Современная стратегия лечения фебрильной нейтропении у онкологических больных

По опросам больных парентеральная терапия вызывала большее количество неудобств из-за необходимости внутривенного введения препаратов (на это жаловались 70,0% больных, получавших парентеральную терапию), а пероральная терапия вызывала различные неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в желудке, тошноту, диарею) у 74,1% опрошенных больных группы, получавших таблетированные антибиотики. Тем не менее, ни в одной из групп больных не было отказов от терапии в связи неудобствами и неприятными ощущениями.

Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии (раздел IV) возможно учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотикотерапии.

VI. Эффективность использования колониестимулирующих факторов в профилактике и лечении фебрильной нейтропении

6.1 Результаты профилактического использования филграстима и пегфилграстима

Оценка эффективности профилактического использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (филграстима) была проведена у 21 больной в отделении химиотерапии ГКБ N 33 в 2004-2005 гг., у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст., что и явилось показанием к назначению препарата.

Все больные (n=21) страдали раком молочной железы. Средний возраст -55,6 лет (33-72 года). Распределение больных по стадиям было следующим: T1N2M0 - 1 (4,8%) больная, T2N1M0 - 2 (9,5%) больных, T2N2M0 - 5 (23,8%) больных, T2N1M1 - 3 (14,3%) больных, T3N1M0 - 1 (4,8%) больная, T3N2M0 - 4 (19,0%) больных, T4N2M0 - 2 (9,5%) больных, T4N1M1 - 3 (14,3%) больных.

К моменту развития повторных эпизодов нейтропении у 13 больных, ранее получивших комплексное лечение в объеме радикальной мастэктомии и предоперационной лучевой терапии СОД 20 Гр и 4-6 курсов стандартной адъювантной антрациклин-содержащей химиотерапии (CAF), имело место прогрессирование основного заболевания, по поводу которого эти больные получали терапию по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2).

8 больных получали терапию по схеме TAC по поводу местнораспространенного или первичного метастатического рака молочной железы.

К моменту назначения филграстима эти больные перенесли по одному эпизоду нейтропении IV ст. (надир 230-460 кл) длительностью 5-7 суток (в среднем 5,6 суток) во время предшествующего курса химиотерапии.

Филграстим назначался в дозе 5 мкг/кг в течение 3-5 суток, начиная спустя 24 часа после химиотерапии. В результате было отмечено уменьшение глубины нейтропении (нейтропении IV ст. зафиксировано не было, у 2 (9,5%) больных отмечалась нейтропения II и III ст., при этом длительность нейтропении сократилась с 5-7 суток (5,6 суток), имевших место при предшествующем курсе химиотерапии, до 3-5 суток (в среднем 3,8 cуток) (p< 0,05).

Развитие фебрильной нейтропении отмечалось у 1 (4,8%) больной, 69 лет, которая ранее получила комплексное лечение, включавшее радикальную мастэтомию, послеоперационную лучевую терапию СОД 45 Гр, 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме CAF в стандартных дозах. В последующем в связи с развитием метастазов в костях скелета и легких получала химиотерапию по схеме TAC. После второго курса развилась нейтропения IV ст. и фебрильная нейтропения. После 3-го курса больная получала профилактику филграстимом, однако несмотря на это, отмечался кратковременный эпизод нейтропении III ст. (надир 525 кл/мм3) и повышение температуры тела до 38,10С в 1 сутки и до 37,70 С на 2 сутки - фебрильная нейтропения.

Среди побочных эффектов филграстима отмечали боли в костях у 6 (28,6%) больных, гриппоподобный синдром - у 5 (23,8%)больных.

Также в 2004-2005 гг. нами было изучено профилактическое действие пролонгированного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора - пегфилграстима - у 6 больных раком молочной железы, которые получали химиотерапию доцетакселом в дозе 100 мг/м2. Введение препарата осуществлялось однократно через 1 сутки после введения доцетаксела на протяжении 4-6 курсов.

Все больные были женщины, средний возраст 51,8 лет (44-62 года). Распределение больных по стадиям заболевания: T2N2M1 - 2 больных, T2N1M0 -1 больная, T3N1M0 - 1 больная, T4N1M0 - 1 больная, рак молочной железы III стадии без расшифровки - 1 больная. 2 больных получали доцетаксел в рамках адъювантной химиотерапии, 1 больная - по поводу первично диссеминированного заболевания и 3 больных по поводу прогрессирования заболевания (метастазы в мягких тканях и лимфоузлах) после комплексного лечения в 2000-2002 гг.

На фоне профилактического использования пегфилграстима нейтропении IV ст. отмечено не было, нейтропения II ст. развилась у одной больной и была кратковременной - 3 суток. Развития фебрильной нейтропении не отмечалось ни у одной больной.

Побочных эффектов при применении пегфилграстима отмечено не было.

Таким образом, профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима и пегфилграстима) имело сопоставимые результаты и эффективно уменьшало глубину и длительность нейтропении, а также предотвращало развитие фебрильной нейтропении. Возможность однократного введения пегфилграстима делает использование препарата более удобным для использования в клинической практике.

6.2 Результаты использования филграстима в лечении фебрильной нейтропении в сочетании с антибиотиками

Несмотря на то, что рутинное использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов при нейтропении, характеризующейся невысоким риском инфекции, не рекомендуется, нами была произведена оценка целесообразности использования филграстима у пациентов с множеством факторов риска развития инфекции.

В исследование вошли 23 больных раком молочной железы, находившихся в 2004-2006 гг. в отделении химиотерапии ГКБ N 33. Все больные (n=23) были женщины. Средний возраст - 52,3 года (38-65 лет). Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: T2N0M0 - у 1 (4,3%) больной, T2N1M0 - у 3 (13,0%) больных, T2N2M0 - у 4 (17,4%) больных, T3N2M1 - у 6 (26,2%) больных, T4N1M0 - у 3 (13,0%) больных, T4N2M0 - у 2 (8,7%) больных, T4N2M1 - у 4 (17,4%) больных.

18 (78,3%) больных ранее получили комбинированное/комплексное лечение (включавшее радикальную мастэктомию у 17 больных и радикальную резекцию - у 1 больной, предоперационную лучевую терапию СОД 20 Гр у 14 больных и послеоперационную лучевую терапию СОД 40 Гр у 4 больных, адъювантную химиотерапию по схеме CAF в стандартных дозах - у 18 больных). 5 больных ранее получали химиотерапию по поводу первичной метастатической формы заболевания.

В момент начала исследования все больные получали химиотерапию с включением доцетаксела в связи с прогрессированием заболевания. Противоопухолевая терапия проводилась в следующих режимах: 1) монотерапия доцетакселом 100 мг/м2 - 13 больных, 2) комбинированная химиотерапия по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) - 10 больных.

В последней группе больных (n=10) изучалась кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов методом хемилюминесценции (раздел VII). Характеристики этих больных, отличающихся присутствием факторов риска развития тяжелой инфекции, изложены в разделе 7.4.

У всех 23 больных, включенных в исследование эффективности филграстима в лечении больных с фебрильной нейтропенией, отмечалась нейтропения III-IV ст. Нейтропения IV ст. имела место у 18 из 23 (78,3%) больных, нейтропения III ст. - у 5 (21,7%) больных. Надир нейтрофилов составлял 320 кл /мм3 (120 - 580 кл/мм3).

У всех больных наблюдалась фебрильная нейтропения по типу лихорадки без установленного очага инфекции. Температура свыше 380С имела место у 20 из 23 (87,0%) больных, свыше 390С - у 3 (11,0%) больных.

При развитии фебрильной нейтропении 11 больных получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно, 12 больных - терапию амоксициллином/клавуланатом в дозе 625 мг 3 раза в сутки внутрь и ципрофлоксацином 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность антибактериальной терапии составляла 5-8 суток (в среднем - 5,9 суток).

Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима 5 мкг/кг c лечебной целью до восстановления показателей крови.

Восстановление числа нейтрофилов до 1000 кл/мм3 в большинстве случаев отмечалось через 3-4 суток (в среднем - 3,6 суток).

Эффективность сочетанной терапии составляла 100%. Побочных эффектов при введении антибиотиков не отмечалось, побочные эффекты филграстима в виде болей в костях отмечались у 5 (21,7%) больных, гриппоподобного синдрома - у 6 (26,0%) больных.

Сравнительный ретроспективный анализ показал, что исчезновение лихорадки у больных получавших сочетанную терапию антибиотиками и филграстимом, наблюдалось раньше, чем у больных, получавших только антибактериальную терапию: нормализация температуры отмечалась в среднем через 3,4 (2-5 дней) у больных, параллельно с антибиотиками получавших введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в сравнении с 4,8 (3-8) днями у больных, не получавших Г-КСФ (см. раздел 1.2) (p < 0,05).

Несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки, быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

Для выявления группы больных, которым, тем не менее, может быть показано использование колониестимулирующих факторов в лечении фебрильной нейтропении, мы провели ряд исследований по выявлению активности нейтрофилов под действием химиотерапии и антибиотиков (раздел VII).

VII. Изучение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов как маркера состояния нейтрофилов у больных с нейтропенией

Кислородзависимая антимикробная активность нейтрофильных лейкоцитов у больных раком молочной железы оценивалась по их способности образовывать активные формы кислорода до (0 часов) и через 24; 72; 144; 192 и 312 часов после введения химиопрепаратов, что проявлялось уменьшением или увеличением амплитуды и светосуммы при люминол-усиленной (ЛХЛ) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (ЛЦХЛ). Было проведено 80 исследований, при этом каждая проба крови исследовалась без стимуляции фагоцитов активаторами и при инкубации с опсонизированным зимозаном (ОЗ), форбол-миристат-ацетатом (ФМА)и N-формил-метионил-лейцил-аланином (ФМЛП). Хемилюминесценция оценивалась по следующим параметрам: Асп - среднее значение амплитуды спонтанной хемилюминесценции (ХЛ) (измеренное за 15 мин.); Аинд - максимальное значение амплитуды индуцированной ХЛ (измеренное за 120 мин.); Sсп - светосумма спонтанной ХЛ (измеренная за 15 мин.); Sинд - светосумма реактивной ХЛ (измеренная за 120 мин.).

7.1 Состояние кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов у больных, получавших химиотерапию

На рис.1 (а,б) показано, что у больных, получавших предшествующую химиотерапию, исходно понижена генерация активных форм кислорода нейтрофилами. Через 24 и 72 часа наблюдается ее увеличение, что можно объяснить активацией в первую очередь миелопероксидазы (МПО) нестимулированных нейтрофилов. На 8 сутки отмечено максимальное снижение параметров ЛХЛ и ЛЦХЛ, что коррелирует с клинической картиной нейтропении. К 13-ти суткам наблюдается тенденция увеличению параметров хемилюминесценции.

При изучении антимикробной активности нейтрофилов, связанной с рецепторами к формилпептидам (рис.2 а,б), нейтрофилы активировались продуктом метаболизма бактерий - ФМЛП. Через 24 часа после завершения курса ХТ наблюдалось достоверное увеличение параметров индуцированной ХЛ относительно начального уровня: Аинд в 2,25 раз, Sинд в 1,7 раза с последующим постепенным уменьшением к 8 суткам. В тоже время максимальная амплитуда для ЛЦХЛ достоверно уменьшалась в 2 раза по сравнению с начальными значениями, а для светосуммы ЛЦХЛ отмечалась тенденция к уменьшению. Через 72 часа светосумма и амплитуда для ЛХЛ превышали начальные значения в 1,6 и 1,8 раза (р<0,05), соответственно.



Рис.1. Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05; ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

Рис.2. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05; ** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05



На 13-ые сутки светосумма и амплитуда ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались ниже начальных параметров, что может быть обусловлено уменьшением экспрессии рецепторов к ФМЛП на цитоплазматической мембране нейтрофилов с последующим неадекватным ответом на стимуляцию ФМЛП, что является проявлением токсического действия химиопрепаратов на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами больных.

Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали прямым активатором ПК-С - ФМА (рис.3 а,б). До начала терапии миелопероксидаз- и НАДФН- зависимое образование активных форм кислорода в нейтрофилах, стимулированных ФМА, было снижено, в основном, за счет уменьшения генерации супероксидного анион-радикала (·О2Ї). Через 24 и 72 часа после ХТ выявлялась тенденция к увеличению показателей, а через 192 часа после завершения курса терапии индуцированная максимальная светосумма и амплитуда достоверно уменьшались относительно исходных уровней в 6,6 и 2,2 раза, соответственно. На 13 сутки показатели индуцированной ЛХЛ достоверно не отличались от ее значений до начала терапии, тогда как амплитуда при ЛЦХЛ была ниже в 3 раза (p<0,05).

Вероятно, в первые дни после окончания ХТ происходит компенсаторное увеличение генерации активных форм кислорода, отличных от супероксидного анион-радикала, но на 8 сутки компенсаторные возможности нейтрофилов больных истощаются, и наблюдается уменьшение образования всех форм кислорода.



Рис.3. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали ОЗ, полученным из стенок дрожжей Saccharomyces cerevisiae (рис. 4 а,б).

Рис.4. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции опсонизированным зимозаном нейтрофилов больных раком молочной железы до и после химиотерапии относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

До начала очередного курса химиотерапии отмечалось снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой антимикробной активности нейтрофилов пациентов. Показатели хемилюминесценции для одномоментного и суммарного образования супероксидного анион-радикала были ниже нормы на 58% и 54% (p<0,05). Через 24 и 72 часа после введения химиопрепаратов значимых изменений индуцированной максимальной амплитуды не наблюдалось, а для светосуммы отмечалась тенденция к уменьшению. Достоверное уменьшение всех показателей наблюдалось на восьмые сутки после введения химиопрепаратов. Максимальная амплитуда для ЛХЛ и ЛЦХЛ снижалась по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза (p<0,05), соответственно.

На 13-ые сутки одномоментная генерация активных форм кислорода для ЛХЛ и ЛЦХЛ оставались достоверно ниже показателей до введения химиопрепаратов в 2,3 и 3,2 раза, соответственно.

Следует отметить, что у всех пациентов до проведения химиотерапии абсолютное число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови не отличалось от нормы. Через 24 и 72 часа после окончания химиотерапии абсолютное число нейтрофилов в крови также заметно не отличалось от нормы, тогда как МПО- и НАДФН- зависимая активность покоящихся и активированных нейтрофильных лейкоцитов начинала изменяться уже через 24 часа после введения химиопрепаратов. На восьмой день уровень абсолютного числа нейтрофилов максимально снижался по сравнению с начальными показателями. Эти данные коррелировали с уменьшением на 8-е сутки активности как покоящихся, так и стимулированных активаторами (ФМА, ФМЛП, ОЗ) нейтрофилов больных. Через 13 суток продукция активных форм кислорода нейтрофилами все еще оставалась заметно ниже начальных значений.

Таким образом, заметное снижение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой генерации активных форм кислорода нейтрофилами и медленное ее восстановление, наряду со снижением абсолютного числа нейтрофилов после введения химиопрепаратов, характеризуют наиболее опасный период для развития инфекционных осложнений.

7.2 Влияние цефтриаксона на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров in vitro

Для определения влияния антибиотика цефтриаксона на кислородзависимую актимикробную активность образцы крови, полученные от 10 доноров, инкубировали с цефтриаксоном и без него.

Как видно из рисунков 5 и 6, показатели максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ покоящихся нейтрофилов были снижены относительно контроля (Sсп(л) = 42%, Асп(л) = 45%, р?0,05; Sсп(лц) = 55%, Асп(л) = 55%, р0,05). При стимуляции опсонизированным зимозаном наблюдалось снижение как максимальной амплитуды и светосуммы ЛХЛ (Sл,оз=51%, Ал,оз=73%, р0,05), так и ЛЦХЛ Sлц,оз=68%, Алц,оз=71%, р0,05) по сравнению с контролем.

Рис. 5. Влияние цефтриаксона на суммарную генерацию активных форм кислорода покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ



Рис.6.Влияние цефтриаксона на одномоментную генерацию активных форм кислорода покоящимися и активированными нейтрофилами доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ

При стимуляции ФМЛП наблюдалось снижение максимальной амплитуды и светосуммы как ЛХЛ (Sл, ФМЛП=68%, Ал, ФМЛП=41%, р?0,05), так и ЛЦХЛ Sлц, ФМЛП=74%, Алц,ФМЛП=57%, р?0,05) по сравнению с контролем.

Таким образом, под действием цефтриаксона в опытах in vitro отмечалось существенное подавление активности миелопероксидазы, тогда как активность НАДФН-оксидазного комплекса угнеталась в меньшей степени. При значительном снижении суммарной миелопероксидаз-зависимой активности, нейтрофилы пытаются компенсировать этот недостаток за счёт сиюминутного выброса активных форм кислорода, и наоборот, при менее выраженном подавлении НАДФН-зависимого образования активных форм кислорода сиюминутный выброс супероксидного анион-радикала меньше. Это означает, что при высокой функциональной активности нейтрофилов у больных с фебрильной нейтропенией достаточно использовать только антибиотик (в частности, цефтриаксон), тогда как при значительном снижении миелопероксидаз- и НАДФН-оксидаз-зависимой активности нейтрофилов, этого недостаточно. В связи с этим нами было изучено влияние колониестимулирующих факторов на образование активных форм кислорода.

7.3 Влияние рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров в опытах in vitro

Учитывая недостаточную изученность роли гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в модуляции кислородзависимой активности нейтрофилов, нами было изучено действие рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулируюшего фактора (рчГ-КСФ) на образование активных форм кислорода нейтрофилами доноров в опытах in vitro. После предварительной инкубации нейтрофилов с рчГ-КСФ наблюдали тенденцию к увеличению показателей максимальной амплитуды и светосуммы спонтанной ХЛ для ЛХЛ, но не ЛЦХЛ (рис.7).

Рис.7. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную (а) и суммарную (б) генерацию активных форм кислорода не активированными НЛ доноров относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.

При стимуляции нейтрофилов ОЗ, наблюдали увеличение МПО-зависимой одномоментной и суммарной генерации активных форм кислорода по сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно (рис.8). НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами, инкубированными с рчГ-КСФ, увеличилось по сравнению с контролем на 75% и 62%, соответственно. Относительный вклад ·О2Ї в общую генерацию активных форм кислорода не отличался от контроля.

Таким образом, наблюдали в равной степени достоверное увеличение как МПО- зависимой, так и НАДФН- зависимой генерации активных форм кислорода нейтрофилами, предварительно инкубированными с рчГ-КСФ.

Рис.8. Влияние рчГ-КСФ на одномоментное (а) и суммарное (б) образование активных форм кислорода нейтрофилами при стимуляции ОЗ для ЛХЛ и ЛЦХЛ относительно контроля (100%).

При стимуляции нейтрофилов, инкубированных с рчГ-КСФ, экзогенным активатором протеинкиназы С - ФМА выявили, что максимальная амплитуда и светосумма для ЛХЛ достоверно выше значений для контроля в 4 и 3 раза, соответственно (рис.9), а одномоментная и суммарная генерация супероксидного анион-радикала увеличена по сравнению с контролем, соответственно в 5 и 4 раза (рис.9).

Рис.9. Влияние рчГ-КСФ на одномоментную и суммарную генерацию активных форм кислорода нейтрофилов при стимуляции клеток ФМА относительно контроля (100%) по данным ЛХЛ и ЛЦХЛ.



Таким образом, суммируя полученные результаты, необходимо отметить, что рчГ-КСФ не изменяет активность покоящихся нейтрофилов и усиливает метаболизм кислорода в нейтрофилах при стимуляции опсонизированным зимозаном и ФMA. Это означает, что после инкубации с рчГ-КСФ общая кислородзависимая антимикробная активность нейтрофилов достоверно увеличивается.

7.4 Образование активных форм кислорода нейтрофилами у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией при терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном

Было проведено сравнительное изучение образования активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови 100 доноров и 10 больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией, которые в рамках клинического исследования (раздел 6.2.) получали антибиотикотерапию цефтриаксоном и терапию гранулоцитарным колонние-стимулирующим фактором - филграстимом.

Больные находились в отделении химиотерапии ГКБ N33, где получали химиотерапию по схеме TAC (доцетаксел 75 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) по поводу прогрессирования заболевания. Возраст больных составил 57,6 лет (45-65 лет)

В плане комплексного лечения 6 больных ранее получали лучевую терапию в дозе 20 Гр, 4 больных - 40 Гр. Восемь больных ранее получали адъювантную химиотерапию по схеме CAF в стандартных дозах.

Суммарное количество предшествующих курсов химиотерапии составляло 5-12 курсов, из них 3-5 курсов проводились с включением таксанов. Предшествующий курс химиотерапии по схеме TAC осложнился нейтропенией IVст. у 8 больных, III ст. - у 2 больных.

После очередного курса химиотерапии по схеме TAC у больных наблюдалась нейтропения III-IV ст. и фебрильная нейтропения, протекавшая по типу лихорадки без установленного очага инфекции. Больные получали антибактериальную терапию цефтриаксоном в дозе 2,0г в сутки внутривенно в течение 3-5 суток (в среднем - 3,9 суток).

Одновременно с антибактериальной терапией больным начинали введение филграстима в дозе 5 мкг/кг до восстановления показателей гемограммы.

В процессе терапии филграстимом и цефтриаксоном у пациентов наблюдалось постепенное увеличение абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови относительно начальных значений, которое превышало норму и достигало максимальной величины на 3 день лечения. Через 144 часа после начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором абсолютное число нейтрофилов постепенно снижалось до нормальных показателей.

До начала терапии средняя амплитуда и светосумма для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ нейтрофилов были снижены относительно нормы на 71%; 80% и 87%; 93% (р<0,05), соответственно (рис. 10).

Рис.10. Изменение среднего значения амплитуды (а) и светосуммы (б) для спонтанной ЛХЛ и ЛЦХЛ в нейтрофилах больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05



Через 24 часа после начала терапии образование активных форм кислорода не активированными нейтрофилами достоверно возросло по сравнению с начальными показателями: Асп и Sсп для ЛХЛ в 5,5 и 5 раз, соответственно; Асп для ЛЦХЛ в 5,5 раза. В тоже время, суммарная генерация ·О2Ї имела только тенденцию к увеличению (рис.10 б).

Через 72 часа после начала терапии показатели для ЛХЛ продолжали увеличиваться: Асп и Sсп возросли относительно начальных показателей в 7,4 и 6 раз (р<0,05), соответственно. Рост ЛХЛ наблюдался и через 144 часа: светосумма и амплитуда для спонтанной ЛХЛ достоверно превышали начальные показатели в 6,5 и 9 раз (р<0,05) и были выше нормы на 29% и 165%, соответственно (рис.10).

Как видно из рис.10 б, суммарное образование ·О2Ї не активированными нейтрофилами через 72 и 144 часа после начала курса терапии оставалось выше начального уровня в 2 раза (р<0,05), тогда как одномоментная генерация ·О2Ї снижалась по сравнению с параметрами в процессе лечения, но оставалась достоверно выше начальных значений в 2,8 раза (рис.10 а).

Таким образом, показатели хемилюминесценции не активированных нейтрофилов пациентов до начала терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном были достоверно снижены относительно нормы (рис.10), что свидетельствует о существенном уменьшении функциональной активности не активированных нейтрофилов пациентов после проведенных курсов химиотерапии и лучевой терапии. В процессе терапии генерация активных форм кислорода увеличивалась. После отмены препаратов, МПО-зависимое образование активных форм кислорода продолжало возрастать, и показатели для спонтанной ЛХЛ превышали значения для доноров. Тогда как НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода не превышало показатели для нормы, но было выше начального уровня (рис.10). Следует отметить, что после окончания курса лечения наблюдалось сохранение эффекта проводимой терапии в течение нескольких дней, в основном для МПО-зависимого образования активных форм кислорода не активированными нейтрофилами.

7.4.1 Действие терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМЛП

Как видно из рис. 11, до начала терапии максимальная амплитуда и светосумма для индуцированной ЛХЛ были ниже нормы на 96% и 92% (р<0,05), а для индуцированной ЛЦХЛ - на 70% и 69% (р<0,05), соответственно. Таким образом, генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных, связанная с МПО и НАДФН-оксидазой, была значительно ниже нормы, и в большей степени обуславливалась снижением МПО- зависимой антимикробной активности.

Через 24 часа после начала курса терапии наблюдалось достоверное увеличение максимальной амплитуды и светосуммы для ЛХЛ в 8,3 и 2,5 раза, соответственно, по сравнению с начальными уровнями, а светосуммы для ЛЦХЛ - в 2,6 раза (р<0,05). В тоже время, амплитуда для ЛЦХЛ не изменилась относительно исходных значений (рис.11а).

Рис.11. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМЛП нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

После завершения курса терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором и цефтриаксоном светосумма для ЛХЛ не изменялась по сравнению со значениями, полученными во время проведения терапии, и достоверно превышала начальные показатели в 2,5 раза (рис.11б), тогда как амплитуда для ЛХЛ возросла по сравнению с начальным уровнем в 25 раз и достигала значений ХЛ для доноров (рис.11 а). Через 144 часа после начала терапии МПО-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения: Sинд и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05), соответственно, но оставались ниже показателей для нормы (рис.11).

Как видно из рисунка 11, одномоментное образование ·О2Ї нейтрофилами больных после завершения курса терапии продолжало увеличиваться и превышало начальные значения в 1,4 раза (р<0,05), а через 144 часа после начала лечения - в 1,7 раза (р<0,05). Тогда как суммарное образование ·О2Ї через 72 часа после начала терапии не отличалось от начальных значений, а через 144 часа отмечалась тенденция к его увеличению (рис.11б).

Полученные экспериментальные данные хемилюминесцентного анализа свидетельствуют о том, что при терапии с использованием колониестимулирующего фактора и цефтриаксона увеличивается МПО- и НАДФН-зависимая антимикробная активность нейтрофилов больных в ответ на ФМЛП. Это происходит, предположительно, за счет изменения количества и/или активности рецепторов к ФМЛП. После окончания терапии МПО- и НАДФН-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами превышала начальные уровни (рис.11), что указывает на сохранение эффекта терапии на реактивность нейтрофильных лейкоцитов в течение нескольких дней после ее окончания.

7.4.2 Действие терапии с применением гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию активных форм кислорода нейтрофилами, стимулированными ФМА

Для оценки состояния сигнальных путей нейтрофильных лейкоцитов, связанных с участием протеинкиназы С (ПК-С) в регуляции активности НАДФН-оксидазы, нейтрофилы стимулировали ФMA - активатором ПК-С.

При стимуляции ФМА нейтрофилов, взятых у больных до начала терапии, выявлялось снижение светосуммы и амплитуды для индуцированной ЛХЛ по сравнению с нормой на 95% (р<0,05) и 53% (р>0,05), а ЛЦХЛ - на 79% и 68% (р<0,05), соответственно, что указывало на уменьшение МПО- и НАДФН-зависимого образование активных форм кислорода (рис.12).

Рис.12. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ФМА нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

Из рис.12 видно, что через 24 часа после начала терапии Аинд для ЛЦХЛ не изменялась относительно начального уровня, а Sинд для ЛЦХЛ имела тенденцию к увеличению по сравнению с начальными значениями, тогда как Аинд и Sинд для ЛХЛ увеличивались в 2,3 и 8 раз, соответственно (р<0,05).После завершения терапии МПО-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами пациентов превышало исходные значения по светосумме для ЛХЛ в 8,4 (р<0,05), тогда как максимальная амплитуда не изменялась. Через 144 часа после начала терапии Аинд и Sинд для ЛХЛ оставались выше начальных значений в 2,4 и 4 раза (р<0,05), соответственно, тогда как генерация ·О2Ї через 24 и 72 часа снизилась до исходного уровня (рис.12).

Таким образом, в процессе терапии с использованием рчГ-КСФ и цефтриаксона НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода значительно не изменялось, тогда как МПО-зависимое увеличивалось в процессе терапии и после ее завершения оставалось выше начальных значений. Анализ полученных данных свидетельствуют о том, что активность протеинкиназы С практически не изменяется под действием проведенной терапии и остается ниже нормы.

7.4.3 Действие терапии с использованием гранулоцитарного колоние-стимулирующего фактора и цефтриаксона на генерацию АФК нейтрофилами, стимулированными опсонизированным зимозаном

Для изучения кислородзависимой антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов, связанной с фагоцитозом, клетки активировали опсонизированным зимозаном, полученным из стенок дрожжей Saccharomyces cerevisiae. Как видно из рис. 13 до начала курса терапии ЛХЛ и ЛЦХЛ нейтрофилов, стимулированных ОЗ, были снижены в равной степени: Sинд и Аинд для ЛХЛ на 86% и 95% (р<0,05), а для ЛЦХЛ на 86% и 95% (р<0,05), соответственно.



Рис.13. Изменение индуцированных максимальных амплитуд (а) и светосуммы (б) для ЛХЛ и ЛЦХЛ при стимуляции ОЗ нейтрофилов больных раком молочной железы при терапии рчГ-КСФ и цефтриаксоном относительно значений для доноров.

*Достоверность различия с соответствующими параметрами начальной точки - p<0,05;

** Достоверность различия с соответствующими параметрами для доноров - p<0,05

Снижение МПО- и НАДФН-зависимого синтеза активных форм кислорода нейтрофилами больных можно объяснить истощением резервных возможностей клеток на фоне развивающейся патологии и проводимого противоопухолевого лечения. Через 24 часа после начала курса лечения (рис.13) наблюдалось увеличение Sинд и Аинд относительно начального уровня: для ЛХЛ в 2,4 и 6,4 раза (р<0,05), а для ЛЦХЛ в 2 (р>0,05) и 5,2 раза (р<0,05), соответственно.

Через 72 часа после начала курса терапии МПО-зависимое образование активных форм кислорода нейтрофилами продолжало увеличиваться - Аинд и Sинд для ЛХЛ были достоверно выше начальных значений в 9 и 2,9 раз, соответственно. Следует отметить, что после отмены препаратов (144 часа после начала терапии) максимальная амплитуда и светосумма для ЛХЛ приближались к значениям для доноров и превышали начальные данные в 13 и 5,3 раза (р<0,05), соответственно (рис.13).

В тоже время НАДФН-зависимое образование активных форм кислорода через 72 часа после начала лечения снизилось относительно значений, полученных в процессе терапии, но оставалось выше начальных величин: Аинд и Sинд для ЛЦХЛ в 3 и 1,5 раза (р<0,05), соответственно. После отмены препаратов (144 часа после начала терапии) одномоментная и суммарная генерация ·О2Ї достоверно превышала начальные данные в 5 и 3,5 раза, соответственно.

Полученные данные по хемилюминесценции свидетельствуют о том, что после проведения химиотерапии отмечалось снижение общей способности нейтрофильных лейкоцитов больных продуцировать активные формы кислорода в процессе фагоцитоза ОЗ по сравнению с контролем.

После окончания курса лечения с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией наблюдалось увеличение миелопероксидаз- и НАДФН-зависимой антимикробной активности нейтрофилов. Следует особо подчеркнуть, что проводимая терапия в большей степени усиливала МПО-зависимую генерацию активных форм кислорода нейтрофилами пациентов.

Таким образом, серия проведенных исследований свидетельствует в пользу того, что нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений у этих больных. Методом хемилюминесценции показано, что функциональная активность нейтрофилов пациентов, ранее получавших химиотерапию, исходно снижена. Проведение очередного курса усугубляет изменения и препятствует своевременному восстановлению, как числа, так и функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов.

При наличии у больного факторов риска развития инфекции, как-то: высокомиелосупрессивная химиотерапия (при раке молочной железы - это комбинации с включением доцетаксела, например, доцетаксел, циклофосфан, доксорубицин (TAC)), проведение химиотерапии по поводу прогрессирования основного заболевания, предшествующая массивная химиотерапия (4 и более курсов), предшествующая глубокая нейтропения при проведении той же схемы химиотерапии, а также наличие сопутствующих заболеваний, риск развития инфекции на фоне нейтропении резко возрастает.

Как было показано в нашем исследовании, используемые в лечении фебрильной нейтропении антибиотики наряду с эрадикацией возможного возбудителя способны оказывать отрицательное действие на функциональную активность нейтрофилов. Вот почему у больных, отягощенных факторами риска, было бы целесообразно включать в схему лечения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Подобная тактика может позволить ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли. Отбору больных, требующих использования гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.



ВЫВОДЫ

Частота фебрильной нейтропении при стандартных режимах химиотерапии у больных солидными злокачественными опухолями с нейтропенией III-IV степени составляет 28,2%. Достоверными факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись общее состояние по шкале ECOG, равное 2; гипопротеинемия/гипоальбуминемия; прогрессирование опухоли; наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких и анемии (для всех сравнений p<0,05); предшествующая нейтропения III-IV ст. при проведении той же схемы химиотерапии (p<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (p<0,002) и ? 4 курсов предшествующей химиотерапии (p<0,0001).

Частота бактериемий у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией составляет 10,0%-18,5%. Наиболее частыми этиологическими агентами при бактериемии являлись коагулазо-негативные (35,7%) и золотистые стафилококки (21,4%). В отличие от онкогематологических пациентов, у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией реже высеваются резистентные микроорганизмы (метициллин-резистентные стафилококки, беталактамазо-продуцирующие кишечные палочки и синегнойные палочки).

Пероральная антибиотикотерапия амоксициллином/клавуланатом равноэффективна парентеральным схемам антибиотиков - комбинации цефтриаксона и амикацина либо монотерапии цефтриаксоном (100%, 96,6% и 100%, соответственно, p>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в монотерапии и комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет использовать монотерапию при низком риске инфицирования синегнойной палочкой.

По данным анкетирования пациентов 41,8% больных предпочитали парентеральную терапию, 13,4% - таблетированную терапию, а 44,8% больных не имели предпочтений по форме введения химиопрепаратов. Учитывая равную эффективность схем антибиотикотерапии, это позволяет учитывать просьбу больного о предпочтительном для него виде антибиотиков.

Профилактическое использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (филграстима, пегфилграстима) у больных с фебрильной нейтропенией было эффективно в 95,2% и 100% случаев, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечено уменьшение длительности нейтропении с 5-7 суток (5,6 суток) до 3-5 суток (в среднем 3,8 суток) (p < 0,05).

Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (p<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов.

Нарушение кислородзависимых механизмов антимикробной активности нейтрофильных лейкоцитов является одним из предрасполагающих факторов развития инфекционных осложнений. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (p<0,05). Максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов наблюдается на восьмые сутки после введения химиопрепаратов (максимальная амплитуда для люминол-усиленной - и люцегинин-усиленной хемилюминесценции снижена по сравнению с начальными значениями в 3 и 7 раз, а светосумма в 11 и 2,4 раза, соответственно, p<0,05).

При in vitro исследовании влияния цефтриаксона на кислородзависимую активность нейтрофилов доноров отмечено существенное подавление антибиотиком миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности (снижение максимальной амплитуды и светосуммы люминол-усиленной (Sл,оз=51%, Ал,оз=73%, р?0,05) и люцегинин-усиленной хемилюминесценции (Sлц,оз=68%, Алц,оз=71%, р?0,05) по сравнению с контролем). А при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая одномоментная и суммарная генерация активных форм кислорода увеличивалась по сравнению с контролем на 71% и 76%, соответственно, НАДФН-зависимая-на 75% и 62%, соответственно (p<0,05).

Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода (амплитуда для люминол-усиленной хемилюминесценции увеличивалась по сравнению с начальным уровнем в 25 раз и достигала значений для доноров) После отмены препаратов наблюдается сохранение эффекта проводимой терапии: через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения Sинд и Аинд в 6 и 16 раз (р<0,05). Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Прогноз развития у пациента фебрильной нейтропении должен строиться, во-первых, на оценке миелосупрессивности режима, а во-вторых, на наличии или отсутствии у больного факторов риска, которые могут усугубить состояние больного и привести к развитию тяжелой инфекции и/или смертельного исхода на фоне нейтропении.

Несмотря на то, что у больных солидными злокачественными опухолями, в отличие от онкогематологических больных, риск развития фебрильной нейтропении (ФН), как правило, невысок, тем не менее, точный анализ самих осложнений и ситуаций, в которых они возникают, позволит выделить группу больных, являющихся наиболее уязвимыми в отношении инфекции.

По данным нашего исследования достоверными факторами риска развития ФН являлись общее состояние ?2 по шкале ECOG, равное 2 (55,9% против 36,8% в группах больных с и без фебрильной нейтропении, p<0,05); гипопротеинемия/гипоальбуминемия (44,1% против 24,8%, p<0,05); прогрессирование опухоли (64,7% против 46,.6%, p<0,05); наличие в анамнезе хронических неспецифических заболеваний легких (20,6% против 6,0%, p<0,05) и анемии (38,2% против 20,7%, p<0,05).

Характеризуя проведенное лечение, можно отметить, что факторами риска развития фебрильной нейтропении являлись предшествующая нейтропения III-IV степени при проведении той же схемы химиотерапии (61,7% против 18,9%, p<0,0001); использование таксан-содержащих режимов химиотерапии (44,1% против 18,3%, p<0,002) и предшествующее проведение ?4 курсов химиотерапии (70,6% против 31,0%, p<0,0001).

По литературным данным до 70% (а в нашем исследовании - 96,6%) эпизодов фебрильной нейтропении у больных солидными опухолями протекают как лихорадка без установленного первичного очага. В связи с этим особое значение приобретают посевы крови (из катетера и из периферической вены). Частота бактериемии у больных солидными опухолями с фебрильной нейтропенией колеблется от 10,0% до 18,5%. Наиболее частыми ее возбудителями являются стафилококки (57,1%), реже - энтеробактерии (21,4%) и др.. Выделение из крови дрожжеподобных грибов рода Candida (14,3%) на фоне нейтропении у больных солидными опухолями ассоциируется с наличием центральных венозных катетеров и массивной антибиотикотерапией.

Если при оценке по шкале Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) больной имеет низкий риск развития инфекции (?21 балла), он может получать антибиотики как парентерально, так и per os. Пероральная антибиотикотерапия (комбинация амоксициллина/клавуланата 625 мгЧ3 раза в сутки и ципрофлоксацина 500 мгЧ3 раза в сутки) равноэффективна парентеральной схеме антибиотиков (комбинация цефтриаксона 2гЧ1 раз в сутки и амикацина 15 мг/кг/сутки) (100% и 96,6%, соответственно, p>0,05). Сопоставимая активность цефтриаксона в дозе 2 гЧ1 раз в сутки в монотерапии в сравнении с таковой комбинации цефтриаксона и амикацина (100% и 96,6%, p>0,05) позволяет использовать монотерапию цефтриаксоном в лечении фебрильной нейтропении в стационарах, где имеется низкий риск инфицирования синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa).

Использование пероральной схемы антибиотикотерапии удобно для больных, требующих лишь кратковременной госпитализации для оценки их общего состояния, что позволяет продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением врачей. Кроме того, учитывая равную эффективность предложенных схем антибиотикотерапии, можно учитывать предпочтение больным перорального или парентерального пути введения препаратов.

Применение первичной профилактики колониестимулирующими факторами оправдано у больных с ожидаемой нейтропенией IV ст. и/или фебрильной нейтропенией у пациентов, у которых на фоне проведения предшествующего противоопухолевого лечения развивались эпизоды нейтропении IV ст., что требуется в первую очередь для проведения химиотерапии в запланированных дозах. Эффективность данного подхода с использованием филграстима и пегфилграстима - 95,2% и 100%, соответственно. Нейтропении IV степени зафиксировано не было, отмечалось уменьшение длительности нейтропении в среднем с 5,6 суток до 3,8 суток (p < 0,05). Преимуществом пегфилграстима является однократное введение, что удобнее для больного и персонала.

Терапевтическое использование филграстима у больных с развившейся фебрильной нейтропенией в сочетании с антибиотиками позволяет в среднем на 1,4 суток быстрее достичь нормализации температуры (p<0,05) и ускорить восстановление числа нейтрофилов в сравнении с больными, не получающими гранулоцитарных колониестимулирующих факторов. Однако, несмотря на достоверную разницу в длительности периода времени до исчезновения лихорадки, учитывая малые абсолютные значения периода лихорадки (в среднем 3,8 и 2,4 дня), быстрое восстановление показателей, малую выборку пациентов и высокую стоимость гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, на основании только клинических данных мы не можем рекомендовать широкое использование филграстима с терапевтической целью для лечения фебрильной нейтропении у больных с невысоким риском инфекции, каковыми являются больные солидными опухолями, в частности больные раком молочной железы.

При развитии глубокой нейтропении (III-IV ст.) отмечается не только количественное уменьшение числа гранулоцитов, но и нарушение их функциональной активности. При проведении химиотерапии способность генерации активных форм кислорода нейтрофилами пациентов супрессирована по сравнению с донорами на 25-68% (p<0,05), а максимальное снижение кислородзависимой антимикробной активности нейтрофилов, также предрасполагающее к развитию инфекционных осложнений, наблюдается в среднем на восьмые сутки после введения химиопрепаратов.

Данные in vitro исследования свидетельствуют о том, что антибиотик (в частности, цефтриаксон) способен вызывать существенное подавление миелопероксидазной и НАДФН-оксидазной активности в нейтрофилах, а при инкубации нейтрофилов доноров с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода увеличивается по сравнению с контролем более чем на 70% (p<0,05).

Сочетанное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и цефтриаксона у больных раком молочной железы с фебрильной нейтропенией способствует возрастанию образования активных форм кислорода в 25 раз с сохранением этого эффекта в течение нескольких дней (через 144 часа после начала терапии миелопероксидаз-зависимая генерация активных форм кислорода нейтрофилами больных превышала начальные значения 6-16 раз, р<0,05).

Показанием к сочетанному использованию антибиотиков и колониестимулирующих факторов является фебрильная нейтропения при наличии факторов риска развития тяжелой инфекции у пациентов с выраженным подавлением функциональной активности нейтрофилов. Подобная тактика позволит ускорить выход больного из глубокой и фебрильной нейтропении и соблюсти сроки лечения и дозы, необходимые для получения максимального ответа со стороны опухоли.

Отбору больных, требующих использования в лечении фебрильной нейтропении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, может способствовать определение кислородзависимой активности нейтрофилов методом хемилюминесценции.



СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Таксотер в комбинации с адриабластином в лечении больных диссеминированным раком молочной железы // В сб. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» (Материалы 2-ой ежегодной российской Онкологической конференции, 8-10 декабря 1998 года), с.130 (Варламова С.Е., Бяхов М.Ю., Варлан Г.В., Валкин Д.Л., Сотникова Е.И.)

2. Микробиологический мониторинг и его значение в онкологической клинике // Сб. «Новое в онкологии», 2001, вып.5., с.467-471 (Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянская А.З., Варлан Г.В.)

3. Использование комбинации доцетаксела с доксорубицином в качестве I линии химиотерапии при диссеминированном раке молочной железы // В сб. тезисов V Российской Онкологической конференции, Москва, 27-23 ноября, 200 1г., с. 180 (Варлан Г.В., Варламова С.Е., Школьник Л.Д.)

4. Резистентность грамотрицательных возбудителей в онкологическом стационаре //Тезисы международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение», 29-30 мая 2003 г., с.15 (Волкова З.В., Петухова И.Н., Варлан Г.В., Коротков А.М,, Аверина Н.А., Малеева О.И., Дмитриева Н.В.)

...