Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Эфферентные методы интенсивной терапии аутоиммунных и метаболических заболеваний (экспериментально-клиническое исследование)

Общая характеристика работ

Актуальность исследования. На протяжении всей истории медицины существовало неразрывное единство афферентных и эфферентных методов лечения больных. Еще Гиппократ писал: «Медицина есть прибавление и отнятие: отнятие всего того, что излишне, прибавление же недостающего». Суть первых заключалась во введении в организм различных лекарственных средств. В основе вторых лежали различные способы удаления из организма ядовитых, балластных или потенциально опасных веществ экзогенного или эндогенного происхождения.

Весь XX век знаменовался бурным расцветом и доминированием фармакологической (афферентной) терапии. Были синтезированы и синтезируются тысячи лекарств. Фармакологический бизнес стал одним из наиболее рентабельных. Успехи в развитии эфферентной терапии гораздо более скромны. Более или менее законченную форму приобрели лишь острая и хроническая почечная заместительная терапия, ЛНП аферез и неселективные афферезные технологии (Daugirdas J.T. et al., 2001; Yamaji K. et al., 2001; Thompson G.R., 2003).

Методы интенсивной терапии, осуществляемые путем перфузии биологических жидкостей (крови, плазмы, лимфы, ликвора) через специальные массообменные устройства, находят все более широкое применение в современной медицине при лечении самых различных заболеваний (интоксикаций, инфекций, аутоиммунных заболеваний, нарушений обмена веществ), особенно в тех случаях, когда традиционная медикаментозная терапия не приводит к удовлетворяющим врача и больного результатам (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Костюченко А.Л. и др., 2000; Matsuda K. et al., 2001; Nitta M. et al., 2002; Bosh T., 2003; Malchesky P.S. et al, 2001; 2004).

При впечатляющих успехах медицины появились новые проблемы. На фоне ухудшения экологической обстановки на Земле изменяется реагирование организма людей на обычные стимулы, возникают новые осложнения и побочные эффекты, снижается чувствительность организма к медикаментозной терапии (Лопухин Ю.В., 1995; Moore M.N., 2002; Schnackenberg L.K., 2007).

На фоне неуклонного быстрого увеличения объема медицинских знаний, углубления наших представлений об этиологии и патогенезе заболеваний, появления новых методов диагностики и лечения необходимо постоянное уточнение патофизиологических представлений о месте эфферентной терапии в клинической практике. Это будет способствовать коррекции сложившегося в настоящее время дисбаланса между двумя основными терапевтическими подходами и приведет к повышению качества и оптимизации лечения больных самыми различными заболеваниями.

Цель исследования. Оптимизация эфферентных методов интенсивной терапии больных аутоиммунными и метаболическими заболеваниями с учетом особенностей патогенеза, современных возможностей диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Исследовать эффективность удаления меди из биологических жидкостей больных гепатоцеребральной дистрофией при использовании различных эфферентных технологий и разработать тактику эфферентной терапии при этом заболевании.

2. Определить возможности выведения мочевой кислоты эфферентными методами. Изучить их прямые и опосредованные эффекты в ходе комплексного лечения подагры.

3. Оценить эффекты и возможности неселективных отечественных технологий эфферентной терапии при лечении больных с атерогенными гиперлипидемиями, имеющих клинические проявления атеросклероза. Разработать эффективный и селективный гемосорбент для удаления холестерина и атерогенных липопротеидов из плазмы и цельной крови.

4. Определить место экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных хроническими рецидивирующими увеитами. Уточнить алгоритм диагностики и лечения хронических рецидивирующих увеитов с использованием экстракорпоральной гемокоррекции.

5. Разработать тактику применения экстракорпоральной иммунокоррекции при различных вариантах течения рассеянного склероза в зависимости от особенностей иммунного статуса.

6. Изучить возможности повышения эффективности удаления из циркулирующей крови больных ревматоидным артритом основных факторов патогенности. Определить место неселективных технологий экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных ревматоидным артритом с системными проявлениями, умеренной или выраженной активностью заболевания.

Научная новизна исследования

Осуществлено сравнение различных технологий ЭГК по эффективности удаления свободной меди из крови больных гепатоцеребральной дистрофией, получены доказательства полярности гемато-ликворного барьера для меди и предложено сочетание гемофильтрации и ликворосорбции для коррекции состава ликвора, представлены факты и высказано предположение о возможной связи побочных эффектов D-пеницилламина с дефицитом некоторых эссенциальных и условно-эссенциальных элементов.

Проведено сравнение сорбционно-аферезных и диализных методов ЭГК по эффективности удаления мочевой кислоты, исследован ее почечный клиренс у больных подагрой на фоне проведения ЭГК. Показано, что при отсутствии у больного подагрой хронической почечной недостаточности методами выбора являются плазмосорбционные технологии ЭГК.

С использованием кинетической модели установлено, что курсовой эффективности удаления холестерина и атерогенных липопротеидов при плазмаферезе и плазмообмене криосорбированной аутоплазмой недостаточно для истощения запасов холестерина в организме. Разработан отечественный гемосорбент для удаления холестерина и атерогенных липопротеидов, основанный на ион-гидрофобном взаимодействии.

Оценены возможности ЭГК при лечении пациентов с хроническими рецидивирующими увеитами, определены показания к ее использованию, осуществлено комплексное динамическое исследование иммунологических показателей на фоне проведения ЭГК у данной категории больных.

Исследовано влияние различных технологий ЭГК на показатели органоспецифического иммунитета при рассеянном склерозе, предложен алгоритм выбора метода ЭГК при этом заболевании, установлено, что при ремиттирующем рассеянном склерозе выраженность клинического эффекта и остаточного неврологического дефицита зависит от времени от начала очередного обострения, т.е. от стадии иммунопатологического процесса. Осуществлено программное применение отечественных технологий ЭГК у больных с прогредиентным рассеянным склерозом и установлено, что такое лечение способно существенно замедлить прогрессирование заболевания. Обнаружено, что чувствительность лейкоцитов к преднизолону изменяется во времени, и от этого могут зависеть результаты терапии глюкокортикостероидами.

Проведено сравнение эффективности удаления лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями при использовании различных отечественных технологий ЭГК, оценена эффективность удаления клеток крови при гемосорбции на гемосорбенте СКН ГУДС и показано, что данный гемосорбент пригоден для сорбционного лейкоцитафереза. Разработан селективный аффинный сорбент, способный эффективно удалять из плазмы крови все субклассы IgG. Выявлен факт существования у ряда больных ревматоидным артритом с системными проявлениями и тромбоцитозом выше 500 х 10⁹/л феномена капиллярно-венозного градиента содержания тромбоцитов. Осуществлена оценка эффективности курсовой ЭГК у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями с использованием

индекса DAS4 и критериев Европейской противоревматической лиги (EULAR).

Практическая значимость. В ходе работы доказан факт удаления меди с фильтратом при гемофильтрации. Определены показания к проведению эфферентной терапии при гепатоцеребральной дистрофии, предложены алгоритмы мониторинга терапии и выбора предпочтительного метода ЭГК. Конкретизированы показания к проведению ЭГК при подагре, обоснован выбор предпочтительного варианта ЭГК и режима проведения процедур.

Проведена оценка эффектов и возможностей неселективных отечественных технологий ЭГК, применяемых в нашей стране, при лечении больных с атерогенными гиперлипидемиями и атеросклерозом. Показано, что их эффективности недостаточно для истощения запасов холестерина в организме, а быстрый положительный клинический эффект обусловлен коррекцией вторичных нарушений гомеостаза: улучшением реологических свойств крови, уменьшением степени эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности, снижением выраженности иммуновоспалительной реакции в ишемизированных органах.

Разработан отечественный гемосорбент для удаления холестерина и атерогенных липопротеидов, обладающий хорошей гемосовместимостью, эффективностью и селективностью сорбции целевых компонентов, как из плазмы, так и из цельной крови, адаптированный к имеющимся в распоряжении клиницистов массообменным устройствам.

Предложен алгоритм диагностики и лечения и система динамического наблюдения за больными с хроническими рецидивирующими увеитами, сформулированы показания и противопоказания к применению ЭГК.

Разработан алгоритм принятия решения при использовании ЭГК в комплексной терапии рассеянного склероза с учетом доступных отечественных технологий ЭГК. Показано, в каких случаях и при соблюдении каких условий ЭГК будет эффективна, а в каких бесполезна. Предложена методика индивидуального подбора дозы глюкокортикостероидов, основанная на определении индивидуальной чувствительности лейкоцитов к ним в реакции торможения миграции лейкоцитов.

Предложены пути повышения эффективности удаления тромбоцитов при терапевтическом тромбоцитаферезе и лейкоцитов (лимфоцитов) при терапевтическом лейкоцитаферезе. Разработана методика сорбционного лейкоцитафереза с использованием гемосорбента СКН ГУДС.

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планировании, выработке методов его выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученного материала. Автор лично выполнил большую часть стендовых экспериментов, лично участвовал в лечении всех больных гепатоцеребральной дистрофией, хроническими рецидивирующими увеитами, в осуществлении программного лечения всех больных, вошедших в исследование.

1. При нарушениях обмена веществ - болезнях накопления оптимально подобранная эфферентная терапия способна дополнить традиционную терапию, в результате чего становится возможным достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс причинного метаболита в организме, уменьшить выраженность иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах, скорригировать вторичные нарушения гомеостаза и, как следствие, существенно улучшить результаты лечения больных, повысить качество и удлинить продолжительность их жизни.

2. Решающее значение для достижения и поддержания в течение длительного времени отрицательного баланса причинного метаболита в организме может иметь лишь программная экстракорпоральная гемокоррекция. Курсовая экстракорпоральная гемокоррекция может быть показана в фазы обострения для купирования массивного выброса метаболита из депо, уменьшения выраженности иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах и коррекции вторичных нарушений гомеостаза.

3. Программа эфферентной терапии должна строиться с учетом вида патогена, объема его распределения, особенностей метаболизма, сопутствующей медикаментозной терапии, при постоянном мониторинге проводимого лечения.

4. Эфферентная терапия обеспечивает прямое удаление вещества из организма, способствует его перераспределению и удалению естественными органами детоксикации, корригирует вторичные метаболические и иммунологические сдвиги гомеостаза.

5. При системных (органонеспецифических) аутоиммунных заболеваниях происходит активация общего иммунитета, как клеточного, так и гуморального. При органоспецифических аутоиммунных заболеваниях обычно имеет место только активация клеточного и / или гуморального иммунитета к специфическим тканевым антигенам на фоне нормальных показателей, характеризующих общий иммунитет, или даже иммунодефицита.

6. Основным преимуществом экстракорпоральной гемокоррекции при лечении аутоиммунных заболеваний является скорость купирования воспалительного процесса. Особое значение она имеет в тех случаях, когда от скорости купирования обострения зависит сохранение жизненно важных функций. Раннее применение ЭГК в этих ситуациях позволяет быстро купировать обострение, минимизировать остаточные явления воспалительного процесса и длительное время сохранять функцию пораженного органа.

7. При частых рецидивах (чаще двух раз в год) и непрерывном прогрессировании заболевания (прогредиентный рассеянный склероз, ревматоидный артрит) курсовая ЭГК не оказывает существенного влияния на прогрессирование заболевания. Существенно замедлить прогрессирование заболевания и ухудшение качества жизни пациентов в этом случае позволяет программная ЭГК. Она оказывается средством быстрого купирования возникшего или профилактики начинающегося обострения.

8. При определении показаний, выборе метода ЭГК, времени ее начала и режима проведения необходимо учитывать патофизиологические особенности аутоиммунного заболевания, характер течения, преобладающий тип и стадию иммуновоспалительного процесса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Международной ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам лечения в медицине (С.-Петербург, 1997-2002), Санкт-Петербургского общества специалистов гемафереза и очищения крови (С.-Петербург, 2003-2007) симпозиуме «Лабораторная медицина - тенденции и перспективы (С.-Петербург, 1997), на VII-XIII Санкт-Петербургском Нефрологическом семинаре (С.-Петербург, 1999-2005), Всероссийской конференции «Сорбционные, электрохимические и гравитационные методы в современной медицине» (Москва, 1999), конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы биотехнологии и медицины» (С.-Петербург, 2000), XXVII и XXVIII конгрессе Европейского общества искусственных органов (Лозанна, 2000, Гент, 2001), Всемирном нефрологическом конгрессе (Сан-Франциско, 2001), IV Всероссийской конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н. Новгород, 2000), I Международном конгрессе «Новые медицинские технологии» (С.-Петербург, 2001), конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001), Всероссийской научной конференции «Биохимия - медицине» (С.-Петербург, 2002), Конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), конференции «Цитокины, воспаление, иммунитет» (С.-Петербург, 2002), Российской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (С.-Петербург, 2002), Всероссийской конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы», (С.-Петербург, 2003), XIV конгрессе Европейского общества гемафереза и гемотерапии (Прага, 2003), IX, XII, XIII, XV конференции Московского общества гемафереза (Москва, 2001, 2004, 2005, 2007), I Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (С.-Петербург, 2005), IX и XI Всероссийском Форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2005, 2007), Юбилейной российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию С.П. Боткина (С.-Петербург, 2007).

Реализация результатов исследования. Результаты исследований легли в основу глав «Технологические основы экстракорпоральных методов гемокоррекции», «Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении болезней накопления» руководства «Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней)» (С.-Петербург, 2000, 2003), глав «Некоторые биохимические и иммунологические показатели и осложнения у больных, получавших протеолитические ферменты», «Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении заболеваний глаз» руководства «Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция». По материалам исследования изданы пособия для врачей: «Эфферентная терапия в комплексном лечении болезней накопления» (С.-Петербург, 1998), «Оценка свойств адсорбентов для экстракорпоральной гемокоррекции» (С.-Петербург, 1999), «Экстракорпоральная гемокоррекция при лечении заболеваний глаз» (С.-Петербург, 2007). Разработанные в процессе работы лекционные материалы внедрены и используются на кафедре нефрологии и эфферентной терапии СПб МАПО в Центре экстракорпоральной детоксикации ВМедА. Полученные данные внедрены в клиническую практику Центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА, Городского центра гемокоррекции, ВЦЭРМ МЧС России г. С.-Петербурга.

Материалы и методы исследования

В качестве объекта исследования было выбрано 6 заболеваний: 3 метаболических (гепатоцеребральная дистрофия, подагра и гиперлипидемия), в основе патогенеза которых лежит накопление в организме определенных метаболитов, и 3 аутоиммунных (хронический рецидивирующий увеит, рассеянный склероз и ревматоидный артрит).

Основанием для включения в исследование метаболических заболеваний было наличие у них общих черт (признаков), позволяющих отнести их к болезням накопления и рассматривать с единой точки зрения. При этом накапливающиеся вещества относились к разным классам, что подразумевало существование определенных различий в лечебных подходах, лишь подчеркивающих необходимость соблюдения общих принципов лечения.

Аутоиммунные заболевания, вошедшие в исследование, отличались разной степенью органоспецифичности аутоиммунного процесса и разной степенью антигенного представительства тканей-мишеней в организме. При 2-х из них (хронический рецидивирующий увеит, рассеянный склероз) аутоиммунный процесс развивается в тканях органов, ограниченных гистогематическими барьерами. Наибольшая органоспецифичность аутоиммунного процесса свойственна увеиту, наименьшая органоспецифичность и, соответственно, наибольшая органонеспецифичность (системность) - ревматоидному артриту. Рассеянный склероз занимает срединное положение на шкале «органоспецифичность - органонеспецифичность» (Roitt I.M., 1998).

Поставленные задачи решались в ходе экспериментальных и клинических проспективных и ретроспективных исследований (табл. 1). В зависимости от конкретной задачи анализируемый период составлял от 3 месяцев до 10 лет. Всего было проведено 1243 эксперимента, обследовано и пролечено 645 больных, выполнено 2833 процедур ЭГК.

Экспериментальная часть работы включала изучение эффективности удаления целевых компонентов крови (свободная медь, МК, ОХС, ЛП, иммуноглобулины и др.) в экспериментах in vitro и ex vivo. В качестве модельной среды использовали плазму крови, эксфузированную в ходе лечебного ПА у больных с соответствующим заболеванием, «кровь», полученную при смешивании такой плазмы с одногруппной донорской эритроцитарной массой, в ряде случаев - свежестабилизированную кровь, забранную у больных после их согласия в объеме 50 мл. При этом рассчитывали показатели элиминации, сорбционной емкости, коэффициенты распределения и селективности.

рассеянный склероз подагра мочевой

Таблица 1. Краткая характеристика основных этапов исследования

Основными критериями включения в клиническое исследование были: при ГЦД - фенотипические признаки ГЦД (наличие одновременно клинических и / или лабораторных признаков поражения печени, неврологической симптоматики, колец Кайзера-Флейшера на радужной оболочке глаза; патогномоничных изменений обмена меди; положительной пробы с D-пеницилламином), при подагре - наличие интермиттирующей или хронической подагры с тофусами (анамнез более 3 лет, повторные госпитализации, более 8 баллов по шкале Крякунова (Крякунов К.Н., 1993)), при гиперлипидемии - наличие у больного гиперлипидемии IIa или IIb фенотипа, ИБС, подтвержденной документально клиническими симптомами и данными инструментальных исследований, уровне ОХС плазмы крови после 12-часового голодания выше 6,5 ммоль/л, при отсутствии клинических и лабораторных признаков гипотиреоза, хронических заболеваний почек, заболеваний печени с холестазом, сахарного диабета, алкоголизма, гемохроматоза, подагры, при увеитах - хроническое рецидивирующее (рецидивы 2 раза в год и чаще) течение увеита, при отсутствии признаков системных аутоиммунных, системных инфекционных заболеваний и сахарного диабета, при рассеянном склерозе - клинически достоверный по критериям C.M. Poser at al. (1983) рассеянный склероз, подтвержденный МРТ с признаками активного демиелинизирующего процесса, при наличии не менее 2-х обострений в анамнезе и отсутствии связи с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями и интоксикациями, при ревматоидном артрите - наличие абсолютных диагностических признаков РА, согласно рекомендациями Американской ревматологической ассоциации, наличие системных проявлений РА, II-III степень активности и анамнез заболевания не менее 2-х лет.

Общие показания к ЭГК определяли согласно методических указаний «Подготовка и проведение эфферентных методов лечения» под редакцией академика РАМН Ю.М. Лопухина. Частным показанием к проведению курсовой ЭГК являлось обострение заболевания при неэффективности или недостаточной эффективности традиционной терапии и / или невозможности ее проведения из-за возникновения осложнений или побочных эффектов в настоящий момент или в ходе лечения предшествующих обострений; к проведению программной ЭГК - наличие положительного, но нестойкого эффекта после курса ЭГК, рецидивирующий, неуклонно прогрессирующий характер течения заболевания, приводящий к необратимому нарушению функций.

В ходе работы было применено 11 видов ЭГК: плазмаферез с плазмосорбцией (ОЭП 30-40% ОЦП, объем ПС 50-100% ОЦП), плазмообмен с плазмосорбцией (ОЭП 50 - 70% ОЦП, объем ПС 50-100% ОЦП), плазмообмен криосорбированной аутоплазмой (ОЭП 40-100% ОЦП), плазмотромбоцит-аферез (ОЭП 30-35% ОЦП, количество удаленных тромбоцитов 15-25% КЦТ), плазмолейкоцитаферез (ОЭП 30-35% ОЦП, количество удаленных лейкоцитов 15-25% КЦЛ), гемосорбция на гемосорбенте СКН-ГУДС - сорбционный лейкоцитаферез (объем пефузии 1-2 ОЦК), ликворосорбция (сорбционное устройство производства завода НИИЭФА им. Ефремова, двухигольный доступ, объем перфузии 150-250 мл), гемофильтрация (гемофильтры F60 или HF80 фирмы Fresenius, нормокалиемический субституат, объем эксфузии 15-16 л), гемодиализ, перитонеальный диализ (ПАПД - 5 обменов в сут.)

Лечение осуществляли стационарно или в форме дневного стационара. Все больные получали общепринятую традиционную терапию. ЭГК применяли в виде курсов, состоящих из 3-4 перфузионных процедур, или программно (1-2 процедуры каждые 2-3 месяца). Все больные, в комплексном лечении которых использовали ЭГК, дали согласие на их применение.

Перфузионные процедуры проводили на аппаратах: ПФ - 0,5 (ОАО «БФА), ФК - 3,5, PCS2 (Haemonetics, США), АТ-2, НАП (Беларусь), ADM-08 ABM, 4008Е (Fresenius, Германия), АК-90 (Gambro, Швеция). В качестве сорбента использовали углеродные гемосорбенты ФАС, ВНИИТУ, УВГ, Тэтра, СКН-1К, СКН-4М, СКН-ГУДС. Сосудистый доступ осуществляли путем пункции кубитальных или катетеризации центральных вен (бедренной, подключичной или внутренней яремной).

При изучении возможностей эфферентной терапии у больных ГЦД исследовали элементный гомеостаз на фоне длительной терапии комплексонами, сравнивали эффективность удаления свободной меди из плазмы крови больных при использовании различных технологий ЭГК. В ходе клинических исследований оценивали эффекты и возможности ЭГК у больных ГЦД.

При изучении эффектов ЭГК у пациентов с подагрой сравнивали эффективность удаления МК из крови больных при использовании различных технологий ЭГК. В ходе клинического исследования изучали динамику изменения концентрации МК в плазме крови в ходе курса ЭГК, ее зависимость от особенностей обмена мочевой кислоты, начальной концентрации МК и применяющегося варианта ЭГК. Оценивали влияние ЭГК на показатели, характеризующие функцию почек, осуществляли оценку клинической эффективности курсов ЭГК, апробировали программную ЭГК у больных с тяжелым течением заболевания, выраженными внесуставными проявлениями и тофусами.

При оценке места отечественных технологий ЭТ в коррекции атерогенных ГЛП у больных с клиническими проявлениями атеросклероза изучали влияние ПС на различных углеродных сорбентах, КА и их комбинации на концентрацию ОХС, ЛП и компонентный состав плазмы крови в экспериментах in vitro, исследовали влияние КСОП на концентрацию ОХС, ЛП и других патологических компонентов плазмы крови ex vivo, оценивали эффективность и значимость удаления ОХС и атерогенных ЛП при ПА и ПО КСАП, изучали влияние ПА и ПО КСАП на компонентный состав, реологические показатели крови, эндотелиальную дисфункцию и инсулинорезистентность, осуществляли оценку клинической эффективности курсов ПА и ПО КСАП, апробировали программную ЭГК.

При разработке селективного гемосорбента для удаления ОХС и атерогенных ЛП подбирали подходящую матрицу и лиганд, изучали и оптимизировали свойства синтезированного адсорбента, проводили его сравнение с ближайшими аналогами, применяющимися в клинической практике («Liposorber D», «Liposorber L»(«Kaneka», Япония), «DALI» («Fresenius», Германия), «ЛНП Липопак», «Лп(а) Липопак», (НПФ «ПОКАРД», Россия)), исследовали сорбционные свойства и гемосовместимость при перфузии цельной крови, отрабатывали методику клинического использования.

При исследовании эффектов ЭГК у больных ХРУ оценивали динамику изменения иммунологических показателей крови, эффективность и длительность купирования основных глазных симптомов воспаления, наличие остаточных явлений при раннем (в первую неделю после начала обострения) и позднем (при неэффективности консервативной терапии) применении ЭГК.

При изучении возможностей ЭГК у больных РС уточняли иммунологические особенности ремиттирующего и прогредиентного вариантов РС, отрабатывали рациональную тактику лечения, исследовали эффективность удаления антител к ОБМ при КСОП и ПС с использованием гемосорбента СКН-ГУДС, изучали опосредованное влияние ПО КСАП и ПЛЦА на концентрацию АТ к ОБМ и РБТЛ с ОБМ, РТМЛ с миелином. У больных с рецидивами реже 2-х раз в год оценивали зависимость выраженности клинического эффекта и остаточного неврологического дефицита от времени, прошедшего от начала обострения до начала ЭГК, связанного со стадией иммунопатологического процесса. У больных с рецидивами 2 раза в год и чаще сравнивали влияние курсовой и программной ЭГК на скорость прогрессирования заболевания. При программной ЭГК в динамике мониторировали состояние иммунной системы.

При оценке возможностей ЭГК у больных РА исследовали пути повышения эффективности удаления из циркулирующей крови основных факторов патогенности, определяли место курсовой ЭГК в комплексном лечении больных РА, изучали ее влияние на клеточный и белковый состав крови, маркеры активности воспалительного процесса, иммунный статус и чувствительность к ГКС, в соответствии с рекомендациями EULAR оценивали эффективность терапии. Дополнительно проводили перекрестное исследование эффективности купирования обострения с использованием ЭГК и без ЭГК с использованием обычных медикаментозных средств.

В зависимости от решаемой задачи обследование больных проводилось до и после перфузионной процедуры, до и после курса лечения, при программном лечении - в динамике во время всего периода наблюдения.

Лабораторные методы исследования включали факторы, обеспечивающие безопасность персонала и других больных (RW, форма 50, HBs-Ag, Anti-HCV, кал на яйца глист), факторы, обеспечивающие безопасность пациента (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, общеклинический анализ мочи, концентрация общего белка, коагулограмма), показатели, характеризующие конкретное заболевание (отражающие активность процесса и / или характер течения). Для оценки обмена меди исследовали концентрацию церулоплазмина, общей и свободной меди плазмы крови, меди ликвора, суточную экскрецию и клиренс меди с мочой, проводили пробу с D-пеницилламином. При изучении обмена мочевой кислоты определяли концентрацию МК в плазме крови, ее суточную экскрецию с мочой, скорость экскреции и почечный клиренс МК. Для оценки липидного обмена исследовали концентрацию ОХС, ТГ, ?-ЛП, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП, Апо А, Апо В, Апо Е, Лп(а), ИК ЛП-АТ. При определении экскреции веществ с мочой, их почечного клиренса и клубочковой фильтрации проводили пересчет полученных величин на стандартную (1,73 м²) поверхность тела. Дополнительно в ряде случаев исследовали протеинограмму, концентрацию билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, калия, кальция, натрия, свободного гемоглобина, сиаловых кислот, инсулина плазмы, уровень МСМ, СРБ, РФ, криоглобулинов, активность трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.

При комплексном изучении иммунного статуса оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD16, CD56, CD25, HLA DR, HLA II, CD95), спонтанную и стимулированную продукцию цитокинов (ИФН?, ФНО?, ИЛ-1?, ИЛ-1Ra, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и их содержание в сыворотке, реакцию бласттрансформации лимфоцитов с ФГА и митогеном лаконоса, реакцию торможения миграции лейкоцитов с ФГА и КонА, концентрацию иммуноглобулинов M, G, A, ЦИК, активность С3 и С4 фракции комплемента, лизоцима, ЛКТ и НСТ тест. При изучении органоспецифического иммунного ответа изучали РБТЛ с ОБМ, РТМЛ с тканевыми антигенами, концентрацию аутоантител к ОБМ и количество аутоантителообразующих клеток по методу Ерне. Индивидуальную чувствительность к ГКС определяли in vitro в реакции торможения миграции лейкоцитов.

Для комплексной оценки агрегатного состояния крови использовали время свертывания крови, время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, плазминогена, активность калликреина, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, деформируемость эритроцитов, вязкость крови при различных скоростях сдвига.

Для определения концентрации химических элементов применяли масс-спектрометрию с ионизацией в индуктивно связанной плазме (МС-ИСП) на масс-спектрометре ICP MS «PQ3». Объектом исследования являлись кровь (плазма крови), суточная моча, волосы. Пробоподготовку осуществляли согласно требованиям МАГАТЭ. В качестве норм для цельной крови использовали данные Geigy Scientific Tables: Physical Chemistry, Composition of Blood, Hematology, Somatometric Date, в качестве норм для волос и мочи данные G.V. Iyengar et al. (1978) В.Л. Сусликова (2000), М.Г. Скальной и соавт. (2003), А.В. Скального (2004). Всего было исследовано 38 элементов с доказанными биологическими свойствами (алюминий, барий, бор, бром, ванадий, висмут, вольфрам, германий, железо, золото, йод, кадмий, кальций, кобальт, кремний, литий, магний, марганец, медь, молибден, мышьяк, никель, олово, ртуть, рубидий, свинец, селен, серебро, скандий, стронций, сурьма, теллур, титан, торий, хром, цезий, цинк, цирконий).

Инструментальные методы исследования в зависимости от решаемой задачи включали: ЭГК, велоэргометрию (проба с дозированной физической нагрузкой), визометрию по таблице Сивцева-Головина, биомикроскопию с использованием щелевой лампы ЩЛ-2М или «Cаrl-Zeis, Jena», световую микроскопию, электронную микроскопию на сканирующем электронном микроскопе JSM-35C и трансмиссионном электронном микроскопе JEM-100C, МРТ на высокопольном томографе фирмы Сименс (напряженность магнитного поля 1,5 Т). Вазомоторную функцию эндотелия изучали с помощью теста Целермаера-Соренсена (Celermajer D.S., 1992, Sorensen K.E. et al., 1995) с использованием ультразвукового аппарата ACUSON 128 XP, оснащенного линейным датчиком с частотой 7,0 МГц.

Оценку клинического эффекта осуществляли с учетом динамики симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, с использованием интегральных показателей: при ГЦД - шкалы N.P. Goldstein (1966) в модификации В.В. Полещука (1992), при подагре и гиперлипидемии - специально разработанных балльных шкал, при рассеянном склерозе - шкалы EDSS, при ревматоидном артрите - комбинированного индекса активности DAS4, рекомендованного Европейской противоревмати-ческой лигой (EULAR). Кроме этого оценивали общую длительность лечения, наличие и выраженность остаточных симптомов, продолжительность ремиссии (сохранения достигнутого эффекта), среднегодовое число рецидивов, показатели связанного со здоровьем качества жизни (опросник SF-36 Medical Outcomes Study Shot Form Health Survey Questionnaire - McHorney at al., 1992). В последнем случае в качестве нормальных показателей использовали данные, полученные у жителей Санкт-Петербурга Межнациональным центром исследования качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Вариационно-статистическую обработку результатов экспериментов и клинических наблюдений производили на персональном компьютере с использованием электронных таблиц MS Exel и пакетов прикладных программ Statistica for Windows v. 6,0 (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997), InStat, Биостат (Гланц С., 1999). Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики. Рассчитывали среднее арифметическое (М), среднюю ошибку среднего арифметического (m), в ряде случаев медиану и показатель соответствия кси-квадрат (Х²). Достоверность изменения показателей внутри групп в ходе лечения оценивали с помощью t критерия Стьюдента для попарно связанных выборок (нормальное распределение) и критерия Вилкоксона для парных сравнений (распределение, отличное от нормального), достоверность различий показателей между группами - с помощью t критерия Стьюдента для независимых выборок (нормальное распределение) и U критерия Манн-Уитни (распределение, отличное от нормального). За величину статистической значимости было принято 0,05. Для изучения взаимосвязей применяли корреляционный и регрессионный анализ.

Основные результаты исследования

Эфферентная терапия при болезнях накопления

Среди всех метаболических заболеваний выделяется группа болезней, характеризующаяся отложением или накоплением в тканях избыточного количества отдельных метаболитов, получившая название болезней накопления (Rosenberg L.E., 1996). Основанием для такого выделения является наличие у них общих признаков (причина - врожденная или приобретенная (редко) ошибка метаболизма; основа патогенеза - накопление в тканях избыточного количества компонентов внутренней среды и метаболитов, преимущественное повреждение органов и тканей, которые участвуют в депонировании, удалении из организма причинного вещества, а также в которых оно в норме участвует в обмене веществ; неспецифическое асептическое хроническое воспаление в поврежденных органах, приводящее к постепенному замещению функциональной ткани на рубцовую; наличие органоспецифической иммунопатологической реакции, усиливающей повреждение), позволяющее рассматривать данную группу заболеваний с единой точки зрения и предполагающее наличие общих лечебных подходов. Накапливаться могут крупные молекулы, такие как гликоген, сфинголипиды, мукополисахариды, эфиры холестерина, небольшие органические молекулы, например мочевая кислота или отдельные аминокислоты и металлы, например железо и медь.

Гепатоцеребральная дистрофия

В настоящее время терапия ГЦД заключается в длительном поддержании отрицательного медного баланса организма. Это достигается за счет уменьшения всасывания меди в кишечнике (диета, препараты цинка) и активизации выведения ее из организма. Основным терапевтическим воздействием является опосредованная эфферентная терапия D-пеницилламином.

Как показали наши исследования, поскольку D-пеницилламин (купренил) не является селективным комплексоном, на фоне его применения усиливается выведение из организма других элементов, главным образом кальция, магния, стронция, кадмия, а также хрома, свинца, марганца, никеля, кобальта, молибдена, циркония с формированием гипоатомовитозов. Описанные побочные эффекты купренила сопоставимы с симптомами микроэлементозов данных элементов (Сусликов В.Л., 2000).

Методы агрессивной эфферентной терапии (в том числе ЭГК) показаны при неврологической и / или соматической экзацербации (обострении, ухудшении, нарастании симптомов), возникающей вследствие и / или несмотря на консервативную терапию. Это может произойти при нарушении диеты, системной воспалительной реакции, остром инфекционном заболевании (особенно сопровождающемся поражением печени), стрессе и других состояниях, способных привести к декомпенсации напряженно функционирующей функциональной системы детоксикации организма.

Основным патогенетическим фактором повреждения при ГЦД является свободная (нецерулоплазминовая) медь. Поскольку она находится в плазме крови в неионизированной форме и связана с аминокислотами, пептидами, купренилом, операцией, позволяющей эффективно удалять ее из плазмы крови, является ГФ (коэффициент просеивания свободной меди у гемофильтра HF80 - 0,92 ± 0,04). При ГФ с объемом замещения, равным 3-м ОЦК, за процедуру удаляется в среднем 61,5 ± 4,7 мкмоля свободной меди, что достоверно выше (P<0,05), чем при - ПО в объеме 1 ОЦП (20 ± 3,2 мкмоля) и при ПС с использованием гемосорбента ФАС в объеме 1 ОЦП (6,6 ± 2,5 мкмоля).

ГФ и комбинации ПО и ПС (ПО+ПС) по-разному влияют на лабораторные показатели. После ГФ достоверно снижаются концентрации мочевины (в среднем на 40,6%), креатинина (в среднем на 29,6%), общей (в среднем на 39,2%) и свободной (в среднем на 68,0%) меди. После ПО+ПС достоверно уменьшаются активность АлАТ (в среднем на 41,3%), уровень IgG (в среднем на 41,4%) и ЦИК (в среднем на 96,2%), за счет трансфузии с донорской плазмой возрастает концентрация церулоплазмина (в среднем на 37,5%). Данные положительные сдвиги важны при лечении абдоминальной формы ГЦД.

При сравнении эффективности комбинации ПО+ПС и ГФ было установлено, что после комплексного лечения, включающего ПО+ПС, тяжесть состояния по шкале Гольдштейна-Полещука уменьшилась в среднем с 18,2 ± 2,8 до 14,3 ± 2,6 балла, а при включении в программу лечения ГФ с 21,6 ± 3,2 до 12,5 ± 2,5 балла. При этом достоверное улучшение состояния (P<0,05) наступило только во втором случае. Клинически это проявлялось уменьшением гиперкинезов, экстрапирамидной симптоматики, снижением мышечного тонуса, улучшением координации движений, артикуляции, почерка, уменьшением тяжести в правом подреберье.

Летальный исход в ближайшие 2 месяца после окончания лечения наступил в результате прогрессирующей печеночной недостаточности в 2 случаях (по 1 в группе ПО+ПС и ГФ) у пациентов старше 50 лет, длительное время получающих медьэлиминирующую терапию. В первом случае декомпенсация произошла на фоне обострения вирусного гепатита В, во втором - в результате развития гепатоклеточной карциномы. У обоих умерших при вскрытии обнаружено состояние печени не совместимое с жизнью.

Наиболее тяжелой формой ГЦД является ригидно-аритмогиперкинети-ческая. Она возникает в молодом возрасте и проявляется быстрым, часто жизнеугрожающим, нарастанием неврологической симптоматики. В этом случае перспективно использование сочетания ГФ и ЛквС. После ГФ происходит снижение концентрации свободной меди плазмы крови (с 8,12 ± 1,22 до 2,96 ±0,45, P<0,05) при отсутствии существенной динамики ее содержания в ликворе. ЛквС в отличие от ГФ напрямую эффективно удаляет медь из ликвора. Однако из-за постоянного поступления в ликвор меди из плазмы крови (коэффициент проницаемости ликвор / плазма для меди при данной форме ГЦД превышает 0,77 при норме <0,25), значимое снижение уровня меди в ликворе (с 6,22 ± 0,97 до 1,72 ± 0,47 мкмоль/л) возможно только в том случае, если ЛквС предшествует эффективная ГФ. Снижение уровня меди в ликворе сопровождается прекращением нарастания и частичным регрессом неврологической симптоматики.

Таким образом, проведение ЭГК у больных ГЦД позволяет стабилизировать их состояние, приводит к купированию или существенному уменьшению явлений соматической и неврологической экзацербации. Относительным противопоказанием (при отсутствии возможности трансплантации печени) к ее использованию является несовместимое с жизнью поражение печени.

Подагра

В основе патогенеза подагры лежит накопление в организме МК вследствие ее избыточного образования или недостаточного выведения. Выбор метода ЭТ, предпочтительного для удаления МК, определяется ее свойствами: небольшой молекулярной массой, гидрофильностью и полярностью. Проведенное нами сравнение эффективности удаления МК диализными и сорбционно-аферезными методами и ее суточной экскреции с мочой показало (рис. 1), что ГД сопоставим по эффективности с суточной экскрецией МК здоровыми почками, ПАПД (5 обменов в сутки) - в 2,5 раза, ПС и ПО - в 5 раз, ПА - в 10 раз, КА - в 20 раз менее эффективны. Проведение ГД показано при развитии у больного ХПН и резком снижении суточной экскреции МК. При сохранности экскреторных функций почек, но неспособности их обеспечивать отрицательный баланс МК в организме процедурой выбора является ПС с использованием неспецифических углеродных гемосорбентов в объеме не менее 1 ОЦП или ее комбинация с КА. Элиминация МК у больных подагрой при ПС колеблется от 70 до 98% (в среднем 87,1 ± 5,7%), а при КА, как правило, не превышает 30%.

При сравнении 3-х вариантов ЭГК установлено, что при сочетании ПА с ПС и ПО КСАП у больных подагрой за курс удаляется 800-1400 мг, в то время как за курс ПА - всего 300-450 мг, а за курс ПО КСАП - 500-800 мг.

Выраженность снижения концентрации МК в ходе курса ЭГК зависит главным образом от ее начальной концентрации (коэффициент корреляции r = 0,57, P<0,05), отражающей особенности метаболизма и являющейся результирующей образования МК в организме, поступления ее из тканей, удаления почками и через ЖКТ.

Дополнительно к прямому удалению МК из крови у большинства (72,9%) больных ЭГК способствует увеличению ее почечного клиренса. Она благоприятно влияет на первично измененную (сниженную или увеличенную) клубочковую фильтрацию. У 72,7% больных со сниженной <75 мл/мин. клубочковой фильтрации она увеличилась, а у 44,4% больных с увеличенной >125 мл/мин. клубочковой фильтрацией она уменьшилась. Отрицательного влияния ЭГК на этот показатель не было отмечено ни у одного пациента.

Кроме положительного влияния на обмен МК все использованные нами варианты ЭГК оказывали нормализующее действие на другие патологически измененные показатели состава крови: СОЭ, концентрацию фибриногена, IgG, IgA, сиаловых кислот, уровень ЦИК и ?-ЛП. Нормализация РТМЛ с почечными АГ у ряда больных свидетельствовала об уменьшении выраженности иммуновоспалительного процесса в почках.

Клинический эффект лечения, оцениваемый по динамике основных симптомов (общая слабость, выраженность артралгий, местных воспалитель-ных явлений в пораженных суставах), зависел от применяемого варианта ЭГК. Наиболее эффективным было сочетание ПА с ПС (две процедуры) и ПО КСАП (2-3 процедуры). В этом случае положительный эффект был получен у 95% больных, причем у 82% он был выраженным.

У 17 (5,2%) больных в ходе проведения ЭГК возник эпизод острого подагрического артрита, который полностью (12 чел.) или частично (5 чел.)

был купирован дополнительным назначением ГКС.

Курсовая ЭГК является эффективным методом лечения подагры, однако она позволяет достичь лишь тактических целей лечения - интенсифицировать удаление мочевой кислоты на относительно короткий промежуток времени. Этого обычно достаточно в начальной стадии заболевания, при редких рецидивах подагрического артрита.

При хронической подагре с тофусами и частыми обострениями подагрического артрита целесообразно продолжение курса процедур программным лечением, при котором 1-2 процедуры ЭГК повторяются с периодичностью 1-2 месяца.

При программном использовании плазмосорбционных технологий ЭГК концентрация МК снижалась после каждого цикла лечения и возрастала к началу следующего. При этом отмечалось постепенное снижение базальной концентрации МК, свидетельствующей, наряду с уменьшением тофусов (стало заметным с середины второго года наблюдения) об истощении ее запасов в организме (рис. 2).

У пациентов с обострениями в начале лечения 1 - 2 раза в год достоверное сокращение среднегодового числа рецидивов и, соответственно, удлинение периода ремиссии (рис. 3) наблюдалось на 3-й год комплексной терапии (период ремиссии удлинился в среднем с 9 до 18 месяцев) у больных с частыми обострениями (чаще 2-х раз в год) достоверные изменения появились уже на второй год терапии (период ремиссии увеличился вначале с 3-х до 6-ти, а затем и до 12-ти месяцев).

Комплексное лечение, включающую программную ЭГК, позволило существенно повысить связанное со здоровьем качество жизни пациентов. К концу периода наблюдения показатель общего физического здоровья больных достоверно улучшился в среднем с 36 до 52 баллов, все измененные показатели КЖ (ролевое физическое функционирование, жизненность, общее здоровье, боль) приблизились к нормальным значениям.

Таким образом, комплексное лечение больных хронической подагрой с тофусами, включающее программную ЭГК, позволяет достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс МК, способствует постепенному истощению ее запасов в организме, приводит к урежению, а часто, и к полному прекращению приступов подагрического артрита, достижению стойкой ремиссии, повышению КЖ пациентов. Эффект достигается как за счет прямого удаления МК в ходе перфузионных процедур, так и за счет опосредованного увеличения почечного клиренса МК.

Атерогенные гиперлипидемии

Основным фактором патогенеза атерогенных ГЛП и связанного с ними атеросклероза являются ХС и атерогенные ЛП. Основной целью лечения является истощение запасов ХС в организме. Это достигается путем соблюдения диеты, применения гиполипидемических медикаментозных средств и использования ЭТ, получившей в этом случае название ЛНП афереза. ЛНП аферез, обеспечивающий эффективное, селективное и интенсивное удаление ХС и атерогенных ЛП, уже более 20 лет активно используется за рубежом (Bambauer R. и соавт., 1999, Higashikata Т., Mabuchi Н., 2003 и др.), но к сожалению, практически не доступен в России из-за высокой стоимости расходных материалов. Распространение в нашей стране получили лишь неселективный ПА и ПО КСАП, представляющий собой комбинацию КА и ПС.