Как показали проведенные исследования, при ПА в объеме 35% ОЦП удаляется в среднем 26 ± 2,8% веществ, циркулирующих в крови. При ПО КСАП эффективность удаления увеличивается с увеличением объема эксфузированной плазмы. При этом за курс из 4-х процедур удаляется на 11,2% больше ОХС, на 18,5% больше Лп(а), на 23,4% больше ИК ЛП-АТ и столько же как и при ПА ХС-ЛПНП. Это примерно соответствует 1 процедуре ЛНП афереза (Thompson G.R., 2003). Количество удаленного вещества тем больше, чем больше его начальная концентрация в плазме крови больного. Лимитирующими факторами являются: при ПА - ОЭП (не более 40% ОЦП без использования белоксодержащих замещающих инфузионных растворов), при ПО КСАП - ОЭП (не более 1 ОЦП) и коэффициент элиминации при КСОП. Дальнейшее увеличение объемов эксфузии и количества процедур нецелесообразно из-за недостаточной селективности удаления компонентов плазмы и повышения риска возникновения побочных эффектов.

После снижения уровня ХС и ТГ в ходе процедуры ЭГК происходит достаточно быстрое его восстановление, которое можно объяснить перераспределением из интерстициального пространства и тканевых (клеточных) депо (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983) и, возможно, увеличением всасывания и активацией синтеза.

При программном применении ПО КСАП у пациентов отсутствовало достоверное снижение базальной концентрации ОХС (рис. 4), описанное при программном применении ЛНП афереза и свидетельствующее о постепенном истощении запасов ХС в организме (Saal S.D. et al., 1989, Карпов Р.С. и соавт., 1998). Колебания концентрации ХС-ЛПНП происходили синхронно с колебаниями ОХС. Колебания концентрации ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПВП были выражены незначительно и иногда находились в противофазе к колебаниям концентрации ХС-ЛПНП. Усредненная межцикловая концентрация ОХС колебалась между 6 и 7 ммоль/л, ХС-ЛПНП - между 4 и 5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - между 1 и 1,5 ммоль/л, без тенденции к снижению.

Как после ПА, так и после ПО КСАП существенно уменьшались: скорость агрегации эритроцитов (на 15-19%), количество тромбоцитов (на 25-30%), концентрация фибриногена (на 24-29%) и вязкость крови при скорости сдвига 1 с^-1 (на 28-30%), т.е. при условиях, моделирующих ток крови в микроциркуляторном русле. Вязкость крови при скорости сдвига 1 с^-1 имела сильную положительную корреляционную связь с концентрацией фибриногена (коэффициент корреляции r = 0,70, P<0,05) и сильную отрицательную связь с индексом ДЭ (коэффициент корреляции r = -0,86, P<0,05). ДЭ дополнительно имела отрицательную корреляционную связь средней силы с концентрацией фибриногена (коэффициент корреляции r = -0,56, P<0,05) и ОХС плазмы крови (коэффициент корреляции r = -0,51, P<0,05). Связь ДЭ с концентрацией ОХС в плазме крови косвенно подтверждает концепцию холестериноза (Лопухин Ю.М. и соавт., 1983). Перераспределение ХС из очень быстро обменивающегося пула, к которому относится и ХС мембран клеток крови, приводит к улучшению их функционирования.

Следует отметить, что положительные сдвиги индекса ДЭ были более стойкими, чем сдвиги в концентрации ОХС в плазме. Концентрация ОХС в плазме крови к концу 1-го месяца после окончания лечения достигла исходных значений. Регресс индекса ДЭ проходил более медленно.

Изменения реологических показателей были однотипны как при использовании ПА, так и ПО КСАП. Различия между этими группами были недостоверны (Р>0,05). Через 1 месяц после окончания ЭГК достигнутый эффект сохранялся.

После ЭГК у всех пациентов отмечался прирост дилатации плечевой артерии после декомпрессии от 8 до 14%, что являлось достоверным критерием улучшения функции эндотелия (P<0,05), дисфункция которого по современным представлениям играет одну из ключевых ролей в патогенезе атеросклероза (Демченко Е.А. и соавт., 2005). Однако, несмотря на положительную динамику, показатели эндотелийзависимой вазодилатации не достигали нормальных значений.

Снижение индекса НОМА (Homeostatic Model Assessment) в среднем с 3,1 до 2,1 (P>0,05) при норме < 2,7 отражало уменьшение степени инсулинорезистентности.

Еще одним эффектом ЭГК являлось уменьшение выраженности иммуновоспалительной реакции в ишемизированных органах, проявляющееся нормализацией РТМЛ с сердечным и мозговым АГ. После ЭГК РТМЛ с сердечным АГ была в пределах нормальных значений в 70% (против 26% до лечения), а РТМЛ с мозговым АГ - в 88% случаев (против 51% до лечения).

Сравнение клинической эффективности курсов ПА и ПО КСАП у пациентов с ГЛП и клиническими проявлениями атеросклероза показало, что после курсов ПО КСАП эффект был более выражен, чем после курсов ПА, особенно при IIа типе гиперлипидемии (рис. 5). (ПО КСАП не мог быть применен при уровне ТГ > 4 ммоль/л из-за невозможности осуществить КСОП). После курса ПО КСАП у большего числа пациентов исчезали головные боли, боли в области сердца в покое, становились реже приступы стенокардии, повышалась толерантность к физической нагрузке, уменьшалась доза принимаемых нитратов, исчезали боли в нижних конечностях в покое и перемежающаяся хромота. Положительный эффект наблюдался у 53% больных после курса ПА и у 65,5% больных после курса ПО КСАП. Различия были не достоверны и касались главным образом доли пациентов с выраженным клиническим эффектом (9-10% при ПА и 19-21% при ПО КСАП). У них произошло снижение функционального класса стенокардии и / или уменьшении степени недостаточности кровообращения нижних конечностей. Ухудшение состояния возникло у 4-х больных, которым проводили ПА (6,3%) и только у 2-х больных, которым проводили ПО КСАП (1,5%).

Таким образом, эффективность удаления ХС и атерогенных ЛП при ПА и ПО КСАП недостаточна для истощения запасов ХС в организме. При очень умеренном влиянии на обмен липидов быструю клиническую эффективность курсов ЭГК можно объяснить выраженным воздействием на вторичные нарушения гомеостаза: реологические свойства крови, эндотелиальную дисфункцию, инсулинорезистентность, иммуновоспалительный процесс в ишемизированных органах, приводящим к улучшению перфузии тканей и органов в зоне микроциркуляции, особенно, в «скомпроментированных» атеросклеротическим процессом сосудистых регионах.

Альтернативой широко применяющимся в настоящее время неселективным технологиям ЭГК может стать селективная гемосорбция ХС и атерогенных ЛП с использованием разработанного гемосорбента «Сфероцелл ЛП-М». По своим функциональным свойствам он близок к гемосорбентам Liposorber DL-75 (Kaneka, Япония) и DALI (Fresenius, Германия) (рис. 6). «Сфероцелл ЛП-М» обладает хорошей эффективностью и селективностью сорбции целевых компонентов как из плазмы, так и из цельной крови, гемосовместим, легко стерилизуется, отличается простотой использования.

Эфферентная терапия при аутоиммунных заболеваниях

Хронические рецидивирующие увеиты

ХРУ практически всегда сопровождаются органоспецифическим иммуно - воспалительным процессом, при котором мишенью аутоиммунных реакций выступают ткани глаза. Однако, как показало наше исследование, большинство традиционно использующихся в клинической практике лабораторных показателей (количество лейкоцитов и их фракций, СОЭ, концентрация острофазовых белков, иммуноглобулинов, ЦИК), свидетельствующих об активности процесса, находились в пределах нормы. Их изменения были разнонаправлеными и не коррелировали с периодами обострения и эффективностью лечения.

В фазу обострения было несколько снижено как относительное, так и абсолютное количество CD4⁺ лимфоцитов (Т-хелперов), существенно увеличено (в 2-4 раза) относительное и абсолютное количество активированных CD25⁺ Т-лимфоцитов и CD95⁺ лимфоцитов (в 1,5-2 раза). Наиболее выраженным было увеличение концентрации в сыворотке ИФНg (в 4 раз) при увеличении в 3 раза спонтанной и снижении в 2 раза его стимулированной продукции. При нормальных показателях продукции ИЛ4 это подтверждало данные литературы (Dick A.D., 1999, Magone M.T., Whitcup S.M., 1999) и косвенно свидетельствовало о доминирующем участии клеточно-опосредованных реакций с участием Т-хелперов I типа в патогенезе аутоиммунных нарушений при ХРУ.

Специфичным для аутоиммунного процесса в глазу показателем являлась РТМЛ с глазными АГ, характеризующая аутосенсибилизацию лейкоцитов к тканям глаза. Она имела двухфазный характер. Торможение было характерно для ранней экссудативной фазы воспалительного процесса, проявлявшейся ощущением дискомфорта в глазу, цилиарной болезненностью, появлением преципитатов, опалесценцией влаги передней камеры глаза, а ускорение - для более поздней пролиферативной фазы, которой было свойственно появление задних синехий, выпота фибрина в стекловидное тело, образование спаек.

При включении ЭГК в состав комплексной терапии ХРУ происходило более быстрое (в 1,7 - 2,7 раза) и полное купирование воспалительных явлений в тканях глаза. Обычно для купирования обострения было достаточно 5-7 дней. Причем положительная динамика при офтальмоскопии или офтальмобиомикроскопии появлялась уже на следующий день после проведения перфузионной процедуры. Существенно уменьшалась выраженность остаточных явлений воспалительного процесса в виде синехий (15,2 ± 5,6% против 37,5 ± 8,2% при традиционной терапии, P<0,05) и помутнения стекловидного тела (25,3 ± 8,5% против 65,7 ± 12,4% при традиционной терапии, P<0,05). Происходила быстрая нормализация всех лабораторных показателей, характеризующих активность воспалительного процесса.

Общая длительность лечения зависела при этом не только от того, применялась или нет в ходе лечения ЭГК, но и от того, когда она применялась. При раннем применении ЭГК (первые дни после начала обострения) общая длительность лечения составляла в среднем 5,6 ± 1,6 суток и была достоверно меньше, чем в группе с традиционной терапией (14,4 ± 2,9 сут.) и в группе с поздним применением ЭГК (20,3 ± 4,5 сут.). В последнем случае ЭГК также быстро приводила к купированию обострения, а общая длительность терапии складывалась из длительности недостаточно эффективной традиционной терапии и длительности курса ЭГК.

Однократное проведение курса ЭГК позволило добиться стойкой ремиссии заболевания (более 3 лет) у 20% больных, вошедших в исследование. Индивидуально подобранная комплексная терапия, включающая периодическое повторение ЭГК, привела к сокращению среднегодового числа рецидивов с 3,1 ± 0,7 до 2,2 ± 0,4 (P>0,05), а после подбора оптимальной противорецидивной терапии до 1,1 ± 0,3 в год (P<0,05). В группе с традиционной терапией средняя частота возникновения рецидивов сократилась при этом только с 2,9 ± 0,5 до 2,1 ± 0,4 в год (P>0,05). Это сказалось на отдаленных результатах лечения - сохранении остроты зрения. За 3 года наблюдения у пациентов, входящих в основную группу (комплексная терапия с ЭГК) она практически не изменилась (снизилась с 0,43 ± 0, 20 до 0,33 ± 0,17, P>0,05), а у пациентов, получающих традиционную терапию снизилась более, чем в 2 раза с 0,35 ± 0,11 до 0,11 ± 0,05 (P<0,05).

Диагностический алгоритм при ХРУ, кроме топической диагностики внутриглазного воспаления и выявления аутосенсибилизации иммунной системы к глазным АГ, должен включать исключение наличия системного заболевания, выявление латентно протекающих инфекционных заболеваний и установление возможной генетической предрасположенности (HLA типирование). Только всесторонне, комплексно обследовав пациента можно индивидуально подобрать терапию, способную дать максимальный результат при минимальном отрицательном воздействии на организм больного. При определении показаний к проведению операций ЭГК при патологии глаз необходимо учитывать клиническую форму, характер течения (острый, хронический, частота рецидивирования), возможную инфекционную этиологию развития заболевания, результативность предшествующей терапии.

Показанием к применению ЭГК является обострение заболевания при недостаточной эффективности традиционной терапии в ходе лечения предшествующих обострений, рецидивирующий, неуклонно прогрессирующий характер течения заболевания, приводящий к необратимому нарушению зрительных функций. Операцией выбора является ПА в объеме 0,3-0,4 ОЦП, при наличии признаков васкулита - ПО КСАП в объеме 0,5-1 ОЦП. Для получения эффекта обычно достаточно 2-х перфузионных процедур.

ЭГК в составе комплексной терапия ХРУ приводит к сокращению времени купирования обострения, более полному восстановлению зрительных функций, дает резерв времени для уточнения этиологии заболевания и индивидуального подбора противорецидивной терапии. Это способствует прерыванию цикличности развития рецидивов и достижению стойкой ремиссии заболевания при отсутствии серьезных осложнений.

Рассеянный склероз

При изучении иммунологических показателей у пациентов с двумя основными клиническими формами рассеянного склероза - ремиттирующим РС и прогредиентным РС, - были выявлены различия в иммунологическом статусе, наиболее значимые в продукции цитокинов. Кроме повышения спонтанной продукции и содержания в сыворотке провоспалительных цитокинов ФНОa, ИЛ1 и ИЛ6 при обострении РРС в 5-6 раз были увеличены спонтанная продукция и содержание в сыворотке основного цитокина, вырабатываемого T-хелперами 1 типа, ИФНg. При ПРС содержание в сыворотке ИФНg еще больше увеличивалось (в 20-30 раз) и кроме этого возрастала спонтанная продукция и содержание в сыворотке основного цитокина T-хелперов 2 типа - ИЛ4 (в 2-3 раза). Во время обострений ремиттирующего РС выявлялась повышенная сенсибилизация лимфоцитов (лейкоцитов) к ОБМ (мозговому антигену) в РБТЛ (РТМЛ) при практически нормальной концентрации АТ к ОБМ, что свидетельствовало о преимущественной активации клеточно-опосредованного органоспецифического иммунитета. При ПРС ситуация изменялась во времени у одних и тех же больных. В 42,1% случаев выявлялась повышенная сенсибилизация лимфоцитов (лейкоцитов) к ОБМ при нормальной или незначительно увеличенной концентрации АТ к ОБМ. В 31,6% случаев преобладал гуморальный органоспецифический иммунный ответ, т.е. была повышена концентрация АТ к ОБМ, а клеточные реакции оставались вблизи нормальных величин. В 26,3% случаев наблюдалась активация как клеточного, так и гуморального органоспецифического иммунитета.

После ЭГК (ПО КСАП, ПА, или ПЛЦА) происходило достоверное снижение концентрации цитокинов в сыворотке крови, нормализовался уровень ЦИК. Уровень АТ к ОБМ изменялся не достоверно (более выраженные изменения концентрации АТ к ОБМ отмечались при ПА и ПЛЦА). Воздействие перфузионных процедур на сенсибилизацию клеток иммунной системы к ОБМ в РБТЛ и РТМЛ было однонаправленным, но более выраженное положительное влияние оказывал ПО КСАП.

При ремиттирующем РС после курса ЭГК положительный эффект был достигнут у 64% больных. Тяжесть состояния по шкале EDSS снизилась в среднем на 0,88 ± 0,12 балла. Эффект был тем лучше, чем раньше от момента начала обострения была начата ЭГК. Наиболее хорошие результаты были получены при применении ЭГК в острейшей стадии в пределах 2-х недель от начала обострения. В этом случае неврологический дефицит снизился в среднем на 1,3 ± 0,1 балла по шкале EDSS и был достоверно выше (P<0,05), чем при использовании ЭГК в подострую стадию (2-9 недель от момента начала обострения). У большинства больных, которым ЭГК проводили в отдаленном периоде после возникновения обострения (больше 9 недель от начала), эффект ЭГК был сомнительным.

Выраженность остаточного неврологического дефицита была пропорциональна времени от начала обострения до момента начала ЭГК. Чем раньше начинали ЭГК, тем меньше был остаточный неврологический дефицит. Наилучшие результаты по шкале EDSS (0,21 ± 0,12) были в группе пациентов с ранним применением ЭГК (острейшая стадия обострения, срок до 2 недель). Различия были достоверны по сравнению с пациентами, у которых ЭГК проводилась в более позднем периоде (P<0,05).

При наиболее тяжелой прогредиентной форме РС спорадическая курсовая ЭГК не оказывала существенного влияния на прогрессирование заболевания. Программная ЭГК в составе комплексной терапии, включающей мониторинг иммунного статуса, дифференцированный подход к выбору перфузионной процедуры позволяла существенно замедлить нарастание неврологического дефицита. Средняя скорость нарастания неврологического дефицита по шкале EDSS снизилась при этом в 3,5 раза (0,22 балла в год, против 0,78 балла в год в контрольной группе). Достоверные различия между группами (P<0,05) наблюдались, начиная с 3-го года терапии (рис. 8). К концу периода наблюдения в группе больных, у которых применялась программная ЭГК, не умер ни один человек (в группе сравнения был один летальный исход от прогрессирования основного заболевания). Ни у одного из пациентов при МРТ не выявлено ни одного нового очага, существенно уменьшилась выраженность отека в имеющихся очагах, в большинстве из них появились признаки глиоза.

Похожие результаты были получены при оценке в динамике связанного со здоровьем качества жизни. Уже начиная с третьего года наблюдения исследуемые группы пациентов с прогредиентным РС достоверно в среднем на 10 баллов различались по показателю общего физического здоровья, а с четвертого года - и по показателю общего психического здоровья (рис. 9). В это время различия между группами по показателям общего физического и общего психического здоровья превысили 15 баллов по шале SF 36. По мере ухудшения физического здоровья присоединялись проблемы социального, а затем и психологического характера.

Дополнительным направлением исследований было определение индивидуальной чувствительности к ГКС в ходе программной ЭГК у больных ПРС. Побудительным мотивом в этом случае было ухудшение состояния и нарастание неврологической симптоматики у одного из больных после пульс-терапии метилпреднизолоном. Было установлено, что чувствительность лейкоцитов к ГКС имела существенные колебания во времени. В 30% случаев предварительное введение тестовой дозы МПН ускорило миграцию лейкоцитов при введении миелина, в 23% случаев - затормозило и в 47% не оказало на нее какого-либо влияния. Причем, в нужном направлении (торможение ускоренной или ускорение замедленной) и на нужную величину (до попадания в нормальный диапазон) после введения МПН реакция изменилась только в 29% исследований, в 8% случаев изменения были чрезмерны, а в 15% случаев МПН ускорил и без того ускоренную миграцию лейкоцитов. По-видимому, именно в этом случае следует ожидать парадоксальную реакцию (активацию) иммунной системы на ГКС. По нашему мнению, такая ситуация может возникать в подострую стадию иммуновоспалительного процесса.

Показания к пульс-терапии МПН были выявлены в 56 случаях. До начала ЭГК у 45% пациентов оптимальной была признана доза 500 мг, у 40% - 250 мг и у 15% - 125 мг. По окончания цикла ЭГК доля больных, чувствительных к более низким дозам 125 и 62,5 мг, существенно выросла и составила в сумме 60%, что говорило о повышении чувствительности лейкоцитов к ГКС. Восстановление чувствительности к ГКС является важным эффектом ЭГК.

В основе лечения пациентов с прогредиентным РС должна лежать программа лечебно-диагностических мероприятий, включающая ЭГК, учитывающая индивидуальные особенности пациента, фазу и преобладающий тип иммунопатологического процесса, чувствительность к ГКС в конкретный момент времени. Столь сложный подход обусловлен цикличностью функционирования иммунной системы, да и всего организма в целом и, возможно, связан с определенными биологическими ритмами, например, с цикличностью выхода в периферическую кровь молодых иммунокомпетентных клеток.

Ревматоидный артрит

В отличие от ХРУ и РС ревматоидный артрит является типичным системным заболеванием. Хотя тканью-мишенью является синовиальная оболочка суставов, но в большинстве случаев возникают системные проявления - поражения мышц, кожи и внутренних органов, выражена системная воспалительная реакция.

Углубленное исследование иммунного статуса у пациентов РА с высокой активностью показало, что до начала лечения в крови больных было повышено общее количество лимфоцитов, содержание натуральных киллеров (CD3^-CD8⁺, CD16⁺, CD56⁺), активированных клеток, экспрессирующих рецепторы HLA DR, CD25, HLA II, клеток, готовых к апоптозу (CD95⁺). Изменения цитокинового статуса отражали 2 взаимосвязанных процесса: антиген-специфическую (аутоиммунную) активацию CD4⁺лимфоцитов по Th1 типу, характеризующуюся избыточным синтезом ИФНg, и дисбаланс между гиперпродукцией провоспалительных (ФНОa, ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1Ra, ИЛ-4, ИЛ-10). Концентрация ФНОa, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови была увеличена в 1,5-2 раза, ИЛ-1b и ИФНg - в 12-13 раз. Концентрация ИЛ-10 была снижена в 7 раз, коэффициент ИЛ-1Ra/ИЛ-1b - в 6,5 раз. Активация гуморального иммунитета проявлялась повышением концентрации в плазме крови иммуноглобулинов M, G, А и ЦИК при нормальном содержании В-лимфоцитов (CD20⁺).

Факторами патогенности при РА являются: клетки крови - лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, провоспалительные цитокины. Современные технологии эфферентной терапии позволяют направленно влиять на каждый из этих факторов.

Сравнение эффективности удаления клеток крови при использовании различных отечественных технологий ЭГК показало, что тромбоциты лучше всего удаляются при непрерывном аппаратном ПТЦА на аппарате ПФ - 0,5 (в зависимости от режима проведения процедуры количество удаленных тромбоцитов колеблется от 12 до 20% КЦТ), лейкоциты и лимфоциты - при ГС на гемосорбенте СКН ГУДС (гемосорбент углеродный ДНК-специфичный) объемом 200 мл (количество удаленных за процедуру лейкоцитов составляет в среднем 41% КЦЛ, а лимфоцитов - в среднем 28% КЦЛи). Данный гемосорбент эффективно удаляет лейкоциты, в основном гранулоциты, и незначительно влияет на уровень тромбоцитов и эритроцитов. Его сорбционные свойства сопоставимы со свойствами сорбционных материалов в колонках Cellsorba (Asahi Medical Co., Япония) и Adacolumn (Japan Immuno Research Laboratories Co., Япония) (Yamaji K. et al., 2001), предназначенных для сорбционного лейкоцитафереза.

Основным показанием к проведению ЭГК при РА была недостаточная эффективность традиционной медикаментозной терапии и / или невозможность ее проведения из-за возникновения осложнений или побочных эффектов. Операцией выбора являлся ПА в объеме 30-40% ОЦП. При уровне тромбоцитов выше 400 х 10⁹/л в программу лечения включался тромбоцитаферез в виде ПТЦА, при уровне лимфоцитов выше 3 х 10⁹/л - лейкоцитаферез - в виде ПЛЦА или сорбционного ЛЦА.

После курса ЭГК достоверно и значимо уменьшалось число лимфоцитов (в среднем на 20,2%) и тромбоцитов (в среднем на 36,1%), количество активированных NK-клеток (CD3^-CD8⁺), В-лимфоцитов (CD20⁺), активированных клеток, несущих маркер HLA II. Сохранялся высоким уровень активированных клеток, несущих маркер CD25⁺. Увеличилось число клеток, готовых к апоптозу (CD95⁺). Несколько скорригировался дисбаланс цитокинов. В сыворотке снизился, оставаясь повышенным, уровень основного цитокина Т-хелперов 1 типа ИФНg, концентрация провоспалительных цитокинов ФНОa, ИЛ-1b, ИЛ-6, ИЛ-8. Повысилась концентрация противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-1Ra, коэффициент ИЛ-1Ra/ИЛ-1b. Достоверно уменьшилась и практически достигла верхней границы нормы концентрация иммуноглобулинов и ЦИК. Существенно улучшились острофазовые показатели. В среднем на 30,3% снизилась СОЭ, на 72,0% - уровень СРБ, на 52,3% - титр РФ, на 21,2% - концентрация силовых кислот.

Через 3 недели после окончания лечения наблюдалась тенденция к возвращению большинства показателей, характеризующих субпопуляционный состав лимфоцитов, к уровню до начала лечения. Вновь нарастал, хотя и не достигал уровня до начала лечения дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Но оставалась на достигнутом уровне концентрация иммуноглобулинов и ЦИК.

Дополнительным эффектом ЭГК являлось повышение чувствительности к ГКС. Если до ЭГК к дозе 250 мг преднизолона и ниже было чувствительно 35% больных, то после ЭГК их доля увеличилась до 95%.

Курсовое применение ЭГК в форме неселективного ПА в сочетании с ТЦА или ЛЦА у больных РА с системными проявлениями привело к достоверному уменьшению активности заболевания. Индекс DAS4 снизился при этом на 37,6% с 3,78 ± 0,57 до 2,36 ± 0,45 балла (P<0,05). Хороший эффект был достигнут у 14,6% пациентов, у 51,2% - был умеренным, у 34,1% - отсутствовал. При этом полная ремиссия была достигнута у 20,3% больных, а у 22,0% отмечалось существенное улучшение. Достоверно улучшились показатели связанного со здоровьем качества жизни по шкале SF-36 (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль и жизненность). Показатель общего физического здоровья увеличился с 18,6 ± 2,8 до 30,2 ± 2,9 баллов (P<0,05).

Перекрестное исследование эффективности ЭГК при купировании обострения РА, предпринятое у 27 больных с целью выявить непосредственный вклад ЭГК в достигаемый эффект показало, что хороший эффект при использовании ЭГК был достигнут у большего числа больных (33,3% против 11,1% без ЭГК). Ситуации, когда положительный эффект достигнут не был, при использовании ЭГК отсутствовали (без ЭГК их было 14,8%). При применении ЭГК более выражено и быстро снижались показатели, характеризующие лабораторную активность заболевания: СОЭ, содержание лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, концентрация фибриногена, общего белка, сиаловых кислот, титр РФ. При этом достоверные и значимые различия наблюдались лишь в изменении уровня тромбоцитов и СОЭ.

При нарушениях обмена веществ - болезнях накопления оптимально подобранная эфферентная терапия способна дополнить традиционную терапию, в результате чего становится возможным достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс причинного метаболита в организме, уменьшить выраженность иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах, скорригировать вторичные нарушения гомеостаза и, как следствие, существенно улучшить результаты лечения больных. Программная ЭГК может способствовать достижению и поддержанию в течение длительного времени отрицательного баланса причинного метаболита в организме. Курсовая ЭГК может быть показана в фазы обострения для купирования массивного выброса метаболита из депо, уменьшения выраженности иммуновоспалительного процесса в поврежденных органах и коррекции вторичных нарушений гомеостаза.

При определении показаний, выборе метода ЭГК, времени ее начала и режима проведения необходимо учитывать патофизиологические особенности аутоиммунного заболевания, характер течения, преобладающий тип и стадию иммуновоспалительного процесса. Основным преимуществом экстракорпоральной гемокоррекции при лечении аутоиммунных заболеваний является скорость купирования воспалительного процесса. Особое значение она имеет в тех случаях, когда от скорости купирования обострения зависит сохранение жизненно важных функций. Раннее применение экстракорпоральной гемокоррекции в этих ситуациях позволяет быстро купировать обострение, минимизировать остаточные явления воспалительного процесса и длительное время сохранять функцию пораженного органа. При частых рецидивах и непрерывном прогрессировании заболевания существенно замедлить прогрессирование заболевания и ухудшение качества жизни можно лишь с помощью программной ЭГК, курсовая ЭГК в этих случаях не имеет решающего значения.

Выводы

1. Методы эфферентной терапии позволяют эффективно снижать в биологических жидкостях больных гепатоцеребральной дистрофией концентрацию свободной меди, приводят к стабилизации состояния больных, купированию или существенному уменьшению выраженности соматических и неврологических симптомов. Операцией выбора является гемофильтрация. Ее сочетание с ликворосорбцией позволяет корригировать состав ликвора, приостанавливать жизнеугрожающее нарастание неврологических симптомов у пациентов с быстропрогрессирующей ригидно-аритмогиперкинетической формой заболевания.

2. Наиболее эффективными способами удаления мочевой кислоты из крови являются диализные и сорбционные методы. Комплексное лечение больных хронической подагрой с тофусами, включающее программное применение плазмосорбционных технологий эфферентной терапии, позволяет достичь и длительно поддерживать отрицательный баланс мочевой кислоты, способствует постепенному истощению ее запасов в организме, приводит к урежению, а часто и к полному прекращению приступов подагрического артрита, достижению стойкой ремиссии, повышению качества жизни пациентов. Помимо медикаментозной блокады синтеза мочевой кислоты эффект достигается за счет ее прямого удаления в ходе перфузионных процедур, улучшения работы почек и интенсификации выведения мочевой кислоты с мочой, коррекции вторичных метаболических и иммунологических нарушений.

3. Положительный клинический эффект, наблюдаемый у 53% больных после курса плазмафереза и у 65,5% больных после курса плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, обусловлен в основном улучшением реологических свойств крови, уменьшением степени эндотелиальной дисфункции и инсулинорезистентности, снижением выраженности иммуновоспалительной реакции в ишемизированных органах, но не эффективным удалением холестерина и атерогенных липопротеидов. Разработанный нами гемосорбент Сфероцелл ЛП-М обладает хорошей эффективностью и селективностью сорбции холестерина и атерогенных липопротеидов как из плазмы, так и из цельной крови, при удовлетворительной гемосовместимости.

4. Включение плазмафереза или плазмообмена криосорбированной аутоплазмой в комплексную программу лечения хронического рецидивирующего увеита приводит к быстрому купированию обострений, уменьшению выраженности поствоспалительных остаточных явлений, что позволяет длительное время сохранять стабильными зрительные функции, дает резерв времени для уточнения этиологии заболевания и индивидуального подбора для каждого пациента оптимальной противорецидивной терапии.

5. При ремиттирующем рассеянном склерозе курсовое применение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой является эффективным способом купирования обострений. Эффект наиболее выражен при применении экстракорпоральной гемокоррекции в острейшую стадию иммуновоспалительного процесса (1-2 недели). Эффект сомнителен, если от момента начала обострения прошло более 9 недель, и иммуновоспалительный процесс находится в стадии стабилизации. При прогредиентном рассеянном склерозе курсовая экстракорпоральная гемокоррекция не оказывает существенного влияния на прогрессирование заболевания. Программная экстракорпоральная гемокоррекция (по показаниям плазмаферез, плазмолейкоцитаферез, лейкоцитаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой), учитывающая стадию и преобладающий тип иммунопатологического процесса, чувствительность к ГКС в конкретный момент времени, в составе комплексной терапии позволяет существенно замедлить нарастание неврологического дефицита и ухудшение качества жизни больных.

6. У больных ревматоидным артритом с системными проявлениями, умеренной или выраженной активностью после курса неселективного среднеобъемного плазмафереза в сочетании с тромбоцитаферезом или лейкоцитаферезом быстро снижается клиническая и лабораторная активность заболевания, восстанавливается чувствительность лейкоцитов к глюкокортикостероидам, улучшаются иммунологические показатели. Положительный эффект после курса экстракорпоральной гемокоррекции, согласно критериям EULAR, отмечается у 65% больных. При этом у 20% больных достигается полная ремиссия, а у 22% - существенное улучшение. Достоверно улучшаются показатели связанного со здоровьем качества жизни. Данный вид лечения можно отнести к актуальной терапии ревматоидного артрита.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации эфферентной терапии болезней накопления необходимо учитывать объем распределения причинного вещества в организме, наличие барьеров, влияющих на его перераспределение, его особенности - форму нахождения в циркулирующей крови, размер молекулы, физико-химические и биологические свойства, особенности метаболизма, элиминационную мощность (эффективность) массообменного устройства и всей процедуры ЭГК в целом.

2. Для контроля за адекватностью медьэлиминирующей терапии и профилактики ее побочных эффектов при гепатоцеребральной дистрофии необходим мониторинг концентрации свободной меди плазмы крови, суточной экскреции меди с мочой, в том числе на фоне приема тестовой дозы (500 мг) купренила, при нарастании неврологической симптоматики - дополнительно исследование в динамике концентрации меди ликвора и оценка функции гемато-ликворного барьера. Частота выполнения исследований определяется динамикой симптомов заболевания и интенсивностью терапии. Ежегодно целесообразно исследовать элементный статус организма (кровь, суточная моча, волосы).

3. При отсутствии у больного подагрой признаков терминальной ХПН методом выбора является плазмаферез с плазмосорбцей, которые могут сочетаться с плазмообменом криосорбированной аутоплазмой. При хронической подагре с тофусами и частыми обострениями подагрического артрита целесообразно проведение программной ЭГК, при которой 1-2 процедуры ЭГК повторяются с периодичностью 1-2 месяца.

4. Плазмаферез, плазмообмен криосорбированной аутоплазмой и плазмосорбция с использованием углеродных гемосорбентов обладают очень умеренным гиполипидемическим действием. Их эффективности недостаточно для истощения запасов холестерина в организме. Их применение позволяет быстро скорригировать вторичные реологические и иммунологические нарушения, эндотелиальную дисфункцию и инсулинорезистентность.

5. Диагностический алгоритм при обследовании больных хроническими рецидивирующими увеитами должен включать топическую диагностику внутриглазного воспаления, выявление аутосенсибилизации иммунной системы к антигенам тканей глаза, исключение наличия системного заболевания, выявление латентно протекающих инфекционных заболеваний, установление возможной генетической предрасположенности.

6. К больным с явлениями ретиноваскулита и наличием в глазу незрелых новообразованных сосудов при выборе метода стабилизации крови и дозы антикоагулянта при выполнении ЭГК нужно подходить как к пациентам с угрозой развития кровотечения. Необходимо использовать меньшие дозы гепарина, нейтрализовать действие гепарина после окончания перфузионной операции протамина сульфатом или применять цитрат натрия.

7. Из-за недостаточной информативности показателей, характеризующих общий иммунитет, при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях для диагностики и мониторинга активности иммуновоспалительного процесса необходимо использовать показатели, характеризующие аутосенсибилизацию иммунной системы к антигенам пораженного органа: концентрацию аутоантител и функциональные реакции лейкоцитов (РТМЛ) и лимфоцитов (РБТЛ) с аутоантигенами.

8. Тактика эфферентной терапии при рассеянном склерозе должна строиться с учетом формы (варианта течения) заболевания, преобладающего типа иммунопатологического процесса и его стадии. При преобладании клеточного органоспецифического иммунного ответа показано проведение плазмообмена криосорбированной аутоплазмой, при преобладании гуморального органоспецифического иммунного ответа лучше использовать плазмаферез и плазмолейкоцитаферез, а в перспективе, при доступности, каскадный плазмаферез и иммуносорбцию.

9. Для терапевтического тромбоцитафереза лучше всего подходят фракционаторы крови непрерывного действия. Эффективность удаления тромбоцитов можно повысить путем подбора оптимальных режимов проведения процедуры и интраоперационной инфузии на вход в экстракорпоральный контур раствора желатиноля.

10. Гемосорбент СКН ГУДС может быть использован для сорбционного лейкоцитафереза. Через колонку с гемосорбентом СКН ГУДС объемом 100 мл можно перфузировать около 5 л крови (1 ОЦК). При этом будет удалено около 20% КЦЛ. Через колонку объемом 200 мл можно перфузировать около 10 л крови (2 ОЦК). При этом будет удалено около 40% КЦЛ.

11. Курсы неселективного плазмафереза, по показаниям в сочетании с тромбоцитаферезом и лейкоцитаферезом относятся к актуальной терапии РА. Они обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. Основным их преимуществом по сравнению с традиционной медикаментозной терапией является быстрое и значимое снижение лабораторной активности заболевания, повышение чувствительности к медикаментозной терапии, увеличение доли больных с выраженным клиническим эффектом. Эффект лечения должен закрепляться базисными противоревматическими препаратами. Как с клинической, так и с экономической точки зрения при обострениях РА оправдано раннее применение ЭГК. Показаниями к нему являются выраженная активность заболевания и тромбоцитоз.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гуревич К.Я. Клиническая апробация гемо- и плазмосорбции на гемосорбенте «Актилен» / К.Я. Гуревич, А.А. Соколов, А.К. Шведов, Е.Л. Калин, А.Р. Осьмак // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1993 - Т. 148, №3. - С. 379-384.

2. Соколов А.А. К диагностике и лечению острого хирургического эндотоксикоза / Лабораторная медицина - тенденции и перспективы / А.А. Соколов, А.Н. Бельских, А.Л. Костюченко, Д.Н. Сизов, В.В. Зуев, А.М. Попович, А.Н. Плоцкий // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - №6. - С. 45.

3. Соколов А.А. Перспективы применения эфферентной терапии в паллиативной медицине / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №2-3. - С. 17.

4. Гуревич К.Я. Перспективы использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в онкологии и медицине / К.Я. Гуревич, А.Н. Бельских, А.Л. Костюченко, А.А. Соколов, А.С. Припутин, А.М. Попович, Л.Л. Гендель // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №2-3. - С. 99.

5. Соколов А.А. 85 лет первому плазмаферезу в России / А.А. Соколов, А.Л. Костюченко // Эфферентная терапия. - 1998. - Т.4, №2. - С. 57-60.

6. Турковский И.И. Возможности СВЧ-диэлектрической радиоспектроскопии крови при изучении механизмов экстракорпоральной гемокоррекции / И.И. Турковский, А.А. Соколов, // Эфферентная терапия. - 1999. - Т. 5. - №1. - С. 46-49.

7. Gurevich K. Ya. Dialysis Monitoring by the Spectrophotometrically analysis of Dialysate / 2001 World Congress of Nephrology / K. Ya. Gurevich, A.M. Vasilevsky, А.А. Sokolov, Yu.V. Konstantinov, A.L. Shavkin, A.K. Gurevich // J. Am. Soc. Nephrol. - 2001. - Vol. 12, №9. - P. 266A.

8. Абдурахимов С.М. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 1. Расчет и анализ себестоимости методов экстракорпоральной гемокоррекции. Изучение возможностей для снижения затрат / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, П.В. Костылева, Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. - 2001. - Т.7, №4. - С. 4-21.

9. Абдурахимов С.М. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара как способ уменьшения затрат на лечение больных / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 50-51.

10. Бельских А.Н. Применение комбинированной операции экстракорпоральной детоксикации и экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии / А.Н. Бельских, В.Б. Потапчук, В.В. Лукин, А.Н. Плоцкий, А.А. Соколов, О.Ю. Стрельникова, Т.Н. Суборова // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 56-57.

11. Бельских А.Н. Фармакокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракопоральной детоксикации / А.Н. Бельских, В.Б. Потапчук, В.В. Лукин, А.Н. Плоцкий, А.А. Соколов, О.Ю. Стрельникова, Т.Н. Суборова // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 58-59.

12. Болдырев А.Г. Изучение интерлейкинспецифической активности селективных сорбционных материалов на культурах клеток человека / А.Г. Болдырев, А.С. Симбирцев, А.А. Соколов, Т.П. Сушко, А. Котов, Н.М. Федорова // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 60.

13. Болдырев А.Г. Перспективы разработки биосовместимых гемосорбентов для экстракорпоральной иммунокоррекции путем направленного селективного воздействия на состав и концентрацию цитокинов периферической крови / А.Г. Болдырев, А.С. Симбирцев, А.А. Соколов, Т.П. Сушко, А. Котов, Н.М. Федорова // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 61.

14. Константинов Ю.В. Применение комбинированных методов экстракорпоральной гемокоррекции при дислипидемии у больных с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную диализную терапию / Ю.В. Константинов, К.Я. Гуревич, Л.Л. Гендель, В.Р. Шумилкин, А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 91.

15. Соколов А.А. Перспективы программной экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении болезней накопления / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 117.

16. Соколов А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении идиопатического гемохроматоза / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 117-118.

17. Соколов А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсона - Коновалова) / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 118-119.

18. Соколов А.А. Место экстракорпоральной гемокоррекции и ситемной энзимотерапии в комплексном лечении органоспецифических аутоиммунных заболеваний глаз / А.А. Соколов, В.Ф. Даниличев, А.Н. Бельских, Г.Ю. Кнорринг // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 119-120.

19. Цебекова Л.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении саркоидоза органов дыхания / Л.А. Цебекова, А.А. Соколов, А.Н. Бельских, В.В. Вытрищак, // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 131.

20. Соколов А.А. Русские пионеры терапевтического гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции. Посвящение 90-летию первого в мире плазмафереза / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 3-15.

21. Абдурахимов С.М. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщение 3. Пути снижения затрат на лечение больных с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции / С.М. Абдурахимов, А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, Ю.В. Константинов, В.Р. Шумилкин, Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №4. - С. 3-10.

22. Гуревич К.Я. Современные направления развития экстракорпоральной гемокоррекции / К.Я. Гуревич, Н.А. Беляков, А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2004. - Т. 10, №3. - С. 26-36.

23. Гуревич К.Я. Проблемы и перспективы диализной терапии хронической и острой почечной недостаточности / К.Я. Гуревич, А.А. Соколов, Н.А. Беляков // Эфферентная терапия. - 2004. - Т. 10, №3. - С. 104-111.

24. Соколов А.А. Мониторинг иммунного статуса как основа дифференцированного подхода к лечению пациентов прогредиентным рассеянным склерозом с использованием программной экстракорпоральной гемокоррекции / А.А. Соколов, Г.Н. Бисага, Н.М. Калинина, Н.И. Давыдова // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, №2. - С. 246-247.

25. Алтынова Е.В. Гемосорбенты для удаления атерогенных липопротеидов (in vitro сравнение) / Е.В. Алтынова, О.И. Афанасьева, А.Г. Болдырев, И.Л. Потокин, А.А. Соколов, М.И. Афанасьева, С.Н. Покровский // Эфферентная терапия. - 2006. - Т. 12, №4. - С. 3-14.

26. Афанасьева О.И. Иммуногемосорбенты для перфузии цельной крови (синтез и характеристика) / О.И. Афанасьева, Е.В. Алтынова, Ю.В. Кузнецова, А.Г. Болдырев, А.А. Соколов, И.Л. Потокин, И.Ю. Адамова, С.Н. Покровский // Эфферентная терапия. - 2006. - Т. 12, №4. - С. 15-20.

27. Афанасьева О.И. Сравнительный анализ эффективности и специфичности разных сорбентов для афереза липопротеидов низкой плотности / О.И. Афанасьева, Е.В. Алтынова, А.Г. Болдырев, А.А. Соколов, И.Ю. Адамова, С.Н. Покровский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2006. - Т. 142, №11. - С. 532-537.

28. Соколов А.А. Возможности программной экстракорпоральной гемокоррекции у больных хронической подагрой с тофусами / А.А. Соколов // Вест. Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - Прил. 1. - С. 364.

29. Соколов А.А. Выполнение методов экстракорпоральной гемокоррекции в режиме дневного стационара как способ уменьшения затрат на лечение больных / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, С.Ю. Фадеев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - Прил. 1. - С. 98.

30. Соколов А.А. Сравнение клинико-экономических показателей операционной работы отделений экстракорпоральной гемокоррекции лечебно-профилакти-ческих учреждений г. Санкт-Петербурга / А.А. Соколов, К.Я. Гуревич, С.Ю. Фадеев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - Прил. 1. - С. 98-99.

31. Соколов А.А. Оценка эффективности экстракорпоральной гемокоррекции у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями / А.А. Соколов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - Прил. 1. - С. 99-100.

32. Соколов А.А. Различия иммунного ответа при органоспецифических и системных аутоиммунных заболеваниях и их влияние на выраженность иммунокорригирующего эффекта экстракорпоральной гемокоррекции / А.А. Соколов // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, №2-3. - С. 205-206.

33. Соколов А.А. Эфферентная терапия в комплексном лечении нарушений обмена веществ - болезней накопления. Сообщение 1. Общие черты и общие принципы лечения болезней накопления. Эфферентная терапия гепатоцеребральной дистрофии / А.А. Соколов // Эфферентная терапия. - 2007. - Т. 13, №2. - С. 3-11 (принята в печать 25.12.2006 г.).

Прочие научные работы

34. Соколов А.А. Новый подход к отмыванию клеток крови для экстракорпоральной гемокоррекции / А.А. Соколов // Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике / Тр. Воен.-мед. акад., Т. 233. - СПб., 1993. - С. 35-37.

35. Костюченко А.Л. Острый эндотоксикоз. Гл. в справочнике / А.Л. Костюченко А.Л., М.В. Белоцерковский, А.А. Соколов // Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник / под ред. проф. А.И. Карпищенко. - СПб.: Интермедика, 1997. - С. 246-264.

36. Соколов А.А. Эфферентная терапия в комплексном лечении болезней накопления: Пособие для врачей / А.А. Соколов, А.Л. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.В. Белоцерковский. - СПб: ТНЛ, 1998. - 67 с.

37. Соколов А.А. Оценка свойств адсорбентов для экстракорпоральной гемокоррекции: Пособие для врачей / А.А. Соколов, Н.А. Беляков, К.Я. Гуревич, О.А. Портной. - СПб.: Фолиант, 1999. - 36 с.

38. Соколов А.А. Оптимизация эфферентной терапии при коррекции гиперурикемии при лечении подагры / А.А. Соколов, А.Л. Костюченко, А.Н. Бельских, И.И. Орешкина // Нефрологический семинар'99: сб. науч. тр. - СПб.: ТНА, 1999. - C.125-126.

39. Соколов А.А. Технологические основы экстракорпоральных методов гемокоррекции. Гл. в руководстве / А.А. Соколов, А.Н. Бельских // Эфферентная терапия в комплексном лечении внутренних болезней / Под ред. проф. А.Л. Костюченко. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - С. 23-105.

40. Соколов А.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении болезней накопления. Гл. в руководстве / А.А. Соколов, М.В. Белоцерковский // Эфферентная терапия в комплексном лечении внутренних болезней / Под ред. проф. А.Л. Костюченко. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - С. 339-418.

41. Болдырев А.Г. Разработка аффинных гемосорбентов для экстракорпоральной гемокоррекции / А.Г. Болдырев, А.А. Соколов, Н.М. Федорова, В.А. Молошников, К.Я. Гуревич, Е.Н. Свентицкий // Фундаментальные и прикладные проблемы биотехнологии и медицины: материалы междунар. конф. - СПб.: Б.и., 2000. - С. 78-79.

42. Boldyrev A.G. Novel adsorbent to selectively remove cholesterol and atherogenous lipoproteins from plasma / A.G. Boldyrev, K. Ya. Gurervich, A.A. Sokolov, N.M. Fedorova, V.A. Moloshnikov, E.N. Sventitsky / XXVII Congress European Society for Artificial Organs // Intern. J. Artif. Org. - 2000. - Vol. 23, №8. - P. 536.

43. Gurevich K. Ya. Comparison of adsorbent properties for selective removal cholesterol and atherogenous lipoproteins from plasma and whole blood / K. Ya. Gurervich, A.A. Sokolov, A.G. Boldyrev, N.M. Fedorova, V.A. Moloshnikov, E.N. Sventitsky / XXVII Congress European Society for Artificial Organs // Intern. J. Artif. Org. - 2000. - Vol. 23, №8. - P. 568.

44. Gurevich K. Ya. Evaluation of severity of patient condition during blood purification procedures by special mobile team of extracorporeal hemocorrection blood / K. Ya. Gurevich, R.V. Dobrovolskaya, G.N. Krichmar, V.M. Makeev, A.A. Sokolov / XXVII Congress European Society for Artificial Organs // Intern. J. Artif. Org. - 2000. - Vol. 23, №8. - P. 575.