Рак молочной железы у женщин молодого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГУ Российский онкологический научный центр

им Н.Н.Блохина РАМН

14-00-14 - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

«Рак молочной железы у женщин молодого возраста»

Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович

Москва - 2007

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре

им. Н.Н. Блохина Российской Академии медицинских наук

(директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин

доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Тупицын

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский

доктор медицинских наук, профессор Могилевский

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов

Ведущая организация:

Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____»_____________2007г. в «____» часов на заседании Диссертационного совета (К.001.17.01.) ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Автореферат разослан «______»____________________2007г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Немаловажную роль в исходе заболевания играет состояние овариально-менструальной функции женщины, ее возраст, состояние репродуктивной сферы, генетический фактор, особенности характера питания, наличие дисгормональных заболеваний молочных желез (Давыдов М.И., Летягин В.П. 2006). Несмотря на то, что РМЖ чаще встречается в возрасте 55-65 лет, в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин по отношению ко всему массиву больных РМЖ (Семиглазов с соав. 2001; Летягин В.П. 2000, 2004; Backhouse C.M. еt al. 1987). В понятие «молодые женщины» по возрастным рекомендациям ВОЗ входят лица моложе 35 лет. Сведения о частоте РМЖ у молодых женщин противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% (Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2004; Bonnier P. еt al. 1995; Dubsky P.C. 2002). Некоторые авторы (Innes K. еt al. 2000, Kothari A.S. еt al. 2002) сообщают о повышении процента женщин, страдающих РМЖ в возрастной группе моложе 35 лет от 6 до 16%. Широкий диапазон возрастов, охватывающий понятие "молодые" женщины, приводит и к противоречивым оценкам выживаемости больных РМЖ в молодом возрасте. Одни авторы считают, что РМЖ протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах (Иванов В.М. 1993; Xiong Q. еt al. 2001; Kothari A.S. еt al. 2002). Другие авторы утверждают, что возраст вообще не играет роли в прогнозе жизни у больных РМЖ (Bertheau P. еt al. 1999).

Спорным до настоящего времени остается вопрос о клинике и диагностике РМЖ у женщин данной категории. Многими авторами выделяется факт наличия особенностей в клиническом течении РМЖ у женщин молодого возраста, начиная от количества родов и абортов до расположения опухолевого узла в молочной железе и т.д. (Hanby M. еt al. 2002). Другие исследователи считают, что никаких различий клинического течения РМЖ у женщин различных возрастных категорий нет (Kothari A.S. еt al. 2002). Что же касается диагностических мероприятий при злокачественных заболеваниях молочной железы у молодых женщин, то большинство авторов приходят к единому мнению, что необходимым минимумом является УЗИ, маммография и биопсия (тонко- или толстоигольная) (Рожкова Н.И. 1993; Богатырев В.Н. с соав. 2000; Трофимова Е.Ю. 2000; Огнерубов Н.А. 2005; Kirkinen P. еt al. 1996; Houssami N. еt al. 2003). Разночтения возникают лишь в интерпретации полученных результатов (Трофимова Е.Ю. 2000; Kirkinen P. еt al. 1996). Современные возможности медицины, а в частности совершенствование методик морфологического, широкомасштабное развитие иммуногистохимической и иммунологической диагностики ставят под вопрос прежние представления о РМЖ (Тупицын Н.Н. с соав. 2001; Кушлинский Н.Е. с соав. 2002; Герштейн Е.С. с соав. 2002; Артамонова Е.В. 2004; Летягин В.П. 2005; Guerra I. еt al. 2003). Данные методы диагностики позволили онкологам совершенствовать методы лечения и определить индивидуальный прогноз в каждом конкретном случае (Летягин В.П. 1998, 2004; Guerra I. еt al. 2003; Houssami N. еt al. 2005).

Широко дискуссируются методы лечения данной категории больных. Rutqvist L.E. et al. (1985) считают, что РМЖ у молодых пациенток не требует особо агрессивного подхода и может быть лечен обычными методами, применяемыми у больных других возрастных групп в зависимости от стадии заболевания. Тогда как, Xiong Q. et al. и Chung M. et. al. (1996, 2001) утверждают, что у больных молодого возраста необходимо применять наиболее радикальные методы лечения, и независимо от стадии РМЖ использовать адъювантную химиотерапию, так как в этой группе самая низкая продолжительность безметастатического периода и выживаемость. Незаконченным остается вопрос об органосохраняющих операциях у пациенток молодого возраста с ранними стадиями рака молочной железы. По утверждениям некоторых авторов у пациенток молодого возраста, в отличие от больных, более старшего возраста статистически достоверно выше частота локальных рецидивов опухоли и ниже общая выживаемость (Кампова-Полевая Е.Б. 1975; Chung M. et. al. 1996; Xiong Q. et al. 2001). Другие авторы утверждают, что молодым пациенткам не должно быть отказано в выполнении им органосохраняюших операций, так как исследователями не найдено статистически значимых различий по общей 5-летней выживаемости и частоте местных рецидивов у молодых пациенток относительно средней возрастной группы после консервативно хирургического лечения (Нечушкин М.И. с соав. 1998; Летягин В.П. 2005; Veronesi U. et al. 1995, 2002; Kroman N. et al. 2004).

Радикальные операции, лекарственная, лучевая и гормональная терапии, применяемые при лечении РМЖ, позволяют вылечить значительное количество больных в молодом возрасте, однако приводят к серьезным нарушениям различных систем в организме. В связи, с чем реабилитация данной категории больных носит необходимый характер (Гарин А.М. 1998; Егоров Ю.С. 2000). Вопросы первичного или отсроченного восстановления молочной железы (маммопластика), психокоррекции и возвращение полноценной женщины в общество в настоящее время являются неотъемлемой частью работы онкологов и врачей других специальностей (Блохин С.Н. с соав. 2000; Малыгин Е.Н. с соав. 2000; Пасов В.В. 2001; Лактионов К.П. с соав. 2004; Scanlon E.F. et al. 1991 Clough K.B. et al. 2004)

Таким образом, необходимость рассмотрения и разработки этих весьма важных и актуальных вопросов для клинической онкологии послужила основанием для избрания темы настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью диссертационной работы является оценка современных схем, методов лечения и диагностики РМЖ у женщин молодого возраста с учетом морфологических, иммуногистохимических и иммунологических характеристик и определением индивидуального прогноза заболевания.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

Определить удельный вес РМЖ у женщин молодого возраста

Изучить клиническое течение РМЖ у молодых женщин в зависимости от возраста, локализации опухоли, стадии процесса.

Определить особенности рентгенологической и УЗ картины при РМЖ у женщин молодого возраста

Оценить особенности морфологического строения РМЖ у женщин молодого возраста.

Изучить возможности иммуногистохимической диагностики при РМЖ у женщин молодого возраста.

Оценить взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом.

Определить иммунологический фенотип опухоли молочной железы у женщин молодого возраста.

Оценить возможности консервативного, комбинированного, комплексного и хирургического лечения РМЖ у женщин молодого возраста.

Оценить возможности неоадьювантной терапии РМЖ у женщин молодого возраста. рак молочный железа опухоль

Определить наиболее значимые прогностические факторы РМЖ у женщин молодого возраста.

Систематизировать наиболее эффективные схемы лечения РМЖ у женщин молодого возраста по критерию рецидивирования, метастазирования и отдаленным результатам.

Изучить роль и место реконструкции молочной железы и восстановительной терапии у больных РМЖ в молодом возрасте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате проведенных исследований впервые на достаточно большом клиническом материале определены частота и удельный вес РМЖ у женщин молодого возраста, особенности клинического течения, диагностики и прогноза заболевания у данной категории пациенток. Оценены современные возможности неоадьювантной, адьювантной терапий, а также возможности различных вариантов хирургического лечения, включая первичную и отсроченную реконструкцию молочной железы у больных данной возрастной группы. Выявлены особенности морфологического строения опухолей и взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом. Иммунологические аспекты оценены с позиций определения фенотипа опухоли. Разработаны наиболее эффективные схемы комбинированной и комплексной терапий, с определением индивидуального прогноза РМЖ у женщин молодого возраста. Выработаны более точные критерии к выполнению сохранных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Ожидаемые результаты способствуют целенаправленному использованию в повседневной клинической практике оптимальных схем комплексного и комбинированного лечения РМЖ у женщин молодого возраста.

Результаты научных исследований определили роль и место сохранных операций, первичной и отсроченной реконструкции молочной железы в хирургическом лечении РМЖ у женщин молодого возраста.

Полученные данные морфологического, иммуногистохимического и иммунологического методов исследований позволят врачам определить признаки, характеризующие прогноз РМЖ у женщин молодого возраста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения опухолей молочных желез НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы изложены на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения общей онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения диагностики опухолей, отделения клинической иммунологии, патологоанатомического отделения, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова, состоявшаяся 3 июля 2007г. в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

Опубликовано 3 монографии 66 печатных работ, из которых 7 по теме диссертации и 4 статьи в печати в журналах рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 293 страницах машинописного текста, иллюстрирована 79 рисунками и 62 таблицами. Указатель использованной литературы содержит 253 источника, из них 100 отечественных и 153 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В результатах использованы материалы клинических наблюдений 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, находившихся на обследовании и лечении в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1985 по 2004 гг. Удельный вес больных РМЖ в молодом возрасте составил 6,51%. В группу вошли пациентки в возрасте от 15 до 35 лет. Средний возраст больных составил 33+3,17 года. Среднее время наблюдения 82,64 месяца. Медиана 70,1 месяца. Период наблюдения за пациентками варьировал от 2,9 до 284,57+53,78 месяцев. Рассматривая полученные результаты, больные распределены на две возрастные группы. В первую вошли пациентки в возрасте до 30 лет - 223 (20,86%) случая, во вторую от 31 до 35 лет - 846 (79,14%) случаев заболевания. Из 1069 больных РМЖ молодого возраста, с подозрением на злокачественное новообразование или установленным диагнозом «рак», УЗ и маммографическое исследования выполнялись 739 (87,35%) пациенткам в возрастной группе 31-35 лет и 201 (90,13%) пациентке в возрасте до 30 лет. Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ - 225 пациенток. Все больные после лечения в различных медицинских учреждениях обратились в РОНЦ. Абсолютное большинство 553 (51,73%) пациентки получили комплексное лечение, комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных, консервативная терапия проведена в 113 (10,57%) клинических случаях, только хирургическое вмешательство различного объема было выполнено 108 (10,1%) пациенткам. Рассмотрены также: группы пациенток, получивших восстановительную терапию, первичную или отсроченную маммопластику - 117 (10,94%) больных; группа молодых больных с прогрессированием онкологической патологии - 475 (44,43%) случаев. Из которых выделено три группы: абсолютное большинство с отдаленными метастазами - 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях. Далее проанализированы 75 (7,02%) случаев РМЖ в молодом возрасте в процессе лечения, которого отмечены осложнения различного рода. Эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в консервативном, комбинированном и комплексном лечении, оценивался у 464 (43,41%) молодых больных РМЖ. В наше исследование вошли 153 случая РМЖ, где были изучены антигены раковых клеток, которые влияют на презентацию опухолеассоциированных пептидов Т-лимфоцитам (молекулы HLА-1, HLA-DR) или ассоциированы с прогнозом заболевания (CD71). Гистологическое исследование проводилось на светооптическом уровне по стандартной методике. Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону. Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS. Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, Bcl-2, Ki-67 проводилось у 110 больных, р63 - 17, СК5/14 - 16, Е-кадхерина - 109 пациенток. Для оценки иммуногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов и прогестерона использовали полуколичественный метод, обозначаемый в Н-баллах. При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны: реакция «?», «+», «++» - отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» - гиперэкспрессия Her-2/neu. Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки - СISH (хромогенная in situ гибридизация). Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu. Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации. При использовании СISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена. При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в %. При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой. При исследовании Bcl-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%). Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммунофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальноклеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур РМЖ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур. Иммунофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором. В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans. Lab», моноклональные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории, а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны - ламинину («Sigma»). В качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммуноглобулинам, конъюгированным с Origon Green («Mol. Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Tritc) («Chemicon»). При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммуноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fitc) и антитела против мышиных иммуноглобулинов IgG1, меченных тетраметилродаминизоционатом (Tritc) («South. Biotech»). Иммуногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала. Использовали серийные срезы толщиной 3-5µ. Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа. Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako». Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1:700, к кератину 8 - 1:10, кератину 17 - 1:20 в течение 40 минут. Контрольный срез не инкубировали. После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам. В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль. В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8. Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия. В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране. Проведено исследование ультраструктурных параметров РМЖ. Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в OsO4 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике. Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция). Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие - толлуидиновым синим. Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 EX-II (Япония).

Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6.0» (StatSoft Inc). Использовали программы корреляционного и регрессионного одно- и многофакторного анализа. Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента. Для выявления различий между количественными данными с распределением, отличным от нормального, для независимых групп использовали U-критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу - Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп. При сравнении качественных переменных для бинарных признаков использовали метод ч2 и точный критерий Фишера, в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия ч2. Различия считали достоверными при p<0,05. При анализе взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ по Спирмену. Для оценки отдаленных результатов лечения по критерию выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития «life table», рекомендованный для применения международным противораковым союзом (UICC). Выживаемость больных высчитывалась по методу Каплан-Маера. Для сравнения таблиц выживаемости использовали лог-ранг тест (log-rank test).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализируя проведенное исследование, хотелось бы отметить: РМЖ у женщин молодого возраста до 30 лет встречался в 21% случаев, в возрасте 31-35 лет - 79% наблюдений. В более старшей возрастной группе отмечено большее количество больных с IIIб стадией - 22%. В первой возрастной группе превалировали пациентки с IIIa стадией заболевания - 12%. Распределение больных в зависимости от стороны поражения было одинаковым - правой молочной железы 49%; левой молочной железы - 50%; синхронное - 1% клинических случаев соответственно. На первичном осмотре в РОНЦ больным чаще устанавливался диагноз: рак левой молочной железы - 47%; рак правой молочной железы - 44%. При поступлении диагноз цитологически верифицирован у 73% пациенток. В 9% клинических наблюдениях больные получили различное лечение до поступления в РОНЦ. Чаще всего пациентки обеих возрастных групп при поступлении предъявляли жалобы на наличие образования в молочной железе или ее диффузное уплотнение, а также на отек кожи. РМЖ возникал на фоне диффузной ФКБ чаще всего в группе пациенток 31-35 лет - 33% наблюдения по сравнению с больными в возрасте до 30 лет - 22%. У 20% больных РМЖ установлен до поступления в РОНЦ. РМЖ, возникший на фоне «полного здоровья» отмечен в 40% клинических наблюдениях. Длительность заболевания в обеих возрастных группах составила примерно одинаковый промежуток: абсолютное большинство больных обратилось за помощью до 6 месяцев - 57%. Раннее менархе (до 13 лет) в первой возрастной группе встречалось чаще 30%, чем во второй 26%. У 86% пациенток регулярность менструального цикла была сохранена. Количество беременностей в обеих группах в большинстве не превышало трех. Чаще всего это было две беременности - 18%. Высоким остался показатель абортов и выкидышей в обеих группах - 7% и 20% клинических случаев соответственно. Также высоким был показатель нормальных родов - 61%. Около 25% женщин молодого возраста отмечали факт наличия злокачественной болезни у своих близких родственников. В большинстве 66% случаев опухоль обнаруживали сами женщины при самообследовании. Этот факт еще раз подтверждает необходимость выполнения данной процедуры. Кожа молочных желез чаще оставалась неизменной - 64%. У большинства больных отмечен симптом «площадки» - 14% случаев, а также сочетание нескольких кожных симптомов 17% больных. У 16% пациенток отмечены светлые выделения из соска. Какие-либо изменения ареолы встречались реже. Более половины (55%) пациенток отметило быстрый рост опухолевого образования. Узловое образование определялось у подавляющего большинства пациенток - 77%. Одно узловое образование выявлено у 62% больных первой группе и 66% пациенток второй возрастной группы. У большинства больных опухоль располагалась в верхне-наружном квадранте - 27% случаев. Пальпаторно оценивались размер, характеристика, консистенция и контуры образования. Основную группу составили пациентки с размером опухоли 2-5см - 44% наблюдения. По характеру опухоль в обеих возрастных группах была относительно одинаковой. Чаще встречалось бугристое образование - 59% наблюдений. По консистенции новообразования в обеих группах также не выявлено существенных различий. Чаще всего опухоль была плотной - 67%. Нечеткие и неровные контуры образования в обеих группах встречались одинаково часто и составили 43% и 41% клинических случаев соответственно. Не определялись пораженные лимфоузлы у 32% больных. Чаще всего встречалось поражение аксиллярных лимфатических узлов 71% наблюдений. Плотная консистенция лимфоузлов реже встречалась в группе 31-35 лет - 55% наблюдений в сравнении с 59% в группе до 30 лет. Пораженные клинически до 2см лимфоузлы чаще определялись в старшей возрастной группе - 41% пациенток, в сравнении с 38% наблюдений в первой группе.

Распределение больных РМЖ молодого возраста в зависимости от гистологического строения опухоли представлено в таблице 1. У абсолютного большинства 693 (64,83%) больных установлен инфильтративный протоковый рак. Далее по частоте следовали больные без уточнения гистологического типа - 150 (14,03%) пациенток, инфильтративный дольковый рак - 120 (11,23%) случаев, редкие формы - 58 (5,43%) клинических наблюдений. Другие гистологические формы встречались одинаково редко.

Таблица № 1 Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от гистологического строения опухоли.

Маммографическое исследование выполнялось 87% пациенток в возрастной группе 31-35 лет и 90% больным в возрасте до 30 лет. При рентгенологическом исследовании получены следующие результаты: в абсолютном большинстве, 68% случаев, рентгенологическое состояние кожи оставалось неизменным, локальное утолщение кожи чаще встречалось у пациенток в возрастной группе до 30 лет - 10%, тогда как, отек кожи наоборот чаще встречался во второй группе больных - 25%. У 16% больных второй возрастной группы отмечена отечность соска. В 13% клинических наблюдениях сосок был втянут, не изменен у 60% больных, в обеих группах эти показатели были примерно одинаковыми. Примерно у 70 % больных рентгенологически ареола была не изменена. Дорожка к соску выявлена у 37% больных, этот показатель также как и изменение строения протоков 13% больных, в обеих группах был одинаковым. Ткань железы имела железистый характер у 61% больных. Характерным для первой группы больных остался признак очаговой инфильтрации - 43% пациенток. Не выявлено наличие кальцинатов у 73% больных. Наличие единичных и крупных кальцинатов в обеих группах встречалось одинаково редко. Описание структуры, контуров и размеров узлового образования встречалось в 848 клинических случаях. Тяжистое узловое образование встречалось чаще всего - 41% больных. Неровные контуры узлового образования больше описаны в группе больных 31-35 лет - 64%, в сравнении с первой группой, где этот показатель был ниже - 57% пациенток. У абсолютного большинства 48% в обеих группах опухоль имела размеры 2,1-5см. Рентгенологическое описание регионарных лимфоузлов отсутствовало у 34% пациенток. Увеличение или поражение по данным маммографии выявлено у 29% пациенток. Таким образом, по данным маммографии, РМЖ в молодом возрасте установлен в первой группе реже - 82% наблюдений, по сравнению со второй группой - 90% случаев.

УЗИ также как и маммография было произведено в 88% случаев. У абсолютного большинства больных УЗ фоном являлась ФКБ, причем чаще она отмечена в первой группе - 67% случаев, в сравнении с 57% больных в возрасте 31-35 лет. У 15% больных второй группы, что незначительно больше чем в первой группе, ткань железы имела железистый характер. Нормальный УЗ фон установлен лишь у 7% больных обеих групп. Состояние окружающей опухоль ткани включало в себя: инфильтрацию - 61%, не измененной ткань вокруг опухоли оставалась у 39% больных. Не отмечено кровотока у 15% пациентов, наличие кровотока выявлено в абсолютном большинстве клинических случаев - 85% больных. УЗ характеристика узлового образования включала в себя описание его эхогенности, структуры, границ и контуров. Описание данных параметров встречалось в 849 клинических случаях. Практически у 82% больных образование было пониженной эхогенности. Однородная структура по данным УЗИ выявлена у 76% больных. Неровные границы опухоли в обеих группах встречались одинаково часто - 55% наблюдения. Описание метастатического поражения какой-либо группы лимфоузлов присутствовало у 63% больных. Чаще всего имело место поражения подмышечных лимфоузлов. Форма поражения носила различный характер и в основном это были отдельные лимфоузлы - 51% пациенток. Структура измененных лимфоузлов в обеих возрастных группах в подавляющем большинстве была однородной - 82% случаев. Васкуляризация данных лимфоузлов выявлена у большинства больных - 87% наблюдений. Диагноз: РМЖ с метастазами в регионарные лимфоузлы, по данным УЗИ, установлен в первой группе реже - 54% наблюдений, в сравнении со второй группой - 61% случаев.

Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ - 225 пациенток. Хирургическое лечение различного объема было проведено 106 (47,11%) пациенткам. Консервативное лечение получили 55 (24,44%) больных, которое включало в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию, иммунотерапию самостоятельно или в сочетании без использования хирургического метода. Химиотерапия в различных режимах проводилась у 28 (51%) больных. Лучевая терапия проведена в 17 (31%) случаях. Сочетание этих двух методов использовалось у 9 (16,4%) пациенток. Химо-лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией была применена в 1 (1,8%) случае. Овариэктомию и прерывание беременности выполнили 3 (1,3%) пациенткам. В дополнение к химиотерапии, лучевой и гормонотерапии овариэктомию и прерывание беременности использовали у 4 (1,8%) больных. Комбинированное или комплексное лечение проведено 57 (25%) пациенткам. Операция в сочетании с химиотерапией применялась у 9 (15,8%) пациенток, с лучевой терапией в 30 (52,6%) случаях. Операция в сочетании с химио-лучевой терапией проводилась у 14 (24,6%) больных, химио-гормонотерапией у 1 (1,7%), гормоно-лучевой терапией у 1 (1,7%). Химио-лучевая, гомонотерапия в сочетании с операцией применялась в 2 (3,5%) клинических случаях. Все больные после лечения в различных медицинских учреждениях обратились в РОНЦ. Распределение больных молодого возраста РМЖ, получивших лечение до поступления в РОНЦ по видам лечения представлено на рисунке 1.

Рис. 1 Распределение больных молодого возраста РМЖ, получивших лечение до поступления в РОНЦ по видам лечения (n=225)

р=0,00002

Все больные после лечения в различных медицинских учреждениях обратились в РОНЦ. Абсолютное большинство пациентов 553 (51,73%) получило комплексное лечение. Комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных. Консервативная терапия проведена у 113 (10,57%) больных, и включала в себя химиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию, иммунотерапию самостоятельно или в сочетании без использования хирургического метода. Только хирургическое вмешательство различного объема было проведено 108 (10,1%) пациенткам. Распределение больных молодого возраста в зависимости от вида лечения в РОНЦ представлено на рисунке 2.

Рис. № 2 Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от вида лечения в РОНЦ (n=1069)

р=0,00002

Анализируя виды лечения в зависимости от стадии заболевания следует отметить: 2 больных раком «ин ситу» получили хирургическое лечение; 165 больных обратились за помощью в I стадии процесса, с IIa стадией - 182; IIб - 151; IIIa - 100; IIIб - 226; IIIс - 28; IV - 92; не уточненной стадией - 123 пациента соответственно. Консервативное лечение не применялось в лечении больных раком молочной железы «ин ситу», I и IIб стадиями. Хирургическое лечение не применялось в лечении пациенток с IIIс и IV стадиями процесса. Комбинированное и комплексное методы лечения не использовались только у больных раком «ин ситу».

Консервативная терапия в основном использовалась в лечении больных IIIб и IV стадий. Все больные РМЖ молодого возраста, получившие консервативную терапию, были нами прослежены для оценки эффективности проведенного лечения в зависимости от стадии заболевания. При консервативном лечении прогрессирование заболевания отмечено в 75% случаев, из которых практически у всех (98%) оно заключалось в поражении отдаленных органов и лишь в 2 (2,36%) случаях выявлен местный рецидив или сочетание с отдаленным метастазом. Не отмечено прогрессирования у 25 % больных. Погибло от распространения основного заболевания свыше 68% пациенток. Живы и наблюдаются 32% больных, из которых без проявлений патологии 24% и признаками онкологического заболевания 8% больных. Наиболее эффективным методом явилось сочетание: химиотерапии по схеме АТ + лучевая терапия мелким фракционированием дозы + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением ингибиторов ароматазы).

Только хирургическое лечение получили больные с начальными стадиями злокачественного процесса: I - 55 и IIa - 39 больных соответственно. Абсолютному большинству 79 (73,15%) больных была произведена радикальная мастэктомия. Операция в объеме радикальной резекции выполнена 11 (10,19%) пациенткам. В связи с отказом от радикальной операции одной больной с IIIб стадией была произведена секторальная резекция. Операции со срочным гистологическим исследованием, на которых диагноз злокачественной опухоли был подтвержден и объем вмешательства был расширен до радикальной мастэктомии выполнены 14 (12,96%) больным; радикальной резекции 3 (2,78%) пациенткам. При только хирургическом лечении полученные результаты были значительно лучше, так прогрессирование основного заболевания отмечено в 28% случаев, из которых практически у 83% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 10% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 7% выявлен рецидив заболевания в области рубца. Не отмечено прогрессирования у 72 % больных. Погибло от распространения основного заболевания 18%, от не установленных причин 2% больных. Живы и наблюдаются 80% больных, из которых без проявлений патологии 72% и признаками онкологического заболевания 8% больных.

Больные, получившие комбинированное лечение, распределились по стадиям следующим образом: I - 85; IIа - 73; IIб - 45; IIIа - 13; IIIб - 27; IIIс - 1; IV - 5; не уточненная стадия болезни - 46 пациенток соответственно. Неоадьювантная терапия в комбинированном лечении применялась у 19 (6,44%) больных. Адьювантное лечение использовалось у абсолютного большинства 206 (69,83%) пациенток во всех стадиях опухолевого процесса. Одним из основных этапов комбинированной терапии было хирургическое вмешательство - 295 (27,6%) больных. Абсолютному большинству 150 (50,85%) больных выполнена радикальная мастэктомия. Данная операция выполнялась во всех стадиях опухолевого заболевания. Высоким остался процент органосохранных вмешательств - 104 (35,25%) пациентки. В основном использовалась в начальных стадиях, хотя были пациентки, которым данный вид операций выполнялся и во IIб и IIIa стадиями заболевания. Секторальная резекция молочной железы в связи с отказом от радикальной операции выполнена 6 (2,03%) пациенткам. Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием с подтверждением диагноза злокачественного процесса и дальнейшая радикальная мастэктомия выполнена 17 (5,76%) больным в основном с не уточненной стадией заболевания; радикальная резекция 18 (6,1%) пациенткам. При комбинированной терапии прогрессирование основного заболевания отмечено в 35% случаев, из которых 80% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 9% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 11% выявлен рецидив заболевания в области рубца. Не отмечено прогрессирования у 65 % больных. Погибло 20% пациенток, из которых от распространения основного заболевания 19%, от не установленных причин 1% больных. Живы и наблюдаются 80% больных, из которых без проявлений основного заболевания 68% и признаками онкологического заболевания 12% больных. Наиболее эффективными методами комбинированного лечения явились сочетания: операция + химиотерапии по схеме САF (FAC). Далее следовали: операция (возможно органосохранная) + лучевая терапия мелким фракционированием дозы; операция + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы).

В плане комплексного лечения пациентки получили различные режимы и виды терапии. Большинство больных (166) обратилось за помощью в IIIб стадии, у 103 пациенток установлена IIб стадия заболевания, далее следовали: больные с IIIа - 77; с не уточненной стадией болезни - 72; IIа - 69; I - 25; IIIc - 22 и IV - 19 больных. Только неоадьювантная терапия проведена у 8 (1,45%) больных. Только адьювантное лечение получили 256 (46,29%) больных во всех стадиях процесса. Неоадьювантное и адьювантное лечение использовалось в лечении большинства 274 (49,55%) больных. Одним из основных этапов комплексного лечения было хирургическое вмешательство - 553 (51,73%) больных. Абсолютному большинству 391 (70,71%) пациентке выполнена радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. Органосохранные операции применялись в лечении 124 (22,42%) больных. Данные виды хирургического вмешательства использовались во всех стадиях онкологического процесса. Секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием с последующей радикальной мастэктомией выполнена у 16 (2,89%) больных, радикальной резекцией у 13 (2,35%) пациенток. Секторальная резекция в связи с отказом больных от радикальной операции произведена в 9 (1,63%) случаях. При комплексном лечении прогрессирование основного заболевания отмечено в 46% случаев, из которых в 88% оно заключалось в поражении отдаленных органов, в 7% случаях выявлено сочетание местного рецидива с отдаленным метастазом, в 5% выявлен рецидив заболевания в области рубца. Не отмечено прогрессирования у 54 % больных. Погибло 37% пациенток, из которых от распространения основного заболевания 36%, от не установленных причин 1% больных. Живы и наблюдаются 64% больных, из которых без проявлений основного заболевания 55% и признаками онкологического заболевания 9% больных. Наиболее эффективными методами комплексного лечения явились сочетания: химиотерапии по схеме САF (FAC) + операция (возможно органосохранная) + химиотерапия по схеме САF (FAC) + лучевая терапия мелким фракционированием дозы + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы). Далее следовали: лучевая терапия мелким фракционированием дозы + химиотерапии по схеме СМF (Купера) + операция (возможно органосхранная) + химиотерапии по схеме САF (FAC) или таксанами + гормонотерапия (с выключением функции яичников лекарственным методом и назначением тамоксифена или ингибиторов ароматазы).

Нами был рассмотрен эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в консервативном, комбинированном и комплексном лечении 464 молодых больных РМЖ. Оценка проведенного лечения проводилась в виде: частичной регрессии, стабилизации и прогрессировании. Распределение больных молодого возраста РМЖ в зависимости от эффекта неоадьювантного лечения представлено в таблице 2.

Таблица № 2 Распределение больных молодого возраста РМЖ в зависимости от вида терапии и эффекта неоадьювантного лечения

Как видно из представленной таблицы, при консервативном лечении 113 молодых больных РМЖ частичная регрессия была получена у 38 (33,62%), стабилизация процесса отмечена у 42 (37,17%), прогрессирование заболевания установлено в 33 (29,2%) клинических наблюдениях. Неоадьювантная терапия в плане комбинированного лечения проведена у 69 больных. В 26 (37,68%) наблюдениях получена частичная регрессия, у 34 (49,28%) больных установлена стабилизация, прогрессирование основного заболевания отмечено у 9 (13,04%) пациенток. Неоадьювантная терапия в плане комплексного лечения использовалась у 282 больных. В этой группе частичная регрессия получена у 159 (56,38%) больных, в 80 (28,37%) клинических случаях установлена стабилизация, прогрессирование основного заболевания отмечено у 43 (15,25%) пациенток. Таким образом, практически у 48% больных РМЖ молодого возраста, получивших неоадьювантное лечение, удалось добиться частичной регрессии заболевания. В 34% случаев отмечена стабилизация основного заболевания, у 18% больных выявлено прогрессирование процесса. Наиболее эффективной схемой неоадьювантного лечения РМЖ у женщин молодого возраста является: химиотерапия по схеме САF (FАС) - общая 5-ти и 10-ти летняя выживаемость: 77±8,3; 51,3±14, безрецидивная - 66,9±9,1; 45,5±13,2. Статистически достоверно лучшие результаты были получены у больных, в результате неоадьювантного лечения которых была получена частичная регрессия - общая выживаемость: 82,2±3,4; 78,4±3,8; 74,0±4,3; безрецидивная - 75,1±3,9; 72,3±4,1; 69,0±4,4 соответственно.

У 75 (7,02%) больных РМЖ молодого возраста в процессе лечения отмечены осложнения различного рода, чаще всего со стороны крови - 46 (4,3%) случаев, нагноение послеоперационной раны - 10 (0,94%) пациенток. Осложнения другого рода встречаются гораздо реже. При консервативной терапии осложнения в основном возникали со стороны крови и носили стойкий характер после неоднократных курсов лекарственного лечения, лучевой терапии - 22 (19,5%) клинических наблюдения. Из 108 больных получивших только хирургическое лечение лишь в 2 (1,85%) случаях отмечено нагноение послеоперационной раны. При комбинированном лечении отмечено по 1 (0,34%) случаю соответственно - инфаркт миокарда, аппендицит, стоматит, свищ и нагноение раны, у 4 (1,36%) больных развилась стойкая лейкопения. При комплексном лечении из 553 больных осложнения различного рода развивались у 42 (7,59%) пациенток. В большинстве 20 (3,62%) случаев развивались гематологические осложнения. Далее по частоте встречались - нагноение раны 7 (1,27%) пациенток, по 2 (0,36%) клинических случая соответственно приходилось на ранний отек верхней конечности, пневмонию, токсический гепатит и по 1 (0,18%) больной соответственно с кровотечением, стойкой гипертонией и инсультом, инфарктом миокарда, аппендицитом, эпителиитом, пульмонитом, тромбоэмболией, печеночной недостаточностью, высокой тонкокишечной непроходимостью.

Из общего количества больных РМЖ молодого возраста прогрессирование онкологической патологии выявлено в 475 (44,43%) случаях. Отмечено три вида прогрессирования: абсолютное большинство с отдаленными метастазами - 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях. У большинства 174 (36,63%) больных не было данных о лечении после прогрессирования. Также следует отметить, что 57 (12%) пациенток получали неспецифическую терапию. В группе больных с отдаленными метастазами чаще всего применялось сочетание лекарственного, лучевого и гормонального лечения - 64 (15,38%) случая. Далее следовали: только химиотерапия - 30 (7,21%); химио и гормонотерапия - 22 (5,29%); лучевая и гормонотерапия - 14 (3,37%); химиолучевая терапия - 12 (5,29%); оперативное вмешательство в сочетании с химиолучевой и гормонотерапией - 11 (2,64%) клинических случаев соответственно. Другие методы лечения встречались реже и составили от 0,24% до 1,68%. Лечение местного рецидива в большинстве случаев заключалось в хирургическом иссечении. Так только операция использовалась в 3 (11,11%); в сочетании с химиотерапией - 9 (33,33%); с лучевой и химиолучевой терапией по 2 (7,41%) соответственно; химио гормонотерапией - 5 (18,52%) клинических случаях. По 1 (3,7%) случаю соответственно приходилось на: сочетание всех методов лечения; только химио или лучевую терапию; сочетание лекарственного лечения с лучевой и гормонотерапиями. При развитии отдаленного метастаза и местного рецидива чаще всего применялись химиолучевая и гормонотерапия или сочетание всех доступных методов лечения - по 7 (21,88%) случаев соответственно. По 2 (6,25%) пациентки были в группах, которые получили: только лекарственное или лучевое лечение, сочетание операции с химиотерапией или с лучевой и гормональной терапиями, лекарственное с гормонотерапией. Химиолучевое лечение и в сочетании с операцией проведено у 3 (9,38%) больных соответственно. Лечение больных с прогрессированием заболевания было различным. Хирургическое лечение не использовалось у 230 (48,42%) больных, также не было данных об оперативном вмешательстве у 174 (36,63%) пациенток. В основном операции выполнялись по поводу рецидива заболевания в рубце и ограничивались иссечением - 35 (7,37%) случаев, далее по частоте следовали мастэктомия (после органосохранного лечения) - 20 (4,21%); удаление солитарного метастаза, после неоднократных курсов лекарственного лечения, в отдаленном органе - 9 (1,89%); радикальная резекция при поражении контралатеральной молочной железы - 7 (1,47%) больных соответственно. Лучевая терапия не проводилась в 151 (31,79%) случае, не было данных о лучевом лечении у 174 (36,63%) больных. Облучение крупным фракционированием дозы на отдаленное проявление заболевания выполнено: СОД-14Гр - 1 (0,24%); СОД-20Гр - 80 (19,23%) пациентам. Облучение мелким фракционированием дозы до СОД-40, 50, 60Гр проведено 35 (8,41%) больным с поражением контралатеральной молочной железы. Радиотерапию только по поводу местного рецидивирования получили 9 (33,33%) больных. Половина 16 (50%) пациенток из группы с сочетанием отдаленного метастаза и местного рецидива получили лучевое лечение (на метастаз и рецидив). Лекарственное лечение не проводилось у 101 (21,26%) пациентки с прогрессированием процесса, не было данных о терапии у 174 (36,63%) больных. В лечении данной категории пациенток в основном применялись схемы с использованием антрациклинов - 97 (20,42%) случаев. Далее по частоте использовались схемы с таксанами - 58 (12,21%); переход с одной схемы на другую (чаще после антрациклинсодержащих на таксаны) - 25 (5,26%); СМF - 18 (3,79%); схема Купера - 2 (0,42%) клинических случаях соответственно. Гормонотерапия не проводилась в 154 (32,42%) случаях. Чаще всего использовался тамоксифен - 112 (23,58%) больных, затем следовали больные, которым в качестве гормонотерапии применялись ингибиторы ароматазы - 31 (6,53%) пациентка. Переход с тамоксифена на ингибиторы ароматазы или наоборот отмечено в 4 (0,84%) случаях. Выключение функции яичников у молодых пациенток являлось одним из этапов лечения, как первичных, так и после прогрессирования. В нашем исследовании использовались: хирургическая, лекарственная и лучевая кастрация. Распределение больных РМЖ молодого возраста в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников представлено на рисунке 3.

Рис. 3 Распределение больных РМЖ молодого возраста в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников (n=1069)

Из рисунка видно, что выключение функции яичников на том или ином этапе лечения выполнено 293 (27,41%) пациенткам. Из 113 больных, получивших консервативное лечение выключение функции яичников при помощи лучевой терапии выполнено 4 (3,54%) больным, 8 (7,08%) пациенткам произведена овариэктомия после основного лечения, в 26 (23%) случаях проведено лекарственное выключение. Из 108 пациенток, которым проведено только хирургическое лечение 5 (4,63%), в связи с дальнейшим развитием болезни, выполнена овариэктомия. В группе комбинированного лечения из 295 больных хирургическое выключение выполнено 25 (8,47%) больным, лекарственная кастрация проводилась 4 (1,36%) пациенткам. Из 553 больных, которым проведена комплексная терапия овариэктомия выполнена 111 (20,07%) пациенткам, в 102 (18,44%) случаях выключение функции яичников было лекарственным, в 8 (1,45%) наблюдениях выполнена лучевая кастрация. Таким образом, наиболее часто выполнялась хирургическая кастрация 149 (50,85%) наблюдений, далее по частоте следовало лекарственное 132 (45,05%) пациентки и лучевое - 12 (4,1%) случаев выключение функции яичников.

В нашей работе гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено в 110 случаях. Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике. На светооптическом уровне определяли вариант РМЖ, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию. Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс. При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани.

При пересмотре готовых гистологических препаратов установлены следующие варианты РМЖ у женщин молодого возраста: у абсолютного большинства 71 (64,55%) больных установлен инфильтративный протоковый рак. Далее по частоте встречались инфильтративный дольковый и смешанный рак - по 10 (9,09%) клинических случаев соответственно. Инфильтративный протоковый рак с внутрипротоковым компонентом отмечен у 6 (5,45%) больных, в 4 (3,64%) случаях выявлена метаплазия. По 3 (2,73%) случая соответственно был установлен тубуллярный и внутрипротоковый рак. Медуллярный рак встречался у 2 (1,82%), а папиллярный у 1 (0,91%) больной соответственно. При гистологическом описании, чаще всего 10 (9,09%) встречались сочетания альвеолярных и солидных структур. Далее следовали опухоли с только солидными структурами - 6 (5,45%) случаев. Некроз, сочетание солидных структур с некрозом, сочетание альвеолярных, солидных, угревидных структур с некрозом встречались одинаково часто, по 4 (3,64%) клинических случая соответственно. Во всех остальных случаях отмечено сочетание более 2-3 структур. РМЖ без особенностей отмечен лишь в одном случае. При описании гистологических препаратов встречались: альвеолярные, железистые, солидные, криброзные, угревидные, тубулярные, скиррозные, трабекулярные, папиллярные структуры. А также некроз, внутрипротоковый компонент, мультицентричность, внутриорганное распространение, микрокальцинаты, канцеризация, внутрикистозный рост, десмоплазия, фокусы in citu, кровь, слизь, врастание в кожу или сосок, микроабсцессы, педжетоидное распространение.

Лечебный патоморфоз описан в 28 (25,45%) наблюдениях. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза представлено в таблице 3.