Научное обоснование регионального подхода к совершенствованию медицинской помощи детям с аллергическими болезнями

Таблица 11.

Уровень удовлетворенности детей, больных аллергическими

болезнями, оказываемой им медицинской помощью.

В результате анализа данных социологического опроса (табл.10,11) выявлены основные причины неудовлетворенности населения амбулаторно-поликлинической помощью: низкая оснащенность лечебно-диагностической аппаратурой, недостаточная организация работы регистратурного отдела, очереди к врачам и во вспомогательные кабинеты, возможно, связанные с нерационально составленным графиком и режимом работы, нетактичное отношение медицинского персонала к пациентам и др. Устранение этих недостатков приведет к повышению качества и, соответственно, степени удовлетворенности населения медицинской помощью.

Социологические опросы для органов управления здравоохранением могут служить важным инструментом оперативного контроля и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Влияние различных факторов на качество работы медицинского персонала

Отношения с коллегами в коллективе во многом определяют раскрытие потенциальных возможностей, настрой на эффективность работы, формирование важнейшего качества отношений между докторами - коллегиальности. В данном исследовании проведено изучение уровня психологической комфортности врачей во взаимоотношениях с коллегами, в том числе с администрацией. Исследование причин врачебных ошибок позволило оценить уровень диагностической помощи детям в амбулаторных условиях. Недостатки в организации медицинской помощи также во многом способствуют допущению ошибок. Одной из обязательных составляющих качества медицинской помощи в лечебно-поликлинических учреждениях является его ресурсное обеспечение, которое включает подготовленные (и в достаточном количестве) кадры и хорошую материально-техническую базу. Нами изучена удовлетворенность педиатров техническими возможностями поликлиники, в которой они работают.

На основе проведенного анализа выделили наиболее значимые факторы, влияющие на качество работы врачей амбулаторного звена: как «хороший» микроклимат в коллективе оценил только каждый третий опрошенный и при этом до 80% врачей из регионов и 59,2% из Москвы отмечают отсутствие поддержки коллег, каждый третий из опрошенных респондентов отмечает трудности в общении с вышестоящим руководством (табл. 12).

Таблица 12.

Определение психологического микроклимата в коллективе педиатров

Из трудностей организационного характера (табл.13), влияющих на качество работы, все опрошенные на первое место ставят одну причину - чрезмерное количество заполняемой медицинской документации (100%); каждый третий врач из регионов и каждый пятый из Москвы указывают на недостаточную компьютеризацию рабочих мест; 51,7% врачей из регионов высказывают неудовлетворенность желания участвовать в научных конференциях, семинарах; каждый третий из опрошенных врачей указывает на отсутствие времени для самообразования, в том числе изучения литературы по специальности и при этом 46,1% отмечают дефицит первоисточников. Отсутствие времени на изучение литературы по специальности при интенсивной нагрузке у врачей Москвы (26,9%) компенсируется получением информации во время участия в регулярно проводимых семинарах, совещаниях, конференциях. При этом недостатка литературы они не испытывают.

Таблица 13.

Трудности, испытываемые врачом в процессе работы

Организационные и медико-социальные факторы

Все опрошенные респонденты отмечают, что на процесс их работы оказывают негативное влияние медико-социальные факторы: низкая заработная плата и высокая психологическая нагрузка (в 100% случаев соответственно), а также плохие жилищные условия у врачей, из Белгорода, Одинцова, Чебоксар (в 89,6%), Москвы и Набережных Челнов (в 77,1 и 78,6% соответственно).

Наиболее частыми причинами допущения ошибок педиатры выделяют (табл.14): упущения догоспитального этапа, позднее обращение больных в поликлинику, невозможность проведения обследования детей в воскресные и праздничные дни. К сожалению, среди основных причин ошибок врачи также выделяют доверие к данным лабораторного и инструментального исследования (90,6%) и недостаточный объем диагностических исследований (53,2%), хотя врачи из Москвы выделяют последнюю причину в меньшей степени (38,2%).

Таблица 14.

Причины, способствующие допущению ошибок

Технические возможности поликлиники, в которой они работают, полностью устраивают 44% врачей из регионов и 31,3% - из Москвы; на плохое обеспечение медикаментами указали 27,7% опрошенных.

Проведенный анализ работы детских лечебных учреждений выявил низкое ресурсное обеспечение, недочеты в работе организационного характера и высокую психологическую нагрузку на врача, что приводит к низкому качеству медицинского обслуживания детского населения. В последнее время влияние медико-социальных факторов на качество работы медицинских работников усилилось. Негативным последствием социально-экономических потрясений является значительный отрыв в оплате труда работников бюджетной сферы от большинства категорий работающих, в связи, с чем наметился рост неудовлетворенности медицинских работников падением социального статуса (Воронцов И.М., 1998). Медицинские работники потеряли мотивацию высококачественного труда и своего профессионального роста, так как их труд оплачивался государством вне зависимости от его объема, качества, эффективности, социальной значимости.

Регистр детей, больных аллергическими болезнями

Осознав несоответствие данных официальной статистики и результатов углубленного обследования детей, проводимых в различных регионах страны, сотрудниками ГУ НЦЗД РАМН (под руководством профессора Намазовой Л.С.) в 2000 году в Московской области была начата работа по созданию регистра детей, страдающих аллергическими болезнями. В 2001 году был сформирован регистр детей, страдающих бронхиальной астмой (БА), в который вошло 9861 человек. При анализе частоты выявления БА по разным городам и районам области обращало на себя внимание колебания показателя от 0,56% до 1,5%. При этом более высокие показатели выявления БА отмечались в тех городах и районах, где в штате поликлиник имелся аллерголог и/или пульмонолог. А также была отмечена взаимосвязь количества детей-инвалидов с поздним назначением адекватной противовоспалительной терапии БА.

В 2002 году в регистр было включено 17840 человек. Среди них детей с БА - 10458, атопическим дерматитом - 4502, аллергическим ринитом - 2880. Согласно этим данным, распространенность аллергических болезней среди детей Московской области составила 1,5%, что, все-таки не соответствовало истиной картине. Анализ регистра 2002 года показал, что аллергические болезни по-прежнему выявляются достаточно поздно (превалируют дети школьного возраста), а терапия зачастую проводится неадекватно, без своевременного назначения современных методов лечения и новых лекарственных средств. Т.е. проведенный анализ свидетельствовал о низкой и поздней диагностике аллергических болезней у детей Московской области, несоответствии проводимой терапии современным стандартам, что в целом являлось отражением низкой образованности врачей первичного звена. Проведенная в 2000 - 2003 гг. образовательная работа с педиатрами области и родителями детей больных аллергическими болезнями привела к существенному улучшению ранней диагностики и более своевременному назначению базисной противоаллергической терапии. Однако, по техническим причинам, данные регистра с 2003 года являются не доступными для анализа.

С 2003 года Томская область была выбрана в качестве пилотной территории для оценки эффективности внедрения регистров пациентов с аллергическими болезнями. По официальным данным Минздравсоцразвития России за 2005 год по распространенности аллергических болезней среди детей в возрасте от 0 до 17 лет в Томской области бронхиальная астма отмечалась у 2986,7 детей на 100 тыс. детского населения, что в пересчете на детское население Томской области (15 тыс. 600 детей) составляет 465,9 случаев. В то время, как по данным эпидемиологических исследований, в Томской области в 2005 году зарегистрировано 1923 детей, больных бронхиальной астмой. Таким образом, истинное количество детей, больных бронхиальной астмой Томской области за 2005 год в 4,12 раз больше данных официальной статистики.

Таблица 15

Клиническая характеристика больных аллергическими болезнями

Томской области за 2003 и 2005 годы.

Создание регистра в Томской области (табл.15) выявило высокий уровень заболеваемости аллергической патологией, неадекватность проводимой терапии, что приводило к увеличению частоты обращений за скорой неотложной медицинской помощью, госпитализаций в стационары, инвалидности с реальной угрозой летального исхода. Очевидно, что все это значительно увеличивает и экономические затраты на лечение каждого больного.

Анализ приведенных ранее данных свидетельствует о низкой выявляемости и недооценке степени тяжести БА, недостаточном применении ингаляционных кортикостероидов (12,5%) и использовании кетотифена (21,6%) в качестве базисной терапии БА. Для купирования приступа БА у детей всё ещё широко применяются теофиллины (92,3%). Выявлены дефекты преемственности в работе между участковыми педиатрами и аллергологами.

В ходе исследования в Томской области, так же, как и в Московской области, было проведено этапное образование врачей и пациентов:

Работа с врачами включала:

Создание и внедрение единого регистра больных (долговременный банк данных), содержащего информацию, позволяющую анализировать структуру заболеваемости по степени тяжести, проводить ретроспективную оценку эффективности разных схем базисной терапии, определять потребность в фармакологических препаратах;

Разработку и внедрение образовательных программ для врачей общего профиля, врачей школ и дошкольных учреждений, среднего медицинского персонала по диагностике, лечению и контролю аллергических болезней;

Осуществление постоянной связи с лечебными и научными медицинскими учреждениями, распространение информации о новых способах диагностики и лечения астмы среди врачей практического здравоохранения;

Создание информационной базы по противоастматическим и противоаллергическим лекарственным средствам, пополнение этой информации путем контакта с аптечной сетью города и области. Широкое информирование врачей общего профиля, пациентов об имеющихся в аптеках лекарственных препаратах;

Поставку небулайзеров и средств контроля над бронхиальной астмой, для медицинских учреждений города, необходимых для лечения обострений болезней в условиях поликлиник, при оказании скорой медицинской помощи, в приемных отделениях и отделениях реанимации городских больниц.

Работа с пациентами включала:

Разработку и внедрение программ обучения пациентов и родителей детей, больных аллергическими болезнями;

Организацию консультативно-методического "Астма-центра";

В результате проведенных мероприятий в 2003 - 2005 гг. 840 родителей детей с аллергическими болезнями (Томской области) прошли обучение в Аллерго-школе, увеличилось количество пациентов, получающих льготные препараты. Улучшилось качество оказания медицинской помощи, что привело к снижению частоты вызовов скорой медицинской помощи в 5-6 раз и госпитализаций в 3-4 раза. Сократились сроки госпитализации детей на 19% и временной нетрудоспособности их родителей. Уменьшилась частота тяжелых инвалидизирующих форм течения заболевания (даже относительно 2004 года).

Создание регистра позволило выявить дефекты статистического учёта, оценить качество диагностики аллергических болезней и охват больных аллергологическим обследованием, получить достоверные данные о структуре тяжести болезни и сроках инвалидизации ребенка, адекватности проводимой терапии и достижения контроля над болезнью, оценить преемственность в работе участковых педиатров и специалистов (аллергологов и пульмонологов).

Таким образом, регистр больных аллергическими болезнями имеет огромное значение в получении оперативной информации для амбулаторно-поликлинической службы. Имея систематизированную информацию о количестве больных аллергическими болезнями, о наличии осложнений, об обеспеченности препаратами и средствами контроля над болезнью, можно сформулировать первоочередные задачи аллергологической службы в целом.

ВЫВОДЫ

Среди аллергических болезней детского населения России, в том числе в возрасте от 0 до 14 лет, наиболее распространен атопический дерматит, реже бронхиальная астма и аллергический ринит. В возрастной группе от 15 до 17 лет бронхиальная астма встречается чаще другой патологии. Региональные особенности распространенности аллергических болезней заключается в том, что, бронхиальная астма и атопический дерматит наиболее характерны для Северо-Западного и Уральского ФО, реже данная патология встречается в Южном ФО, где аллергический ринит выявляется чаще, чем в других округах. Среди субъектов РФ высокий уровень распространенности аллергических болезней выявлен в Санкт-Петербурге, Новгородской, Ярославской, Смоленской, Самарской, Ульяновской областях, а наиболее низкий уровень заболеваемости отмечен в Еврейской автономной области, Чеченской, Кабардино-Балкарской, Дагестанской республиках.

Инвалидизирующие формы бронхиальной астмы наиболее распространены среди детей от 10 до 17 лет - (8,14‰0). Самая высокая численность инвалидности выявлена в Центральном ФО (превышает общероссийский показатель в 1,2 раза), в Уральском и Сибирском ФО инвалидность ниже среднего показателя по РФ. По численности инвалидности среди субъектов РФ лидируют Республика Калмыкия, Мордовия, Оренбургская, Сахалинская области, Карачаево-Черкесская Республика. Наименьший показатель инвалидности выявлен в Еврейском, Чукотском автономных округах, Калужской, Камчатской, Курганской, Ленинградской областях.

Отсутствие контроля над аллергическими болезнями приводит к снижению общего качества жизни ребенка, коррелирующему с полом ребенка и видом патологии: при бронхиальной астме - физическая активность и успеваемость в школе; при аллергическом рините - эмоциональная и физическая активность; при атопическом дерматите - все параметры качества жизни.

Выявлено, что аллергическая болезнь ребенка способствует формированию психосоциальных проблем в семье и оказывают влияние на функционирование всех членов семьи, наиболее выраженные при атопическом дерматите.

Установлена неудовлетворенность организацией и качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: получаемой информацией о болезни и ее лечении (24% детей), отсутствием информации от врача о возможных побочных явлениях проводимой терапии (58% детей); слабой материально-технической базой детских поликлиник, (одна из причин) обращения за платными медицинскими услугами в другие лечебные учреждения (52% опрошенных родителей); длительным ожиданием консультаций и исследований (54%) - детей и родителей.

Основными проблемами в организации качества медицинской помощи, по мнению врачей-педиатров, являются: трудности в общении с руководителем учреждения и недостаточная компьютеризация рабочих мест (33% респондентов); чрезмерно обширная медицинская документация, низкая заработная плата и высокая психологическая нагрузка (100%); плохие жилищные условия (81,8%) и ограничение возможности участия в научно-практических конференциях и семинарах (51,7% врачей из регионов); невозможность проведения обследования детей в воскресные и праздничные дни, преувеличение значимости лабораторного и инструментального исследования (90,6%), недостаточный объем диагностических исследований (53,2% в регионах) и (38,2% в Москве).

Создание регистра пациентов с аллергическими болезнями позволяет достоверно оценить распространенность заболеваемости, инвалидности, качества оказываемой медицинской помощи детям. Автоматизированное ведение регистра позволяет экономить средства и кадровые ресурсы, обеспечивает двустороннее информационное взаимодействие медицинских учреждений для детей с органами управления здравоохранением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

А) Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Для снижения распространенности аллергических болезней и инвалидности, а следовательно, и улучшения качества жизни ребенка и членов его семьи необходимо:

провести факторный анализ в федеральных округах и субъектах РФ, с наибольшими показателями распространенности аллергических болезней и связанной с ними инвалидности;

совместно с ассоциацией детских врачей страны (СПР) разработать и внедрить систему европейских трансферных единиц (кредитной системы) на этапе послевузовского профессионального образования педиатров и обеспечить переход на непрерывное медицинское образование врачей всех специальностей в РФ;

для улучшения оказания специализированной помощи детям утвердить специальность детского аллерголога;

включить в стандарты медицинской помощи детям с аллергическими болезнями консультацию психолога и невролога;

разработать и внедрить единые программы по льготному лекарственному обеспечению, а также реабилитационные мероприятия для больных аллергическими болезнями;

внедрить на уровне первичного звена здравоохранения мероприятия по вторичной и третичной профилактике аллергических заболеваний, а также современные методы диспансерного наблюдения.

Для получения клинико-социального и экономического эффекта в лечебно-профилактических организациях необходимо создать специальные структуры (советы, уполномоченные) по качеству медицинской помощи, которые должны разработать методические рекомендации по улучшению менеджмента и повышению качества медицинской помощи, а также утвердить протоколы ведения больных. В дальнейшем возможно и создание единой службы управления качеством в здравоохранении РФ.

С целью повышения развития аллергологической службы в целом качества жизни больного, экономии средств и обеспечения двустороннего информационного взаимодействия учреждений с органами управления здравоохранением внедрить автоматизированное ведение регистров.

Б) Руководителям детских лечебных учреждений

Улучшить уровень ресурсного обеспечение детских лечебных учреждений, что повысит уровень психологической комфортности врача и качество медицинского обслуживания больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Эффективность новых технологий лечения обострений бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе//Атмосфера. Пульмонология и аллергология.- №4.- 2002.- С. 34-37.

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Новые возможности организации преемственности лечения больных бронхиальной астмой детей в крупном городе //Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. 5-й конгресс РРАКИ. Сборник трудов.- том 2.- Тезисы докладов.- 12-14 ноября.- 2002.- С. 645.

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Эффективность внедрения технологий лечения обострения бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе// Материалы 3-го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩ. Москва.-2002.- С. 52-53.

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе//Лечащий врач.- 2002.- №10.- С. 76-78.

Намазова Л.С., Ботвиньева В.В.,Торшхоева Р.М.,Таги-заде Т.Г. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций//Педиатрическая фармакология.-2005.-С.3-7

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Элькис С.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В., Вилковыский Ф.А. Эффективность и безопасность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе//Пульмонология.- 2002.- №2.- С. 110-116.

Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В. Небулайзерная терапия бронхиальной астмы// Медицинская кафедра.-2002.- №4.- С. 88-93.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е. Аллергический ринит//Педиатрия. Consilium medicum. - Приложение №2.- 2002.- С. 22-25.

Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Мациевич М.В. Клиника, диагностика и лечение лекарственной аллергии// Фармакотерапия. Исследования и практика. Пульмонология и аллергология. - 2003.-№1.- С. 21-24.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Аллергический ринит. Практика педиатра //ХII конгресс детских гастроэнтерологов России.-2005.- С. 15-19.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Аллергический ринит //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004.- №2-3.- С. 119-123.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе// Вопросы современной педиатрии. -2004.-Т 3.- №4.- С. 66-69.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И.. Круп// Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004.- №2-3.- С. 123-128.

Верткин А.Л, Намазова Л.С, Торшхоева Р.М. Стационарозамещающие технологии при оказании неотложной помощи детям с бронхиальной астмой//Лечащий врач.- 2004.- №1.- С. 59-61.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Баранник В.А. Эффективность современных комбинированных препаратов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей и подростков//5-й Конгресс. Современные проблемы аллергологии. Иммунологии и иммунофармакологии.-Москва.-2002.- С. 573.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Захарова Н.И., Эфендиева К.Е., Титович С.Н. Новые возможности диспансерного наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями в Московской области//8-й Конгресс педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии.- Москва.- 2003.- С. 245.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Баранник В.А. Эффективность современных комбинированных препаратов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей и подростков.//8-й Конгресс педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии. - Москва.- 2003.- С. 245-246.

Намазова Л.С., Верткин А.Л., Торшхоева Р.М., Челышева С.И., Верткин М.А. Новые технологии лечения обострения бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе// Скорая помощь.- Москва.-2003.-№8.- С. 76-83.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М.. Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе//Лечащий врач.- 2002. -№10.- С. 76-78.

Намазова Л.С., Торшхоева Р.М.. Вдыхаем целебную силу. Что нужно знать родителям об ингаляции//Мама и малыш. - 2004.-№12.- С 24-27.

Намазова Л.С., Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Элькис И.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В. Небулайзерная терапия у больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе//Неотложная терапия.- 2001.-№1.- С. 28-35.

Левина Ю.Г., Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Эфендиева К.Е. Особенности применения пролонгированного в2-адреномиметика формотерола в лечении детей с бронхиальной астмой//Педиатрическая фармакология.- 2006.-Том 3.-№4.- С. 42-49.

Торшхоева Р.М., Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Таги-заде Т.Г., Таранушенко Т.Е. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Том 3.-№1.- С. 13-17.

Торшхоева Р.М., Громов И.А., Вишнева Е.А., Баранник В.А., Алексеева А.А. Прием витаминов: реальная необходимость или опасное излишество?//Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №2.- С. 88-61.

Мамедъяров А.М., Намазова Л.С., Кузенкова Л.М., Торшхоева Р.М. Оценка роли психоэмоциональных факторов в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и подростков//Вопросы современной педиатрии. -2007.-Том 6.- № 3.- С. 117-118.

Торшхоева Р.М., Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Намазова Л.С. О Возможности введения противовоспалительного препарата через небулайзер при обострении бронхиальной астмы у детей// Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №3.- С. 84-87.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. - Москва.- 2007.- 592 С.

Дыбунова Е.Л, Модестов А.А., Терлецкая Р.Н., Торшхоева Р.М. Распространенность аллергических заболеваний у детей, проживающих в различных эколого-географических условиях// Вопросы современной педиатрии. - 2007.-Том 6.- №4.- С. 12-16.

Рекомендации для педиатров. Неотложные меры по улучшению состояния здоровья и образа жизни детей.- Москва.- 2007.- 52 С.

Бакрадзе М.Д., Таточенко Л.С., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Лихорадка у детей с аллергией и астмой//Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №4.- С. 49-53.

Размещено на Allbest.ru