Хирургия эхинококкоза сердца и легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия;

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хирургия эхинококкоза сердца и легких

Травин Н.О.

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович

АБЛИЦОВ Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Перельман

Михаил Израйлевич ЗОРИН

Александр Борисович ТАРИЧКО

Юрий Васильевич

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится 19 декабря 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, более чем у 16 миллионов причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. Этот класс болезней остается ведущим в структуре причин смерти человечества в ХХI веке и занимает в разных странах второе-третье, а иногда и первое место. При этом по оценке Всемирного банка, экономический ущерб, исчисляемый в сотнях миллиардов долларов в год, представляет серьезную социальную и экономическую проблему для многих стран мира. Например, в Тунисе операции по поводу эхинококкоза составляют 10% от всех хирургических вмешательств. Вследствие высокой распространенности болезни еще с 1951 года стали организовываться всемирные конгрессы по вопросам эхинококкоза под эгидой Международной Ассоциации по Гидатидозу. Учитывая важность проблемы, 54-я Сессия ВОЗ в 2001 году поставила проблему глистных инвазий на третье место по значимости после СПИДа и онкологических заболеваний и утвердила стратегию борьбы с геогельминтозами до 2010 года. Даже в развитых странах, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, эхинококкоз, тем не менее, может представлять серьезную проблему. Например, в США, где ежегодно регистрируется около 100 новых случаев заболеваемости эхинококкозом, до 60% от всех наблюдений выявляют у иммигрантов. Аналогичная ситуация имеет место в Германии, Швейцарии, Японии и других странах.

Ситуация по паразитарным заболеваниям в России остается сложной. Даже в 1992 году (в который, начиная с Великой Отечественной Войны, отмечен абсолютный минимум смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, и с которого этот показатель непрерывно и значительно увеличивается) смертность мужчин в России от инфекционных болезней была в 4 раза выше, а женщин - в 1,2 раза по сравнению со странами Северной Европы [Прохоров Б.Б., 1998]. В 1992 г. на территории России было зарегистрировано 164 случая эхинококкоза у людей в 31 регионе (заболеваемость 0,11 на 100 тыс. человек). Превышение среднего по России показателя заболеваемости отмечено в Архангельской (0,25), Астраханской (0,89), Оренбургской (1,32), Пермской (0,93) областях, в республиках Алтай (0,5) и Саха-Якутия (2,2) [Сергеев В.П., 1993]. На основании сопоставления показателей регистрируемой заболеваемости эхинококкозами с результатами иммунологических обследований было установлено, что поправочный коэффициент к регистрируемой заболеваемости равен 3, а истинное число заболевших в стране в 1992 году составляло примерно 500 человек. Учитывая длительность течения заболевания, общее число больных эхинококкозами в России могло достигать 50 тысяч человек [Романенко Н.А., 1996]. За 10 лет произошел значительный рост заболеваемости населения эхинококкозом. К 2002 году число первично выявляемых больных увеличилось до 800 [Лысенко А.Я, 2002]. Средний показатель заболеваемости эхинококкозом в России составляет 0,4 на 100 тысяч человек, с многократным его превышением в эндемичных по эхинококкозу районах: Чукотском АО - 9,1, Карачаево-Черкессии - 6,7, Дагестане - 5,2, Оренбургской области - 4,2, Саратовской области и Ставропольском крае -1,8 [Ахмедов И.Г., 2004].

Особую тревогу вызывает факт выхода эхинококкоза из рамок, ограниченных сельскохозяйственными районами. Распространение паразита происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения: наряду с пастухами, звероводами, охотниками, заболевают люди, не имеющие прямого контакта с животными. В частности, увеличению заболеваемости эхинококкозом в Москве и Подмосковье могут способствовать возросшая миграция населения; ухудшение социальных условий жизни; поставки из эндемичных очагов зараженных продуктов при одновременном снижении санитарно-эпидемиологического контроля [Мусаев Г.Х, 2000].

Несмотря на то, что основными органами-мишенями для гельминта являются печень и легкие, а кисты, выявленные в других органах, относят к «редким локализациям», по образному выражению P.Polat эхинококкозом могут поражаться любые структуры - от макушки до кончиков пальцев ног. Поражения эхинококком легких стоят на втором месте по частоте после печени (от 6 до 35% по отношению ко всем локализациям паразита). Публикации, посвященные эхинококкозу сердца, у большинства исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом, в основном, носят демонстрационный характер вследствие крайней немногочисленности наблюдений. Например, в Турции, занимающей одно из ведущих мест по заболеваемости эхинококкозом, среди 20 000 кардиохирургических операций, выполненных за 20 лет, было только 14 случаев локализации гидатид в сердце [Birincioglu C.L., 1999]. В другом сообщении, также из Турции, охватывающем 15 наблюдений первичного эхинококкоза сердца, особо подчеркивается, что это, по-видимому, является самым крупным исследованием в мире по количеству пациентов с этой патологией [Kurugoglu S., 2002]. М.И.Перельман с соавт. (1996), проведя анализ мировой литературы по данной проблеме, нашли сведения о 132 больных эхинококкозом сердца. К настоящему времени в отечественной литературе описано не более 60 пациентов с клинически выявленным эхинококкозом сердца.

Приблизительную оценку распространенности эхинококкоза сердца в России возможно произвести, учитывая:

ь сведения официальной статистики о заболеваемости эхинококкозом, которая составляет от 250 до 800 человек ежегодно;

ь сообщения различных авторов о частоте паразитарного поражения сердца, составляющей 0,01-2% от всех локализаций эхинококкоза;

ь факт, что не более чем у 30% пациентов удается установить диагноз эхинококкоза сердца при жизни.

Комбинируя верхние и нижние пороги значений приведенных данных, результат оказывается в пределах от 0,1 до 15 пациентов в год. Это означает, что в России ежегодно эхинококкозом сердца поражаются не более 15 пациентов (значит, выявляются - не более 5), а, если принять за истинную частоту развития заболевания не верхнюю, а нижнюю границу оценки, то есть 0,01%, то в этом случае в клиниках будет выявляться один пациент за 10 лет. Тем не менее, 13 пациентов, госпитализированных в одно лечебное учреждение за шестилетний период, то есть в среднем 2 пациента в год, свидетельствуют о неточности оценок, касающихся частоты паразитарных заболеваний сердца.

Диагностика эхинококкоза в целом и паразитарного поражения сердца и легких, в частности, представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного патогномоничного симптома, основываясь на котором можно было бы установить достоверный диагноз. Выбор комплекса диагностических методов, используемых для выявления паразита и его идентификации с эхинококком, по данным разных авторов существенно различается, причем даже в рамках, относящихся приблизительно к одному временнуму периоду.

Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид.

В резолюции XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (2005) отмечено, что «…современное состояние хирургии эхинококкоза (печени) нельзя признать удовлетворительным, поскольку после первично выполненных операций наблюдается значительное число резидуальных и рецидивных форм, приводящих к повторным операциям. Ведущими причинами сложившейся ситуации следует признать: высокий удельный вес ошибок до- и интраоперационной диагностики; несоблюдение известных принципов анти- и апаразитарности хирургических вмешательств; отсутствие стандартов комплексной профилактики этого заболевания при выполнении первичной операции». В значительной мере вышесказанное может быть экстраполировано и на другие локализации паразита, в частности, на эхинококкоз сердца и легких.

Таким образом, актуальность проблемы обусловлена постоянно возрастающим уровнем заболеваемости эхинококкозом в России, отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, стратегии и тактики лечения, профилактики рецидивов инвазии. Неподготовленность врачей общей практики вне эндемичных регионов к диагностике и рациональному лечению эхинококкоза сердца и легких повышают актуальность проблемы. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца ведет к тому, что каждое новое наблюдение вносит значительный вклад в понимание процессов, связанных с паразитом и его отношениями с промежуточным хозяином - заболевшим человеком.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких на основе оптимизации диагностики заболевания, разработки и обоснования целесообразности активной хирургической тактики.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких.

2. Разработать рациональную тактику хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения.

3. Определить факторы, влияющие на развитие эхинококкоза сердца и легких, течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучить демографические показатели.

4. Определить информативность различных диагностических методов исследования в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений и обосновании тактики лечения.

5. Оценить роль интраоперационной эхокардиографии при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца.

6. Оценить роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях.

7. Произвести сравнительную оценку и определить оптимальный объем и последовательность лечебных мероприятий при сочетанном эхинококкозе.

Научная новизна

В исследовании впервые обобщен опыт лечения пациентов с эхинококкозом сердца, как изолированным, так и в сочетании с паразитарным поражением других органов. Впервые доказана эффективность хирургических вмешательств, как единственного радикального метода лечения пациентов с эхинококкозом сердца. Впервые обоснована недопустимость дооперационной химиотерапии эхинококкоза сердца. Впервые разработана и обоснована рациональная тактика хирургического лечения пациентов с эхинококкозом сердца и легких в зависимости от характера паразитарного поражения, в том числе, при сочетанном и множественном поражении. Определены факторы, влияющие на инвазию эхинококкоза сердца и легких, клиническое течение заболевания, развитие осложнений, рецидивы, изучены демографические показатели. Исследована информативность различных диагностических методов в выявлении эхинококкоза сердца и легких, оценке патологических изменений, вызываемых паразитом, и обосновании тактики лечения. Впервые в России применены интраоперационная чреспищеводная и эпикардиальная эхокардиография при вмешательствах по поводу эхинококкоза сердца, разработан протокол интраоперационного исследования, оптимизирующий манипуляции и повышающий качество диагностики; обоснована необходимость применения интраоперационной ЭхоКГ при операциях, связанных с эхинококкозом сердца, перикарда, средостения. Изучена роль антипаразитарной химиотерапии эхинококкоза сердца и легких на различных этапах лечения и в разных клинических ситуациях. Впервые в России применен высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких.

Практическая значимость

На основании полученных данных продемонстрирован стойкий положительный эффект и преимущества хирургического лечения пациентов с изолированным и сочетанным эхинококкозом сердца и легких. Разработана рациональная тактика и технические приемы хирургического лечения эхинококкоза сердца, как при наружном, так и при внутрисердечном расположении паразитарных кист, что способствовало безрецидивному течению послеоперационного периода у этих пациентов. Обоснована бесперспективность дооперационной химиотерапии у пациентов с эхинококкозом сердца и, напротив, облигатность ее применения после операции. Разработаны алгоритмы применения интраоперационной чреспищеводной и эпикардиальной ЭхоКГ для доступа к сердечным кистам, их мобилизации и декомпрессионной пункции, а также для оценки непосредственного результата вмешательства. Изучена эффективность применения АИГ-неодимового лазера длиной волны 1318 нм и мощностью 40 Вт для обработки и удаления эхинококковых кист легких. Проведена сравнительная оценка диагностической и дифференциально-диагностической ценности методов исследования, используемых для выявления и контроля динамики паразитарных кист сердца, перикарда, легких и средостения.

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова, факультетской хирургической клинике им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедрах хирургии с курсом травматологии и ортопедии, грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» и кафедре факультетской хирургии Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения работы обобщены и доложены на IX, X, XI, XII всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003-2006); конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); VIII, IX, X, XI ежегодных конференциях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004-2007); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004, Москва, 2005); конференции «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003); международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003); IV съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); VIII симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Сочи, 2004); I и II Всероссийских научных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003, 2004); VII симпозиуме Международного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантации (Санкт-Петербург, 2005); I Съезде специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального Федерального округа (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2005); всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии» (Светлогорск, 2007); конференции хирургов Центрального Федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Видное, 2007); 53-м и 54-м международных конгрессах европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (Любляна, Словения, 2004; Афины, Греция, 2005); совместной научной конференции «Экстренная кардиохирургия» ассоциаций сердечно-сосудистых хирургов Украины и России (Киев, 2004); конференции «Сепсис и современные проблемы инфектологии», посвященной 80-летию академика В.Г.Бочоришвили (Тбилиси, Грузия, 2004); 23-м и 25-м международных симпозиумах сердечно-сосудистых хирургов (Цурс ам Арлберг, Австрия, 2005 и 2007); заседаниях ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Москвы 25.09.2003 г. и 26.02.2005 г., 2576-м заседании общества хирургов Москвы 19.05.2005 г.; интернет-журнале международного общества кардио-торакальных хирургов.

Публикации

1 монография, 1 руководство, 1 методические рекомендации, 41 печатная работа, из них 21 публикация в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хирургическое вмешательство - единственный рациональный способ лечения пациентов с эхинококкозом сердца при любом размере кист, и оптимальный способ лечения пациентов с эхинококкозом легких при множественном или сочетанном их поражении, а также при солитарных кистах легких больших размеров. Дооперационная химиотерапия при диагностированных паразитарных кистах сердца принципиально порочна, опасна и недопустима.

2. При сочетанном поражении сердца и других органов при отсутствии возможности одномоментного удаления всех выявленных гидатид, вмешательство на сердце должно предшествовать санации других паразитарных очагов, независимо от соотношения размеров гидатид и вероятности развития осложнений.

3. Все сердечные гидатиды должны быть удалены, вне зависимости от их величины; все крупные внесердечные кисты должны быть удалены (одномоментно или в несколько этапов); небольшие кисты могут быть оставлены для послеоперационной химиотерапии. Показанием к симультанному удалению гидатид служат: их анатомическая близость в пределах одной полости организма; техническая возможность удаления из одного хирургического доступа.

4. Локализация эхинококка в сердце уже сама по себе свидетельствует о нетипичных характеристиках гельминта с включением агрессивных механизмов взаимоотношений между паразитом и организмом человека, быстрым ростом кисты с высокой вероятностью развития осложнений.

5. В большинстве наблюдений одновременно с эхинококкозом сердца имеет место поражение гельминтом других органов, что требует полного обследования пациента с применением всего арсенала методик в условиях многопрофильного стационара. Поскольку треть пациентов с выявленными паразитарными кистами в сердце ранее перенесли вмешательства по поводу эхинококкоза других органов, ЭхоКГ должна быть обязательным скрининговым методом обследования в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза любой локализации.

6. Интраоперационная ЭхоКГ снижает риск развития осложнений за счет выявления не диагностированных до вмешательства кист, выполнения прецизионного препарирования во время мобилизации гидатид и навигации при декомпрессионной пункции кисты. Применение интраоперационной ЭхоКГ должно стать обязательным элементом хирургического вмешательства при эхинококкозе сердца.

7. Современные методы диагностики не в состоянии выявить все паразитарные очаги в организме, особенно, мелкие отсевы гельминта; не все гидатиды могут быть удалены в ходе оперативного вмешательства. Следовательно, лечение больных эхинококкозом сердца и легких должно быть комплексным, с обязательным использованием в послеоперационном периоде противорецидивной химиотерапии препаратами группы албендазола, независимо от радикальности и апаразитарности вмешательства.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена в монографическом стиле на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 468 источников (из них 106 отечественных и 362 иностранных). Диссертация содержит 12 таблиц и иллюстрирована 74 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положено проспективное исследование результатов лечения 13 пациентов с доказанным диагнозом «эхинококкоз сердца» и 44 пациентов с эхинококкозом легких. Также в исследование включены 3 пациента, у которых на основании данных обследования был предположен диагноз «эхинококкоз», который впоследствии (интраоперационно или в ходе морфологического исследования) не подтвердился. Необходимость включения в анализ этих больных вызвана проблемами дифференциальной диагностики очаговых образований органов грудной клетки.

Больные были госпитализированы в НИИ грудной хирургии и в Факультетскую хирургическую клинику им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова за период с 2000 по 2005 г.г., и в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - с 2005 по 2007 г.г. Объединение в общий материал исследования больных, лечившихся и оперированных в академии и Пироговском Центре, обусловлено тем, что всем пациентам, включенным в данное исследование, оперативные вмешательства были выполнены одной группой хирургов. Сбор материала, его обработка и анализ, а также большинство хирургических операций при эхинококкозе органов грудной клетки выполнены при непосредственном участии автора.

Ретроспективный анализ относительной частоты эхинококкоза сердца и легких среди всех зарегистрированных локализаций показал, что удельный вес эхинококкоза легких составил 10%, а эхинококкоза сердца - 2,9%.

Пациенты, включенные в исследование, разделены на две группы. Первую, основную, составили 13 человек с вовлечением в процесс сердца и перикарда. Целесообразность объединения этих больных в отдельную группу обусловлена тем, что, эхинококкоз сердца, в отличие от эхинококкоза легких, относится к редким локализациям паразита. Это означает, что механизмы развития кист в сердце имеют специфические особенности, которые требуют особых подходов, как к диагностике, так и к стратегии и тактике лечения. Поэтому эхинококкоз сердца являлся приоритетным классификационным признаком даже в тех случаях, когда поражение гельминтом носило множественный характер. В свою очередь, включение в анализ 44 пациентов с эхинококкозом легкого, составивших вторую группу, преследовало цель установления закономерностей, присущих эхинококкозу вне зависимости от его локализации, а также сопоставления собственного опыта с концепциями, сформулированными в научных публикациях других авторов. Кроме того, это позволило существенно увеличить суммарное количество наблюдений эхинококкоза органов грудной клетки, что было продиктовано необходимостью уменьшения вероятности ошибки, связанной с малым объемом выборки, при проведении статистического анализа.

Клиническая характеристика пациентов с эхинококкозом сердца и легких

В первой группе имели место следующие демографические показатели: 9 мужчин и 4 женщины (соотношение 2:1, что не вполне соответствует тем данным, которые приводятся в большинстве сообщений, посвященных эхинококкозу сердца, где имеется приблизительное равенство полов. Также гендерный состав отличался от такового при эхинококкозе с типичными локализациями паразитарных кист (в печени или легких), при которых имеют место обратные пропорции, с дву-трехкратным преобладанием женщин).

В связи с тем, что на заболеваемость эхинококкозом оказывают влияние социальные аспекты, характер профессии, миграционные процессы и контакт с животными, проведен анализ этих факторов, как вероятных в плане заражения паразитом (таблица 1).

Таблица 1 Распределение больных эхинококкозом сердца по полу, возрасту, факторам социального статуса, контакта с животными и региона проживания, как вероятным причинам инвазии гельминта

Данные, приведенные в таблице 1, представляются интересными с нескольких позиций. Первая - контакт с животными. По крайней мере, пять больных имели тесный и длительный контакт с животными: трое - сельскохозяйственные работники, одна женщина занималась стрижкой собак, один - работал кинологом. Один больной в прошлом был связан с разделкой мяса. Однако, в противоположность им, пятеро заболевших отрицали контакт с животными, а двое только допускали такую возможность. Вторая - место жительства: шесть человек - жители Москвы или Московской области (только двое из них имеют родственников в эндемичных районах или сами проживали в них в прошлом). Третья - профессия: четверо из заболевших - работники интеллектуального труда. Однако, видимо, следует признать, что перечисленные факторы являются факторами риска в плане заражения паразитом, так как только двое пациентов из тринадцати, проживая в крупных городах, не посещая эндемичных районов и не контактируя в ближайшем окружении с животными, не имели ни одной очевидной причины для развития заболевания. Отсюда следует косвенный вывод, что даже исключение этих нежелательных факторов не гарантирует от инвазии гельминта, хотя вероятность заражения (и без того не очень высокая) снижается приблизительно на порядок. Учитывая роль собак в поддержании заболеваемости эхинококком, и значительную частоту содержания населением столицы домашних животных, вероятность контакта с паразитом существенно возрастает.

Паразитарное поражение органов при эхинококкозе сердца имело особенности. Так, шестеро (то есть почти половина) пациентов в недавнем прошлом (от 5 до 26 месяцев) перенесли оперативные вмешательства по поводу эхинококкоза - в трех наблюдениях - печени (в одном из них - в сочетании с резекцией почки и спленэктомией), в одном - сердца, в одном - легкого, в одном - головного мозга, причем в последних двух наблюдениях гидатиды в сердце у них не были выявлены. Учитывая размер сердечных гидатид к моменту их обнаружения - 2-9 см, и то, что гельминт растет очень медленно, вероятным представляется предположение, что кисты в сердце имелись уже к моменту выполнения вмешательств по поводу паразитарных кист других локализаций и не были выявлены вследствие исключения сердца из объектов диагностического поиска.

Еще одной особенностью было более частое сочетание эхинококкоза сердца с поражением других органов, нежели изолированное поражение сердца (9 и 4 больных, соответственно). Причем, вопреки точке зрения многих авторов о практически обязательном для сочетанного эхинококкоза вовлечении в процесс печени, как первого фильтра и наиболее подверженного заболеванию органа, в наших наблюдениях чаще всего отмечены сопутствующие гидатиды в легких (7 из 8 больных), а кисты печени выявлены у 4 пациентов, кисты головного мозга - у 2 больных (плюс одна пациентка с удаленной ранее кистой).

При этом заслуживает внимания факт, что поражение этих органов во всех наблюдениях сопровождалось наличием множественных кист в сердце. Напротив, солитарные кисты в сердце (7 больных), как правило, были изолированными или сочетались с солитарными (реже - несколькими) легочными кистами. Размер кист сердца варьировал от 12х13х10 мм до 9х7х6 см, а объем, соответственно, от 1 до 170 мл. Распределение больных по характеру поражения сердца эхинококкозом и локализации паразитарных кист в других органах представлено в таблице 2.

Таблица 2 Характер поражения сердца эхинококкозом и локализация паразитарных кист в других органах

Примечания: * - указано состояние на момент выявления поражения сердца;

** - указан период между выявлением кисты в сердце и предыдущими проявлениями эхинококкоза.

У пациентов с эхинококковым поражением сердца применены разные стратегия и тактика лечения (таблица 3). Четверым больным в качестве основного и единственного метода лечения была избрана медикаментозная терапия - у троих - в связи с отказом от оперативного лечения, у одного - из-за множественного распространенного характера паразитарного поражения и тяжести общего состояния. Трое из этих пациентов погибли - через 3 месяца, 7 месяцев и 11 месяцев от момента установления диагноза. Причина смерти у двоих из них - разрыв эхинококковых кист, у одного пациента патологоанатомического вскрытия не производили. Судьба одного пациента неизвестна. Один больной, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления от сердечной недостаточности. Оперированы 8 больных - пятеро в плановом порядке, двое - в срочном, один - по экстренным показаниям (пациент с рецидивным эхинококковым поражением сердца и легких, у которого на фоне проводимой химиотерапии вермоксом произошел внутриплевральный разрыв нагноившихся легочных кист. В связи с изменившейся клинической ситуацией первым и вторым этапами оперативного лечения удалены легочные гидатиды слева и справа без вмешательства на сердце.

Таблица 3 Распределение больных по тактике лечения при эхинококкозе сердца

Примечание: * - один пациент, направленный для оперативного лечения, погиб через сутки после поступления.

Во вторую группу включены 44 пациента с эхинококкозом легкого - 21 мужчина и 23 женщины (соотношение 1:1). Возраст больных - от 15 до 70 лет (m±у - 39±14 лет) при нормальном характере распределения.

Нам не удалось подтвердить отмечаемую некоторыми исследователями предрасположенность к локализации паразита в правом легком по сравнению с левым, причем, ни для изолированного легочного эхинококкоза, ни для его сочетания с кистами в других органах; также как не выявлена связь между локализацией паразита и одиночным или множественным характером поражения легких. Правостороннее поражение наблюдалось у 9, левостороннее - у 10, двухстороннее - у 25. Из 18 пациентов с изолированным эхинококкозом легких правосторонняя и левосторонняя локализация гидатид также обнаружены приблизительно с одинаковой частотой (справа - у 4 больных, слева - у 6, двухсторонние кисты - у 8 человек). Солитарные кисты в легких имели место у 19 пациентов, сочетание солитарной кисты в одном легком с несколькими гидатидами в другом - у 6, множественный двухсторонний эхинококкоз - у 19. Наличие более 10 кист диагностировано у семи человек, а у двух пациентов количество кист размерами более 1 см фактически не представлялось возможным подвергнуть точному подсчету в связи с их многочисленностью (у одного из них - около 100). Размеры гидатид варьировали - от 1 см до 15 см, чаще всего встречались кисты величиной 4-7 см. 19 больных (43%) имели осложненное течение легочного эхинококкоза - прорыв кисты в бронх (двое из них - в плевральную полость), шестеро (14%) - нагноение кисты. 7 пациентов (16%) госпитализированы в связи с рецидивом в сроки от 2 до 10 лет после ранее выполненных операций (от одной до трех) по поводу эхинококкоза печени или легких.

Сопутствующее поражение печени выявлено у 26 пациентов (60%), в том числе правой доли - у 9, левой - у 6, множественные кисты - у 11. Помимо вовлечения печени, у 3 пациентов обнаружены паразитарные кисты в почках, у 2 - в мягких тканях (надключичная область и бедро), у 1 - в селезенке, у 1 - в большом сальнике, у 1 - в желудочно-ободочной связке, у 1 - в забрюшинной клетчатке. Распределение пациентов в зависимости от локализации паразита в органах при вовлечении в процесс легких (за исключением 7 больных с сопутствующим эхинококкозом сердца) представлено в таблице 4.

Таблица 4 Распределение больных по пораженным эхинококкозом органам (без учета сердца) при вовлечении в процесс легких

В основном, клинический статус больных определялся характером паразитарного поражения, однако несколько пациентов имели серьезные сопутствующие (конкурирующие) заболевания. Так, один больной за 2 года до обнаружения паразитарных кист легких и печени перенес стентирование передней межжелудочковой артерии по поводу крупноочагового инфаркта миокарда. Одна пациентка дважды оперирована по поводу рака молочных желез (1993 и 1999 г.г.). У одной пациентки, помимо эхинококковой кисты, выявлен рак нижнедолевого бронха. Один пациент перенес туберкулез.

Отдельному анализу подвергнуты пациенты с семейным эхинококкозом. Под нашим наблюдением находились четыре пары близких родственников (отец-сын, отец-дочь, мать-дочь, муж-жена) и одна семья из трех человек - муж, жена и сын. Анализ позволяет прийти к следующим заключениям.

ь В целом семейный эхинококкоз протекает более тяжело, сопровождается большим количеством осложнений: у всех пациентов имелось поражение печени (у 9 из 11 - множественное), у большинства (также у 9 из 11 больных) - в сочетании с множественным поражением обоих легких, в четырех случаях - сопровождавшимся разрывом.

ь Тяжесть течения эхинококкоза не зависит от возраста пациента. Так, у детей объем и распространенность паразитарного поражения могли быть, как меньше, чем у родителей, так и превосходить его.

ь Данные анамнеза не позволяют четко зафиксировать момент инвазии паразита.

37 пациентов с эхинококкозом легких оперированы. Семеро больных, у которых размеры кист не превышали 35 мм в диаметре, не имелось данных за осложненное течение заболевания, а также отказавшиеся от оперативного лечения, подвергнуты медикаментозной химиотерапии с положительным эффектом; пятеро из них имели сопутствующие паразитарные кисты печени, по поводу чего им были выполнены миниинвазивные или традиционные вмешательства.

Характеристика методов исследования

Пациентам проведены физикальное и лабораторное обследование (в динамике): общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, коагулограммы, анализ крови на гепатиты, реакцию Вассермана, определение группы крови и резус фактора, иммунологическое обследование (РИФА, РНГА). Выполнены ЭКГ, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ (пациентам с эхинококкозом сердца), УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ).

Для проведения серологических реакций пациентов направляли в клинический отдел института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.М.Марциновского. РНГА выполняли с эритроцитарным диагностикумом в макрофаге. За диагностический титр принимали разведение сыворотки выше 1:320 при интенсивности реакции +++. РИФА выполняли с иммуноферментными эхинококковыми диагностикумами. За положительный результат принимали показатель, в 1,6 раза превышающий оптическую плотность сыворотки по сравнению со стандартной сывороткой человека, при разведении 1:200. РНГА проведена 28 пациентам с подозрением на эхинококкоз легких, РИФА - 23 больным. При эхинококкозе сердца РНГА выполнена 9 больным, РИФА - 7.

ЭКГ выполняли на 12-канальном мингографе Hewlett Paccard M 1700 A (США) с регистрацией трех стандартных, трех усиленных и шести грудных отведений.

Для проведения трансторакальной ЭхоКГ использовали аппараты Toshiba (Япония), модель Pover Vision 8000, для чреспищеводной ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000, оснащенную гибким эндоскопом, с датчиком 5 МГц для чреспищеводного исследования и соответствующим программным обеспечением. Датчик имеет ограничитель сгибания-разгибания, позволяющий изменять угол сканирования от 00 до 1800 в двух плоскостях. Для исключения сопутствующего поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли полипозиционное УЗИ с помощью датчиков для абдоминального исследования, которыми укомплектованы эти аппараты.

Ретнтгенографию органов грудной клетки выполняли на аппарате DMS-APELEM (Франция), компьютерную томографию - на комплексе Siemens SOMATOM AR (ФРГ), МРТ - на установках Phillips Gyroscan interА Nova (Голландия) и Toshiba aquilion (Япония).

Статистическую обработку данных проводили с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и электронных таблиц Microsoft Exсel. Учитывая малое количество наблюдений, результаты статистической обработки принимали в расчет при нормальном (гауссовом) распределении показателя и среднеквадратической ошибке, не превышающей величины среднего значения. Различия между величинами считали значимыми при критерии достоверности гипотезы p ? 0,05. Для определения диагностической ценности методов лучевой диагностики в выявлении эхинококкоза использовали критерии чувствительности, специфичности и общей точности, выраженные в процентах. Чувствительность вычисляли в виде отношения достоверно положительных результатов к сумме достоверно положительных и ложноотрицательных результатов. Специфичность определяли как отношение достоверно отрицательных результатов к сумме достоверно отрицательных и ложноположительных результатов. Общая точность равнялась частному суммы достоверно положительных и достоверно отрицательных результатов от всех исследований.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ диагностических методов исследования ПРи эхинококкозЕ сердца и легких

Клиническая диагностика эхинококкоза сердца и легких

По образному выражению C.L.Birincioglu «…диагностика эхинококкоза органов грудной клетки всегда представляет собой клиническую головоломку». При эхинококкозе жалобы, если таковые имелись, в основном носили общий характер - повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке. Некоторые пациенты отмечали потерю в массе тела до нескольких килограммов за год. Наиболее постоянным симптомом - у 21 пациента (37%) - была боль в грудной клетке колющего или ноющего характера, иногда связанная с движением. У 6 больных (11%) отмечено появление малопродуктивного кашля, сопровождавшегося прозрачной мокротой, у двух - с отхождением фрагментов хитиновой оболочки, связанным с прорывом кисты в бронх. При неосложненном эхинококкозе кашель был сухим. Достаточно частой жалобой (учитывая факт, что у многих пациентов с эхинококкозом легких имелись и паразитарные кисты в печени) была тяжесть в правом подреберье. Несколько человек фиксировали подъем температуры, как правило, до субфебрильных цифр, но у 6 пациентов имелись эпизоды гектической лихорадки. Двое пациентов отмечали появление кожного зуда и аллергических реакций по типу крапивницы. Однако 11 человек (19%) не предъявляли никаких жалоб, и наличие кист было выявлено случайно при обследованиях по другому поводу или при диспансеризации.

ЭКГ пациентов с эхинококкозом сердца и легких лишена специфических изменений. Иногда регистрировали нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нерезко выраженные признаки субэпикардиальной ишемии в грудных отведениях. Данные лабораторных методов исследований - картина красной и белой периферической крови, биохимические показатели, коагулограмма, анализ мочи - в целом не отличались от нормальных. При нагноении паразитарных кист у 3 больных отмечался умеренный лейкоцитоз - 12-14,5х106/л, но у четырех пациентов с нагноившимися кистами уровень лейкоцитов был нормальный. У двоих больных имелись изменения в лейкоцитарной формуле - эозинофилия - 13% и 15%, соответственно.

Серологические реакции на эхинококкозы

Весьма ограниченное количество наблюдений не позволяет с достаточной степенью достоверности трактовать полученные результаты иммунологического обследования пациентов с эхинококкозом органов грудной клетки. Однако даже эти данные свидетельствуют о многообразии вариантов клинического течения заболевания. Несмотря на то, что серологические тесты являются важным этапом диагностики, схема диагностического поиска далеко не всегда выстраивалась в направлении подтверждения паразитарного генеза кисты, в связи с чем, только 28 пациентам с эхинококкозом легких (64%) и 9 с эхинококкозом сердца (69%) они были проведены до оперативного вмешательства.

Таблица 5 Результаты серологических реакций при эхинококкозе легких

Таблица 6 Результаты серологических реакций при эхинококкозе сердца

Как следует из результатов, чувствительность иммунологических методов -относительно невысока: при эхинококкозе легких отрицательные или сомнительные результаты отмечены в 39% проб для РНГА и в 27% анализов для РИФА. При эхинококкозе сердца чувствительность иммунологических методов оказалась еще ниже - 66% отрицательных и сомнительных результатов для РНГА и 44% - для РИФА. К тому же титры антител не всегда соответствовали морфологическим проявлениям заболевания. Уровень титров при эхинококкозе сердца был ниже, чем при паразитарном поражении легких.

Тем не менее, если положительный результат серологических тестов является дополнительным подтверждением эхинококкоза, то отрицательный, хотя и не исключает паразитарный характер заболевания, должен настраивать клинициста на проведение углубленного дифференциально-диагностического поиска, допуская иную его природу. Так, в трех наблюдениях (7% всех пациентов и 11% обследованных с применением серологических методов), когда при наличии очаговых образований в легких был предположен диагноз «эхинококкоз», не подтвердившийся впоследствии (туберкуломы, гамартохондромы, злокачественная опухоль), результаты серологических реакций были отрицательные.

Лучевые методы диагностики эхинококкоза

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов, невыраженность лабораторных изменений и непостоянство результатов серологических реакций при эхинококкозе - диктуют необходимость применения методов инструментальной диагностики (ЭхоКГ, рентгенографии, КТ, МРТ).

Согласно классификации, разработанной экспертами ВОЗ, и наиболее часто используемой при лучевой диагностике паразитарных поражений, при эхинококкозе сердца у трех пациентов имелись кисты типа I (простые кисты без внутренней архитектуры), у девяти - типа II (с дочерними кистами и внутренним матриксом), у одной больной - типа IV (осложненная нагноившаяся киста). Ни в одном наблюдении не отмечено полностью кальцинированных гидатид типа III. При эхинококкозе легких в большинстве наблюдений (в 19) выявлено сочетание кист типов I и II, а при солитарных легочных кистах - незначительное преобладание кист типа II (9 пациентов). Кальцинированные гидатиды типа III также были редки (3 больных). Кисты типа IV имели место у 7 пациентов.

Основным скрининговым методом, примененным для выявления паразитарных образований в легких, являлась рентгенография органов грудной клетки (рисунок 1 а). Так, у 11 (25%) пациентов диагноз эхинококкоза легких был установлен на основании данных только рентгенологического исследования. Паразитарные кисты легких имели округлую или близкую к кругу форму с четкими контурами у 28 больных (64%), у 16 (36%) форма кист была неправильной, с нечеткими контурами. У 5 больных в кистах определялся горизонтальный уровень жидкости. Нетипичная рентгенологическая картина имела место в 4 наблюдениях. Более чем 80% паразитарных кист имели гиподенсную интенсивность (в сравнении с плотностью реберной ткани). Чувствительность рентгенографии в диагностике легочного эхинококкоза составила 89%, специфичность - 93%, общая точность метода - 91%. При эхинококкозе сердца основным (но нечастым) рентгенологическим признаком была необычная деформация контуров сердца.

Рисунок 1.

а) Рентгенография органов грудной клетки: множественные кисты легких и сердца (указаны стрелками); б) Трансторакальная ЭхоКГ: эхинококковая киста левого желудочка; в) МРТ: множественные эхинококковые кисты сердца; г) МРТ Т2 режим («жесткая» гидрография): дифференцируется двойной контур оболочки кисты, свидетельствующий о ее паразитарной природе; д) КТ. В просвете материнской кисты по ее периферии определяются несколько дочерних кист, а также частично отслоенная хитиновая мембрана; е) Трансторакальная ЭхоКГ: киста правого желудочка с внутренней архитектоникой

Метод УЗИ, прекрасно зарекомендовавший в диагностике паразитарных поражений органов брюшной полости, мало пригоден для исследования легких. Это связано с воздушностью легочной паренхимы, создающей препятствие УЗ лучу, и, соответственно, трудностью поиска достаточного ультразвукового «окна». В то же время эхокардиография (рисунок 1 б) - относительно простой, доступный и вполне надежный метод, на сегодняшний день является оптимальным для скрининговой диагностики эхинококкоза сердца. Чувствительность ЭхоКГ (при условии выполнения чреспищеводного исследования) в диагностике паразитарных поражений сердца составила 77%, специфичность - 84%.

Специфическими признаками принадлежности кисты к эхинококку, определяющимися при лучевой диагностике, являются «двойной контур» и кальциноз ее стенки (рисунок 1 г). Патогномоничным признаком также является обнаружение в просвете материнской кисты дочерних кист (рисунок 1 д, е).

Однако даже определение нозологии болезни по результатам рентгенографии или УЗИ, тем не менее, требует в большинстве ситуаций проведения КТ/МРТ (рисунок 1 в), так как для определения тактики лечения следует оценить распространенность процесса, степень вовлечения структур, окружающих кисты, и определить топографическую локализацию кист. Так, у 3 пациентов с эхинококкозом диафрагмальной поверхности печени только КТ позволила установить точную локализацию кист, в то время как при при рентгенографии кисты были расценены как локализующиеся в нижних отделах легкого. Также КТ являлась методом выбора при диагностике всех осложненных формах заболевания (прорыв в бронх, нагноение, прорыв в плевральную полость и др.). КТ и МРТ в режимах «мягкой» и «жесткой» гидрографии обладали высокой чувствительностью и специфичностью, как в отношении эхинококкоза сердца, так и при эхинококкозе легких, а полученные результаты достаточно четко коррелировали с интраоперационными находками. По показаниям, учитывая возможность сочетанного паразитарного поражения, помимо исследования органов грудной клетки выполняли КТ других органов, например, головного мозга, в результате чего у одного пациента подтверждено наличие кисты. В отношении легочного эхинококкоза, как самого многочисленного в нашей группе пациентов, чувствительность, специфичность и общая точность методов КТ и МРТ были идентичными и составили 92%, 94%, и 93%, соответственно. Однако при топической диагностике эхинококкоза сердца МРТ обладала преимуществами перед КТ, поскольку сокращения сердца являются существенным лимитирующим фактором для КТ. Напротив, МРТ позволяет четко разграничить структуры сердца, паразитарную кисту и кровоток, оценить анатомию сердца, архитектонику кисты во всех проекциях и ее влияние на функцию сердца.