост числа смертельных случаев от падений с высоты в будущем.

Смерть от действия высоких температур и отравления угарным газом обусловлена ожогами, полученными в быту, на производстве, пожарах, часто с дальнейшей ожоговой болезнью и исходом в острую печеночно-почечную недостаточность и сепсис. Случаи тепловых ударов, смерти от перегревания крайне редки. Смертельные исходы в саунах и парных могут истолковываться как смерть от отравления алкоголем ввиду большого сходство патоморфологической картины. Большую трудность представляет дифференцирование посмертного обгорания и прижизненного воздействия пламени. Также в практике встречается случаи, когда диагноз отравления угарным газом или действия высокой температуры представляется недостаточно обоснованными. В связи с этим как отражение одного бедствия - пожара, показатели смертности от действия высоких температур и отравления угарным газом приводятся параллельно.

Однако отравление угарным газом может быть и несчастным случаем. Хотя имеют место самоубийства в салонах автомашин с включенными моторами в замкнутых пространствах гаражей. Ежегодно 2-3 эпизода гибели двух лиц разного пола, назначивших свидание в салонах автомашин в гаражах, хорошее тому подтверждение.

Количество смертей от отравлений угарным газом за 45 лет возросла почти в 8 раз, а смертность от действия высокой температуры - только в 4 раза (интенсивные показатели в 6 и 3 раза). Это объяснимо урбанистическими и технократическими причинами (взрывы газовых баллонов, возгорание электропроводки, возрастание опасности пожаров для жизни граждан в многоэтажных домах, увеличение числа автомобилей и гаражей). И если влияние периода с 1985 по 1987 гг. выражено незначительно, но резкое возрастание числа случаев отравлений угарным газом проявляется достаточно отчетливо (1993-1998 гг.), что вызвано увеличением числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, и особенностями быта бомжей и люмпенов.

Насильственная смерть, связанная с социально-стрессорными эффектами и алкоголизацией

Смерть от колото-резанных, рубленных, огнестрельных ранений, удавления руками или петлей, отравлений алкоголем и его суррогатами (Рис. 6 и 7) имеет стабильный рост до 1984 г. Затем произошло снижение в период антиалкогольной компании (1985-1987 гг.), после окончания которой отмечен новый взлет показателей, достигший своего пика в 1994-1996 гг. и уже далее после некоторого снижения - стабилизация.

Именно эти группы причин смерти определяют картину смертности от насильственных причин в исследуемые десятилетия. При этом надо отметить, что удавления петлей и руками - практически всегда убийства, огнестрельные повреждения в большинстве убийства и относительно редко самоубийства. Если смертельные исходы от рубленых ран почти всегда являются убийствами, то случаи 10% смерти от колото-резаных ранений - настоящие самоубийства. Начиная с 1997 г. стало резко возрастать количество отравлений наркотическими веществами, происходит феномен замещения патологии - отравлений алкоголем на отравления наркотиками.

Смерть от других отравлений составляет до 30% всех смертельных отравлений. К ним относятся отравления лекарственными препаратами, растворителями, ядохимикатами, бытовыми химическими препаратами. Необходимо отметить, что сведения до 1970-х годов, возможно, занижены в виду неразвитости судебно-химической экспертизы и ее отличие от современного состояния. Тем не менее, динамика отравлений имеет все большее распространение на фоне суицидальных тенденций, зависит от распространения средств бытовой и лекарственной химии. Нередки и несчастные случаи с детьми. Повышение числа отравлений после 1994 г. объясняется в основном ростом отравлений наркотиками.

Рис. 6. Смертность от колото-резанных, рублены и огнестрельных ранений, удавления руками или петлей в РТ за 1962-2006 гг.

Рис. 7. Смертность от отравлений в РТ за 1962-2006 гг.

Самоубийства воспринимаются больше не как способ, а как характер насильственной смерти (насилия в отношении себя). В 99% повешений, 50% падений с высоты, 40% «других» отравлений, 10% колото-резаных ран и рельсовых травм, а также в 5% огнестрельных повреждений и 1% утоплений смерть является самоубийством.

В структуре самих самоубийств повешения составляют до 72-75%, поэтому по их динамике можно судить о суицидальности населения. С 1994 г. в РТ превысило среднероссийский показатель (в 2005 г. в РТ оно составило 43,4 на 100 тыс. населения, в РФ - 39,4).

Суицидологический анализ по полу - частный случай полового диморфизма в смертности: самоубийц-мужчин почти в 4 раза больше, чем самоубийц-женщин. Интенсивный суицидальный показатель у мужчин трудоспособного возраста возрос с 50,8 до 106,0, а у женщин - с 13,9 до 19,1 на 100 тыс. населения. При этом прирост числа самоубийств произошел исключительно за счет мужчин в возрасте 20-59 лет. А вот самоубийства в возрасте до 20 лет встречаются мало, чаще в этом возрасте наблюдаются парасуициды.

Рис. 8. Число случаев избыточной насильственной смерти в РТ за 1987-2006 гг. по отношению к 1986 г.

Величина избыточной смертности определена при сопоставлении объемов гибели от насильственной смерти к уровню 1986 г., когда ее значения были минимальны. Полученные ежегодные приросты к базовому уровню по всем видам насильственной смерти, в итоге за последние два десятилетия имеется избыточное превышение числа смертельных случаев на 56,5 тыс. (Рис. 8), что сопоставимо с годовым объемом смертей.

Если принять во внимание долю суицидов в ведущих причинах насильственной смерти можно считать, что не менее 15,2 тыс. случаев или 27% «избыточного» роста - это самоубийства.

Медико-демографическое значение насильственной смерти определено нами как возможность сокращения ожидаемой продолжительности жизни случаями досрочной гибели. Для этого гипотетически была полностью исключена случаи насильственной смертности в возрасте от 0 до 65 лет для мужчин и до 75 лет для женщин и при этом сохранены неизменными все случаи смерти от других причин и последующие за указанный периодом. Получено, что насильственная смерть сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 6,8 лет (или 11%) у мужчин и на 2,5 года (или 3%) у женщин, а продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 12% у мужчин и 3% у женщин. Объемы общественного производства в результате досрочной гибели сокращаются на 7,7%, что приводит к потере ВРП на 5,4 млрд. руб. Расчет ориентировочной стоимости одного случая насильственной смерти при условии неполучения общественных затрат и экономической отдачи индивидуума составляет 1,187 млн. руб.



ВЫВОДЫ

1. Казанская губерния стала благотворной средой для развития судебной медицины в Российской империи. Открытый в 1804 г. Казанский Императорский университет, в составе которого существовал медицинский факультет, с самого начала аккумулировал достижения западноевропейской медицинской науки и практики. Это стало возможным благодаря немецким преподавателям и ученым, а также посредством приобретения новейших учебников и литературы по медицине на немецком и французском языках. Медицинский факультет университета стал центром подготовки практикующих и занимающихся наукой судебных медиков Поволжья, Сибири и Дальнего Востока.

2. Высокий уровень подготовки воспитанников, с одной стороны, и научная квалификация преподавателей, с другой стороны, позволили в Казани раньше, чем в других нестоличных городах России начать подготовку специалистов в области судебной медицины. Преподавание данной специальности велось на двух факультетах - медицинском и юридическом, что отражает пограничный характер специальности. Важно, что именно казанские ученые-медики оказались пионерами в развитии отечественной судебной медицины (создание учебных пособий, разработка учений об экспертизе отдельных видах смерти).

3. Высок методический уровень учебников, подготовленных казанскими профессорами судебной медицины: «Опыт руководства к судно-врачебной науке с соображением существующих по сему предмету российских узаконений» В. Тиле (1826) можно рассматривать как первый отечественный учебник по судебной медицине; «Начертание судебной медицины для правоведов, приспособленное к академическим преподаваниям в Российских университетах» Г.И. Блосфельд (1847) как первый учебник по судебной медицине для студентов юридического факультета

4. На медицинском факультете в Казанском Императорском университете впервые среди российских университетов была образована самостоятельная кафедра судебной медицины. Представители казанской школы судебных медиков внесли значительный вклад в развитие предмета и системы судебной медицины, открыли частные морфологические признаки отдельных видов насильственной смерти: при смерти от общего охлаждения тела - кровоизлияния в слизистой желудка («пятна Вишневского», 1895), втягивание яичек в паховые каналы («признак Пупырева», 1847); при смерти от утопления в воде - очаговые кровоизлияния под плевру легких («пятна Разсказова», 1860). Преподаватели судебной медицины не были только «чистыми теоретиками», а занимались практическими исследованиями и выступали в судах, благодаря чему хорошо сознавали существовавшие недостатки в назначении и производстве судебно-медицинских исследований. Профессор И.М. Гвоздев первым подготовил проект создания Института государственного врачебноведения, который должен был заниматься теорией и практикой судебной медицины и гигиены, а также готовить врачей-специалистов и проводить их усовершенствование, но данный проект был реализован только в советское время в виде Институтов усовершенствования врачей.

5. Изучение повседневной деятельности врачей, осуществлявших судебно-медицинские функции, показало, что они вполне справлялись с имеющимся объемом работы и удовлетворяли потребности губернии в судебно-медицинских экспертизах. Штат врачебного отделения губернской управы, осуществлявший контроль за судебно-медицинской деятельностью, был укомплектован квалифицированными высокопрофессиональными кадрами. Изучение повседневных занятий, уровня и качества жизни городских, уездных и губернских врачей, осуществлявших судебно-медицинскую деятельность, убеждает в наличии тесной связи между правовым сознанием общества и профессиональной этикой судебного медика.

6. Существующая структура и штатная численность судебно-медицинской службы позволяла выполнять изменяющийся объем экспертиз (исследований) трупов, живых лиц и вещественных доказательств. Проводимая судебная реформа требует повышение доказательности и улучшение качества экспертиз, что требует модернизации структуры и материально-технической базы судебно-медицинской службы.

7. За весь период судебно-медицинского мониторинга насильственной смерти в РТ (1961-2006 гг.) сначала отмечен постепенный рост большинства ее видов вплоть до 1984 г., затем их значительное снижение в период действия мер антиалкогольного характера (1985-1987 гг.) с последующим восстановлением имеющего тренда роста, далее небольшое снижение и период стабилизации (1996-1999 и 2000-2003 гг.) и в настоящий момент - новое снижение. Увеличение числа случаев насильственной смерти было обусловлено значительным ростом повешений, автомобильных и мотоциклетных травм, падений с высоты, отравлений наркотическим веществами, алкоголем и суррогатами, утоплений в воде. Высокий уровень гибели от удавлений, огнестрельных, колото-резаных и рубленых повреждений связан с криминализацией общества.

8. На смертность при дорожно-транспортных происшествиях, можно влиять путем усиления контроля за движением автотранспорта, такой эффект просматривается в 1985 и 1994 гг. Увеличение смертельных отравлений алкоголем связано с распространением фальсифицирования данной продукции, принятые меры по упорядочению водочной торговли повлияли на снижении смертности. Рост частоты случаев падения с высоты напрямую зависит от распространения городского многоэтажного строительства. Практически все виды насильственной смерти (кроме несчастных случаев с воздействием атмосферного электричества) имеют своей определяющей алкогольную компоненту, о чем свидетельствует благоприятный эффект антиалкогольной компании (1985-1987 гг.), а на смертность от утопления в воде еще влияют климатические условия (жаркое лето).

9. Избыточное превышение насильственной смертности за последние два десятилетия составила 56,5 тыс., из них 15,2 тыс. случаев (или 27%) самоубийства. Социальная и медико-демографическая оценки насильственной смертности показывают, что она сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 6,8 лет у мужчин и 2,5 года у женщин; продолжительность трудовой деятельности на 12% у мужчин и 3% у женщин; объемы общественного производства на 7,7% и ВРП - на 5,4 млрд. руб. Ориентировочная стоимость одного случая насильственной смерти из-за неполучения общественных затрат и невозможности экономической отдачи индивидуума составляет 1,187 млн. руб.

10. Для повышения качества оказания медицинской помощи гражданам необходимо проведение постоянного мониторинга случаев насильственной и ненасильственной смерти, обобщения и внедрения представлений судебно-медицинских экспертов в адрес медицинских учреждений по дефектам оказания медицинской помощи, выявленным при проведении судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов и экспертизах (освидетельствований) потерпевших, обвиняемых и других лиц.

11. Изучение становления судебной медицины в Казанской губернии, научное подкрепление и подготовка целой плеяды ученых-судебных медиков в стенах медицинского факультета Казанского университета (а затем - Казанского мединститута, медуниверситета), кадровое и организационное формирование службы в советский период, расширение перечня методов инструментального и комплексного исследований, позволили сформировать службу судебно-медицинской экспертизы в современном виде.

Практические рекомендации:

1. Медико-демографическая и криминогенная обстановка на территории РТ требует дальнейшего продолжения и развития судебно-медицинского мониторинга насильственных видов смерти для выработки государственных мероприятий по их снижению. Ежеквартальные и текущие судебно-медицинские показатели насильственных и ненасильственных случаев смерти могут быть источником оперативной информации при принятии управленческих решений органами власти, здравоохранения, МВД и прокуратуры.

2. Контроль качества медицинской помощи в настоящее время является приоритетной задачей, в решении которой судебно-медицинская служба, имея большой опыт представлений в ЛПУ и проведения экспертиз случаев неблагоприятных исходов оказания медпомощи, должна быть востребована не только правоохранительными органами, но и органами управления здравоохранением, фондами ОМС, что потребует ее организационно-структурной перестройки. Внедрение единой системы оценки дефектов качества медицинской помощи на территории РТ (и РФ в целом) возможна и на основе индикаторов деятельности лечебно-профилактических и судебно-медицинских учреждений.

3. Публикации и анализ исторических сведений дают возможность оценить, сохранить и сделать доступными широкой медицинской общественности архивные документы, подтверждающие приоритеты отечественной судебно-медицинской науки и практики.

Внедрение результатов исследования в практику:

1. Изданы монографии «Профессор Иван Михайлович Гвоздев - основатель Казанской судебно-медицинской школы (к 175-летию со дня рождения) (2002) и «Судебная медицина в Казанской губернии» (2005).

2. Материалы диссертации вошли в комплектование фондов и экспозиций музея прокуратуры и МВД РТ, а также КГМУ.

3. Материалы используются в процессе преподавания на кафедрах судебной медицины, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», судебной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава».

4. Результаты исследования нашли отражение при подготовке:

- «Республиканской комплексной программы профилактики наркотизации населения в РТ на 2002-2006 гг.» и «Республиканской целевой программы профилактики наркотизации населения в РТ на 2007-2009 гг.»;

- Приказов МЗ РТ от 27.04.2004 г. №690 «Об усилении контроля за оформлением и выдачей в учреждениях здравоохранения республики медицинских свидетельств о смерти» и от 17.05.2005 г. №433 «О порядке ведомственного контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РТ»;

- итоговых справок и решений коллегий «О качестве медицинской помощи в РТ и о мерах по его совершенствованию» от 24.12.2003 г. (Протокол №7), «О состоянии качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РТ и развития отраслевой стандартизации» от 27.07.2005 г. (Протокол №6) и «О состоянии качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РТ» от 27.06.2007 г. (Протокол №7).



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спиридонов, В.А. Динамика насильственной смерти в Республике Татарстан с 1961 по 1993 г. / Ю.П.Калинин, Ю.Г.Забусов, В.А.Спиридонов // Казанский медицинский журнал. - 1994. - № 4. - Т.LXXV. - С. 286-288.

2. Спиридонов, В.А. Медико-статистический анализ завершенных суицидов в г.Казани за 1988-1992 гг. / В.А.Спиридонов // Казанский медицинский журнал. - 1994. - № 4. - Т.LXXV. - С. 296-298.

3. Spiridonov, W.A. Zur Frage uber den Einflub der sozialen und heliophysikalischen Faktoren auf die Dynamik der Selbstmorde (К вопросу о влиянии социальных и гелеофизических факторов на динамику самоубийств)/ W.A. Spiridonov, J.G.Sabusow, J.P. Kalinin // Jahrestaguung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin. September 1994. - Band 42. - Helf 6. - S.398.

4. Спиридонов, В.А. К вопросу о динамике интенсивных показателей насильственной смерти / В.А. Спиридонов, Ю.П. Калинин, Ю.Г. Забусов // Первая международная конференция медиков (тезис докладов). - Астрахань 1995. - С.45.

5. Spiridonov, V.A. Dynamics of sudden and violent death in the Republic of Tatarstan for 33 years (Динамика внезапной насильственной смерти в республике Татарстан в течение 33 лет) / V.A. Spiridonov, J.P. Kalinin, J.G. Zabusov // The Third international Symposium ”Advances in legal medicine“: ISALM - Osaka, Japan. - September 1996. - S.160.

6. Spiridonov, W.A. Night naturliche todesfalle, vollendete selbstmorde und alkoholvergiftungen im zeitraum von 1984 bis 1997 (nach der todesursachenstatistik der Republik Tatarstan, Russland)(Насильственная смерть в следствии самоубийств и отравления алкоголем за период с 1984 по 1997 гг. (по результатам статистики причин смерти РТ, Россия)) / W.A. Spiridonov, J.P. Kalinin, J.G. Sabusow // Jahrestaguung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin. September 1998. - Band 8. - S.5.

7. Spiridonov, W.A. Drogennachweis bei gerichtsmedizinischen obduktionen und ihre rolle fur die todesursache in der stadt Kazan (Russland) (Отравление наркотиками по данным судебно-медицинских экспертиз и их роль в смертности в г. Казани (Россия)) / W.A. Spiridinov, J.P. Kalinin // Jahrestaguung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin. September 1999. - Band 9. - S.95.

8. Spiridonov, W.A. 40 Jahrige dynamik der nichtnaturlichen todesursachen in der Republik Tatarstan (Russland) (40-летняя динамика насильственной смерти в Республике Татарстан (Россия)) / W.A. Spiridinov, J.G.Sabusow, J.P. Kalinin // Jahrestaguung der Deutschen Gesellschaft fur Rechtsmedizin. September 2000. - Band 10. - S.45.

9. Спиридонов, В.А. Мониторинг и судебно-медицинские аспекты насильственной и внезапной смерти в Республике Татарстан / Ю.Г.Забусов, Ю.П.Калинин, В.А.Спиридонов, А.М.Хромова. - Казань: Медицина, 2000. - 108 с.

10. Спиридонов, В.А. Дело по обвинению земского врача Казанской губернии в неоказании медицинской помощи (1896 г.) / В.А. Спиридонов, Ю.П. Калинин // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением: М-лы юбилейной конференции, посв. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением. - Казань: Медицина, 2001. - С. 235-236.

...